Leitthema Bundesgesundheitsbl DOI 10.1007/s00103-015-2144-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Patrick Brzoska1 · Oliver Razum2 1 Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften, Institut für Soziologie,

Technische Universität Chemnitz, Chemnitz, Deutschland 2 Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Abt. Epidemiologie & International

Public Health, Universität Bielefeld, Bielefeld, Deutschland

Erreichbarkeit und Ergebnisqualität rehabilitativer Versorgung bei Menschen mit Migrationshintergrund Die ca. 16,5 Mio. Menschen mit Migrationshintergrund machen einen großen Teil der Bevölkerung in Deutschland aus. Sie unterscheiden sich in einigen Aspekten ihrer Gesundheit von Menschen ohne Migrationshintergrund. Beide Bevölkerungsgruppen erkranken zwar überwiegend an ähnlichen Krankheiten, es lassen sich allerdings Unterschiede in der Häufigkeit und im Verlauf von Erkrankungen feststellen. Bestimmte chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 und psychische Erkrankungen treten bei Menschen mit Migrationshintergrund häufiger auf als bei Menschen ohne Migrationshintergrund gleichen Alters [1]. Verantwortlich dafür sind gesundheitliche Einflussfaktoren, denen Menschen mit Migrationshintergrund in ihrem Leben ausgesetzt sind und die im Falle einer eigenen Migrationserfahrung sowohl Einflussfaktoren im Herkunftsland als auch im Zuzugsland umfassen [2]. Neben ungünstigeren Lebensbedingungen und einem im Durchschnitt niedrigeren sozioökonomischen Status umfasst das auch körperlich und psychisch belastende Arbeitsbedingungen, unter denen viele Menschen mit Migrationshintergrund – häufig in manuellen Fertigungsberufen – in Deutschland arbeiten [1, 3]. Diese Arbeitsbedingungen gehen mit einem höheren Risiko für Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und Erwerbsminderung einher. So zeigen Auswertungen für die Teilgruppe der Menschen ausländischer Staatsangehörigkeit, dass vor allem türkische Staatsangehörige eine fast doppelt so hohe Arbeitsunfall-

quote wie deutsche Staatsangehörige haben. Ebenso leiden ausländische Staatsangehörige häufiger an bestimmten Berufskrankheiten und weisen höhere Erwerbsminderungsquoten als deutsche Staatsangehörige auf [4]. Die Institutionen der Gesundheitsversorgung stehen in der Verantwortung, Menschen mit Migrationshintergrund eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Versorgung anzubieten. Bisher trifft diese Bevölkerungsgruppe in der Versorgung allerdings auf zahlreiche Barrieren, die die Erreichbarkeit und Wirksamkeit von Versorgungsangeboten, insbesondere der Prävention, nachteilig beeinflussen. In der Rehabilitation (Tertiärprävention) wird das nahezu exemplarisch deutlich. Vor dem Hintergrund einer durchschnittlich höheren Krankheitslast und höherer Arbeitsbelastungen spielen rehabilitative Angebote für Menschen mit Migrationshintergrund bei der Sicherung gesellschaftlicher Teilhabechancen eine wichtige Rolle. Als Maßnahme der Tertiärprävention trägt die medizinische Rehabilitation maßgeblich dazu bei, durch Krankheit eingeschränkte körperliche und psychische Funktionen wiederherzustellen sowie die Folgeschäden bereits eingetretener Erkrankungen zu verhindern [5]. Die Relevanz dieser Angebote für Menschen mit Migrationshintergrund ergibt sich auch daraus, dass die heute noch jüngere Bevölkerung mit Migrationshintergrund demographisch altert [1]. Mit zunehmendem Alter steigt daher auch ihr Risiko für altersbedingte chronische Er-

