Z. Orthop . 130 (1992) 479
Lagekontrolle von Pedikelschrauben nach instrumentierter dorsaler Fusion der Lendenwirbelsäule Klinik und Po liklinik für Allgemeine Orthopäd ie ' w estfälische Wilhelms Universität Münster (Direkto r: Pro f. Dr. W. Winkelmann) "O rthopä dische Klinik und Poliklinik der Heinrich-H eine Uni versität Dusseldor f (Direktor: Prof. Dr. K.-P. Schulitz) "lnst irut für Diagnostische Radio logie der Heinrich-Heine Universität Dusseldor f (Direktor: Prof. Dr. U . Mödder)
Einleitung Zusammenfassung
Bei 30 Pat ienten wurde die Lage von Pedikelschr au ben (N= 131) nac h Durchführung einer transpedi kulären Fixat ion im lumb alen Wirbelsä ulenbereich untersucht. Die postoperative Kontrolle der eingebrachten Impl an tate er folgte durch eine lumbale Co mp utertomographie. Bei 39,9'70 der Pedik elschrauben konnte eine Lage auß er halb des Pedikels festgestellt werde n. Von besond erem Interesse waren die
Schra uben, die medial des Pedikels innerh alb des Wirbelkanals lagen, sowie die hieraus resultierenden neurologischen Au sfälle. Eine Ab weichung nach media l konn te bei 28,5"70 der Schrauben festgestellt werden. Eine med iale Ab weichung von mehr als 6 mm birgt ein deutli ches Risiko fü r neurol ogische Kompli kation en . Ein Zusa mmen hang zwischen sensomotorischen Stö-
run gen und einer Schrau benlage innerhalb des Spinalkana ls konnte bei 2 Patienten bewiese n werden und erschien bei 3 wei teren Patienten als sehr wahrschein-
lich . Accu racy of Pedicle Screws in Dorsal Lumba r Spinal Fusion
Die Tech nik der tran spedikul ären Schrauben fixatio n von Wirbelk örpern ist in den letzten Jahren eine zunehmend populäre Methode in der Wirbe lsäu lenchirurgie geworden, 1,2, 5- 7, 9, 10, 14, 17). Dem Chirurgen steht heute eine Vielzahl verschiedener Instrumentarien zur Verfügun g, denen diese s Prinzip zu Grunde liegt.
Der Vorteil gegenü ber der impla ntatfreien posterolatera len Spondylodese liegt insbesond ere in der höh eren Sta bilität, die diese Systeme gewä hrleisten. Prinzipiell lassen sich diese Implantat e in zwe i Gruppe n teile n. Die Osteo -
synt hese-Lochplatt en bildeten den Einst ieg in die Tec hnik der tr ansp edikulären Verschr aubung (l I, 8). Diese Systeme wurden in den letzten Jahren immer weiter vo n kom-
plexen Fixationssystemen abgelöst (3, 6, 15, 19), welche als ..winkelsta bile" Implantate gellen. Das Prin zip der transped ikulären Schra ubenveran kerung wurde auch bei diesen Implantaten beibehalt en. Es beste ht jedoch die Mög lichkeit, intrao perativ neben de r reinen Fixat ion auch eine segmentale Kom pressio n oder Distraktio n auszuüben. Hierdurch kö nnen Nervenwurze lko mp ressio nen beseitigt oder Fehlstell ungen korrigiert werden . Das Einb rin-
gen der Pedikelschrauben gestaltet sich inso fern als schwierig, da eine direkte Einsicht in die Pedikel nicht gegeben ist. Besonderes Augenmerk gilt dabei de r engen
We evaluated the placement o f pedicle screws (N = 131) in 30 pat ient s after lumbar dorsal spi-
ana tomischen Beziehung der Pedikel zum Rückenma rk, zur Cauda eq uina und zu den Wu rzeln der Spinalnerven.
nal fu sion. Po stoperatively all patients were examined
by CT . 39.9'70 o f all screws penet rated the cortex of the verteb ra . Of spec ial interest were tho se implant s which led to medial penetration of the pedicle, which is of po-
Diese Struktu ren können insbesondere bei ein er Lage der Schrauben medial oder caudal der Pedikel verletzt werden . Die Folge können schwerwiegende neurol ogische Aus fallerscheinungen sein .
tential hazard to the neural structure within the nerve root canal. 28.5 070 of all screws showed a medial deviation. In o ur study , a penetration of more than 6 mm
Ziel der vorliegenden Studie soll es sein, die Lage der Pedikelschra uben mit Hilfe von postoperat iv
coincided with a high risk for nerve root damage. In 2 patients there was a proven damage to a nerve root due to screw placement. In another 3 patients a co herency was likely to exist, The technique of transpedic ular screw fixatio n for spinal fusion is highl y demanding an d should be perfo rmed onl y by experienced surgeons after a clea r indication and after a trial of intense conservative therapy .
Z. Ortbop . 130 (1992) 479-483 © 1992 F. Enke Verlag Sn mgart
angefertigten CT-Auf nahmen zu unter suche n.
Mate ria l und Melhoden Patientengut: Aus gewertet wurden CTAufnahmen von 30 Patienten (12 Männer, 18 Fra uen) mit insgesamt 131 Pedikelschr auben . Die Schra uben verte ilten sich auf die Wirbel L2-S!. Dabei fielen in der Verteilung mit 50 Schraube n die meisten auf die Pedikel von L4. Es folgte L5 mit 41 Schrauben, L3 mit 16 und L2 mit insgesamt 8 Schra uben. In S I waren 8 Schraube n im Pedikel und 8 weitere in lateraler Rich tung verankert wo rden. Al s
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J. Jerosch ', J. Malms', W. H. M. Castro', R. Wagner', L. Wiesner'
J. Jerosch und Mi tarb.
Z. Grthup. 130 (/ 992) P edike lschrauben können so mit 123 aller Schr auben bezeichnet werden. Bei 26 der 30 Patienten lag eine Spondylolisth esis bzw . Spondylolyse oder eine mechan isch e Insta bilität eines Bewegu ngssegmentes vor. 2 Patienten wurden
wegen einer \Virbelkörperfraktur operiert, und bei einer weiteren Patientin wurde die Fixatio n nach A usräumung einer bakteriellen Spo nd ylitis d urchgeführt. Ein Patient hatt e ein kombiniertes Kra nkheitsbild mit Facettenarthrose , Bands cheibendege neratio n und einer Dysfunkti on des Segmentes L4/L5 . Von 30 Patienten wurden 21 mit dem DKS-System nach Zielke operiert , 4 Patienten wurden Ro y-Ca mille-P la tten eingesetzt , und bei 2 a nderen wurden Loui s-Platten als Implantat verwend et. Ein Patient wurde mit dem Sec on -System versorgt. Die operativen Eingriffe erfolgten d urch unterschied liche Op erateure unt er Zuhilfenahme intraoperativer Durchleuchtun gskontr ollen .
