3111
Eine standardisierte Technik zur ultraschallkontrollierten Applikation zentralvenoser Katheter AI. Mer,;elshel"K Mcdiz inischc Klinik dcr Uuivcr siui t Bo nn (Dirck to r: Prof. D r. H. J . Dengler)
To red uce the rate o f co mplicatio ns and failur es in ce ntral veno us ca thc tc risa tio n a tec hniq ue fo r ultra so nically co ntrolled puncture of the interna l j ug ula r vein was standardised. T he p uncture proc ed ure, includi ng the a pp licat ion of loca l a naesthesia . is contino usly o bserved a nd guided by rea l-time ult rasound . Ima ging, co ntrol a nd practising o f the pu ncture a rc de scribed a nd discu ssed . Key words
Centra l veno us ca thctclrisatio n - Ult raso nically co ntrolled veno us pu nct ur e
Zusammcnfassung U m die Komplikat ion s- und Fehlve rsuchsrat e bei der A pplika tion zc nt ralvc noscr Z uga ngc zu senken , wurde ci ne Tec hnik zur ultr asch allkontrollicr ten Punk tio n der V. ju gul ari s inte rna sta nda rd isie rt. D er Punktio nsvo rgan g wird, einsc hliel3l ich de r A.pplikation der Lokalanasth csic, ko ntinui e rlich Rcal-Ti mc-so nograp hisch heobachte t und gcs tc uc rt. D ar stellung, Kon tro lle und Durchfuhrung der Pu nkt io n we rden beschriebe n un d di sku ticrt.
Schlussclwortcr Zc nt ra lvcn6sc K a thctcr - U ltrasc hall ko ntrolli crte Venenpunktion
Einleitung D ie konventio nelle Applika tion c ines zentra l-vcnosc n Zu ga ngs ist mi t dcrn Risiko vo n Plcural as ionell , ar tcric llcn Fc hlpunktioncn. grolic rc n Vcn cn wandlasioncn un d Weicht eilverl et zun gen vcrbundc n, die vo r a llcm bci Pa tien tcn mit Blutun gsn eigun g und bci Schwc rkra nken zu u. U. vital gc fiihrdcndcn K omplikat ion cn fuhrcn kon nen. Z u r Scnk ung der Kornplikations- und Fc hlvcrsuchsra te wurde die so nogra phisch ass isticrtc Pun ktion der Ven a subelav ia ( 19) un d dcr Ven a ju g ula ris int e rn a (2 1, 25) eingese tz t. 1986 bcschricbcn wir di e Rcal-Ti m c-son ographisch ges te uc rte Pun ktion der V. j ugula ris interna ( 17), dcren Vcrlauf der zweidimcnsio na len so nograp hische n Darstellung lcicht cr zuga nglich ist als der der V. subclav ia und der cn kon ven tion elle Punk tion bc rc its c ine nied rigere Rat e gc fahrdc ndc r bzw. lctaler Komplikat io nen a ufweist als die dcr V. subelav ia (2-9 , 14-1 8, 22, 24). D as inzwischc n sta nda rdisier tc un d klin isch a ngew a ndte Verfah ren der ultrasch allk o ntrollicrtcn Appl ikatio n vo n Vcna-jugul a risinterna-K at he tern wird im folgen den bc schriebcn und d is-
kutiert. Methode Di e Rcal-Tirn c-son ogr a ph isch kontrollierte Appl ikat ion cines V.-ju gula ris-int erna-K athet ers wird vo n 2 Ar zten vo rge no mme n, wo bc i dc r ers te d ie so nographischc D arstellun g sowie die Steu erung de s Punktionsvo rga ngs und der zweite die A usfii hru ng dcr Punktion iibcr-
Ult rase hall in Mcd. 12 ( 199 1) }OI - }O} © Geor g Th ieme Verlag Stutt gart : New York
