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Akutschmerztherapie in der Chirurgie
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Rubrikherausgeber: P. Schneider, Berlin
S. M. Freys 1, M. Mohr 2 Erstveröffentlichung in: Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2014; 8: 59 – 79
Abkürzungen BESD‑Skala COX DGSS IASP KI NRS NSAID Pain-AD‑Skala PCA PDK QUIPS TENS VAS VRS
Beurteilung von Schmerz bei Demenz Cyclooxygenase Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes International Association for the Study of Pain Kurzinfusion numerische Ratingskala (zur Schmerzquantifizierung) Nonsteroidal anti-inflammatory Drug (nichtsteroidales Antiphlogistikum) Pain Assessment in Advanced Dementia Patient-controlled Analgesia (patientenkontrollierte Analgesie) peridurales Katheterverfahren/Periduralkatheter Projekt „Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie“ transkutane elektrische Nervenstimulation visuelle Analogskala (zur Schmerzquantifizierung) visuelle Ratingskala (zur Schmerzquantifizierung)
Schlüsselwörter " Schmerztypen l " Schmerzmessung l " Nichtmedikamentöse Therapie l " Analgetika l " Stufenpläne l
Einleitung !
Schmerzen sind kein grundsätzlich zu ertragendes Übel und erst recht keine notwendige Begleiterscheinung im Rahmen einer medizinischen Behandlung. Dennoch findet sich gerade im Rahmen der Akutschmerztherapie eine deutliche Diskrepanz zwischen den prinzipiell zur Verfügung stehenden medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Therapie und der tatsächlichen Versorgung betroffener Patienten. Eine angemessene Schmerztherapie im perioperativen und posttraumatischen Umfeld ist eine grundlegende Voraussetzung zur raschen Genesung und zur Reduktion eines postinterventionellen Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos. Die unmittelbare Verbesserung der Lebensqualität durch eine wirkungsvolle Akutschmerztherapie fördert die Möglichkeiten der Mobilisation, reduziert die Krankenhausverweildauer und unterstützt somit die physische und soziale Rehabilitation der Patienten. Darüber hinaus reduziert eine adäquate Akutschmerztherapie das Risiko der Ausbildung chronischer Schmerzsyndrome als Folge- und Späterscheinungen nach operativen Eingriffen. Diese komplexen Zusammenhänge führen letztendlich auch direkt zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen.
Definition Schmerz !
Die Empfindung Schmerz wird in ihrer Quantität und Qualität individuell sehr unterschiedlich empfunden. Sie wird als komplexe Wechselwirkung zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren verstanden. Schmerz ist stets eine subjektive Wahrnehmung, sie ist das, was der Patient als solchen empfindet. Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung
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Chirurgische Klinik, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus Bremen, Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus Bremen
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VNR 2760512014144213682 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368637 Zentralbl Chir 2014; 139: 347 – 367 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-409X Korrespondenzanschrift Prof. Dr. Stephan M. Freys Chirurgische Klinik DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus Gröpelinger Heerstraße 406 – 408 28239 Bremen Deutschland Tel.: 04 21/61 02-11 01 Fax: 04 21/61 02-11 29 E-Mail:
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einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache“.
Ethische Grundlagen der Schmerztherapie !
Die wesentlichen Ziele einer adäquaten Akutschmerztherapie sind " die unmittelbare Verbesserung des subjektiven Befindens (Aspekt Lebensqualität) " die Reduktion möglicher Begleit- und Folgeerscheinungen (Aspekt Morbidität) " die prospektive Reduktion langfristiger Folgeschäden (Aspekt Chronifizierung) und " durch Optimierung der Rehabilitation eine Verkürzung der Behandlungsdauer (Aspekt Ökonomie). In der Ethik-Charta der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) sind die Grundlagen zur Erreichung dieser Ziele in 9 Thesen fixiert (s. Übersicht).
Die 9 Thesen der Ethik-Charta der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) 1. Schmerzfreiheit ist ein wesentliches Element menschlichen Wohlbefindens. 2. Schmerztherapie ist ein fundamentales Menschenrecht. 3. Alle Menschen haben das gleiche Recht auf angemessene Schmerzlinderung. 4. Jeder Mensch hat ein Recht auf ein Sterben ohne Schmerzen, zur Not unter Inkaufnahme von Nebenwirkungen. 5. Schmerzlinderung soll im Einklang mit dem gebotenen Respekt vor der Autonomie des Patienten stehen. 6. Schmerztherapie darf nicht schaden. Es ist nicht als Schaden zu betrachten, wenn ein früherer Tod beim Tumorpatienten Folge einer Schmerztherapie ist. 7. Schmerzlinderung darf die Selbstbestimmungsfähigkeit nicht einschränken. 8. Risiken der Schmerztherapie dürfen Therapiemaßnahmen nur dann begrenzen, wenn sie den Vorteil der Schmerztherapie (im Ergebnis) wieder aufheben würden. 9. Die Prävention chronischer Schmerzen erfolgt durch eine effektive Behandlung akuter Schmerzen.
Klassifikation von Schmerzen !
Es gibt eine Reihe möglicher Klassifikationen für Schmerzen. Für das pathophysiologische Verständnis zur Akutschmerztherapie hat sich eine Unterteilung der Schmerztypen bewährt (Tab. 1), die in der klinischen Routine Hinweise auf mögliche Ursachen (und umgekehrt) liefert. Tab. 1 Einteilung der Schmerztypen. Schmerztyp nozizeptiv
somatisch
viszeral
neuropathisch
Schmerzort
Typische Eigenschaften
Ursachen
entspricht dem Ort der Schmerzentstehung
"
gut lokalisierbar
periphere Gewebeschädigung
"
andauernd
"
Haut
"
belastungsabhängig
"
Bindegewebe
"
Muskulatur
"
Knochen
entspricht dem Ort der Schmerzentstehung
entspricht nicht dem Ort der Schmerzentstehung
"
Koliken
"
parenchymatöse Organe
"
schlecht lokalisierbar
"
Hohlorgane
"
dumpf
"
Peritoneum
"
einschießend
Läsion oder Dysfunktion des Nervensystems
"
brennend
"
peripher
"
elektrisierend
"
radikulär
"
Parästhesie
"
spinal
"
Dysästhesie
"
Hirnnerven
"
Allodynie
"
zerebral
"
Hyperalgesie
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Übersicht
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Checkliste: Charakteristische Merkmale von Schmerzen Akute Schmerzen: " Zeitdauer < 3 bis 6 Monate " die Erkenntnis, dass akute Schmerzen eine sinnvolle und lebenserhaltende Funktion haben, die eine Schonhaltung oder Ruhigstellung bedingen und eine Förderung des Heilungsprozesses darstellen können " die Tatsache, dass die Schmerzsituation psychisch einfach verarbeitet werden kann und im Individualfall sozial akzeptiert wird Chronische Schmerzen: " Dauer > 6 Monate " Verlust der Warn- und Schutzfunktion des Schmerzes " das Anhalten der Schmerzsituation über die eigentliche Heilungsphase hinaus " eine oft komplexe psychosoziale Wechselwirkung unabhängig von dem ursprünglich auslösenden Krankheits- bzw. Verletzungsgeschehen, wodurch schlussendlich eine Symptomkonstellation entstehen kann, bei der biologische, psychologische und soziale Aspekte interferieren
Patienteninformation !
