335

最近6年 間 における不 明熱患 者 の検討 琉球大学医学部第1内科 普 久原

浩

玉城

和則

中村

浩明

兼島

洋

伊 良部勇 栄

下地

克佳

橘川

桂三

重野

芳輝

金城

斎藤

厚

福則

(平成1年6月15日 受付) (平成1年8月3日 受理) Key words:

Fever of unknown origin 要

近 年,診

旨

断 法 の 進 歩 や 疾 患 概 念 の 理 解 の 普 及 に 伴 い,原

我 々 は,1982年11月

よ り1988年11月

Petersdorfら(1961)の

因疾 患 の 様 相 が 変 化 して い る.

間 に 琉 球 大 学 第1内

5群 に 分 類 さ れ た.主

性 腫 瘍14.6%(7例),そ

lymphadenopathy

42.9%(3例),そ

病 で は 一 定 の 傾 向 は み ら れ な か った.入

Immunoblastic

染症 や悪 性腫瘍 にお いては異 常所 見 が比較 的

明 熱 の 原 因 と して 近 年,慢 性 扁 桃 炎,成 人Still病,

対 象 と方 法 1982年11月

よ り1988年11月

の 一 つ で あ り,そ の原 因 は多 岐 に わ た る.そ の 中

内 科 に 入 院 し た 患 者1,596症

で,ル

が 提 唱 し たfever

チ ン検 査 で 原 因 が 不 明 で一 定 期 間 以 上 持 続 of unknown

ori-

定 義,す

近 年 に お け る診 断 法 の 進 歩 や 疾 患 概 念 の 理 解 の る種 の 疾 患 は そ の 診 断 が 容 易 に な

る1)2).

以 上 の3条

との比 較 検 討 を 行 い,若

れ まで の報 告

干 の 考 察 を加 えた の で報

別刷 請 求 先:(〒903-01)沖

院 後1週

平 成2年3月20日

普 久原

浩

間 の 検 査 で も 診 断 が 不 明 で あ る.

件 を 満 た す48症 例(男23例,女25例)

を 対 象 と し た.不

明 熱 と診 断 され た 症 例 につ い て

最 終 診 断 に よ る 原 因 別 に 分 類 し,各 性,発

熱 期 間,診

に 検 討 を 行 っ た.

縄 県 西原 町 字 上原206

琉 球 大 学 医学 部 第1内 科

origin(FUO)の

以上 の発 熱 が経過 中 に何度 もみ られ

ESR,WBC),最

告 す る.

例 よ り,Petersdor3)

る. 3)入

間 に お け る不 明 熱 患 者 に つ い て,こ

間 に当

間 以 上 の 発 熱 が 続 い て い る.

2)38.3℃

り,不 明 熱 の 原 因 とそ の 様 相 が 変 化 し て き て い

今 回,著 者 らは琉 球 大 学 第1内 科 開 局 後 の6年

of unknown

ま で の 約6年

な わ ち,

1)3週

呼 ん で い る.

普 及 に伴 い,あ

熱持続

の 増 加 が 注 目 され る結 果 で あ っ た.

発 熱 は 日常 診 療 で 最 も多 く遭 遇 す る重 要 な症 状

gin(FUO)と

あ った.発

で は長 期 に 亘 る 傾 向 が み られ た.結 合 組 織

言

す る発 熱 を 一 般 に不 明 熱fever

部 リ 性腫 瘍 で は

の 他 は 全 例Crohn病(3例)で

院 時 検 査 で は,感

合 組 織 病 で は 高 度 で あ った.不

lymphadenopathy,Crohn病

緒

断 不 能10.4%(5例)の

菌 性 髄 膜 炎12%(3例),頚

合 組 織 病 で は 成 人Still病37.5%(3例),SLE25%(2例),悪

期 間 は 感 染 症 で は 比 較 的 短 期 間 で あ り,悪 性 腫 瘍 とCrohn病

の中 か ら

因 疾 患 は 感 染 症52.1%(25例),

の 他6.3%(3例),診

な 疾 患 は 感 染 症 で は 慢 性 扁 桃 炎20%(5例),無

ンパ 節 炎12%(3例),結

軽 度 で あ っ た が,結

科 に 入 院 した1,596例

不 明 熱 の 定 義 を 満 た す48症 例 を 比 較 検 討 した.原

結 合 組 織 病16.7%(8例),悪

Immunoblastic

ま で の 約6年

断 期 間,入

疾 患 の 年 齢,

院 時 検 査 成 績(CRP,

高 体 温 等 に つ い てretrospective

普久原 浩 他

336

Table

結 1.原

1

Diagnostic

Categories

果

of Unknown

Fig. 1

Origin

The age of 48 cases with fever

of unknown

origin.

