Neurochirurgie 59 (2013) 195–197
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique
Décompensation aiguë d’un os odontoideum chez un sujet âgé. Case report Acute decompensation of os odontoideum in the elderly. Case report N. Graillon ∗ , P. Rakotozanani , T. Graillon , H. Dufour , S. Fuentes Service de neurochirurgie, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 26 mai 2013 ˆ 2013 Accepté le 30 aout Keywords: Os odontoideum Spine cord lesion Occipito-cervical fixation
a b s t r a c t Os odontoideum is a lesion of the second cervical vertebra, usually revealed by a neurological decompensation due to a neck injury in young adults. We report the exceptional case of an os odontoideum decompensation in a 81-year-old patient, who became quadriplegic after a fall. Subsequent surgical treatment resulted in complete neurological recovery. Os odontoideum can decompensate at all ages, and the authors recommend preventive surgical treatment in cases of instability, including in the elderly. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
r é s u m é Mots clés : Os odontoideum Lésion médullaire Fixation occipito-cervicale
L’os odontoideum est une lésion de la deuxième vertèbre cervicale, habituellement révélée par une décompensation neurologique liée à un traumatisme cervical chez le sujet jeune. Nous rapportons le cas exceptionnel d’une décompensation d’un os odontoideum chez un sujet de 81 ans, tétraplégique suite à une chute. Le traitement chirurgical avait permis une récupération neurologique complète. L’os odontoideum peut se décompenser à tous âges, les auteurs préconisent une prise en charge chirurgicale préventive en cas d’instabilité y compris chez le sujet âgé. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction L’os odontoideum décrit par Giacomini, en 1886 [1], est une lésion rare de la deuxième vertèbre cervicale. Elle est définie par une ossification corticale circonférentielle du processus odontoïde, sans continuité avec le corps de l’axis [2]. L’étiologie congénitale ou acquise, post-traumatique est toujours débattue. La lésion est souvent découverte suite à une décompensation liée à un traumatisme cervical, chez le sujet jeune. Nous rapportons le cas rare d’une décompensation aiguë d’un os odontoideum compliquée d’une tétraplégie, chez un sujet de 81 ans. 2. Cas clinique Un patient de 81 ans, en bon état général était adressé au service d’accueil des urgences devant l’apparition suite à une chute
∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], nico [email protected] (N. Graillon). 0028-3770/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.08.008
de sa hauteur d’une tétraparésie évoluant rapidement en tétraplégie associée à des cervicalgies. Le patient présentait un score ASIA (American Spine Injury Association) coté à B en préopératoire. Le scanner du rachis cervical (Fig. 1) mettait en évidence un os odontoideum, avec un déplacement postérieur de l’odontoïde responsable d’une compression médullaire importante en C2. L’imagerie en résonance magnétique (IRM) médullaire (Fig. 2) confirmait la compression médullaire et montrait des signes de souffrance médullaire en T2. L’examen était cependant parasité par les mouvements du patient qui tolérait mal sur le plan clinique et respiratoire la position dans la machine. On posait l’indication d’une prise en charge chirurgicale en urgence. La compression étant surtout antérieure et irréductible sous anesthésie générale chez un patient avec une atteinte neurologique sévère et en décompensation rapide, le choix d’une double chirurgie antérieure décompressive et postérieure stabilisatrice était retenu. L’abord antérieur, réalisé dans un premier temps, consistait en une voie trans-orale sous microscope opératoire, avec fraisage de l’arc antérieur de C1 et du fragment distal de l’odontoïde (os odontoideum) afin de décomprimer le fourreau dural. Le deuxième temps opératoire, au cours de la même
196
N. Graillon et al. / Neurochirurgie 59 (2013) 195–197
Fig. 1. Angioscanner cervical préopératoire en reconstruction coronale montrant les artères vertébrales en position sus-lamaire de C1 (A). Scanner cervical préopératoire en fenêtre osseuse en coupe sagittale montrant le déplacement postérieur de l’os odontoideum (B). Preoperative CT angiography with coronal reconstruction showing vertebral arteries in a sublaminar position of the C1 (A). Preoperative sagittal CT scan reconstruction in a bone window showing os odontoideum posterior displacement (B).
