Thoraxchirurgie 24 (1976) 70-75 © Georg Thieme Verlag Stuttgart Zur Frage der Akupunktur-Analgesie in der offenen Herzchirurgie Acupuncture Analgesia for Open Heart Surgery F.W. Hehrlein, H. Herget, M. Schlepper H. L'Allemand Zentrum für Chirurgie der Justus Liebig-Universität Gießen (Geschäftsf. Direktor: Prof. Dr. K. Vossschulte), Abteilung für kardiovaskuläre Chirurgie (Leiter: Prof. Dr. F.W. Hehrlein), Abteilung für Anästhesiologie (Leitung: Prof. Dr. H. L'Allemand) und Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim (Direktor: Prof. Dr. M. Schlepper)

Zusammenfassung 100 offene herzchirurgische Eingriffe wurden bisher nach dem neuen Verfahren der Akupunktur-Analgesie durchgeführt. Nach Beschreibung des kombinierten Verfahrens von chinesischer Akupunktur mit der herkömmlichen Intubation und Narkoseeinleitung werden die ersten klinischen Ergebnisse dargelegt. Der wesentliche Vorteil der Methode liegt in einer 80%igen Einsparung von myokarddepressiv wirkenden Drogen, wie sie früher zur Durchführung gleicher Operationen verabreicht wurden. Die Anwendbarkeit des Verfahrens in der Herzchirurgie und damit verbundene pathophysiologische Veränderungen werden diskutiert.

Summary The first clinical results of 100 patients, operated since November 1973 using ECC and acupuncture anesthesia are reported. The method of combined chinese and european procedures of analgesia is described. Advantages and problems of the new method are discussed.

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Thorakale Eingriffe, insbesondere am kardiopulmonalen System, sind an Patienten der westlichen Welt unter einer von westlichen Akupunkteuren durchgeführten klassischen chinesischen Akupunktur bisher noch nicht mit vollem Erfolg durchgeführt worden. Aus der Volksrepublik China stammende Reportagen über Herzoperationen unter Akupunktur häufen sich, lassen jedoch an der Durchführbarkeit solcher Operationen immer wieder Zweifel aufkommen, denn man vermißt in ihnen vor allem eine kritische Stellungnahme zu den während des Eingriffes ablaufenden pathophysiologischen Prozessen. Westlichen Beobachtern war es bisher nur in bescheidenem Umfang möglich, bei diversen in AkupunkturAnalgesie durchgeführten Operationen gewonnene biologische Daten und Meßergebnisse zu erhalten, auszuwerten und zu interpretieren. (2, 5) Präzisere Ansatzpunkte zu einer kritischen Analyse von Akupunkturmöglichkeiten im Rahmen der offenen Herzchirurgie liefert u.a. ein Fallbericht aus China von A.M. Katz (8), der zusammen mit Donald B. Effler einem Ventrikelseptumdefektverschluß in Akupunktur beiwohnte, und die sich daraus ergebende Stellungnahme von Leslie A. Kuhn. Die Tatsache, daß bei konventionellen Narkoseverfahren myokarddepressive Substanzen zur Anwendung kommen, die die Funktion des kranken und durch die Operation traumatisierten Herzens beeinträchtigen, führte durch die Gießener Arbeitsgruppe zur Entwicklung und Prüfung eines Verfahrens, das klassische Anästhesiemethoden mit Akupunktur kombiniert. Ziel sollte eine entscheidende Einsparung von Narkotika und Analgetika sein. Akupunkturverfahren am Third Municipal Peoples Hospital, Shanghai (8) Zu Beginn des Eingriffes erhält der Patient 100 mg Phenobarbital und während der Operation eine Dauertropfinfusion mit 50 mg Demerol®. 4 Akupunkturnadeln werden in die linke Ohrmuschel eingestochen und vom Chefanästhesisten zunächst manuell stimuliert, je 2 weitere Nadeln werden in den rechten und linken Unterarm eingestochen und von je einem weiteren Anästhesisten bewegt. Vor der Sternotomie wird die manuelle Stimulation durch eine Elektrostimulation ersetzt, die sowohl in Stromstärke als auch Frequenz veränderlich ist. Nach 15minütiger Vorstimulation und Infiltration der Mittellinie des Sternums mit Novocain kann die Sternotomie und Präparationsarbeit durchgeführt und die extrakorporale Zirkulation angeschlossen werden. Schwankungen der Pulsfrequenz zwischen 90/min bis 140/min sind ebenso zu beobachten wie ein Wechsel von beschleunigter und langsamer Bauchatmung bis zu völligem Sistieren der Atmung während der extrakorporalen Zirkulation. Eine endotracheale Intubation findet nicht statt, es wird lediglich ein nasaler Tubus zur O2-Zufuhr eingeführt (8). Grundzüge des Anästhesieverfahrens am Zentrum für Chirurgie des Justus Liebig-Universität Gießen (6) Nach Applikation von 150-200 mg Trapanal und 1 mg/kg Körpergewicht Succinyl-Cholin erfolgt die Intubation sowie eine Relaxation mit Alloferin® in einer Gesamtdosis von 0,06 bis 0,09 mg pro kg Körpergewicht. Frischgasflow 1 Liter O2 und 2 Liter N2O pro Minute; volumenkonstante Respiratorbeatmung im halbgeschlossenen System unter Zusatz von 0,2 Vol% Halothan bei Bedarf. Diese an sich klassische Narkoseform wird vor Beginn der Operation und zur Einleitung der Elektrostimulation verabreicht. Sodann werden an vorher bestimmten Punkten 8 Stahlnadeln (9) im Bereich der oberen Extremitäten beiderseits, des Halses beiderseits, des Stammes und der Ohren implantiert, symmetrisch bilateral gepolt und mit asymmetrischen Wechselspannungsimpulsen von 5-15 Hertz bis zu einer Spannung von 90 VSS stimuliert. Die Elektrostimulation erfolgt unter Anwendung eines chinesischen Analgesie-Gerätes vom Typ 71 — 1. Nach ca. 20minutiger Elektrostimulation wird im allgemeinen das zur Operation notwendige Analgesie-Niveau erreicht (6). Danach wird die Halothan-Zufähr beendet, der Patient vom Narkosevorbereitungsraum in den Operationsraum gebracht und von diesem Zeitpunkt an, d.h. mit Beginn der Operation, findet eine ausschließlich kombinierte Akupunktur-02-N2 0-Analgesie Anwendung (Abb. 1, Schema Nadelpunkte nach Niboyet). Eigene klinische Erfahrungen Im Beobachtungszeitraum von Oktober 1973 bis Februar 1975 wurden an der Kardiovaskulären Abteilung des Zentrums für Chirurgie der Justus Liebig-Universität Gießen insgesamt 100 offene herzchirurgische Eingriffe in Akupunktur-Analgesie nach der oben beschriebenen Weise durchgeführt. Das Krankengut umfaßt bisher nur Erwachsene, die über die anzuwendende Narkoseart aufgeklärt waren und dieselbe ausdrücklich gewünscht hatten. Die Art der Eingriffe, die Intubationszeiten, die Bypasszeiten und die Frühergebnisse sind tabellarisch zusammengefaßt (Tab. 1). Die ermittelte globale Hospitalletalität liegt mit 19% in einem Bereich, der zunächst recht hoch erscheinen