In Zeiten immer extensiverer Patientenaufklärung sollte eine umfangreiche Information zu einer geplanten Akutschmerztherapie eine Selbstverständlichkeit sein (Abb. 1). Diese Informationen sollten folgende Aspekte berücksichtigen: " den zu erwartenden postinterventionellen und/oder ‑operativen Schmerzverlauf " mögliche psychische Einflussfaktoren " Art, Wirkung und Nebenwirkung zu verabreichender Schmerzmedikamente " Selbstkontrolltechniken von Schmerzzuständen und die Selbsteinschätzung von Schmerzzuständen und schmerzassoziierten Faktoren Durch adäquate Informationen wird der Patient aktiv in das perioperative Schmerzmanagement eingebunden (Tab. 2). Die Studienlage zur Wechselwirkung zwischen Art und Umfang einer Information über postoperative Schmerzen und dem tatsächlich dann postoperativ notwendigen Analgetikaverbrauch ist uneinheitlich. Zum einen konnte ein Nachweis erbracht werden, dass eine gezielte Patienteninformation den postoperativen Schmerzverlauf optimiert, zum anderen konnte durch diese Maßnahmen kein Einfluss auf das Ausmaß der postoperativen Schmerzen, Angstzustände oder den Schmerzmittelverbrauch festgestellt werden. Mehrere Studien weisen jedoch deutlich auf eine durch präoperative Patienteninformation zu erzielende Verbesserung der Patientenzufriedenheit hin. Es besteht ein fachübergreifender Konsens und in den diesbezüglichen Leitlinien die klare Empfehlung, dass in realistischer Form den betroffenen Patienten der zu erwartende postoperative Schmerzverlauf und die individuell zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Schmerzreduktion dargestellt werden sollten. Hierzu zählen zum einen Informationen über psychische Ein-
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" Grundsätzlich gilt die These, dass l ein aufgeklärter und gut informierter Patient eine bessere Akzeptanz und Verarbeitung dieses für ihn offensichtlich bedrohlichen Zustandes realisieren kann.
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Ein wesentlicher Aspekt in jeder Schmerztherapie ist die Differenzierung in " akute Schmerzen und " chronische Schmerzen. Diese Unterscheidung ist deshalb so wichtig, weil unterschiedliche Prinzipien bei Diagnostik und Therapie von akuten und chronischen Schmerzsyndromen zur Anwendung kommen. Ganz wesentlich ist diese Differenzierung bei Patienten, die an chronischen Schmerzsyndromen leiden und dann im Rahmen einer Akuterkrankung, im Rahmen von medizinischen Maßnahmen oder postoperativ akute Schmerzen erleiden und einer Akutschmerztherapie unterzogen werden müssen. Sowohl bei Patienten, die aus oben angegebenen Anlässen „nur“ akute Schmerzen haben, als auch bei Patienten mit unterliegenden chronischen Schmerzsyndromen ist ein Nichterkennen von Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung äußerst problematisch, da sich hierdurch ein irreversibler Krankheitsprogress mit Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms entwickeln kann. Somit ist nicht nur die zeitliche Entwicklung der Schmerzsymptomatik relevant, vielmehr spielen auch physiologische und psychologische Veränderungen eine erhebliche Rolle. Die charakteristischen Merkmale akuter sowie chronischer Schmerzen sind in der Checkliste zusammengefasst (s. a. Abb. 4).
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Tab. 2 Patienteninformation im Rahmen der Akutschmerztherapie. Wann wird aufgeklärt/informiert?
Worüber wird aufgeklärt/ informiert?
Wer klärt auf?
Wo wird aufgeklärt?
Wo wird dokumentiert?
bei Erstkontakt
"
chirurgische Sprechstunde
"
Anamnesebogen
Notfallambulanz
"
Aufklärungsbogen
"
Informationsmaterial
zu erwartende Schmerzen
"
Chirurg
"
"
Schmerzmessung
"
Anästhesist
"
"
optionaler Einsatz von Fragebögen
"
Pflegepersonal
präoperativ – Aufklärungsgespräche
während der Behandlung
"
bei Entlassung
"
"
chirurgische Sprechstunde
"
Aufklärungsbogen
"
Prämedikationssprechstunde
"
Anästhesieprotokoll
"
Informationsmaterial
"
Patientenkurve
"
Informationsmaterial
"
Arztbrief
"
Verlegungsbericht
"
Informationsmaterial
"
Anästhesie
Möglichkeiten der Schmerzreduktion durch verschiedene Therapieverfahren (medikamentös, nichtmedikamentös)
"
Stationen
Risiken und Nebenwirkungen
"
Stationen
flussfaktoren (bestehende Ängste, Depressionen, Ärger und Wut) sowie negative Voreingenommenheit gegenüber Medikamenten, eine gezielte Aufklärung über Art, Wirkung und Nebenwirkung einer individuell geplanten medikamentösen Schmerztherapie und schließlich auch die Information über Selbstkontrolltechniken von Schmerzzuständen, wie beispielsweise Ablenkungstechniken, Vorstellungstechniken oder Entspannungsübungen. Grundlage für das patientenseitige Verständnis dieser Zusammenhänge ist eine Anleitung zur Selbsteinschätzung von Schmerzen. Sowohl die Schmerzintensität, die Schmerzqualität als auch schmerzassoziierte Faktoren können mithilfe standardisierter Skalen von den Patienten subjektiv bewertet werden. Sie dienen als Grundlage der Arzt-Patienten-Kommunikation und sind wertvolle Hilfsmittel zur Verlaufsbeurteilung jeder Akutschmerztherapie.
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Abb. 1 Patienteninformations-Flyer Akutschmerztherapie (gültig für: Chirurgische Klinik DIAKO Bremen).
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Schmerzdokumentation !
Eine umfassende Dokumentation der individuellen Schmerzsituation beinhaltet zum einen eine zielgerichtete Schmerzanamnese zur Festschreibung der Ausgangslage und zum anderen eine Schmerzmessung zur Beurteilung des Verlaufs auf der Grundlage einer subjektiven Selbsteinschätzung bzw. ggf. einer Fremdeinschätzung.
Schmerzanamnese
Prinzipien Bestandteile eines strukturierten Anamnesegesprächs " Durch Fragen nach der Qualität des Schmerzes können affektive Beschreibungen (z. B. grauenhaft, mörderisch, furchtbar) gegenüber deskriptiven Beschreibungen (brennend, bohrend, spitz, tief oder oberflächlich) mögliche Hinweise auf eine Differenzierung zwischen akuten und chronifizierten Schmerzen liefern. In gleicher Weise kann auch eine Trennung von nozizeptiven Beschreibungen (drückend, bohrend) gegenüber neuropathischen Beschreibungen (brennend, einschießend) den Hinweis auf das Vorhandensein einer Nervenläsion geben. " Fragen nach der Lokalisation von Schmerzen erlauben, besonders bei reproduzierbaren Angaben, eine anatomische Zuordnung. " Die Intensität eines Schmerzes ist einer der wichtigsten subjektiven Parameter und kann unter Umständen getrennt nach Angabe in Ruhe und unter Belastung mithilfe eindimensionaler Skalen quantifiziert werden (s. u.). " Fragen zu Beginn und Dauer der Schmerzen sollten den zeitlichen Verlauf und ggf. eine tageszeitliche Rhythmik der Schmerzen darstellen (z. B. Beginn und Zunahme der Schmerzen bei Nacht, Verschlechterung oder Verbesserung unter Bewegung). " Fragen zur Provokation oder Abschwächung bzw. Linderung erlauben eine Zuordnung zu interventionellen Maßnahmen (Kühlung, Ruhigstellung) und geben Aufschluss über eine mögliche Beeinflussbarkeit der Schmerzen.