Fig. 2. IRM préopératoire en coupe sagittale et séquence STIR montrant la compression médullaire avec souffrance de la moelle cervicale en hyper signal. Preoperative sagittal STIR-weighted MRI showing spinal canal a decrease with spinal cord suffering.
anesthésie, par voie postérieure réalisait une fixation occipitocervicale associée à un fraisage de l’arc postérieur de C1. Les suites opératoires étaient marquées par une nette amélioration neurologique permettant une reprise de la marche avec aide et déambulateur au cours de l’hospitalisation. Le patient a récupéré une motricité de ses quatre membres à 4/5. Le score ASIA était coté à C au cours de l’hospitalisation, à D en rééducation. Le scanner du rachis cervical (Fig. 3) et l’IRM de contrôle (Fig. 4) montraient une décompression médullaire complète et une restauration de l’alignement du rachis cervical satisfaisante. Le patient quittait le service pour un centre de rééducation. À la consultation de contrôle à 6 mois, le patient avait récupéré une motricité normale avec une marche sans aide et la récupération des mouvements fins des membres supérieurs. Le score ASIA était coté à E à un an. 3. Discussion L’intérêt de ce cas est de présenter une décompensation neurologique aiguë d’un os odontoideum et sa prise en charge chez un sujet âgé. À notre connaissance, il s’agit du premier cas décrit dans la littérature de décompensation d’une instabilité d’un os odontoideum chez un sujet aussi âgé, plus classiquement décrite chez le sujet jeune. Ainsi la possibilité d’une lésion neurologique en regard d’un os odontoideum doit être prise en compte quel que soit l’âge du patient, même chez un sujet âgé. Il est probable qu’une instabilité engendrée par un os odontoideum chez un sujet âgé soit modérée
et ainsi plus difficile à mettre en évidence. Elle reste néanmoins susceptible de se décompenser lors d’un traumatisme cervical. La découverte d’un os odontoideum implique donc la recherche systématique d’une instabilité. L’os odontoideum peut se manifester sous différentes formes cliniques [3]. Une découverte accidentelle chez un sujet asymptomatique pouvant rester stable des années, ou entraîner brutalement des lésions médullaires à l’occasion d’un traumatisme cervical, des douleurs occipito-cervicales, des symptômes de myélopathie liés à la compression médullaire, notamment une tétraplégie ou parésie. On retrouve également des manifestations intra-crâniennes plus rares telles que des ischémies basilaires, des infarctus cérébelleux [4], des vertiges cervicaux [5], des lésions du tronc cérébral en rapport avec une ischémie vertébro-basilaire [6] liée à l’instabilité C1–C2. Le diagnostic est confirmé par l’imagerie. Des radiographies du rachis cervical de face, bouche ouverte, de profil, les clichés en flexion-extension, réservés au patient ne présentant pas de déficit neurologique, permettent de mettre en évidence une instabilité C1–C2. La tomodensitométrie sans injection permet d’étudier précisément les anomalies osseuses et l’angioscanner de repérer en préopératoire les artères vertébrales, recherchant notamment une persistance de la première artère intersegmentaire pouvant être associée à l’os odontoideum [7]. L’IRM permet d’évaluer le degré de compression médullaire et rechercher des signes de retentissement médullaire, marquée par un hyper signal en pondération T2. L’IRM dynamique peut mettre en évidence une instabilité et confirmer la compression de la moelle cervicale haute. Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge chirurgicale [8]. Un traitement conservatif peut être proposé aux patients ne présentant pas d’instabilité ou d’atteinte neurologique, sous réserve d’un suivi régulier à long terme. Dès lors qu’il existe une atteinte neurologique ou une instabilité, une solution chirurgicale est à proposer [9]. Plusieurs approches sont envisageables en fonction du type d’instabilité. Au vu de la littérature, le traitement chirurgical le plus souvent proposé semble consister en une arthrodèse postérieure [8]. Il est recommandé une arthrodèse transarticulaire C1–C2 ou un vissage des masses latérales de C1 à l’isthme de C2 avec une greffe osseuse interlamaire, selon la technique de Harms, qui minimise le risque de pseudarthrose [8]. La voie trans-orale est réservée aux luxations C1–C2 fixées non réductibles par les manœuvres de traction et d’extension [2]. La fixation occipito-cervicale est conseillée dans le cas d’une approche combinant voie trans-orale et fixation postérieure [2]. Il n’existe pas de consensus quant à la prise en charge des os odontoideum chez le sujet âgé et pas de données dans la
N. Graillon et al. / Neurochirurgie 59 (2013) 195–197
197
Fig. 3. Scanner cervical postopératoire en fenêtre osseuse, avec reconstructions axiale (A), sagittale (B), coronale (C) montrant la résection de l’os odontoideum et de l’arc postérieur de C1, et reconstruction sagittale montrant la partie droite de la fixation occipito-cervicale droite (D). Postoperative CT scan in a bone window, axial (A), sagittal (B), coronal (C) reconstructions, showing os odontoideum and posterior arch of the C1 resection, and cranio-cervical fixation on the right side (D).