nimm t. D iese erfolgt unt er ste rilen Bedingun gen in R iikken - sowic scitlichc r K opfticflagc m it c inc m Su bkla via- Kat hc terbcsteck . Z usatzlich zur iiblichcn Vorbcrcitung werden Luftbcirn cn gun gcn a us Lok alan a sth ct ikum und NaC I·Losung moglichst vo llsta nd ig e ntfern t. Ein e 5,11bzw. 7,5- M Hz- Linear-So nde wird in sterile Folie ci ngcsehlag en und ste riles K on tak tgel aufgctragcn . O cr Liingsverla uf der V. jug ula ris int erna wird in Lumenm itte bc i ort hograd auflicgc ndcr So nde da rgestellt. D ie Einstichste lle zur Lok alan iisth csic w ie zur Punktion liegt un mit tclba r a m kra nialen Sondcn ende in Sondenmitte, wo hci d ie Uings a usric htung de r So nde a ls Orienti eru ng fur di e Punktio nsr icht ung dicn t. Di e K an iilc wird lan gsam un te r cinc rn Winkel vo n maxim al 411 G rad vorge sehobe n . Bei Einha ltung vo n Punk tion sr ich tun g un d -winkcl sind der La ngsvcrlauf der Ka niile und die Vo rwartsbcwcgun gcn der Kanulcn sp itzc so nog ra phisch zu erfa ssen . U nt er Scha llko ntrolle wird so zuniichst d ie Lok alan asth csic bi s an d ie Ju gul a riswand hcran irn Bereich de s gesa m ten Punktion skan al s a ngclegt. In gle iche r Weise erfolgt d ie P unkti o n de r V. ju gul ar is int crna: N ach dc rn Du reh tr itt d ur ch die Haut werde n der W eg dcr Ka niile d urc h da s Lok alan as th ctikum-Dcpo t, ihr Au ft rcffcn a uf die Vcncn wand , dercn Pe rfo rati on und de r Eintritt der Kan iile in da s Ju gul ari slumen ko ntinu ierlich beobachtet und gcstc uc rt. Nach Ent fer nc n dcr Mctallkan iilc sind d ie intr alum inale Position de r Plastikkanul c, da s Vorsch iehen de s K a th eter s un d dessen intralu m inale Lage bis zum Eintritt in de n Th o rax so nograp hisc h zu ub crprii fcn . D ie zc ntra lc Lok alisat ion der K athet e rspitze wir d rontgcn ologisch kon tr olliert.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
A Standa rdized Technique for Ultraso niea lly Contro lled Ce ntral Vconus Cathe rerisation
Ultraschall ill Med . / 2 (/ 99 J)
Abb. 1 LokalanastheukumDepct (Pfellk6pfe) vorderWand derV. jugularis mterna
Abb.2 Kani..ile im Ll.ingsschnitt(Pfei!e) bei derPunktion derV. luqulans ntema
Abb. 3 Spltzeoe Kuaststottkaoule (Pfelle) im lumen derV. jugulans mtema
Abb.4
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
302
Diskussion lrn Vcrglcich zur kon vcntioncll cn ist d ie ultraschallkontrollicrt e Applik ation eines V.-ju gulari s-intcrna-Kath cters mit cincm grofleren pcrsoncllcn und a ppa rativcn Aufwand verbunden. Vor allem dcr die Ultrasehallstcucr ung vo rnch mc ndc Ar zt muB die Untcrsuchungstcchnik und das standa rdisicrte Verfahren dcr kontrollicrtcn Ju gularispunktion beh crrschen. D ie dcr Punktion vora usgchcndc so nog raphisehe Dar slellung laBI Verlaufsanomalien, eng e Lumina und Thrombosen dcr V. jugularis vorab crkc nnen und hicraus rcsulticrcndc Fchlvcrsuc hc vcrmcidc n. Die Kenolnis der Topographic der A . ca ro tis comm un is sc nkt da s Risiko ciner a rtcr icllcn Fc hlp unktion. Vcrandcrungcn ocr benae hbarlen Halswcichteile wie Stru mcn, Lymp home oder Tumorcn werde n in ihrcr Lokalisation und Ausdc hnun g erfal3t. Oc r Zugang tiber d ie reehte V. jugular is in-
Jugulans-inlerna-Kalheter (Pfeilel
terna wird wegen der geringe re n \Vahrsehc inliehkeit einer zentralen Fehllokalisation des Kath eter end es bcvorzuzt (23) . Er verbietet sieh jcdoch, wenn dort ein Ham atom naZh a rterieller Fehlpunktion odc r erfolglosen I'unktionsversuchen ent standen ist, soe be n ein zc ntraler Zu gan g entfcrnt werden muBte und cntziindliche Vcranderungen der Weicht eile bcsteh cn. Sonograph isch ergibt sich zudem die lnd ikation zur link ssciti gcn Punktion , wenn sich rechtseinc Thrombose oder ein ein seiti g extre m engcs Lumen zeigen bzw. bei ausgedehnten Weichteilprozessen eine kornplikation slose Punktion der V. ju gularis interna nieht durchfuhrbar cr scheint.
