Pro & Contra | Commentary

1953

Ablation von Vorhofflimmern verbessert die Prognose – Contra

Das Auftreten von Vorhofflimmern (VHF) ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert [1, 6]. So ist die Mortalität bei VHF 1,5- bis 2fach erhöht und das Risiko für einen Schlaganfall oder ein thrombembolisches (TE) Ereignis steigt.

rellen und elektrophysiologischen Veränderungen auf Vorhofebene sowie zu endothelialen Funktionsstörungen [8]. Eine vollständige Reversibilität dieser Veränderung durch Katheterablation konnte bislang noch nicht belegt werden.

Ziel der Katheterablation ist es, VHF zu beseitigen. Es ist unstrittig, dass vor allem bei anfallsartigem VHF die Katheterablation auch im Langzeitverlauf effektiv ist, um die Rhythmusstörung zu behandeln und die Symptomatik zu verbessern [5, 6, 10]. Wenn VHF die Prognose verschlechtert, so liegt es nahe, dass die erfolgreiche Behandlung von VHF die Prognose verbessern sollte. Bei Bunch et al. [3, 4] waren das Schlaganfallrisiko und die Mortaliät nach VHF-Ablation vergleichbar mit Patienten ohne VHF. In der Studie von Themistoclakis et al. führte das Absetzen der oralen Antikoagulation nach erfolgreicher Ablation zu einer vergleichbaren Rate an TEKomplikationen bei weniger Blutungen wie bei Fortführung der oralen Antikoagulation [11]. Beide Studien haben jedoch erhebliche methodische Schwächen. Die Arbeit von Bunch et al. ist das Ergebnis einer gematchten Population aus einer großen Datenbank und nicht das Ergebnis einer prospektiven randomisierten Studie. Die Studie von Themistoclakis et al. ist nicht randomisiert und die Rate an ischämischen Schlaganfällen pro 100 Patientenjahre ist mit 0,03 % bzw 0,23 in der Gruppe ohne bzw. mit oraler Antikoagulation so dramatisch viel geringer als in allen Antikoagulationsstudien, dass die Daten nicht auf unsere Patienten übertragbar sind [11]. Somit sind die Studien, die einen prognostischen Nutzen der Katheterablation nachweisen mit erheblichen methodischen Schwächen behaftet.

Meines Erachtens einer der ernüchternsten Daten, die in den letzten Jahren zur Katheterablation publiziert wurden, sind die Daten aus der USamerikanischen „Nationwide Inpatient Sample“Datenbank (Daten von 93 801 stationären Patienten [7]. Während des stationären Aufenthaltes traten bei 6,3 % aller Patienten Komplikationen auf; die Mortalitätsrate vor Entlassung betrug 0,46 %. Die Komplikationsrate war bei erfahrenen Untersuchern (> 25 Prozeduren/Jahr) und mittelgroßen bzw. großen Zentren (> 50 Ablationen/Jahr) rund halb so hoch war wie bei unerfahrenen Untersuchern bzw. kleinen Zentren. Damit die Katheterablation zu einer Verbesserung der Prognose führt, muss der prognostische Nutzen größer sein als die Rate an prognostisch relevanten Komplikationen.

Die ASSERT-Studie zeigte, dass auch asymptomatisches VHF mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziiert ist [9]. Das Rhythmusmonitoring wurde lückenlos mittels implantierbarem Herzschrittmacher oder Defibrillator durchgeführt. Brambatti et al. ermittelten in einer Post-hocAnalyse der ASSERT-Studie den zeitlichen Zusammenhang zwischen VHF und Schlaganfall oder einem anderen TE-Ereignis [2]. Von 51 Patienten mit Schlaganfall oder TE-Ereignis hatten nur 4 Patienten (8 %) innerhalb von 30 Tagen und ein Patient (2 %) zum Zeitpunkt des Ereignisses VHF. Da es wohl keinen zeitlichen Zusammenhang zwischen VHF und Schlaganfall gibt, ist VHF womöglich nur ein Risikomarker für einen Schlaganfall. Welcher Mechanismus bei VHF zu einem Schlaganfall führt ist derzeit unklar. Einerseits führt es zu atrialem Stunning, anderseits kommt es zu struktu-

Literatur

Somit ist die Katheterablation ein exzellentes Verfahren, um die Symptomatik zu verbessern. Eine Prognoseverbesserung von VHF wurde zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht nachgewiesen, die derzeitige Evidenz spricht dagegen. Endgültig wird diese Frage durch die CABANA-Studie beantwortet. Diese prospektive randomisierte multizentrische Studie untersucht, ob die Katheterablation im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie zu einer Verbesserung der Prognose führt. Bis die Ergebnisse dieser Studie publiziert sind, bleibt die Katheterablation von VHF eine symptomatische Therapie.

1 Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Am Heart Assoc 1998; 98: 946–952 2 Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR et al. Circulation 2014; 129: 2094–2099 3 Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 839–845 4 Bunch TJ, May HT, Bair TL et al. Heart Rhythm 2013; 10: 1272–1277 5 Calkins H, Kuck KH, Cappato R et al. Europace 2012; 14: 528–606 6 Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719–2747 7 Deshmukh A, Patel NJ, Pant S et al. Circulation 2013; 128: 2104–2112 8 Freestone B, Lip GYH Hämostaseologie 2008; 28: 207– 212 9 Healey JS, Connolly SJ, Gold MR et al. N Engl J Med 2012; 366: 120–129 10 Ouyang F, Tilz R, Chun J et al. Circulation 2010; 122: 2368–2377 11 Themistoclakis S, Corrado A, Marchlinski FE et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 735–743

Dr. Roland Richard Tilz

Prof. Dr. K.-H. Kuck

R. R. Tilz1 K.-H. Kuck1 Schlüsselwörter Vorhofflimmern Pro & Contra | Commentary

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Keywords

q atrial fibrillation Institut Med. Klinik II, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387252 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:1953 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. Roland Richard Tilz Kardiologie/Elektrophysiologie Med. Klinik II Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstr. 5, Haus CE 20099 Hamburg eMail [email protected] Interessenkonflikte K-HK: Biosense Webster, St. Jude Medical, Medtronic, Biotronik. RRT: Hansen Medical, St. Jude Medical, Biosense Webster, Biotronic, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Sanofi Aventis.

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Ablation of atrial fibrillation improves prognosis – no