Neben dieser Erhebung der individuellen Schmerzgeschichte werden detaillierte Fragen zu einer ggf. bereits bestehenden Schmerzmedikation, zu Medikamentenallergien und Unverträglichkeiten und zu Vorerkrankungen, aus denen eine Kontraindikation für bestimmte Schmerzmittel abzuleiten ist, gestellt. Die verbale Anamneseerhebung sollte dann stets durch eine körperliche Untersuchung ergänzt werden. Hier ist es vorrangiges Ziel, eine Korrelation der erhobenen Aussagen zu somatischen Faktoren herzustellen. Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation gelten als grundlegende Untersuchungstechniken, die als Bindeglied zwischen subjektiver und objektiver Befunderhebung wertvolle zusätzliche Hinweise zu Qualität, Lokalisation, Intensität, Beginn und Dauer sowie Provokation eines Schmerzereignisses liefern. Eine offensichtliche Diskrepanz zwischen einem erhobenen körperlichen Untersuchungsbefund und/oder Befunden einer diagnostischen
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" Grundsätzlich gilt, dass Schmerzl spitzen bei akut aufgetretenen Erkrankungen, im Rahmen von Tumorerkrankungen, nach Unfallereignissen bzw. vor und nach interventionellen oder operativen Maßnahmen bei hoher Schmerzintensität unmittelbar medikamentös kontrolliert werden sollten. Die medikamentöse Therapie erfolgt hier titrierend zur Bestimmung des individuellen Bedarfs.
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In der Akutschmerztherapie hat die Anamneseerhebung den besonderen Stellenwert, akute Schmerzen von chronifizierten Schmerzen zu unterscheiden. Demgegenüber können chronifizierte Schmerzen nur dann langfristig erfolgreich behandelt werden, wenn nach eingehender Anamneseerhebung, körperlicher Untersuchung und unter Einbeziehung von Vorbefunden und bereits stattgehabten Therapien eine entsprechende Diagnostik erfolgt ist, sodass die dann einzuleitende Therapie sich nicht allein auf die medikamentöse Schmerzbehandlung beschränkt. Hier sollte nach detaillierter Erfassung schmerzauslösender, schmerzverstärkender und schmerzaufrechterhaltender Faktoren in meist interdisziplinärer Absprache ein multimodales Therapiekonzept erstellt werden. Der Themenkomplex der Therapie chronifizierter Schmerzen ist nicht Inhalt dieses Artikels. Die Anamneseerhebung in der Akutschmerztherapie fokussiert vorrangig auf der genauen Beschreibung der Schmerzen durch den Patienten und die Wertung funktioneller Einschränkungen durch die bestehenden Schmerzen. Da keine objektiven Messverfahren zur Bestimmung von Schmerzen zur Verfügung stehen, werden bei der Erhebung der Schmerzanamnese und bei der Dokumentation von Schmerzen subjektive Parameter verwendet. Im Rahmen eines strukturierten Anamnesegespräches können detaillierte Informationen zu bestehenden Schmerzen unter Berücksichtigung der in der Infobox „Prinzipien“ dargestellten 5 Faktoren erfragt und dokumentiert werden.
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Abb. 2 Patientenkurve mit blauer Temperatur-, roter Pulsfrequenz- und grüner SchmerzscoreVerlaufskurve.
Bildgebung erlauben auch hier erste Hinweise für das Vorliegen chronifizierter Schmerzen im Rahmen der initialen Anamneseerhebung.
Schmerzmessung Ein wesentliches Instrument in der Akutschmerztherapie ist die Schmerzmessung. Mithilfe eindimensionaler Skalen kann die subjektive Information des Patienten zur Schmerzintensität erstaunlich gut „objektiviert“ werden. Diese Messungen erfolgen durch Befragung der Patienten bestenfalls sowohl in Ruhe als auch bei spezifischen Aktivitäten wie Mobilisation, Einatmen oder Husten. Die erhobenen Werte dienen zum einen als Ausgangswert in der Anamneseerhebung, zum anderen als Verlaufsparameter im Rahmen einer Akutschmerztherapie. Gerade im stationären Verlauf kann eine standardisierte Schmerzmessung in der Patientenverlaufsdokumentation („Fieberkurve“) sehr leicht durchgeführt werden. Hier werden, parallel zur Dokumentation von Körpertemperatur und Pulsfrequenz, Punktwerte auf der Verlaufsdokumentation markiert, die dann im longitudinalen Verlauf neben der „Fieberkurve“ und der „Pulskurve“ eine „Schmerzkurve“ ergeben (Abb. 2). Im Wesentlichen stehen 3 Skalensysteme („Schmerzschieber“) für den Patienten zur Verfügung, die unterschiedliche Vor- und Nachteile bieten: Visuelle Analogskala (VAS). Die VAS bietet den Vorteil einer hohen Anzahl von Antwortmöglichkeiten, wodurch eine sehr hohe Differenzierung der Schmerzintensität möglich wird. Nachteile dieser Skala sind die eingeschränkte Verwendbarkeit bei motorisch und visuell eingeschränkten Patienten und eine aufgrund der großen Dimension der Skala recht hohe Fehlerrate. Visuelle Ratingskala (VRS). Die VRS bietet demgegenüber eine sehr einfache Anwendung, hier findet sich jedoch der Nachteil, dass aufgrund der sehr großen Erfassungseinheiten geringe Schwankungen in der Schmerzintensität nicht gut abgebildet werden können. Numerische Ratingskala (NRS). Die derzeit am häufigsten verwendete Skala ist die Numerische Ratingskala, bei der die Schmerzintensität mithilfe einer 11-stufigen Skala (0 = keine Schmerzen, 10 = stärkst vorstellbare Schmerzen) erfolgt. Die geringe Fehlerquote, eine gute Akzeptanz durch die Anwender, die einfache Handhabung durch die Patienten und eine hohe Sensitivität haben dazu geführt, dass NRS die derzeit weitest verbreiteten Messinstrumente sind. Gleichsam kann diese Skala sehr einfach (auf der Rückseite) mit einer VAS kombiniert werden. Diese oft mit einem „Smiley“ versehenen Skalen erlauben besonders bei Kindern eine gute Korrelation zu den mit einer NRS erhobenen Werten (Abb. 3). Darüber hinaus sollten bei Kindern Verhaltensmerkmale in die Schmerzdokumentation eingehen (Gesichtsausdruck, Weinen, Motorik, Körperhaltung, Aktivität bzw. Ruhelosigkeit, Apathie). Fremdeinschätzung. Bei stark kognitiv und/oder kommunikativ eingeschränkten Patienten sollte eine Messung der Schmerzintensität auf der Basis nonverbaler Schmerzäußerungen oder mithilfe von Beobachtungsskalen erfolgen. Diese Skalen berücksichtigen Faktoren wie Gesichtsausdruck, Körpersprache (Abb. 4), Reaktion auf Trost, Atmung (unabhängig von Lautäußerungen) und negative Lautäußerung (Beispiel: BESD‑Skala [Beurteilung von Schmerzen bei Demenz], deutsche Fassung der Pain-AD‑Skala [Pain Assessment in Advanced Dementia]). Bei kognitiv und/oder kommunikativ eingeschränkten Patienten kann eine Fremdeinschätzung durch Angehörige bzw. Pflegepersonal oder Ärzte notwendig werden. Vorrangiges Ziel ist jedoch stets die Selbsteinschätzung durch den Patienten selbst. Dennoch ist es sicherlich besser,
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Abb. 3 Numerische Ratingskala (oben), kombiniert mit einer visuellen Analogskala bzw. Gesichterskala für Kinder auf der Rückseite (unten) (gültig für: Chirurgische Klinik DIAKO Bremen).
bei fehlender Möglichkeit der Selbsteinschätzung eine Fremdeinschätzung der Schmerzsituation durchzuführen, bevor keine Schmerzmessung erfolgt.
