Revue des Maladies Respiratoires (2015) 32, 473—476
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ÉDITORIAL
50e Congrès de la Société de pneumologie de l’ouest. Voyage de la pneumologie : du passé vers son futur 50th annual meeting of the Société de Pneumologie de l’Ouest. The journey of chest medicine: From past to its future Nous sommes indubitablement héritiers de notre passé. Chaque progrès en médecine a été le fruit de longues recherches, de tâtonnements et de remises en cause constantes. Chaque étape décisive dans la compréhension de la pathogénie d’une maladie s’est construite à partir d’une étape antérieure : les petits pas d’hier font les grandes avancées de demain. C’est dans cet esprit qu’a eu lieu en mars dernier la 50e édition du Congrès de la Société de pneumologie de l’ouest (SPO). La conférence de Joël Chandelier et les conférences sur la peste pulmonaire ont été à ce titre, exemplaires. Sommes-nous finalement moins désemparés, plus expérimentés vis-à-vis de maladies telles qu’Ebola, que le furent les médecins de l’Antiquité ou du Moyen-Âge vis-à-vis de la peste ? Le rôle de l’expérience pratique des médecins dans l’établissement de la doctrine scientifique et de la pratique clinique est une question des plus actuelles mais aussi une question particulièrement pertinente pour les médecins de l’Antiquité et du Moyen-Âge. En effet, ceux-ci étaient aussi, presque toujours, des praticiens expérimentés, confrontés tous les jours à des cas difficiles et parfois incompréhensibles. Certains de ces cas s’opposaient parfois clairement à ce que proclamaient les textes transmis par une longue tradition, et lus avec une respectueuse vénération. Il pouvait être tentant de voir dans ces exemples extraordinaires des exceptions, reléguées au rang des merveilles de la nature ; mais ces cas, expériences pratiques ou exemples significatifs ne pouvaient-ils pas tout de même remettre en cause la doctrine médicale tout entière ? Que faisaient les praticiens lorsqu’ils étaient confrontés à des circonstances imprévues ou contraires à la théorie ? Une longue tradition, remontant à Galien lui-même, opposait en effet le praticien expérimenté et l’homme de cabinet, au détriment du second. Ces questions, qui ont du reste des implications éthiques évidentes, furent affrontées directement par les maîtres du monde ancien et médiéval, les amenant à envisager l’amélioration de leur discipline d’après l’expérience concrète. Plusieurs exemples significatifs de chaque époque ont été ainsi traités par Joël Chandelier : les auteurs anciens et Galien bien sûr ; les savants arabes, souvent également philosophes et tentés par une systématisation de l’expérience ; les auteurs de la fin du Moyen-Âge, souvent abusivement qualifiés de scolastiques.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2015.02.005 0761-8425/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS pour la SPLF.
474 Lorsque la Peste Noire surgit dans l’Occident chrétien, la médecine était une spécialité enseignée dans les grandes universités de Paris, Oxford, Montpellier et Padoue, depuis déjà un siècle pour les plus anciennes [1]. Ces universités avaient autorité en la matière et furent le point de départ de la diffusion des textes médicaux en latin. Mais la réponse apportée par la médecine savante tels que la rédaction d’ouvrages collectifs des maîtres de l’université de Paris et les tentatives de remèdes ne fut pas suffisante laissant la place à des réponses beaucoup moins rationnelles [2]. Or il n’existe pas dans les textes anciens de remède applicable dans une telle situation. La tentation était alors grande d’invoquer la volonté divine pour toute explication, comme en témoigne l’Abbé de Saint Martin à Tournai : « Vers la fête de la Nativité, la mortalité fut tellement exceptionnelle que des gens bien informés affirment que plus de vingt-cinq mille personnes sont mortes à Tournai (. . .). Personne, riche ou pauvre, n’était à l’abri. Chacun attendait que s’accomplisse la volonté de Dieu. Les curés et les religieux qui entendaient les confessions et qui administraient les sacrements, de même