Die Lagc der I'unktionsstelle ergibt sieh unter Ultrascha llsteuerung a us dc r Loka lisation des kranialen Ende s de r 7-8 em la ngen Linca rso ndc , de ren Position kauda l dureh die Klaviku la bcgrc nzt und de ren Ausrichlu ng d urch d en anato miseh und lagcru ngsabh an gig varia-
Eine standardisierte Technik zur ultraschallkontrollierten Applikation zentralvenose r Kath eter
Die ultraschalIkontrolIierte Applikation des Lok alanasthctikum s bewirkt cine optirnalc An alg esic im Bereich des Punktionskan als. Die sonographische Kontrolle der V.-jugu Iari s-interna-Punktion best eht darin, die Ziel richtung der Kaniilc und die Vorwartsbewegu ng der Kaniilenspitze wahrcnd des gesarntcn Punktionsvorgangs fortwahrcnd zu beob achten und zu stcuern (10) . Die longitudinale Darstellun g erl aubt cine sch ne llere und zuverlassigcrc Zuordnung der Kaniilcnrichtung zum Vcrlauf der venosen wie arteriellen Halsgefiil3e als eine Abbildung im Querschnitt. O cr Langsschnitt wird in Lumenmitte der V.jugularis angelegt, um grolscre Venenwandliisionen infolge cines seitlichen Ab scheren s der Punktionskanulc zu verhindern . Eine arterielle Fe hlp unktion wird sichere r umgangen, wenn die an ato mischen Vcrh iiltnis sc und die La gerungsmoglichkcitcn es zulasscn, die Schnittcbcnc so zu wa hlen , dal3 die A. caroti s aul3erha lb der spa tcrcn Punktionsrichtung vcrlauft . Da s o rthogr ad e Auflegen der Sonde erleichtert dem punktierenden Arzt die Orientierung hin sichtlich der Punktion srichtung und tragt wesentJich zur Vermeidung von Fehlve rsuche n und Komplikationen bei . Die langcrc, zu r Subkl aviapunktion gc bra uchliche Kaniile wird wegcn de s im Ver gleich zur konventionellen Jugulari spunktion flacheren Punktionswinkels und des info lged essen etwas liingeren Punktion sweges vcrwcndet. Nur be i aus re ich end flachcm Winkel ist die Ziclrichtung dcr Kaniilc be reit s unmittclbar subcuta n zu erkennen . Der Punktio nswinkel mul3 um so flach er ge wiihlt werden , je geringer d er Absta nd zwischen Haut und J ugula riswa nd ist. Sobald sich die Kaniilc infol ge cines zu steilen Winkels oder ein er Richtungsabweichung zu Punktion sbc ginn nicht darstellt o der die Kanulenspitze im Vcrlauf de s weitcrcn Punktionswe gcs aus der zuniichst korrekten Richtung abwcicht, mul3 die Punktion unvcrziiglich gcsto ppt werdcn . D cr Punkt ion svorgang ist nur dann rcchtzcitig a ufzu haltcn , wenn die Kaniilc langsam vorgeschoben wird und der punktier ende A rzt un m itt elba r den Anwcisungcn de s so nographicrcnd cn A rzte s folgt. Let zterer sucht den vo llstiind igen Verlauf dcr fehlgerichtctcn Kaniile a uf und legt die erfordcrlichc Richtungsiinderung fcst. Die Sch allsondc wird wicder in dic Ausgangsposition gebracht, dic Kaniile zurlickgczogcn und die Punktion in korrigierter Richtung fortgesctzt. Wcrdcn Fehlric htungcn dcr Kanlile nicht so fo rt erkannt und korrigiert, be steht das glciche Risiko ein er Komplik ati on oder cines Fehlvcr suches wie bei der konve ntion ellcn Punktion (2, 3, 6, 7, 9, 15, 16). Das gleichc gilt, wenn dic ultr asch alIkontrollierte Punktion fortgeset zt wird, obwohl Luftansammlungcn in Aniisthetikum- o der in N aCI-Dcpots innerhalb der Hal sweichteile die so nographischc Darstellung behindern.
303
Litcra tur I. Brinkmann , A , .I" D, O. Cost elv: Int crn aljugul ar vcn ipuncturc . J . Am c r. mc d . A ss. 22 3 ( 1973) I X2 2. Burri, C , G. Krischak: T cch nik und Gcfa hrc n d e s Kava kat hc tc rs. ln fu sio nst hcrapi c 3 ( 1976) 174 3. Cha nd ruk ant, P" V. L abo y, B. Venu s et 0 1. : A cut e co m p lica tio ns o f pu lmon ary a rte ry ca thete r inserti on in cri tica lly p ati ent s. C rit. C a re Med .14(1 9 X6) 195 4 . Craig, R . G.. R . A . Jones, G. J. Sp roul: The a lte rna te m ethod s of ce ntr a l ve no us sys te m cathc tc risatio n . Arner . J . Surg . 