krankungen. Dadurch wird sich zukünftig die Zahl von Menschen mit Migrationshintergrund erhöhen, die auf die Nutzung niedrigschwelliger und wirksamer Angebote der medizinischen Rehabilitation angewiesen sind. In diesem Beitrag wird auf Basis der zur Verfügung stehenden empirischen Studien gezeigt, dass Menschen mit Migrationshintergrund im Vergleich zur Mehrheitsbevölkerung in Deutschland rehabilitative Angebote allerdings seltener nutzen als Menschen ohne Migrationshintergrund. Im Vergleich zu Menschen ohne Migrationshintergrund weisen diejenigen, die die medizinische Rehabilitation in Anspruch nehmen, zudem ungünstigere Versorgungsoutcomes auf. Zum Teil lassen sich diese Beobachtungen durch den Einfluss gesundheitlicher Faktoren und sozialer Determinanten wie des sozioökonomischen Status und des Alters erklären, die einen Einfluss auf die Inanspruchnahme und die Ergebnisse von Versorgungsangeboten haben können. Es wird erläutert, dass sich darüber hinaus spezifische Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren, denen Menschen mit Migrationshintergrund in der Versorgung begegnen und die die Erreichbarkeit und die Qualität von Angeboten beeinträchtigen können, nachteilig auf ihre Versorgung auswirken. Abschließend werden Strategien vorgestellt, mit denen die Versorgung für Menschen mit Migrationshintergrund sowohl in der Rehabilitation als auch in anderen Versorgungsbereichen optimiert werden kann.

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Leitthema Tab. 1  Ergebnisse von Studien zu Behandlungsergebnissen von ausländischen und deutschen Staatsangehörigen in der medizinischen Rehabilitation. Adjustierte Effektschätzer im Vergleich zu deutschen Staatsangehörigen. (Quellen: [10, 13, 22]) Staatsangehörigkeit

Deutschland Türkei Ehemaliges Jugoslawien Portugal/Spanien/Italien/Griechenland

Outcome Geringe berufliche Leistungsfähigkeit [10] ORa (95 %-CI) 1 1,23 (1,16; 1,30) 1,47 (1,38; 1,56) 1,06 (0,98; 1,14)

Eintritt in Erwerbsminderungsrente [13] HRb (95 %-CI) 1 1,70 (1,49; 1,95) 1,41 (1,22; 1,64) 1,17 (0,97; 1,40)

Ungünstiges subjektives Behandlungsergebnis [22] ORc (95 %-CI) 1 1,24 (1,12; 1,37) 1,68 (1,52; 1,85) 1,62 (1,45; 1,80)

aOdds Ratio adjustiert für Alter, Geschlecht, Familienstand, Erwerbsstatus, Beruf, berufliche Stellung, Arbeitsun-

fähigkeit vor der Rehabilitation, Bewilligungsdiagnose bHazard Ratio adjustiert für Alter, Geschlecht, Familienstand, Erwerbsstatus, Beruf und berufliche Stellung,

Arbeitsunfähigkeit vor der Rehabilitation, Bewilligungsdiagnose, Anzahl zusätzlicher Rehabilitationen cOdds Ratio adjustiert für Alter, Geschlecht, Familienstand, Bildung, berufliche Stellung, subjektive Leistungsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit vor der Rehabilitation, Bewilligungsdiagnose, Vorliegen einer Anschlussheilbehandlung, Zufriedenheit mit der Rehabilitation

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Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation

teilweise nur auf die Teilgruppe der ausländischen Staatsangehörigen).

Menschen mit Migrationshintergrund nehmen die medizinische Rehabilitation – ebenso wie viele andere präventive Angebote [1] – seltener in Anspruch als Menschen ohne Migrationshintergrund. Laut Daten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP) aus dem Jahr 2006 haben 3,0 % der Befragten ohne Migrationshintergrund im Jahr vor der Befragung eine Rehabilitation in Anspruch genommen. Bei Menschen ohne Migrationshintergrund war dieser Anteil mit 4,9 % dagegen wesentlich höher. Dieser Unterschied ist unabhängig vom Einfluss soziodemografischer, sozioökonomischer und gesundheitlicher Faktoren. Auch nach der statistischen Kontrolle dieser Störgrößen war die Chance einer Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation bei Menschen mit Migrationshintergrund 40 % geringer als bei Menschen ohne Migrationshintergrund [6]. Auch Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung [7, 8], Routinedaten der Unfallversicherung [9] sowie große Surveyuntersuchungen in Rehabilitationseinrichtungen zeigen, dass die Anteile von Menschen mit Migrationshintergrund an allen Rehabilitanden/innen deutlich geringer sind als, auf Basis der jeweiligen Bevölkerungsanteile zu erwarten wäre. (Die Befunde beziehen sich aufgrund mangelnder Datenverfügbarkeit

Ergebnisse rehabilitativer Versorgung Neben einer im Durchschnitt geringeren Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation gibt es auch zahlreiche Hinweise darauf, dass Rehabilitationsergebnisse bei Menschen mit Migrationshintergrund ungünstiger als bei Menschen ohne Migrationshintergrund ausfallen. Das manifestiert sich beispielsweise in der beruflichen Leistungsfähigkeit oder dem Erwerbsminderungsrisiko nach der Rehabilitation ebenso wie im subjektiven Behandlungsergebnis.