Auswertung der CT-Aufnahm en: Die Computertomographie wurde mit einem Somatom Plus (Siemen s) ange fertigt. Unter Verwend ung eines Standa rda lgo rhyt hrnus wur de n 2 mm Schichte n im Bereich der Pedike lschra ube n in angrenzender Technik d ur chgefüh rt (137 KV; 440 mAS) (Abb . 1). Ein artefa ktunterdrückender Al gorh yth mu s war nicht no twendi g. J ede Schra ube wurde auf eine potentielle Lage medial bzw, lateral des Pedi kels un tersu ch t. Die ermittelten Wert e wurden in Er fass ungsbögen festgehalten. Dabei wurden die einzelnen Werte vers chiedenen Rän gen zugeteilt. Jeder Ran g bei n-
haltete einen bestimmten Bereich der Schraubenabweichung nach medial oder lateral vo n je weils 2 mm (0-2 mm , 2-4 mrn , 4- 6 rnrn, 6- 8 mm). Desweiteren wurden alle
Schrauben auf einen potentiellen Austritt aus dem Wirbelkö rper un tersu cht, wobei diese Schrauben weiter nac h den
Gesichtspunkten ..ventraler" oder ..lateraler" Austritt klassifiziert wurden. Bei den Sacrumschrauben wurde teilweise etwas anders verfahren, da diese Schrauben sich in zwei Gruppen teilen . Die eine Gruppe beinh alt et die
Schrauben, die in den Pedikeln von SI fixiert wurden. Diese Schra ube n wurden wie die üb rigen Pedik elschrauben klass ifiziert. Die ande re Gr uppe bildeten die Sacrurn-
schrauben, die von ihrem Eintrittspunkt aus nach lateral in Richtung de s Ilio sacra lgelenk s eingebracht wo rd en wa-
ren . Diese Gruppe wurde lediglich auf ein Austreten der Schrauben aus den knöchernen Strukturen untersucht. Die CT-Aufnahmen wurden weiterhin auf knöcherne Frag ment e untersu cht , die du rch da s Eindrehen der
Schrauben vom Knochen abgesprengt worden waren. Ihre Lage und Gr öße wurde bestimmt und im Erfassun gsbogen festgehalte n . Bei den beiden P atient en , die mit dem Fi-
xateur extern therapiert worden waren sowie bei zwei weiteren mit einer Ro y-Ca rnille-Platte bzw. einer Louis-Platte
Abb . 1 Postoperative CT-Aufnahme mit guter Lage der Pedikelschrauben. Abb .2 CT-Aufnahme nach Entfernung einer Pedikelschraube mit korrekter intrapedikularer Lage. Abb . 3 CT-Autnahme nach Entfernung einer Pedikelschraube, die den Pedikel medial perforiert hat und hierdurch innerhalb des W irbelkanals lag.
waren die Implant ate zum Zeitpunkt der CT-Aufn ahmen
bereits wieder entfernt worden. Der Schrauben kanal im Knochen konnte aber dennoch eindeutig identifiziert werde n (Ab b . 2, 3) . Dah er wurden diese Au fnahmen in die Untersuc hung mit einbezogen . Ledi glich das Au sma ß eines ventralen Austritts aus dem Wirbelkörper konnte hier-
bei nicht mehr zweifelsfrei bestimmt werden.
Ergebnisse Schrauben/age im Pedik e/: Von den 123 Ped ikelschr auben waren 74 (60,1 0J0 ) vollständig im Pedi-
kel plaziert. Bei 49 Schrauben konnte eine mediale oder laterale Ab weich ung festgestellt werden (39,9"10) (Abb . 4, 5). Vo n diesen 49 Sch ra uben lagen 35 medial neben dem
Pedikel, d. h. sie befanden sich ganz oder teilweise im Wirbelkan al. 14 Pedik elschrauben wur de n la teral zu m Pedike l positi on iert (Tab. 1). 22 der Schra uben, die im Wir belkan al lagen, waren bis zu 2 mrn in diesen einged run-
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Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb.7
Postoperat ive Postoperative Postope rat ive Postoperat ive
CT- Au fnahme CT -Au fnahme CT-Aufnahme CT- Aufnahme
m it m it mit m it
Z. Orthop. 130 (/992)
beidseitiger Schraubenla ge innerhalb des W irbelkanals . Perforation der lateralen Pedikelkortikalis durch die Pedikelschraube. ventraler Perforat ion beider Sakralsch rauben . Perforat ion der Sch raubensp itze aus dem L5 -W irbelkörper.
T ab. 1 Prozentuale Verteilung de r Pedikelschrauben in der postoperativen CT-Kontrolle (N = 1 2 3 l. 60,1% der Sch rauben lagen innerhalb des Pedikel. 28,5% perforierten medial und 1 1,4 % perfo rierten lateral. Gleichzeitig ist das Ausmaß der Perforat ion in mm angegeben.
lat eral des Pedikels position iert worden. Bei den 8 Sacru mschra uben , die nicht im P edikel vo n SI eingebrac ht worden waren, konnte in keinem Fall eine Fehlplazierung festgestellt werden.