34 ( I96 X) 131 5. Dail)', P. 0. , R . B. Griep!" N. E. S humway: P ercutan eou s in te rnal jugul ar vein ca n n u lat io n . Arch . Su rg. 101 (1970) 53 4 6. Defalq ue. R. .I.: P ercuta neo us ca the terizat io n of th c int ern al ju gul ar ve in s. An csth . An alg , 5 3 ( 19 74 ) 116 7. Engli sh, C W , R . M. Frcw. J. F. PiI{OIl, M . Zak i: P ercuta n eou s cathcteri sati o n o f th e in te rnaljugul a r ve in . An aesthesia 24 ( 196 9) 52 X. Fassolt , A .: Zur K ath et er isierung dc r Vena cav a via Ven a jugul a ris in terna naeh d cr M ethode vo n R a o . An iisth , Inten sivth . N o tfallm cd . 16 (1 9 XI) 9. Goldma nn . I. I" W P. Mai er, A. D. Drczncr: A noth er co m p lica tio n of su bcla via n puncture: Arteri a l lace rati on . J . Amc r. mcd , A ss. 217 ( 19 71)
n
10. Heckemann, R .. K. J. Se idel: In-vitro- und l n-vivo-D a rs tc llu ngc n vo n Pu nkti o n sin st rumcn tcn im Ec h tzci tbi ld . I . Mi tt cilung: Punkti on sn ade ln , U ltrascha ll in M ed . 3 (1 9 X2) I X I I . Heck cmann. R" K. J. S eidel: In-vit ro- und In-vivo- D a rstel lu nge n vo n Punktion sin strum e nt en im Ec htzcitb ild , 2. Mi tt eilu ng : Pl a sti k in strum ente . Ultra schall in M ed . 3 ( 19 X2 ) 32 1 12. Hcrnioshura . B., L. Vun ags, M . W Dick ey: Mcsurcm cnts of pressure durin g intravenou s thera py . J . Amcr. rncd , A ss. 195 (1 96 6) 32 1 13. Holm, 11., J. F. Pedersen . .I. K. K ristensen ct 01.: U ltraso n ica lly gu id ed pe rcutaneou s puncture . R adi ol. Cl in . N orth A mc r. 13 (1 9 75) 49 3 14. Jernigan . W . R " W . C Ga rdne r, M . M . Marh .J. L. Milburn: U se of t he in ternal ju gul a r ve in for pl a cement o f ce nt ra l ven ou s ca the te r. Surg . Gyncco l. Obste t. 130 ( 19 70) 52 0 15. Khalik, K. G" K. B. Park a , N. Mukherjee. W R . W ehh: T h oracic duct inju ry. A compli cat ion o f ju gul ar ve in ca thc tc risa tio n . J . Arn c r. m cd . A ss . 22 1 (19 72) 90 X 16. Ma tz. R.: Com p lica tio ns o f d et ermining th e ce ntra l ve nous pressu re . N ew En gl. J . M ed . 273 (1 96 5) 273 17. Mcrgclsberg. M" E. Mu sch: Di e rea l-t im e-sonog ra p hisc h gc stc uc rtc Punk t ion d el' Ve najugu laris inte rna . T umord iag n . u . T hcr. X(1 9 X7) 164 I X. Mostrrt,I, W.. G. M . Kenny, G. P. Murphy: Sa fe pl acemen t of ccn tral ve no us ca the te r into int ern alju g ula r vei ns . Arch . Su rg . 101 ( 19 70 ) 4 31 19. Petzoldt. R" I/. L IIIZ , R. EMa: Pun ctu re o f veins a nd a rteries a ssiste d by ultrasound . U ltr asou nd Med . BioI. 2 ( 1976) 33 1 20 . R oo, T K. L. , A . .I. W OI/I{, M . R . Sa lem : A ne w a p proach to pcrc uta nco us ca thcte risa tio n of the int e rn al j ug u la r ve in , A nesth e sio lo g y 4(, ( 1977 ) 362 2 1. Saucrcr. W D" D. L illi , T R eister ct 01.: Bed eutung dc r Sono gr aphie fur di e A p plikatio n zc ntra lvc no sc r K ath ctcr. D tsch . mc d . W sch r. 37 ( 19XX) 14 3 2 22. Schapiro, M" W. Z Ste rn: H a zard s o f sub clavia n ve in ca n n ula tio n for ce n tra l vc no us pressu re m onit orin g . J . A m cr. m cd . A ss. 20 I ( 196 7) 327 23. Schwarzmann. G., I/. Grohmann, Th. Ncuc ndorfcr: U ngcwo h nlichc Fe h llage cine s Ju g ulari s-intern a-K ath eters. Dt sch . m cd . W schr. 1 12 ( 19 X7) 13 3 X 24 . S mith, IJ. E" .I. II. M odell, N. L Gau b: Com p lica t io ns of sub cla via n ve in ca thc tc risa tio n . Arch . Surg. 90 ( 1965 ) 22 X 25. Tlyllll , M ., P. Kleil/e, M . Zenz: Sonogr aphi sch e Un te rsuc h u ng e n zur Optimi erung dcr Pu nk ti on dcr Ven a ju gul aris int ern a . A na esthesist 3 1 ( 19X2)626 cingcg an gcn: 26 . 7. 199 I
Dr. M. Merl{el.~herl{ Medi zinisch c Klinik Si gmund- Frcud-Sl r. 2 5 D-5300 Bonn I
a ngc no m m c n : 14 . X. 19 91
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
bIen Verlauf der V. juguJaris interna vorgegeb en ist. D ement sprechend erfo lgt der Z uga ng tr an smuskular, medial oder lat er al de s Mu sculu s ste rn ocleido m asto id eus und v. a. bei kurzem Hals weit er kr ani al als bei den meisten der konventionellen Z uga ngs wege zu r V. jugularis interna ( 1-8, 12, 14, 18, 20) .
