La Revue de médecine interne 36 (2015) 619–622
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Communication brève
Déficit en sphingomyélinase acide et rupture splénique : splénectomie ou traitement conservateur ? Acid sphingomyelinase deficiency and spleen trauma: Splenectomy or not splenectomy? O. Lidove a,∗ , L. Le Fèvre a , N. Goasguen b , M. Jamali c , L. Vercellino d , M. Garnier e , M. Khellaf f , N. Belmatoug g , J.-M. Ziza a a
Service de médecine interne-rhumatologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France Service de chirurgie viscérale, hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France c Service d’anatomopathologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France d Service de médecine nucléaire, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France e Service de réanimation, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France f Service de médecine interne, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France g Service de médecine interne, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France b
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a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le 5 novembre 2014 Mots clés : Maladie de Niemann-Pick B Sphingomyélinase acide Splénectomie
r é s u m é Introduction. – Le déficit en sphingomyélinase acide conduit à une maladie sévère de l’enfant (maladie de Niemann-Pick A) ou à une forme plus atténuée observée à l’âge adulte (Niemann-Pick B) associant une fibrose pulmonaire et une splénomégalie. Observation. – Un homme de 52 ans atteint de la maladie de Niemann-Pick B se présentait avec une rupture splénique. Une embolisation de l’artère splénique était initialement réalisée. À 3 mois, le volume splénique avait augmenté et il existait une asplénie fonctionnelle. La scintigraphie splénique montrait cependant 20 % de parenchyme fonctionnel. Une splénectomie était finalement décidée en raison d’une nécrose complète de la rate. Conclusion. – Malgré sa contre-indication théorique dans la maladie de Niemann-Pick en raison du risque d’aggravation respiratoire, la splénectomie doit parfois être réalisée. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Acid sphingomyelinase deficiency Splenectomy
Introduction. – Acid sphingomyelinase deficiency leads to a severe infantile disease (Niemann-Pick disease type A) or an attenuated form of the disease encountered in adults (Niemann-Pick type B), including pulmonary fibrosis and splenomegaly. Case report. – A 52-year-old man with Niemann-Pick disease type B was admitted with splenic rupture. Embolization of the splenic artery was initially performed. Three months later, the splenic volume had increased and functional asplenia was diagnosed. Splenic scintigraphy showed 20% of functional splenic tissue. Splenectomy was finally performed because of complete necrosis of the spleen. Conclusion. – Despite its theoretical contra-indication in Niemann-Pick disease due to a risk of respiratory insufficiency, splenectomy must sometimes be considered. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Lidove).
Le déficit en sphingomyélinase acide peut conduire à une maladie très sévère de l’enfant appelée maladie de Niemann-Pick A ou
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.367 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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à une forme plus atténuée appelée maladie de Niemann-Pick B, fréquemment de diagnostic pédiatrique mais parfois diagnostiquée à l’âge adulte. Les principales manifestations de la maladie de Niemann-Pick B sont : une hépato-splénomégalie, une fibrose pulmonaire avec risque d’insuffisance respiratoire, des troubles du métabolisme lipidique. Il existe une contre-indication relative à la splénectomie dans la maladie de Niemann-Pick B, en raison du risque d’aggravation de l’atteinte respiratoire après splénectomie. Nous rapportons une rupture splénique chez un homme de 52 ans atteint de la maladie de Niemann-Pick B, avec discussion d’une éventuelle splénectomie. 2. Observation Un homme de 52 ans consultait début mai 2013 pour une douleur de l’omoplate gauche et de l’hypochondre gauche faisant suite à une chute de sa hauteur. Le patient était originaire de Tunisie, né de parents consanguins. Son père était décédé d’une rupture de rate post-traumatique. Ses antécédents personnels notaient une hospitalisation durant 2 mois à l’adolescence pour un « problème pulmonaire », un tabagisme à 20 paquets-années. La maladie de Niemann-Pick B avait été diagnostiquée à l’âge de 38 ans. Suspecté devant l’association d’une hépato-splénomégalie et de crépitants à l’auscultation pulmonaire, le diagnostic était confirmé par le dosage de la sphingomyélinase acide et la mise en évidence de la mutation p.R610del (R608del) à l’état homozygote sur le gène de la sphingomyélinase acide (chromosome 11). Le patient n’avait pas de suivi spécifique depuis plus de 10 ans. À son