instabilité et en fonction de proposer un traitement chirurgical préventif programmé, le pronostic neurologique et la morbidité étant nettement moindre qu’en cas de lésion neurologique et d’intervention en urgence. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références
Fig. 4. IRM postopératoire en séquence T2 et coupe sagittale montrant la décompression de la moelle cervicale haute. Sagittal T2-weighted MRI showing spinal cord decompression
littérature. Ce cas clinique démontre qu’un os odontoideum peut se décompenser brutalement chez un sujet âgé, justifiant d’un geste chirurgical. Ainsi en cas de découverte fortuite d’un os odontoideum, il nous paraît licite de rechercher systématiquement une
[1] Giacomini C. Sull’ esistenza del os odontoideum nell’ uomo. Gior d R Accad di Med di Torino 1886;65:26–38. [2] Arvin B, Fournier-Gosselin MP, Fehlings MG. Os odontoideum: etiology and surgical management. Neurosurgery 2010;66(3 Suppl.):22–31. [3] Schuler TC, et al. Natural history of os odontoideum. J Pediatr Orthop 1991;11:222–5. [4] Fukuda M, et al. Cerebellar infarction secondary to os odontoideum. J Clin Neurosci 2003;10:625–6. [5] Galli J, et al. Os odontoideum in a patient with cervical vertigo: a case report. Am J Otolaryngol 2001;22:371–3. [6] Castro del Río M, Seijo Martínez M. Transient vertebro-basilar ischemic attack in a patient with os odontoideum. Neurología 1999;14:135–6. [7] Duntze J, et al. Modified posterior atlantoaxial screw-rod fixation in a case of persistent first intersegmental artery. Case report and literature review. Neurochirurgie 2012;58:369–71. [8] Klimo Jr P, et al. Os odontoideum: presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients. J Neurosurg Spine 2008;9:332–42. [9] Klimo Jr P, Rao G, Brockmeyer D. Congenital anomalies of the cervical spine. Neurosurg Clin NAm 2007;18:463–78.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique
Décompensation aiguë d’un os odontoideum chez un sujet âgé. Case report Acute decompensation of os odontoideum in the elderly. Case report N. Graillon ∗ , P. Rakotozanani , T. Graillon , H. Dufour , S. Fuentes Service de neurochirurgie, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 26 mai 2013 ˆ 2013 Accepté le 30 aout Keywords: Os odontoideum Spine cord lesion Occipito-cervical fixation
a b s t r a c t Os odontoideum is a lesion of the second cervical vertebra, usually revealed by a neurological decompensation due to a neck injury in young adults. We report the exceptional case of an os odontoideum decompensation in a 81-year-old patient, who became quadriplegic after a fall. Subsequent surgical treatment resulted in complete neurological recovery. Os odontoideum can decompensate at all ages, and the authors recommend preventive surgical treatment in cases of instability, including in the elderly. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
r é s u m é Mots clés : Os odontoideum Lésion médullaire Fixation occipito-cervicale
L’os odontoideum est une lésion de la deuxième vertèbre cervicale, habituellement révélée par une décompensation neurologique liée à un traumatisme cervical chez le sujet jeune. Nous rapportons le cas exceptionnel d’une décompensation d’un os odontoideum chez un sujet de 81 ans, tétraplégique suite à une chute. Le traitement chirurgical avait permis une récupération neurologique complète. L’os odontoideum peut se décompenser à tous âges, les auteurs préconisent une prise en charge chirurgicale préventive en cas d’instabilité y compris chez le sujet âgé. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction L’os odontoideum décrit par Giacomini, en 1886 [1], est une lésion rare de la deuxième vertèbre cervicale. Elle est définie par une ossification corticale circonférentielle du processus odontoïde, sans continuité avec le corps de l’axis [2]. L’étiologie congénitale ou acquise, post-traumatique est toujours débattue. La lésion est souvent découverte suite à une décompensation liée à un traumatisme cervical, chez le sujet jeune. Nous rapportons le cas rare d’une décompensation aiguë d’un os odontoideum compliquée d’une tétraplégie, chez un sujet de 81 ans. 2. Cas clinique Un patient de 81 ans, en bon état général était adressé au service d’accueil des urgences devant l’apparition suite à une chute
∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], nico [email protected] (N. Graillon). 0028-3770/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2013.08.008
