Augenheilkunde up2date
Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde
Augenheilkunde up2date
Rubrik: Glaukom Rubrikherausgeber: Christian Jonescu-Cuypers, Berlin
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen O. Schwenn Bürgerhospital, Frankfurt am Main
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e 57–e 69 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1346891 · VNR 2760512013141211186 · ISSN 0023-2165
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Herausgeber: Eckart Bertelmann, Berlin Annemarie Buser, Aalen Gerd Geerling, Düsseldorf Christian Jonescu-Cuypers, Berlin Ulrich Kellner, Siegburg Christian Meltendorf, Halle (Saale) Torsten Schlote, Basel Heimo Steffen, Würzburg
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Augenheilkunde up2date
e 59
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen O. Schwenn
Auch wenn der historisch gebräuchliche Begriff
Glaucoma chronicum simplex. In den vergangenen Jahren
„Glaukomanfall“ suggeriert, dieses akute Krankheitsbild
wurden entsprechend Begrifflichkeiten neu definiert und
gehöre zur Gruppe der Glaukomerkrankungen, so sind
damit auch eine didaktische Differenzierung der verschie-
Ätiologie, Dynamik und Folgen völlig andere als beim
denen Krankheitsbilder erreicht.
Definition
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Bürgerhospital, Frankfurt am Main
Überblick Die aktuelle Glaukomdefinition ist unabhängig vom
Die Definition des Glaucoma chronicum simplex wurde
Augeninnendruck und funktionellen Einschränkungen
wiederholt geändert. Die World Glaucoma Association
und stellt den Sachverhalt der Progression und die
definiert das Krankheitsbild als einen fortschreitenden
Morphologie in den Vordergrund.
strukturellen Sehnervenschaden („progressive structural optic nerve damage“). Die aktuelle Glaukomdefinition ist also völlig unabhängig vom intraokularen Druck (IOD) und funktionellen Einschrän-
anderer, glaukomatöser Krankheitsbilder können aus-
kungen und stellt den Sachverhalt der Progression und
geprägte Steigerungen des intraokularen Druckes auf-
die Morphologie in den Vordergrund. Entsprechend
treten, v. a. beim Pseudoexfoliationsglaukom oder beim
werden ältere Bezeichnungen für den akuten Winkel-
neovaskulären Sekundärglaukom. Da dabei die Steige-
block, wie „Glaukomanfall“ oder „akutes Winkelblock-
rung des intraokularen Druckes nicht auf einem Win-
glaukom“, der neuen Glaukomdefinition nicht mehr
kelblock beruht, sollte keinesfalls der Begriff „Glau-
gerecht, da das Krankheitsbild des akuten Winkel-
komanfall“ Anwendung finden. Vielmehr sind derartige
blocks die Kriterien eines Glaukoms nicht erfüllt. Auf-
Zustände aufgrund der anderen Ätiologie z. B. als „IOD
grund des zugrunde liegenden Pathomechanismus
– Dekompensation bei Pseudoexfoliationsglaukom“ zu
sollte deshalb statt des älteren Begriffs „Glaukomanfall“
bezeichnen.
synonym die neue Krankheitsbezeichnung „akuter Winkelblock“ Anwendung finden. Trotzdem wird der
Eine Dekompensation des Augeninnendrucks sollte
Begriff Glaukomanfall aufgrund seiner Historie sicher
nur als Glaukomanfall bezeichnet werden, wenn sie
auch weiterhin angewendet werden.
durch einen akuten Winkelblock verursacht wird.
Akuter Winkelblock
Chronisches Winkelblockglaukom Erstpublikation: DOI 10.1055/s-0031-
Ein Winkelblock tritt i. d. R. akut auf („Glaukomanfall“).
Ein Winkelblock kann auch chronisch und selten sogar
Beim akuten Winkelblock führt die vollständige Blo-
asymptomatisch verlaufen. Gerade beim chronischen
ckierung des Kammerwinkels zu einer exzessiven Stei-
Verlauf ist eine dauerhafte Steigerung des Augen-
gerung des intraokularen Druckes. Der Begriff „Glau-
2011; 228: R95–R106 ∙
innendrucks häufig, sodass eine glaukomtypische
© Georg Thieme Verlag KG ∙
komanfall“ sollte ausschließlich für diese akute Form
progressive Schädigung des Sehnervs eintreten kann.
Stuttgart · New York ∙
des Winkelblocks Anwendung finden. Auch im Rahmen
Entsprechend ist hier der Begriff „chronisches Winkel-
ISSN 0023-2165
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: 59 – 69 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1346891 ŒVNR 2760512013141211186
1280025 Klin Monatsbl Augenheilkd
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
blockglaukom“ anwendbar. Das chronische Winkelblockglaukom ist definiert als intermittierender Win-
Prädisponierende Faktoren
kelblock, der zur Ausbildung von Goniosynechien führt. Hierdurch steigt aufgrund eines erhöhten Ab-
Prädisponierend wirken sich morphologische Beson-
flusswiderstands der intraokulare Druck und es kann
derheiten aus, die dem Pathomechanismus Vorschub
konsekutiv zu einem glaukomatösen Papillenschaden
leisten.
kommen. Eine Sonderform stellt das „Creeping Angle Closure Glaucom“ dar, bei dem es asymptomatisch zu
Beim akuten Winkelblock ist die Vorderkammer immer
einem schleichenden Kammerwinkelverschluss
flach und die Iris so weit vorgewölbt, dass sie teilweise
kommt.
oder vollständig, intermittierend oder permanent den Zugang zum Trabekelmaschenwerk blockiert.
Ein chronisches Winkelblockglaukom geht immer mit Goniosynechien einher.
Der enge Kammerwinkel ist demnach der maßgebliche prädisponierende Faktor und das Krankheits-
Von den chronischen Winkelblockglaukomen müssen
bild entsprechend mit einem Kurzbau des Auges
v. a. diejenigen Fälle von Simplexglaukomen (Offen-
(Hyperopie) assoziiert.
winkelglaukomen) abgegrenzt werden, die einen engen Kammerwinkel aufweisen. Für diese Fälle wird
Dem Kammerwinkelverschluss vorausgehend kommt
gelegentlich der Begriff „Engwinkelglaukome“ ver-
es bei anatomischer Disposition meist zu einem sog.
wendet. Das ist leider missverständlich und deshalb
Pupillarblock, bei dem sich die Linse wie die Kugel
wenig hilfreich und sollte nicht synonym für chro-
eines Kugelventils der runden Pupillenöffnung annä-
nische Winkelblockglaukome Anwendung finden.
hert. Insbesondere bei mittelweiter Pupille besteht eine sehr enge topografische Beziehung zwischen Pupillar-
Auch ein Offenwinkelglaukom kann einen engen
saum und Linsenvorderfläche. Der ringförmige Sektor
Kammerwinkel aufweisen und eine Disposition zum
sehr enger topografischer Beziehung lässt sich gut an
akuten Winkelblock entwickeln.
der Linsenvorderfläche von Augen mit Pseudoexfoliationssyndrom erkennen: In diesem Bereich findet ein
Ein Winkelblock kann sowohl primär (akuter Winkel-
vollständiger Abrieb des Pseudoexfoliationsmaterials
block und chronisches Winkelblockglaukom) als auch
durch den Pupillarsaum statt (Abb. 2).
sekundär eintreten, v. a. beim rubeotischen Sekundärglaukom (Abb. 1) im Rahmen ischämischer, prolifera-
Prädisponierend für den Pupillarblock ist außerdem
tiver Netzhauterkrankungen [1].
ein geringes Pupillenspiel, wie es z. B. bei der spontanen Rückbildung einer iatrogenen Mydriasis bei nachlassender Wirkung der Mydriatika auftritt. Der Pupillarblock verursacht einen geringen Druckgradienten zwischen der Hinter- und der Vorderkammer, der zu einer konvexbogigen Vorverlagerung des IrisLinsen-Diaphragmas und konsekutiver Blockade des Kammerwinkels führt. Die Apposition der Irisbasis am Trabekelmaschenwerk wird durch den Druckgradienten im Drainagesystem des Kammerwassers zusätzlich begünstigt und konsolidiert: Es entsteht gewissermaßen ein Sogeffekt in Richtung des Trabekelmaschenwerks, vergleichbar dem einer Vakuumpumpe. Aus der reversiblen Anlagerung kann schlussendlich eine geweblich fixierte Synechie mit dauerhaft erhöhtem Abflusswiderstand entstehen (chronisches Winkelblockglaukom). Prädisponierend für den Pupillarblockmechanismus
Abb. 1 Sekundärer Winkelblock bei rubeotischem Glaukom.
wirkt sich auch eine Dickenzunahme der natürlichen Linse aus, wie sie im Laufe des Lebens physiologischer-
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 60
Augenheilkunde up2date
Abb. 3 Anatomischer Schnitt durch Kammerwinkelstrukturen und Ziliarkörper. In diesem Schnitt ist eine verdickte Irisbasis im Sinne einer Fuchsʼschen Rolle zu sehen. Sie liegt in enger topografischer Nachbarschaft des Trabekelmaschenwerks. A = Kammerwinkel; B = Musculus ciliaris; C = Trabekelmaschenwerk; D = Schlemm-Kanal; E = Fuschsʼsche Rolle.
weise eintritt. Die Dickenzunahme geht meist mit einer Kernverdichtung im Sinne einer Katarakt einher. Der Pupillarblockmechanismus kann durch eine Dickenzunahme der natürlichen Linse ausgelöst werden.
Plateauirismechanismus Kommt es durch die Weitstellung der Pupille per se bei dicker Iriswurzel und anterior gelegener Irisinsertion
Abb. 4 Gonioskopie.
zu einer Blockade des Kammerwinkels, bezeichnet man dies als „Plateauirismechanismus“. Ein Plateauirismechanismus ist bei der Entstehung eines Winkelblocks im Vergleich zum Pupillarblock sehr selten.
Untersuchungstechniken
Eine sehr voluminöse Irisbasis wurde früher auch als „Fuchsʼsche Rolle“ bezeichnet (Abb. 3).
Hilfreich für die Beurteilung des Kammerwinkeleingangs ist die Gonioskopie (Abb. 4). Dabei wird unter Verwendung eines Kontaktglases auf die Visualisier-
Epidemiologie
barkeit der Strukturen geachtet. Zum Kammerwinkel hin sind Schwalbe-Linie, Trabekelmaschenwerk, Skleralsporn und Ziliarkörperband lokalisiert. Sind alle
Der akute Winkelblock und das chronische Winkel-
diese Strukturen sichtbar, handelt es sich um einen
blockglaukom zeigen eine genetische Disposition und
weit offenen Kammerwinkel.
eine unterschiedliche Verteilung in verschiedenen ethnischen Gruppen. Am häufigsten treten der akute
Neben der Gonioskopie kann auch makroskopisch
Winkelblock und das chronische Winkelblockglaukom
orientierend durch tangentiale Beleuchtung der Iris-
in Südostasien und bei den Inuit auf. Frauen sind häu-
vorderfläche von temporal die Konfiguration des Iris-
figer betroffen als Männer. Bei 14% der Fälle sind beim
linsendiaphragmas anhand der Schattenphänomene
akuten Winkelblock primär beide Seiten betroffen.
abgeschätzt werden. So lässt sich z. B. eine plane oder eine konvexbogige Iriskonfiguration im Rahmen einer Bettvisite differenzieren.
