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Schnelltestverfahren zum Nachweis von B-Streptokokken in der Perinatalperiode Eva Muria Grischke ', M. Kaufmann', Th. Rabe 2 • V.Hinqst ", Q. Linderkamp", G. Rastert 1
Zusammenfassung In Erweiterung eines Screening-P rogra mmes (Vaginal- und Analabstrtche) zur Erfassu ng einer mütterlichen Kolonisieru ng mit B-Strepto kokken wurde ein Latex-Agglutinationstest als Schnelltest (Strep B Pathc Dx Test®) nach zusätzlicher Extraktion des Antigens aus Fruchtwasser und Magenasptrat Neugeborener eingesetzt . Die Untersuchung wurde bei 1336 Geburt en durchgeführt . Die vaginale mütterliche Kolonisierungsrate betrug 14 %, die anale Kolonisierungsrate 17 %. Ein Vergleich der Schnellt estu ntersuchung mit der herköm mlichen Bakteriologie (nicht abgestufte Bakteriologie mit einer Bebrütungszeit von mindestens 48 Stunden) zeigte eine Fruchtwasserkontamination bei ba kteriologischer Untersuchung in 54 % und in 24 % bei Antigennachweis im Schnelltest . Die Magena spiratproben waren bakteriologisch in 40 % und mittels Schnelltest in 22 % mit BStreptokokken-Antigen kontaminiert. Bei fehlendem mütter lichen Stre ptokokkennachweis waren Fruchtwasser und Magenasp irat in 4 bzw. 6 % (Schnelltest bzw. Bakteriologie) kontaminiert. Bezogen auf die parallel durchgeführte Bakteriologie wies die Schnelltestu ntersuchu ng eine Sensitivität von knapp 50 % bei einer Spezifität von 98 % auf, wobei alle klinisch infizierten Neugeborenen (positive Blutkultur) mittels Schnelltest einde utig und rechtzeitig erkannt werd en konnten. Mittels dieses neuen Latex-Agglutinations· test s nach vorangestellt er Extra ktion können gefäh rdete Neugeborene ers tm alig aufgrun d von Fruchtwasser- und Magenas pira tkon taminatio n in maximal einer halben Stunde erkannt und damit rechtzeitig intra- bzw. postpartal antib iotisch therapiert werden .
Einleitung B-Streptokokken haben seit 1970 mit regionalen Untersc hieden unter den bakteriellen Infektionen Neugeborener an Bedeutung zugenom men (18). Sie gehören mit einer Häufigkeit von 1.35 - 5,411000 Geburte n zu den häufigsten Erregern neo nata ler Septikämien (12). Bei
Geburt sh. u. Frauen heilk. 50 (1990) 353-358 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Rapid Test Method far Identifying BStreptococci Duringthe Prenatal Periad At the Hospital of the Department of Gynaecology ofthe University ofHeidelberg. a latex agglutination test (Strep B Path o Dx Test®) was applied after extra ction of antig ens from amniotic fluid and gastric aspirate. parallel to the routi ne screening programme (vaginal and anal swabs) for matern al colonization with B str eptococci. The latex agglutination test was applied in 1336 cases . Maternal vaginal colonization was detected in 14 %, anal colonization in 17 % oft he cases. Acompa rison oft he results obtained with the latex agglutination test and with conventional bacteriological proced ures (no grad ual bacteriology, incubation 48 hours) showed antigen identiflcatlon in amnio tic fluid in 54 %, res pectively 24 %. In gastr ic aspirates a B stre ptococcal contami nation was detected by bacter iology in 40 % of cases. by the rapid latex agglutination test in 22 %. If no streptococci were found in the mother, amniotic fluid or gastric aspirates were contaminated in 4 % or 6 %. respectively (agglutination test or bacteriology, respective ly). With a sensitivity of approximately 50 % and a specificity of 98 %, the latex agglutinatio n test proved superio r to routlne bacteriology. All clinically contaminated newborn (positive blood speclmens ) were clearl y identified by this test . With this new latex agglutin ation test, a proced ure is now available to detect B streptococcal contamination in newborns within less tha n half an hour, thus an intra- or postpartel antibiotic therapy can be applied ea rly.
einer Letalität der B-Strepto kokken-Sepsis von 60 %, bei Frühgeborene n sogar von 80 % nach Duc und Mitarb. (6), ist der Ausga ng und die Schwere des Krankheitsbildes abhängig vom Zeitpunkt der DiagnosesteIlung und des raschen Therapiebeginns. Die Early-Onset-Verlau fsform wird bereits innerh alb von 6 - 48 Stunden nach Geburt klinisch manifest (3). Es ist deshalb wünschenswert, daß bereits zu Gebur tsbeg inn eine Inform ation über eine mögliche mütterliche Kolonisierun g bzw. im Geburtsve rlauf eine Informat ion über eine mögliche intrapartale Kontami nation vorliegt. Bei einer mütterlichen vagina len Kolonisle-
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1 Univ.-Fra ue n klin ik Heldelb er g (Geschä ftsf. Ärztl. Direk tor: Prof. Dr. med . G. Bastertl " Un tv.-Prauankllnt k Heidelb er g, Abt. für Gynä kologis che Endokri nologie (Ärztl. Direkt or : Prof. Dr. med . B. Runn eba um ) 3 Hygiene-in stitut de r Univ, Heidelberg (Ärztl. Direktor : Prof. Dr. med . H. G. Sonntag) 4 Univ.-Kinderklinik Heidelberg. Abt. für Neonatologie (Ärztl. Dire ktor: Prof. Dr. med . O. Ltnde rka mpj
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990)
Zeitpunkt
Material
Eva Maria Griscnke. M. Kaufmann. Th, Rabe. V Hingst. O. Einderkamp. G. Bastert
Untersuchungsmethode Schnelltest Bakteriologie
+
o
Ohrabstrich (seitengetrennt)
+
o
bei klin . u. anamnest. Auffälligkeit: Blutkultur
+
o
antepartal
Mutter
Vag. + Analabstrich
intrapartal
Mutter/ Fet
Fruchtwasser
postpartat
Neugeborenes
Magenaspirat
ru ngsra te. di e zwischen 4 % und 30 % va riie rt (5, 14 , 17 , 18) , sche int e in Scree ning s innv oll. zu mal ei n Mec hani smu s , der bei vorliegende r Kolo nisi e rung zur Infe ktio n führt , bishe r n ich t be ka nnt ist. Obwohl de r mü tt e rli ch e Gastrointestinaltra kt a ls Hauptres e rvoir für a -Sc-eptokosken bek annt ist (1, 5. 14) , sc h e int ei ne langfristi ge Keimeli mi na ti on n icht m öglich . Er folgt die Entna h me vo n ba kte ri olo gisc hen Vaginal- und An a la b striche n e rs t be i Gebu rts beginn , ist e in Ergeb nis frü he st ens na ch 48 Stunden zu e rw a rten . Dies veranlaßte un s. einen Sch ne lltest ei n zusetz e n , um ü be r eine mögliche Kontamin a tio n vo n Fr uchtwasse r u nd Ma ge na s pi ra t o hne vorherige bakteri ell e Keima nzüchtu ng unverzüglich ei ne In fo rmati on z u bekommen . Als di rekte Vergle ichs m etho de di ente d ie j eweil s pa rallel d ur ch gefü hrte he r kö mmlich e bakter ie logtsche Unte rs uc h un g, um da mi t eine Aus sage zur Se nsitivität und Spezifitä t des Sch n elltestv e rfa h re ns zu e r m öglic hen . Des w e ite re n wurde di e klin isch e Aussagefäh igkeit anh a nd d er Erken nu ngs ra te vo n po stp artal in fizierten Kind ern ü be rp rüft .
Material und J\.lethodik Im Beob achtungszeitraum von 2/8 6 bis 2/87 wu rde bei allen a n de r UFK Heidelberg entbundenen Müttern [n = 1336) ein Screen ing-Programm in der in Abbildung 1 dar gestellten Form durchgeführt. In ein berei ts seit 1980 eingeführtes bakteriologisches Scree ning in Form von an teparta ler Entnah me und bakteriologischer Unte rs uchung von Vaginal- und Anala bstr tehen, wu rde ein Schnelltestverfahren integriert , das dur ch ein voran gestellte s Extra ktionsverfa hren auch eine Unters uchung von Fruchtwa sser und Ma genasptrat ermöglicht. Um einen direkten Method envergleich du rchführen zu könn en, wurden die Fruchtwasser- und Magenaspirat proben jeweils pa rallel mittels Schnelltest und Bakteriologie untersucht.