que ceux qui rendaient visite aux malades, mouraient en grand nombre » [3]. Mais c’était sans compter sur la détermination de certains praticiens à ne pas s’avouer vaincus. Car la Peste Noire fut en réalité à l’origine d’un nouveau genre de littérature médicale, les « Traités » ou « tractates » sur la peste ; habituellement courts (quelques feuillets seulement), ils offraient des explications sur la maladie et des conseils de prévention, voire, si nécessaire, des « remèdes » [4]. Nombre de ces traités furent rédigés au cours des siècles qui ont suivi le premier épisode de l’épidémie (entre 1347 et 1350), mais peu connurent le succès du de Epidemia (ou De pestilencia) composé vraisemblablement vers 1365 par un praticien liégeois, très peu connu outre mesure, et qui répondait au nom de John of Burgundy, (par ex : Jean à la Barbe ou Johanes ad Barbam suivant les langues). On estime à une centaine le nombre de copies directes ou inspirées de ce texte, ce qui signifie qu’il en circula un nombre sensiblement plus important alors [5]. Le texte latin original fut traduit par la suite dans les langues vernaculaires (anglais, franc ¸ais, danois et hébreu) et subit de nombreuses altérations et abréviations dont certaines répondaient aux besoins et aux spécificités de chacun des pays et à leurs usages locaux (notamment les plantes ou les épices mentionnées). À ce titre, il est intéressant de constater que les traditions littéraires des traités dédiés au traitement de la peste eurent, en quelque sorte, une dissémination similaire à celle de la maladie. En effet, le De epidemia circula de manière quasi exclusive dans tout le monde catholique parallèlement à la production de traités locaux. Cette situation atteste tout d’abord avec certitude que l’emprunt et la récupération d’un ouvrage pour un usage médical était une chose courante à l’époque. Elle montre ensuite que les textes transitaient sans aucune difficulté d’une contrée à une autre, grâce notamment à l’usage commun de la langue savante comme point de départ ; elle suggère aussi que les écrits de certains médecins n’appartenant pas à l’université (comme c’était le cas de Jean à la Barbe) parvinrent à faire autorité. Ces manuscrits conservés aujourd’hui dans des bibliothèques prestigieuses sont des objets rares et très coûteux. Leur accès est strictement contrôlé et c’est un privilège que
Éditorial de pourvoir les étudier ; le genre littéraire qu’ils illustrent est exceptionnel, au sens littéral du terme, puisqu’ils reflètent les pratiques typiques de la fin du Moyen-Âge. Ils nous apprennent beaucoup sur les types de traitements et les rôles des praticiens d’alors. Cette époque est en termes de thérapie, l’héritière du passé en ce qu’elle conserve son approche séculaire dans les traitements qu’elle propose pour la peste : prophylaxie, régime alimentaire, soins corporels, remèdes à base de plantes et phlébotomie. Les « tractates » attestent de l’impuissance des médecins à faire face à cette épidémie qui les dépasse et portent le lecteur moderne à sourire devant l’utilisation des saignées et bains froids, l’interdiction de certains aliments en cas de fièvre assortie de bubons. Mais devant cette maladie incurable et inexpliquée, auraient-ils pu faire autrement qu’appliquer des remèdes connus même s’ils s’avéraient inefficaces. Il nous suffit de citer Boccace pour confirmer l’absolue inefficacité de ces traitements : « Quant au traitement de la maladie, il n’était point d’ordonnance médicale ou de remède efficace qui pût amener la guérison ou procurer quelque allègement. (. . .) Les guérisons étaient rares, et, dans les trois jours qui suivaient l’apparition des symptômes déjà signalés, et plus ou moins vite selon le cas, mais généralement sans fièvre et sans autre trouble apparent, presque tous les gens atteints décédaient. L’intensité de l’épidémie s’accrut du fait que les malades, par leur commerce journalier, contaminaient les individus encore sains » [6]. Mais peut être plus que tout, ces textes témoignent de leur refus de renoncer dans une situation où leur impuissance est pourtant manifeste. Ces manuscrits, en