de sa hauteur d’une tétraparésie évoluant rapidement en tétraplégie associée à des cervicalgies. Le patient présentait un score ASIA (American Spine Injury Association) coté à B en préopératoire. Le scanner du rachis cervical (Fig. 1) mettait en évidence un os odontoideum, avec un déplacement postérieur de l’odontoïde responsable d’une compression médullaire importante en C2. L’imagerie en résonance magnétique (IRM) médullaire (Fig. 2) confirmait la compression médullaire et montrait des signes de souffrance médullaire en T2. L’examen était cependant parasité par les mouvements du patient qui tolérait mal sur le plan clinique et respiratoire la position dans la machine. On posait l’indication d’une prise en charge chirurgicale en urgence. La compression étant surtout antérieure et irréductible sous anesthésie générale chez un patient avec une atteinte neurologique sévère et en décompensation rapide, le choix d’une double chirurgie antérieure décompressive et postérieure stabilisatrice était retenu. L’abord antérieur, réalisé dans un premier temps, consistait en une voie trans-orale sous microscope opératoire, avec fraisage de l’arc antérieur de C1 et du fragment distal de l’odontoïde (os odontoideum) afin de décomprimer le fourreau dural. Le deuxième temps opératoire, au cours de la même
196
N. Graillon et al. / Neurochirurgie 59 (2013) 195–197
Fig. 1. Angioscanner cervical préopératoire en reconstruction coronale montrant les artères vertébrales en position sus-lamaire de C1 (A). Scanner cervical préopératoire en fenêtre osseuse en coupe sagittale montrant le déplacement postérieur de l’os odontoideum (B). Preoperative CT angiography with coronal reconstruction showing vertebral arteries in a sublaminar position of the C1 (A). Preoperative sagittal CT scan reconstruction in a bone window showing os odontoideum posterior displacement (B).
Fig. 2. IRM préopératoire en coupe sagittale et séquence STIR montrant la compression médullaire avec souffrance de la moelle cervicale en hyper signal. Preoperative sagittal STIR-weighted MRI showing spinal canal a decrease with spinal cord suffering.
anesthésie, par voie postérieure réalisait une fixation occipitocervicale associée à un fraisage de l’arc postérieur de C1. Les suites opératoires étaient marquées par une nette amélioration neurologique permettant une reprise de la marche avec aide et déambulateur au cours de l’hospitalisation. Le patient a récupéré une motricité de ses quatre membres à 4/5. Le score ASIA était coté à C au cours de l’hospitalisation, à D en rééducation. Le scanner du rachis cervical (Fig. 3) et l’IRM de contrôle (Fig. 4) montraient une décompression médullaire complète et une restauration de l’alignement du rachis cervical satisfaisante. Le patient quittait le service pour un centre de rééducation. À la consultation de contrôle à 6 mois, le patient avait récupéré une motricité normale avec une marche sans aide et la récupération des mouvements fins des membres supérieurs. Le score ASIA était coté à E à un an. 3. Discussion L’intérêt de ce cas est de présenter une décompensation neurologique aiguë d’un os odontoideum et sa prise en charge chez un sujet âgé. À notre connaissance, il s’agit du premier cas décrit dans la littérature de décompensation d’une instabilité d’un os odontoideum chez un sujet aussi âgé, plus classiquement décrite chez le sujet jeune. Ainsi la possibilité d’une lésion neurologique en regard d’un os odontoideum doit être prise en compte quel que soit l’âge du patient, même chez un sujet âgé. Il est probable qu’une instabilité engendrée par un os odontoideum chez un sujet âgé soit modérée
et ainsi plus difficile à mettre en évidence. Elle reste néanmoins susceptible de se décompenser lors d’un traumatisme cervical. La découverte d’un os odontoideum implique donc la recherche systématique d’une instabilité. L’os odontoideum peut se manifester sous différentes formes cliniques [3]. Une découverte accidentelle chez un sujet asymptomatique pouvant rester stable des années, ou entraîner brutalement des lésions médullaires à l’occasion d’un traumatisme cervical, des douleurs occipito-cervicales, des symptômes de myélopathie liés à la compression médullaire, notamment une tétraplégie ou parésie. On retrouve également des manifestations intra-crâniennes plus rares telles que des ischémies basilaires, des infarctus cérébelleux [4], des vertiges cervicaux [5], des lésions du tronc cérébral en rapport avec