Berufliche Leistungsfähigkeit Nach Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung aus dem Jahr 2006 schlossen 15,5 % aller Rehabilitanden/innen deutscher Staatsangehörigkeit die Rehabilitation mit einer geringen beruflichen Leistungsfähigkeit ab [10]. Das bedeutet, dass sie gemäß der sozialmedizinischen Begutachtung, die am Ende der Rehabilitation vom ärztlichen Personal durchgeführt wird [11], in ihrem vor der Rehabilitation ausgeübten Beruf weniger als 3 h pro Tag arbeiten konnten. Bei Rehabilitanden/innen mit einer Staatsangehörigkeit aus der Türkei, aus dem ehemaligen Jugoslawien und der Ländergruppe

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Portugal/Spanien/Italien/Griechenland waren diese Anteile mit 23,0, 25,1 bzw. 19,6 % deutlich höher. Nach Kontrolle für den Einfluss von soziodemografischen, sozioökonomischen und gesundheitlichen Faktoren mittels multivariabler Modelle verringern sich die Unterschiede zwischen den Bevölkerungsgruppen. Das bedeutet, dass soziale Determinanten die Gesundheit aller Bevölkerungsgruppen beeinflussen, unabhängig vom Migrationsstatus. Vollständig können die Unterschiede durch die betrachteten sozialen Determinanten aber nicht erklärt werden. Sie bleiben für zwei der betrachteten Gruppen statistisch signifikant. So hatten nach Adjustierung Staatsangehörige aus der Türkei und dem ehemaligen Jugoslawien im Vergleich zu Deutschen eine ca. 1,2- bzw. 1,5-mal so hohe Chance, die Rehabilitation gemäß ärztlicher Einschätzung nur mit einer geringen beruflichen Leistungsfähigkeit abzuschließen. Zwischen deutschen Staatsangehörigen und Rehabilitanden/innen mit einer Staatsangehörigkeit aus Portugal/Spanien/Italien/Griechenland zeigten sich nach Adjustierung keine statistisch signifikanten Unterschiede im betrachteten Outcome [10] (. Tab. 1).

Erwerbsminderung nach der Rehabilitation Ein wichtiges Ziel der medizinischen Rehabilitation ist es, die Arbeitsfähigkeit von Menschen zu erhalten und Frühverrentung zu verhindern [12]. Aus diesem Grund liefert auch die Wahrscheinlichkeit für Rehabilitanden/innen, nach der Rehabilitation in eine Erwerbsminderungsrente zu treten, wertvolle Hinweise auf die Wirksamkeit rehabilitativer Versorgung. Auch gemessen an diesem Ergebnis wird deutlich, dass ausländische Staatsangehörige ein im Durchschnitt ungünstigeres Behandlungsergebnis als deutsche Staatsangehörige aufweisen. Wie im Falle der beruflichen Leistungsfähigkeit kann dieser Unterschied nicht allein durch Unterschiede in der soziodemografischen/ -ökonomischen Struktur und im Gesundheitszustand zwischen den Bevölkerungen erklärt werden. So hatten trotz Kontrolle für diese Einflussvariablen mittels multivariabler Ereigniszeitanalyse

Zusammenfassung · Abstract Bundesgesundheitsbl  DOI 10.1007/s00103-015-2144-3 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 P. Brzoska · O. Razum

Erreichbarkeit und Ergebnisqualität rehabilitativer Versorgung bei Menschen mit Migrationshintergrund Zusammenfassung Hintergrund.  Menschen mit Migrationshintergrund machen einen großen Teil der Bevölkerung in Deutschland aus. Im Vergleich zu Nichtmigranten/innen sind sie häufiger von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Erwerbsminderung betroffen. Die rehabilitative Versorgung spielt für sie daher eine wichtige Rolle. Ziel der Arbeit.  Es werden ein Überblick über die Erreichbarkeit und die Qualität präventiver Angebote bei Menschen mit Migrationshintergrund am Beispiel der medizinischen Rehabilitation (Tertiärprävention) gegeben und Schlussfolgerungen für eine Optimierung der Versorgungsgestaltung abgeleitet. Material und Methoden.  Eine Zusammenfassung quantitativer Auswertungen von Reha-Routinedaten sowie qualitativer Auswer-