Lage der Schraub en im Wirbelkorper: Die CT-Aufna hmen zeigten , daß insgesamt 12 der 131 Schrauben die Kortikalis des Wirbelk örpers durchdrungen hatten. Ein ventrales Austreten aus dem Wirbelk örp er konnte bei 7 Sch rauben festgestellt werden, lateral waren 5 Schrauben ausgetreten . Diese 12 Schrauben verteilten sich auf die Wirbelh öh en L4 mit einer Schraube , L5 mit 6 und S I mit 5 Schrauben . Die Schraube in L4 war 3 mm ausgetreten. In L5 konnte jeweil s einmal ein Austritt von 1 mm, 2 mrn, 3 mm und 5 mm festgestellt werden. In S I schließlich hatten zwei Schrauben den Wirbe lkö rp er I mm und zwei andere 2 mm weit verla ssen (Abb. 6, 7). 2-4
4- 6 6 - 8 ge8a mt 0 -2 2 -4 gesamt Imed ial I . I late ral I ,EXTRA PEDIKULAR '
gen, 4 lagen zwischen 2, 1 mm und 4 mm medial neben dem Pedikel , 2 weitere zwischen 4,1 und 6 mm und 7 Schrauben waren zwischen 6,1 mm und 8 mm weit in den Kanal plaziert wo rde n . Von den 14 Schrauben, die lateral a us dem Pedikel ausge t rete n waren, lagen 11 bis zu 2 mm daneben , und 3 weitere waren darüber hinaus bis zu 4 mm
Fragmente: Ein knöchernes Fragment konnte nur in einem Fa ll festgestellt werd en . Es fand sich bei einer Patientin, bei der das Segment L4/L5 aufgrund einer Instabilität mit dem Aesku lap- Systern fixiert worden war. Das Fragment hatte sich vom medialen Rand des Pedikel s gelöst und lag so mit inn erh alb des Wirbel kanal s. Seine Grö ße betrug ca . 2 mm x 2 mm . Ein e Folgewirkung dieser Fragmentbildung hinsichtlich eines neurologischen Au sfall s oder Schmerzen konnte jedoch nicht na chgewiesen werde n (Abb. 8).
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Lageko ntrolle von Pedikelschrauben
J. Jerosch und Mitarb,
Z. Orlhop . 130 (1992) Diskussion
Abb .8 Postoperative Cl-Aufnahme mit einem im W irbelkanalliegenden Fragment von 2 x 2 mm Größe.
Postoperativer neurologischer Befund: Bei 5 Patienten traten postoperative neurologische Ausfallerschei nungen auf, die au f die Schraubenlage zur ückzuführen waren.
Bei einem Patienten war eine Fusion der Segmente von L3 bis S I mit dem DKS-System dur chgeführt wo rden. Postoperativ bestand eine persistierende Sensibilitätsstö rung, die sich als Hypästhesie des recht en Ober- und Unterschenkels darstellte. Die radikuläre Symptom ati k deckte sich mit dem Dermat om von L3 und hatte präoperativ nicht bestanden. Das CT zeigte eine mediale Abweichun g der rechten Pedik elschraube in L3 von 8 mrn . Bei der Reoperation wurde diese Schraube aus ihrer Position entfernt und erneut in korrigierter Richtung im Pedi kel verankert. Die ursprüngliche neurologische Sympto matik bestand darauf hin nicht mehr. Eine zweite Paliemin wurde wegen einer degenerativen Spondylolisthese des Segmentes L4/L 5 fusioniert. Po stoperativ wurden eine Fußheber- und Senkerpa rese diagnostiziert. Die postoperative CT-A ufnahme zeigte eine 8 mm weit medial des rech ten Pedikel von L5 gelegene Ped ikelschraube. Auch hier erfo lgte nach Implantatkorrektur eine vollstä ndige Beseitigung der neurolog ischen Symptomatik. Bei drei weiteren Patienten ist ein solcher Zusammenhan g wahrscheinlich. Da jedoch diese drei Patienten einer erneuten operativen Intervention nicht zustimmten, kann hier eine Kausalität nicht mit Bestimmtheit angenommen werden. Bei einem dieser drei Patienten besteht eine Störung der Sensibilität am rechten ventralseitigen Oberschenke l. Die CT-Aufnahme zeigt hier eine Abwe ichung der rechten Pedikel schraube in L4 von 6 mm medial des Pedikels. Da die Störung dem Der matom von L4 ent spricht, ist die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen Schraubenlage und neurologis cher Stö rung gegeben. Ein weiterer Patient gibt eine Parese der ventralen Oberschenkel muskulatur beider Seiten an . Die rechte un d die linke Schraube in L4 zeigen eine Lage vo n 8 mm bzw, 7 mm medial des Pedikels. Sie komme n so mit auch hier als Ursache der Parese in Frage. Bei einer dritten Patient in besteht ebenfa lls eine Parese, die in diesem Fall im linken Bein sowohl im Oberschenkel wie auch Unterschenkel lo kalisiert ist. Auch hier find et sich eine displazierte Schraube auf der Höhe von L4. Diese Schra ube liegt 6 mm weit innerhalb des Spinal. kanal s.
Die Zielsetzung dieser Untersuchung war es, eine postope rative Lagekontrolle der transpedikulären Schrauben durchzuführen. Dies erfolgte un abhän gig vom verwendeten Instrumentarium und der jeweiligen Op eration sindikation. Die Studie zeigte, daß 60, 1% der Schrauben vollstä ndig inn erhalb des Pedikels plaziert waren . 39,90/0 der Schrauben jedoch hatten die Grenzen von Pedikel oder \Virbelkörper überschritten. Hauptverantwortlich hierfür ist die anatomisch bedin gte feh lende intraoperative Einsicht in den Pedik el. Eine Kontr olle der Schraubenlage kann nur mitte ls Bildwa ndler erfolgen. Auch Bildwandlerkontrollen in zwei Ebenen können intrao perativ jedoch nicht die komplizierte dreidimensionale Situation des Pedikels erfassen. Es wird in der Literatur immer wieder darauf hingewiesen, welche Bedeutung der präzisen Ident ifikation und Einhaltung des Schraubeneint rittspunktes zukommt . Ist dieser Punkt korrekt gewä hlt, muß die Schraube in Übereinstimmung mit dem Pedikelwinkel vorgebracht werden . Dieser Win kel wird im Mitt el mit 10 0 bis 20 0 in der thorakalen und lumb alen Wirb elsäul e angegeben. Lediglich bei L5 ist ein größerer Win kel von bis zu 25 0 zu wähl en (18). Bei diesen Angaben ist jedoch zu bedenken, daß große individuelle Ab weichungen vo n diesen Werten bestehen können , wie es in verschiedenen Untersuchungen gezeigt werden konnte (12, 18). Die aus den CTAufnahmen ermittelten Pedikelwinke l unserer Studie unterstützen die Literaturangaben. Ab weichend vo n den erwähnten Operationsvo rgaben bezüglich des zu wählenden Schraubenwinkels vertrat Roy -Camille den Sta ndp unkt , daß die Schra uben in einer Richtung parallel zur Sagittalachse