Proben entnahmen Vaginal- und Analabstr iche wurden mittels Watteträgern entnommen und in ein Port - ä-cul-Tra ns portm ediu m überführt . In gleicher Art wur den Fruc htwasserpro ben (siehe unten) und Magenas pirat der Neuge borenen (sieh e un ten ) behan delt. Fruchtwasser wurde über einen zur intraamnialen Druckmessung bei Geburts beginn plazierten Katheter mittels Spritze asp iriert und zur Schne lltestunters uchung bzw. Ba kteriologie weitergeleitet. Für die Magenasp tratuntersuchun g wurde das unmittelbar nach Geburt abgesa ugte Sekret in einem AulTanggerät zur Schnelltestunters uchung bzw. Bakteriologie asserviert.
Abb. 1 Übersicht Screening-Programm (+ = Uno tersuchungdurchgeführt;() = Untersuchungnicht ertolgt).
Bakteriologie Die Keimanzüchtung aller entnommene n Abstriche erfolgte auf Colu mbia- Blut-Aga r-Pla tte n . die mit Thioglycolat angereichert wurd en . Bis zur endgültigen Auswertung wurd en die Kulturen 48 Stunde n bebrütet. Die Durchführung sämtlicher bak teriologischer Unte rsuchunge n erfolgte im Hygiene-Institut der Univ. Hetdelb erg.
Schn elltest Da mittels alleiniger Latex-Agglutination ein Antigennachweis nur au s Urin, Serum oder Liquor möglich ist, wa r fllr die Untersuchun g von Fruchtwasser und Magen asptr at eine vorangestellte Extraktion erforderlich. Unter den möglichen Bxt raktl onsformen . wie Präp aration der Proben mit EDTA . mit . Nitr ous acid" . eine enzymatische Vorbeha ndlung oder ein kombinierte s Säure-Hitze-Verfa hren LNitrous acid"). kam das zuletzt gena nnte Verfahren zur Anwendung. Dieser Extra ktions modus ist in den zum Antigennachweis gewählten Latex-Agglutinat ionstest in Form des Pa th o-Dx-Str ep -Bvt estw (Dtagn os uc Products, Los Angeles) bere its als fester Bestand teil integriert. Durch die Extraktion werden unspezifische Agglutinine eliminiert, die Konzentration interferierender Proteine verminder t und das Polysacchari dzellwa ndantigen (Carbohydrata ntigen) aus der Zellwand extrahiert (13). Nachfolgend wird das Antigen mit der sich anschließen den Latex-Agglutination nachgewiesen. Für die praktische Untersuchung wurden die entnommenen Proben bei Rau mtemp erat ur bis zur Bestimmung aufbewahrt. dann bei 900 - 1200 g fiir 5 - 10 Minuten zentrifugiert . Jeweils 100 ul des Überstandes wur den zu bereits präp arierten Zentrifugenr öhrchen zwecks Extra ktion gegeben. Die Durchführung erfolgte nach Testanleitung. Die sich anschließende Latex-Agglutination wurde mit 50 fll der Probenextra kte (Überständ e) mit jewe ils Stre ptokokken-B-spezifischen Latexparti keln (Kani nchen-lgG gegen B·Streptokokken) und pa rallel mit Kontroll-Latex (Kaninchen- lgG gegen Streptokokken C) d urc hge führt . Als Negativkontrolle diente Streptokokkena ntigen der Gruppe G, als Positivkontrolle Streptokokkenantigen der Gru ppe ß .
Erg ebnisse Von den im ge na nnte n Ze itraum e ntbun denen 13 36 Mütte rn wurde n 1223 durch e inen ba kte r iologische n Vagina la bs tr ich un d 979 zusätz lic h d u rc h e inen bakteriolo gisch en Analabstrich erfaßt (Tab . 1). Dabe i wa re n 14 % de r Fraue n (172 von 1223) vaginal m it B-Strepto kokke n kolon isi ert. wäh re nd e ine a n a le Kolonisie rung in 17 % (16 5/979) vorlag. Um e ine a ktuelle Informa ti on ü be r den Kolo nisi erun gsgr a d z um Ze itpu nkt de r Geb urt zu e r halte n, w u rde in den Fä lle n, in de ne n berei ts im Sc hwanger-
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Schnelltestverfahren zum Nachweis von B-Streptok okken in der Perinatalperiode
a nalbakter iologischer Unters uchung kein Streptokokkennachweis zu führen .
tlon
Für die parallel durchgefü hrten Fruchtw asserunte rsuchun gen mittel s herkömmlicher Bak teriologie und Schnelltest. die für 617 Fruchtwasse rproben ve rglichen wer den konnten . erg aben sich Kontaminationsraten von 8.4 'Yo (521617 ) für den ba kteriologischen Keim nac hweis und von 5.5 % (34/617 ) für den Sch nelltest. Bezogen auf die bakteriologische Unters uchung wies der Schnelltest in diese m Kollektiv eine Sens itivitä t von 40.4 % a uf bei einer Spezifität von 98 % (Tab. 2).
Tab.2 B'Streptokokken-NacbweisimFruchtwassermittelsBakteriologie und Schnelltest bei 617parallel untersuchtenProben.
Die ebenfalls pa rallel untersuchten Magenasptratproben (n = 1006) wiesen eine Kontam ination nach bakteriologischem Screening in 7 % auf (7 211 006) , nac h Schnelltestverfa hren in 6.5 % (66/1 006) (Tab. 3).
Gesamtzahl
B·Streptokokkenpositiv I n %
Vaginalabstriche n = 1223 Analabstriche n = 979
14 17
vaginale Kolonisation beinachgewiesener analer Kolonisation
69
172 165 114/ 165
kein Nachweiseineranalen Kolonisation trotznachgewiesener vaginaler Kolönisa-
10
12/1 26
B'Streptokokken positiv Bakteriologie I Schnelltest Gesamtkollektiv n=617
8,4 % (n~521
I 5.5 % (n~341'
bei mütterlicher GBS Kolonisation vag.GBS pos. analGBS oos.
54 % 52 %
24 %" 23 %
ohne Nachweiseiner mütterlichenGBS Kolonisation 4% vag.GBS neg. anal GBS neg. 5%
3% 4%
• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie 40,4 %; Spezffität: 98 % •• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie 43 %; Spezifität: 93 % GBS= B-Streptokokken
Tab.3 B'Streptokokken-Nachweis im Mageneselrat mittelsBakteriologie und Schnelltest bei 1006 parallel untersuchtenProben. B'Streptokokken positiv Bakteriologie Schnelltest
I
Gesamtkollektiv n e 1006
7 % In
~ 72J
6,5 % (n~661'
bei mütterlicher GBS Kolonisation vag.GBS pos. anal GBSpos.