dehors de ce qu’ils nous révèlent sur la maladie elle-même et sur les pratiques médicales de l’époque, forcent l’humilité face à une maladie que l’on ne parvient pas à maîtriser pour une profession dont le rôle est précisément d’offrir des solutions. Considérées sous cet angle, les problématiques de la médecine médiévale et de la médecine moderne semblent moins éloignées. Or ce sont finalement les prouesses des techniques modernes qui ont permis de résoudre les énigmes du passé. En effet, Yersinia pestis, l’agent de la peste est considéré comme responsable de trois pandémies dans le passé : la première pandémie ou peste de Justinien telle que décrite par Procope [7], historien byzantin de l’empereur Justinien, éclata en 542 : « En ce temps, il y eut une pestilence, par laquelle la race humaine fut sur le point d’être anéantie ». La seconde pandémie qui toucha l’Europe en 1348, apportée par les bateaux génois à la suite du siège de Caffa [8], décima près de 30 % de la population européenne. Elle est relatée par Guy de Chauliac, médecin du pape Clément VI à Avignon, qui décrivit les symptômes d’une peste pulmonaire [9] : « La dite mortalité commenc ¸a à nous au mois de janvier et dura l’espace de sept mois. Elle fut de deux sortes : la première dura deux mois, avec fièvre continue et crachement de sang. Et on en mourait en trois jours ». La troisième pandémie encore d’actualité en Afrique et en Amérique prit naissance en Chine en 1855 dans la province de Yunnan puis atteint Hong Kong en 1894 et se répandit dans le monde entier. C’est à l’occasion de cette troisième pandémie que les docteurs Simond et Yersin, médecins des Colonies, furent envoyés à Hong Kong pour étudier la peste : « L’incubation est de 4 à 6 jours ; puis la maladie débute brusquement par de l’accablement et un épuisement des forces (. . .). La mort
Éditorial arrive en 24 heures ou au bout de quatre à cinq jours. (. . .) Les bubons contiennent en abondance et à l’état de pureté un bacille très petit, court, à bouts arrondis, ne se teignant pas par la méthode de Gram, mais se colorant par le violet de Gentiane » [10]. Sur le plan clinique, la peste se manifeste sous trois formes [11] : La peste bubonique, forme classique, provoquée par la piqûre d’une puce ou par lésion cutanée infectante. L’incubation de 2 à 6 jours est suivie de l’apparition de céphalées, fièvre, frissons, sensation de malaise et bubons. La peste septicémique primaire est une atteinte rapide du système sanguin en l’absence d’adénite primaire, conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée et à une atteinte multi-organique. La peste pulmonaire dont l’incubation est de 1 à 3 jours, est caractérisée par l’apparition d’une fièvre, de frissons, de céphalées, de myalgies, d’une toux avec expectoration, de douleurs thoraciques suivies rapidement par une dyspnée, une hypoxie et une hémoptysie dont la gravité suit la progression rapide de la maladie. La mort survient dans les 24 h en l’absence d’antibiothérapie. La peste pulmonaire survient de fac ¸on secondaire à une peste bubonique par atteinte hématogène par Yersinia pestis : la présence des bacilles dans les expectorations est à l’origine de la contamination interhumaine et de la survenue de cas de peste pulmonaire. La peste pulmonaire est hautement contagieuse (« elle fut de si grande contagion, spécialement celle qui était avec crachement de sang, que non seulement en séjournant mais aussi en regardant, l’un la prenait de l’autre. . . » [9]) et la transmission interhumaine est plus probable dans un milieu froid et humide [11] accompagné de surpeuplement, mais nécessite un face à face de deux mètres. Or si Yersin isola le bacille pesteux lors de l’épidémie de Hong Kong, quelle preuve avons-nous que celui-ci est bien responsable des épidémies qui décimèrent les populations au VIe et XIVe siècle ? Cette réponse est apportée par la paléo-microbiologie. Il s’agit d’une discipline émergente dévolue à la détection et la caractérisation des microorganismes présents dans les squelettes. Le tissu osseux et la pulpe dentaire peuvent être utilisés pour identifier