Ultraschall in Med.1 2 ( 199 1)
Eine standardisierte Technik zur ultraschallkontrollierten Applikation zentralvenoser Katheter AI. Mer,;elshel"K Mcdiz inischc Klinik dcr Uuivcr siui t Bo nn (Dirck to r: Prof. D r. H. J . Dengler)
To red uce the rate o f co mplicatio ns and failur es in ce ntral veno us ca thc tc risa tio n a tec hniq ue fo r ultra so nically co ntrolled puncture of the interna l j ug ula r vein was standardised. T he p uncture proc ed ure, includi ng the a pp licat ion of loca l a naesthesia . is contino usly o bserved a nd guided by rea l-time ult rasound . Ima ging, co ntrol a nd practising o f the pu ncture a rc de scribed a nd discu ssed . Key words
Centra l veno us ca thctclrisatio n - Ult raso nically co ntrolled veno us pu nct ur e
Zusammcnfassung U m die Komplikat ion s- und Fehlve rsuchsrat e bei der A pplika tion zc nt ralvc noscr Z uga ngc zu senken , wurde ci ne Tec hnik zur ultr asch allkontrollicr ten Punk tio n der V. ju gul ari s inte rna sta nda rd isie rt. D er Punktio nsvo rgan g wird, einsc hliel3l ich de r A.pplikation der Lokalanasth csic, ko ntinui e rlich Rcal-Ti mc-so nograp hisch heobachte t und gcs tc uc rt. D ar stellung, Kon tro lle und Durchfuhrung der Pu nkt io n we rden beschriebe n un d di sku ticrt.
Schlussclwortcr Zc nt ra lvcn6sc K a thctcr - U ltrasc hall ko ntrolli crte Venenpunktion
Einleitung D ie konventio nelle Applika tion c ines zentra l-vcnosc n Zu ga ngs ist mi t dcrn Risiko vo n Plcural as ionell , ar tcric llcn Fc hlpunktioncn. grolic rc n Vcn cn wandlasioncn un d Weicht eilverl et zun gen vcrbundc n, die vo r a llcm bci Pa tien tcn mit Blutun gsn eigun g und bci Schwc rkra nken zu u. U. vital gc fiihrdcndcn K omplikat ion cn fuhrcn kon nen. Z u r Scnk ung der Kornplikations- und Fc hlvcrsuchsra te wurde die so nogra phisch ass isticrtc Pun ktion der Ven a subelav ia ( 19) un d dcr Ven a ju g ula ris int e rn a (2 1, 25) eingese tz t. 1986 bcschricbcn wir di e Rcal-Ti m c-son ographisch ges te uc rte Pun ktion der V. j ugula ris interna ( 17), dcren Vcrlauf der zweidimcnsio na len so nograp hische n Darstellung lcicht cr zuga nglich ist als der der V. subclav ia und der cn kon ven tion elle Punk tion bc rc its c ine nied rigere Rat e gc fahrdc ndc r bzw. lctaler Komplikat io nen a ufweist als die dcr V. subelav ia (2-9 , 14-1 8, 22, 24). D as inzwischc n sta nda rdisier tc un d klin isch a ngew a ndte Verfah ren der ultrasch allk o ntrollicrtcn Appl ikatio n vo n Vcna-jugul a risinterna-K at he tern wird im folgen den bc schriebcn und d is-
kutiert. Methode Di e Rcal-Tirn c-son ogr a ph isch kontrollierte Appl ikat ion cines V.-ju gula ris-int erna-K athet ers wird vo n 2 Ar zten vo rge no mme n, wo bc i dc r ers te d ie so nographischc D arstellun g sowie die Steu erung de s Punktionsvo rga ngs und der zweite die A usfii hru ng dcr Punktion iibcr-
Ult rase hall in Mcd. 12 ( 199 1) }OI - }O} © Geor g Th ieme Verlag Stutt gart : New York