arrivée aux urgences, il pesait 78 kg pour 165 cm. La pression artérielle était à 115/70 mmHg, la température à 37,2 ◦ C, la saturation en oxygène à 92 % en air ambiant. On retrouvait une pâleur conjonctivale, une tachycardie à 120/min, une splénomégalie douloureuse à 5 travers de doigt et une hépatomégalie à bord inférieur mousse. Les examens biologiques notaient une anémie à 8,7 g/dL normocytaire, ainsi qu’une thrombopénie à 117 000/mm3 . Compte tenu du traumatisme, même si celui-ci avait été de faible cinétique, un scanner thoraco-abdomino-pelvien était réalisé. On visualisait une condensation alvéolaire bi-basale associée à une lame d’épanchement pleural gauche, un emphysème disséminé avec une bulle cloisonnée de 7 cm occupant tout le lobe inférieur gauche ainsi que des atélectasies en bande des deux bases. À l’étage abdominal, le foie mesurait 22 cm, la rate 22 cm également, et on visualisait une masse surrénalienne de 48 mm. Il existait, d’autre part, une fracture de rate avec fuite du produit de contraste et hémopéritoine (Fig. 1). Une artério-embolisation était effectuée, rendue difficile par un trajet tortueux de l’artère splénique, et permettait d’arrêter le saignement. Le patient était, d’autre part, transfusé de deux culots globulaires. Le patient était transféré en médecine interne dans les suites de l’artério-embolisation. La biologie notait à ce moment une hémoglobine à 8,1 g/dL, une hyperplaquettose à 437 000/mm3 , des protides totaux à 58 g/L, une créatininémie à 52 mol/L, des perturbations du bilan hépatique : ALAT 4 × N, ␥GT 3 × N, PAL 3 × N, la bilirubine était très légèrement augmentée à 24 mol/L. Une échographie abdominale réalisée 15 jours après l’embolisation retrouvait une nette réduction de l’épanchement intra-péritonéal, la taille de la rate était stable à 22 cm. La fibroscopie œsogastroduodénale à la recherche de signes d’hypertension portale ne retrouvait pas de varice œsophagienne. L’asplénie fonctionnelle était affirmée par la présence de corps de Jolly sur le frottis sanguin. On remarquait une hyperplaquettose majeure fin mai, à 1 117 000/mm3 . Une scintigraphie splénique était programmée pour évaluer la part fonctionnelle résiduelle de la rate.
Fig. 1. Scanner thoraco-abdomino-pelvien : volumineuse splénomégalie à centre nécrotique, rupture splénique.
La pneumopathie bi-basale finalement rapportée à une infection à Haemophilus influenzae était traitée par 7 jours de céfotaxime relayé par amoxicilline–acide clavulanique. L’évolution respiratoire du patient était favorable, le sevrage en oxygène était obtenu après 3 semaines. Des crépitants persistaient aux deux bases. Compte tenu d’une contre-indication théorique à la splénectomie dans la maladie de Niemann-Pick B avec risque d’insuffisance respiratoire, une surveillance était instituée et le patient était mis sous antiagrégant plaquettaire devant l’hyperplaquettose majeure. Le patient était vacciné contre le pneumocoque et l’Haemophilus fin mai, et il lui était conseillé d’arrêter le tabagisme. Le patient était réévalué à trois mois d’évolution. La scintigraphie splénique réalisée fin juin montrait un parenchyme splénique fonctionnel représentant 15 à 20 % du volume splénique total (Fig. 2). L’hémoglobine était à 12,4 g/dL, la numération plaquettaire à 523 000/mm3 , la CRP à 44 mg/L. Le bilan hépatique était quasi normalisé (élévation isolée des phosphatases alcalines à 1,5 × N). Le LDL cholestérol était augmenté à 3,65 mmol/L (1,42 g/L), le HDL diminué à 0,38 mmol/L (0,15 g/L), le test au Synacthène était normal. La chitotriosidase était dosée à 467 nmol/h/mL (N : 71). Après 4 mois, le patient avait remarqué une majoration de sa splénomégalie qui débordait la ligne médiane et la rate avait effectivement augmenté de taille : 26 cm (Fig. 3a). Il existait une majoration du volume splénique (Fig. 3b). Compte tenu d’une nécrose complète de la rate sur un nouveau scanner thoraco-abdomino-pelvien, une splénectomie était finalement décidée et réalisée à 4 mois de la rupture splénique, par laparotomie en raison de l’important volume splénique. Les suites post-opératoires étaient simples à l’exception d’un syndrome occlusif régressif en quelques jours. La splénectomie était encadrée de trois jours de corticoïdes intraveineux compte tenu du syndrome inflammatoire et de l’hyperplaquettose survenus après l’artério-embolisation. Malgré cette corticothérapie, le syndrome inflammatoire était majeur en post-opératoire avec une hyperplaquettose supérieure à 1 000 000/mm3 , ayant justifié la reprise d’un antiagrégant plaquettaire. La pièce de splénectomie mesurait 26 × 20 cm, pesait 780 g. L’artère splénique était oblitérée. Il existait au sein du parenchyme splénique des plages d’histiocytes au cytoplasme clair micro-vacuolaire. La coloration Oil Red’O mettait en évidence un
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Fig. 2. Scintigraphie splénique montrant la persistance d’une portion de rate fonctionnelle.