les pathogènes et ce sont les techniques de biologie moléculaire basées sur la PCR qui ont permis d’élucider les épidémies du passé : c’est ainsi que le diagnostic de peste a pu être confirmé [12,13] a posteriori dans les épidémies de 542 et de 1348. Dans quelle mesure le pneumologue du futur peut-il être concerné par la peste ? Tout d’abord parce qu’il ne s’agit pas uniquement d’un fléau du passé : de 1958 à 2008, 17 000 cas de peste ont été rapportés à Madagascar, 13 000 au Congo, 4800 en Inde, 3500 au Vietnam, 5500 en Birmanie, 3693 au Brésil, 4091 au Pérou et 438 aux États-Unis [13] (essentiellement au Colorado, Nouveau Mexique, Californie et Texas). Ensuite, parce que si la peste est une zoonose et la contamination de l’homme accidentelle, les modes actuels de contamination sont variés : piqûre d’insecte (puce infectée) à l’origine de la peste bubonique mais aussi griffure d’animal, inhalation de particules infectées à partir d’un animal ayant une atteinte pulmonaire ou lors de son autopsie à l’origine des pestes pulmonaires. Le rôle d’une transmission par des chiens ou chats domestiques a été montré en Chine [14,15]. Le rôle des poux dans la transmission lors
475 des épidémies a également été confirmé [16]. Le réservoir animal est varié, la plupart des mammifères pouvant être infectés par Yersinia pestis. Enfin parce que Yersinia pestis a été utilisé et pourrait l’être à nouveau comme agent du bioterrorisme. Selon le Center for Disease Control and Prevention américain, l’agent de la peste est un des candidats les plus sérieux pour une utilisation comme arme de guerre [17] en raison de sa grande disponibilité dans le monde, la possibilité de production en masse, sa dissémination possible par aérosols, le taux élevé de mortalité de la peste pulmonaire et la transmission interhumaine lors des épidémies. Outre le fait de jeter des cadavres infectés dans la cité assiégée lors du siège de Caffa [13], l’agent de la peste a été utilisé comme arme biologique pendant la seconde guerre mondiale par l’armée japonaise qui a largué des insectes infectés sur les populations chinoises, puis les États-Unis et l’Union Soviétique développèrent dans les années suivantes des aérosols permettant d’éliminer le recours aux insectes, vecteur si aléatoire. . . L’utilisation d’aérosols de Yersinia pestis à large échelle par des mains malveillantes suffiraitelle à créer une nouvelle pandémie ? Rien n’est moins sûr mais c’est pour lutter contre la réémergence de la peste ou pour répondre à une éventuelle attaque terroriste que travaillent certaines équipes, telle que celle de l’institut Pasteur, sur l’élaboration de vaccins. Le chemin de la peste fut long. Plusieurs siècles s’écoulèrent entre l’épidémie de Justinien, la « pestilence universelle » de 1348, les premiers écrits des médecins médiévaux décrivant les symptômes, la découverte du bacille pesteux par Yersin, la compréhension de la physiopathologie et l’ère des antibiotiques, la maîtrise d’une arme éventuelle et l’entrée sur la voie de la vaccination. Si on y réfléchit bien, cette peste qui paraît appartenir à l’histoire, la terreur qu’elle a pu inspirer, les dilemmes moraux, éthiques, religieux qu’elle n’a pas manqué de soulever sont-ils si éloignés de nous ? Ce qui se passe avec Ebola à l’heure actuelle nous renvoie vers ces mêmes questionnements, notre impuissance nous oblige à rester humbles et nous rapproche des médecins du passé.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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K. Guibert a , J. Chandelier b , F. Goupil c , C. Lamour d,∗ a Centre d’études supérieures de civilisation médiévale, université de Poitiers, 86000 Poitiers, France b Département d’histoire, université Paris 8, 93526 Saint-Denis, France c Service de pneumologie, centre hospitalier du Mans, 72000 le Mans, France d Pôle régional de cancérologie, CHU de Poitiers, 86000 Poitiers, France ∗ Auteur-correspondant. Pôle régional de cancérologie, CHU Poitiers, avenue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Lamour) Rec ¸u le 28 janvier 2015 ; accepté le 4 f´ evrier 2015 Disponible sur Internet le 26 mars 2015