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Zur Frage der Akupunktur-Analgesie in der offenen Herzchirurgie

F.W. Hehrlein, H. Herget, M. Schlepper, H. L'Allemand

SOUS CORTICAL (point a l'interieur de la conque) GLANDES ENDOCRINES (points a I'interieur de la conque)

Abb. 1

Tabelle 1 Offene herzchirurgische Eingriffe in Akupunktur-Analgesie. Operation

Anzahl

Aortenklappenersatz 45 Mitralklappenersatz 33 Mehrklappenersatz 10 Angeborene Vitien 5 Myokardrevaskularisation 6 Aortenbogenaneurysma 1 Total 100

HLM-Zeit (Mittelwerte in Minuten)

p.o. Intubationszeit Hospital(Mittelwerte letalität in Minuten)

61 47 91 46 41

192 177 274

122

315

-

_



19

-

8 5 3 2 1

(17%) (15%) (30%) (40%) (16%)

mag und der nicht dem Standard in der Behandlung erworbener Klappenfehler im übrigen eigenen Krankengut entspricht. Das liegt darin begründet, daß unser "Akupunkturkollektiv" bewußt aus Patienten zusammengesetzt war, die sich vorwiegend in einem fortgeschrittenen Stadium der Herzerkrankung befanden, also zum großen Teil den Schweregraden IV a und b zuzuordnen waren. Die Schwere der präoperativ vorhandenen Funktionseinbuße des Myokards erschien uns jedoch in besonderem Maße geeignet, unsere Methode auf ihre klinische Brauchbarkeit und ihr Anwendungsspektrum zu überprüfen. Bei 25 Patienten bestand eine volle Ansprechbarkeit und Erinnerung an den Eingriff in Einzelheiten. Von 45 Patienten wurden lückenhaft Erinnerungen wiedergegeben. Bei 30 Patienten waren keine Erinnerungen zu verzeichnen. Diese Gruppe enthält 15 von 19 während des Kliniksaufenthalts verstorbener Patienten. Von 10 Patienten wurde eine diffuse Druckempfindung am Brustkorb registriert, die besonders beim Einsetzen des Thorax- oder Sternumretraktors auftrat. Wachheitstest durch Musikprogramm Wegen der Schwierigkeit, präzise Daten über den Wachheitsgrad der Patienten zu bekommen, haben wir folgende Versuchsanordnung konzipiert:

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Während des Eingriffes wurde einer konsekutiven Serie von 12 Patienten über einen Kopfhörer Musik zugeführt, die aus allgemein bekannten Melodien und Rhythmen bestand (zu Beginn des Eingriffes klassische Musik, während des Bypass Schlagermelodien und nach dem Bypass Volkslieder). Die genauesten Angaben wurden sowohl zu Beginn der Operation, also in der Kanülierungsphase, als auch am Ende des Eingriffes, d.h. nach dem Bypass, gemacht (10 richtige von 12 Angaben). Während des totalen Bypass wurden nur von 8 Patienten detaillierte Angaben über das gehörte Musikprogramm gemacht. Erstaunlich und bihser ungeklärt ist die Tatsache, daß die Erinnerung an das Gehörte unmittelbar nach dem Eingriff und am 1. Tag postoperativ am deutlichsten ist und im Laufe weiterer Tage abzunehmen scheint. Eine nicht harmlose, jedoch beherrschbare Komplikation wurde beobachtet: Bei einem Patienten trat während des Klappenersatzes infolge stärkerer Betätigung seiner Bauchpresse ein Dekanülement auf. Durch Muskeldruck im Iliakalbereich wurde die mit einer Naht an der Bauchwand fixierte Kanüle aus der A. iliaca herausgepreßt, so daß eine kurzfristige Unterbrechung des extrakorporalen Kreislaufs mit erneuter Kanülierung und Fixation der Kanüle notwendig wurde. Verlaufsbeobachtungen Bei einer alternierenden Vergleichsserie zwischen herkömmlichen Narkoseverfahren (NLA) und AkupunkturAnalgesie ergaben sich folgende Beobachtungen: 1. Um während des Bypass arterielle Mitteldrucke zwischen 60 und 70 mmHg aufrechtzu erhalten, sind unter Akupunktur-Analgesie signifikant niedrigere Flußraten notwendig (im Mittel um 15% niedriger). 2. Der Blutzucker liegt bei Akupunktur-Analgesie unter gleicher Perfusionstechnik am Ende der extrakorporalen Zirkulation niedriger. 3. Der Laktatspiegel ist unter Akupunktur-Analgesie am Ende der Operation niedriger. 4. pH, pCO2 und pO2 weisen keine signifikanten Unterschiede auf. 5. Die postoperative Intubationszeit bzw. Dauer der postoperativen Respiratorbehandlung kann signifikant kürzer gehalten werden und beträgt im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von 100 Patienten in NLA ein Neuntel der sonst benötigten Beatmungszeiten. Die Interpretation dieser Befunde ist speziellen Publikationen vorhalten. Diskussion