matériel lipidique dans le cytoplasme de ces cellules. La coloration de Perls était négative. On observait par ailleurs des remaniements hémorragiques nécrotico-inflammatoires au niveau de la zone kystique. Les ganglions lymphatiques du hile comportaient des plages d’histiocytes chargés de pigments hémosidériniques. Il existait également quelques histiocytes à cellules spumeuses. Il n’y avait pas de signe de malignité en particulier lymphomateux. La conclusion de l’anatomopathologie était : traumatisme splénique, présence d’histiocytes spumeux, surcharge lipidique, absence de signe de malignité (Fig. 4). Un an après la splénectomie, le patient n’a pas refait de pneumopathie et les épreuves fonctionnelles respiratoires sont stables. 3. Discussion Nous rapportons une rupture splénique sur un traumatisme de faible cinétique, sur une rate pathologique probablement fragilisée
par la maladie de Niemann-Pick B. La splénectomie, classiquement contre-indiquée dans cette maladie en raison du risque d’aggravation de l’atteinte respiratoire, a été discutée chez le patient. Les arguments pour la splénectomie étaient la prévention de la récidive de rupture splénique avec mise en jeu du pronostic vital, d’une part, et la faible proportion de parenchyme splénique fonctionnel, d’autre part. Les arguments contre la splénectomie étaient le risque d’insuffisance respiratoire par accumulation de substrat au niveau pulmonaire, en particulier chez ce patient fumeur avec un emphysème probablement mixte (spécifique lié à la maladie de Niemann-Pick et post-tabagique), et la réticence du patient à se faire opérer (antécédent paternel de décès par rupture splénique). La maladie de Niemann-Pick B est une maladie lysosomale de transmission autosomique récessive, due à une mutation du gène codant pour la sphingomyélinase acide sur le chromosome 11 (gène SMPD1) [1]. Il s’agit d’une maladie rare, environ 120 diagnostics ont
Fig. 3. a : volumineuse splénomégalie pré-opératoire ; b : TDM abdominale : splénomégalie kystique.
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Un essai thérapeutique international de phase 2–3 randomisé, double insu, contre placebo, auquel participe la France et évaluant l’enzymothérapie humaine recombinante débutera en 2015. Pourront être inclus certains patients adultes atteints de la maladie de Niemann-Pick B, non splénectomisés. Les critères d’évaluation principaux seront la réduction du volume splénique et les paramètres ventilatoires. 4. Conclusion
Fig. 4. Histologie splénique : amas d’histiocytes spumeux (flèches ; HES × 200).