40 % 40 %
22 %" 21 %
ohne Nachweiseiner mütterlichen GBS Kolonisation 6% vag.GBSneg. anal GBS neg. 6%
4% 4%
• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie: 43 %; Spezifität: 96 % •• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie: 56 %: Spezifität: 90 % GBS = B·Streptokokken
schaftsverlauf eine Abst richen tnahme er folgt wa r, der jeweils zeitlich letzte Abstric h vor Geburt berü cksichtigt. Das durchschnittliche Intervall von Abstrichentnahme bis zu r Geburt betru g 10 Tage. wobe i in 46 % der zur Geburt kommenden Fraue n keine Information bezüglich einer möglichen Streptokokkenkolonisierung vorlag. Ausgehe nd von einer nachgewiesenen a nalen B-Streptokokken -Kolonisierun g lag in 69 % auch ein vaginaler Stre ptokokkenbefall vor (114/165). In 10 % (12/126) der pa ra llel gescreenten Fälle mit vagina lem Streptokokkenbefall wa r mittels
:~55
Entsprechend unterschie dlicher Nachweisgrenzen beider Methode n wa r mittels bakteriologische r Unters uchung bei bekannter mütte rlicher B-Stre ptokokken-Kolonisat ion sowo hl bei vagin aler wie a uch bei a naler Kolonisation in ca . 50 % eine Fruchtwa sserko ntami natio n zu finde n. Eine Kontam ination des Magenaspirates lag in 40 % unt er den gleichen Bedingungen bei kolonis ierte n Müttern vor. Für die Schnelltestunters uchungen waren die Kontaminatlonsra ten entsprechend einer Sensitivität von bis zu 56 %. verglichen mit der Bakterio logie, je nach Kollektiv en tsprechend niedriger. Auffällig ist. da ß a uch bei fehlendem Nachweis einer mütt erlichen Kolonisation mit B-Streptokokken in 4 - 6 % nach Bakteriolog ie un d in 3 - 4 % nac h Schnelltest eine Konta minat ion von Fruchtwasser und Mage nasp irat vorla g. In diesem Kollektiv wiesen die mit den beiden verschiede nen Methoden er hobenen Da ten kaum Unterschiede a uf. Für die Beurteilung des Schnelltestes a us klinischer Sicht wurd e seine diagnostische Auss agefähigkeit bei postpartal tatsächlich infizierten Neugeborenen überprü ft. Als Kriteriu m für die tatsächliche Infektion galt eine positive Blutkultur des Neugeborenen. Dies war im genannten Beobachtungszeitrau m bei insgesa mt 7 Kindern der Fall. Die einze lnen Param eter des Screenings sind in Tabelle 4 aufgeführt. Hierbei fällt zunäch st auf. daß in 3 der 7 Fälle die Vagina lba kte riologie keinen Streptokokkennac hweis erbringen konnte. wobei jedoc h in einem dieser Fälle ein posit iver Anala bstrich vorla g. In einem dieser im Ra hmen des a ntepa rtale n Scree nings nicht erka nnte n Fälle , war im weiteren Ve rlauf nur ein positiver StreptokokkenAntigennach weis im Magena spi rat letztend lich richtungweisend für eine Gefa hrdu ng durch B-Strep tokok ke n. In allen 5 Fälle n, in denen konsequent eine Schnelltestuntersuchung dur chgeführt wurde. konnte die Gefä hrd ung durch R-Streptokokken rechtzeitig erka nnt und eine unmi ttelbar postpartale Antibiotikaga be vera nla ßt we rden. Drei der 5 Neugeborenen waren postpartal klinisch sympto ma tisch in Form von Nas enflügeln und Dyspnoe. Der weitere Verlau f wies eine mäß ig schwe re Ea rly-onse tSeps is auf. Die and eren Kinder hatten jeweil s bla nde Verlä ufe. Bei zwei de r fünf Kinder handelte es sich um Frühgeburte n mit einem Gestationsa lter < 37 SSW. Bei den 2 Fällen , bei de ne n kein Schnelltest durchgeführt wu rde und die in der Folge deshalb nich t wei-
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Tab. 1 Mütterliche Kolonisationmit B'Streptokokken (ä-Strectokokken positiv)imBeobachtungszeitraum 2/86 bis2/87. Anzahl der entbundenen Mütter: n = 1336; ZeitintervallvonAbstrichentnahme biszurGeburt x = 10 Tage.
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (]990)
356 Geburtsh . u. Frauenheilk. 50 (1990) Tab.4
Eva Maria Grischke. M. Kaufma nn. Th. Rabe. V. Hings t. O. Linde rkamp. G. Bas tert
Bakteriologie, SchnelltestundKlinikbei B-Streptokokken-infizierten Neugeborenenmit positiverBlutkultur (n = 7). Kinder
Bakteriologie Analabstrich Vaginalabstrich
+
Fruchtwasser Bakteriologie Schnerrtest-tr
+ +
Magenaspirat Bakteriologie
2
I
Scfneütestw
+ +
Blasensprungv. Geburt (h)
4 1,2
3
+ +
K.A.
+ +
+
0,10
1. o.p. Antibiotikagabe
7
6
I
I
+ +
K.A.
K.A. K.A.
+ +
+
+ K.A.
+ +
10,20
2
4,20
1,20
1h
lh
lh
> 7Tage
Nasen-
Zyanose
Apnoe· Zyanose
K.A.
K.A.
+
K.A.
ja
intrapartals Antibiotikagabe
l ebensalter bei
I
+
+ + 2,11
5
4
I
I
23 h
lh
khn.Sympt. der Neugeborenen
lh Stöhnen
ffügel-
Zyanose
+ = pos. B-Streptokokkennachweis; -
= fehlender B-Streptokokkennachweis; K.A. = keine Angaben
te r berücksichtigt wurden. konnte in einem Fall mit keiner der Scre en ing-Unters uchungen ein Str eptokokkenna chweis geführt we rde n. bzw. lag bei einer be kannte n mütterlichen Strepto kokkenkolon isatio n im weite ren nur eine positive Kultur des Mage nas pirats vor. Bei keinem der ern st haft infizierte n Kinder ka m es zu einem Todesfa ll. Dis kussion Die B-Stre pto kokkensepsis ha t mit 60 'Yo. bei Frü hge burten mit 80 'Yo nach Duc u. Mita rb. (6) nach wie vor eine hoh e Ste rblichkeit. Als weiter e perinatale Risikofaktor en gelte n vorzeitige r Blase nspru ng. protrah iert er Geburtsverlauf sowie eine perin at a le Asphyxie. lnsbesondere bei Frü hge burten mit vorzeitigem Blase ns pru ng ist die Kenntni s eine r möglichen B-Str eptokokkenk oloni sierung wicht ig. Da ein u-Streptokokken-Scree rung in Form von ba kteri ologisch en Vagina l- und Ana labstriche n ro uünem ä ßig nicht in die Schwa ngerenvorsorge int egriert ist. ka nn nicht von einer Informat ion zu Geburtsbegi nn bzw. zum Zeitpunkt der klini schen Aufna hme au sgegangen werden . Tro tz routinemäßiger Vaginalabstrichentnahme an der UFK Heidelberg seit 1980 bei allen Patientinne n. die sich im letzten Trime no n der Schwangersc haft in der Klinik vorste llten , führte dies nur in 44 'Yo zur Kenn tn is eine r möglichen Kolonisi erung mit B-Str eptokokken zu Geburtsbeginn . Da die mü tterliche B-Str epto kokken-Kolonisieru ng region ale Unte rsc hiede aufweist , die ents preche nd den Angab en in der Liter atur von 5 bis 30 'Yo sc hwankt (14 , 17. 18), liegen für viele Regionen keine Informationen über da s Ausmaß der Kolonisierung vor. Da weiter hin bisher keine fest e Korre lation zw ischen Häufi gkeit der Besiedlung des unter en Genita ltraktes mit B-Streptokokken un d de r Häu figkeit eine r neo natal en Erkra nkung nachgewiese n we rden konnte (18). sollte n zus ätzlich we ite re Param eter gefunden werden , die eine sichere Aussage bezüglich des Erk ra nku ngsrisikos zulassen. Dazu war es nah eliegend. Untersuchunge n aus Fruc htwasse r und Magen a spir a t durchzufüh ren . Da eine herkömmlich e ba kteri ologische Unte rs u-
chung, um eine zuver läss ige Inform ation zu erha lten, eine Bebrü tung szeit von 48 Stunden erfordert . wurde gleichzeitig na ch eine m Testve rfahre n gesucht, das eine Inform ation in einem se hr viel ra scheren Zeitintervall liefert. Der Wech se l von einem herkömmli chen . wie dem bei un s verwandten Columbia-Blut-Agar, a uf ein für ß-hämol ysier en de B· Stre ptoko kke n spezifisches Nä hrmedium wie dem IslamAgar, führt zu eine r Arbe itserleichte ru ng. jedoc h nicht zu einer wesentliche n Verkürzu ng der erforde rliche n Bebrü tu ngszeit. Durch den Einsatz eines modifizierten IslamAgars mit Farbu mschlag als spezifische m Ind ikator für den Nachwe is von B-Streptokokken kon nten Reardon und Mitarbeiter (15) zeigen. daß je nach Ausma ß der Koloni sierun g nach eine r Bebrütungszeit von Vagi nala bstrichen von ma ximal 22,5 Stunden ein Keimn achwe is gela ng. Ein kom biniert es Verfahre n mit eine r ze itlich verkürzte n Bebrütung von 25 Stunden der Vaginala bstriche sowie eine m sich a nsc hließende n Latex-Agglutin ati on st est verwa ndten Morales u. Mitarb . 1986 (12). In Abhä ngigkeit von der Bebrütungszeit wa r die Erkennungsrate von schwach und sta rk kolonisierten Mütte rn zu se he n. Ober gleiche Erfa h- . rung en bericht eten Jones und Mitarbeit er (9. 10), wobei mit eine m kom biniert en Verfahren nach einer Bebrütungszeit der Vaginalabst riche von 5 Stunden schwer koloni sierte Mütt er. nach 20 Stunde n auch der Nachwe is von leichte r Kolonisation erbrac ht werden konnte. Auf der Suche na ch eine r Testm eth od e. die eine Aussag e oh ne Bakteri enkultivierung mit normalen Gerätscha ften eines Routin elab ors ermöglicht. wu rde für unser e Unte rsuch ung ein Latex-Agglutin ation stest gefunden , der durch eine n vorangest ellten Extraktionsschri tt eine Bestimmung nicht nur aus Serum. Liqu or und Urin ermöglicht. sonde rn auch aus Fruchtwasser und Mage naspirat. Um dies zu bestäti gen . waren eigene Voru nters uchungen erforde rlich, die jed och oh ne qu a ntitati ve Abst ufung der nachgewiesen en Bakteri enzahl durchgeführt wurden. In der Liter atur vorliegende Unters uchunge n von Moriarty u. Mitar b. 1987 (13) bestäti gten unser e Erfahru n-
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1
I
Geburtsh .
