ABSTRACTS

Abstracts Nederlandse Werkgroep Hartstimulatie Lustrum nvt, oktober 2000, Amsterdam Baur L.H.B., Hazekamp M.G., Peels KH., Kappetein A.P., Yin X.Y., Houdas Y., Prat A., Van Straten B.H.M., Westaby S., Huysmans H.A. 'Departments of Cardiology and Thoracic Surgery, Leiden University

Medical Centre, Albinusdreef 2, 2333 ZA, Leiden, The Netherlands. 2Department of Cardiac Surgery, Oxford Heart Centre, John Radcliffe Hospital, Oxford, OX3 9DU, United Kingdom. 3Department of Cardiology and Thoracic Surgery, Hopital Cardiologique, Bd du Pr. J. Lecleque, 59037, Lille Cedex, France. 4Department of Cardiology and Thoracic Surgery ofthe Catharina Hospital Eindhoven, Michelangelolaan 2, 5614 EJ Eindhoven, the Netherlands Objective: To determine normal Doppler and 2D characteristics of the Freestyle stentless aortic bioprosthesis. Background: The Freestyle aortic bioprosthesis is a new type aortic xenograft. Experience is limited. We therefore determined the normal range of echocardiographic and Doppler examinations of this valve. Methods: 339 consecutive patients with a Freestyle aortic bioprosthesis underwent an echocardiographic and Doppler examination according to a common protocol. Investigations were done within 4 weeks after operation, after 3 to 6 months, and after 1, 2 and 3 years. Results: With a valve size from 19 to 27 mm mean gradients decreased from 7.9 ± 5.1 mmHg at discharge to 5.5 ± 3.8 mmHg after 3-6 months (p600 of >800 seconden. Andere klinieken maken gebruik van kaoline ACT, waarbij vier klinieken de target van 400-480 seconden aanhouden en twee de target verhogen naar 750-800 seconden. Twee klinieken maken gebruik van de HiTT bepaling die .200 seconden moet zijn. De heparine wordt overal standaard geneutraliseerd met protamine in een ratio van 1:1. Een kliniek maakt soms gebruik van de Hepcon wat meestal resulteert in een ratio van 1:0,7. De controle van de neutralisatie van de heparine gebeurt veelal op vier manieren, nI mbv ACT, Heparinase ACT, Hepcon ofAPTT. De voomaamste reden om ondanks adequate neutralisatie toch extra protamine te geven is de teruggave van gehepariniscerd restvolume van de hartiongmachine. Een andere reden is de nog onvolledige haemostase van de patient. Tussen de hartcentra zijn de verschillen op het gebied van heparinemanagement niet groot, alleen bij het gebruik van aprotinine. De uitslagen van de ACT worden niet altijd als echt betrouwbaar beschouwd, hierdoor wordt vaak toch heparnne bijgegeven. Macroscopische stolsels in het extracorporale circuit worden zeer zelden gesignaleerd. Verderonderzoek en ontwikkeling van verfijnder heparinemonitoring zullen noodzakeijk zijn om de exacte individuele heparinebehoefte van de patient te kunnen vaststellen en te handhaven.

Is agesseve chimrgle gerechtvaardlgd bij patinten met pT3/pT4 niet kleincelllg longcarcinoom (NSCLC)? Klinkenberg T.,' Amrane H.,' Verhagen A.,' Hensens A.,' Cox N.,' Brouwer M.'