été portés en France durant les 30 dernières années. Quatre-vingts pour cent des diagnostics sont portés à l’âge pédiatrique, mais les diagnostics tardifs, à l’âge adulte ne sont pas exceptionnels [2]. Il existe fréquemment une consanguinité chez les parents compte tenu du mode de transmission autosomique récessif, comme ici. Les manifestations principales de la maladie sont pulmonaires et hépato-spléniques. L’atteinte pulmonaire interstitielle, fibrosante avec un risque d’insuffisance respiratoire chronique, se manifeste cliniquement par des crépitants, parfois audibles uniquement en auscultation antérieure en raison d’un gradient antéropostérieur des lésions. L’atteinte hépatique se caractérise par une hépatomégalie, une fibrose hépatique progressive et une évolution possible vers la cirrhose, l’insuffisance hépatocellulaire et l’hypertension portale [3,4]. La rate est le siège de lésions nodulaires pseudotumorales, dont l’aspect conduit parfois à remettre en cause le diagnostic de maladie métabolique et, dans certains cas, à réaliser une splénectomie diagnostique. Cet aspect pseudo-tumoral de la rate se voit dans la maladie de Niemann-Pick, comme dans la maladie de Gaucher [5], qui sont deux maladies lysosomales de surcharge majoritairement macrophagique. L’importance de la splénomégalie serait corrélée à la sévérité globale de la maladie [6]. Les autres manifestations incluent une dyslipidémie athérogène et des nodules surrénaliens, comme dans l’observation présentée. Les manifestations neurologiques sont rares, contrairement à la maladie de Niemann-Pick A dans laquelle l’atteinte neurologique est au premier plan. Un traitement spécifique par enzyme humaine recombinante (rhASM) est en cours de développement. Les essais thérapeutiques chez l’animal ont mis en évidence une toxicité potentielle de l’enzymothérapie à fortes doses, probablement liée à la mobilisation de substrats pro-inflammatoires comme le céramide [7]. Les données d’un essai de phase 1 montrent une amélioration de la tolérance de l’enzymothérapie en débutant à faible dose puis en augmentant progressivement la posologie. La mobilisation du céramide pro-inflammatoire est probablement en cause dans la survenue du syndrome inflammatoire majeur dans l’observation présentée, à la fois après l’artério-embolisation et après la splénectomie malgré la corticothérapie.
La maladie de Niemann-Pick B expose au risque de rupture de rate et l’attitude thérapeutique face à une rupture splénique chez ces patients doit privilégier au maximum un traitement conservateur. La discussion de splénectomie thérapeutique doit intégrer plusieurs risques : d’une part, le risque d’aggravation de l’atteinte pulmonaire spécifique de la maladie, d’autre part, le risque d’encéphalopathie sévère après splénectomie en cas de cirrhose. La splénectomie à visée diagnostique doit être évitée, y compris en cas de lésions spléniques pseudo-tumorales. L’aspect pseudotumoral de la rate est en effet compatible avec certaines maladies de surcharge comme la maladie de Niemann-Pick B et la maladie de Gaucher. Déclaration d’intérêts O.L. : lien d’intérêts sous forme de collaboration scientifique avec les laboratoires GSK, Sanofi-Genzyme, Shire HGT ; NB : lien d’intérêts sous forme de collaboration scientifique avec les laboratoires Shire, Actélion et Genzyme ; les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Docteurs Marie T. Vanier et Roseline Froissart, hôpital Lyon-Sud, pour l’analyse génétique ; docteur Catherine Caillaud, hôpital Necker, Paris, pour le dosage de la chitotriosidase ; madame Valérie Vina, pour l’aide à la réalisation du manuscrit. Références [1] Schuchman EH. The pathogenesis and treatment of acid sphingomyelinasedeficient Niemann-Pick disease. J Inherit Metab Dis 2007;30: 654–63. [2] Hollak CE, de Sonnaville ES, Cassiman D, Linthorst GE, Groener JE, Morava E, et al. Acid sphingomyelinase (ASM) deficiency patients in The Netherlands and Belgium: disease spectrum and natural course in attenuated patients. Mol Genet Metab 2012;107:526–33. [3] Thurberg BL, Wasserstein MP, Schiano T, O’Brien F, Richards S, Cox GF, et al. Liver and skin histopathology in adults with acid sphingomyelinase deficiency (Niemann-Pick disease type B). Am J Surg Pathol 2012;36: 1234–46. [4] Lidove O, Sedel F, Charlotte F, Froissart R, Vanier MT. Cirrhosis and liver failure: expanding phenotype of acid sphingomyelinase-deficient Niemann-Pick disease in adulthood. JIMD Rep 2014, http://dx.doi.org/10.1007/8904 2014 306 [Epub ahead of print]. [5] Hill SC, Damaska BM, Ling A, Patterson K, Di Bisceglie AM, Brady RO, et al. Gaucher disease: abdominal MR imaging findings in 46 patients. Radiology 1992;184:561–6. [6] McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, Bembi B, Vanier MT, Mengel E, et al. A prospective, cross-sectional survey study of the natural history of NiemannPick disease type B. Pediatrics 2008;122:e341–9. [7] Miranda SR, He X, Simonaro CM, Gatt S, Dagan A, Desnick RJ, et al. Infusion of recombinant human acid sphingomyelinase into Niemann-Pick disease mice leads to visceral, but not neurological, correction of the pathophysiology. FASEB J 2000;14:1988–95.