因 疾 患 と性 別

原 因 疾 患 は 感 染 症52.1%(25例),結

合 組織 病

16.7%(8例),悪

性 腫 瘍14.6%(7例),そ

6.3%(3例),診

断 不 能10.4%(5例)の5群

分 類 さ れ た(Table1).各

の他 に

群 を構 成 主 な疾 患 は 感

染 症 で は 慢 性 扁 桃 炎5例(20%),無 例(12%),頚

of Fever

菌 性 髄 膜 炎3

部 リ ン パ 節 炎3例(12%)が

多 く,

結 合 組 織 病 で は 成 人Still病3例(37.5%),SLE 2例(25%),悪

性 腫 瘍 で はImmunoblastic

lymphadenopathy3例(42.9%,以

下IBL)が

く 占 め た.そ

で あ っ た.

の 他 は す べ てCrohn病

性 別 で は,感 多 く,結

染 症 で 男 性 が60%(15例)と

多

や や

合 組 織 病 で は 女 性 が87.5%(7例)と

か っ た.成

人Still病

とSLEは

多

全例が女性 で あ っ

た. 2.疾

患別の年齢 分布

発 症 年 齢 別 で は,感 76%(19例)が 40歳 代28%(7例)と

染 症 で は14∼49歳

分 布 し,特

高 頻 度 で あ っ た(Fig.1).

結 合 組 織 病 で は20歳 代62.5%(5例),30歳 (2例)と

ま で に

に20歳 代40%(10例),

若 年 者 に 多 い 結 果 で あ っ た.悪

代25% 性 腫瘍 は

全 て44歳

以 上 の 中 高 年 齢 者 で,Crohn病

はいずれ

も30歳 以 下 の 若 年 者 で あ っ た. Table2に

示 し た よ うに,す

若 年 者 は33%(16例)で,頻 扁 桃 炎,頚

べ ての症例 の中で 度 の 高 い 疾 患 は慢 性

部 リ ン パ 節 炎,SLE,成 感 染 症 学雑 誌

人Still病, 第64巻

第3号

337

最近6年 間 に お け る不 明熱 患 者 の検 討 Table

2

Table

Comparing

3

Duration

of young

of fever

and old cases

in 48 cases

in FUO

with

FUO

Crohn病

な どで あ っ た.70歳

以 上 の高 齢 者 は10%

Crohn病100%(3例)と,多

(5例)を

占め 同一 疾 患 で2例

以 上 の疾 患 は 認 め な

較 的 短 期 間 で 確 定 診 断 が な され て い た.悪 性 腫 瘍 で は40日 以 上 の もの が71.4%(5例)を

か っ た.

発 熱 出 現 時 よ り診 断 時 まで の 日数 で は,感 染 症 で は119日 以 下 が72%と

間 を要 した.結

比 較 的 短 期 間 で あ り,悪性

は す べ て60日 以 上 と比 較 的 長 期 合 組 織 病 は 一 定 の傾 向 は み られ な

か った(Table3).

確 定 診 断 まで に60日 以 上 を要 した 症 例 は11.6% (5例)に

存 在 し,IBL3例,お

結 核 性 髄 膜 炎 の各1例

存 在 し,歯 肉 炎,痔 痩 内感 染 症,

よ び後 腹 膜 膿 瘍,

で あ った.

5.最 高 体 温 疾 患 別 の 最 高 体 温 で は,38.9℃

180日 以 上 の 長 期 間 の 発 熱 が 持 続 す る 疾 患 は 25.6%(11例)に

占 め,診

断 ま で に 比 較 的 長 期 間 を 要 した(Table4).