'Cardiothoracale chirurgie Academisch Ziekenhuis Nijmegen, the Netherlands.2Longziekten ULCDekkerswald Groesbeek, the Netherlands Lokale controle dmv chirurgische resectie is nog steeds de voorkeursbehandeling voor het niet kleincellig bronchuscarcinoom (nsclc) stadium I en II (o.a. T3NOMO). Bij stadium IlIa (T3NlMO en T1-3N2MO) en llb (T1-3N3MO enT4NO-3MO) is chirurgische behandelingalleen controversieel. In de periode 1990-1999 ondergingen in ULC Dekkerswald, te Groesbeek 825 patienten cen thoracotomie met parenchymresectie van de long. 558 patienten (67,6%) ondergingen een resectie ivm nsdc,waarvan bij 125 patienten (22,4%) sprakewasvanpT3/pT4 ziekte, 82 patienten pT3 (14,7%) en 43 patienten pT4 (7,7%). Onderverdeeld naar stadium: 2b 41 patienten (32,8%), 3a 39 patienten (31,2%), 3b 45 patienten (36%). De ziekenhuissterfte, bepaald aan de handvande 30 dagen mortaliteit, wasvoorde hele groep 12% (15 patienten), voor pT3 13,4% (11 patienten) en voor pT4 9,3% (4 patitnten). Na logistische regressie bleek leeftijd (p=0.04), myocardinfarct/myocardischaemie in de voorgeschiedenis (p=0.01), in opzet palliatieve ingreep (p=0.0004), postoperatief temperatuur>3 dagen>38,5 C (p=O.OOOl), en postoperatief myocardinfarct/decompensatio cordis (p=0.0001) voorspellend voor overlijden binnen 30 dagen. Geslacht, longfunctie, type operatie/bronchussluiting, thoraxwandresectic, tumorstadium, postoperatieve pulmonale en chirurgische complicaties, hadden geen invloed op de 30 dagen mortaliteit. Van de 82 patienten metpT3 ondergingen er 42 (51,2%) een thoraxwandrcsectie van 1 tot 6 ribben ivm doorgroei in de thoraxwand. Het vemichten van een thoraxwandresectie had geen significante invloed op de overleving. De operatie was curatiefbij 73 patienten (89%), bij 9 patienten (11%) bleek het snijvlak positief. Alle patienten meteen positiefsnijvlakwerden nabestraald.

Netherlands Heart Journal, Volume 9, Number 3, June 2001

De mediane overleving voor de curatieve groep was 28 maanden (95% confid.'7-) en voor de groep met positief snijvlak 16 maanden (95% confid. 626) Log Rank 0.2793. In de groep pT3 overleed 69,2% tgv recidief ziekte (metastasen en/of lokaal recidief) van het primair longcarcinoom. Van de43 patienten metpT4 ondergingener 8 (18,6%) een thoraxwandresectie. Bij 9 patientcn (20,9%) bleekhet snijvlak positief. Allen werden nabestraald. De mediane overleving voor de curatieve groep was 18 maanden (95% Confid.'s22) en voor de groep met positiefsnijvlak 18 maanden (95% confid.5 3'), Log Rank 0.5510. In de groep pT4 overleed 77,4% tgv recidiefziekte (metastasen en/of lokaal recidief) van het primair longcarcinoom. Een significant verschil in overleving tussen T3 enT4 kon in deze studie niet worden aangetoond. Log Rank 0.1407 Middels Cox regressie PH model bleken: leeftijd (p=0.03), obstructief longlijden (p=0.04), roken tot aan operatie (p=0.03), in opzet palliatieve ingreep (p=0.03), pneumonectomie rechts (p=0.03), bronchussluiting mbvstapler (p=0.01) en N-status (p=0.0007) significant prognostische factoren voor een kortere overleving. Geslacht, maligniteit in de voorgeschiedenis, gewichtsverlies, tlc, diffusiecapaciteit, thoraxwandresectie, histologic, positief snijvlak, postoperatieve pulmonale/chirurgische complicaties, hadden geen significante invloed op de overleving. Conclusie: aangezien de overleving van pT3 m.n. wordt bepaald door de N-status is nauwkeurige pre-operatieve stadieing van groot belang. Gezien de mediane overleving van T3NO en T3N1 lijkt lokale controle middels agressieve chirurgie voldoende, terwiji er mogelijk bij T3N23 reeds sprake is van systeemziekte en multimodale therapie lijkt aangewezen. De overleving van pT4 wordt m.n. door T4 bepaald. Gezien de mediane overleving vanT4 ongeacht de N-status lijkt bij T4 reeds sprake van systeemziekte, en lijkt ook hier multimodale therapie aangewezen.