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Service de médecine interne-rhumatologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France Service de chirurgie viscérale, hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France c Service d’anatomopathologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France d Service de médecine nucléaire, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France e Service de réanimation, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France f Service de médecine interne, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France g Service de médecine interne, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France b
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r é s u m é Introduction. – Le déficit en sphingomyélinase acide conduit à une maladie sévère de l’enfant (maladie de Niemann-Pick A) ou à une forme plus atténuée observée à l’âge adulte (Niemann-Pick B) associant une fibrose pulmonaire et une splénomégalie. Observation. – Un homme de 52 ans atteint de la maladie de Niemann-Pick B se présentait avec une rupture splénique. Une embolisation de l’artère splénique était initialement réalisée. À 3 mois, le volume splénique avait augmenté et il existait une asplénie fonctionnelle. La scintigraphie splénique montrait cependant 20 % de parenchyme fonctionnel. Une splénectomie était finalement décidée en raison d’une nécrose complète de la rate. Conclusion. – Malgré sa contre-indication théorique dans la maladie de Niemann-Pick en raison du risque d’aggravation respiratoire, la splénectomie doit parfois être réalisée. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction. – Acid sphingomyelinase deficiency leads to a severe infantile disease (Niemann-Pick disease type A) or an attenuated form of the disease encountered in adults (Niemann-Pick type B), including pulmonary fibrosis and splenomegaly. Case report. – A 52-year-old man with Niemann-Pick disease type B was admitted with splenic rupture. Embolization of the splenic artery was initially performed. Three months later, the splenic volume had increased and functional asplenia was diagnosed. Splenic scintigraphy showed 20% of functional splenic tissue. Splenectomy was finally performed because of complete necrosis of the spleen. Conclusion. – Despite its theoretical contra-indication in Niemann-Pick disease due to a risk of respiratory insufficiency, splenectomy must sometimes be considered. © 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Lidove).
Le déficit en sphingomyélinase acide peut conduire à une maladie très sévère de l’enfant appelée maladie de Niemann-Pick A ou
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.367 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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à une forme plus atténuée appelée maladie de Niemann-Pick B, fréquemment de diagnostic pédiatrique mais parfois diagnostiquée à l’âge adulte. Les principales manifestations de la maladie de Niemann-Pick B sont : une hépato-splénomégalie, une fibrose pulmonaire avec risque d’insuffisance respiratoire, des troubles du métabolisme lipidique. Il existe une contre-indication relative à la splénectomie dans la maladie de Niemann-Pick B, en raison du risque d’aggravation de l’atteinte respiratoire après splénectomie. Nous rapportons une rupture splénique chez un homme de 52 ans atteint de la maladie de Niemann-Pick B, avec discussion d’une éventuelle splénectomie. 2. Observation Un homme de 52 ans consultait début mai 2013 pour une douleur de l’omoplate gauche et de l’hypochondre gauche faisant suite à une chute de sa hauteur. Le patient était originaire de Tunisie, né de parents consanguins. Son père était décédé d’une rupture de rate post-traumatique. Ses antécédents personnels notaient une hospitalisation durant 2 mois à l’adolescence pour un « problème pulmonaire », un tabagisme à 20 paquets-années. La maladie de Niemann-Pick B avait été diagnostiquée à l’âge de 38 ans. Suspecté devant l’association d’une hépato-splénomégalie et de crépitants à l’auscultation pulmonaire, le diagnostic était confirmé par le dosage de la sphingomyélinase acide et la mise en évidence de la mutation p.R610del (R608del) à l’état homozygote sur le gène de la sphingomyélinase acide (chromosome 11). Le patient n’avait pas de suivi spécifique depuis plus de 10 ans. À son arrivée aux urgences, il pesait 78 kg pour 165 cm. La pression artérielle était à 115/70 mmHg, la température à 37,2 ◦ C, la saturation en oxygène à 92 % en air ambiant. On retrouvait une pâleur conjonctivale, une tachycardie à 120/min, une splénomégalie douloureuse à 5 travers de doigt et une