3.発 熱 か ら診 断 ま で の 出現 期 間

腫 瘍 とCrohn病

くの症 例 にお い て比

性 腫 瘍 で71.4%(5例),Crohn病

以 下 の もの が 悪 で66.6%存

在

し,比 較 的 軽 度 発 熱 が 多 くを 占 め た.一 方,結

合

結 核 性 頚 部 リンパ 節 炎,後 腹 膜 膿 瘍,成 人Still病,

組 織 病 で は38.9℃ 以 下 の もの は12.5%(1例)と

SLE,Wegener肉

少 な く,高 熱 が み られ る頻 度 が 高 い傾 向 で あ った.

下 腫,多 発 性 筋 炎,IBLな

どで

感 染 症 で は 発 熱 の程 度 に 一 定 の 傾 向 は み ら れ な

あ った.

か った(Fig.2).

4.入 院 日か ら診 断 日ま で の 期 間 入 院 時 よ り診 断 ま で の 日数 で は,39日 染 症 で84%(21例),結 平成2年3月20日

以下 が感

合 組 織 病87.5%(7例),

40℃ 以 上 の 高 熱 を 呈 した疾 患 は,胆 道 系 感 染 症, 肝 膿 瘍,痔 痩 内 感 染 症,頚 部 リンパ 節 炎,成 人Still

普久原

338

Table

Fig.2

Maximum

temperature

4

during

Duration

浩他

till diagnosis

hospitaliza-

tion.

from hospitalization

Fig. 4

Degree

(ESR)

Fig.3

Degree

of CRP at hospitalization.

Fig. 5

of erythrocyte

sedimentation

rate

at hospitalization.

Count

of white

blood

cell

at hospitaliza-

tion.

病,Wegener肉 例)を

芽 腫,胆 管 癌 の 各1例

で14.6%(7

占 め た.

6.入

CRP(-)の

院 時 のC-reactive

CRP陽 CRP3(+)以

protein

(CRP)

性 は 全 体 で87.5%(42例)で

あ った .

上 の 頻 度 が 高 い 疾 患 は,結

病 で62.5%(5例),Crohn病 あ っ た(Fig.3),CRP1∼2(+)の

44%(11例)で

あ っ た.

合組 織

で66.7%(2例)で

Crohn病 7.入 ESRに

軽度陽 性が比

較 的 多 い も の は 悪 性 腫 瘍 で57.1%(4例),感

疾 患 は10.4%(5例)に

慢 性 扁 桃 炎2例,頚

染 症

の 各1例

み ら れ,

部 リ ン パ 節 炎,SLE,子

宮 癌,

で あ っ た.

院 時 の 血 沈 値(ESR) お い て は 男 性11mm/h,女

上 の 陽 性 例 は89。6%で

あ っ た(Fig.4).そ

は 結 合 組 織 病 は61mm/h以 62.5%(5例)と

性16mm/h以 の中で

上 の 高 度 充 進 例 が

多 く,Crohn病 感染 症 学 雑誌

で は 全 例31∼60 第64巻

第3号

最 近6年 間 にお け る不 明 熱 患者 の検 討 Table

5

Changes

mm/hの

中 等 度 充 進 例 を 呈 し た.悪

mm/h以

上 の 充 進 例 が71.4%(5例)と

in Diagnostic

性 腫i瘍 で は31 多 く,感

Categories

339

Percentage

せ い か,な

of FUO

か った こ とが あ げ られ る.

感 染 症 は比較 的 若年 者 で 男性 に多 い傾 向 に あ

染 症 で は 軽 度 か ら 中 等 度 充 進 ま で の 症 例 が72%

り,扁 桃 炎,頚

(18例)と

どで 感 染 症 の 中 の56%(14例)を

多 く 占 め た.

ESR正

常 例 は16.7%(6例)に

ン パ 節 炎2例 Stil1病,IBLの 8.入

存 在 し,頚

お よ び 慢 性 扁 桃 炎,歯 各1例

で あ っ た(Fig.5).感

肉炎,髄

膜炎 な

占 め,頭 頚 部 領

部 リ

域 の感 染 症 が早 期 診 断 の 困難 な 疾 患 と して 高 い頻

人

度 を有 す る こ とは 注 目に値 す る.扁 桃 炎 の す べ て

肉 炎,成

が埋 没 扁 桃 で あ り,内 科 で確 診 が 得 られ ず 耳 鼻 科

で あ っ た.