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50e Congrès de la Société de pneumologie de l’ouest. Voyage de la pneumologie : du passé vers son futur 50th annual meeting of the Société de Pneumologie de l’Ouest. The journey of chest medicine: From past to its future Nous sommes indubitablement héritiers de notre passé. Chaque progrès en médecine a été le fruit de longues recherches, de tâtonnements et de remises en cause constantes. Chaque étape décisive dans la compréhension de la pathogénie d’une maladie s’est construite à partir d’une étape antérieure : les petits pas d’hier font les grandes avancées de demain. C’est dans cet esprit qu’a eu lieu en mars dernier la 50e édition du Congrès de la Société de pneumologie de l’ouest (SPO). La conférence de Joël Chandelier et les conférences sur la peste pulmonaire ont été à ce titre, exemplaires. Sommes-nous finalement moins désemparés, plus expérimentés vis-à-vis de maladies telles qu’Ebola, que le furent les médecins de l’Antiquité ou du Moyen-Âge vis-à-vis de la peste ? Le rôle de l’expérience pratique des médecins dans l’établissement de la doctrine scientifique et de la pratique clinique est une question des plus actuelles mais aussi une question particulièrement pertinente pour les médecins de l’Antiquité et du Moyen-Âge. En effet, ceux-ci étaient aussi, presque toujours, des praticiens expérimentés, confrontés tous les jours à des cas difficiles et parfois incompréhensibles. Certains de ces cas s’opposaient parfois clairement à ce que proclamaient les textes transmis par une longue tradition, et lus avec une respectueuse vénération. Il pouvait être tentant de voir dans ces exemples extraordinaires des exceptions, reléguées au rang des merveilles de la nature ; mais ces cas, expériences pratiques ou exemples significatifs ne pouvaient-ils pas tout de même remettre en cause la doctrine médicale tout entière ? Que faisaient les praticiens lorsqu’ils étaient confrontés à des circonstances imprévues ou contraires à la théorie ? Une longue tradition, remontant à Galien lui-même, opposait en effet le praticien expérimenté et l’homme de cabinet, au détriment du second. Ces questions, qui ont du reste des implications éthiques évidentes, furent affrontées directement par les maîtres du monde ancien et médiéval, les amenant à envisager l’amélioration de leur discipline d’après l’expérience concrète. Plusieurs exemples significatifs de chaque époque ont été ainsi traités par Joël Chandelier : les auteurs anciens et Galien bien sûr ; les savants arabes, souvent également philosophes et tentés par une systématisation de l’expérience ; les auteurs de la fin du Moyen-Âge, souvent abusivement qualifiés de scolastiques.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2015.02.005 0761-8425/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS pour la SPLF.
474 Lorsque la Peste Noire surgit dans l’Occident chrétien, la médecine était une spécialité enseignée dans les grandes universités de Paris, Oxford, Montpellier et Padoue, depuis déjà un siècle pour les plus anciennes [1]. Ces universités avaient autorité en la matière et furent le point de départ de la diffusion des textes médicaux en latin. Mais la réponse apportée par la médecine savante tels que la rédaction d’ouvrages collectifs des maîtres de l’université de Paris et les tentatives de remèdes ne fut pas suffisante laissant la place à des réponses beaucoup moins rationnelles [2]. Or il n’existe pas dans les textes anciens de remède applicable dans une telle situation. La tentation était alors grande d’invoquer la volonté divine pour toute explication, comme en témoigne l’Abbé de Saint Martin à Tournai : « Vers la fête de la Nativité, la mortalité fut tellement exceptionnelle que des gens bien informés affirment que plus de vingt-cinq mille personnes sont mortes à Tournai (. . .). Personne, riche ou pauvre, n’était à l’abri. Chacun attendait que s’accomplisse la volonté de Dieu. Les curés et les religieux qui entendaient les confessions et qui administraient les sacrements, de même que ceux qui rendaient visite aux