Perloperaftlve transoesophageale echocardlogafle Van der Maaten J. Anesthesioloog-intensivist, Academisch Ziekenhuis Groningen, the Netherlands Echocardiografie speelt in toenemende mate cen belangrijke rol bij de perioperatieve zorgvan hartchirurgische patienten. Intraoperatiefwordt voornameijk gebruik gemaakt van transoesophageale echocardiografie (TEE) wegens de goede kwaliteit van beeldvorming en de afwezige interferentie met het operatiegebied. TEE is een zich snel ontwikkelende techniek waarvoor specifieke interpretatie vaardigheden zijn vereist. De tijdsinvestering in opleiding, de te imnplementeren kwaliteitsborging en de financiele aspecten maken dat TEE dan ook frequent gehanteerd zal moeten worden. Praktijk richtlijnen voor het perioperatieve gebruikvan TEE zijn onlangs vastgelegd.' Hoewel TEE perioperatief veelvuldig wordt gebruikt, bestaan er duideijke verschillen in de mate waarin TEE bijdraagt aan verbetering van kwaliteit van zorg en dus in uitkomst. Indicaties voor perioperatieve TEE zijn ondergebracht in 3 categorinen gebaseerd op respectievelijk sterk, matig en zwak bewijs dat TEE bijdragend is voor de uitkomst.' Als voorbeeld voor de eerste categorie geldt de intraoperatieve evaluatie van acute, persisterende hemodynamische instabiliteit welke onvoldoende reageert op behandeling, maar ook de evaluatie van hartdep plastieken en aorta dissecties. Echter de invloed van TEE op klinisch management neemt sterk toe, zoals blijkt uit een Europese studie in 'high risk' cardiale en nict-cardiale patidnten waarbij monitoring bestond uit TEE, arterieijn en arteria pulmonalis catheter.2 TEE was de belangnijkste monitor in 25% van alle interventies en verantwoordelijk voor 56% van de anti-ischemie interventies. In hartchirurgische patienten zijn de aanwezigheid en ernst van mitralisklep insufficientie belangrijke determinanten van de uitkomst. Intraoperatieve TEE karakteriseert het mechanisme van mitralisklep insufficientie en is essentieel voor de beoordeling of reparatie of vervangingnoodzakeijkis. Hetis gebleken dat systematisch ondcrzoekvan de mitralisklep exacte lokalisatie van de kleppathologie mogeijk maakt en dat TEE en chirurgische bevindingen in hoge mate (>88%) correleren.3 Het bcoordelen van mitralisklep reparaties met TEE na het beeindigen van de cardiopulmonale bypass dient een integraal onderdeelvan klepchirurgie te zijn. Ontwikkelingen in klepchirurgie, zoals de stentless aortaklep en minimaal invasieve (port-access) klepchirurgie, vergroten de rol

151

Abstracts

van TEE ter assistentie van de implantatietechniek, respectievehjk monitoring van plaatsing en gebruik van specifieke catheters. In de evaluatie van perioperatieve ventrikel dysfinctie speelt TEE cen zeer belangrijke rol. De on-line visualisatie van contractiliteit, vullingstatus en klepfunctie bevordert beoordefing van de oorzaak van de ventriculaire dysfunctie en begeleidt interventies van medicamenteuze (inotropica, vaatverwijders) of chirurgische aard (bypass graft revisie, LABP, assist-device). Het gevolg vanl persistentie van segmentale wandbewegingsstoornissen na coronair chirurgie op de postoperatieve uitkomst, zeker in het licht van de ontwikkelingen in de off-pump procedures,4 geven aanleiding om beter te kunnen differentieren tussen ischemie, infarct of stunning. De onrvikkeling van intraoperatieve myocard contrast echocardiografie tcr bepaling van regionale myocardiale doorbloeding kan deze differentiatie verder doen verbeteren.?