Schnellte st uerf ahren zu.m Nac hwe is ton S -S trep tokokk en in der Perina talperiode
Die in un serer Unter suchung vor liegende n Daten erga ben für Fruchtwa sser eine n . pre dlcttve va lue" von 6 2 %, für Ma gerraspirat von kna pp 50 %. In e ine r weiteren Unters uchung mit klinischem Einsatz eines Schne lltest verfa hrens fanden Wald und Mitarbeiter (19) bei Vaginala bstrichen eine Sens itivität von 40,4 %. bei eine r Untergru ppe mit sta rker Kolonisieru ng von 85, 7 %.
Fraue nheilk. 50 (1990j
rate von 7.5 % insgesamt 4 Early-onset-Fälle fa nden, ka m es oh ne früh zeitigen Therapieei nsa tz bei herkö mmliche m ba kteriologischen Keimn achweis zu einem neonatale n Tbde sfall. Solange der Mechanismu s und insb eson dere begü nstigend e Faktore n für eine B-Strep tokok ke n-Sep sis nicht bekan nt sind, ferne r e ine Frühe rke nnung wege n unspezifischer Symptome und bei Frühgeb urten der en Differen zierung vor a llem zum RDS-Syndrom schw ierig ist, sollte nach unserer Meinu ng auf e in Scre ening nicht verzichtet werd en. Die Vorzüge des Strep-B-Patho-Dx-Testes. wie einfache Durchführung in kürzest er Zeit (max. 112 Stunde), läß t rele va nte Kontam inat ione n von Frucht wasser und Magen a spirat mit B-Streptoko kken antepartal bzw. direkt postpartal erkenne n. Wä hre nd 1985 a n de r UFK lIeidelberg 2 von 1288 Neugeboren en a n einer Earlyonset-Sepsis versta rben (1,6 'X.). konnten neonatale Todesralle nach konsequ entem Einsatz des Schne lltes tverfahre ns in unserem Kran kengut wä hren d de s Unte rs uchungsz eitraum s nicht mehr gese hen werden . Litera tur
Ve rgleichba r mit den Ergebnissen von Siegel und Mita rbeiter (16) fande n wir bei negat iver Vag ina lund Analba kte riologie in 6 'ru eine Kontami nation von Fruchtwasser und /od er Magenaspirat. Auffällig ist. da ß hierbei, a nde rs a ls in der Grup pe mit nachgewiesener mütterlicher B-Streptokokken- Kolonisieru ng. kein Unte rschied zw ischen ba kteriologischem Untersuc hu ngserge bnis und Schnelltes t gefunde n wu rde. Da die Notwen digkeit eines a ntepa rta len BStreptokokken-Scre enings imme r noch kontro ver s disku tiert wird (von Loeusenich. versmold) mit der Arg umentation , da ß nicht alle kolonisierten Kinder da bei e rkannt werden (6), ist es von en tsche idender Wichtigkeit, mit der Frucht wass er - und auc h de r Magen a spiratunter suchung einen weiter en für eine mögliche Infektio n noch releva nteren Param eter zu besitzen . Hierbei ist es jedoch er forde rlich, eine Test methode zu entwickeln , die ra scher a ls die herkö mml iche Bakteriologie ein Erge bnis liefert. Dies ist insb esondere vo n Wichtigkeit. da von mehre re n Arbe itsgruppen (2. 7, 11, 12, 20) d urch eine int rapa rtale Ant ibiotikat he rapie die Kontam ina tionsrat e der Neuge bore nen und a uch die Rate a n Ea rly-onset-Erkra nkunge n redu ziert werden kon nte. Die klinische Konse quenz, bei be kannter mütterlich er/ fetaler B-Str ep tokokk en -Kolonisation/Kon ta - . mination bei Gebu rte n vor der 37. Schwa ngerscha ftswoehe , Zeichen eine s "feta l dist ress" ode r eines beste hende n Blasensp run gs über 8 Stunden intraparta l Ampicillin zu vera bre iche n, verhinde rte möglich er weise im eigenen Krankengut schwe re Seps isfälle mit Todesfolge , da entsprec hende Fälle im Unters uchungsze itra um nicht zu r Beobac ht ung kamen . Möglicherwe ise trug a ber a uch da s postp artale Mana geme nt dazu bei, da alle klinisch asy mptomatische n Neuge borene n m it na chgewiesener Kolon isa tion eine einma lige Penicillingab e, bei klinisc her Sympto matik eine Kombinatio n von Ampicillin und Aminoglykosid e rhielte n. Wä hrend Fiscont i und Mitarbeiter (17) in eine m vergleic hba ren Kollektiv von 1294 Mutt er/ Kind paa ren bei eine r vag ina len B-Strepto kokken -Kolonisieru ngs-
3 57
Badrt . M. S., S. Zawane h, A. C. Cruz ct al.: Hoctal coloniza tion wit h gro up B streptococcus . relation to vaginal colon ization of prcgnant wome n. J . lnfect. Dis. 135 (19 77), 308 , 2 Boyer, K. M., S. P. Ootoff Provention of early-onset necnatal group B st re ptococcal disease with selective intrapa rturn ehemop rop hylaxis. The New Engla nd J. of Med. Vol. 3 14 (19861. 166 5. :1 Christensen . K. K., P. Chrtstenson. l. Hägerstr an d. Y. Linden. F. Nordb ring, N. Svcnntngse n . The clint cal sign iücance of grou p ß stre ptococ ct. J . Pe rl nat. Mcd . (1982). 133. 4 Courco!, H. J .. M. Houssel-Dellvallex. F. Puech . M . Delecou r, G. H. Ma rtin : Qua ntitative bactenologlcal analysis of a m n iotic fluid. Biol. Neonato 4 2 (1982). 166. s Dillon , H. c., E. Gray, M. A. Pass. B. M. Gra y: Ano rec tal an d vag inal ca rr iage of group B st rep tocoe ci during pregn an cy. Tbe Journal oflnfeetio us Dt seases (1982), 794 . /. Duc. G., L. Hohcn a uc r, G. Kochs. S. Kowalewskl. V. v, l.oewentch . E. Martln . D. Mieth . H. Seger. 11 , Vers mold : Neonutale BStre ptoko kken-Kolon isa tion . Ein Dilemma. Erge bnis einer Umfrage. Monatssehr. Kfnderhoilkd. (1982), 17 4 . 7 Gera rd , P. , M. ve rgbote-D'Hulst. A. Bachy. G. Duhaut : Group B st rcptococcal coloniza tion of pregnant wornen a nd their neo na tos. Eptdcmt clogtcal st udy controllod trial of proph ylac tic tre atmen t of the ncwbom . Acta Paedia u- Scand . 68 (1979). 8 19 . 11 lsada . N. H., J . 11 . Gross ma nn: A ra pid scro ening test for the diagn osis of endocervica l grou p B stre ptococcl in prognancy: micro biologie rcsults an d cltnt cal outcome. Obstet. a nd Gynecol. (198 7), 139 . 9 Jenes. D. E., E. M. Frie dl. K. S. Kanarek. J. K. wüllams. 1). V Lim : Ra pid iden tification of pr egn an t women heavily colonlzed with group B st re ptococci. J . of Clin . Microblol. (1983). 558. tu Je nes. D. E.. K. S. Kanarek. D. Y. Um : Group B stre ptococca l colonization pa ue m s in mct hers a nd their infa nts . J. of Clin. MicrohioL (198 4). 438. 11 I.im. D. Y. . W. J. Morafes. A. E Walsh et al.: ltcductlon of mo r bidt ty a nd mortality ra tes for neo natal gro up B st re ptococca l disr -ase throug h ear ly dtagno sis a nd ehemoprophylaxis. J . C!in. Mtcrobiol. (1986). 4 89. 12 Moralos. W. J.. D. V. Lim. A. E Walsh : Preve ntlon of neo natal group ß streptococca l se psls by the use ofa ra pid sc reen lng tes t a nd sele cu ve intrapartum che moprophyla xls. Am. J . Obstet. Cynecol. (1986). 979. 1
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ge n für die Bestimmung de s Streptoko kken -Antigens a us Fruchtwasse rpro ben. Hierb ei wu rde für das Stre ptokokken-Carbohydratan tigen eine untere Nachweisgrenze von 10 4 Keim en/m i Fruc htwass er gefunde n. Als relevan te Keimzahl für eine Amnionitis we rden in der Regel 10 5 - 10 6 Keim e/m i infektiöses Sekret a ngenomm en (4). Dies korreliert mit unseren Er fahru ngen, wobei alle klinisch releva nten Fä lle von schw er kolon isie rten Kindern erkannt werden kon nten . Bei eine r a ntepart alen Studie mit Vergle ich von Cervixabs trichen mittel s Schnelltes tunters uchung und Ba kteriologie fa nd Isada (8) einen .pred lcüve value ' des Schnelltes ts. bezoge n auf die bakterio logisc he Untersuchung von 28 % (11 der 39 Fälle mit positivem Schnelltest wiesen auch eine positive Ba kteriologie auf) .