vorge brac ht werd en sollten (li ). Folgt der Ope ra teur dieser Vorgabe, besteht die Gefahr eines lateralen Schra ubena ustritts aus dem Pedikel, auch wenn der korrekte Eintrittspunkt gewählt wird. Zudem ist auch das Risiko eines lateralen Durchbru chs der Schraubenspitze a us dem Wirbelkörper erhöht , da bei dieser Met hode die knöc herne Strecke für die Schrauben verk ürzt ist. Au s diesen Gründen werden die Schrauben heute nicht mehr derart verankert . Betrachtet man die aufgetretenen Kom plikationen, die in unserem Pat iente nkollektiv durch die Schraubenplazierung hervorgerufen wurden, so muß man einem medialen Schraubenaustritt aus dem Pedikel sicherlich größere Bedeutung zumessen als einem lateralen Austritt. Bei fünf Patienten war eine postoperative neurologische Symptomatik beobachtet worden , die mit der Schraubenlage in Verbindung gebracht werden kon nte . Bei zwei Patienten bestand postoperat iv eine Hypästhesie im Bereich des Oberschen kels, und bei drei a nderen ha tten sich Paresen in verschiedenen Muskelgruppen der Beine entwickelt. Diese sensomotorischen Störu ngen waren durch 6 Schrauben verursacht worden, die alle 6 mrn oder weiter in den Spinalkanal eingetreten waren. Insgesamt waren 7 Schrauben 6 mm und mehr medial des Pedik els plaziert wo rden. Dieses Verhältnis zeigt, daß alle Schrauben, die 6 rnrn weit oder darüber hinaus im Wirbe lkan al liegen, mit hoher Wah rscheinlichk eit (86% Wahr scheinlichkeit) eine radikuläre Symptom atik hervorrufen . Die
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Lagek ontrolle von Pedikelschrauben
Die Fixati on von Wirbelsäul ensegmenten stellt einen schweren körp erlichen Eingriff dar. In Anbetracht der Tragweite dieser Operation und der möglichen schwerwiegenden Komplikationen, insbesondere durch eine fehlerh aft e Schraubenlage, mu ß die Indikati on zu diesem Eingriff sehr gewissenhaft und erst nach Ausschöpfung aller Alt ernativen gestellt werden . Beim Auftreten einer postoperativen neurolo gischen Symptomatik kann un ter Zuhilfena hme einer Computertomographie eine iatrogene Wu rzelkomp ression ra sch dokumentiert werden. Trotz der metallbedin gten Artefakt e ist zudem die differenti aldiagnostische Abkl ärun g gegenüber ossär en Frag menten , Hämat om en und Ab zessen mö glich. Die weitere notwendi ge operative Intervention kann so ohne zeitliche Verzögerun g erfolgen .
Literat ur 1
Es ist jed och immer zu beden ken, daß au ch eine Schr auben lage inn erhalb des Reserveraumes im Wirbelkanal möglich e Komplikation en anderer Art na ch sich ziehen ka nn. In diesem Fall ist zwar eine Verletzun g ner valer Stru kturen un wah rscheinlich, es besteht allerdings die Gefahr , durch eine epidurale Blutung und Hämat ombildung Schäde n zu veru rsachen (3). Derartige Komplikati onen konnt en in un serem Patient engut nicht gefunden werden. Trotz aller Sorgfalt sind neur olo gische Komplikation en nicht sicher au szuschließen . So dokumenti ert e die Scoliosis Research Society in 3,2 070 aller Eingriffe, in denen Pedik elschr aub en zur An wendung kam en, neurologisch e Defizite (13). West et a I. hatten in ihr er Studie mit 61 Patienten in 7'10 (16) und Boas et aI. bei 50 Patienten in 4 '70 (1, 2) neur ol ogisch e Kom plikati on en. Ein Austreten der Schr auben au s der Kortik alis des Wirbel körpers wur de in 12 Fällen beob achtet, wobei 7 Schra uben den Wirb el k örper ventral und 5 andere ihn latera l verlassen hatten . Ein ventrales Au stret en ist in erster Lin ie a uf ein Mißverh ä ltni s zwischen der Schr auben län ge und der tatsächlich bestehend en Län ge der knöchern en Strecke zurückzu führen . Die Gefahr hierb ei besteht in einer Verletzun g der große n Ge fä ße, die vent ra l der Wirbelkörper liegen (3). Ein Hin weis au f eine Verletzung dieser Art konnte in un serer Unt ersuchung jedoch nicht gefunde n werd en. Das laterale Au stret en aus dem Wirbelkörper ist in den meisten Fä llen au f die Wahl eines zu kleinen Winkels beim Vorb ringen der Schrau be zurückzu fü hren, wie es au s Sorge um eine Verletzun g des Spin alkan als geschehen kann, wie es aber a uch von einzelnen Au tor en ur sprünglich emp foh len wurde (8, 11). Der Winkel des Schrauben ka na ls sollte dem des Ped ikels entsprechen. So kann ein lat erales Au str eten sowohl aus dem Wirbe lkör per als au ch au s dem Ped ikel verh indert werden , und seltene aber durchau s möglich e Verletzun gen von Weichteilstrukturen außerha lb des Wirbels lassen sich so vermeiden .
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Prlv. Doz. Dr. me ä. J. Jerosch Klinik und Poliklinik für Allgemeine Or thopädie Westfälische Wilhelms-Universität Münster A lbert-Schweltzer-Straße ]3 0 - 4400 Münster
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Sch rauben, die bis zu 4 mrn weit in den Spinalkana l einged run gen wa ren (n ~ 26), hatten in keinem Fall Komplikation en dieser Art her vorgeru fen. Man dar f von einer relat iv sicheren Zo ne von 4 mrn medial des Pedikels ausgehen . Die Sch rauben, die zwischen 4 mrn und 6 mrn medial des Pedi kels lagen, riefen zwa r keine neur ologischen Au sfälle her vor, eine sichere Au ssage kann aufg run d der kleinen Za hl (n = 2) jedoch nicht gemacht werden . Es besteh en individu elle Unterschiede, die an einem grö ßeren Za hlenma terial und in ana tomi schen Studien untersucht werden müßten . Die von un s dokumenti ert e "sichere Zo ne" von 4 mrn medial des Pedikels deckt sich in ihrem Au smaß mit den Beobachtungen anderer Autoren (4). Sie stimmt in ihrer Breite in etwa mit dem Epidura l- und Subara chno ida lraum überein , die im lumbalen Wirbelsäulenab schni tt mit jeweils ca . 2 mm zwischen Pedike l und nervalen Stru ktu ren angegeben wird (11). In un serer Stud ie lagen 9 Schra uben (7,3'70) außerhalb der sicheren Zone im Spinalka naI. Dieser Wert deckt sich in etwa mit den Beob achtungen a nderer Autoren (4) .