Wanneer zljn mechanische hartklopprotheses vellig genoeg? De Mol B.A.,' Cacciola G.7 'Academische Medisch Centrum Amsterdam. 2Technische Universiteit Eindhoven.

Referentles 1 2

Anesthesiology 1996;84:986-1006. Anaesthesia 1998;53:767-73. 3 Ann Thorac Surg 1998;65:1025-31. 4 JAmSoc Echocardiogr 1998;11:1139-44. 5 JCardiothorac VascAnesth 1998;12:512-8.

Lange termiljn follow-up van tetralogle van fallot Meijboom F.J. Afdeling cardiologie, Academisch Ziekenhuis Rotterdam Netherlands

-

Dijkzigt,

the

Het natuurlijk beloop van de tetralogie van Fallot mag ik in dit gezelschap als bekend beschouwen: slechts 10% van de patienten haalt de volwassen leeftijd. Sinds de introductie van openhartchirurgie - de eerste patient met tetralogie van Fallot werd geopereerd in 1955 door Lillehei met gebruik van cross-circulation - is dit enorm verbeterd. Van het eerste cohort patienten, geopereerd van 1955 tot 1960, is een 32 jaars overleving gemeld van 86%. Bij latere series, met vanzelfsprekend een kortere follow-up, was de overleving nog beter, maar bleven enkele, met elkaar verweven problemen hardnekkig bestaan: plotselinge hartdood, ventriculaire ritmestoomissen, supraventriculaire ritmestoornissen en problemen met de functie van de rechter ventrikel door ernstige rest pulmonaalstenose of-insufficientie. De overgrote meerderheid van de geopereerde patienten doet het prima, heeft geen klachten en lijdt een normaal leven inclusief school, werk en recreatieve sport. Een deel van de patienten heeft aritmieen of verminderde inspanningstolerantie. Dit zijn de patienten die we het meest zien op de pohldiniek. Er zijn ook patienten die nooit klachten hebben gehad en acuut over-

lijden. Zoals met vrijwvel alles in de congenitale cardiologie is het moeilijk een getalsmatige onderbouwving te krijgen van theorieen die reeds lang opgeld doen over substraten van ritmestoornissen en risicofactoren voor plotselinge hartdood, maar de jarenlange discussie hierover lijkt zich langzamierhand uit te kristaliseren. Ernstige pulmonalisinsufficientie leidt tot volumebelasting van de rechter kamer. Bij toename van de lekkage, of bij vermindering van de kamerfunctie door ouder worden, zal de dilatatie verder toenemen, zal de systolische functie afnemen en zullen klachten ontstaan van verminderde inspanningstolerantie. Verdere dilatatie van de rechter kamer uit zich ook in een verdere verbreding van het QRS-complex op het 12-afleidingen ECG, wat vaak al breed was als gevolg van de chirurgische correctie. Ernstige PI, een breed QRS-complex en de mate van progressie van de QRS-verbreding zijn, statistisch gezien, de risicofactoren voor zowel acute hartdood als ventriculaire ritmestoomissen. Het lijkt er op dat juist deze patienten, met deze geidentificeerde risicofactoren, baat hebben met chirurgische correctie van de pulmonalisinsufficientie in de vorm van het plaatsen van een homograft. Er zijn ook aanwijzingen dat het om haemodynamische redenen verstandig is niet te lang te wachten met het plaatsen van een homograft omdat de rechter kamerfunctie beter gepreserveerd blijft. Degeijke, gecontroleerde studies om aan te tonen zijn er vooralsnog niet. In het verleden genoemde risicofactoren voor ventriculaire ritmestoornissen en acute hartdood, zoals trifasciculair blok op het ECG, emnstige rest-pulmonaalstenose, ventriculaire ectopie, inclusiefkorte VT's, op het