malades, mouraient en grand nombre » [3]. Mais c’était sans compter sur la détermination de certains praticiens à ne pas s’avouer vaincus. Car la Peste Noire fut en réalité à l’origine d’un nouveau genre de littérature médicale, les « Traités » ou « tractates » sur la peste ; habituellement courts (quelques feuillets seulement), ils offraient des explications sur la maladie et des conseils de prévention, voire, si nécessaire, des « remèdes » [4]. Nombre de ces traités furent rédigés au cours des siècles qui ont suivi le premier épisode de l’épidémie (entre 1347 et 1350), mais peu connurent le succès du de Epidemia (ou De pestilencia) composé vraisemblablement vers 1365 par un praticien liégeois, très peu connu outre mesure, et qui répondait au nom de John of Burgundy, (par ex : Jean à la Barbe ou Johanes ad Barbam suivant les langues). On estime à une centaine le nombre de copies directes ou inspirées de ce texte, ce qui signifie qu’il en circula un nombre sensiblement plus important alors [5]. Le texte latin original fut traduit par la suite dans les langues vernaculaires (anglais, franc ¸ais, danois et hébreu) et subit de nombreuses altérations et abréviations dont certaines répondaient aux besoins et aux spécificités de chacun des pays et à leurs usages locaux (notamment les plantes ou les épices mentionnées). À ce titre, il est intéressant de constater que les traditions littéraires des traités dédiés au traitement de la peste eurent, en quelque sorte, une dissémination similaire à celle de la maladie. En effet, le De epidemia circula de manière quasi exclusive dans tout le monde catholique parallèlement à la production de traités locaux. Cette situation atteste tout d’abord avec certitude que l’emprunt et la récupération d’un ouvrage pour un usage médical était une chose courante à l’époque. Elle montre ensuite que les textes transitaient sans aucune difficulté d’une contrée à une autre, grâce notamment à l’usage commun de la langue savante comme point de départ ; elle suggère aussi que les écrits de certains médecins n’appartenant pas à l’université (comme c’était le cas de Jean à la Barbe) parvinrent à faire autorité. Ces manuscrits conservés aujourd’hui dans des bibliothèques prestigieuses sont des objets rares et très coûteux. Leur accès est strictement contrôlé et c’est un privilège que
Éditorial de pourvoir les étudier ; le genre littéraire qu’ils illustrent est exceptionnel, au sens littéral du terme, puisqu’ils reflètent les pratiques typiques de la fin du Moyen-Âge. Ils nous apprennent beaucoup sur les types de traitements et les rôles des praticiens d’alors. Cette époque est en termes de thérapie, l’héritière du passé en ce qu’elle conserve son approche séculaire dans les traitements qu’elle propose pour la peste : prophylaxie, régime alimentaire, soins corporels, remèdes à base de plantes et phlébotomie. Les « tractates » attestent de l’impuissance des médecins à faire face à cette épidémie qui les dépasse et portent le lecteur moderne à sourire devant l’utilisation des saignées et bains froids, l’interdiction de certains aliments en cas de fièvre assortie de bubons. Mais devant cette maladie incurable et inexpliquée, auraient-ils pu faire autrement qu’appliquer des remèdes connus même s’ils s’avéraient inefficaces. Il nous suffit de citer Boccace pour confirmer l’absolue inefficacité de ces traitements : « Quant au traitement de la maladie, il n’était point d’ordonnance médicale ou de remède efficace qui pût amener la guérison ou procurer quelque allègement. (. . .) Les guérisons étaient rares, et, dans les trois jours qui suivaient l’apparition des symptômes déjà signalés, et plus ou moins vite selon le cas, mais généralement sans fièvre et sans autre trouble apparent, presque tous les gens atteints décédaient. L’intensité de l’épidémie s’accrut du fait que les malades, par leur commerce journalier, contaminaient les individus encore sains » [6]. Mais peut être plus que tout, ces textes témoignent de leur refus de renoncer dans une situation où leur impuissance est pourtant manifeste. Ces manuscrits, en dehors de ce qu’ils nous