Die klassische chinesische Akupunktur läßt sich in zweierlei Hinsicht nur schwer mit der europäischen und angelsächsischen Schulmedizin vereinbaren (1, 4, 5, 7, 10, 13). Zunächst fehlt in der westlichen Welt ein Krankengut, welches, da nicht ideologisch vorgeschult, ohne längere Vorbereitung emotional beeinflußbar und psychologisch führbar ist, zum anderen hat es eine mehr paramedizinisch erscheinende Behandlungsform nicht leicht, Eingang in streng wissenschaftliche Denkungsweise zu finden. Daß offene herzchirurgische Eingriffe bei Patienten aus der Volksrepublik China unter Akupunktur, von chinesi schen Anästhesisten durchgeführt, möglich sind, darf nicht mehr bezweifelt werden. Selbst so kritischen Beobachtern wie Katz und Effler, die einen VSD-Verschluß bei einem 17jährigen Jungen miterlebten, war es allerdings nicht möglich, irgendwelche Erklärungen für pathophysiologische Vorgänge und das Phänomen der Schmerzvefhinderung durch Akupunktur zu finden, da es ihnen nicht erlaubt war, Befunde einzusehen, die eine Diskussion darüber zulassen, inwieweit sich daraus für westliche Patienten Indikationen ableiten lassen. Die Schwierigkeit, konkrete Daten über biologische Reaktionen während der Akupunktur zu erhalten, werden zunächst das dominierende Handycap für die Einführung dieser Methode in der westlichen Medizin bleiben. Leslie A. Kuhn weist in seiner Stellungnahme zur Katz 'schen Arbeit daraufhin, daß nach David Stark die von Katz und Effler in Shanghai erlebte Anästhesie nicht "voll befriedigend" sein könne. Da erwiesen ist, daß efferente Stimuli nicht blockiert werden und nicht nur audiovisuelle Erlebnisse, sondern auch Reflexionen unter dem Eingriff in Akupunktur vollziehbar sind, dürfe die Möglichkeit eines psychischen Traumas der Patienten nicht unterschätzt werden (8, 11). Von allen Kommentatoren gemeinsam wurde bei der sog. Shanghai-Operation die Gefahr erkannt, daß bei völlig unrelaxierten Patienten - wie beobachtet - Ereignisse wie plötzliche Herzluxation durch Pressen oder Erbrechen mit Aspirationsgefahr eintreten können. Um derartige Gefahrquellen auszuschalten, wurde von der Arbeitsgruppe der Gießener Anästhesisten das klassische chinesische Akupunkturverfahren dahingehend modifiziert, daß es in Kombination mit der klassichen Intubationsnarkose angewandt wird. Es wird dabei angestrebt, daß lediglich in der Einleitungsphase der Elektroanalgesie und während der Operationsvorbereitung von Drogen Gebrauch gemacht wird. Je nach Kooperationsbereitschaft und Wachheitsgrad der Patienten ist von der ruhigen assistierten Beatmung bis zur kontrollierten O2-N2O-Beatmung jede Phase steuerbar und möglich. Für das Chirurgenteam ergeben sich daraus folgende Konsequenzen: a) Gewöhnung an ein stets vorhandenes mehr und minder stark ausgeprägtes Muskelfibrillieren.

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b) Unter Umständen Erschwerung der Arbeit am Herzen durch Atembewegungen. c) Stetes Bewußtsein, daß der Patient den Eingriff vollständig miterlebt und Erinnerungen wachhält. Wir befinden uns in einem sehr frühen Stadium der Erprobung dieses neuen Analgesie-Verfahrens. Anlaß für den Chirurgen, die Anästhesisten beim Ausbau ihres Verfahrens weiter zu unterstützen, war zunächst der Eindruck, daß auch bei schwerstkranken Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Herzerkrankung der postoperative Verlauf in der Regel günstiger war als nach herkömmlicher Narkose. Dies kann zum Teil durch den Wegfall der langdauernden Nachbeatmung, die sofortige aktive Mitarbeit des Operierten, die Vermeidung von Nahrungskarenz und die oft erhebliche Einsparung von Schmerzmitteln erklärt werden. Wenn auch in einem weiteren deutschen herzchirurgischen Zentrum bei steigenden Fallzahlen inzwischen die gleichen Erfahrungen gemacht wurden, so bleibt dennoch ein gewisses Unbehagen darüber, daß die pathophysiologischen Vorgänge unter Akupunktur zu wenig bekannt sind (13, 14). Kardinalfragen, die wir uns stellen müssen, sind folgende: 1. Welchen Anteil hat die Elektroanalgesie am Betäubungseffekt und wie weit sind "Overhang-Effekte" von der Einleitung her oder von bypassbedingter Hypothermie einzukalkulieren? 2. Inwieweit besteht bei der Analgesie mit Akupunktur während der offenen herzchirurgischen Eingriffe eine nicht eindeutig faßbare Streß situation? 3. Stellt ein derartiges Anästhesieprinzip eine zu große psychische Belastung für den Patienten dar, selbst wenn er es bewußt gewählt hat? Zu 1: Die analgetische Wirkung elektrischer Ströme ist bekannt und belegbar. Selbst wenn man bei dem von uns angewandten Verfahren einen geringen Overhang-Mechanismus einkalkulieren würde, so läßt sich doch leicht nachweisen, daß durch die "Elektrovibrations-Analgesie" nach Herget zumindest 90% der früher bei konventioneller Narkose verabreichten Drogen eingespart werden können, insbesondere die kardiodepressiv wirkenden halogenierten Kohlenwasserstoffe. Gerade bei myokardgeschädigten Vitien-Patienten ist die Ausschaltung der depressiven Wirkung herkömmlicher Narkotika auf den Herzmuskel von besonderer Bedeutung. Hier eröffnet sich ein Weg der Erklärung, worin ein besserer postoperativer Verlauf bei Patienten mit offenen herzchirurgischen Eingriffen unter Akupunktur zu sehen ist. Zu 2: Die Frage nach der Streß-Situation der Patienten unter Akupunktur hat zentrale Bedeutung. Sie wäre denkbar, wenn man wie L. Kuhn anläßlich der Shanghai-Operation annehmen würde, daß lediglich eine unzureichend analgetische "Minimalnarkose" vorliegt und die Eingriffe mit der sog. "Western-Chirurgie" zu vergleichen sind, bei der man die Patienten unter Alkohol setzte und auf eine Kugel beißen ließ. Diese Bedenken können nach unserem Verfahren ausgeschaltet werden. Bisherige Untersuchungen auf Schockparameter in unserem Krankengut schließen eine in die postoperative Phase reichende Streßbelastung weitgehend aus. Zu 3: Befragungen der bisher Operierten haben bei 95% der Patienten ergeben, daß sie dasselbe Anästhesieprinzip wieder wählen würden. Durchgangssyndrome sind weder signifikant häufiger noch seltener beobachtet worden. Die Angabe von 3 Patienten, daß sie das Miterleben des Eingriffes mit der Unmöglichkeit, sich zu wehren, als unerträglich fanden, ist ernst zu werten. Des weiteren müssen Verdrängungsprozesse einkalkuliert werden. Eine Studie von Experten aus dem Bereich der Psychologie und Psychiatrie scheint unumgänglich. Faßt man die bisher gemachten Aussagen zusammen und reflektiert das Für und Wider, wohlwissend, wie sehr sich Spekulation nicht vermeiden läßt, dann kommt man zu folgenden Schlüssen: 1. Eine Akupunktur im klassischen chinesischen Sinne erscheint zur Durchführung offener herzchirurgischer; Eingriffe bei Patienten der westlichen Welt zu riskant und im Erfolg zweifelhaft. 2. Das von der Arbeitsgruppe der Gießener Anästhesiologen entwickelte Kombinationsverfahren vereinigt in sich die Vorteile einer extremen Drogeneinsparung mit der Möglichkeit einer Steuerung der Narkose zu jeder Zeit. 3. Die Vielzahl der möglichen Eingriffe in pathophysiologische Vorgänge während Akupunkturoperationen bedarf zahlreicher weiterer Untersuchungen, durch die auch die Grundlagenforschung der Akupunktur selbst befruchtet werden kann. 4. Psychologische und psychosomatische Studien über Reaktionen bei Akupunktur der Herzpatienten sind ebenso notwendig, wie die Verhinderung emotionaler Reaktionen in der Laien- und Fachpresse durch falsch Interpretation falsch verstandener Spektakularität.