152

24-uurs ECG, blijken in de meer recente studies niet meer te zijn geassocieerd met cen slechte uitkomst. Ventriculaire ritmestoornissen zijn relatief zeldzaam, maar zijn geassocieerd met mortaliteit. De morbiditeit wat betreft ritmestoomissen wordt bepaald door frequent voorkomen van supraventriculaire tachycardieen, die medicamenteuze therapie noodzakelijk maken. Een gedilateerd rechter atrium en vooral emstige tricuspidalisinsufficientie zijn hiervoor begrijpelijkerwijs risicofactoren. Conclusie: een groot deel van de patienten doet het prima na chirurgische correctie van tetralogie van Fallot. Bij patienten met forse restafwijkingen, zoals ernstige PI, lijkt een agressievere aanpak dani tot nu toe op zijn plaats om het nisico van acute hartdood te verminderen en de fimctie van de rechter kamer te preserveren.

Absolute veiligheid bestaat niet. In geval van een medisch implantaat moet bij de beoordeling van de veiligheid naar de hele behandeling worden gekeken. In het geval van hartklepvervanging wordt de veiligheid bepaald door de functie en duurzaamheid van de klep, de indicatie tot implantatie, de correctie uitvoering van de implantatie en de adequate nazorg, in het bijzonder het gebruik van antistolling. De mate van veiligheid kan worden geborgd op basis van proactieve en reactieve maatregelen. Een voorbeeld van een proactieve maatregel is het bevorderen en bevestigen van de duurzaamheid door een verbeterd ontwerp, een adequaat testregiem en geloofwaardige certificatie. Een reactieve maatregel heeft meestal betrekking op een schadebeperkende maatregel nadat een incident of ongeval is gemeld. De totstandkoming van deze maatregelen vindt plaats op basis van samenspraak tussen betrokkenen. Dit zijn meestal vertegenwoordigers van industrie en gebruikers, die de normen vaststellen binnen een wetteijk kader van minimumeisen. Ook gepubliceerde technische bevindingen ervaringen bepalen mede de norm. De veiligheid van een implantaat-behandeling wordt getoetst aan de volgende normen: de algemene veiligheidsnorm, de professionele standaard, de state of the art, en de state of dc industry. Een dominant wettelijk kader wordt gevormd door het recht van de patient om te weten (informed consent) en zelfte beschikken. Ook de wetgever gaat er vanuit dat er geen medisch handelen en/of nalaten bestaat zonder dat daar risico's voor de patient aan zijn verbonden. Door de rechten van weten en zelfbeschikking te respecteren, aanvaardt de patient de risico's verbonden aan een behandeling. Wanneer het gaat om nieuwe implantaten worden hogere eisen gesteld aan de aard en omvang van de informatie. In geval van een onderzoek bepaalt de mate van ontbreken van gedocumenteerde ervaring (laboratorium en/of klinisch) de informatie plicht van de arts. Ook zijn de normen inzake de te handhaven veiligheid zwaarder. Een interessante discussie ontstaat wanneer binnen onze bedrijfstak of beroepsgroep geen consensus bestaat inzake laboratoriumtests, implantatietechniek, definities zoals Aorifice area, coating, duur van follow up en adverse event reporting. Deze normering is niet alleen van belang om een bepaald type klep te toetsen, maar ook om te vergeijken en de patient van onbevooroordeelde en recente informatie te voorzien. Op de arts rust ook de wettelijke plicht om de patient op alternatieven met minder risico te attenderen. De ervaring leert dat ook beperkte herontwerpen aan de Avolledige veilighcidstoetsing moet voldoen. Gezien de gewichtige rol van de artsen is een professioneel veiigheidscommittee, namens de betrokken beroepsgroepen gewenst. De aorta in het marfan syndroom Mulder

Het Marfan syndroom is een autosomaal dominant erfelijke bindweefselziekte met karakteristieke manifestaties in met name hart, grote vaten, ogen en skelet, die een grote variabiliteit in klinische expressie ten toon spreiden. Progressieve dilatatie van de aorta ascendens is een van de belangrijkste verschijnselen, waardoor patienten met het Marfan syndroom reeds op jonge leeftijd het risico lopen op plotse dood door aortadissectie of-ruptuur. De oorzaak van de klinische verschijnselen is een