に お い て 誘 発 テ ス トに よ り確 定 診 断 が得 られ て い

院 時 の 白 血 球 数(WBC)

WBC8,500/mm3以

部 リンパ 節 炎,歯

上 の 増 加 例 は 全 体 で35.4%

る.扁 桃 炎 の不 明 熱 にお け る頻 度 は 船 越 ら12)の報

染 症 で は36%(9例)で,

告 で も高 く,第2位

の 頻度 で あ った.欧

米にお い

悪 性 腫 瘍28.6%(2例),Crohn病33.3%(1例)

て頻 度 の 高 く不 明 熱 の 除 外 診 断 とし て重 要 な肺 結

で あ っ た.そ

核 や 細 菌 性 心 内膜 炎 は,頻

の 中 で は 結 合 組 織 病 が62.5%(5例)

と 比 較 的 多 く 占 め た.WBC4,999/mm3以 少 例 は12.5%(7例)で,慢 部 リ ン パ 節 炎2例 SLEの

各1例

上 の減

性 扁 桃 腺 炎2例,頚

お よ び 歯 肉 炎,後

腹 膜 膿 瘍,

で は不 明熱 の定 義 を満 たす もの は存在 しなか っ た.ま

た,我

が 国 で 唯 一 亜 熱 帯 に 属 す る沖 縄 と い

う地 域 特 殊 性 の あ る感 染 性 疾 患 も み られ な か っ た.

で あ っ た. 考

回 の 検 査 のた め か 当 科

感 染 症 例 に お け る入 院 時 の炎 症 反 応 は正 常 域 の

案 示 し

も の が 多 い 傾 向 に あ った.こ れ が 不 明 熱 に な る一

た よ う に,こ れ ま で の 報 告4)∼14)を平 均 す る と,感 染

因 で もあ った.正 常 域 に あ った 原 因 に は,他 病 院

症39.1%,結

に お け る抗 生 物 質 や解 熱 剤,ス テ ロイ ド剤 の 使 用, 一 時 的 緩 解 時 期 な どが あ げ られ る .診 断 ま で の 期

不 明 熱 の 原 因 疾 患 に つ い て はTable5に

合 組 織 病14.5%,悪

そ の 他13.5%,診

断 不 能13.2%の

性 腫 瘍19.7%, 頻1度 で あ っ た.

我 々 の 成 績 で は 感 染 症 が こ の 平 均 よ り13%も み ら れ,悪 し て,不

性 腫 瘍 が5.1%少

な か っ た.そ

多 く

の理 由 と

明 熱 の 中 で 比 較 的 頻度 の 高 い と され る悪

性 リ ン パ 腫,白 平成2年3月20日

血 病 が 当 科 の非 専 門 分 野 の 疾 患 の

間 は比 較 的 短 期 の症 例 が 多 か っ た. 結 合 組 織 病 は若 年 者 で 女 性 に多 くみ られ た.最 高 体 温 は 高 熱 を 呈 す る もの が 多 く,炎 症 反 応 も強 陽 性 例 の 症 例 が 多 く占 め た.CRPに

比 べ てESR

普久原

340

高 度 亢進 例 が 多 か った の は,高 や 貧 血 がESRを

γ グ ロ ブ リン血 症

促 進 す る がCRPに

は影響 を及

ぼ さな い た め と考 え られ た.

にわ か れ た.そ

の 中 で は,除 外 診 断 が重 要 で あ る 多 くみ られ た.近 年,

こ の疾 患 概 念 の普 及 に 伴 い,不 明 熱 の 中 に 占 め る 割 合 も増 加 し て お り,Aptekar 5%と

15)やBujakら

16)は

報 告 し て い る.

ま た,飯

国 らは 血 管 造 影 検 査 等 の精 査 に よ り大

々 の 症 例 に は存 在 し な か った.悪 性

腫 瘍 は す べ て44歳 以 上 の 中高 年 齢 者 に み られ,男 女 差 は な か った.こ の 中 で はIBLが42.9%(3例) と 多 く を 占 め た.IBLは abnormal が,T細

チ グ ラ ム,消

ソ

化 管 造 影 ・血 管 造 影 ・ リ ン パ 管 造 影 視 鏡 や 超 音 波 検 査,病

理 診 断 学 の 発 達 に 伴 い,28年

前 のPetersdorf3)の

不 明熱 の 定 義 に 入 る疾 患 に も大 き な変 化 が み られ て い る.最 近 で は 吉 良 ら19)は,以 下 の3条

件 を不 明

熱 の 定 義 と し て い る. 1)診

断 確 定 ま で に 少 な く と も2週

間 の発 熱 を

み と め る.