hépatomégalie à bord inférieur mousse. Les examens biologiques notaient une anémie à 8,7 g/dL normocytaire, ainsi qu’une thrombopénie à 117 000/mm3 . Compte tenu du traumatisme, même si celui-ci avait été de faible cinétique, un scanner thoraco-abdomino-pelvien était réalisé. On visualisait une condensation alvéolaire bi-basale associée à une lame d’épanchement pleural gauche, un emphysème disséminé avec une bulle cloisonnée de 7 cm occupant tout le lobe inférieur gauche ainsi que des atélectasies en bande des deux bases. À l’étage abdominal, le foie mesurait 22 cm, la rate 22 cm également, et on visualisait une masse surrénalienne de 48 mm. Il existait, d’autre part, une fracture de rate avec fuite du produit de contraste et hémopéritoine (Fig. 1). Une artério-embolisation était effectuée, rendue difficile par un trajet tortueux de l’artère splénique, et permettait d’arrêter le saignement. Le patient était, d’autre part, transfusé de deux culots globulaires. Le patient était transféré en médecine interne dans les suites de l’artério-embolisation. La biologie notait à ce moment une hémoglobine à 8,1 g/dL, une hyperplaquettose à 437 000/mm3 , des protides totaux à 58 g/L, une créatininémie à 52 mol/L, des perturbations du bilan hépatique : ALAT 4 × N, ␥GT 3 × N, PAL 3 × N, la bilirubine était très légèrement augmentée à 24 mol/L. Une échographie abdominale réalisée 15 jours après l’embolisation retrouvait une nette réduction de l’épanchement intra-péritonéal, la taille de la rate était stable à 22 cm. La fibroscopie œsogastroduodénale à la recherche de signes d’hypertension portale ne retrouvait pas de varice œsophagienne. L’asplénie fonctionnelle était affirmée par la présence de corps de Jolly sur le frottis sanguin. On remarquait une hyperplaquettose majeure fin mai, à 1 117 000/mm3 . Une scintigraphie splénique était programmée pour évaluer la part fonctionnelle résiduelle de la rate.
Fig. 1. Scanner thoraco-abdomino-pelvien : volumineuse splénomégalie à centre nécrotique, rupture splénique.
La pneumopathie bi-basale finalement rapportée à une infection à Haemophilus influenzae était traitée par 7 jours de céfotaxime relayé par amoxicilline–acide clavulanique. L’évolution respiratoire du patient était favorable, le sevrage en oxygène était obtenu après 3 semaines. Des crépitants persistaient aux deux bases. Compte tenu d’une contre-indication théorique à la splénectomie dans la maladie de Niemann-Pick B avec risque d’insuffisance respiratoire, une surveillance était instituée et le patient était mis sous antiagrégant plaquettaire devant l’hyperplaquettose majeure. Le patient était vacciné contre le pneumocoque et l’Haemophilus fin mai, et il lui était conseillé d’arrêter le tabagisme. Le patient était réévalué à trois mois d’évolution. La scintigraphie splénique réalisée fin juin montrait un parenchyme splénique fonctionnel représentant 15 à 20 % du volume splénique total (Fig. 2). L’hémoglobine était à 12,4 g/dL, la numération plaquettaire à 523 000/mm3 , la CRP à 44 mg/L. Le bilan hépatique était quasi normalisé (élévation isolée des phosphatases alcalines à 1,5 × N). Le LDL cholestérol était augmenté à 3,65 mmol/L (1,42 g/L), le HDL diminué à 0,38 mmol/L (0,15 g/L), le test au Synacthène était normal. La chitotriosidase était dosée à 467 nmol/h/mL (N : 71). Après 4 mois, le patient avait remarqué une majoration de sa splénomégalie qui débordait la ligne médiane et la rate avait effectivement augmenté de taille : 26 cm (Fig. 3a). Il existait une majoration du volume splénique (Fig. 3b). Compte tenu d’une nécrose complète de la rate sur un nouveau scanner thoraco-abdomino-pelvien, une splénectomie était finalement décidée et réalisée à 4 mois de la rupture splénique, par laparotomie en raison de l’important volume splénique. Les suites post-opératoires étaient simples à l’exception d’un syndrome occlusif régressif en quelques jours. La splénectomie était encadrée de trois jours de corticoïdes intraveineux compte tenu du syndrome inflammatoire et de l’hyperplaquettose survenus après l’artério-embolisation. Malgré cette corticothérapie, le syndrome inflammatoire était majeur en post-opératoire avec une hyperplaquettose supérieure à 1 000 000/mm3 , ayant justifié la reprise d’un antiagrégant plaquettaire. La pièce de splénectomie mesurait 26 × 20 cm, pesait 780 g. L’artère splénique était oblitérée. Il existait au sein du parenchyme splénique des plages d’histiocytes au cytoplasme clair micro-vacuolaire. La coloration Oil Red’O mettait en évidence un
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Fig. 2. Scintigraphie splénique montrant la persistance d’une portion de rate fonctionnelle.