Netherlands Heart Journal, Volume 9, Number 3, June 2001

Abstracts

verzwakking van de steunweefsels door deficientie van het glycoproteine fibrilline in de extracellulaire matrix. Het onderliggend genetisch defect is gelokaliseerd opchromosoom 15, waar echter de mutaties in het fibrilline gen kunnenvarinren. Moleculair biologisch onderzoek zal in de toekomst het stellen van de diagnose en hetvoorspellenvan de prognose sterk vereenvoudigen. Vooralsnog echter, zal op grond van klnische verschijnselen de diagnose en het beleid van Marfanpatienten bepaald moeten worden. Type Adissectie vande aortaisde belangrijkste doodsoorzaakbij patienten met het Marfan syndroom (60%). Door verbeterde medicamenteuze en chinrgische behandelingis de levensverwachting de laatste 20jaar belangrijktoegenomenvan40jaarin 1972 tot 60 jaarin 1993. Hetrisico op aortadissectie neemt toe met de diameter van de aortawortel. Dilatatie van de aortawortel ontstaat geleidelijk, gemiddeld 1 i 2 mm per jaar. In meerdere onderzoeken is inmiddels aangetoond dat behandeling met,B-blokkers de dilatatie van de aorta kan vertragen en de kans op dissectie verkleinen. Naast deze medicamenteuze therapie om de druk in de aorta te verlagen, wordt Marfinpatienten geadviseerd fysieke en emotionele situaties te vermijden die bloeddruk en hartfrequentie verhogen. Topsport, isometrische sporten en contactsporten moeten ontraden worden. De belangrijkste redenen om de aortawortel te vervangen zijn hetvoorkmen van een dissectie en het voork-men van linker ventrikel falen ten gevolge van aortaklepinsufficientie. Zowel het ontstaan van aortaklepinsufficientie als het risico op type A dissectie zijn gerelateerd aan de diametervan de aortawortel. Echocardiografische foliow up van de maximale aortaworteldiameter is derhalve van het grootste belang om het tijdstip van operatie te bepalen. Als de echocardiografische metingen onduidelijk ofonnauwkeugzijn (vaak ernstige thoraxdeformaties),kan MRI onderzoek verrichtworden, waarbij tevens de gehele aorta in beeld kan worden gebracht (20% van de aortadissecties treedt op in de abdominale aorta). Beginjaren tachtig werd aortawortelvervanging geadviseerd bij een maximale aortadiameter van 60 mm. De laatste jaren zijn echter de chirurgische technieken verbeterd en de lange termijn resultaten gunstig gebleken, terwijl anderzijds duidelijk is geworden dat dissecties toch regelmatig op kunnen treden bij een aortadiameter tussen de 50 en 60 mm. Daarom wordt tegenwoordig aortawortelvervanging geadviseerd bij een maximale diameter van 55 mm. Bij patienten met een dissectie in de familie, of bij een ernstige aorta- of mitralisklepinsufficientie waarvoor chirurgie noodzakelijk is, wordt aortawortelvervanging geadviseerd bij een maximale diameter van 50 mm. Pre-operatief moet altijd een MRI-onderzoek van de gehele aorta verricht worden om een occulte dissectie of aneurysma uit te sluiten. Bij adolescenten of jong-volwassenen kan een aortahomograft of een klepsparende operatie overwogen worden, maar momenteel wordt meestal een Bentall proeedure verricht, waarbij een metalen kunstklep is ingebracht in het prothese materiaal. De mortaliteitvan een electieve Bentall procedure is 2-3%, van een spoed-ingreep 15-25%. De 5 en 10-jaars overleving na chirurgie is 80% respectievelijk60%. Deze toch beperkte prognose wordt veroorzaakt door de late complicaties na operatie: 75% re-operatiesvande aorta, 10% mitralisklepchirurgie, 0,5% endocarditis, 0,5% harffalen, 0,5% CVA. Ook na de operatie geldt derhalve voor alle Marfanpatienten levenslang de noodzaakvoor endocarditisprofylaxe en behandeling met [-blokkers en regelmatige evaluatie van de gehele aorta met echografie en/ofMRI.