Ii.
Geburts h. u. Frau enheilk. 50 (1990)
Eva Maria Grischke. M. Kauf mann. Th. Rabe. V Hingst. Q. Linderkamp. G. Basten
13 Mor iarty , R. A.. L. P. Smith. V. G. Hemmtng. G. W. Fische r :
Rapi d detection of gro up B stre ptococca l a nngen in huma n a mniotic fluid. J . of'Clin. Microb iol. 09871. 259 . ' 01 Persson . K.• B. Bjerre. L. Elfstrom . S. Polberger, A. Forsgre n: Group B streptococci at dclivery . high cou nt in urtn e tncreases risk for neonatal colonization. Scand. J. Infect. Dis. (19861.525. 15 Reardo n. E. P.. M. A. Noble. E. R. Luthe r. A. J. Wort. J. Bert. M. Swift : Evaluation of a ra pid method for the detectlo n of vaginal grou p B stre ptococci in women in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. (1984) . 575. In Siegel. J . L.. G. H. Mcr.r acken . N. Th relkeld . B. Müvenen . C. R. Rosenfeld : Single dose penicillin proph ylaxis aga tust neonatal group B streptococca l lnfocüons. N. Engl. J. Med . 303 (19 80). 796 . 17 Visconti. A.. G. Oreflcl. A. M. Notarmcola . Colonizat ion a nd infection ofm others a nd neonat es with group ß stre ptococct in three Italia n hospi tals. J. Ilosp. tnfect. (198 5), 26 5.
HI
19
20
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Dr. med. Eva Maria Grischke Univ.-Frau enklinik Voßstr.9 6900 1leidelberg
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358
Schnelltestverfahren zum Nachweis von B-Streptokokken in der Perinatalperiode Eva Muria Grischke ', M. Kaufmann', Th. Rabe 2 • V.Hinqst ", Q. Linderkamp", G. Rastert 1
Zusammenfassung In Erweiterung eines Screening-P rogra mmes (Vaginal- und Analabstrtche) zur Erfassu ng einer mütterlichen Kolonisieru ng mit B-Strepto kokken wurde ein Latex-Agglutinationstest als Schnelltest (Strep B Pathc Dx Test®) nach zusätzlicher Extraktion des Antigens aus Fruchtwasser und Magenasptrat Neugeborener eingesetzt . Die Untersuchung wurde bei 1336 Geburt en durchgeführt . Die vaginale mütterliche Kolonisierungsrate betrug 14 %, die anale Kolonisierungsrate 17 %. Ein Vergleich der Schnellt estu ntersuchung mit der herköm mlichen Bakteriologie (nicht abgestufte Bakteriologie mit einer Bebrütungszeit von mindestens 48 Stunden) zeigte eine Fruchtwasserkontamination bei ba kteriologischer Untersuchung in 54 % und in 24 % bei Antigennachweis im Schnelltest . Die Magena spiratproben waren bakteriologisch in 40 % und mittels Schnelltest in 22 % mit BStreptokokken-Antigen kontaminiert. Bei fehlendem mütter lichen Stre ptokokkennachweis waren Fruchtwasser und Magenasp irat in 4 bzw. 6 % (Schnelltest bzw. Bakteriologie) kontaminiert. Bezogen auf die parallel durchgeführte Bakteriologie wies die Schnelltestu ntersuchu ng eine Sensitivität von knapp 50 % bei einer Spezifität von 98 % auf, wobei alle klinisch infizierten Neugeborenen (positive Blutkultur) mittels Schnelltest einde utig und rechtzeitig erkannt werd en konnten. Mittels dieses neuen Latex-Agglutinations· test s nach vorangestellt er Extra ktion können gefäh rdete Neugeborene ers tm alig aufgrun d von Fruchtwasser- und Magenas pira tkon taminatio n in maximal einer halben Stunde erkannt und damit rechtzeitig intra- bzw. postpartal antib iotisch therapiert werden .
Einleitung B-Streptokokken haben seit 1970 mit regionalen Untersc hieden unter den bakteriellen Infektionen Neugeborener an Bedeutung zugenom men (18). Sie gehören mit einer Häufigkeit von 1.35 - 5,411000 Geburte n zu den häufigsten Erregern neo nata ler Septikämien (12). Bei
Geburt sh. u. Frauen heilk. 50 (1990) 353-358 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Rapid Test Method far Identifying BStreptococci Duringthe Prenatal Periad At the Hospital of the Department of Gynaecology ofthe University ofHeidelberg. a latex agglutination test (Strep B Path o Dx Test®) was applied after extra ction of antig ens from amniotic fluid and gastric aspirate. parallel to the routi ne screening programme (vaginal and anal swabs) for matern al colonization with B str eptococci. The latex agglutination test was applied in 1336 cases . Maternal vaginal colonization was detected in 14 %, anal colonization in 17 % oft he cases. Acompa rison oft he results obtained with the latex agglutination test and with conventional bacteriological proced ures (no grad ual bacteriology, incubation 48 hours) showed antigen identiflcatlon in amnio tic fluid in 54 %, res pectively 24 %. In gastr ic aspirates a B stre ptococcal contami nation was detected by bacter iology in 40 % of cases. by the rapid latex agglutination test in 22 %. If no streptococci were found in the mother, amniotic fluid or gastric aspirates were contaminated in 4 % or 6 %. respectively (agglutination test or bacteriology, respective ly). With a sensitivity of approximately 50 % and a specificity of 98 %, the latex agglutinatio n test proved superio r to routlne bacteriology. All clinically contaminated newborn (positive blood speclmens ) were clearl y identified by this test . With this new latex agglutin ation test, a proced ure is now available to detect B streptococcal contamination in newborns within less tha n half an hour, thus an intra- or postpartel antibiotic therapy can be applied ea rly.
einer Letalität der B-Strepto kokken-Sepsis von 60 %, bei Frühgeborene n sogar von 80 % nach Duc und Mitarb. (6), ist der Ausga ng und die Schwere des Krankheitsbildes abhängig vom Zeitpunkt der DiagnosesteIlung und des raschen Therapiebeginns. Die Early-Onset-Verlau fsform wird bereits innerh alb von 6 - 48 Stunden nach Geburt klinisch manifest (3). Es ist deshalb wünschenswert, daß bereits zu Gebur tsbeg inn eine Inform ation über eine mögliche mütterliche Kolonisierun g bzw. im Geburtsve rlauf eine Informat ion über eine mögliche intrapartale Kontami nation vorliegt. Bei einer mütterlichen vagina len Kolonisle-
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1 Univ.-Fra ue n klin ik Heldelb er g (Geschä ftsf. Ärztl. Direk tor: Prof. Dr. med . G. Bastertl " Un tv.-Prauankllnt k Heidelb er g, Abt. für Gynä kologis che Endokri nologie (Ärztl. Direkt or : Prof. Dr. med . B. Runn eba um ) 3 Hygiene-in stitut de r Univ, Heidelberg (Ärztl. Direktor : Prof. Dr. med . H. G. Sonntag) 4 Univ.-Kinderklinik Heidelberg. Abt. für Neonatologie (Ärztl. Dire ktor: Prof. Dr. med . O. Ltnde rka mpj
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (1990)
Zeitpunkt
Material
Eva Maria Griscnke. M. Kaufmann. Th, Rabe. V Hingst. O. Einderkamp. G. Bastert
Untersuchungsmethode Schnelltest Bakteriologie
+
o
Ohrabstrich (seitengetrennt)
+
o
bei klin . u. anamnest. Auffälligkeit: Blutkultur
+
o
antepartal
Mutter
Vag. + Analabstrich
intrapartal
Mutter/ Fet
Fruchtwasser
postpartat
Neugeborenes
Magenaspirat
ru ngsra te. di e zwischen 4 % und 30 % va riie rt (5, 14 , 17 , 18) , sche int e in Scree ning s innv oll. zu mal ei n Mec hani smu s , der bei vorliegende r Kolo nisi e rung zur Infe ktio n führt , bishe r n ich t be ka nnt ist. Obwohl de r mü tt e rli ch e Gastrointestinaltra kt a ls Hauptres e rvoir für a -Sc-eptokosken bek annt ist (1, 5. 14) , sc h e int ei ne langfristi ge Keimeli mi na ti on n icht m öglich . Er folgt die Entna h me vo n ba kte ri olo gisc hen Vaginal- und An a la b striche n e rs t be i Gebu rts beginn , ist e in Ergeb nis frü he st ens na ch 48 Stunden zu e rw a rten . Dies veranlaßte un s. einen Sch ne lltest ei n zusetz e n , um ü be r eine mögliche Kontamin a tio n vo n Fr uchtwasse r u nd Ma ge na s pi ra t o hne vorherige bakteri ell e Keima nzüchtu ng unverzüglich ei ne In fo rmati on z u bekommen . Als di rekte Vergle ichs m etho de di ente d ie j eweil s pa rallel d ur ch gefü hrte he r kö mmlich e bakter ie logtsche Unte rs uc h un g, um da mi t eine Aus sage zur Se nsitivität und Spezifitä t des Sch n elltestv e rfa h re ns zu e r m öglic hen . Des w e ite re n wurde di e klin isch e Aussagefäh igkeit anh a nd d er Erken nu ngs ra te vo n po stp artal in fizierten Kind ern ü be rp rüft .