tungen von Interviews mit Rehabilitanden/ innen und Gesundheitspersonal. Ergebnisse.  Menschen mit Migrationshintergrund nehmen rehabilitative Versorgungsangebote seltener in Anspruch als Nichtmigranten/innen. Gleichzeitig weisen diejenigen, die die Rehabilitation nutzen, eine geringere Versorgungszufriedenheit und ungünstigere rehabilitative Ergebnisse auf. Das spiegelt sich beispielsweise in der beruflichen Leistungsfähigkeit nach der Rehabilitation sowie im subjektiv wahrgenommenen Behandlungsergebnis wider. Sozioökonomische, demografische und gesundheitliche Faktoren erklären diese Zusammenhänge nur teilweise. Zusätzlich gibt es Hinweise darauf, dass Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren, denen Menschen mit Migrationshintergrund in der

Versorgung begegnen, die Erreichbarkeit und die Qualität von Angeboten beeinträchtigen können. Diskussion.  Die Institutionen der Gesundheitsversorgung müssen Angebote sensibel für die Heterogenität ihrer jeweiligen Nutzer/ innen gestalten, um Barrieren in der Versorgung zu vermeiden. Diversity Management kann hierzu einen großen Beitrag leisten. Schlüsselwörter Menschen mit Migrationshintergrund · Rehabilitation · Inanspruchnahme · Qualität · Zufriedenheit

Accessibility and quality of rehabilitative services among migrants in Germany Abstract Background.  Migrants comprise a large proportion of the population in Germany. As compared to non-migrants they are at a higher risk with respect tor occupational accidents, occupational diseases and early retirement due to disability. Tertiary preventive services such as rehabilitation, consequently, are of high relevance for this population group. Objectives.  We provide an overview of the accessibility and quality of preventive services among migrants residing in Germany using medical rehabilitation (tertiary prevention) as an example. We also present strategies which aim to improve health care for this population group.

Staatsangehörige aus der Türkei und dem ehemaligen Jugoslawien im Vergleich zu Deutschen ein 1,7- bzw. 1,4-mal so hohes Risiko, im Verlauf von drei Jahren nach ihrer Rehabilitation erwerbsgemindert zu werden [13] (. Tab. 1).

Weitere Outcomes und psychosomatische Rehabilitation Studien, die andere Outcomes des positiven und negativen Leistungsbildes zwischen den Bevölkerungsgruppen verglichen, bestätigen die oben genannten Er-

Materials and Methods.  Summary of quantitative routine data analyses and of qualitative interviews with patients and health care professionals in rehabilitative care. Results.  Migrants utilize rehabilitative health care services less often than non-migrants. Those who undergo medical rehabilitation report a lower satisfaction with health care and show less favorable health outcomes than non-migrants. This, for instance, becomes evident in the occupational performance and subjective treatment outcome after rehabilitation. Socioeconomic, sociodemographic and health factors only partially explain these associations. In addition, there is evidence that migrants face various barri-

gebnisse für unterschiedliche somatische Indikationen [7, 14, 15]. Auch Routinedatenuntersuchungen zur psychosomatischen Rehabilitation zeigen auf, dass ausländische Staatsangehörige unabhängig von den genannten Störgrößen weniger von der Rehabilitation profitieren als deutsche Staatsangehörige [13]. Surveyuntersuchungen in der psychosomatischen Rehabilitation gelangen hingegen zu teils widersprüchlichen Ergebnissen, indem sie nur geringe oder keine Unterschiede im Behandlungserfolg feststellen [16–18].

ers which affect the accessibility and quality of health care services. Conclusions.  Health care institutions have to provide services which are more sensitive to the heterogeneity of the population in order to reduce barriers in health care. Diversity management can contribute to this goal. Keywords Migrants · Rehabilitation · Utilization · Quality · Satisfaction

Subjektives Behandlungsergebnis Bei den oben genannten Outcomes handelt es sich um ‚objektive‘ Indikatoren, die aus Systemsicht gemessen werden. Sie bilden daher nur eine Dimension des Zielerreichungsspektrums und der Wirksamkeitsmessung in der Gesundheitsversorgung ab. Eine zweite relevante Dimension ist die Patientenperspektive, also die Frage, als wie wirksam Nutzer/innen ihre Gesundheitsversorgung selbst wahrnehmen. Die Berücksichtigung dieser „subjektiven“ Outcomes ist ein wichtiger Bestandteil der