Praktische Durchführung Eine wesentliche Voraussetzung zu einer qualitativ guten Schmerzmessung ist die Anleitung des Patienten zur Selbsteinschätzung mithilfe der jeweils zur Verfügung gestellten Skala. Selbstverständlich ist, dass bei einem Patienten stets die gleiche Skala Anwendung findet. Es ist eine zentrale Erfahrung, dass Patienten initial unter Anwendung der zur Verfügung gestellten Schmerzskala ihre Schmerzintensität angeben, nach einiger Zeit kann die Schmerzerhebung dann, gut erlernt, bereits auf einfachen „Zuruf“ erfolgen. Grundsätzliche Regeln bei einer routinemäßigen täglichen Schmerzmessung sind in der Infobox „Prinzipien“ dargestellt.
Prinzipien Grundsätzliche Regeln für die routinemäßige tägliche Schmerzmessung " Messung in festgelegten Intervallen (z. B. 3 × täglich im Rahmen der Erhebung der Vitalparameter) " Messung bei neu auftretenden oder stärker werdenden Schmerzen " Schmerzmessung in Ruhe und (falls erforderlich) Aktivität " Messung 30 Minuten nach einer erforderlichen medikamentösen oder nichtmedikamentösen Intervention
Bei der am häufigsten verwendeten NRS werden die Werte folgendermaßen eingestuft:
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Abb. 4 Eine Messung der Schmerzintensität ist auch auf der Basis nonverbaler Schmerzäußerungen möglich (Bild: pixland).
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NRS 1 – 4 → leichte Schmerzen NRS 5 – 6 → mittelstarke Schmerzen " NRS 7 – 10 → starke Schmerzen Als Interventionsgrenze gelten Werte von 3 oder 4, d. h. bei Erreichen dieser Werte sollte eine medikamentöse oder nichtmedikamentöse Intervention erfolgen, deren Effekt dann wiederum nach 30 bis 60 Minuten dokumentiert wird. " "
Schmerztherapie ! " Grundsätzlich gilt, dass akute l Schmerzen im Gegensatz zu den meisten chronischen Schmerzen eine Warnfunktion für den Organismus darstellen.
Voraussetzung für eine effektive Schmerztherapie ist die Kenntnis der Grundprinzipien einer Schmerzbehandlung. Im Rahmen einer Akutschmerztherapie haben sowohl nichtmedikamentöse Verfahren, operationstechnische und ‑taktische Aspekte wie auch medikamentöse Verfahren ihren festen Stellenwert. Schmerz und Gewebetrauma haben eine Stimulation von Nozizeptoren zur Folge und führen zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Daher ist es grundlegendes Therapieziel, neben der Schmerzreduktion eine Reduktion der durch das sympathische Nervensystem vermittelten Stressantwort auf Trauma bzw. Operation herbeizuführen. Sekundäres Ziel ist in jeder Akutschmerztherapie die Vermeidung der Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms. Durch eine effektive Akutschmerztherapie können die Morbidität des Patienten und seine Krankenhausverweildauer reduziert werden. In der überwiegenden Zahl der Fälle kann eine effektive Akutschmerztherapie gemäß standardisierter Konzepte problemlos durchgeführt werden.
Nichtmedikamentöse Verfahren Es existiert eine Reihe nichtmedikamentöser Maßnahmen, die im Rahmen einer Akutschmerztherapie Anwendung finden. Grundsätzlich ist die Anwendung der unterschiedlichen Verfahren geprägt durch das jeweilige chirurgische Fachgebiet wie auch durch die individuelle Verfügbarkeit im klinischen Umfeld.
Psychologische Verfahren Psychologische verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind in der Therapie chronischer Schmerzsyndrome etabliert. Dennoch können einige Aspekte auch in der Akutschmerztherapie Anwendung finden. Der Einsatz von Entspannungsverfahren zielt auf 2 wesentliche Aspekte: " Aus physiologischer Sicht kann eine Reduktion von Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Muskeltonus und Schweißdrüsenaktivität zu einer Verhinderung einer positiven Rückmeldung von Schmerz und Stress führen. " Der psychologisch-gedankliche Ansatz von Entspannungsverfahren zielt auf eine Erhöhung der Selbstwirksamkeit; Ruhe und Wohlbefinden sollen gesteigert werden, der Wirkmechanismus „Stress – Schmerz“ soll positiv selbstständig beeinflusst werden. Etablierte Entspannungsverfahren sind Biofeedback-Methoden, bei denen physiologische Parameter (elektrodermale Hautleitfähigkeit, Muskelspannung oder Herzfrequenz) gemessen und über akustische und/oder visuelle Signale an den Patienten rückgemeldet werden. Als mögliche Wirkungsmechanismen werden eine Veränderung spezifischer pathophysiologischer Funktionszustände, das Erlangen einer Selbstwirksamkeitsüberzeugung auf die Kontrolle der Schmerzen und eine Verbesserung der Selbstwahrnehmung postuliert. Die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson beinhaltet eine schrittweise Anspannung mit nachfolgender bewusster Lockerung der Muskulatur. Hierdurch soll es zu einer gezielten Regulation des vegetativen Nervensystems kommen mit der Folge einer Reduktion seelischer und körperlicher Stressreaktionen. Letztendlich soll hierdurch eine Aufmerksamkeitslenkung auf nicht schmerzhafte Körperstellen und somit eine Verringerung des Schmerzerlebens erzielt werden. In ähnlicher Weise soll autogenes Training durch schrittweises Einüben von benannten Empfindungen wie Wärme, Schwere oder Ruhe durch suggestive Selbstanweisungen zu einer Verbesserung der Körperwahrnehmung führen und wiederum Aufmerksamkeitslenkung auf nicht schmerzhafte Körperstellen eine Verringerung des Schmerzerlebens ermöglichen. Auch kognitiv/verhaltenstherapeutische Verfahren, wie z. B. Ablenkungsstrategien, kognitive Umbewertung und positive Visualisierung haben sich als Techniken zur Schmerzreduktion erweisen können. Ein wesentlicher Aspekt bei der Anwendung dieser Verfahren ist eine Kombination aus vorhergehender Informationsvermittlung und kognitiven/verhaltenstherapeutischen Techniken.
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Die Durchführung solcher Maßnahmen ist nahezu immer an die Verfügbarkeit einer fachpsychologischen Betreuung gebunden.
Physiotherapie
Physikalische Maßnahmen Eine Kältetherapie mithilfe von Kältekompressen, Eispackungen (sogenannte Cool Packs) oder durch Eismassagen kann in bestimmten Situationen einen positiven Einfluss durch lokale Schmerzreduktion bzw. Senkung des Analgetikabedarfes erwirken. Eine einheitliche Empfehlung liegt zu diesen spezifischen Maßnahmen nicht vor, besonders im chirurgisch-orthopädischen Bereich kommen diese physikalischen Maßnahmen zum Einsatz.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Eine TENS wird, ähnlich der Kälteapplikation, nach chirurgischen Eingriffen empfohlen. Die meisten Untersuchungen liegen zu abdominal- und thoraxchirurgischen Eingriffen vor. Bei Applikation einer starken (> 15 mA), jedoch unterhalb der Schmerzgrenze liegenden Intensität im Wundgebiet konnten eine Reduktion der postoperativen Schmerzen und ein signifikant positiver Einfluss auf den postoperativen Analgetikakonsum nachgewiesen werden. Durchgängige Empfehlungen zur Anwendung dieser Technik können derzeit jedoch nicht gegeben werden.