Vldko.gasslsteere bbectomlen; onhNkellngen In technieken on resuftaten Tobon Morales RE., Verhagen P.F., Glaudemans A. St. Maartens Gasthuis, Venlo, the Netherlands

Sinds mei 1993 worden zomogelijk Stadium I en II NSCLC via een minithoracotomie met video-assistentie chirurgisch behandeld. Om de resultaten te evalueren werd het materiaal van mei 1993 tot februari 1999 onderzocht. Eruwerden in deze periode op 247 thoraxoperaties 105 in opzet video-geassisteerde longresecties verricht. 49 maal was conversie noodzakelijk naar een spiersparende thoracotomie. 21 maal om oncologische, 15 maal om anesthesiologische en 9 maal om technische redenen. 4 maal was conversie nodig vanwege een

complicatie.

Netherlands Heart Joumal, Volume 9, Number 3, June 2001

Uiteindelijk betrofhet 34 VATS lobectomieen voor een NSCLC. 22 maal voor een andere indicatie. Postoperatieve mortaliteit betrof 1 patient tgv ecn CVA. Het betrof 29 maal een stadium I en 5 maal een stadium II. De 5 jaars ziektespecifieke overleving voor stadium I en II tezamen, bedroeg 75% vgl de Kaplan Meier methode (Statische afdeling IKZ). Aihoewel dit prospectief dient te worden aangetoond, lijkt er, ook in de literatuur, een superieure overleving te kunnenworden bereikt met deze methode.

Lange temnlln resuftaten na coronalre heropeats Noyez L.

UniversitairMedisch Centrum St. Radboud, Nijmegen, the Netherlands Een verbeterde levensprognose en/ofeen betere kwaliteitvan leven zijn de primaire doelstellingen van coronairchirurgie. Om deze doelstellingen te bereiken accepteren we bij primaire oronairchirurgie een operatieve mortaliteit varierend tussen 1% en 4 %. Op termnijn rekenen we op een 5-, 10-, en 15 jaarsoverlevingvan respectievehijk90, 80 en 55%, met een zogenaamde 'angina-free' percentage patienten van 90 % na 1 jaar, 75% en 50% na respectievelijk 5 en 10 jaar. Bij coronaireheroperatiesmoeten we niet alleen rekening houden met een hogere operatieve mortaliteit (5 -15%), een wat minder goede overleving op termijn, maar vooral een minder 'angina-free' percentage patienten zowel op korte als lange termijn, 75% na 1 jaar en 32% na 10 jaar. Het verhoogde operatieve risico heeft voomamelijk te maken met peroperatieve myocardprotectie, coronair identificatie, diffiuse aantasting van het natieve systeem, de pathologie (debris) in aanwezige veneuze graft, en in mindere mate 're-entry' problematiek. Het aanwezig zijn van een goed functioneerden arteriele graft (meestal mammaria graft naar de LAD), verkleint het operatieve risico indien deze graft behouden kan blijven, maar verhoogt het risico indien deze arteriele graft gekwetst wordt. Leeftijd, hypertensie en verminderde linker ventrikel functie zijn sterk bepalend voor de lange overleving. De 'return of angina', wordt echter voomamelijk bepaald door de 'onvolledigheid' van de revascularisatie. In dit verband is een vergelijking met PTCA-procedure van de 'culprit lesion' interessant. PTCA heeft een veel lager 'operatief' risico maar tevens een snellere return van angina. Ook Off-pump chirurgie verlaagt het operatieve risico, maar de resultaten op termijn moeten nogworden geevalueerd. Patienten met een zieke veneuze graft op de LAD vertonen na heroperatie, waarbij een arteriele graft wordt geplaatst, een significant betere levensprognose. Heden hebben de meeste patienten echterhebben reeds een arteriele graft op het anterior gebied. Het gebruik van deze arteriele graft heeft er duidelijk voor gezorgd dater minder en later 'return van angina ' ontstaat. Tevens is het zo dat een goed functionerende arteriele graft een goede overlevingwaarborgt niet tegenstaande het heroptreden van de klachten. Dit is natuurlijkuiterst belangrijk bij het stellen van de indicatie tot heroperatie bij patienten met een open arteriele graft. Het verhoogde operatieve risico, moet afgewogen worden ten opzichte van de overleving, en het opnieuw optreden van angina, of het gedeeltijk aanwezig blijven van klachten. De optie om lang conservatiefte blijven bij een patient met recidief angina, maar met een open arteriele graft op het LAD gebied is dus zeker te rechtvaardigen. Toch moetenwe ons afvragen ofeen aantal patient geen verbeterde levenskwaliteitverkrijgen door de intensiteit van de cardiale klachten te 'verminderen'. Coronaire heringrepen onderscheiden zich dus van primaire ingrepen, met alleen doorhun hoge operatierisico, maar tevens door een een minder efficient zijn ten opzichte van angineuse klachten. Patienten moeten hiervan op de hoogte gesteld worden en de beslissing tot operatief ingrijpen moet per individuele patient worden afgewogen.