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 2 Auge mit Pseudoexfoliationssyndrom. Durch Pupillenspiel wird Pseudoexfoliationsmaterial ringförmig abgelöst. Es besteht eine besonders enge topografische Beziehung zwischen Pupillarsaum und Linsenvorderfläche bei mittlerer Pupillenweite.
e 61
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Symptome Die Symptomatik des akuten Winkelblocks ist in den meisten Fällen gravierend. Es besteht häufig eine sehr ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, die von unterschiedlichen vegetativen Reaktionen begleitet wird. Diese vegetativen Reaktionen können zu Fehldiagnosen, z. B. zur Diagnose eines Herzinfarkts oder einer gastrointestinalen Infektion führen. Das Auge imponiert häufig stark gerötet. Spaltlampenmikroskopisch lässt sich eine Hyperämie sowohl oberflächlicher als auch tieferer Gefäße nachweisen (gemischte Injektion, Abb. 6). Die gemischte Injektion kann Ursache für die Fehldiagnose einer Konjunktivitis sein. Abb. 5 Eindell-Gonioskop nach Sussman. Beachten Sie bitte, dass die Auflagefläche kleiner ist als der Hornhautdurchmesser. Dadurch lässt sich die Vorderkammerflüssigkeit bei Impression in Richtung der Kammerwinkelbucht verschieben.
Die Hornhaut erscheint milchig getrübt. Dies liegt an dem vermehrten Flüssigkeitsgehalt, da es den Endothelzellen nicht gelingt, die vermehrt nach intrastromal eingepresste Flüssigkeit gegen den erhöhten intraokularen Druck aktiv in die Vorderkammer zu trans-
Genauer kann ohne Gonioskop spaltlampenmikrosko-
portieren. Das Hornhautödem ist meist Ursache für
pisch der Kammerwinkeleingang nach van Herick be-
die beklagte Sehschärfenminderung und die Wahrneh-
urteilt werden [2]: Dabei wird ein schmaler Lichtspalt
mung von Lichthöfen (Halos).
vertikal am Übergang vom Limbus zur Hornhaut projiziert und der Zwischenraum zwischen Hornhautrück-
Episoden mit Visusminderung und Wahrnehmung
und Irisvorderfläche relativ zur Hornhautdicke ge-
von Lichthöfen sind ein Hinweis auf einen inter-
schätzt. Beträgt dieser Spaltraum nur ⅛ der Hornhaut-
mittierenden Winkelblock.
dicke oder weniger, ist eine Disposition zum akuten Winkelblock gegeben.
Infolge des exzessiv hohen intraokularen Druckes ist die Funktionstüchtigkeit des M. sphincter pupillae ein-
Bei der sog. Impressionsgonioskopie [3] wird ein Kon-
geschränkt, mutmaßlich aufgrund einer Ischämie. Die
taktglas verwendet, dessen Auflagefläche einen gerin-
fehlende Reaktionsfähigkeit des M. sphincter pupillae
geren Durchmesser als die Hornhaut besitzt (Abb. 5).
ist durch fehlende Lichtreaktion (lichtstarre Pupille)
Dadurch verschiebt sich bei Impression der zentralen
nachweisbar.
Vorderkammer intraokular Flüssigkeit in Richtung der Kammerwinkelbucht, die sich dadurch entfaltet. Auf diese Weise kann zwischen einer Verlegung des Kammerwinkels durch reversible Apposition der Irisbasis oder durch Goniosynechien (chronisches Winkelblockglaukom) unterschieden werden. Eine verlässliche derartige Beurteilung bedarf allerdings nicht nur des besonderen Instrumentariums, sondern auch einer gewissen Routine. Mittels Impressionsgonioskopie kann zwischen einer Verlegung des Kammerwinkels durch reversible Apposition der Irisbasis oder durch Goniosynechien (chronisches Winkelblockglaukom) unterschieden werden.
Abb. 6 Auge mit akutem Winkelblock. Auffällig sind die gemischte Injektion, die milchige Hornhaut, die durch die verminderte korneale Transparenz etwas verwaschen erscheinende Iris, sowie die Pupillenerweiterung.
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 62
Abb. 7 Akuter Winkelblock bei sagittaler Beleuchtung. Auffällig sind die abgeflachte Vorderkammer sowie die Anlagerung der Irisbasis zum Kammerwinkel hin.
Abb. 9 Sphinkterparese als Residuum eines akuten Winkelblocks. Als prädisponierender Faktor ist eine provekte Linsentrübung erkennbar.
Abb. 8 Transpalpebrale Palpation des Augeninnendrucks.
Abb. 10 Glaukomflecken. Als Zeichen eines früheren exzessiven Augeninnendruckanstiegs können sog. Glaukomflecken („verschüttete Milch“) persistieren.
Die abgeflachte Vorderkammer sowie die Anlagerung
Spätfolgen
der Irisbasis an den Kammerwinkel sind v. a. bei sagittaler Beleuchtung mit seitlichem Blickwinkel ein-
Als Spätfolgen des exzessiven Anstiegs des Augen-
drucksvoll darstellbar (Abb. 7)
innendrucks, wie er im Rahmen eines akuten Winkelblocks eintritt, sind verschiedene Veränderungen
Auch ohne apparative Messung des Augeninnendrucks
spaltlampenmikroskopisch feststellbar:
lässt sich der exzessive Druckanstieg durch transpalpe-
n
Aufgrund der Ischämie können Sphinkterparesen
brale Palpation nachweisen (Abb. 8). Das Auge ist nicht
persistieren (Abb. 9), sodass die Pupille sektorförmig
eindrückbar, sondern fühlt sich sehr hart an. Bei einsei-
oder komplett eine verminderte Reaktion auf Licht
tigem akutem Winkelblock kann ggf. auch der unterschiedliche Palpationsbefund des nicht betroffenen
zeigt. n
Partnerauges zum Vergleich herangezogen werden.
Goniosynechien können durch dauerhafte Verklebung der Irisbasis mit dem Kammerwinkel eintreten.
Checkliste
n
Die schwere Schrankenstörung im Rahmen des akuten Winkelblocks kann der Ausbildung hinterer
Symptome
Synechien Vorschub leisten.
n
Ausgeprägte Schmerzhaftigkeit
n
Gemischte Injektion
weißlich gefärbten Trübungen in der vorderen Linse
n
Milchig getrübte Hornhaut
führen, die auch im angloamerikanischen Sprach-
n
Lichtstarre Pupille
raum als „Glaukomflecken“ oder – aufgrund ihrer
n
Exzessiver Druckanstieg
Morphologie – beschreibend als „verschüttete
n
Exzessive Drucksteigerungen können zu homogen
Milch“ bezeichnet werden (Abb. 10).
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
e 63
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Augenheilkunde up2date
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
n
Bei länger anhaltendem exzessivem Anstieg des
sinnvoll, wenn sie rasch intravenös verabreicht werden
Augeninnendrucks kann es zu einer ischämischen
kann.
Optikusneuropathie mit Papillenabblassung kommen. n
Ein akuter Winkelblock kann eine relevante Minderung der Endothelzellzahl bedingen.
n
Lokale antiglaukomatöse Augentropfen
Lokale antiglaukomatöse Augentropfen haben auch
Therapie und Prophylaxe
beim akuten Winkelblock eine Wirkung, auch wenn die Effektivität in dieser besonderen Situation nicht wissenschaftlich zufriedenstellend untersucht ist. Trotz-
Therapieziele
dem gibt es keine plausiblen Gründe, die gegen die
Ziel der Behandlungsmaßnahmen beim akuten Winkelblock muss es sein, den
Anwendung von lokalen Karboanhydrasehemmern,
Winkelblock zu durchbrechen. Der Zeitverzug bis zum Behandlungsbeginn
lokalen Betablockern und lokalen Alpha2-Agonisten
sollte möglichst kurz sein, und der therapeutische Zugriff intensiv erfolgen,
sprechen. Die Ersttherapie mit lokalen Antiglaukoma-
da häufig der Augeninnendruckanstieg exzessiv ist und dadurch die Perfusion
tosa ist deshalb empfehlenswert.
wichtiger funktionserhaltender Strukturen zum Erliegen kommen kann. n
Parasympathomimetische, pupillenverengende Substanzen
Medikamentöse Soforttherapie Historisch bereits sehr lange verfügbar sind parasymDie im Folgenden dargestellten konservativen Behand-
pathomimetische, pupillenverengende Substanzen, v. a.
lungsansätze sind häufig geeignet, einen Winkelblock
Pilocarpin. Seine Bedeutung in der Therapie des akuten
zu durchbrechen. Dabei sollte der Nachweis des Thera-
Winkelblocks wurde in der Vergangenheit sehr hoch
pieerfolgs aber kritisch hinterfragt werden. Das allei-
eingeschätzt. Trotzdem ist zu bedenken, dass ein
nige Absinken des intraokularen Druckes ist keine
ischämischer Sphincter pupillae, der auf Licht keinerlei
Beweisführung dafür, dass der Winkelblock unterbro-
Reaktionsfähigkeit zeigt, nicht auf die Anwendung von
chen ist. Erst wenn eine vollständige Erholung des
Pilocarpin reagieren wird. Als alleiniger Behandlungs-
M. sphincter pupillae eingetreten ist und die Pupille
ansatz erscheint demnach die Anwendung von Pilocar-
infolge Gabe parasympathischer Substanzen wieder
pin bei lichtstarrer Pupille ungeeignet.
eng und konzentrisch ist, kann davon ausgegangen werden, dass der Winkelblock komplett gelöst ist. Eine
Pilocarpin ist bei lichtstarrer Pupille durch Sphink-
gonioskopische Kontrolle ist wünschenswert, um den
terischämie nicht pupillenverengend wirksam.
Therapieerfolg abzusichern. Zudem muss bedacht werden, dass parasympathische Cave. Alleiniges Absinken des intraokularen
Rezeptoren in großer Zahl auch im M. ciliaris vorhan-
Druckes ist kein Beweis dafür, dass der Winkelblock
den sind. Die Gabe von Pilocarpin könnte deshalb eine
unterbrochen ist.
Kontraktion des M. ciliaris bedingen, die ihrerseits sowohl zu einer Vorverlagerung der Irisbasis und damit zu einer Verstärkung des Winkelblocks als auch zu
n
Systemische Karboanhydrasehemmung
einer Vorverlagerung und Dickenzunahme der Linse und Verstärkung des Pupillarblocks führen könnte.