Akupunktur Die Akupunktur ist eine adjuvante Technik, deren Nutzen hinsichtlich Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit bei Erkrankungen mit chronischen Schmerzen nachgewiesen werden konnte. Zur Therapie zugelassene und empfohlene Krankheitsbilder sind die Gonarthrose und chronische nichtspezifische Rückenschmerzen. Hinsichtlich der Möglichkeiten der Beeinflussung akuter Schmerzen und/oder einer Reduktion des Analgetikaverbrauchs liegen derzeit uneinheitliche Ergebnisse vor. Während einige Untersuchungen einen positiven Einfluss einer postoperativen Akupunktur auf den Analgetikakonsum aufzeigen konnten, fand sich bei Untersuchungen mit einer „echten“ und Placebo-Akupunktur kein solcher Unterschied.
Operationstechnische Aspekte und Verbandwechsel Es liegen eine Reihe von Empfehlungen für intra- und postoperative Vorgehensweisen vor, die direkt oder indirekt zu einer Reduktion der Schmerzbelastung führen.
Patientenlagerung So kann eine adäquate Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch Überdehnungen von Nerven und Überstreckungen von Gelenken vorbeugen, geeignete Polster schützen überdies vor Nervenläsionen an exponierten Risikostellen. Darüber hinaus sollten bestehende Funktionseinschränkungen (Querschnittslähmungen, Kontrakturen, Endoprothesen oder Amputationsstümpfe) durch adäquate Lagerung geschont werden. Das Ziel jeglicher Lagerungsmaßnahmen ist die Vermeidung postoperativer Schmerzen als „Kollateralschaden“ der operativen Maßnahme. Verwendung finden hier geeignete Unterlagen, spezielle Kissen, Schaumstoffeinlagen, Sandsäcke und Schienen.
Operationstechnik Gewebeschonende, minimalinvasive und atraumatische Operationstechniken sind offensichtliche Maßnahmen, die zum einen durch Reduktion der Wundfläche, zum anderen durch eine Vermeidung des Entstehens von Seromen und Hämatomen zu einer Schmerzreduktion führen.
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" Die Durchführung dieser möglil chen physiotherapeutischen Maßnahmen sollte stets einer strengen Indikationsstellung innerhalb eines postoperativen bzw. posttraumatischen Therapieplans unterliegen.
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Physiotherapeutische Maßnahmen haben grundsätzlich einen hohen Stellenwert in jeder postoperativen Versorgung. Je nach individueller Befundsituation werden Mobilisationsübungen im Bett, Übungen beim Aufstehen und Gehen, die Vermittlung schmerzarmer Bewegungsabläufe, Atem- und Hustentechniken, Entspannungstechniken, aktive und/oder passive Bewegungsübungen, manuelle Massagetechniken, Lymphdrainage und individuelle Lagerungsverfahren sowohl in der Intensivbetreuung wie auch auf der peripheren chirurgischen Station durchgeführt. Physiotherapeutische Maßnahmen können so auf der einen Seite zur Schmerzerleichterung beitragen, andererseits kann hierdurch auch eine Aggravierung der Schmerzsituation ausgelöst werden. Folglich ist eine problemorientierte Abstimmung zwischen physiotherapeutischen und schmerztherapeutischen Maßnahmen erforderlich, um hier einen Synergieeffekt erzielen zu können. So kann eine Anpassung der Analgetikadosierung vor physiotherapeutischen Maßnahmen deren Effekt wesentlich steigern, umgekehrt kann eine zielgerichtete Physiotherapie einen Beitrag zur Senkung des Analgetikaverbrauchs liefern.
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In gleicher Weise kann eine sorgfältige Blutstillung und eine perioperative Gerinnungskontrolle das Auftreten von Hämatomen und somit einen postoperativen Wundschmerz verringern.
Verzicht auf die Einlage von Drainagen Auch eine kritische Indikationsstellung zur Einlage von Drainagen kann einen positiven Effekt auf das Schmerzempfinden haben. Es gibt klare Empfehlungen, auf die Einlage von subkutanen Saugdrainagen (Redon-Drainagen) zu verzichten, wobei stets der individuell mögliche Nutzen einer Hämatom- und Seromreduktion gegen das Risiko einer Schmerzinduktion durch die Drainage abgewogen werden sollte. Es liegt eine Reihe randomisierter Studien vor, die keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Einsatz bzw. Nichteinsatz von Drainagen hinsichtlich einer postoperativen Hämatombildung und der Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen feststellen konnten.
Nahttechnik Eine offensichtliche Maßnahme zur postoperativen Schmerzreduktion ist ein spannungsfreier Hautverschluss. Zur Verwendung von nichtresorbierbarem Nahtmaterial zum Hautverschluss liegt derzeit keine ausreichende Evidenz hinsichtlich der potenziellen Schmerzreduktion durch die sich erübrigende Nahtmaterialentfernung vor.
Verwendung von Lokalanästhetika Eine Wundinfiltration sowohl vor Durchführung der Hautinzision (sogenannte präemptive Lokalanästhesie) wie auch am Ende des Eingriffes führt zu einer Reduktion des Analgetikabedarfs mit sehr geringen Nebenwirkungen, besonders bei kleinen und mittleren Inzisionen (Portsite bei Laparoskopie, konventionelle Hernienchirurgie, Hämorrhoidektomie). Diese Wundinfiltration kann gerade bei kleinen Inzisionen als Single Shot verabreicht werden, bei mittelgroßen Inzisionen (Sectio, Mammachirurgie, konventionelle Hernienchirurgie) kann eine solche Wundinfiltration auch über spezialisierte Kathetersysteme kontinuierlich verabreicht werden, insbesondere dann, wenn ein Periduralkatheter nicht appliziert werden kann.
Wundmanagement " Darüber hinaus sollte mithilfe der l Schmerzdokumentation der Zeitpunkt eines Verbandwechsels so gewählt werden, dass unmittelbar vor potenziell schmerzhaften Maßnahmen eine präventive Analgetikagabe in adäquater Dosierung erfolgt.
" Es gilt also eher das Prinzip „hit l hard and early“, als dass in langwierigen Einzelschritten „dem Schmerz hinterher gelaufen wird“.
Postoperativ anzulegende Verbände sollten stets spannungsfrei angelegt werden. Stark haftende Verbände sollten vermieden werden, und das Verbandmaterial sollte stets so gewählt werden, dass möglichst lange Intervalle zwischen den einzelnen Verbandwechseln möglich sind.
Medikamentöse Verfahren Grundsätzlich unterscheidet man bei den medikamentösen Verfahren die systemische Pharmakotherapie, d. h. die zumeist intravenöse oder orale Gabe von Analgetika, von lokoregionären Verfahren, bei denen Lokalanästhetika und Analgetika über periphere Nervenblockaden oder rückenmarknahe Verfahren zur Akutschmerztherapie eingesetzt werden. Im Gegensatz zur chronischen Schmerztherapie orientiert sich die Akutschmerztherapie am „umgekehrten WHO‑Stufenschema“ (Abb. 5 b). Es erfolgt frühzeitig die Gabe eines starken Opioidanalgetikums stets in Kombination mit einem Nichtopioid als Basismedikation. Diese Kombination geschieht auch mit dem Ziel, eine Opioideinsparung zu erreichen. Eine solche Kombination von Analgetika unterschiedlicher Stoffgruppen wird durchgeführt, um einen additiven bzw. synergistischen Effekt zu erzielen, da unterschiedliche Angriffspunkte innerhalb der Schmerzbahnen adressiert werden. Hierdurch kann sowohl eine Reduktion der Einzelsubstanz als auch eine Reduktion von Nebenwirkungen resultieren.