une ischémie vertébro-basilaire [6] liée à l’instabilité C1–C2. Le diagnostic est confirmé par l’imagerie. Des radiographies du rachis cervical de face, bouche ouverte, de profil, les clichés en flexion-extension, réservés au patient ne présentant pas de déficit neurologique, permettent de mettre en évidence une instabilité C1–C2. La tomodensitométrie sans injection permet d’étudier précisément les anomalies osseuses et l’angioscanner de repérer en préopératoire les artères vertébrales, recherchant notamment une persistance de la première artère intersegmentaire pouvant être associée à l’os odontoideum [7]. L’IRM permet d’évaluer le degré de compression médullaire et rechercher des signes de retentissement médullaire, marquée par un hyper signal en pondération T2. L’IRM dynamique peut mettre en évidence une instabilité et confirmer la compression de la moelle cervicale haute. Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge chirurgicale [8]. Un traitement conservatif peut être proposé aux patients ne présentant pas d’instabilité ou d’atteinte neurologique, sous réserve d’un suivi régulier à long terme. Dès lors qu’il existe une atteinte neurologique ou une instabilité, une solution chirurgicale est à proposer [9]. Plusieurs approches sont envisageables en fonction du type d’instabilité. Au vu de la littérature, le traitement chirurgical le plus souvent proposé semble consister en une arthrodèse postérieure [8]. Il est recommandé une arthrodèse transarticulaire C1–C2 ou un vissage des masses latérales de C1 à l’isthme de C2 avec une greffe osseuse interlamaire, selon la technique de Harms, qui minimise le risque de pseudarthrose [8]. La voie trans-orale est réservée aux luxations C1–C2 fixées non réductibles par les manœuvres de traction et d’extension [2]. La fixation occipito-cervicale est conseillée dans le cas d’une approche combinant voie trans-orale et fixation postérieure [2]. Il n’existe pas de consensus quant à la prise en charge des os odontoideum chez le sujet âgé et pas de données dans la
N. Graillon et al. / Neurochirurgie 59 (2013) 195–197
197
Fig. 3. Scanner cervical postopératoire en fenêtre osseuse, avec reconstructions axiale (A), sagittale (B), coronale (C) montrant la résection de l’os odontoideum et de l’arc postérieur de C1, et reconstruction sagittale montrant la partie droite de la fixation occipito-cervicale droite (D). Postoperative CT scan in a bone window, axial (A), sagittal (B), coronal (C) reconstructions, showing os odontoideum and posterior arch of the C1 resection, and cranio-cervical fixation on the right side (D).
instabilité et en fonction de proposer un traitement chirurgical préventif programmé, le pronostic neurologique et la morbidité étant nettement moindre qu’en cas de lésion neurologique et d’intervention en urgence. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références
Fig. 4. IRM postopératoire en séquence T2 et coupe sagittale montrant la décompression de la moelle cervicale haute. Sagittal T2-weighted MRI showing spinal cord decompression
littérature. Ce cas clinique démontre qu’un os odontoideum peut se décompenser brutalement chez un sujet âgé, justifiant d’un geste chirurgical. Ainsi en cas de découverte fortuite d’un os odontoideum, il nous paraît licite de rechercher systématiquement une
[1] Giacomini C. Sull’ esistenza del os odontoideum nell’ uomo. Gior d R Accad di Med di Torino 1886;65:26–38. [2] Arvin B, Fournier-Gosselin MP, Fehlings MG. Os odontoideum: etiology and surgical management. Neurosurgery 2010;66(3 Suppl.):22–31. [3] Schuler TC, et al. Natural history of os odontoideum. J Pediatr Orthop 1991;11:222–5. [4] Fukuda M, et al. Cerebellar infarction secondary to os odontoideum. J Clin Neurosci 2003;10:625–6. [5] Galli J, et al. Os odontoideum in a patient with cervical vertigo: a case report. Am J Otolaryngol 2001;22:371–3. [6] Castro del Río M, Seijo Martínez M. Transient vertebro-basilar ischemic attack in a patient with os odontoideum. Neurología 1999;14:135–6. [7] Duntze J, et al. Modified posterior atlantoaxial screw-rod fixation in a case of persistent first intersegmental artery. Case report and literature review. Neurochirurgie 2012;58:369–71. [8] Klimo Jr P, et al. Os odontoideum: presentation, diagnosis, and treatment in a series of 78 patients. J Neurosurg Spine 2008;9:332–42. [9] Klimo Jr P, Rao G, Brockmeyer D. Congenital anomalies of the cervical spine. Neurosurg Clin NAm 2007;18:463–78.