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Leitthema Tab. 2  Anteil (%) von hoch zufriedenen Rehabilitanden/innen mit unterschiedlichen Berei-

chen/Aspekten der medizinischen Rehabilitation nach Staatsangehörigkeit. (Quelle: [32]; Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung der Deutschen Rentenversicherung aus dem Zeitraum 2007–2011) Bereich/Aspekt der Rehabilitation

Medizinische Betreuung Psychologische Betreuung Pflegerische Betreuung Gesundheitsbildung Behandlungen Beratungen Rehabilitationsplanung Gesamtzufriedenheit

Staatsangehörigkeit Deutsch- Türkei Ehemaliges land Jugoslawien 68,3 62,6 69,8 73,8 68,3 80,0 81,9 75,0 83,5 64,5 48,9 65,8 76,0 58,8 71,0 60,0 47,7 57,4 41,4 43,2 51,2 76,7 57,9 69,6

Versorgungsqualität im Gesundheitswesen und Voraussetzung einer nutzerorientierten Versorgung [19, 20]. Hinweise auf das subjektiv wahrgenommene Behandlungsergebnis in der medizinischen Rehabilitation ergeben sich aus der Rehabilitandenbefragung der Deutschen Rentenversicherung (DRV). Es handelt sich hierbei um eine routinemäßig von der DRV durchgeführte Querschnittsbefragung in allen von ihr belegten Rehabilitationseinrichtungen. Dabei werden monatlich je 20 Personen pro Einrichtung auf Basis einer Zufallsstichprobe sechs Wochen nach ihrer Rehabilitation postalisch zu unterschiedlichen Aspekten ihrer Rehabilitation befragt [21]. Die Auswertungen der Rehabilitandenbefragung aus den Jahren 2007–2011 für Rehabilitanden/innen der somatischen Rehabilitation zeigen, dass ausländische Staatangehörige ihre Rehabilitation im Vergleich zu deutschen Staatsangehörigen subjektiv als weniger wirksam einschätzen. Während 54,2 % aller Befragten deutscher Staatsangehörigkeit angaben, ihr Gesundheitszustand und ihre Leistungsfähigkeit in Alltag und Beruf hätten sich durch die Rehabilitation verbessert, traf dies nur auf 28,1, 34,5 bzw. 38,0 % der Staatsangehörigen aus der Türkei, dem ehemaligen Jugoslawien und der Ländergruppe Portugal/Spanien/Italien/Griechenland zu. Wie bei der beruflichen Leistungsfähigkeit und der Erwerbsminderung nach der Rehabilitation sind auch diese Unterschiede nur teilweise durch die berücksichtigten Störgrößen zu erklären. Auch nach Adjustierung für

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Portugal/Spanien/ Italien/Griechenland 70,3 79,2 83,4 62,2 68,7 57,1 46,9 69,6

die genannten Bevölkerungsunterschiede wiesen ausländische Staatsangehörige im Vergleich zu Deutschen eine 1,2 bis 1,7-mal so hohe Chance auf, ihr Behandlungsergebnis als gering einzuschätzen ([22]; . Tab. 1).

Versorgungszufriedenheit Wichtige Hinweise auf die Qualität der Versorgung aus Sicht von Versorgungsnutzer/innen lieferte neben dem subjektiv wahrgenommenen Behandlungsergebnis auch die Zufriedenheit mit der Versorgung (synonym oft als Patientenzufriedenheit bezeichnet) [23]. Die Versorgungszufriedenheit ist ein mehrdimensionales Konzept, das im stationären Bereich unter anderem aus der Zufriedenheit mit der medizinischen und pflegerischen Versorgung, mit Informationen sowie mit der Unterbringung und Verpflegung besteht [24, 25]. Sie kann als Ergebnis eines subjektiven Bewertungsprozesses angesehen werden, in dem Versorgungsnutzer/innen die wahrgenommene Versorgungsqualität in Beziehung zu ihren eigenen Erwartungen an die Versorgung setzen. Eine hohe Versorgungszufriedenheit wirkt sich positiv auf die Krankheitsbewältigung und die gesundheitlichen Outcomes von Patienten/innen aus [26, 27] und ist daher auch für die Rehabilitation entscheidend [28– 30]. Eine eingeschränkte Zufriedenheit kann auch auf Optimierungspotenziale in der Versorgungsgestaltung hinweisen [25, 31]. Kenntnisse über die Zufriedenheit mit unterschiedlichen Versorgungskomponenten können entsprechend da-