In vielen Einrichtungen und Lehrbüchern wird als Erst-
Aufgrund vieler Gespräche und eigener Erfahrung muss
maßnahme eine systemische Karboanhydrasehem-
deshalb die Empfehlung ausgesprochen werden, dass
mung empfohlen. Dabei sollte bedacht werden, dass
bei lichtstarrer Pupille eine Initialtherapie mit Pilocar-
diese Empfehlung aus einer Zeit stammt, als lokale
pin nur dann versucht werden sollte, wenn diese
Antiglaukomatosa nicht in der heutigen Vielfalt ver-
gleichzeitig mit anderen den IOD effektiv senkenden
fügbar waren. Die orale Anwendung von Acetazolamid-
Maßnahmen kombiniert wird. Auch in diesen Fällen ist
Tabletten ist mit deutlicher zeitlicher Verzögerung
ein „Pilocarpin-Bad“, wie früher gelehrt, nicht sinnvoll.
wirksam und die Aufnahme der Wirksubstanzen kann
Anders ist die Ausgangslage zu beurteilen, wenn pri-
dadurch verhindert werden, dass im Rahmen der ve-
mär eine Reaktionsfähigkeit des M. sphincter feststell-
getativen Begleitreaktionen Erbrechen eintritt. Eine
bar ist. In dieser Situation, die leider beim akuten
systemische Karboanhydrasehemmung ist nur dann
Winkelblock eher die Ausnahme darstellt, ist die An-
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 64
Augenheilkunde up2date
wendung pupillenverengender parasympathomimeti-
e 65
Chirurgische Behandlungskonzepte
scher Substanzen eine sehr effektive und vordringliche Behandlungsmaßnahme. Die Tonisierung der Iris be-
Wenn konservative therapeutische Ansätze nicht aus-
dingt häufig eine Öffnung des Kammerwinkelblocks,
reichend waren, das schwere Krankheitsbild zu unter-
und der Pupillarblockmechanismus ist bei enger, mio-
brechen, müssen chirurgische Therapieansätze zum
tischer Pupille faktisch immer unterbrochen. Die An-
Tragen kommen. Die Latenz bis zum Einsatz dieser
wendung von pilocarpinhaltigen Augentropfen ist auch
Maßnahmen sollte nicht zu groß sein, da die Perfusion
sinnvoll, wenn durch die Initialtherapie der Augen-
des Auges bei hohem Intraokulardruck gefährdet ist
innendruck gesenkt wurde und sich die Funktions-
und im schlimmsten Fall eine dauernde Erblindung
tüchtigkeit des M. sphincter pupillae wieder einstellt.
durch ischämische Optikusneuropathie eintreten kann.
Pilocarpin ist demnach weiterhin ein Bestandteil der
Trotzdem sollte nach Beginn der konservativen Thera-
Therapie des akuten Winkelblocks, eine alleinige Be-
pie der Verlauf einige Stunden beobachtet werden, da
handlung mit Pilocarpin bei lichtstarrer Pupille ist
die therapeutischen Maßnahmen auch noch mit Latenz
allerdings nicht effektiv und kann sich sogar nachteilig
greifen können.
auswirken. Winkelblock zwar logisch und in Bezug auf die Ätiolon
Hyperosmolare Substanzen
gie dauerhaft prophylaktisch wirksam, andererseits ist die praktische Umsetzung technisch anspruchsvoll. In-
Ebenfalls seit Jahrzehnten zum therapeutischen Spekt-
frage kommen die YAG‑Laser-Iridotomie sowie die chi-
rum gehören die hyperosmolaren Substanzen. Sie
rurgische basale Iridektomie.
mindern, systemisch verabreicht, die Kammerwasserbildung effektiv. Allerdings führen hyperosmolare Substanzen zu Flüssigkeitsverschiebungen im gesamten
n
YAG‑Laser-Iridotomie
Körper. Da viele Patienten mit akutem Winkelblock bereits ein sehr schweres Krankheitsbild in Bezug auf die
Die YAG‑Laser-Iridotomie im akuten Winkelblock ist
allgemeine Symptomatik bieten und außerdem häufig
durch die verminderte Transparenz der Hornhaut und
schwere Begleiterkrankungen bei diesen überwiegend
durch die erweiterte, lichtstarre Pupille erschwert. Zu-
älteren Patienten bestehen, ist v. a. die Herz-Kreislauf-
dem ist zu berücksichtigen, dass die Laser-Iridotomie
Belastung durch die Volumenverschiebung nach intra-
per se kein Augeninnendruck senkender Eingriff ist,
vasal nicht risikolos.
sondern im Gegenteil durch Freisetzung von Gewebspartikeln die Abflussfazilität nachteilig beeinflusst. Der
Cave. Der Einsatz hyperosmolarer Substanzen sollte
Versuch einer YAG‑Laser-Iridotomie erscheint deshalb
deshalb stationären Behandlungseinrichtungen
im Winkelblock nur dann vertretbar, wenn aufgrund
vorbehalten sein. Bei der Anwendung müssen auf
der klinischen Beurteilung die Aussichten auf Erfolg der
jeden Fall die Allgemeinsituation des Patienten
Maßnahme gut erscheinen oder eine chirurgische ba-
beachtet werden und vorliegende kardiovaskuläre
sale Iridektomie wegen besonderer Umstände nicht
Begleiterkrankungen erfragt werden.
möglich ist. In Bezug auf die Wirkungsweise der LaserIridotomie darf noch kritisch angemerkt werden, dass
Eine Überdosierung muss vermieden und die Tropf-
diese Maßnahme zwar den Pupillarblock unterbrechen
geschwindigkeit niedrig gewählt werden (vgl. auch die
kann, im Kammerwinkel angelagertes Irisgewebe und
entsprechenden Produktinformationen).
Goniosynechien aber durch die Behandlung per se nicht gelöst werden.
n
Historische Therapieansätze
Die YAG‑Laser-Iridotomie löst keine frisch entstandenen Goniosynechien.
Mechanische therapeutische Ansätze ab externo, z. B. die Impression der Hornhaut oder die Bulbusmassage, sowie das Trinken hochprozentigen Alkohols, werden
n
Chirurgische basale Iridektomie
heute nicht mehr als Therapieansätze empfohlen. Die chirurgische basale Iridektomie ist aufgrund folgender Überlegungen eine sinnvollere therapeutische Option als die YAG‑Laser-Iridotomie:
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Chirurgische Behandlungskonzepte sind beim akuten
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
n
n
n
n
Der Eingriff kann bei verminderter kornealer Trans-
folgend zwischen die Branchen vorwölben. Erst danach
parenz erfolgen.
wird die Pinzette geschlossen und sanft bis über die
Irisgewebe wird aus dem Auge entfernt und belastet
äußere Hornhautlefze gezogen. Beim Ausschneiden der
deshalb nicht die Abflussstrukturen.
Iris muss darauf geachtet werden, dass auch Irispig-
Der Eingriff kann mit einer sog. „Anterior Chamber
mentblatt mit exzidiert wird. Nach diesem Manöver ist
Deepening Procedure“ kombiniert werden: Dabei
i. d. R. die Irisbasis inkarzeriert. Eine Reposition kann
werden frisch entstandene Goniosynechien durch
versucht werden, indem ab externo die zentrale
Rückverlagerung der Irisbasis aktiv intraoperativ
Wundlippe in Richtung der Iris imprimiert wird. Eine
gelöst.
Reposition kann ggf. z. B. mit Sautter-Kanüle über die
Der Eingriff kann mit der intrakameralen Gabe von
Parazentese erfolgen. Es ist auf jeden Fall davon abzu-
Acetylcholin kombiniert werden, wobei häufig be-
raten, zu versuchen, durch Spülung durch die korneale
reits intraoperativ eine gute Tonisierung des Iris-
Inzision die Iris zu reponieren. Die dadurch bewirkte
diaphragmas erreicht wird.
Volumenzunahme im Augeninneren mit konsekutivem Druckanstieg führt nur zu einem weiteren Prolaps der
Andererseits ist der Eingriff technisch anspruchsvoll,
Iris. Wer dies nicht glaubt, mag versuchen, ein Papier-
v. a. wenn er bei sehr hohem intraokularem Druck
kügelchen, das im Hals einer horizontal gehaltenen
erfolgt.
Flasche liegt, durch den Flaschenhals in die Flasche zu pusten.
Cave. Die chirurgische basale Iridektomie beim akuten Winkelblock ist keine Anfängeroperation und kann, fehlerhaft durchgeführt, mit aus-
Prophylaxe
gedehnten Irisverlusten enden. Prophylaktische Behandlungsmaßnahmen bei WinkelIn Bezug auf die technische Durchführung seien im
blockdisposition sind sinnvoll. Die Empfehlungen dazu
Folgenden einige Empfehlungen dargestellt. Zunächst
haben sich v. a. durch die Optimierung der Katarakt-
sollte der intraokulare Druck durch eine Parazentese
chirurgie gewandelt, die die erste therapeutische Op-
etwas entlastet werden. Da die Gefahr einer Irisinkar-
tion ist. Individuelle Besonderheiten können dazu füh-
zeration groß ist, sollte der Stichkanal lang gewählt
ren, dass andere prophylaktische Konzepte günstiger
werden und die Druckentlastung sehr behutsam erfol-
erscheinen. Die Lasergonioplastik kann in bestimmten
gen. Um das Risiko einer Linsenperforation bei trüber,
Fällen eine sinnvolle Alternative darstellen.
ödematöser Hornhaut, voluminöser Linse und flacher Vorderkammer zu minimieren, sollte die Parazentese nicht in Richtung der Pupillenmitte erfolgen und kon-
n
Pilocarpin
trolliert mit Kraft und Gegenkraft durchgeführt werden. Die Ausrichtung der Parazentese in Richtung des
Die historisch älteste Empfehlung ist, durch dauerhafte
12-Uhr-Bereichs erscheint wünschenswert, da später
Tonisierung des M. sphincter pupillae mittels 3-mal
dieser Zugang dann auch genutzt werden kann, um ggf.
täglicher Pilocarpingabe einem Pupillarblock mit kon-
Maßnahmen im Bereich der Iridektomie zu tätigen.
sekutivem Winkelblock vorzubeugen. Diese Behand-
Auch wenn eine zusätzliche intrakamerale Volumen-
lungsmaßnahme ist weiterhin wirksam, wenn auch
gabe den Druck weiter anhebt, ist es unbedingt wün-
nicht absolut sicher. Kommt es an einem Auge zu einem
schenswert, nach Druckentlastung über die Parazente-
akuten Winkelblock, so ist die Anwendung von Pilo-
se behutsam Azetylcholin intrakameral einzubringen.
carpin am Partnerauge zu empfehlen, bis eine andere
Der Zugang für die eigentliche Iridektomie sollte im
wirksame Winkelblockprophylaxe erfolgt. Die Nachtei-
12-Uhr-Bereich erfolgen. Eine inverse korneale Inzi-
le der Pilocarpin-Dauertherapie sind vielfältig und gut
sion, wie von Kommerell beschrieben [4], erscheint
bekannt: z. B. Reduktion des Lichteinfalls, ggf. Myopi-
wünschenswert. Dabei wird vor dem Limbus eine in
sierung, Erschwerung der Pupillenerweiterung.