matériel lipidique dans le cytoplasme de ces cellules. La coloration de Perls était négative. On observait par ailleurs des remaniements hémorragiques nécrotico-inflammatoires au niveau de la zone kystique. Les ganglions lymphatiques du hile comportaient des plages d’histiocytes chargés de pigments hémosidériniques. Il existait également quelques histiocytes à cellules spumeuses. Il n’y avait pas de signe de malignité en particulier lymphomateux. La conclusion de l’anatomopathologie était : traumatisme splénique, présence d’histiocytes spumeux, surcharge lipidique, absence de signe de malignité (Fig. 4). Un an après la splénectomie, le patient n’a pas refait de pneumopathie et les épreuves fonctionnelles respiratoires sont stables. 3. Discussion Nous rapportons une rupture splénique sur un traumatisme de faible cinétique, sur une rate pathologique probablement fragilisée
par la maladie de Niemann-Pick B. La splénectomie, classiquement contre-indiquée dans cette maladie en raison du risque d’aggravation de l’atteinte respiratoire, a été discutée chez le patient. Les arguments pour la splénectomie étaient la prévention de la récidive de rupture splénique avec mise en jeu du pronostic vital, d’une part, et la faible proportion de parenchyme splénique fonctionnel, d’autre part. Les arguments contre la splénectomie étaient le risque d’insuffisance respiratoire par accumulation de substrat au niveau pulmonaire, en particulier chez ce patient fumeur avec un emphysème probablement mixte (spécifique lié à la maladie de Niemann-Pick et post-tabagique), et la réticence du patient à se faire opérer (antécédent paternel de décès par rupture splénique). La maladie de Niemann-Pick B est une maladie lysosomale de transmission autosomique récessive, due à une mutation du gène codant pour la sphingomyélinase acide sur le chromosome 11 (gène SMPD1) [1]. Il s’agit d’une maladie rare, environ 120 diagnostics ont
Fig. 3. a : volumineuse splénomégalie pré-opératoire ; b : TDM abdominale : splénomégalie kystique.
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O. Lidove et al. / La Revue de médecine interne 36 (2015) 619–622
Un essai thérapeutique international de phase 2–3 randomisé, double insu, contre placebo, auquel participe la France et évaluant l’enzymothérapie humaine recombinante débutera en 2015. Pourront être inclus certains patients adultes atteints de la maladie de Niemann-Pick B, non splénectomisés. Les critères d’évaluation principaux seront la réduction du volume splénique et les paramètres ventilatoires. 4. Conclusion
Fig. 4. Histologie splénique : amas d’histiocytes spumeux (flèches ; HES × 200).