Material und J\.lethodik Im Beob achtungszeitraum von 2/8 6 bis 2/87 wu rde bei allen a n de r UFK Heidelberg entbundenen Müttern [n = 1336) ein Screen ing-Programm in der in Abbildung 1 dar gestellten Form durchgeführt. In ein berei ts seit 1980 eingeführtes bakteriologisches Scree ning in Form von an teparta ler Entnah me und bakteriologischer Unte rs uchung von Vaginal- und Anala bstr tehen, wu rde ein Schnelltestverfahren integriert , das dur ch ein voran gestellte s Extra ktionsverfa hren auch eine Unters uchung von Fruchtwa sser und Ma genasptrat ermöglicht. Um einen direkten Method envergleich du rchführen zu könn en, wurden die Fruchtwasser- und Magenaspirat proben jeweils pa rallel mittels Schnelltest und Bakteriologie untersucht.
Proben entnahmen Vaginal- und Analabstr iche wurden mittels Watteträgern entnommen und in ein Port - ä-cul-Tra ns portm ediu m überführt . In gleicher Art wur den Fruc htwasserpro ben (siehe unten) und Magenas pirat der Neuge borenen (sieh e un ten ) behan delt. Fruchtwasser wurde über einen zur intraamnialen Druckmessung bei Geburts beginn plazierten Katheter mittels Spritze asp iriert und zur Schne lltestunters uchung bzw. Ba kteriologie weitergeleitet. Für die Magenasp tratuntersuchun g wurde das unmittelbar nach Geburt abgesa ugte Sekret in einem AulTanggerät zur Schnelltestunters uchung bzw. Bakteriologie asserviert.
Abb. 1 Übersicht Screening-Programm (+ = Uno tersuchungdurchgeführt;() = Untersuchungnicht ertolgt).
Bakteriologie Die Keimanzüchtung aller entnommene n Abstriche erfolgte auf Colu mbia- Blut-Aga r-Pla tte n . die mit Thioglycolat angereichert wurd en . Bis zur endgültigen Auswertung wurd en die Kulturen 48 Stunde n bebrütet. Die Durchführung sämtlicher bak teriologischer Unte rsuchunge n erfolgte im Hygiene-Institut der Univ. Hetdelb erg.
Schn elltest Da mittels alleiniger Latex-Agglutination ein Antigennachweis nur au s Urin, Serum oder Liquor möglich ist, wa r fllr die Untersuchun g von Fruchtwasser und Magen asptr at eine vorangestellte Extraktion erforderlich. Unter den möglichen Bxt raktl onsformen . wie Präp aration der Proben mit EDTA . mit . Nitr ous acid" . eine enzymatische Vorbeha ndlung oder ein kombinierte s Säure-Hitze-Verfa hren LNitrous acid"). kam das zuletzt gena nnte Verfahren zur Anwendung. Dieser Extra ktions modus ist in den zum Antigennachweis gewählten Latex-Agglutinat ionstest in Form des Pa th o-Dx-Str ep -Bvt estw (Dtagn os uc Products, Los Angeles) bere its als fester Bestand teil integriert. Durch die Extraktion werden unspezifische Agglutinine eliminiert, die Konzentration interferierender Proteine verminder t und das Polysacchari dzellwa ndantigen (Carbohydrata ntigen) aus der Zellwand extrahiert (13). Nachfolgend wird das Antigen mit der sich anschließen den Latex-Agglutination nachgewiesen. Für die praktische Untersuchung wurden die entnommenen Proben bei Rau mtemp erat ur bis zur Bestimmung aufbewahrt. dann bei 900 - 1200 g fiir 5 - 10 Minuten zentrifugiert . Jeweils 100 ul des Überstandes wur den zu bereits präp arierten Zentrifugenr öhrchen zwecks Extra ktion gegeben. Die Durchführung erfolgte nach Testanleitung. Die sich anschließende Latex-Agglutination wurde mit 50 fll der Probenextra kte (Überständ e) mit jewe ils Stre ptokokken-B-spezifischen Latexparti keln (Kani nchen-lgG gegen B·Streptokokken) und pa rallel mit Kontroll-Latex (Kaninchen- lgG gegen Streptokokken C) d urc hge führt . Als Negativkontrolle diente Streptokokkena ntigen der Gruppe G, als Positivkontrolle Streptokokkenantigen der Gru ppe ß .
Erg ebnisse Von den im ge na nnte n Ze itraum e ntbun denen 13 36 Mütte rn wurde n 1223 durch e inen ba kte r iologische n Vagina la bs tr ich un d 979 zusätz lic h d u rc h e inen bakteriolo gisch en Analabstrich erfaßt (Tab . 1). Dabe i wa re n 14 % de r Fraue n (172 von 1223) vaginal m it B-Strepto kokke n kolon isi ert. wäh re nd e ine a n a le Kolonisie rung in 17 % (16 5/979) vorlag. Um e ine a ktuelle Informa ti on ü be r den Kolo nisi erun gsgr a d z um Ze itpu nkt de r Geb urt zu e r halte n, w u rde in den Fä lle n, in de ne n berei ts im Sc hwanger-
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354
Schnelltestverfahren zum Nachweis von B-Streptok okken in der Perinatalperiode
a nalbakter iologischer Unters uchung kein Streptokokkennachweis zu führen .
tlon
Für die parallel durchgefü hrten Fruchtw asserunte rsuchun gen mittel s herkömmlicher Bak teriologie und Schnelltest. die für 617 Fruchtwasse rproben ve rglichen wer den konnten . erg aben sich Kontaminationsraten von 8.4 'Yo (521617 ) für den ba kteriologischen Keim nac hweis und von 5.5 % (34/617 ) für den Sch nelltest. Bezogen auf die bakteriologische Unters uchung wies der Schnelltest in diese m Kollektiv eine Sens itivitä t von 40.4 % a uf bei einer Spezifität von 98 % (Tab. 2).
Tab.2 B'Streptokokken-NacbweisimFruchtwassermittelsBakteriologie und Schnelltest bei 617parallel untersuchtenProben.
Die ebenfalls pa rallel untersuchten Magenasptratproben (n = 1006) wiesen eine Kontam ination nach bakteriologischem Screening in 7 % auf (7 211 006) , nac h Schnelltestverfa hren in 6.5 % (66/1 006) (Tab. 3).
Gesamtzahl
B·Streptokokkenpositiv I n %
Vaginalabstriche n = 1223 Analabstriche n = 979
14 17
vaginale Kolonisation beinachgewiesener analer Kolonisation
69
172 165 114/ 165
kein Nachweiseineranalen Kolonisation trotznachgewiesener vaginaler Kolönisa-
10
12/1 26
B'Streptokokken positiv Bakteriologie I Schnelltest Gesamtkollektiv n=617
8,4 % (n~521
I 5.5 % (n~341'
bei mütterlicher GBS Kolonisation vag.GBS pos. analGBS oos.
54 % 52 %
24 %" 23 %
ohne Nachweiseiner mütterlichenGBS Kolonisation 4% vag.GBS neg. anal GBS neg. 5%
3% 4%
• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie 40,4 %; Spezffität: 98 % •• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie 43 %; Spezifität: 93 % GBS= B-Streptokokken
Tab.3 B'Streptokokken-Nachweis im Mageneselrat mittelsBakteriologie und Schnelltest bei 1006 parallel untersuchtenProben. B'Streptokokken positiv Bakteriologie Schnelltest
I
Gesamtkollektiv n e 1006
7 % In
~ 72J
6,5 % (n~661'
bei mütterlicher GBS Kolonisation vag.GBS pos. anal GBSpos.