Basisanalgesie Die Nichtopioidanalgetika gewährleisten eine Basisanalgesie, die initial kontinuierlich bzw. bei Bedarf durch den Einsatz stärker wirkender Opioide ergänzt werden. Die Basisanalgesie wird nach einem festen Zeitschema verabreicht, unabhängig davon, ob der Patient Schmerzen angibt oder nicht. Diese Medikation reicht bei der Mehrzahl der Patienten im unmittelbaren postoperativen Verlauf nicht aus und wird deshalb durch die zusätzliche Gabe von Opioidanalgetika, ebenfalls nach einem festen Zeitschema, ergänzt. Durch die verabreichte kontinuierliche Basisanalgesie wird jedoch die benötigte Opioiddosis um 30 – 50% reduziert. Bei diesem Vorgehen ist die analgetische Qualität verbessert und die Gefahr von leichten (Übelkeit, Erbrechen) und schwereren Nebenwirkungen (Atemdepression) vermindert.
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Refresher
WHO-Stufenschema chronische Schmerztherapie
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Stufenschema Akutschmerztherapie
Stufe 3:
stark wirksame Opioide Nichtopioide Adjuvanzien
Stufe 1:
stark wirksame Opioide Nichtopioide Adjuvanzien
Stufe 2:
schwach wirksame Opioide Nichtopioide Adjuvanzien
Stufe 2:
schwach wirksame Opioide Nichtopioide Adjuvanzien
Stufe 1:
Nichtopioide Adjuvanzien
Stufe 3:
Nichtopioide Adjuvanzien
a Abb. 5
CME
b
WHO‑Stufenschema bei chronischen Schmerzen (a) und umgekehrtes WHO‑Stufenschema in der Akutschmerztherapie (b).
Opioidanalgetika werden aufgrund ihres vorwiegend zentralen Angriffsmechanismus bei mittelstarken und starken Schmerzen verabreicht. Schwach wirksame Opioide wie die Kombinationen aus Tilidin und Naloxon, Paracetamol und Codein oder Tramadol finden ihren Einsatz bei mittelstarken Schmerzen, während stark wirksame Opioide wie Piritramid oder die Kombination von Oxycodon und Naloxon starken Schmerzen vorbehalten sind. Applikation. Zumeist werden Opioide in der initial postoperativen Phase parenteral, d. h. intravenös oder über rückenmarknahe Verfahren verabreicht, in der späteren postoperativen Phase ist jedoch auch die enterale Gabe und/oder eine transdermale Gabe möglich. Typischerweise erfolgt die Opioidgabe zunächst intravenös, um den individuellen Opioidbedarf festzustellen. Hierbei werden zunächst geringe Dosen in niedriger Konzentration und kurzen Zeitintervallen bis zur Schmerzfreiheit verabreicht (Titration). Erfolgt eine zu frühe Nachinjektion, so lässt sich zwar rasch eine Analgesie erzielen, der Patient wird jedoch in der Regel dann eine zunehmende Sedierung erfahren. Umgekehrt wird bei verspäteter Nachinjektion aufgrund einer weiteren Verteilung des Opioids im Organismus die angestrebte Opiatrezeptorwirkung nicht erreicht mit der Folge, dass die Dosierung zur ausreichenden Analgesie erhöht werden muss. Komplikationen. Typische Komplikationen einer Überdosierung mit Opioiden sind eine Atemdepression, eine zu starke Sedierung, Übelkeit, Erbrechen und/oder Obstipation oder Miktionsstörungen. Risiken für ein gehäuftes Auftreten von Komplikationen und Nebenwirkungen sind sehr junge und sehr alte Patienten, ein reduzierter Allgemeinzustand, respiratorische Vorerkrankungen, Schlafapnoesyndrom und Insuffizienzen der Eliminationsorgane (vor allem Niereninsuffizienz). Offensichtlich ist, dass Sedativa nicht zur Therapie in der Akutschmerztherapie Verwendung finden, wenn gleichzeitig Opioidanalgetika verabreicht werden.
Nichtopioidanalgetika Nichtopioidanalgetika besitzen neben ihrer analgetischen Potenz eine antipyretische und oft auch antiphlogistische Wirkung. Regelhaft werden diese in der Akutschmerztherapie als Basismedikation in festgelegten Zeitintervallen (gemäß ihrer Wirkdauer) oder kontinuierlich verabreicht. Wesentlich ist die Beachtung der Maximaldosierung der einzelnen Stoffgruppen. Zu den Nichtopioidanalgetika gehören die in der Checkliste genannten Stoffgruppen.
Checkliste: Stoffgruppen der Nichtopioidanalgetika " " "
"
Paracetamol Metamizol nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) wie " Azetylsalizylsäure " Diclofenac " Ibuprofen " Indometacin selektive COX-2–Inhibitoren: Coxibe wie " Parecoxib " Celecoxib " Rofecoxib
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Opioidanalgetika
CME
" Diese beiden Substanzen Metal mizol und Paracetamol sind die derzeit am häufigsten zur Basismedikation eingesetzten Nichtopioidanalgetika.
Refresher
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID). Analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch wirken die NSAID durch Hemmung der Prostaglandinsynthese. Durch ihre säureähnlichen Eigenschaften können die NSAID sich besonders gut in entzündetem Gewebe anreichern. NSAID werden bevorzugt nach Operationen am Bewegungsapparat eingesetzt, bei viszeralen Schmerzen sind sie weniger ausgeprägt wirksam. Die NSAID hemmen dosisabhängig über eine Blockade der Cyclooxygenase die Prostaglandinsynthese. Die Cyclooxygenase-1 wird bereits bei niedrigen Dosierungen blockiert, für eine Blockade der Cyclooxygenase-2 sind jedoch höhere Dosierungen erforderlich, wodurch die Gefahr von Nebenwirkungen gesteigert wird. COX-2-Inhibitoren. Aus diesem Grunde wurde die Gruppe der COX-2-Inhibitoren (Coxibe) entwickelt, um durch die selektive Beeinflussung eine geringere Nebenwirkungsrate im Gastrointestinaltrakt und hinsichtlich der Blutgerinnung zu erzielen. Demgegenüber steht jedoch ein erhöhtes Risiko für arteriellen Bluthochdruck und Herzinfarkt, sodass derzeit nur ein Vertreter dieser Stoffgruppe für die Akutschmerztherapie zugelassen ist (Parecoxib). Nichtsaure Nichtopioidanalgetika. Diese Substanzen wirken analgetisch und antipyretisch, sie reichern sich jedoch kaum im entzündeten Gewebe an und haben daher keine antiphlogistische Wirkung. Die typischen Vertreter sind Metamizol und Paracetamol. Metamizol ist bei mittelstarken bis starken Schmerzen analgetisch sehr effektiv und besitzt eine ebenso effektive Potenz bei der Behandlung der Nierenkolik. Klinisch relevante Nebenwirkungen von Metamizol sind eine anaphylaktische Reaktion bei rascher intravenöser Injektion und die sehr selten auftretende Agranulozytose. Hinsichtlich ihrer analgetischen Potenz sind Metamizol und Paracetamol nahezu gleichwertig. Paracetamol kann perioperativ mit einem NSAID kombiniert werden, was zu einer Potenzierung der analgetischen Wirkung führen kann. Aufgrund des Risikos einer Leberzellnekrose ist die Tageshöchstdosis 80 mg pro kg Körpergewicht. Ebenso sollte bei längerfristiger Anwendung das Risiko einer Leberschädigung beachtet werden, sodass sinnvollerweise bei mehrtägiger Anwendung von Paracetamol regelmäßig die Leberenzyme bestimmt werden sollten.