nimm t. D iese erfolgt unt er ste rilen Bedingun gen in R iikken - sowic scitlichc r K opfticflagc m it c inc m Su bkla via- Kat hc terbcsteck . Z usatzlich zur iiblichcn Vorbcrcitung werden Luftbcirn cn gun gcn a us Lok alan a sth ct ikum und NaC I·Losung moglichst vo llsta nd ig e ntfern t. Ein e 5,11bzw. 7,5- M Hz- Linear-So nde wird in sterile Folie ci ngcsehlag en und ste riles K on tak tgel aufgctragcn . O cr Liingsverla uf der V. jug ula ris int erna wird in Lumenm itte bc i ort hograd auflicgc ndcr So nde da rgestellt. D ie Einstichste lle zur Lok alan iisth csic w ie zur Punktion liegt un mit tclba r a m kra nialen Sondcn ende in Sondenmitte, wo hci d ie Uings a usric htung de r So nde a ls Orienti eru ng fur di e Punktio nsr icht ung dicn t. Di e K an iilc wird lan gsam un te r cinc rn Winkel vo n maxim al 411 G rad vorge sehobe n . Bei Einha ltung vo n Punk tion sr ich tun g un d -winkcl sind der La ngsvcrlauf der Ka niile und die Vo rwartsbcwcgun gcn der Kanulcn sp itzc so nog ra phisch zu erfa ssen . U nt er Scha llko ntrolle wird so zuniichst d ie Lok alan asth csic bi s an d ie Ju gul a riswand hcran irn Bereich de s gesa m ten Punktion skan al s a ngclegt. In gle iche r Weise erfolgt d ie P unkti o n de r V. ju gul ar is int crna: N ach dc rn Du reh tr itt d ur ch die Haut werde n der W eg dcr Ka niile d urc h da s Lok alan as th ctikum-Dcpo t, ihr Au ft rcffcn a uf die Vcncn wand , dercn Pe rfo rati on und de r Eintritt der Kan iile in da s Ju gul ari slumen ko ntinu ierlich beobachtet und gcstc uc rt. Nach Ent fer nc n dcr Mctallkan iilc sind d ie intr alum inale Position de r Plastikkanul c, da s Vorsch iehen de s K a th eter s un d dessen intralu m inale Lage bis zum Eintritt in de n Th o rax so nograp hisc h zu ub crprii fcn . D ie zc ntra lc Lok alisat ion der K athet e rspitze wir d rontgcn ologisch kon tr olliert.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
A Standa rdized Technique for Ultraso niea lly Contro lled Ce ntral Vconus Cathe rerisation
Ultraschall ill Med . / 2 (/ 99 J)
Abb. 1 LokalanastheukumDepct (Pfellk6pfe) vorderWand derV. jugularis mterna
Abb.2 Kani..ile im Ll.ingsschnitt(Pfei!e) bei derPunktion derV. luqulans ntema
Abb. 3 Spltzeoe Kuaststottkaoule (Pfelle) im lumen derV. jugulans mtema
Abb.4
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
302
Diskussion lrn Vcrglcich zur kon vcntioncll cn ist d ie ultraschallkontrollicrt e Applik ation eines V.-ju gulari s-intcrna-Kath cters mit cincm grofleren pcrsoncllcn und a ppa rativcn Aufwand verbunden. Vor allem dcr die Ultrasehallstcucr ung vo rnch mc ndc Ar zt muB die Untcrsuchungstcchnik und das standa rdisicrte Verfahren dcr kontrollicrtcn Ju gularispunktion beh crrschen. D ie dcr Punktion vora usgchcndc so nog raphisehe Dar slellung laBI Verlaufsanomalien, eng e Lumina und Thrombosen dcr V. jugularis vorab crkc nnen und hicraus rcsulticrcndc Fchlvcrsuc hc vcrmcidc n. Die Kenolnis der Topographic der A . ca ro tis comm un is sc nkt da s Risiko ciner a rtcr icllcn Fc hlp unktion. Vcrandcrungcn ocr benae hbarlen Halswcichteile wie Stru mcn, Lymp home oder Tumorcn werde n in ihrcr Lokalisation und Ausdc hnun g erfal3t. Oc r Zugang tiber d ie reehte V. jugular is in-
Jugulans-inlerna-Kalheter (Pfeilel
terna wird wegen der geringe re n \Vahrsehc inliehkeit einer zentralen Fehllokalisation des Kath eter end es bcvorzuzt (23) . Er verbietet sieh jcdoch, wenn dort ein Ham atom naZh a rterieller Fehlpunktion odc r erfolglosen I'unktionsversuchen ent standen ist, soe be n ein zc ntraler Zu gan g entfcrnt werden muBte und cntziindliche Vcranderungen der Weicht eile bcsteh cn. Sonograph isch ergibt sich zudem die lnd ikation zur link ssciti gcn Punktion , wenn sich rechtseinc Thrombose oder ein ein seiti g extre m engcs Lumen zeigen bzw. bei ausgedehnten Weichteilprozessen eine kornplikation slose Punktion der V. ju gularis interna nieht durchfuhrbar cr scheint.