Richtung des Kammerwinkels weisende Inzision durchgeführt. Auch die innere Öffnung der Inzision muss eine ausreichende Größe haben, sodass sich die
n
Basale Laser-Iridotomie
Irispinzette öffnen lässt. Bevor die Irisbasis mit der Pinzette gefasst wird, kann mit geschlossener Pinzette
Vorzuziehen im Vergleich zu einer medikamentösen
der Kontakt zur Iris hergestellt werden. Öffnet man die
Prophylaxe ist deshalb die basale Laser-Iridotomie, die
Pinzette, wird sich die Irisbasis dem Druckgradienten
i. d. R. mittels YAG‑Laser erfolgt. Auch diese Behandlung
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 66
Augenheilkunde up2date
ist mit Risiken behaftet. Ein grundsätzlicher Nachteil
n
e 67
Kataraktchirurgie
dieser Therapie muss stets im Bewusstsein bleiben: Die Freisetzung von Irispartikeln lässt den Augen-
Insbesondere in Anbetracht der nachteiligen Auswir-
innendruck ansteigen. Der Eingriff wirkt also nicht
kungen der Laser-Iridotomie erscheint es heute
Augeninnendruck senkend, vielmehr führt er vorüber-
i. d. R. wünschenswert, eine Kataraktchirurgie bei Win-
gehend, gelegentlich sogar dauerhaft zu einem Anstieg.
kelblockdisposition durchzuführen. Meist sind die
Deshalb ist die basale Laser-Iridotomie bei einem
betroffenen Patienten älter, haben bereits relevante
Glaukom kontraindiziert. Dies zu wissen und zu be-
Linsentrübungen und zudem eine Hyperopie.
achten ist überaus bedeutungsvoll. Bei Patienten mit chronischem Glaukom und zusätzlich engem Kammer-
Die Kataraktchirurgie leistet dabei mehrere positive
winkel ist deshalb eine Laser-Iridotomie als Winkel-
Dinge gleichzeitig:
blockprophylaxe auf keinen Fall empfehlenswert, führt
n
problems.
Sie stellt eine dauerhaft zuverlässige Prophylaxe in Bezug auf den akuten Winkelblock dar.
sie doch zu einer Verschlimmerung des Glaukomn
Sie bewirkt bei relevanter Linsentrübung eine Visusverbesserung.
prophylaktische Maßnahme indiziert, wenn kein
n
Sie steigert durch Korrektur der Hyperopie die Brillenunabhängigkeit.
Glaukomverdacht besteht und die technische Durchführung einfach ist.
Interessenkonflikt: Der Autor bestätigt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Eine sehr dicke Irisbasis eignet sich nicht für eine YAG‑Laser-Iridotomie. Geeignet sind dünne Irides, am besten mit tiefen und breiten Krypten. In diesen Fällen kann ohne relevante Traumatisierung eine ausreichen-
Quellenangaben
de Öffnung in der Irisbasis erzielt werden. Die Iridotomie ist leichter und peripherer durchführbar, wenn
1 Agostini H, Funk F. Neovaskuläres Glaukom. In: Schlote T, Rohr-
zuvor eine Pupillenverengung durch Miotika erfolgte
bach JM, Hrsg. Sekundärglaukome. Stuttgart: Schattauer; 2004
und dadurch das Irisdiaphragma gespannt ist. Eine si-
2 Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A. Estimation of width of an-
chere Durchgängigkeit der Iridektomie ist nicht durch die Transilluminierbarkeit in diesem Areal bewiesen, sondern durch den Pigmenteinstrom in die Vorderkammer während der Behandlung und durch die Sichtbarkeit der Irisperforation. Die Iridotomie sollte, wenn möglich, im 12-Uhr-Areal und basal erfolgen,
gle of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle. Am J Ophthalmol 1969; 68: 626 3 Forbes M. Gonioscopy with corneal indentation: A method for distinguishing between appositional closure and synechial closure. Arch Ophthalmol Soc 1966; 76: 488 4 Kommerell G. Glaukomiridektomie unter dem Mikroskop. Klin Monatsbl Augenheilkd 1971; 159: 285
sodass das Oberlid die Perforation überdeckt und nachteilige optische Effekte vermieden werden.
Korrespondenzadresse O. Schwenn
Mehr als eine durchgängige Iridotomie zur Prophylaxe des akuten Winkelblocks ist weder erforderlich noch sinnvoll: Der Pathomechanismus des Pupillarblocks ist durch eine Perforation zuverlässig unter-
Bürgerhospital Frankfurt a. M. Nibelungenallee 37 – 41 60318 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected]
bunden und die Freisetzung von Gewebspartikeln durch die Behandlung soll so gering wie möglich sein.
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Die basale Laser-Iridotomie ist nur dann als
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
CME‑Fragen
Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de Bitte informieren Sie sich über die genaue Gültigkeitsdauer unter http://cme.thieme.de Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
1 Eine der folgenden Aussagen
A
Die neue Krankheitsbezeichnung lautet „akuter Winkelblock“; historische Bezeichnungen wie „Glaukomanfall“ oder „akutes Winkelblockglaukom“ werden der aktuellen Definition eines
zur Begriffsbestimmung ist nicht korrekt. Welche?
Glaukoms nicht mehr gerecht. B
Das chronische Winkelblockglaukom ist definiert als intermittierender Winkelblock mit Ausbildung von Goniosynechien in der Folge.
C
Die aktuelle Definition des Glaukoms bezieht den intraokularen Druck als kennzeichnenden Faktor mit ein.
D
In der Vergangenheit wurde die Definition des Glaucoma chronicum simplex wiederholt geändert.
E
Das Krankheitsbild des Glaukoms ist aktuell von der World Glaucoma Association definiert als fortschreitender struktureller Schaden des Sehnervs.
2 In wie viel Prozent der Fälle
A
fast nie (es handelt sich um eine Rarität)
sind primär beide Augen vom
B
bei 5 % der Patienten
akuten Winkelblock betroffen?
C
bei 8 % der Patienten
D
bei knapp 15% der Patienten
E
bei ¼ der Patienten
Welche epidemiologische Angabe
A
Der akute Winkelblock kommt besonders häufig in Nordeuropa und den USA vor.
ist zutreffend?
B
Ein genetischer Zusammenhang konnte weder für den akuten Winkelblock noch für das chro-
3
nische Winkelblockglaukom gefunden werden. C
Frauen sind vom chronischen Winkelblockglaukom häufiger betroffen als Männer.
D
Bei Männern tritt das chronische Winkelblockglaukom doppelt so häufig auf wie bei Frauen.
E
Die Altersgruppe der 40- bis 50-Jährigen ist besonders häufig vom akuten Winkelblock betroffen.
Wodurch ist der sog. Plateauiris-
A
häufiger bei der Entstehung eines Winkelblocks beteiligt im Vergleich zum Pupillarblock
mechanismus gekennzeichnet?
B
Blockade des Kammerwinkels
C
verschmälerte Iriswurzel
D
Engstellung der Pupille
E
Irisinsertion posterior
Welcher Befund zeigt in der
A
Schwalbe-Linie sichtbar
Gonioskopie einen weit offenen
B
Trabekelmaschenwerk sichtbar
Kammerwinkel an?
C
Skleralsporn sichtbar
D
Ziliarkörperband sichtbar
E
alle genannten Strukturen sichtbar
4
5
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 68
Augenheilkunde up2date
CME‑Fragen
e 69
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
6 Eines der im Folgenden genannten
A
Verminderung der Sehschärfe
Symptome ist nicht mit dem akuten
B
starke Schmerzen
Winkelblock assoziiert. Welches?
C
Rötung des Auges
D
verengte Pupille
E
sog. gemischte Injektion
Welchen Befund können spalt-
A
Die Lichtreaktion der Pupille nähert sich fast ausnahmslos schnell wieder dem Normalbefund.
lampenmikroskopische
B
Es können sich weißlich gefärbte Trübungen der vorderen Linse zeigen, die als Glaukomflecken
Untersuchungen als Spätfolge
bezeichnet werden.
eines im Rahmen eines akuten
C
Die Zahl der Endothelzellen kann erhöht sein.
Winkelblocks exzessiv gesteigerten
D
Sphinkterparesen sind immer nur temporär zu finden und bessern sich schnell.
Augeninnendrucks zeigen?
E
Trotz Schrankenstörung treten beim akuten Winkelblock niemals Irissynechien auf.
A
Hyperosmolare Substanzen sollten, speziell bei Vorliegen kardiovaskulärer Begleiterkrankungen,
8 Eine der folgenden Aussagen zur medikamentösen Therapie ist unzutreffend. Welche?
nicht außerhalb stationärer Behandlungseinrichtungen angewendet werden. B
Pupillenverengende parasympathomimetische Substanzen sind eine sehr effektive Behandlungsmaßnahme, wenn primär eine Reaktionsfähigkeit des M. sphincter vorliegt.
C
Durch Gabe von Pilocarpin könnte eine Kontraktion des M. ciliaris ausgelöst werden.
D
Lokal angewendete antiglaukomatöse Augentropfen (Karboanhydrasehemmer, Betablocker, Alpha2-Agonisten) sind auch beim akuten Winkelblock wirksam und können als Ersttherapie empfohlen werden.
E
Das Absinken des intraokularen Druckes ist der Beweis für die Unterbrechung des Winkelblocks.
Welche Ausssage zur
A
Eine basale Iridektomie ist auch für Anfänger leicht und sicher durchzuführen.
chirurgischen Behandlung
B
Die chirurgische Behandlung wird nach einem konservativen Behandlungsversuch durchgeführt,
9
bei akutem Winkelblock trifft nicht zu?
wenn dieser den Winkelblock nicht zu durchbrechen vermag. C
Die chirurgische Behandlung umfasst u. a. die YAG‑Laser-Iridotomie.
D
Die chirurgische Behandlung kann in einer basalen Iridektomie bestehen und mit einer Anterior Chamber Deepening Procedure kombiniert werden.
E
Die chirurgische Behandlung hat das Ziel, den akuten Winkelblock zu durchbrechen.
Welche Aussage zur Katarakt-
A
Der Eingriff dient der Prophylaxe des akuten Winkelblocks.
chirurgie im Zusammenhang
B
Der Visus kann gebessert werden.
mit einer Winkelblockdisposition
C
Die Kataraktchirurgie ist die vorrangige therapeutische Option bei Winkelblockdisposition.
trifft nicht zu?
D
Der Eingriff ist für ältere Patienten nicht geeignet.
E
Eine vorhandene Weitsichtigkeit kann bei diesem Eingriff ggf. korrigiert werden.