Applikation In der unmittelbar postoperativen Phase sollten Analgetika bei den meisten Patienten, wenn sie nicht in Regionalanästhesie operiert wurden, intravenös, alternativ subkutan oder rektal appliziert werden. Intravenöse Applikation. Die intravenöse Injektion bzw. Infusion ist wegen der schnellen Wirksamkeit die bevorzugte Applikationsform. Resorptionsbedingte Verzögerungen entfallen, es ergibt sich ein Wirkbeginn innerhalb weniger Minuten, und der Therapieerfolg ist sofort zu beurteilen. Orale Applikation. Eine orale Medikamentengabe ist in der späten postoperativen Phase sicherlich der Weg der Wahl, abgesehen von Situationen mit unmittelbarer Behandlung starker Schmerzen. Mit Beginn des postoperativen oralen Kostaufbaus können in aller Regel die Nichtopioidanalgetika und die Opioidanalgetika auf eine orale Verabreichungsform umgestellt werden, bei kleineren, insbesondere ambulant durchgeführten Eingriffen kann dies bereits in der unmittelbaren postoperativen Phase erfolgen. Rektale Applikation. Eine rektale Gabe kann eine Alternative zu einer oralen Medikamentengabe sein. Einschränkungen ergeben sich jedoch durch die zeitlich sehr unterschiedliche Resorption und damit die schlechte Steuerbarkeit insbesondere hinsichtlich starker Schmerzzustände. Eine transkutane Applikation ist in der Therapie chronischer Schmerzen etabliert, ein vordergründiger Stellenwert in der Akutschmerztherapie besteht nicht, da durch unterschiedliche Resorptionszeiten eine schlechte Steuerbarkeit vorliegt. Patientenkontrollierte Analgesie (PCA). Bei Patienten mit zu erwartenden starken Schmerzen hat sich in der akuten postoperativen Phase auch das Prinzip der PCA als effektiv erwiesen. Wirksamkeit und Akzeptanz der PCA werden verbessert, wenn die Patienten schon präoperativ mit dem Prinzip vertraut gemacht werden und die PCA nach der initialen Opioidtitration unmittelbar postoperativ (z. B. im Aufwachraum) eingesetzt wird. Dieses Prinzip kann durch Bereitstellung einer definierten Menge von Tabletten oder Tropfen eines Analgetikums am Krankenbett als orale PCA erfolgen. Hierbei wird, nach entsprechender Aufklärung, den Patienten überlassen, wann und in welcher Frequenz er eine vorgegebene Analgetikadosierung einnimmt. Die häufigste durchgeführte PCA ist jedoch die intravenöse PCA, bei der mithilfe speziell programmierter Infusionspumpen ein Analgetikum mit festeingestellter Basal- und Bolusrate infundiert wird. Hier kann der Patient über Knopfdruck den voreingestellten Bolus zeitlich frei wählen. Die Programmierung erlaubt selbstverständlich eine Limitierung der Bolusrate sowie die Einstellung von Sperrzeiten und Dosislimitierungen für definierte Zeiträume. PCA‑Pumpensysteme kommen besonders dann zum Einsatz, wenn eine Regionalanalgesie nicht indiziert,
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Refresher
CME
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Tab. 3 Standardanalgetika in der Akutschmerztherapie. Wirkstoff Handelsname
Einzeldosis beim Erwachsenen
maximale Tagesdosis
Applikation
Wirkdauer (h)
Bemerkungen
Metamizol (Novalgin)
0,5 – 1 g
4–6 g
1 g KI 500 mg Tbl. 20 Tr. = 1 ml = 500 mg
4–6
auch spasmolytisch wirksam fiebersenkend Cave: Hypotonus, Knochenmarkdepression
Paracetamol (ben-u-ron) (Perfalgan)
0,5 – 1 g
4g
500 mg Tbl. 1 g KI
4–6 6
Cave: Leberschaden Antidot: Azetylzystein
Diclofenac (Voltaren)
50 – 100 mg
150 mg
50 mg Tbl. 75 mg Retard-Tbl. 50/100 mg Supp.
6 – 12
Cave: Nierentoxizität, Exsikkose, gastrointestinale Wirkung
Parecoxib (Dynastat)
40 mg
80 mg
40 mg i. v. Nachdosierung: 20 – 40 mg
6 – 12
Cave: gastrointestinale Nebenwirkungen, Nierenschädigung, kardiovaskuläre Komplikationen
schwach wirksame Opioide Tilidin + Naloxon (Valoron N)
50 – 100 mg
300 – 400 mg
30 Tr. = 1,5 ml = 75 mg
4–6
Cave: Übelkeit, vegetative Reaktionen
Paracetamol + Codein (Contraneural)
0,5 – 1 g 30 – 60 mg
4 g/240 mg
500 mg/30 mg Tbl. 15 ml = 1 g/50 mg Saft
4–6
Cave: Leberschaden, Müdigkeit
40 mg
2 – 5 mg i. v./s. c. 5 mg KI 2 mg PCA
4–6
Cave: Atemdepression Antidot: Naloxon
stark wirksame Opioide Piritramid (Dipidolor)
3 – 5 mg
Sufentanil (Sufenta)
als Zugabe zur periduralen Ropivacain-Gabe
Oxycodon (Oxygesic Injekt)
10 mg
60 mg
Anfangsdosis: 1 – 10 mg i. v. Bolus über 1 – 2 Min. 2 mg/h i. v. Infusion
4–6
Cave: Übelkeit, Obstipation, Atemdepression, Suchtgefahr
Oxycodon + Naloxon (Targin)
10 – 20 mg
40 mg
10 – 20 mg Tbl.
12
geringere Obstipation lange Latenz bis Wirkeintritt
Ropivacain (Naropin 0,2 %)
maximal 300 mg (= 150 ml)
900 mg (maximal 37,5 mg/h)
peridural Nervenblockade
2 – 12
Cave: Intoxikation! Unruhe, Krämpfe, Koma, Atemstillstand
Bupivacain (Carbostesin 0,5%)
maximal 175 mg (= 35 ml)
660 mg (maximal 30 mg/h)
Wundinfiltration interkostal intraspinal
2 – 12
Cave: Intoxikation! Unruhe, Krämpfe, Koma, Atemstillstand
Lokalanästhetika
KI = Kurzinfusion; PCA = Patient-controlled Analgesia; Supp. = Suppositorium; Tbl. = Tablette; Tr. = Tropfen
technisch nicht durchführbar oder zu risikobehaftet war. Verantwortung und Handling einer PCA‑Pumpe ist ein vordergründig ärztlicher Aspekt, jedoch kann hier gerade in Kooperation mit speziell ausgebildeten Pflegekräften („Pain Nurse“) ein hoher Patientenkomfort erzielt werden. Eine Übersicht über häufig als Standardanalgetika in der Akutschmerztherapie verwendete Medikamente gibt Tab. 3.