Z. Orthop. 130 (/ 992)
Lagekontrolle von Pedikelschrauben nach instrumentierter dorsaler Fusion der Lendenwirbelsäule Klinik und Po liklinik für Allgemeine Orthopäd ie ' w estfälische Wilhelms Universität Münster (Direkto r: Pro f. Dr. W. Winkelmann) "O rthopä dische Klinik und Poliklinik der Heinrich-H eine Uni versität Dusseldor f (Direktor: Prof. Dr. K.-P. Schulitz) "lnst irut für Diagnostische Radio logie der Heinrich-Heine Universität Dusseldor f (Direktor: Prof. Dr. U . Mödder)
Einleitung Zusammenfassung
Bei 30 Pat ienten wurde die Lage von Pedikelschr au ben (N= 131) nac h Durchführung einer transpedi kulären Fixat ion im lumb alen Wirbelsä ulenbereich untersucht. Die postoperative Kontrolle der eingebrachten Impl an tate er folgte durch eine lumbale Co mp utertomographie. Bei 39,9'70 der Pedik elschrauben konnte eine Lage auß er halb des Pedikels festgestellt werde n. Von besond erem Interesse waren die
Schra uben, die medial des Pedikels innerh alb des Wirbelkanals lagen, sowie die hieraus resultierenden neurologischen Au sfälle. Eine Ab weichung nach media l konn te bei 28,5"70 der Schrauben festgestellt werden. Eine med iale Ab weichung von mehr als 6 mm birgt ein deutli ches Risiko fü r neurol ogische Kompli kation en . Ein Zusa mmen hang zwischen sensomotorischen Stö-
run gen und einer Schrau benlage innerhalb des Spinalkana ls konnte bei 2 Patienten bewiese n werden und erschien bei 3 wei teren Patienten als sehr wahrschein-
lich . Accu racy of Pedicle Screws in Dorsal Lumba r Spinal Fusion
Die Tech nik der tran spedikul ären Schrauben fixatio n von Wirbelk örpern ist in den letzten Jahren eine zunehmend populäre Methode in der Wirbe lsäu lenchirurgie geworden, 1,2, 5- 7, 9, 10, 14, 17). Dem Chirurgen steht heute eine Vielzahl verschiedener Instrumentarien zur Verfügun g, denen diese s Prinzip zu Grunde liegt.
Der Vorteil gegenü ber der impla ntatfreien posterolatera len Spondylodese liegt insbesond ere in der höh eren Sta bilität, die diese Systeme gewä hrleisten. Prinzipiell lassen sich diese Implantat e in zwe i Gruppe n teile n. Die Osteo -
synt hese-Lochplatt en bildeten den Einst ieg in die Tec hnik der tr ansp edikulären Verschr aubung (l I, 8). Diese Systeme wurden in den letzten Jahren immer weiter vo n kom-
plexen Fixationssystemen abgelöst (3, 6, 15, 19), welche als ..winkelsta bile" Implantate gellen. Das Prin zip der transped ikulären Schra ubenveran kerung wurde auch bei diesen Implantaten beibehalt en. Es beste ht jedoch die Mög lichkeit, intrao perativ neben de r reinen Fixat ion auch eine segmentale Kom pressio n oder Distraktio n auszuüben. Hierdurch kö nnen Nervenwurze lko mp ressio nen beseitigt oder Fehlstell ungen korrigiert werden . Das Einb rin-
gen der Pedikelschrauben gestaltet sich inso fern als schwierig, da eine direkte Einsicht in die Pedikel nicht gegeben ist. Besonderes Augenmerk gilt dabei de r engen
We evaluated the placement o f pedicle screws (N = 131) in 30 pat ient s after lumbar dorsal spi-
ana tomischen Beziehung der Pedikel zum Rückenma rk, zur Cauda eq uina und zu den Wu rzeln der Spinalnerven.
nal fu sion. Po stoperatively all patients were examined
by CT . 39.9'70 o f all screws penet rated the cortex of the verteb ra . Of spec ial interest were tho se implant s which led to medial penetration of the pedicle, which is of po-
Diese Struktu ren können insbesondere bei ein er Lage der Schrauben medial oder caudal der Pedikel verletzt werden . Die Folge können schwerwiegende neurol ogische Aus fallerscheinungen sein .
tential hazard to the neural structure within the nerve root canal. 28.5 070 of all screws showed a medial deviation. In o ur study , a penetration of more than 6 mm
Ziel der vorliegenden Studie soll es sein, die Lage der Pedikelschra uben mit Hilfe von postoperat iv
coincided with a high risk for nerve root damage. In 2 patients there was a proven damage to a nerve root due to screw placement. In another 3 patients a co herency was likely to exist, The technique of transpedic ular screw fixatio n for spinal fusion is highl y demanding an d should be perfo rmed onl y by experienced surgeons after a clea r indication and after a trial of intense conservative therapy .
Z. Ortbop . 130 (1992) 479-483 © 1992 F. Enke Verlag Sn mgart
angefertigten CT-Auf nahmen zu unter suche n.
Mate ria l und Melhoden Patientengut: Aus gewertet wurden CTAufnahmen von 30 Patienten (12 Männer, 18 Fra uen) mit insgesamt 131 Pedikelschr auben . Die Schra uben verte ilten sich auf die Wirbel L2-S!. Dabei fielen in der Verteilung mit 50 Schraube n die meisten auf die Pedikel von L4. Es folgte L5 mit 41 Schrauben, L3 mit 16 und L2 mit insgesamt 8 Schra uben. In S I waren 8 Schraube n im Pedikel und 8 weitere in lateraler Rich tung verankert wo rden. Al s
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J. Jerosch ', J. Malms', W. H. M. Castro', R. Wagner', L. Wiesner'
J. Jerosch und Mi tarb.
Z. Grthup. 130 (/ 992) P edike lschrauben können so mit 123 aller Schr auben bezeichnet werden. Bei 26 der 30 Patienten lag eine Spondylolisth esis bzw . Spondylolyse oder eine mechan isch e Insta bilität eines Bewegu ngssegmentes vor. 2 Patienten wurden
wegen einer \Virbelkörperfraktur operiert, und bei einer weiteren Patientin wurde die Fixatio n nach A usräumung einer bakteriellen Spo nd ylitis d urchgeführt. Ein Patient hatt e ein kombiniertes Kra nkheitsbild mit Facettenarthrose , Bands cheibendege neratio n und einer Dysfunkti on des Segmentes L4/L5 . Von 30 Patienten wurden 21 mit dem DKS-System nach Zielke operiert , 4 Patienten wurden Ro y-Ca mille-P la tten eingesetzt , und bei 2 a nderen wurden Loui s-Platten als Implantat verwend et. Ein Patient wurde mit dem Sec on -System versorgt. Die operativen Eingriffe erfolgten d urch unterschied liche Op erateure unt er Zuhilfenahme intraoperativer Durchleuchtun gskontr ollen .