10
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
7
Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde
Augenheilkunde up2date
Rubrik: Glaukom Rubrikherausgeber: Christian Jonescu-Cuypers, Berlin
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen O. Schwenn Bürgerhospital, Frankfurt am Main
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e 57–e 69 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1346891 · VNR 2760512013141211186 · ISSN 0023-2165
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Herausgeber: Eckart Bertelmann, Berlin Annemarie Buser, Aalen Gerd Geerling, Düsseldorf Christian Jonescu-Cuypers, Berlin Ulrich Kellner, Siegburg Christian Meltendorf, Halle (Saale) Torsten Schlote, Basel Heimo Steffen, Würzburg
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Augenheilkunde up2date
e 59
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen O. Schwenn
Auch wenn der historisch gebräuchliche Begriff
Glaucoma chronicum simplex. In den vergangenen Jahren
„Glaukomanfall“ suggeriert, dieses akute Krankheitsbild
wurden entsprechend Begrifflichkeiten neu definiert und
gehöre zur Gruppe der Glaukomerkrankungen, so sind
damit auch eine didaktische Differenzierung der verschie-
Ätiologie, Dynamik und Folgen völlig andere als beim
denen Krankheitsbilder erreicht.
Definition
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Bürgerhospital, Frankfurt am Main
Überblick Die aktuelle Glaukomdefinition ist unabhängig vom
Die Definition des Glaucoma chronicum simplex wurde
Augeninnendruck und funktionellen Einschränkungen
wiederholt geändert. Die World Glaucoma Association
und stellt den Sachverhalt der Progression und die
definiert das Krankheitsbild als einen fortschreitenden
Morphologie in den Vordergrund.
strukturellen Sehnervenschaden („progressive structural optic nerve damage“). Die aktuelle Glaukomdefinition ist also völlig unabhängig vom intraokularen Druck (IOD) und funktionellen Einschrän-
anderer, glaukomatöser Krankheitsbilder können aus-
kungen und stellt den Sachverhalt der Progression und
geprägte Steigerungen des intraokularen Druckes auf-
die Morphologie in den Vordergrund. Entsprechend
treten, v. a. beim Pseudoexfoliationsglaukom oder beim
werden ältere Bezeichnungen für den akuten Winkel-
neovaskulären Sekundärglaukom. Da dabei die Steige-
block, wie „Glaukomanfall“ oder „akutes Winkelblock-
rung des intraokularen Druckes nicht auf einem Win-
glaukom“, der neuen Glaukomdefinition nicht mehr
kelblock beruht, sollte keinesfalls der Begriff „Glau-
gerecht, da das Krankheitsbild des akuten Winkel-
komanfall“ Anwendung finden. Vielmehr sind derartige
blocks die Kriterien eines Glaukoms nicht erfüllt. Auf-
Zustände aufgrund der anderen Ätiologie z. B. als „IOD
grund des zugrunde liegenden Pathomechanismus
– Dekompensation bei Pseudoexfoliationsglaukom“ zu
sollte deshalb statt des älteren Begriffs „Glaukomanfall“
bezeichnen.
synonym die neue Krankheitsbezeichnung „akuter Winkelblock“ Anwendung finden. Trotzdem wird der
Eine Dekompensation des Augeninnendrucks sollte
Begriff Glaukomanfall aufgrund seiner Historie sicher
nur als Glaukomanfall bezeichnet werden, wenn sie
auch weiterhin angewendet werden.
durch einen akuten Winkelblock verursacht wird.
Akuter Winkelblock
Chronisches Winkelblockglaukom Erstpublikation: DOI 10.1055/s-0031-
Ein Winkelblock tritt i. d. R. akut auf („Glaukomanfall“).
Ein Winkelblock kann auch chronisch und selten sogar
Beim akuten Winkelblock führt die vollständige Blo-
asymptomatisch verlaufen. Gerade beim chronischen
ckierung des Kammerwinkels zu einer exzessiven Stei-
Verlauf ist eine dauerhafte Steigerung des Augen-
gerung des intraokularen Druckes. Der Begriff „Glau-
2011; 228: R95–R106 ∙
innendrucks häufig, sodass eine glaukomtypische
© Georg Thieme Verlag KG ∙
komanfall“ sollte ausschließlich für diese akute Form
progressive Schädigung des Sehnervs eintreten kann.
Stuttgart · New York ∙
des Winkelblocks Anwendung finden. Auch im Rahmen
Entsprechend ist hier der Begriff „chronisches Winkel-
ISSN 0023-2165
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: 59 – 69 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1346891 ŒVNR 2760512013141211186
1280025 Klin Monatsbl Augenheilkd
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
blockglaukom“ anwendbar. Das chronische Winkelblockglaukom ist definiert als intermittierender Win-
Prädisponierende Faktoren
kelblock, der zur Ausbildung von Goniosynechien führt. Hierdurch steigt aufgrund eines erhöhten Ab-
Prädisponierend wirken sich morphologische Beson-
flusswiderstands der intraokulare Druck und es kann
derheiten aus, die dem Pathomechanismus Vorschub
konsekutiv zu einem glaukomatösen Papillenschaden
leisten.
kommen. Eine Sonderform stellt das „Creeping Angle Closure Glaucom“ dar, bei dem es asymptomatisch zu
Beim akuten Winkelblock ist die Vorderkammer immer
einem schleichenden Kammerwinkelverschluss
flach und die Iris so weit vorgewölbt, dass sie teilweise
kommt.
oder vollständig, intermittierend oder permanent den Zugang zum Trabekelmaschenwerk blockiert.
Ein chronisches Winkelblockglaukom geht immer mit Goniosynechien einher.
Der enge Kammerwinkel ist demnach der maßgebliche prädisponierende Faktor und das Krankheits-
Von den chronischen Winkelblockglaukomen müssen
bild entsprechend mit einem Kurzbau des Auges
v. a. diejenigen Fälle von Simplexglaukomen (Offen-
(Hyperopie) assoziiert.
winkelglaukomen) abgegrenzt werden, die einen engen Kammerwinkel aufweisen. Für diese Fälle wird
Dem Kammerwinkelverschluss vorausgehend kommt
gelegentlich der Begriff „Engwinkelglaukome“ ver-
es bei anatomischer Disposition meist zu einem sog.
wendet. Das ist leider missverständlich und deshalb
Pupillarblock, bei dem sich die Linse wie die Kugel
wenig hilfreich und sollte nicht synonym für chro-
eines Kugelventils der runden Pupillenöffnung annä-
nische Winkelblockglaukome Anwendung finden.
hert. Insbesondere bei mittelweiter Pupille besteht eine sehr enge topografische Beziehung zwischen Pupillar-
Auch ein Offenwinkelglaukom kann einen engen
saum und Linsenvorderfläche. Der ringförmige Sektor
Kammerwinkel aufweisen und eine Disposition zum
sehr enger topografischer Beziehung lässt sich gut an
akuten Winkelblock entwickeln.
der Linsenvorderfläche von Augen mit Pseudoexfoliationssyndrom erkennen: In diesem Bereich findet ein
Ein Winkelblock kann sowohl primär (akuter Winkel-
vollständiger Abrieb des Pseudoexfoliationsmaterials
block und chronisches Winkelblockglaukom) als auch
durch den Pupillarsaum statt (Abb. 2).
sekundär eintreten, v. a. beim rubeotischen Sekundärglaukom (Abb. 1) im Rahmen ischämischer, prolifera-
Prädisponierend für den Pupillarblock ist außerdem
tiver Netzhauterkrankungen [1].
ein geringes Pupillenspiel, wie es z. B. bei der spontanen Rückbildung einer iatrogenen Mydriasis bei nachlassender Wirkung der Mydriatika auftritt. Der Pupillarblock verursacht einen geringen Druckgradienten zwischen der Hinter- und der Vorderkammer, der zu einer konvexbogigen Vorverlagerung des IrisLinsen-Diaphragmas und konsekutiver Blockade des Kammerwinkels führt. Die Apposition der Irisbasis am Trabekelmaschenwerk wird durch den Druckgradienten im Drainagesystem des Kammerwassers zusätzlich begünstigt und konsolidiert: Es entsteht gewissermaßen ein Sogeffekt in Richtung des Trabekelmaschenwerks, vergleichbar dem einer Vakuumpumpe. Aus der reversiblen Anlagerung kann schlussendlich eine geweblich fixierte Synechie mit dauerhaft erhöhtem Abflusswiderstand entstehen (chronisches Winkelblockglaukom). Prädisponierend für den Pupillarblockmechanismus
Abb. 1 Sekundärer Winkelblock bei rubeotischem Glaukom.
wirkt sich auch eine Dickenzunahme der natürlichen Linse aus, wie sie im Laufe des Lebens physiologischer-
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 60
Augenheilkunde up2date
Abb. 3 Anatomischer Schnitt durch Kammerwinkelstrukturen und Ziliarkörper. In diesem Schnitt ist eine verdickte Irisbasis im Sinne einer Fuchsʼschen Rolle zu sehen. Sie liegt in enger topografischer Nachbarschaft des Trabekelmaschenwerks. A = Kammerwinkel; B = Musculus ciliaris; C = Trabekelmaschenwerk; D = Schlemm-Kanal; E = Fuschsʼsche Rolle.
weise eintritt. Die Dickenzunahme geht meist mit einer Kernverdichtung im Sinne einer Katarakt einher. Der Pupillarblockmechanismus kann durch eine Dickenzunahme der natürlichen Linse ausgelöst werden.
Plateauirismechanismus Kommt es durch die Weitstellung der Pupille per se bei dicker Iriswurzel und anterior gelegener Irisinsertion
Abb. 4 Gonioskopie.
zu einer Blockade des Kammerwinkels, bezeichnet man dies als „Plateauirismechanismus“. Ein Plateauirismechanismus ist bei der Entstehung eines Winkelblocks im Vergleich zum Pupillarblock sehr selten.
Untersuchungstechniken
Eine sehr voluminöse Irisbasis wurde früher auch als „Fuchsʼsche Rolle“ bezeichnet (Abb. 3).
Hilfreich für die Beurteilung des Kammerwinkeleingangs ist die Gonioskopie (Abb. 4). Dabei wird unter Verwendung eines Kontaktglases auf die Visualisier-
Epidemiologie
barkeit der Strukturen geachtet. Zum Kammerwinkel hin sind Schwalbe-Linie, Trabekelmaschenwerk, Skleralsporn und Ziliarkörperband lokalisiert. Sind alle
Der akute Winkelblock und das chronische Winkel-
diese Strukturen sichtbar, handelt es sich um einen
blockglaukom zeigen eine genetische Disposition und
weit offenen Kammerwinkel.
eine unterschiedliche Verteilung in verschiedenen ethnischen Gruppen. Am häufigsten treten der akute
Neben der Gonioskopie kann auch makroskopisch
Winkelblock und das chronische Winkelblockglaukom
orientierend durch tangentiale Beleuchtung der Iris-
in Südostasien und bei den Inuit auf. Frauen sind häu-
vorderfläche von temporal die Konfiguration des Iris-
figer betroffen als Männer. Bei 14% der Fälle sind beim
linsendiaphragmas anhand der Schattenphänomene
akuten Winkelblock primär beide Seiten betroffen.
abgeschätzt werden. So lässt sich z. B. eine plane oder eine konvexbogige Iriskonfiguration im Rahmen einer Bettvisite differenzieren.