été portés en France durant les 30 dernières années. Quatre-vingts pour cent des diagnostics sont portés à l’âge pédiatrique, mais les diagnostics tardifs, à l’âge adulte ne sont pas exceptionnels [2]. Il existe fréquemment une consanguinité chez les parents compte tenu du mode de transmission autosomique récessif, comme ici. Les manifestations principales de la maladie sont pulmonaires et hépato-spléniques. L’atteinte pulmonaire interstitielle, fibrosante avec un risque d’insuffisance respiratoire chronique, se manifeste cliniquement par des crépitants, parfois audibles uniquement en auscultation antérieure en raison d’un gradient antéropostérieur des lésions. L’atteinte hépatique se caractérise par une hépatomégalie, une fibrose hépatique progressive et une évolution possible vers la cirrhose, l’insuffisance hépatocellulaire et l’hypertension portale [3,4]. La rate est le siège de lésions nodulaires pseudotumorales, dont l’aspect conduit parfois à remettre en cause le diagnostic de maladie métabolique et, dans certains cas, à réaliser une splénectomie diagnostique. Cet aspect pseudo-tumoral de la rate se voit dans la maladie de Niemann-Pick, comme dans la maladie de Gaucher [5], qui sont deux maladies lysosomales de surcharge majoritairement macrophagique. L’importance de la splénomégalie serait corrélée à la sévérité globale de la maladie [6]. Les autres manifestations incluent une dyslipidémie athérogène et des nodules surrénaliens, comme dans l’observation présentée. Les manifestations neurologiques sont rares, contrairement à la maladie de Niemann-Pick A dans laquelle l’atteinte neurologique est au premier plan. Un traitement spécifique par enzyme humaine recombinante (rhASM) est en cours de développement. Les essais thérapeutiques chez l’animal ont mis en évidence une toxicité potentielle de l’enzymothérapie à fortes doses, probablement liée à la mobilisation de substrats pro-inflammatoires comme le céramide [7]. Les données d’un essai de phase 1 montrent une amélioration de la tolérance de l’enzymothérapie en débutant à faible dose puis en augmentant progressivement la posologie. La mobilisation du céramide pro-inflammatoire est probablement en cause dans la survenue du syndrome inflammatoire majeur dans l’observation présentée, à la fois après l’artério-embolisation et après la splénectomie malgré la corticothérapie.
La maladie de Niemann-Pick B expose au risque de rupture de rate et l’attitude thérapeutique face à une rupture splénique chez ces patients doit privilégier au maximum un traitement conservateur. La discussion de splénectomie thérapeutique doit intégrer plusieurs risques : d’une part, le risque d’aggravation de l’atteinte pulmonaire spécifique de la maladie, d’autre part, le risque d’encéphalopathie sévère après splénectomie en cas de cirrhose. La splénectomie à visée diagnostique doit être évitée, y compris en cas de lésions spléniques pseudo-tumorales. L’aspect pseudotumoral de la rate est en effet compatible avec certaines maladies de surcharge comme la maladie de Niemann-Pick B et la maladie de Gaucher. Déclaration d’intérêts O.L. : lien d’intérêts sous forme de collaboration scientifique avec les laboratoires GSK, Sanofi-Genzyme, Shire HGT ; NB : lien d’intérêts sous forme de collaboration scientifique avec les laboratoires Shire, Actélion et Genzyme ; les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Docteurs Marie T. Vanier et Roseline Froissart, hôpital Lyon-Sud, pour l’analyse génétique ; docteur Catherine Caillaud, hôpital Necker, Paris, pour le dosage de la chitotriosidase ; madame Valérie Vina, pour l’aide à la réalisation du manuscrit. Références [1] Schuchman EH. The pathogenesis and treatment of acid sphingomyelinasedeficient Niemann-Pick disease. J Inherit Metab Dis 2007;30: 654–63. [2] Hollak CE, de Sonnaville ES, Cassiman D, Linthorst GE, Groener JE, Morava E, et al. Acid sphingomyelinase (ASM) deficiency patients in The Netherlands and Belgium: disease spectrum and natural course in attenuated patients. Mol Genet Metab 2012;107:526–33. [3] Thurberg BL, Wasserstein MP, Schiano T, O’Brien F, Richards S, Cox GF, et al. Liver and skin histopathology in adults with acid sphingomyelinase deficiency (Niemann-Pick disease type B). Am J Surg Pathol 2012;36: 1234–46. [4] Lidove O, Sedel F, Charlotte F, Froissart R, Vanier MT. Cirrhosis and liver failure: expanding phenotype of acid sphingomyelinase-deficient Niemann-Pick disease in adulthood. JIMD Rep 2014, http://dx.doi.org/10.1007/8904 2014 306 [Epub ahead of print]. [5] Hill SC, Damaska BM, Ling A, Patterson K, Di Bisceglie AM, Brady RO, et al. Gaucher disease: abdominal MR imaging findings in 46 patients. Radiology 1992;184:561–6. [6] McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, Bembi B, Vanier MT, Mengel E, et al. A prospective, cross-sectional survey study of the natural history of NiemannPick disease type B. Pediatrics 2008;122:e341–9. [7] Miranda SR, He X, Simonaro CM, Gatt S, Dagan A, Desnick RJ, et al. Infusion of recombinant human acid sphingomyelinase into Niemann-Pick disease mice leads to visceral, but not neurological, correction of the pathophysiology. FASEB J 2000;14:1988–95.