Auswertung der CT-Aufnahm en: Die Computertomographie wurde mit einem Somatom Plus (Siemen s) ange fertigt. Unter Verwend ung eines Standa rda lgo rhyt hrnus wur de n 2 mm Schichte n im Bereich der Pedike lschra ube n in angrenzender Technik d ur chgefüh rt (137 KV; 440 mAS) (Abb . 1). Ein artefa ktunterdrückender Al gorh yth mu s war nicht no twendi g. J ede Schra ube wurde auf eine potentielle Lage medial bzw, lateral des Pedi kels un tersu ch t. Die ermittelten Wert e wurden in Er fass ungsbögen festgehalten. Dabei wurden die einzelnen Werte vers chiedenen Rän gen zugeteilt. Jeder Ran g bei n-
haltete einen bestimmten Bereich der Schraubenabweichung nach medial oder lateral vo n je weils 2 mm (0-2 mm , 2-4 mrn , 4- 6 rnrn, 6- 8 mm). Desweiteren wurden alle
Schrauben auf einen potentiellen Austritt aus dem Wirbelkö rper un tersu cht, wobei diese Schrauben weiter nac h den
Gesichtspunkten ..ventraler" oder ..lateraler" Austritt klassifiziert wurden. Bei den Sacrumschrauben wurde teilweise etwas anders verfahren, da diese Schrauben sich in zwei Gruppen teilen . Die eine Gruppe beinh alt et die
Schrauben, die in den Pedikeln von SI fixiert wurden. Diese Schra ube n wurden wie die üb rigen Pedik elschrauben klass ifiziert. Die ande re Gr uppe bildeten die Sacrurn-
schrauben, die von ihrem Eintrittspunkt aus nach lateral in Richtung de s Ilio sacra lgelenk s eingebracht wo rd en wa-
ren . Diese Gruppe wurde lediglich auf ein Austreten der Schrauben aus den knöchernen Strukturen untersucht. Die CT-Aufnahmen wurden weiterhin auf knöcherne Frag ment e untersu cht , die du rch da s Eindrehen der
Schrauben vom Knochen abgesprengt worden waren. Ihre Lage und Gr öße wurde bestimmt und im Erfassun gsbogen festgehalte n . Bei den beiden P atient en , die mit dem Fi-
xateur extern therapiert worden waren sowie bei zwei weiteren mit einer Ro y-Ca rnille-Platte bzw. einer Louis-Platte
Abb . 1 Postoperative CT-Aufnahme mit guter Lage der Pedikelschrauben. Abb .2 CT-Aufnahme nach Entfernung einer Pedikelschraube mit korrekter intrapedikularer Lage. Abb . 3 CT-Autnahme nach Entfernung einer Pedikelschraube, die den Pedikel medial perforiert hat und hierdurch innerhalb des W irbelkanals lag.
waren die Implant ate zum Zeitpunkt der CT-Aufn ahmen
bereits wieder entfernt worden. Der Schrauben kanal im Knochen konnte aber dennoch eindeutig identifiziert werde n (Ab b . 2, 3) . Dah er wurden diese Au fnahmen in die Untersuc hung mit einbezogen . Ledi glich das Au sma ß eines ventralen Austritts aus dem Wirbelkörper konnte hier-
bei nicht mehr zweifelsfrei bestimmt werden.
Ergebnisse Schrauben/age im Pedik e/: Von den 123 Ped ikelschr auben waren 74 (60,1 0J0 ) vollständig im Pedi-
kel plaziert. Bei 49 Schrauben konnte eine mediale oder laterale Ab weich ung festgestellt werden (39,9"10) (Abb . 4, 5). Vo n diesen 49 Sch ra uben lagen 35 medial neben dem
Pedikel, d. h. sie befanden sich ganz oder teilweise im Wirbelkan al. 14 Pedik elschrauben wur de n la teral zu m Pedike l positi on iert (Tab. 1). 22 der Schra uben, die im Wir belkan al lagen, waren bis zu 2 mrn in diesen einged run-
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Abb. 4 Abb. 5 Abb. 6 Abb.7
Postoperat ive Postoperative Postope rat ive Postoperat ive
CT- Au fnahme CT -Au fnahme CT-Aufnahme CT- Aufnahme
m it m it mit m it
Z. Orthop. 130 (/992)
beidseitiger Schraubenla ge innerhalb des W irbelkanals . Perforation der lateralen Pedikelkortikalis durch die Pedikelschraube. ventraler Perforat ion beider Sakralsch rauben . Perforat ion der Sch raubensp itze aus dem L5 -W irbelkörper.
T ab. 1 Prozentuale Verteilung de r Pedikelschrauben in der postoperativen CT-Kontrolle (N = 1 2 3 l. 60,1% der Sch rauben lagen innerhalb des Pedikel. 28,5% perforierten medial und 1 1,4 % perfo rierten lateral. Gleichzeitig ist das Ausmaß der Perforat ion in mm angegeben.
lat eral des Pedikels position iert worden. Bei den 8 Sacru mschra uben , die nicht im P edikel vo n SI eingebrac ht worden waren, konnte in keinem Fall eine Fehlplazierung festgestellt werden.