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 2 Auge mit Pseudoexfoliationssyndrom. Durch Pupillenspiel wird Pseudoexfoliationsmaterial ringförmig abgelöst. Es besteht eine besonders enge topografische Beziehung zwischen Pupillarsaum und Linsenvorderfläche bei mittlerer Pupillenweite.
e 61
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Symptome Die Symptomatik des akuten Winkelblocks ist in den meisten Fällen gravierend. Es besteht häufig eine sehr ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, die von unterschiedlichen vegetativen Reaktionen begleitet wird. Diese vegetativen Reaktionen können zu Fehldiagnosen, z. B. zur Diagnose eines Herzinfarkts oder einer gastrointestinalen Infektion führen. Das Auge imponiert häufig stark gerötet. Spaltlampenmikroskopisch lässt sich eine Hyperämie sowohl oberflächlicher als auch tieferer Gefäße nachweisen (gemischte Injektion, Abb. 6). Die gemischte Injektion kann Ursache für die Fehldiagnose einer Konjunktivitis sein. Abb. 5 Eindell-Gonioskop nach Sussman. Beachten Sie bitte, dass die Auflagefläche kleiner ist als der Hornhautdurchmesser. Dadurch lässt sich die Vorderkammerflüssigkeit bei Impression in Richtung der Kammerwinkelbucht verschieben.
Die Hornhaut erscheint milchig getrübt. Dies liegt an dem vermehrten Flüssigkeitsgehalt, da es den Endothelzellen nicht gelingt, die vermehrt nach intrastromal eingepresste Flüssigkeit gegen den erhöhten intraokularen Druck aktiv in die Vorderkammer zu trans-
Genauer kann ohne Gonioskop spaltlampenmikrosko-
portieren. Das Hornhautödem ist meist Ursache für
pisch der Kammerwinkeleingang nach van Herick be-
die beklagte Sehschärfenminderung und die Wahrneh-
urteilt werden [2]: Dabei wird ein schmaler Lichtspalt
mung von Lichthöfen (Halos).
vertikal am Übergang vom Limbus zur Hornhaut projiziert und der Zwischenraum zwischen Hornhautrück-
Episoden mit Visusminderung und Wahrnehmung
und Irisvorderfläche relativ zur Hornhautdicke ge-
von Lichthöfen sind ein Hinweis auf einen inter-
schätzt. Beträgt dieser Spaltraum nur ⅛ der Hornhaut-
mittierenden Winkelblock.
dicke oder weniger, ist eine Disposition zum akuten Winkelblock gegeben.
Infolge des exzessiv hohen intraokularen Druckes ist die Funktionstüchtigkeit des M. sphincter pupillae ein-
Bei der sog. Impressionsgonioskopie [3] wird ein Kon-
geschränkt, mutmaßlich aufgrund einer Ischämie. Die
taktglas verwendet, dessen Auflagefläche einen gerin-
fehlende Reaktionsfähigkeit des M. sphincter pupillae
geren Durchmesser als die Hornhaut besitzt (Abb. 5).
ist durch fehlende Lichtreaktion (lichtstarre Pupille)
Dadurch verschiebt sich bei Impression der zentralen
nachweisbar.
Vorderkammer intraokular Flüssigkeit in Richtung der Kammerwinkelbucht, die sich dadurch entfaltet. Auf diese Weise kann zwischen einer Verlegung des Kammerwinkels durch reversible Apposition der Irisbasis oder durch Goniosynechien (chronisches Winkelblockglaukom) unterschieden werden. Eine verlässliche derartige Beurteilung bedarf allerdings nicht nur des besonderen Instrumentariums, sondern auch einer gewissen Routine. Mittels Impressionsgonioskopie kann zwischen einer Verlegung des Kammerwinkels durch reversible Apposition der Irisbasis oder durch Goniosynechien (chronisches Winkelblockglaukom) unterschieden werden.
Abb. 6 Auge mit akutem Winkelblock. Auffällig sind die gemischte Injektion, die milchige Hornhaut, die durch die verminderte korneale Transparenz etwas verwaschen erscheinende Iris, sowie die Pupillenerweiterung.
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 62
Abb. 7 Akuter Winkelblock bei sagittaler Beleuchtung. Auffällig sind die abgeflachte Vorderkammer sowie die Anlagerung der Irisbasis zum Kammerwinkel hin.
Abb. 9 Sphinkterparese als Residuum eines akuten Winkelblocks. Als prädisponierender Faktor ist eine provekte Linsentrübung erkennbar.
Abb. 8 Transpalpebrale Palpation des Augeninnendrucks.
Abb. 10 Glaukomflecken. Als Zeichen eines früheren exzessiven Augeninnendruckanstiegs können sog. Glaukomflecken („verschüttete Milch“) persistieren.
Die abgeflachte Vorderkammer sowie die Anlagerung
Spätfolgen
der Irisbasis an den Kammerwinkel sind v. a. bei sagittaler Beleuchtung mit seitlichem Blickwinkel ein-
Als Spätfolgen des exzessiven Anstiegs des Augen-
drucksvoll darstellbar (Abb. 7)
innendrucks, wie er im Rahmen eines akuten Winkelblocks eintritt, sind verschiedene Veränderungen
Auch ohne apparative Messung des Augeninnendrucks
spaltlampenmikroskopisch feststellbar:
lässt sich der exzessive Druckanstieg durch transpalpe-
n
Aufgrund der Ischämie können Sphinkterparesen
brale Palpation nachweisen (Abb. 8). Das Auge ist nicht
persistieren (Abb. 9), sodass die Pupille sektorförmig
eindrückbar, sondern fühlt sich sehr hart an. Bei einsei-
oder komplett eine verminderte Reaktion auf Licht
tigem akutem Winkelblock kann ggf. auch der unterschiedliche Palpationsbefund des nicht betroffenen
zeigt. n
Partnerauges zum Vergleich herangezogen werden.
Goniosynechien können durch dauerhafte Verklebung der Irisbasis mit dem Kammerwinkel eintreten.
Checkliste
n
Die schwere Schrankenstörung im Rahmen des akuten Winkelblocks kann der Ausbildung hinterer
Symptome
Synechien Vorschub leisten.
n
Ausgeprägte Schmerzhaftigkeit
n
Gemischte Injektion
weißlich gefärbten Trübungen in der vorderen Linse
n
Milchig getrübte Hornhaut
führen, die auch im angloamerikanischen Sprach-
n
Lichtstarre Pupille
raum als „Glaukomflecken“ oder – aufgrund ihrer
n
Exzessiver Druckanstieg
Morphologie – beschreibend als „verschüttete
n
Exzessive Drucksteigerungen können zu homogen
Milch“ bezeichnet werden (Abb. 10).
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
e 63
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Augenheilkunde up2date
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
n
Bei länger anhaltendem exzessivem Anstieg des
sinnvoll, wenn sie rasch intravenös verabreicht werden
Augeninnendrucks kann es zu einer ischämischen
kann.
Optikusneuropathie mit Papillenabblassung kommen. n
Ein akuter Winkelblock kann eine relevante Minderung der Endothelzellzahl bedingen.
n
Lokale antiglaukomatöse Augentropfen
Lokale antiglaukomatöse Augentropfen haben auch
Therapie und Prophylaxe
beim akuten Winkelblock eine Wirkung, auch wenn die Effektivität in dieser besonderen Situation nicht wissenschaftlich zufriedenstellend untersucht ist. Trotz-
Therapieziele
dem gibt es keine plausiblen Gründe, die gegen die
Ziel der Behandlungsmaßnahmen beim akuten Winkelblock muss es sein, den
Anwendung von lokalen Karboanhydrasehemmern,
Winkelblock zu durchbrechen. Der Zeitverzug bis zum Behandlungsbeginn
lokalen Betablockern und lokalen Alpha2-Agonisten
sollte möglichst kurz sein, und der therapeutische Zugriff intensiv erfolgen,
sprechen. Die Ersttherapie mit lokalen Antiglaukoma-
da häufig der Augeninnendruckanstieg exzessiv ist und dadurch die Perfusion
tosa ist deshalb empfehlenswert.
wichtiger funktionserhaltender Strukturen zum Erliegen kommen kann. n
Parasympathomimetische, pupillenverengende Substanzen
Medikamentöse Soforttherapie Historisch bereits sehr lange verfügbar sind parasymDie im Folgenden dargestellten konservativen Behand-
pathomimetische, pupillenverengende Substanzen, v. a.
lungsansätze sind häufig geeignet, einen Winkelblock
Pilocarpin. Seine Bedeutung in der Therapie des akuten
zu durchbrechen. Dabei sollte der Nachweis des Thera-
Winkelblocks wurde in der Vergangenheit sehr hoch
pieerfolgs aber kritisch hinterfragt werden. Das allei-
eingeschätzt. Trotzdem ist zu bedenken, dass ein
nige Absinken des intraokularen Druckes ist keine
ischämischer Sphincter pupillae, der auf Licht keinerlei
Beweisführung dafür, dass der Winkelblock unterbro-
Reaktionsfähigkeit zeigt, nicht auf die Anwendung von
chen ist. Erst wenn eine vollständige Erholung des
Pilocarpin reagieren wird. Als alleiniger Behandlungs-
M. sphincter pupillae eingetreten ist und die Pupille
ansatz erscheint demnach die Anwendung von Pilocar-
infolge Gabe parasympathischer Substanzen wieder
pin bei lichtstarrer Pupille ungeeignet.
eng und konzentrisch ist, kann davon ausgegangen werden, dass der Winkelblock komplett gelöst ist. Eine
Pilocarpin ist bei lichtstarrer Pupille durch Sphink-
gonioskopische Kontrolle ist wünschenswert, um den
terischämie nicht pupillenverengend wirksam.
Therapieerfolg abzusichern. Zudem muss bedacht werden, dass parasympathische Cave. Alleiniges Absinken des intraokularen
Rezeptoren in großer Zahl auch im M. ciliaris vorhan-
Druckes ist kein Beweis dafür, dass der Winkelblock
den sind. Die Gabe von Pilocarpin könnte deshalb eine
unterbrochen ist.
Kontraktion des M. ciliaris bedingen, die ihrerseits sowohl zu einer Vorverlagerung der Irisbasis und damit zu einer Verstärkung des Winkelblocks als auch zu
n
Systemische Karboanhydrasehemmung
einer Vorverlagerung und Dickenzunahme der Linse und Verstärkung des Pupillarblocks führen könnte.