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bei helfen, Versorgungsdefizite und Verbesserungspotenziale aufzuzeigen und Versorgungsoutcomes zu optimieren. Eine Analyse der Rehabilitandenbefra­ gung zeigt, dass die Zufriedenheit in der Rehabilitation im betrachteten Zeitraum 2007–2011 auf einem hohen Niveau war [32]. So gaben 76,5 % aller Rehabilitanden/innen an, insgesamt hoch oder sehr hoch zufrieden mit ihrer Rehabilitation gewesen zu sein. Der Anteil hoch oder sehr hoch zufriedener Rehabilitanden/ innen unterschied sich allerdings deutlich zwischen den Staatsangehörigkeitsgruppen. Insbesondere bei Rehabilitanden/innen türkischer Staatsangehörigkeit war der Anteil hoch und sehr hoch zufriedener Menschen in fast allen Bereichen der Rehabilitation deutlich geringer als bei deutschen Staatsangehörigen. Die Unterschiede lagen zwischen 5,5 Prozentpunkten für den Bereich der psychologischen Betreuung und 18,8 Prozentpunkten für die Gesamtzufriedenheit. Die Anteile von hoch oder sehr hoch zufriedenen Rehabilitanden/innen waren bei Staatsangehörigen aus dem ehemaligen Jugoslawien oder der Ländergruppe Portugal/ Spanien/Italien/Griechenland nur für den Bereich der Beratungen (2,6 bzw. 2,9 Prozentpunkte) und der Gesamtzufriedenheit (je 7,1 Prozentpunkte) niedriger als bei deutschen Staatsangehörigen. In anderen Bereichen waren die Anteile hoch oder sehr hoch Zufriedener vergleichbar oder höher ([32]; . Tab. 2). Die multivariable Analyse bestätigt die Ergebnisse der deskriptiven Auswertung, was wie bei den oben dargestellten „objektiven“ Outcomes ein Hinweis darauf ist, dass Bevölkerungsunterschiede im Gesundheitszustand und in der soziodemografischen/-ökonomischen Struktur allein keine hinreichende Erklärung für die Beobachtungen liefern. Nach Adjustierung hatten Rehabilitanden/innen türkischer Staatsangehörigkeit im Hinblick auf sechs der acht untersuchten Bereiche der Rehabilitation eine höhere Wahrscheinlichkeit als deutsche Staatsangehörige, nur moderat oder gering zufrieden zu sein. Besonders stark ausgeprägt waren die Unterschiede in den Bereichen „Behandlungen“ und „Gesundheitsbildung“, in denen die entsprechende Wahrscheinlichkeit bei türkischen Staatsangehörigen

Eingeschränkte deutsche Sprachkenntnisse

Eingeschränkte Health Literacy

Informationsdefizite

Kommunikationsprobleme u. Missverständnisse zwischen Rehabilitanden/innen u. Gesundheitspersonal

Vorbehalte und geringe Inanspruchnahme von Rehabilitation

Ungünstige Behandlungsergebnisse und eingeschränkte Versorgungszufriedenheit

Mangelnde Sensibilität von Einrichtungen für (kulturelle) Bedürfnisse und Bedarfe

12 bzw. 10 Prozentpunkte höher als bei Deutschen lag. Staatsangehörige aus dem ehemaligen Jugoslawien und der Ländergruppe Portugal/Spanien/Italien/Griechenland waren auch nach Adjustierung mit den meisten Bereichen ihrer Rehabilitation ähnlich zufrieden wie Deutsche. Auch Untersuchungen in anderen Versorgungskontexten haben auf eine niedrigere Versorgungszufriedenheit von Menschen mit türkischem Migrationshintergrund hingewiesen [33].

Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren in der Versorgung Die Ergebnisse zur Inanspruchnahme und zu den Ergebnissen rehabilitativer Versorgung legen nahe, dass Zugangsund Wirksamkeitsbarrieren, denen Menschen mit Migrationshintergrund in der Rehabilitation begegnen, für die genannten Versorgungsunterschiede eine wichtige Rolle spielen. Qualitative Interviews mit Rehabilitanden/innen und Gesundheitspersonal in der Rehabilitation [9, 34, 35] (siehe . Abb. 1) – ebenso wie in anderen Versorgungsbereichen [36, 37] – bestätigen dies. Diese Untersuchungen zeigen, dass die Erreichbarkeit der Rehabilitation durch

Abb. 1 9 Schematische Darstellung von Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren in der rehabilitativen Versorgung bei Menschen mit Migrationshintergrund. (Quelle: Eigene Darstellung nach [9, 34, 35])