Lage der Schraub en im Wirbelkorper: Die CT-Aufna hmen zeigten , daß insgesamt 12 der 131 Schrauben die Kortikalis des Wirbelk örpers durchdrungen hatten. Ein ventrales Austreten aus dem Wirbelk örp er konnte bei 7 Sch rauben festgestellt werden, lateral waren 5 Schrauben ausgetreten . Diese 12 Schrauben verteilten sich auf die Wirbelh öh en L4 mit einer Schraube , L5 mit 6 und S I mit 5 Schrauben . Die Schraube in L4 war 3 mm ausgetreten. In L5 konnte jeweil s einmal ein Austritt von 1 mm, 2 mrn, 3 mm und 5 mm festgestellt werden. In S I schließlich hatten zwei Schrauben den Wirbe lkö rp er I mm und zwei andere 2 mm weit verla ssen (Abb. 6, 7). 2-4
4- 6 6 - 8 ge8a mt 0 -2 2 -4 gesamt Imed ial I . I late ral I ,EXTRA PEDIKULAR '
gen, 4 lagen zwischen 2, 1 mm und 4 mm medial neben dem Pedikel , 2 weitere zwischen 4,1 und 6 mm und 7 Schrauben waren zwischen 6,1 mm und 8 mm weit in den Kanal plaziert wo rde n . Von den 14 Schrauben, die lateral a us dem Pedikel ausge t rete n waren, lagen 11 bis zu 2 mm daneben , und 3 weitere waren darüber hinaus bis zu 4 mm
Fragmente: Ein knöchernes Fragment konnte nur in einem Fa ll festgestellt werd en . Es fand sich bei einer Patientin, bei der das Segment L4/L5 aufgrund einer Instabilität mit dem Aesku lap- Systern fixiert worden war. Das Fragment hatte sich vom medialen Rand des Pedikel s gelöst und lag so mit inn erh alb des Wirbel kanal s. Seine Grö ße betrug ca . 2 mm x 2 mm . Ein e Folgewirkung dieser Fragmentbildung hinsichtlich eines neurologischen Au sfall s oder Schmerzen konnte jedoch nicht na chgewiesen werde n (Abb. 8).
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Lageko ntrolle von Pedikelschrauben
J. Jerosch und Mitarb,
Z. Orlhop . 130 (1992) Diskussion
Abb .8 Postoperative Cl-Aufnahme mit einem im W irbelkanalliegenden Fragment von 2 x 2 mm Größe.
Postoperativer neurologischer Befund: Bei 5 Patienten traten postoperative neurologische Ausfallerschei nungen auf, die au f die Schraubenlage zur ückzuführen waren.
Bei einem Patienten war eine Fusion der Segmente von L3 bis S I mit dem DKS-System dur chgeführt wo rden. Postoperativ bestand eine persistierende Sensibilitätsstö rung, die sich als Hypästhesie des recht en Ober- und Unterschenkels darstellte. Die radikuläre Symptom ati k deckte sich mit dem Dermat om von L3 und hatte präoperativ nicht bestanden. Das CT zeigte eine mediale Abweichun g der rechten Pedik elschraube in L3 von 8 mrn . Bei der Reoperation wurde diese Schraube aus ihrer Position entfernt und erneut in korrigierter Richtung im Pedi kel verankert. Die ursprüngliche neurologische Sympto matik bestand darauf hin nicht mehr. Eine zweite Paliemin wurde wegen einer degenerativen Spondylolisthese des Segmentes L4/L 5 fusioniert. Po stoperativ wurden eine Fußheber- und Senkerpa rese diagnostiziert. Die postoperative CT-A ufnahme zeigte eine 8 mm weit medial des rech ten Pedikel von L5 gelegene Ped ikelschraube. Auch hier erfo lgte nach Implantatkorrektur eine vollstä ndige Beseitigung der neurolog ischen Symptomatik. Bei drei weiteren Patienten ist ein solcher Zusammenhan g wahrscheinlich. Da jedoch diese drei Patienten einer erneuten operativen Intervention nicht zustimmten, kann hier eine Kausalität nicht mit Bestimmtheit angenommen werden. Bei einem dieser drei Patienten besteht eine Störung der Sensibilität am rechten ventralseitigen Oberschenke l. Die CT-Aufnahme zeigt hier eine Abwe ichung der rechten Pedikel schraube in L4 von 6 mm medial des Pedikels. Da die Störung dem Der matom von L4 ent spricht, ist die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen Schraubenlage und neurologis cher Stö rung gegeben. Ein weiterer Patient gibt eine Parese der ventralen Oberschenkel muskulatur beider Seiten an . Die rechte un d die linke Schraube in L4 zeigen eine Lage vo n 8 mm bzw, 7 mm medial des Pedikels. Sie komme n so mit auch hier als Ursache der Parese in Frage. Bei einer dritten Patient in besteht ebenfa lls eine Parese, die in diesem Fall im linken Bein sowohl im Oberschenkel wie auch Unterschenkel lo kalisiert ist. Auch hier find et sich eine displazierte Schraube auf der Höhe von L4. Diese Schra ube liegt 6 mm weit innerhalb des Spinal. kanal s.
Die Zielsetzung dieser Untersuchung war es, eine postope rative Lagekontrolle der transpedikulären Schrauben durchzuführen. Dies erfolgte un abhän gig vom verwendeten Instrumentarium und der jeweiligen Op eration sindikation. Die Studie zeigte, daß 60, 1% der Schrauben vollstä ndig inn erhalb des Pedikels plaziert waren . 39,90/0 der Schrauben jedoch hatten die Grenzen von Pedikel oder \Virbelkörper überschritten. Hauptverantwortlich hierfür ist die anatomisch bedin gte feh lende intraoperative Einsicht in den Pedik el. Eine Kontr olle der Schraubenlage kann nur mitte ls Bildwa ndler erfolgen. Auch Bildwandlerkontrollen in zwei Ebenen können intrao perativ jedoch nicht die komplizierte dreidimensionale Situation des Pedikels erfassen. Es wird in der Literatur immer wieder darauf hingewiesen, welche Bedeutung der präzisen Ident ifikation und Einhaltung des Schraubeneint rittspunktes zukommt . Ist dieser Punkt korrekt gewä hlt, muß die Schraube in Übereinstimmung mit dem Pedikelwinkel vorgebracht werden . Dieser Win kel wird im Mitt el mit 10 0 bis 20 0 in der thorakalen und lumb alen Wirb elsäul e angegeben. Lediglich bei L5 ist ein größerer Win kel von bis zu 25 0 zu wähl en (18). Bei diesen Angaben ist jedoch zu bedenken, daß große individuelle Ab weichungen vo n diesen Werten bestehen können , wie es in verschiedenen Untersuchungen gezeigt werden konnte (12, 18). Die aus den CTAufnahmen ermittelten Pedikelwinke l unserer Studie unterstützen die Literaturangaben. Ab weichend vo n den erwähnten Operationsvo rgaben bezüglich des zu wählenden Schraubenwinkels vertrat Roy -Camille den Sta ndp unkt , daß die Schra uben in einer Richtung parallel zur Sagittalachse vorge brac ht werd en