révèlent sur la maladie elle-même et sur les pratiques médicales de l’époque, forcent l’humilité face à une maladie que l’on ne parvient pas à maîtriser pour une profession dont le rôle est précisément d’offrir des solutions. Considérées sous cet angle, les problématiques de la médecine médiévale et de la médecine moderne semblent moins éloignées. Or ce sont finalement les prouesses des techniques modernes qui ont permis de résoudre les énigmes du passé. En effet, Yersinia pestis, l’agent de la peste est considéré comme responsable de trois pandémies dans le passé : la première pandémie ou peste de Justinien telle que décrite par Procope [7], historien byzantin de l’empereur Justinien, éclata en 542 : « En ce temps, il y eut une pestilence, par laquelle la race humaine fut sur le point d’être anéantie ». La seconde pandémie qui toucha l’Europe en 1348, apportée par les bateaux génois à la suite du siège de Caffa [8], décima près de 30 % de la population européenne. Elle est relatée par Guy de Chauliac, médecin du pape Clément VI à Avignon, qui décrivit les symptômes d’une peste pulmonaire [9] : « La dite mortalité commenc ¸a à nous au mois de janvier et dura l’espace de sept mois. Elle fut de deux sortes : la première dura deux mois, avec fièvre continue et crachement de sang. Et on en mourait en trois jours ». La troisième pandémie encore d’actualité en Afrique et en Amérique prit naissance en Chine en 1855 dans la province de Yunnan puis atteint Hong Kong en 1894 et se répandit dans le monde entier. C’est à l’occasion de cette troisième pandémie que les docteurs Simond et Yersin, médecins des Colonies, furent envoyés à Hong Kong pour étudier la peste : « L’incubation est de 4 à 6 jours ; puis la maladie débute brusquement par de l’accablement et un épuisement des forces (. . .). La mort
Éditorial arrive en 24 heures ou au bout de quatre à cinq jours. (. . .) Les bubons contiennent en abondance et à l’état de pureté un bacille très petit, court, à bouts arrondis, ne se teignant pas par la méthode de Gram, mais se colorant par le violet de Gentiane » [10]. Sur le plan clinique, la peste se manifeste sous trois formes [11] : La peste bubonique, forme classique, provoquée par la piqûre d’une puce ou par lésion cutanée infectante. L’incubation de 2 à 6 jours est suivie de l’apparition de céphalées, fièvre, frissons, sensation de malaise et bubons. La peste septicémique primaire est une atteinte rapide du système sanguin en l’absence d’adénite primaire, conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée et à une atteinte multi-organique. La peste pulmonaire dont l’incubation est de 1 à 3 jours, est caractérisée par l’apparition d’une fièvre, de frissons, de céphalées, de myalgies, d’une toux avec expectoration, de douleurs thoraciques suivies rapidement par une dyspnée, une hypoxie et une hémoptysie dont la gravité suit la progression rapide de la maladie. La mort survient dans les 24 h en l’absence d’antibiothérapie. La peste pulmonaire survient de fac ¸on secondaire à une peste bubonique par atteinte hématogène par Yersinia pestis : la présence des bacilles dans les expectorations est à l’origine de la contamination interhumaine et de la survenue de cas de peste pulmonaire. La peste pulmonaire est hautement contagieuse (« elle fut de si grande contagion, spécialement celle qui était avec crachement de sang, que non seulement en séjournant mais aussi en regardant, l’un la prenait de l’autre. . . » [9]) et la transmission interhumaine est plus probable dans un milieu froid et humide [11] accompagné de surpeuplement, mais nécessite un face à face de deux mètres. Or si Yersin isola le bacille pesteux lors de l’épidémie de Hong Kong, quelle preuve avons-nous que celui-ci est bien responsable des épidémies qui décimèrent les populations au VIe et XIVe siècle ? Cette réponse est apportée par la paléo-microbiologie. Il s’agit d’une discipline émergente dévolue à la détection et la caractérisation des microorganismes présents dans les squelettes. Le tissu osseux et la pulpe dentaire peuvent être utilisés pour identifier les pathogènes et ce sont les