40 % 40 %
22 %" 21 %
ohne Nachweiseiner mütterlichen GBS Kolonisation 6% vag.GBSneg. anal GBS neg. 6%
4% 4%
• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie: 43 %; Spezifität: 96 % •• Sensitivität bezogen auf Bakteriologie: 56 %: Spezifität: 90 % GBS = B·Streptokokken
schaftsverlauf eine Abst richen tnahme er folgt wa r, der jeweils zeitlich letzte Abstric h vor Geburt berü cksichtigt. Das durchschnittliche Intervall von Abstrichentnahme bis zu r Geburt betru g 10 Tage. wobe i in 46 % der zur Geburt kommenden Fraue n keine Information bezüglich einer möglichen Streptokokkenkolonisierung vorlag. Ausgehe nd von einer nachgewiesenen a nalen B-Streptokokken -Kolonisierun g lag in 69 % auch ein vaginaler Stre ptokokkenbefall vor (114/165). In 10 % (12/126) der pa ra llel gescreenten Fälle mit vagina lem Streptokokkenbefall wa r mittels
:~55
Entsprechend unterschie dlicher Nachweisgrenzen beider Methode n wa r mittels bakteriologische r Unters uchung bei bekannter mütte rlicher B-Stre ptokokken-Kolonisat ion sowo hl bei vagin aler wie a uch bei a naler Kolonisation in ca . 50 % eine Fruchtwa sserko ntami natio n zu finde n. Eine Kontam ination des Magenaspirates lag in 40 % unt er den gleichen Bedingungen bei kolonis ierte n Müttern vor. Für die Schnelltestunters uchungen waren die Kontaminatlonsra ten entsprechend einer Sensitivität von bis zu 56 %. verglichen mit der Bakterio logie, je nach Kollektiv en tsprechend niedriger. Auffällig ist. da ß a uch bei fehlendem Nachweis einer mütt erlichen Kolonisation mit B-Streptokokken in 4 - 6 % nach Bakteriolog ie un d in 3 - 4 % nac h Schnelltest eine Konta minat ion von Fruchtwasser und Mage nasp irat vorla g. In diesem Kollektiv wiesen die mit den beiden verschiede nen Methoden er hobenen Da ten kaum Unterschiede a uf. Für die Beurteilung des Schnelltestes a us klinischer Sicht wurd e seine diagnostische Auss agefähigkeit bei postpartal tatsächlich infizierten Neugeborenen überprü ft. Als Kriteriu m für die tatsächliche Infektion galt eine positive Blutkultur des Neugeborenen. Dies war im genannten Beobachtungszeitrau m bei insgesa mt 7 Kindern der Fall. Die einze lnen Param eter des Screenings sind in Tabelle 4 aufgeführt. Hierbei fällt zunäch st auf. daß in 3 der 7 Fälle die Vagina lba kte riologie keinen Streptokokkennac hweis erbringen konnte. wobei jedoc h in einem dieser Fälle ein posit iver Anala bstrich vorla g. In einem dieser im Ra hmen des a ntepa rtale n Scree nings nicht erka nnte n Fälle , war im weiteren Ve rlauf nur ein positiver StreptokokkenAntigennach weis im Magena spi rat letztend lich richtungweisend für eine Gefa hrdu ng durch B-Strep tokok ke n. In allen 5 Fälle n, in denen konsequent eine Schnelltestuntersuchung dur chgeführt wurde. konnte die Gefä hrd ung durch R-Streptokokken rechtzeitig erka nnt und eine unmi ttelbar postpartale Antibiotikaga be vera nla ßt we rden. Drei der 5 Neugeborenen waren postpartal klinisch sympto ma tisch in Form von Nas enflügeln und Dyspnoe. Der weitere Verlau f wies eine mäß ig schwe re Ea rly-onse tSeps is auf. Die and eren Kinder hatten jeweil s bla nde Verlä ufe. Bei zwei de r fünf Kinder handelte es sich um Frühgeburte n mit einem Gestationsa lter < 37 SSW. Bei den 2 Fällen , bei de ne n kein Schnelltest durchgeführt wu rde und die in der Folge deshalb nich t wei-
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Tab. 1 Mütterliche Kolonisationmit B'Streptokokken (ä-Strectokokken positiv)imBeobachtungszeitraum 2/86 bis2/87. Anzahl der entbundenen Mütter: n = 1336; ZeitintervallvonAbstrichentnahme biszurGeburt x = 10 Tage.
Geburtsh. u. Frauenheilk. 50 (]990)
356 Geburtsh . u. Frauenheilk. 50 (1990) Tab.4
Eva Maria Grischke. M. Kaufma nn. Th. Rabe. V. Hings t. O. Linde rkamp. G. Bas tert
Bakteriologie, SchnelltestundKlinikbei B-Streptokokken-infizierten Neugeborenenmit positiverBlutkultur (n = 7). Kinder
Bakteriologie Analabstrich Vaginalabstrich
+
Fruchtwasser Bakteriologie Schnerrtest-tr
+ +
Magenaspirat Bakteriologie
2
I
Scfneütestw
+ +
Blasensprungv. Geburt (h)
4 1,2
3
+ +
K.A.
+ +
+
0,10
1. o.p. Antibiotikagabe
7
6
I
I
+ +
K.A.
K.A. K.A.
+ +
+
+ K.A.
+ +
10,20
2
4,20
1,20
1h
lh
lh
> 7Tage
Nasen-
Zyanose
Apnoe· Zyanose
K.A.
K.A.
+
K.A.
ja
intrapartals Antibiotikagabe
l ebensalter bei
I
+
+ + 2,11
5
4
I
I
23 h
lh
khn.Sympt. der Neugeborenen
lh Stöhnen
ffügel-
Zyanose
+ = pos. B-Streptokokkennachweis; -
= fehlender B-Streptokokkennachweis; K.A. = keine Angaben
te r berücksichtigt wurden. konnte in einem Fall mit keiner der Scre en ing-Unters uchungen ein Str eptokokkenna chweis geführt we rde n. bzw. lag bei einer be kannte n mütterlichen Strepto kokkenkolon isatio n im weite ren nur eine positive Kultur des Mage nas pirats vor. Bei keinem der ern st haft infizierte n Kinder ka m es zu einem Todesfa ll. Dis kussion Die B-Stre pto kokkensepsis ha t mit 60 'Yo. bei Frü hge burten mit 80 'Yo nach Duc u. Mita rb. (6) nach wie vor eine hoh e Ste rblichkeit. Als weiter e perinatale Risikofaktor en gelte n vorzeitige r Blase nspru ng. protrah iert er Geburtsverlauf sowie eine perin at a le Asphyxie. lnsbesondere bei Frü hge burten mit vorzeitigem Blase ns pru ng ist die Kenntni s eine r möglichen B-Str eptokokkenk oloni sierung wicht ig. Da ein u-Streptokokken-Scree rung in Form von ba kteri ologisch en Vagina l- und Ana labstriche n ro uünem ä ßig nicht in die Schwa ngerenvorsorge int egriert ist. ka nn nicht von einer Informat ion zu Geburtsbegi nn bzw. zum Zeitpunkt der klini schen Aufna hme au sgegangen werden . Tro tz routinemäßiger Vaginalabstrichentnahme an der UFK Heidelberg seit 1980 bei allen Patientinne n. die sich im letzten Trime no n der Schwangersc haft in der Klinik vorste llten , führte dies nur in 44 'Yo zur Kenn tn is eine r möglichen Kolonisi erung mit B-Str eptokokken zu Geburtsbeginn . Da die mü tterliche B-Str epto kokken-Kolonisieru ng region ale Unte rsc hiede aufweist , die ents preche nd den Angab en in der Liter atur von 5 bis 30 'Yo sc hwankt (14 , 17. 18), liegen für viele Regionen keine Informationen über da s Ausmaß der Kolonisierung vor. Da weiter hin bisher keine fest e Korre lation zw ischen Häufi gkeit der Besiedlung des unter en Genita ltraktes mit B-Streptokokken un d de r Häu figkeit eine r neo natal en Erkra nkung nachgewiese n we rden konnte (18). sollte n zus ätzlich we ite re Param eter gefunden werden , die eine sichere Aussage bezüglich des Erk ra nku ngsrisikos zulassen. Dazu war es nah eliegend. Untersuchunge n aus Fruc htwasse r und Magen a spir a t durchzufüh ren . Da eine herkömmlich e ba kteri ologische Unte rs u-