sollten (li ). Folgt der Ope ra teur dieser Vorgabe, besteht die Gefahr eines lateralen Schra ubena ustritts aus dem Pedikel, auch wenn der korrekte Eintrittspunkt gewählt wird. Zudem ist auch das Risiko eines lateralen Durchbru chs der Schraubenspitze a us dem Wirbelkörper erhöht , da bei dieser Met hode die knöc herne Strecke für die Schrauben verk ürzt ist. Au s diesen Gründen werden die Schrauben heute nicht mehr derart verankert . Betrachtet man die aufgetretenen Kom plikationen, die in unserem Pat iente nkollektiv durch die Schraubenplazierung hervorgerufen wurden, so muß man einem medialen Schraubenaustritt aus dem Pedikel sicherlich größere Bedeutung zumessen als einem lateralen Austritt. Bei fünf Patienten war eine postoperative neurologische Symptomatik beobachtet worden , die mit der Schraubenlage in Verbindung gebracht werden kon nte . Bei zwei Patienten bestand postoperat iv eine Hypästhesie im Bereich des Oberschen kels, und bei drei a nderen ha tten sich Paresen in verschiedenen Muskelgruppen der Beine entwickelt. Diese sensomotorischen Störu ngen waren durch 6 Schrauben verursacht worden, die alle 6 mrn oder weiter in den Spinalkanal eingetreten waren. Insgesamt waren 7 Schrauben 6 mm und mehr medial des Pedik els plaziert wo rden. Dieses Verhältnis zeigt, daß alle Schrauben, die 6 rnrn weit oder darüber hinaus im Wirbe lkan al liegen, mit hoher Wah rscheinlichk eit (86% Wahr scheinlichkeit) eine radikuläre Symptom atik hervorrufen . Die
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Lagek ontrolle von Pedikelschrauben
Die Fixati on von Wirbelsäul ensegmenten stellt einen schweren körp erlichen Eingriff dar. In Anbetracht der Tragweite dieser Operation und der möglichen schwerwiegenden Komplikationen, insbesondere durch eine fehlerh aft e Schraubenlage, mu ß die Indikati on zu diesem Eingriff sehr gewissenhaft und erst nach Ausschöpfung aller Alt ernativen gestellt werden . Beim Auftreten einer postoperativen neurolo gischen Symptomatik kann un ter Zuhilfena hme einer Computertomographie eine iatrogene Wu rzelkomp ression ra sch dokumentiert werden. Trotz der metallbedin gten Artefakt e ist zudem die differenti aldiagnostische Abkl ärun g gegenüber ossär en Frag menten , Hämat om en und Ab zessen mö glich. Die weitere notwendi ge operative Intervention kann so ohne zeitliche Verzögerun g erfolgen .
Literat ur 1
Es ist jed och immer zu beden ken, daß au ch eine Schr auben lage inn erhalb des Reserveraumes im Wirbelkanal möglich e Komplikation en anderer Art na ch sich ziehen ka nn. In diesem Fall ist zwar eine Verletzun g ner valer Stru kturen un wah rscheinlich, es besteht allerdings die Gefahr , durch eine epidurale Blutung und Hämat ombildung Schäde n zu veru rsachen (3). Derartige Komplikati onen konnt en in un serem Patient engut nicht gefunden werden. Trotz aller Sorgfalt sind neur olo gische Komplikation en nicht sicher au szuschließen . So dokumenti ert e die Scoliosis Research Society in 3,2 070 aller Eingriffe, in denen Pedik elschr aub en zur An wendung kam en, neurologisch e Defizite (13). West et a I. hatten in ihr er Studie mit 61 Patienten in 7'10 (16) und Boas et aI. bei 50 Patienten in 4 '70 (1, 2) neur ol ogisch e Kom plikati on en. Ein Austreten der Schr auben au s der Kortik alis des Wirbel körpers wur de in 12 Fällen beob achtet, wobei 7 Schra uben den Wirb el k örper ventral und 5 andere ihn latera l verlassen hatten . Ein ventrales Au stret en ist in erster Lin ie a uf ein Mißverh ä ltni s zwischen der Schr auben län ge und der tatsächlich bestehend en Län ge der knöchern en Strecke zurückzu führen . Die Gefahr hierb ei besteht in einer Verletzun g der große n Ge fä ße, die vent ra l der Wirbelkörper liegen (3). Ein Hin weis au f eine Verletzung dieser Art konnte in un serer Unt ersuchung jedoch nicht gefunde n werd en. Das laterale Au stret en aus dem Wirbelkörper ist in den meisten Fä llen au f die Wahl eines zu kleinen Winkels beim Vorb ringen der Schrau be zurückzu fü hren, wie es au s Sorge um eine Verletzun g des Spin alkan als geschehen kann, wie es aber a uch von einzelnen Au tor en ur sprünglich emp foh len wurde (8, 11). Der Winkel des Schrauben ka na ls sollte dem des Ped ikels entsprechen. So kann ein lat erales Au str eten sowohl aus dem Wirbe lkör per als au ch au s dem Ped ikel verh indert werden , und seltene aber durchau s möglich e Verletzun gen von Weichteilstrukturen außerha lb des Wirbels lassen sich so vermeiden .
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Prlv. Doz. Dr. me ä. J. Jerosch Klinik und Poliklinik für Allgemeine Or thopädie Westfälische Wilhelms-Universität Münster A lbert-Schweltzer-Straße ]3 0 - 4400 Münster
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Sch rauben, die bis zu 4 mrn weit in den Spinalkana l einged run gen wa ren (n ~ 26), hatten in keinem Fall Komplikation en dieser Art her vorgeru fen. Man dar f von einer relat iv sicheren Zo ne von 4 mrn medial des Pedikels ausgehen . Die Sch rauben, die zwischen 4 mrn und 6 mrn medial des Pedi kels lagen, riefen zwa r keine neur ologischen Au sfälle her vor, eine sichere Au ssage kann aufg run d der kleinen Za hl (n = 2) jedoch nicht gemacht werden . Es besteh en individu elle Unterschiede, die an einem grö ßeren Za hlenma terial und in ana tomi schen Studien untersucht werden müßten . Die von un s dokumenti ert e "sichere Zo ne" von 4 mrn medial des Pedikels deckt sich in ihrem Au smaß mit den Beobachtungen anderer Autoren (4). Sie stimmt in ihrer Breite in etwa mit dem Epidura l- und Subara chno ida lraum überein , die im lumbalen Wirbelsäulenab schni tt mit jeweils ca . 2 mm zwischen Pedike l und nervalen Stru ktu ren angegeben wird (11). In un serer Stud ie lagen 9 Schra uben (7,3'70) außerhalb der sicheren Zone im Spinalka naI. Dieser Wert deckt sich in etwa mit den Beob achtungen a nderer Autoren (4) .
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