techniques de biologie moléculaire basées sur la PCR qui ont permis d’élucider les épidémies du passé : c’est ainsi que le diagnostic de peste a pu être confirmé [12,13] a posteriori dans les épidémies de 542 et de 1348. Dans quelle mesure le pneumologue du futur peut-il être concerné par la peste ? Tout d’abord parce qu’il ne s’agit pas uniquement d’un fléau du passé : de 1958 à 2008, 17 000 cas de peste ont été rapportés à Madagascar, 13 000 au Congo, 4800 en Inde, 3500 au Vietnam, 5500 en Birmanie, 3693 au Brésil, 4091 au Pérou et 438 aux États-Unis [13] (essentiellement au Colorado, Nouveau Mexique, Californie et Texas). Ensuite, parce que si la peste est une zoonose et la contamination de l’homme accidentelle, les modes actuels de contamination sont variés : piqûre d’insecte (puce infectée) à l’origine de la peste bubonique mais aussi griffure d’animal, inhalation de particules infectées à partir d’un animal ayant une atteinte pulmonaire ou lors de son autopsie à l’origine des pestes pulmonaires. Le rôle d’une transmission par des chiens ou chats domestiques a été montré en Chine [14,15]. Le rôle des poux dans la transmission lors
475 des épidémies a également été confirmé [16]. Le réservoir animal est varié, la plupart des mammifères pouvant être infectés par Yersinia pestis. Enfin parce que Yersinia pestis a été utilisé et pourrait l’être à nouveau comme agent du bioterrorisme. Selon le Center for Disease Control and Prevention américain, l’agent de la peste est un des candidats les plus sérieux pour une utilisation comme arme de guerre [17] en raison de sa grande disponibilité dans le monde, la possibilité de production en masse, sa dissémination possible par aérosols, le taux élevé de mortalité de la peste pulmonaire et la transmission interhumaine lors des épidémies. Outre le fait de jeter des cadavres infectés dans la cité assiégée lors du siège de Caffa [13], l’agent de la peste a été utilisé comme arme biologique pendant la seconde guerre mondiale par l’armée japonaise qui a largué des insectes infectés sur les populations chinoises, puis les États-Unis et l’Union Soviétique développèrent dans les années suivantes des aérosols permettant d’éliminer le recours aux insectes, vecteur si aléatoire. . . L’utilisation d’aérosols de Yersinia pestis à large échelle par des mains malveillantes suffiraitelle à créer une nouvelle pandémie ? Rien n’est moins sûr mais c’est pour lutter contre la réémergence de la peste ou pour répondre à une éventuelle attaque terroriste que travaillent certaines équipes, telle que celle de l’institut Pasteur, sur l’élaboration de vaccins. Le chemin de la peste fut long. Plusieurs siècles s’écoulèrent entre l’épidémie de Justinien, la « pestilence universelle » de 1348, les premiers écrits des médecins médiévaux décrivant les symptômes, la découverte du bacille pesteux par Yersin, la compréhension de la physiopathologie et l’ère des antibiotiques, la maîtrise d’une arme éventuelle et l’entrée sur la voie de la vaccination. Si on y réfléchit bien, cette peste qui paraît appartenir à l’histoire, la terreur qu’elle a pu inspirer, les dilemmes moraux, éthiques, religieux qu’elle n’a pas manqué de soulever sont-ils si éloignés de nous ? Ce qui se passe avec Ebola à l’heure actuelle nous renvoie vers ces mêmes questionnements, notre impuissance nous oblige à rester humbles et nous rapproche des médecins du passé.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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K. Guibert a , J. Chandelier b , F. Goupil c , C. Lamour d,∗ a Centre d’études supérieures de civilisation médiévale, université de Poitiers, 86000 Poitiers, France b Département d’histoire, université Paris 8, 93526 Saint-Denis, France c Service de pneumologie, centre hospitalier du Mans, 72000 le Mans, France d Pôle régional de cancérologie, CHU de Poitiers, 86000 Poitiers, France ∗ Auteur-correspondant. Pôle régional de cancérologie, CHU Poitiers, avenue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Lamour) Rec ¸u le 28 janvier 2015 ; accepté le 4 f´ evrier 2015 Disponible sur Internet le 26 mars 2015