In vielen Einrichtungen und Lehrbüchern wird als Erst-
Aufgrund vieler Gespräche und eigener Erfahrung muss
maßnahme eine systemische Karboanhydrasehem-
deshalb die Empfehlung ausgesprochen werden, dass
mung empfohlen. Dabei sollte bedacht werden, dass
bei lichtstarrer Pupille eine Initialtherapie mit Pilocar-
diese Empfehlung aus einer Zeit stammt, als lokale
pin nur dann versucht werden sollte, wenn diese
Antiglaukomatosa nicht in der heutigen Vielfalt ver-
gleichzeitig mit anderen den IOD effektiv senkenden
fügbar waren. Die orale Anwendung von Acetazolamid-
Maßnahmen kombiniert wird. Auch in diesen Fällen ist
Tabletten ist mit deutlicher zeitlicher Verzögerung
ein „Pilocarpin-Bad“, wie früher gelehrt, nicht sinnvoll.
wirksam und die Aufnahme der Wirksubstanzen kann
Anders ist die Ausgangslage zu beurteilen, wenn pri-
dadurch verhindert werden, dass im Rahmen der ve-
mär eine Reaktionsfähigkeit des M. sphincter feststell-
getativen Begleitreaktionen Erbrechen eintritt. Eine
bar ist. In dieser Situation, die leider beim akuten
systemische Karboanhydrasehemmung ist nur dann
Winkelblock eher die Ausnahme darstellt, ist die An-
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 64
Augenheilkunde up2date
wendung pupillenverengender parasympathomimeti-
e 65
Chirurgische Behandlungskonzepte
scher Substanzen eine sehr effektive und vordringliche Behandlungsmaßnahme. Die Tonisierung der Iris be-
Wenn konservative therapeutische Ansätze nicht aus-
dingt häufig eine Öffnung des Kammerwinkelblocks,
reichend waren, das schwere Krankheitsbild zu unter-
und der Pupillarblockmechanismus ist bei enger, mio-
brechen, müssen chirurgische Therapieansätze zum
tischer Pupille faktisch immer unterbrochen. Die An-
Tragen kommen. Die Latenz bis zum Einsatz dieser
wendung von pilocarpinhaltigen Augentropfen ist auch
Maßnahmen sollte nicht zu groß sein, da die Perfusion
sinnvoll, wenn durch die Initialtherapie der Augen-
des Auges bei hohem Intraokulardruck gefährdet ist
innendruck gesenkt wurde und sich die Funktions-
und im schlimmsten Fall eine dauernde Erblindung
tüchtigkeit des M. sphincter pupillae wieder einstellt.
durch ischämische Optikusneuropathie eintreten kann.
Pilocarpin ist demnach weiterhin ein Bestandteil der
Trotzdem sollte nach Beginn der konservativen Thera-
Therapie des akuten Winkelblocks, eine alleinige Be-
pie der Verlauf einige Stunden beobachtet werden, da
handlung mit Pilocarpin bei lichtstarrer Pupille ist
die therapeutischen Maßnahmen auch noch mit Latenz
allerdings nicht effektiv und kann sich sogar nachteilig
greifen können.
auswirken. Winkelblock zwar logisch und in Bezug auf die Ätiolon
Hyperosmolare Substanzen
gie dauerhaft prophylaktisch wirksam, andererseits ist die praktische Umsetzung technisch anspruchsvoll. In-
Ebenfalls seit Jahrzehnten zum therapeutischen Spekt-
frage kommen die YAG‑Laser-Iridotomie sowie die chi-
rum gehören die hyperosmolaren Substanzen. Sie
rurgische basale Iridektomie.
mindern, systemisch verabreicht, die Kammerwasserbildung effektiv. Allerdings führen hyperosmolare Substanzen zu Flüssigkeitsverschiebungen im gesamten
n
YAG‑Laser-Iridotomie
Körper. Da viele Patienten mit akutem Winkelblock bereits ein sehr schweres Krankheitsbild in Bezug auf die
Die YAG‑Laser-Iridotomie im akuten Winkelblock ist
allgemeine Symptomatik bieten und außerdem häufig
durch die verminderte Transparenz der Hornhaut und
schwere Begleiterkrankungen bei diesen überwiegend
durch die erweiterte, lichtstarre Pupille erschwert. Zu-
älteren Patienten bestehen, ist v. a. die Herz-Kreislauf-
dem ist zu berücksichtigen, dass die Laser-Iridotomie
Belastung durch die Volumenverschiebung nach intra-
per se kein Augeninnendruck senkender Eingriff ist,
vasal nicht risikolos.
sondern im Gegenteil durch Freisetzung von Gewebspartikeln die Abflussfazilität nachteilig beeinflusst. Der
Cave. Der Einsatz hyperosmolarer Substanzen sollte
Versuch einer YAG‑Laser-Iridotomie erscheint deshalb
deshalb stationären Behandlungseinrichtungen
im Winkelblock nur dann vertretbar, wenn aufgrund
vorbehalten sein. Bei der Anwendung müssen auf
der klinischen Beurteilung die Aussichten auf Erfolg der
jeden Fall die Allgemeinsituation des Patienten
Maßnahme gut erscheinen oder eine chirurgische ba-
beachtet werden und vorliegende kardiovaskuläre
sale Iridektomie wegen besonderer Umstände nicht
Begleiterkrankungen erfragt werden.
möglich ist. In Bezug auf die Wirkungsweise der LaserIridotomie darf noch kritisch angemerkt werden, dass
Eine Überdosierung muss vermieden und die Tropf-
diese Maßnahme zwar den Pupillarblock unterbrechen
geschwindigkeit niedrig gewählt werden (vgl. auch die
kann, im Kammerwinkel angelagertes Irisgewebe und
entsprechenden Produktinformationen).
Goniosynechien aber durch die Behandlung per se nicht gelöst werden.
n
Historische Therapieansätze
Die YAG‑Laser-Iridotomie löst keine frisch entstandenen Goniosynechien.
Mechanische therapeutische Ansätze ab externo, z. B. die Impression der Hornhaut oder die Bulbusmassage, sowie das Trinken hochprozentigen Alkohols, werden
n
Chirurgische basale Iridektomie
heute nicht mehr als Therapieansätze empfohlen. Die chirurgische basale Iridektomie ist aufgrund folgender Überlegungen eine sinnvollere therapeutische Option als die YAG‑Laser-Iridotomie:
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Chirurgische Behandlungskonzepte sind beim akuten
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
n
n
n
n
Der Eingriff kann bei verminderter kornealer Trans-
folgend zwischen die Branchen vorwölben. Erst danach
parenz erfolgen.
wird die Pinzette geschlossen und sanft bis über die
Irisgewebe wird aus dem Auge entfernt und belastet
äußere Hornhautlefze gezogen. Beim Ausschneiden der
deshalb nicht die Abflussstrukturen.
Iris muss darauf geachtet werden, dass auch Irispig-
Der Eingriff kann mit einer sog. „Anterior Chamber
mentblatt mit exzidiert wird. Nach diesem Manöver ist
Deepening Procedure“ kombiniert werden: Dabei
i. d. R. die Irisbasis inkarzeriert. Eine Reposition kann
werden frisch entstandene Goniosynechien durch
versucht werden, indem ab externo die zentrale
Rückverlagerung der Irisbasis aktiv intraoperativ
Wundlippe in Richtung der Iris imprimiert wird. Eine
gelöst.
Reposition kann ggf. z. B. mit Sautter-Kanüle über die
Der Eingriff kann mit der intrakameralen Gabe von
Parazentese erfolgen. Es ist auf jeden Fall davon abzu-
Acetylcholin kombiniert werden, wobei häufig be-
raten, zu versuchen, durch Spülung durch die korneale
reits intraoperativ eine gute Tonisierung des Iris-
Inzision die Iris zu reponieren. Die dadurch bewirkte
diaphragmas erreicht wird.
Volumenzunahme im Augeninneren mit konsekutivem Druckanstieg führt nur zu einem weiteren Prolaps der
Andererseits ist der Eingriff technisch anspruchsvoll,
Iris. Wer dies nicht glaubt, mag versuchen, ein Papier-
v. a. wenn er bei sehr hohem intraokularem Druck
kügelchen, das im Hals einer horizontal gehaltenen
erfolgt.
Flasche liegt, durch den Flaschenhals in die Flasche zu pusten.
Cave. Die chirurgische basale Iridektomie beim akuten Winkelblock ist keine Anfängeroperation und kann, fehlerhaft durchgeführt, mit aus-
Prophylaxe
gedehnten Irisverlusten enden. Prophylaktische Behandlungsmaßnahmen bei WinkelIn Bezug auf die technische Durchführung seien im
blockdisposition sind sinnvoll. Die Empfehlungen dazu
Folgenden einige Empfehlungen dargestellt. Zunächst
haben sich v. a. durch die Optimierung der Katarakt-
sollte der intraokulare Druck durch eine Parazentese
chirurgie gewandelt, die die erste therapeutische Op-
etwas entlastet werden. Da die Gefahr einer Irisinkar-
tion ist. Individuelle Besonderheiten können dazu füh-
zeration groß ist, sollte der Stichkanal lang gewählt
ren, dass andere prophylaktische Konzepte günstiger
werden und die Druckentlastung sehr behutsam erfol-
erscheinen. Die Lasergonioplastik kann in bestimmten
gen. Um das Risiko einer Linsenperforation bei trüber,
Fällen eine sinnvolle Alternative darstellen.
ödematöser Hornhaut, voluminöser Linse und flacher Vorderkammer zu minimieren, sollte die Parazentese nicht in Richtung der Pupillenmitte erfolgen und kon-
n
Pilocarpin
trolliert mit Kraft und Gegenkraft durchgeführt werden. Die Ausrichtung der Parazentese in Richtung des
Die historisch älteste Empfehlung ist, durch dauerhafte
12-Uhr-Bereichs erscheint wünschenswert, da später
Tonisierung des M. sphincter pupillae mittels 3-mal
dieser Zugang dann auch genutzt werden kann, um ggf.
täglicher Pilocarpingabe einem Pupillarblock mit kon-
Maßnahmen im Bereich der Iridektomie zu tätigen.
sekutivem Winkelblock vorzubeugen. Diese Behand-
Auch wenn eine zusätzliche intrakamerale Volumen-
lungsmaßnahme ist weiterhin wirksam, wenn auch
gabe den Druck weiter anhebt, ist es unbedingt wün-
nicht absolut sicher. Kommt es an einem Auge zu einem
schenswert, nach Druckentlastung über die Parazente-
akuten Winkelblock, so ist die Anwendung von Pilo-
se behutsam Azetylcholin intrakameral einzubringen.
carpin am Partnerauge zu empfehlen, bis eine andere
Der Zugang für die eigentliche Iridektomie sollte im
wirksame Winkelblockprophylaxe erfolgt. Die Nachtei-
12-Uhr-Bereich erfolgen. Eine inverse korneale Inzi-
le der Pilocarpin-Dauertherapie sind vielfältig und gut
sion, wie von Kommerell beschrieben [4], erscheint
bekannt: z. B. Reduktion des Lichteinfalls, ggf. Myopi-
wünschenswert. Dabei wird vor dem Limbus eine in
sierung, Erschwerung der Pupillenerweiterung.