Informationsdefizite aufseiten von Rehabilitanden/innen, beispielsweise im Hinblick auf den Ablauf der Rehabilitation und sozialrechtliche Ansprüche, erschwert wird. Sie sind unter anderem durch Probleme mit der deutschen Sprache bedingt, die insbesondere ältere Menschen mit Migrationshintergrund nach wie vor haben [38]. Auch eine im Durchschnitt geringere Health Literacy in dieser Bevölkerungsgruppe [39, 40], die eine wichtige Voraussetzung für informierte Entscheidungen in der Gesundheitsversorgung ist, trägt zu Informationsdefiziten bei. Eingeschränkte deutsche Sprachkenntnisse und eine geringe Health Literacy können auch zu Kommunikationsproblemen zwischen Rehabilitanden/innen und Gesundheitspersonal führen, die sich beispielsweise negativ auf das Anam­ nesegespräch sowie auf die Anleitung zu Therapien und zur Nachsorge auswirken können. Therapien können dadurch womöglich nicht auf die Bedürfnisse und Bedarfe von Rehabilitanden/innen abgestimmt und Nachsorgeempfehlungen nicht optimal umgesetzt werden. Dies kann Behandlungsergebnisse negativ beeinflussen [9, 34, 35]. Kommunikationsprobleme und Missverständnisse zwischen Rehabilitanden/

innen und Gesundheitspersonal können aber auch dann entstehen, wenn Einrichtungen die kulturellen und religiösen Bedürfnisse und Bedarfe von Menschen mit Migrationshintergrund nicht ausreichend berücksichtigen. Hierzu zählen zum Beispiel Symptomäußerungen und Krankheitsvorstellungen wie externale Kon­ trollüberzeugungen, für die das Personal nicht sensibilisiert ist. Aber auch Behandlungserwartungen, beispielsweise im Hinblick auf die Möglichkeit, durch Personal des eigenen Geschlechts behandelt zu werden oder nicht an gemischtgeschlechtlichen Gruppentherapien teilnehmen zu müssen, können sich nachteilig auf die Versorgungszufriedenheit und den Behandlungserfolg auswirken, wenn ihnen von Einrichtungen nicht ausreichend Rechnung getragen wird. Die Sorge, dass eigene Erwartungen an die Rehabilitation von Einrichtungen nicht erfüllt werden, kann letztendlich auch dazu führen, dass Menschen mit Migrationshintergrund rehabilitative Angebote nur mit großen Vorbehalten oder gar nicht in Anspruch nehmen [9, 34, 35].

Strategien zur Optimierung der Versorgung Aktuell kommen zahlreiche Strategien in Versorgungsinstitutionen zum Einsatz, deren Ziel es ist, Bedürfnisse und Bedarfe von Menschen mit Migrationshintergrund besser zu adressieren. Diese umfassen zum Beispiel Schulungsangebote und Einrichtungen für bestimmte Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund oder das Vorhalten von Informationsmaterialien in den Muttersprachen der größten Bevölkerungsgruppen mit Migrationshintergrund wie Menschen türkischer Herkunft. Es handelt sich somit um migrationsspezifische Angebote, die gezielt einzelne Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund durch spezielle Maßnahmen ansprechen sollen. Bedingt durch die Heterogenität der Bevölkerung gelangen diese Strategien allerdings schnell an ihre Grenzen, denn es ist nicht möglich, flächendeckend spezifische Angebote für alle Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland zu implementieren. Außerdem verändert sich die Bevölkerung mit Migrationshin-