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Literatur 1 Ackerknecht, E.H.: Zur Geschichte der Akupunktur. Anästhesist 23 (1974) 37 2 Benzer, H., G. Pauser: Klinische Erfahrungen mit der Akupunktur-Analgesie Vortrag: Ausländerferienkurs "Der schmerzgefährdete Mensch" Möglichkeiten und Grenzen der Akupunktur Mainz, Sept. 1974. Anästhesiologie und Wiederbelebung Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York (im Druck) 3 Dimond, E.G.: Acupuncture anesthesia: Western medicine and chinese traditional medicine. J. A.M.A. 218 (1971) 1558 4 Erdmann, W., R. Prey, K. Stosseck: Akupunktur als Heilmethode und Analgesieverfahren. Dtsch. Ärztebl. 4 Okt. 1973 5 Gemperle, M. : Diskussionsbemerkung. Ausländerferienkurs "Der schmerzgefährdete Mensch" Möglichkeiten und Grenzen der Akupunktur Mainz, Sept. 1974. Anästhesiologie und Wiederbelebung. Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York (im Druck) 6 Herget, H.: Klinische Erfahrungen mit Akupunktur-Analgesie an der Abteilung für Anästhesiologie im Zentrum Chirurgie der Justus Liebig-Universität Gießen. Akupunktur - Theorie und Praxis 3 93 (1974). Verlag: Medizin. Literarische Verlagsges. m.b.H., 311 Ülzen

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Prof. Dr. F. W. Hehrlein,Kardiovaskuläre Abteilung,Dr. H. Herget, Prof. Dr. A.L'Allemand, Abteilung fir Anästhesiologie, Zentrum für Chirurgie, Klinikstr. 29, 6300 Gießen, Dr. M. Schlepper, KerckhoffKlinik, 6350 Bad Nauheim

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Gefährdung der ektopen Circumflex-Koronararterie beim prothetischen Klappenersatz

[Acupuncture analgesia for open heart surgery (author's transl)].

The first clinical results of 100 patients, operated since November 1973 using ECC and acupuncture anesthesia are reported. The method of combined chi...
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