動 脈 炎 症 候 群 を含 む 血 管 炎 症 候 群 の 増 加 を 報 告 し て い るが,我

各 種 抗 体 検 査 を 含 む 特 殊 血 清 検 査 やCT,シ

検 査 等 の 放 射 線 診 断 学,内

診 断 まで の期 間 は,比 較 的 短 期 と長 期 の 両 極 端

成 人Still病 が37.5(3例)と

浩 他

当 初17)はB細

hyperimmune

2)38.1℃

以 上 の 発 熱 が 少 な く と も3日

以上認

め る. 3)入

院1週

間 ま で の ル チ ン検 査 お よ び 一 部 特

殊 検 査 に よ っ て も 診 断 困 難 な 疾 患. ま た,重 野 ら20)は現 状 を 鑑 み,微 熱 も不 明 熱 に 含

胞系 の

disordorと 考 え られ た

め て 報 告 し て い る.現

在 に お け る不 明熱 の 定 義 の

改 訂 と そ の 普 及 が 望 ま れ る と こ ろ で あ る.

胞 系 の 異 常 も認 め られ,本 態 は ま だ 不 明

文

献

欧米よ

1) 柏 木征 三 郎, 加地 正 郎: 不 明熱 の系 統検 査. 綜 合

り高 い疾 患 で あ る の で,留 意 す べ き疾 患 に あ げ ら

臨 躰, 29: 513-518, 1980. 2) 池 本秀 雄: 不 明 熱患 者 の 診療: 診 療 の進 め方. 臨

な点 が 多 い.本 邦18)では発 熱 頻 度 は96%と

れ よ う.疾 患 概 念 が まだ 不 明 な た め 診 断 まで の期 間 は比 較 的 長 期 に な る傾 向 が伺 えた. そ の 他 の 疾 患 は全 例Crohn病

腸 造 影 や 内視 鏡 的 診 断技 術 の 進 歩 に 伴 い,

今 後 は増 加 す る もの と思 わ れ る.一 般 に微 熱 で あ るが,高

obscure

最 終 的 に 診 断 不 能 例 は10.4%(5例)に

認め ら

6)

去10年 間 の 報 告 に お け る 診 断 不 能 例 も

11∼22%を

占め て お り,こ の傾 向 は 今 後 も続 く と

思 わ れ る. 我 々 の経 験 し な か った 疾 患 で 今 まで に報 告 され た 不 明熱 に な り うる 重 要 な感 染 症 例 に は,細 菌 性 心 内 膜 炎,粟 下 腫 瘍,腎

粒 結 核,カ

膿 瘍,骨

テ ー テ ル 感 染 症,横

盤 内 膿 瘍,腎

孟 腎 炎,副

炎,再 発 性 咽 頭 炎,気

管 支 拡 張 症,肺

炎,淋 菌 性 関 節 炎,骨

髄 炎,門 脈 炎,ア

隔膜 鼻腔

炎,気 管 支 メーバ性

肝 炎,憩 室 炎,限 局 性 腸 炎,サ

ル モ ネ ラ感 染 症,

ワ イル 病,ネ

ル セ ラ症,伝 染 性

単 核 症,オ

コ ひ っ か き病,ブ ー ム病,カ

ン ジ ダ症,ト

ラ リア,帯 状 庖 疹,サ

キ ソプ ラズ マ

イ トウ イル ス感 染 症

P. B.:

origin -Report 4 : 1-30,

origin.

Fever

of

on 100 cases—.

1961.

R. P. & Van

5) Deal, W. B.:

熱 の 症 例 もあ り注 意 が 必 要 で あ る.

れ た.過

症,マ

Medicine, 4) Sheon,

1984.

R. G. & Beeson,

unexplained

で あ った.こ れ ま

で の 報 告 で は 不 明 熱 と し て は 稀 な疾 患 で あ った が,小

躰 と研 究, 61: 3795-3797, 3) Petersdorf,

Ommen,

R. A.:

Fever

Am. J. Med., 34 : 486-499,

of

1963.