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Leitthema tergrund fortwährend, indem zum Beispiel durch Kriege und Naturkatastrophen verstärkt Menschen aus Ländern nach Deutschland zuwandern, die bisher nur einen kleinen Teil der Bevölkerung mit Migrationshintergrund ausmachen. Auch sie sind auf eine angemessene Gesundheitsversorgung angewiesen. Hinzu kommt, dass migrationsspezifische Angebote oft in Form von Parallelstrukturen realisiert werden; beispielsweise werden Abteilungen in Einrichtungen eingerichtet, in denen hauptsächlich Menschen einer bestimmten Herkunft behandelt werden. Einheitliche Qualitätsstandards in der Versorgung zu gewährleisten, wird dadurch erschwert. Ebenso gehen Parallelstrukturen mit Exklusion einher und behindern die Integration von Menschen mit Migrationshintergrund in die Mehrheitsgesellschaft [41]. Ziel muss es daher sein, Gesundheitsangebote sensibel für die vielfältigen Bedürfnisse und Bedarfe aller Nutzer/innen zu gestalten. Im Zusammenhang mit der Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund leisten Ansätze der kulturellen Öffnung [42, 43], die Förderung der interkulturellen Handlungskompetenz von Gesundheitspersonal [44] und die Arbeit mit professionellen Sprach- und Kulturmittlern/innen [45] hierzu einen wichtigen Beitrag. Diese Ansätze können auch Ausgangspunkte für umfassendere Strategien wie Diversity Management sein, die der Tatsache Rechnung tragen, dass der Migrationshintergrund nur ein Diversitätsmerkmal von vielen ist, das wie auch die Merkmale Geschlecht, Alter und sozialer Status mit unterschiedlichen Bedürfnissen und Bedarfen einhergeht und ein selbstverständlicher Teil unserer Gesellschaft ist [41]. Maßnahmen des Diversity Managements sollten dabei sowohl die Versorgungsstruktur als auch die Versorgungspraxis umfassen und strukturell in den jeweiligen Institutionen und auf Ebene ihrer verschiedenen Akteure verankert werden. Hierdurch können einerseits organisationale Voraussetzungen für eine diversitätssensible Versorgung geschaffen, zum anderen Einrichtungen und ihr Personal für die Heterogenität von Versorgungserwartungen und -bedürfnissen sensibilisiert werden. Neben der Errichtung von Diversity-Abteilungen oder

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der Ernennung von Diversity-Beauftragten muss Diversität Einzug in die Leitbilder von Versorgungseinrichtungen halten [46]. Hierdurch kann ein Organisationsentwicklungsprozess angestoßen werden, der dazu führt, dass Vielfalt als Chance statt als Hindernis in der Versorgung anerkannt wird [47, 48]. Gleichzeitig kann Diversity Management auch aufgreifen, dass vermehrt Personal mit Mig­ rationshintergrund in Einrichtungen tätig ist. Dies geht mit vielen Potenzialen, aber auch mit Herausforderungen einher [49, 50], die durch Diversity Management genutzt bzw. adressiert werden können. Hierdurch kann es gelingen, die Versorgungsgestaltung für alle Akteure/innen des Versorgungssystems zu optimieren. Bevor Diversity Management in der Versorgungspraxis zum Einsatz kommt, muss es allerdings mittels Evaluationsstudien auf seine Wirksamkeit hin überprüft werden. Bisher ist noch unklar, inwiefern sich Rehabilitationseinrichtungen überhaupt in der Lage sehen, ihre bestehenden Angebote diversitätssensibel (und damit auch migrationssensibel) auszurichten und wo fördernde und hindernde Faktoren der Implementierung diversitätssensibler Versorgungsansätze liegen. Neben der Untersuchung von Versorgungser­ wartungen von Menschen mit Migrationshintergrund im Rehabilitationsverlauf müssen zukünftige Forschungsvorhaben daher klären, inwiefern eingeschränkte Umsetzungspotenziale dazu führen, dass Ansätze wie Diversity Management in Rehabilitationseinrichtungen bisher kaum zur Anwendung kommen [47, 48].

Fazit Die rehabilitative Versorgung ist einer der Versorgungsbereiche, in denen Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren, denen Menschen mit Migrationshintergrund begegnen, besonders deutlich werden. Diese Barrieren tragen dazu bei, dass Menschen mit Migrationshintergrund (tertiär-)präventive Angebote wie die Rehabilitation seltener in Anspruch nehmen. Diejenigen, die sie nutzen, weisen ungünstigere Ergebnisse auf und sind mit ihrer Versorgung unzufrie-

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dener. Präventionspotenziale bleiben bei dieser Bevölkerungsgruppe so bisher unausgeschöpft. Institutionen der Gesundheitsversorgung müssen Angebote daher sensibel für die Heterogenität ihrer jeweiligen Nutzer/innen gestalten, um Barrieren in der Versorgung zu vermeiden. Diversity Management kann hierzu einen großen Beitrag leisten, indem es die Vielfalt von Bedürfnissen und Bedarfen anerkennt und so die Versorgung für alle Nutzer/innen optimieren kann. Aber auch die sozialen Determinanten der Gesundheit müssen beachtet werden.

Korrespondenzadresse Jun.-Prof. Dr. PH P. Brzoska, MSc, EMPH Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften Institut für Soziologie Technische Universität Chemnitz, Chemnitz [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  P. Brzoska und O. Razum geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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