Krltche valvubare aontastenoee: naderlandse ervaring van OortAAM, TalsmaMD.,HopmanJ.C.W.,WitsenburgM.,Helbing WA., Hutter P.N., Lam J., Pulles-Heintzberger C. Werkgroep voor Interventiekindercardiologie; sectie Kindercardiologie

NVK Doel van het onderzoek: Ondanks de ontwikkeling van de kinderhartchirurgie en de interventiekindercardiologie is de behandeling van

153

Abstracts

de zuigeling met een emstige valtvulaire aortastenose nog steeds een grote uitdaging voor de kinderhartchirurg en de kindercardioloog, vWlxvege de hoge mortaliteit in deze patientengroep. Om de verschillende behandelingsmethoden te kunnen vergelijken zou cen prospectieve gerandomiseerde studie nodig zijn. Het vrij zcldzaam voorkomen van de kritische vatvulaire aortastenose(0,5% van de aangeboren hartafiwijkingen) maakt deze onderzoeksmethode onmogeijk. Daarom werd een retrospectieve studie gemaakt van het resultaat van de behandeling van alle jonge zuigelingen met een ernstige valvulaire aortastenose die in Nederland zijn behandeld in een tijdsbestek van 5 jaren. Beoordeeld werd welke anatomische en klinische factoren een rol hebben gespeeld met speciale aandacht voor valvulotomie of ballonvalvuloplastiek als initide behandetmethode. Onderzoeksmethode: Van alle jonge zuigelingen met een kritische valvulaire aortastenose waarvoor tussen 1 januari 1991 en 1 januari 1996 binnen de eerste 3 levensmaanden een behandeling nodig was, werd het resultaat hiervan beoordeeld. Het ecg en echocardiogram van voor de behandeling werd beoordeeld door 2 kindercardiologen die niet op de hoogte waren van de behandelwijze en het resultaat. Daarna werden de resterende data verzameld. Follow-up werd verricht tot 1 januari 1999. Resultaten: 45 patienten voldeden aan- de insluitingscriteria. Ben patient kon niet volledig bcoordeeld wvorden vanwege verhuizing naar het buitenland. Dus 44 zuigelingen (33en 11) ondergingen een chirurgische valvulotomie (groep I, n=25) of een ballonvaltuloplastiek (groep II, n=19). Er zijn geen statistisch significante verschillen tussen groep I en II voor wat betreft de voorafgaande echocardiografische bevindingen. In groep I tenderen de zuigelingen wel wat jonger te zijn met ecn wat kleinerc aortaklep en mitralisklep en grotere athankeijkheid van beademing en prostaglandine-medikatie. In groep I overleden 5 patienten tijdens de initiete chirurgische behandeling en 1 patient in groep II. De totale ziekenhuismortaliteit na de eerste ingreep was in groep I 13/25 en in groep II 5/19 (p