chung, um eine zuver läss ige Inform ation zu erha lten, eine Bebrü tung szeit von 48 Stunden erfordert . wurde gleichzeitig na ch eine m Testve rfahre n gesucht, das eine Inform ation in einem se hr viel ra scheren Zeitintervall liefert. Der Wech se l von einem herkömmli chen . wie dem bei un s verwandten Columbia-Blut-Agar, a uf ein für ß-hämol ysier en de B· Stre ptoko kke n spezifisches Nä hrmedium wie dem IslamAgar, führt zu eine r Arbe itserleichte ru ng. jedoc h nicht zu einer wesentliche n Verkürzu ng der erforde rliche n Bebrü tu ngszeit. Durch den Einsatz eines modifizierten IslamAgars mit Farbu mschlag als spezifische m Ind ikator für den Nachwe is von B-Streptokokken kon nten Reardon und Mitarbeiter (15) zeigen. daß je nach Ausma ß der Koloni sierun g nach eine r Bebrütungszeit von Vagi nala bstrichen von ma ximal 22,5 Stunden ein Keimn achwe is gela ng. Ein kom biniert es Verfahre n mit eine r ze itlich verkürzte n Bebrütung von 25 Stunden der Vaginala bstriche sowie eine m sich a nsc hließende n Latex-Agglutin ati on st est verwa ndten Morales u. Mitarb . 1986 (12). In Abhä ngigkeit von der Bebrütungszeit wa r die Erkennungsrate von schwach und sta rk kolonisierten Mütte rn zu se he n. Ober gleiche Erfa h- . rung en bericht eten Jones und Mitarbeit er (9. 10), wobei mit eine m kom biniert en Verfahren nach einer Bebrütungszeit der Vaginalabst riche von 5 Stunden schwer koloni sierte Mütt er. nach 20 Stunde n auch der Nachwe is von leichte r Kolonisation erbrac ht werden konnte. Auf der Suche na ch eine r Testm eth od e. die eine Aussag e oh ne Bakteri enkultivierung mit normalen Gerätscha ften eines Routin elab ors ermöglicht. wu rde für unser e Unte rsuch ung ein Latex-Agglutin ation stest gefunden , der durch eine n vorangest ellten Extraktionsschri tt eine Bestimmung nicht nur aus Serum. Liqu or und Urin ermöglicht. sonde rn auch aus Fruchtwasser und Mage naspirat. Um dies zu bestäti gen . waren eigene Voru nters uchungen erforde rlich, die jed och oh ne qu a ntitati ve Abst ufung der nachgewiesen en Bakteri enzahl durchgeführt wurden. In der Liter atur vorliegende Unters uchunge n von Moriarty u. Mitar b. 1987 (13) bestäti gten unser e Erfahru n-
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1
I
Geburtsh .
Schnellte st uerf ahren zu.m Nac hwe is ton S -S trep tokokk en in der Perina talperiode
Die in un serer Unter suchung vor liegende n Daten erga ben für Fruchtwa sser eine n . pre dlcttve va lue" von 6 2 %, für Ma gerraspirat von kna pp 50 %. In e ine r weiteren Unters uchung mit klinischem Einsatz eines Schne lltest verfa hrens fanden Wald und Mitarbeiter (19) bei Vaginala bstrichen eine Sens itivität von 40,4 %. bei eine r Untergru ppe mit sta rker Kolonisieru ng von 85, 7 %.
Fraue nheilk. 50 (1990j
rate von 7.5 % insgesamt 4 Early-onset-Fälle fa nden, ka m es oh ne früh zeitigen Therapieei nsa tz bei herkö mmliche m ba kteriologischen Keimn achweis zu einem neonatale n Tbde sfall. Solange der Mechanismu s und insb eson dere begü nstigend e Faktore n für eine B-Strep tokok ke n-Sep sis nicht bekan nt sind, ferne r e ine Frühe rke nnung wege n unspezifischer Symptome und bei Frühgeb urten der en Differen zierung vor a llem zum RDS-Syndrom schw ierig ist, sollte nach unserer Meinu ng auf e in Scre ening nicht verzichtet werd en. Die Vorzüge des Strep-B-Patho-Dx-Testes. wie einfache Durchführung in kürzest er Zeit (max. 112 Stunde), läß t rele va nte Kontam inat ione n von Frucht wasser und Magen a spirat mit B-Streptoko kken antepartal bzw. direkt postpartal erkenne n. Wä hre nd 1985 a n de r UFK lIeidelberg 2 von 1288 Neugeboren en a n einer Earlyonset-Sepsis versta rben (1,6 'X.). konnten neonatale Todesralle nach konsequ entem Einsatz des Schne lltes tverfahre ns in unserem Kran kengut wä hren d de s Unte rs uchungsz eitraum s nicht mehr gese hen werden . Litera tur
Ve rgleichba r mit den Ergebnissen von Siegel und Mita rbeiter (16) fande n wir bei negat iver Vag ina lund Analba kte riologie in 6 'ru eine Kontami nation von Fruchtwasser und /od er Magenaspirat. Auffällig ist. da ß hierbei, a nde rs a ls in der Grup pe mit nachgewiesener mütterlicher B-Streptokokken- Kolonisieru ng. kein Unte rschied zw ischen ba kteriologischem Untersuc hu ngserge bnis und Schnelltes t gefunde n wu rde. Da die Notwen digkeit eines a ntepa rta len BStreptokokken-Scre enings imme r noch kontro ver s disku tiert wird (von Loeusenich. versmold) mit der Arg umentation , da ß nicht alle kolonisierten Kinder da bei e rkannt werden (6), ist es von en tsche idender Wichtigkeit, mit der Frucht wass er - und auc h de r Magen a spiratunter suchung einen weiter en für eine mögliche Infektio n noch releva nteren Param eter zu besitzen . Hierbei ist es jedoch er forde rlich, eine Test methode zu entwickeln , die ra scher a ls die herkö mml iche Bakteriologie ein Erge bnis liefert. Dies ist insb esondere vo n Wichtigkeit. da von mehre re n Arbe itsgruppen (2. 7, 11, 12, 20) d urch eine int rapa rtale Ant ibiotikat he rapie die Kontam ina tionsrat e der Neuge bore nen und a uch die Rate a n Ea rly-onset-Erkra nkunge n redu ziert werden kon nte. Die klinische Konse quenz, bei be kannter mütterlich er/ fetaler B-Str ep tokokk en -Kolonisation/Kon ta - . mination bei Gebu rte n vor der 37. Schwa ngerscha ftswoehe , Zeichen eine s "feta l dist ress" ode r eines beste hende n Blasensp run gs über 8 Stunden intraparta l Ampicillin zu vera bre iche n, verhinde rte möglich er weise im eigenen Krankengut schwe re Seps isfälle mit Todesfolge , da entsprec hende Fälle im Unters uchungsze itra um nicht zu r Beobac ht ung kamen . Möglicherwe ise trug a ber a uch da s postp artale Mana geme nt dazu bei, da alle klinisch asy mptomatische n Neuge borene n m it na chgewiesener Kolon isa tion eine einma lige Penicillingab e, bei klinisc her Sympto matik eine Kombinatio n von Ampicillin und Aminoglykosid e rhielte n. Wä hrend Fiscont i und Mitarbeiter (17) in eine m vergleic hba ren Kollektiv von 1294 Mutt er/ Kind paa ren bei eine r vag ina len B-Strepto kokken -Kolonisieru ngs-
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ge n für die Bestimmung de s Streptoko kken -Antigens a us Fruchtwasse rpro ben. Hierb ei wu rde für das Stre ptokokken-Carbohydratan tigen eine untere Nachweisgrenze von 10 4 Keim en/m i Fruc htwass er gefunde n. Als relevan te Keimzahl für eine Amnionitis we rden in der Regel 10 5 - 10 6 Keim e/m i infektiöses Sekret a ngenomm en (4). Dies korreliert mit unseren Er fahru ngen, wobei alle klinisch releva nten Fä lle von schw er kolon isie rten Kindern erkannt werden kon nten . Bei eine r a ntepart alen Studie mit Vergle ich von Cervixabs trichen mittel s Schnelltes tunters uchung und Ba kteriologie fa nd Isada (8) einen .pred lcüve value ' des Schnelltes ts. bezoge n auf die bakterio logisc he Untersuchung von 28 % (11 der 39 Fälle mit positivem Schnelltest wiesen auch eine positive Ba kteriologie auf) .
Ii.
Geburts h. u. Frau enheilk. 50 (1990)
Eva Maria Grischke. M. Kauf mann. Th. Rabe. V Hingst. Q. Linderkamp. G. Basten
13 Mor iarty , R. A.. L. P. Smith. V. G. Hemmtng. G. W. Fische r :
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HI
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