Die Lagc der I'unktionsstelle ergibt sieh unter Ultrascha llsteuerung a us dc r Loka lisation des kranialen Ende s de r 7-8 em la ngen Linca rso ndc , de ren Position kauda l dureh die Klaviku la bcgrc nzt und de ren Ausrichlu ng d urch d en anato miseh und lagcru ngsabh an gig varia-
Eine standardisierte Technik zur ultraschallkontrollierten Applikation zentralvenose r Kath eter
Die ultraschalIkontrolIierte Applikation des Lok alanasthctikum s bewirkt cine optirnalc An alg esic im Bereich des Punktionskan als. Die sonographische Kontrolle der V.-jugu Iari s-interna-Punktion best eht darin, die Ziel richtung der Kaniilc und die Vorwartsbewegu ng der Kaniilenspitze wahrcnd des gesarntcn Punktionsvorgangs fortwahrcnd zu beob achten und zu stcuern (10) . Die longitudinale Darstellun g erl aubt cine sch ne llere und zuverlassigcrc Zuordnung der Kaniilcnrichtung zum Vcrlauf der venosen wie arteriellen Halsgefiil3e als eine Abbildung im Querschnitt. O cr Langsschnitt wird in Lumenmitte der V.jugularis angelegt, um grolscre Venenwandliisionen infolge cines seitlichen Ab scheren s der Punktionskanulc zu verhindern . Eine arterielle Fe hlp unktion wird sichere r umgangen, wenn die an ato mischen Vcrh iiltnis sc und die La gerungsmoglichkcitcn es zulasscn, die Schnittcbcnc so zu wa hlen , dal3 die A. caroti s aul3erha lb der spa tcrcn Punktionsrichtung vcrlauft . Da s o rthogr ad e Auflegen der Sonde erleichtert dem punktierenden Arzt die Orientierung hin sichtlich der Punktion srichtung und tragt wesentJich zur Vermeidung von Fehlve rsuche n und Komplikationen bei . Die langcrc, zu r Subkl aviapunktion gc bra uchliche Kaniile wird wegcn de s im Ver gleich zur konventionellen Jugulari spunktion flacheren Punktionswinkels und des info lged essen etwas liingeren Punktion sweges vcrwcndet. Nur be i aus re ich end flachcm Winkel ist die Ziclrichtung dcr Kaniilc be reit s unmittclbar subcuta n zu erkennen . Der Punktio nswinkel mul3 um so flach er ge wiihlt werden , je geringer d er Absta nd zwischen Haut und J ugula riswa nd ist. Sobald sich die Kaniilc infol ge cines zu steilen Winkels oder ein er Richtungsabweichung zu Punktion sbc ginn nicht darstellt o der die Kanulenspitze im Vcrlauf de s weitcrcn Punktionswe gcs aus der zuniichst korrekten Richtung abwcicht, mul3 die Punktion unvcrziiglich gcsto ppt werdcn . D cr Punkt ion svorgang ist nur dann rcchtzcitig a ufzu haltcn , wenn die Kaniilc langsam vorgeschoben wird und der punktier ende A rzt un m itt elba r den Anwcisungcn de s so nographicrcnd cn A rzte s folgt. Let zterer sucht den vo llstiind igen Verlauf dcr fehlgerichtctcn Kaniile a uf und legt die erfordcrlichc Richtungsiinderung fcst. Die Sch allsondc wird wicder in dic Ausgangsposition gebracht, dic Kaniile zurlickgczogcn und die Punktion in korrigierter Richtung fortgesctzt. Wcrdcn Fehlric htungcn dcr Kanlile nicht so fo rt erkannt und korrigiert, be steht das glciche Risiko ein er Komplik ati on oder cines Fehlvcr suches wie bei der konve ntion ellcn Punktion (2, 3, 6, 7, 9, 15, 16). Das gleichc gilt, wenn dic ultr asch alIkontrollierte Punktion fortgeset zt wird, obwohl Luftansammlungcn in Aniisthetikum- o der in N aCI-Dcpots innerhalb der Hal sweichteile die so nographischc Darstellung behindern.
303
Litcra tur I. Brinkmann , A , .I" D, O. Cost elv: Int crn aljugul ar vcn ipuncturc . J . Am c r. mc d . A ss. 22 3 ( 1973) I X2 2. Burri, C , G. Krischak: T cch nik und Gcfa hrc n d e s Kava kat hc tc rs. ln fu sio nst hcrapi c 3 ( 1976) 174 3. Cha nd ruk ant, P" V. L abo y, B. Venu s et 0 1. : A cut e co m p lica tio ns o f pu lmon ary a rte ry ca thete r inserti on in cri tica lly p ati ent s. C rit. C a re Med .14(1 9 X6) 195 4 . Craig, R . G.. R . A . Jones, G. J. Sp roul: The a lte rna te m ethod s of ce ntr a l ve no us sys te m cathc tc risatio n . Arner . J . Surg . 