Richtung des Kammerwinkels weisende Inzision durchgeführt. Auch die innere Öffnung der Inzision muss eine ausreichende Größe haben, sodass sich die
n
Basale Laser-Iridotomie
Irispinzette öffnen lässt. Bevor die Irisbasis mit der Pinzette gefasst wird, kann mit geschlossener Pinzette
Vorzuziehen im Vergleich zu einer medikamentösen
der Kontakt zur Iris hergestellt werden. Öffnet man die
Prophylaxe ist deshalb die basale Laser-Iridotomie, die
Pinzette, wird sich die Irisbasis dem Druckgradienten
i. d. R. mittels YAG‑Laser erfolgt. Auch diese Behandlung
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 66
Augenheilkunde up2date
ist mit Risiken behaftet. Ein grundsätzlicher Nachteil
n
e 67
Kataraktchirurgie
dieser Therapie muss stets im Bewusstsein bleiben: Die Freisetzung von Irispartikeln lässt den Augen-
Insbesondere in Anbetracht der nachteiligen Auswir-
innendruck ansteigen. Der Eingriff wirkt also nicht
kungen der Laser-Iridotomie erscheint es heute
Augeninnendruck senkend, vielmehr führt er vorüber-
i. d. R. wünschenswert, eine Kataraktchirurgie bei Win-
gehend, gelegentlich sogar dauerhaft zu einem Anstieg.
kelblockdisposition durchzuführen. Meist sind die
Deshalb ist die basale Laser-Iridotomie bei einem
betroffenen Patienten älter, haben bereits relevante
Glaukom kontraindiziert. Dies zu wissen und zu be-
Linsentrübungen und zudem eine Hyperopie.
achten ist überaus bedeutungsvoll. Bei Patienten mit chronischem Glaukom und zusätzlich engem Kammer-
Die Kataraktchirurgie leistet dabei mehrere positive
winkel ist deshalb eine Laser-Iridotomie als Winkel-
Dinge gleichzeitig:
blockprophylaxe auf keinen Fall empfehlenswert, führt
n
problems.
Sie stellt eine dauerhaft zuverlässige Prophylaxe in Bezug auf den akuten Winkelblock dar.
sie doch zu einer Verschlimmerung des Glaukomn
Sie bewirkt bei relevanter Linsentrübung eine Visusverbesserung.
prophylaktische Maßnahme indiziert, wenn kein
n
Sie steigert durch Korrektur der Hyperopie die Brillenunabhängigkeit.
Glaukomverdacht besteht und die technische Durchführung einfach ist.
Interessenkonflikt: Der Autor bestätigt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Eine sehr dicke Irisbasis eignet sich nicht für eine YAG‑Laser-Iridotomie. Geeignet sind dünne Irides, am besten mit tiefen und breiten Krypten. In diesen Fällen kann ohne relevante Traumatisierung eine ausreichen-
Quellenangaben
de Öffnung in der Irisbasis erzielt werden. Die Iridotomie ist leichter und peripherer durchführbar, wenn
1 Agostini H, Funk F. Neovaskuläres Glaukom. In: Schlote T, Rohr-
zuvor eine Pupillenverengung durch Miotika erfolgte
bach JM, Hrsg. Sekundärglaukome. Stuttgart: Schattauer; 2004
und dadurch das Irisdiaphragma gespannt ist. Eine si-
2 Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A. Estimation of width of an-
chere Durchgängigkeit der Iridektomie ist nicht durch die Transilluminierbarkeit in diesem Areal bewiesen, sondern durch den Pigmenteinstrom in die Vorderkammer während der Behandlung und durch die Sichtbarkeit der Irisperforation. Die Iridotomie sollte, wenn möglich, im 12-Uhr-Areal und basal erfolgen,
gle of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle. Am J Ophthalmol 1969; 68: 626 3 Forbes M. Gonioscopy with corneal indentation: A method for distinguishing between appositional closure and synechial closure. Arch Ophthalmol Soc 1966; 76: 488 4 Kommerell G. Glaukomiridektomie unter dem Mikroskop. Klin Monatsbl Augenheilkd 1971; 159: 285
sodass das Oberlid die Perforation überdeckt und nachteilige optische Effekte vermieden werden.
Korrespondenzadresse O. Schwenn
Mehr als eine durchgängige Iridotomie zur Prophylaxe des akuten Winkelblocks ist weder erforderlich noch sinnvoll: Der Pathomechanismus des Pupillarblocks ist durch eine Perforation zuverlässig unter-
Bürgerhospital Frankfurt a. M. Nibelungenallee 37 – 41 60318 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected]
bunden und die Freisetzung von Gewebspartikeln durch die Behandlung soll so gering wie möglich sein.
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
Die basale Laser-Iridotomie ist nur dann als
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
CME‑Fragen
Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de Bitte informieren Sie sich über die genaue Gültigkeitsdauer unter http://cme.thieme.de Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
1 Eine der folgenden Aussagen
A
Die neue Krankheitsbezeichnung lautet „akuter Winkelblock“; historische Bezeichnungen wie „Glaukomanfall“ oder „akutes Winkelblockglaukom“ werden der aktuellen Definition eines
zur Begriffsbestimmung ist nicht korrekt. Welche?
Glaukoms nicht mehr gerecht. B
Das chronische Winkelblockglaukom ist definiert als intermittierender Winkelblock mit Ausbildung von Goniosynechien in der Folge.
C
Die aktuelle Definition des Glaukoms bezieht den intraokularen Druck als kennzeichnenden Faktor mit ein.
D
In der Vergangenheit wurde die Definition des Glaucoma chronicum simplex wiederholt geändert.
E
Das Krankheitsbild des Glaukoms ist aktuell von der World Glaucoma Association definiert als fortschreitender struktureller Schaden des Sehnervs.
2 In wie viel Prozent der Fälle
A
fast nie (es handelt sich um eine Rarität)
sind primär beide Augen vom
B
bei 5 % der Patienten
akuten Winkelblock betroffen?
C
bei 8 % der Patienten
D
bei knapp 15% der Patienten
E
bei ¼ der Patienten
Welche epidemiologische Angabe
A
Der akute Winkelblock kommt besonders häufig in Nordeuropa und den USA vor.
ist zutreffend?
B
Ein genetischer Zusammenhang konnte weder für den akuten Winkelblock noch für das chro-
3
nische Winkelblockglaukom gefunden werden. C
Frauen sind vom chronischen Winkelblockglaukom häufiger betroffen als Männer.
D
Bei Männern tritt das chronische Winkelblockglaukom doppelt so häufig auf wie bei Frauen.
E
Die Altersgruppe der 40- bis 50-Jährigen ist besonders häufig vom akuten Winkelblock betroffen.
Wodurch ist der sog. Plateauiris-
A
häufiger bei der Entstehung eines Winkelblocks beteiligt im Vergleich zum Pupillarblock
mechanismus gekennzeichnet?
B
Blockade des Kammerwinkels
C
verschmälerte Iriswurzel
D
Engstellung der Pupille
E
Irisinsertion posterior
Welcher Befund zeigt in der
A
Schwalbe-Linie sichtbar
Gonioskopie einen weit offenen
B
Trabekelmaschenwerk sichtbar
Kammerwinkel an?
C
Skleralsporn sichtbar
D
Ziliarkörperband sichtbar
E
alle genannten Strukturen sichtbar
4
5
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
e 68
Augenheilkunde up2date
CME‑Fragen
e 69
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
6 Eines der im Folgenden genannten
A
Verminderung der Sehschärfe
Symptome ist nicht mit dem akuten
B
starke Schmerzen
Winkelblock assoziiert. Welches?
C
Rötung des Auges
D
verengte Pupille
E
sog. gemischte Injektion
Welchen Befund können spalt-
A
Die Lichtreaktion der Pupille nähert sich fast ausnahmslos schnell wieder dem Normalbefund.
lampenmikroskopische
B
Es können sich weißlich gefärbte Trübungen der vorderen Linse zeigen, die als Glaukomflecken
Untersuchungen als Spätfolge
bezeichnet werden.
eines im Rahmen eines akuten
C
Die Zahl der Endothelzellen kann erhöht sein.
Winkelblocks exzessiv gesteigerten
D
Sphinkterparesen sind immer nur temporär zu finden und bessern sich schnell.
Augeninnendrucks zeigen?
E
Trotz Schrankenstörung treten beim akuten Winkelblock niemals Irissynechien auf.
A
Hyperosmolare Substanzen sollten, speziell bei Vorliegen kardiovaskulärer Begleiterkrankungen,
8 Eine der folgenden Aussagen zur medikamentösen Therapie ist unzutreffend. Welche?
nicht außerhalb stationärer Behandlungseinrichtungen angewendet werden. B
Pupillenverengende parasympathomimetische Substanzen sind eine sehr effektive Behandlungsmaßnahme, wenn primär eine Reaktionsfähigkeit des M. sphincter vorliegt.
C
Durch Gabe von Pilocarpin könnte eine Kontraktion des M. ciliaris ausgelöst werden.
D
Lokal angewendete antiglaukomatöse Augentropfen (Karboanhydrasehemmer, Betablocker, Alpha2-Agonisten) sind auch beim akuten Winkelblock wirksam und können als Ersttherapie empfohlen werden.
E
Das Absinken des intraokularen Druckes ist der Beweis für die Unterbrechung des Winkelblocks.
Welche Ausssage zur
A
Eine basale Iridektomie ist auch für Anfänger leicht und sicher durchzuführen.
chirurgischen Behandlung
B
Die chirurgische Behandlung wird nach einem konservativen Behandlungsversuch durchgeführt,
9
bei akutem Winkelblock trifft nicht zu?
wenn dieser den Winkelblock nicht zu durchbrechen vermag. C
Die chirurgische Behandlung umfasst u. a. die YAG‑Laser-Iridotomie.
D
Die chirurgische Behandlung kann in einer basalen Iridektomie bestehen und mit einer Anterior Chamber Deepening Procedure kombiniert werden.
E
Die chirurgische Behandlung hat das Ziel, den akuten Winkelblock zu durchbrechen.
Welche Aussage zur Katarakt-
A
Der Eingriff dient der Prophylaxe des akuten Winkelblocks.
chirurgie im Zusammenhang
B
Der Visus kann gebessert werden.
mit einer Winkelblockdisposition
C
Die Kataraktchirurgie ist die vorrangige therapeutische Option bei Winkelblockdisposition.
trifft nicht zu?
D
Der Eingriff ist für ältere Patienten nicht geeignet.
E
Eine vorhandene Weitsichtigkeit kann bei diesem Eingriff ggf. korrigiert werden.
10
Akuter Winkelblock, chronisches Winkelblockglaukom und ihre Differenzialdiagnosen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: e59 – e69
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
7