Fever

of unknown

ysis of 34 patients-. 188, 1971.

Postgrad.

柏 木 征 三 郎, 加 地 正 郎:

不 明 熱 の 診 断 の す す め 方.

臨 躰 と研 究,

50: 2819-2826,

origin -AnalMed.,

50:

182 -

1973.

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飯 国 弥 生,

柏崎

熱 (FUO)

患 者 の 解 析.

禎:

最 近11年

間 に入 院 した 不 明

日 内 会 誌,

73: 944-952,

1984.

等 が 報 告 され て い る4)14). 感 染 症 学雑 誌

第64巻

第3号

最 近6年 間 に お け る不 明熱 患 者 の検 討 12)

船越

琢,

熱 (FUO)

落 合 リッ ヨ: 最 近12年 患 者 の 臨 床 的 検 討.

間 に お け る不 明

内 科, 60: 980-984,

1986. 13)

柏 木 平 八 郎: 内 会 誌,

14)

上村

誠,

疫 学 的,

内 科 診 療 の 進 歩.

75: 1214-1218, 相 薬 裕 子:

臨 床 的 観 察.

不 明 熱 の 診 療.

日

1986. 最 近5年

間 の不 明 熱患 者 の

感 染 症 誌,

341

444, 1973. 17) Lukes, R. J. & Tindle, B.H.: Immunoblastic lymphadenopathy. A hyperimmune entity resembling Hodgikin's disease. N. Engl. J. Med., 292: 1-8, 1975. 18)

61: 1489-1490,

北 村

聖,

denopathy-病

1987.

高 久 史 麿:

Immunoblastic

lympha-

態 と臨 床 一. 内 科, 60: 1279-1282,

1987.

15) Aptekar,

R. G. & Decker, J. L.:

Adult inset

juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 16: 715-718, 1973. 16) Bujak, J. S. & Aptekar, R. G.: Juvenile rheumatoid arthritis presenting in the adult as fever of unknown origin. Medicin, 52: 431

19)

吉良

潤,

平 方 秀 樹:

Subsepsic

allergica

Wiss

lerの2例 一 成 人 の 不 明 熱 疾 患 に お け るそ の 意 義 一 . 内 科, 48: 1039-1044, 1981. 20)

重 野 芳 輝, 染 症.

鈴 山 洋 司:

臨 床 と研 究,

-不

明 熱.

微 熱-呼

61: 3818-0000,

吸器 感

1984.

A Retrospective Study of Hospitalized Patients with Fever of Unknown Origin (FUO) during Six Years Hiroshi FUKUHARA, Kazunori TAMAKI, Hiroaki NAKAMURA, Hiroshi KANESIMA, Yuei IRABU, Katsuyoshi SHIMOZI, Keizou KITSUKAWA, Yoshiteru SHIGENO, Fukunori KYINJOU & Atsushi SAITO First Department

of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus

We analysed retropspectively 48 hospitalized patients with fever of unknown origin (FUO) from 1982 through 1988. The criteria of FUO were (1) temperature of more than 38.3C documented on several occasions (2) overall duration of illness more than three weeks, (3) uncertain diagnosis till one week after hospitalization. Of this group of FUO, 25 patients (52.1%)were found to have infections, 8 patients (16.7%)had collagen disorders, 7 patients (14.6%)had neoplastic disorders, 3 patients (6.3%)were crohn disease and 5 patients (10.4%)were undiagnosed. Among infectious diseases, chronic tonsillitis was the most frequent (5 patients: 20%)and they were diagnosed by the provocative examination. Non bacterial meningitis and cervical lymphadenitis were diagnosed in all 3 patients (12%in all), Adult Still's disease was found in 3 patients (37.5%)and systemic lupus erythematosus (SLE) in 2 patients (25%) in collagen disease. Immunoblastic lymphadenopathy was diagnosed in 3 patients (42.9%)of malignant diseases. Three cases of Crohn disease were revealed in all the patients of the miscellaneous group. Duration of fever was relatively short in infection diseases compared to malignant and Crohn diseases. The most common laboratory abnormality is an elevated erythrocyte sedimentation rate (89.6%). As the final diagnosis of FUO are changing with the development of diagnostic tehniques, a new criteria of FUO is necessary.

平 成2年3月20日