34 ( I96 X) 131 5. Dail)', P. 0. , R . B. Griep!" N. E. S humway: P ercutan eou s in te rnal jugul ar vein ca n n u lat io n . Arch . Su rg. 101 (1970) 53 4 6. Defalq ue. R. .I.: P ercuta neo us ca the terizat io n of th c int ern al ju gul ar ve in s. An csth . An alg , 5 3 ( 19 74 ) 116 7. Engli sh, C W , R . M. Frcw. J. F. PiI{OIl, M . Zak i: P ercuta n eou s cathcteri sati o n o f th e in te rnaljugul a r ve in . An aesthesia 24 ( 196 9) 52 X. Fassolt , A .: Zur K ath et er isierung dc r Vena cav a via Ven a jugul a ris in terna naeh d cr M ethode vo n R a o . An iisth , Inten sivth . N o tfallm cd . 16 (1 9 XI) 9. Goldma nn . I. I" W P. Mai er, A. D. Drczncr: A noth er co m p lica tio n of su bcla via n puncture: Arteri a l lace rati on . J . Amc r. mcd , A ss. 217 ( 19 71)
n
10. Heckemann, R .. K. J. Se idel: In-vitro- und l n-vivo-D a rs tc llu ngc n vo n Pu nkti o n sin st rumcn tcn im Ec h tzci tbi ld . I . Mi tt cilung: Punkti on sn ade ln , U ltrascha ll in M ed . 3 (1 9 X2) I X I I . Heck cmann. R" K. J. S eidel: In-vit ro- und In-vivo- D a rstel lu nge n vo n Punktion sin strum e nt en im Ec htzcitb ild , 2. Mi tt eilu ng : Pl a sti k in strum ente . Ultra schall in M ed . 3 ( 19 X2 ) 32 1 12. Hcrnioshura . B., L. Vun ags, M . W Dick ey: Mcsurcm cnts of pressure durin g intravenou s thera py . J . Amcr. rncd , A ss. 195 (1 96 6) 32 1 13. Holm, 11., J. F. Pedersen . .I. K. K ristensen ct 01.: U ltraso n ica lly gu id ed pe rcutaneou s puncture . R adi ol. Cl in . N orth A mc r. 13 (1 9 75) 49 3 14. Jernigan . W . R " W . C Ga rdne r, M . M . Marh .J. L. Milburn: U se of t he in ternal ju gul a r ve in for pl a cement o f ce nt ra l ven ou s ca the te r. Surg . Gyncco l. Obste t. 130 ( 19 70) 52 0 15. Khalik, K. G" K. B. Park a , N. Mukherjee. W R . W ehh: T h oracic duct inju ry. A compli cat ion o f ju gul ar ve in ca thc tc risa tio n . J . Arn c r. m cd . A ss . 22 1 (19 72) 90 X 16. Ma tz. R.: Com p lica tio ns o f d et ermining th e ce ntra l ve nous pressu re . N ew En gl. J . M ed . 273 (1 96 5) 273 17. Mcrgclsberg. M" E. Mu sch: Di e rea l-t im e-sonog ra p hisc h gc stc uc rtc Punk t ion d el' Ve najugu laris inte rna . T umord iag n . u . T hcr. X(1 9 X7) 164 I X. Mostrrt,I, W.. G. M . Kenny, G. P. Murphy: Sa fe pl acemen t of ccn tral ve no us ca the te r into int ern alju g ula r vei ns . Arch . Su rg . 101 ( 19 70 ) 4 31 19. Petzoldt. R" I/. L IIIZ , R. EMa: Pun ctu re o f veins a nd a rteries a ssiste d by ultrasound . U ltr asou nd Med . BioI. 2 ( 1976) 33 1 20 . R oo, T K. L. , A . .I. W OI/I{, M . R . Sa lem : A ne w a p proach to pcrc uta nco us ca thcte risa tio n of the int e rn al j ug u la r ve in , A nesth e sio lo g y 4(, ( 1977 ) 362 2 1. Saucrcr. W D" D. L illi , T R eister ct 01.: Bed eutung dc r Sono gr aphie fur di e A p plikatio n zc ntra lvc no sc r K ath ctcr. D tsch . mc d . W sch r. 37 ( 19XX) 14 3 2 22. Schapiro, M" W. Z Ste rn: H a zard s o f sub clavia n ve in ca n n ula tio n for ce n tra l vc no us pressu re m onit orin g . J . A m cr. m cd . A ss. 20 I ( 196 7) 327 23. Schwarzmann. G., I/. Grohmann, Th. Ncuc ndorfcr: U ngcwo h nlichc Fe h llage cine s Ju g ulari s-intern a-K ath eters. Dt sch . m cd . W schr. 1 12 ( 19 X7) 13 3 X 24 . S mith, IJ. E" .I. II. M odell, N. L Gau b: Com p lica t io ns of sub cla via n ve in ca thc tc risa tio n . Arch . Surg. 90 ( 1965 ) 22 X 25. Tlyllll , M ., P. Kleil/e, M . Zenz: Sonogr aphi sch e Un te rsuc h u ng e n zur Optimi erung dcr Pu nk ti on dcr Ven a ju gul aris int ern a . A na esthesist 3 1 ( 19X2)626 cingcg an gcn: 26 . 7. 199 I
Dr. M. Merl{el.~herl{ Medi zinisch c Klinik Si gmund- Frcud-Sl r. 2 5 D-5300 Bonn I
a ngc no m m c n : 14 . X. 19 91
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
bIen Verlauf der V. juguJaris interna vorgegeb en ist. D ement sprechend erfo lgt der Z uga ng tr an smuskular, medial oder lat er al de s Mu sculu s ste rn ocleido m asto id eus und v. a. bei kurzem Hals weit er kr ani al als bei den meisten der konventionellen Z uga ngs wege zu r V. jugularis interna ( 1-8, 12, 14, 18, 20) .
Ultraschall in Med.1 2 ( 199 1)