Regionale Verfahren in der Akutschmerztherapie Regionale Verfahren sind bei bestimmten Indikationen besonders wirksam. Sie können sowohl präventiv (intraoperativ) begonnen werden als auch postoperativ, wenn eine Basisanalgesie nicht ausreicht. Für die postoperative Schmerztherapie stehen insbesondere die verschiedenen Verfahren einer kontinuierlichen regionalen Katheteranalgesie zur Verfügung, aber auch langwirkende Einzelblockaden. Die Anwendung regionaler Verfahren ermöglicht in vielen Fällen eine suffiziente Schmerztherapie, sie ist jedoch invasiv und erfordert häufig einen höheren Überwachungsaufwand.
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Nichtopioide
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Peridurale Katheterverfahren (PDK) Im Vergleich zur alleinigen systemischen Schmerztherapie ist durch den Einsatz eines PDK die Reduktion von perioperativen Stressreaktionen und der Sympathikusaktivität erwiesen. Dies führt zu einer Verbesserung der postoperativen Organfunktionen und Senkung perioperativer Komplikationen. Die Indikationen für ein Periduralkatheterverfahren sind in der Infobox dargestellt.
Indikationen und Kontraindikationen für ein Periduralkatheterverfahren Indikationen: " Eingriffe, die mit starken postoperativen Schmerzen einhergehen " Eingriffe, bei denen eine Sympathikolyse erwünscht ist " Eingriffe, bei denen eine Beeinträchtigung der gastrointestinalen Motilität folgt " Eingriffe, bei denen ein Risiko für postoperative Phantomschmerzen besteht " Eingriffe, bei denen die postoperative Mobilisation erfahrungsgemäß mit starken Schmerzen einhergeht Kontraindikationen: " Infektionen im Bereich der Einstichstelle " bestehender Volumenmangel " systemische Infektionen " manifeste Gerinnungsstörungen oder antikoagulative Therapie " unklare neurologische Ausfälle " anatomische Anomalien " Ablehnung durch den Patienten
" Wesentlicher Aspekt beim Einsatz l von Periduralkatheterverfahren ist das Selbstverständnis einer engen schmerztherapeutischen interdisziplinären Kooperation. Grundlage ist eine schriftlich fixierte Verfahrensanweisung, die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten der beteiligten Berufsgruppen und Fachdisziplinen klar festlegt.
Bei ausgedehnten thorax- und abdominalchirurgischen, urologischen oder gynäkologischen Eingriffen gilt heute die lumbale oder thorakale Periduralanalgesie als Verfahren der Wahl. Die Anwendung eines Periduralkatheters zur Schmerztherapie sollte im Rahmen des Prämedikationsgespräches durch den Chirurgen und/oder Anästhesisten besprochen werden, die letztendliche Indikation zur Durchführung obliegt dem aufklärenden Anästhesisten. Kontraindikationen für den Einsatz eines solchen Katheterverfahrens sind ebenfalls in der Infobox dargestellt. Die bei einer antithrombotischen Therapie in Abhängigkeit von den eingesetzten Medikamenten und ihrer Dosierung zu beachtenden Grenzen für rückenmarknahe Kathetertechniken sind den Empfehlungen der Fachgesellschaften zu entnehmen.
Regionale Analgesieverfahren Regionale Analgesieverfahren durch periphere Nervenblockaden haben den Vorteil einer nahezu vollständigen Schmerzausschaltung und sind damit einer systemischen medikamentösen Therapie grundsätzlich überlegen. Vorteile einer Regionalanalgesie durch periphere Nervenblockaden sind " die individuell problemlos festzulegende Dauer, " die Möglichkeit der Kombination mit regionalen und Allgemeinanästhesieverfahren, " eine geringe Komplikationsrate und " die Möglichkeiten einer guten Mobilisation, da keine Beeinträchtigung der Vigilanz des Patienten vorliegt. Beispiele für periphere Nervenblockaden sind " Blockaden des Plexus brachialis (interskalenär, infraklavikulär, axillär), " Blockaden einzelner Nerven der oberen Extremität, " Femoralisblock, " Fascia-iliaca-Block, " Psoas-Compartment-Block und " die verschiedenen Möglichkeiten der Ischiadikusblockaden. Grundsätzlich können Nervenblockaden durchgeführt werden, wenn erfahrungsgemäß mit starken postoperativen Schmerzen zu rechnen ist; weitere Indikationen sowie Kontraindikationen s. Infobox. Wie bei den Periduralkatheterverfahren sollte jedes regionale Analgesieverfahren durch eine schriftlich fixierte Verfahrensanweisung untermauert sein. Hier sollten die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten klar geregelt werden, sodass Wirksamkeit, Notwendigkeit und ggf. bestehende Nebenwirkungen dieser Analgesieverfahren in festen Intervallen überprüft werden. Die postoperative Betreuung von Patienten mit diesen Katheterverfahren sollte sinnvollerweise im Rahmen eines Akutschmerzdienstes organisiert sein („Kathetervisiten“).
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Refresher
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Indikationen und Kontraindikationen für regionale Anästhesieverfahren Indikationen: " Eingriffe, die mit starken postoperativen Schmerzen einhergehen " Eingriffe, bei denen eine Sympathikolyse im OP‑Gebiet erwünscht ist " Eingriffe, bei denen ein Risiko für postoperative Phantomschmerzen besteht " Eingriffe, bei denen die postoperative Mobilisation erfahrungsgemäß mit starken Schmerzen einhergeht Kontraindikationen: " Infektionen im Bereich der Einstichstelle " manifeste Gerinnungsstörungen oder antikoagulative Therapie " unklare neurologische Ausfälle " anatomische Anomalien " Ablehnung durch den Patienten
Sowohl bei den rückenmarknahen als auch den peripheren regionalanästhesiologischen Verfahren kann es dazu kommen, dass im Einzelfall nur eine unzureichende Schmerzlinderung erreicht wird, oder es kommt beispielsweise durch eine sekundäre Katheterdislokation zu einem vollständigen Wirkverlust. In der Regel empfiehlt es sich, auf andere, in der jeweiligen Behandlungssituation bewährte Schmerzbehandlungsalgorithmen zurückzugreifen (z. B. Einsatz einer PCA‑Pumpe). Auch die Neuanlage eines Schmerzkatheters kann in Abhängigkeit vom zu erwartenden Schmerzverlauf indiziert sein.
" Daher sollte grundsätzlich ein l alternatives Vorgehen für den oftmals akut eintretenden Bedarfsfall festgelegt werden.
Beispiele medikamentöser Therapieschemata Die in Abb. 6 und Abb. 7 dargestellten Stufenpläne zur Akutschmerztherapie berücksichtigen sowohl systemische als auch regionale Schmerztherapieverfahren. Sie wurden von den Autoren gemeinsam zur Anwendung in einer chirurgischen Klinik erstellt, und nur dort besteht auf dem Boden einer Qualitätsmanagementvereinbarung aller beteiligten Berufsgruppen und Fachdisziplinen deren uneingeschränkte Gültigkeit. Die Stufenpläne sind weitgehend prozedurenspezifisch auf die Anforderungen an eine adäquate perioperative Schmerztherapie ausgerichtet. Bei der Auswahl eines Therapieschemas sind Indikationen und Kontraindikationen zu berücksichtigen. Ein Therapiealgorithmus stellt unabhängig von der Schmerzstärke eine ausreichende Schmerzmedikation sicher. Mit abnehmender Schmerzstärke ist andererseits eine Reduktion und Umstellung durch Übergang in ein anderes Schema sichergestellt.
Organisation der Akutschmerztherapie !
Wesentliche Voraussetzung einer funktionierenden und qualitativ hochwertigen Akutschmerztherapie ist eine verbindliche Organisation der relevanten Prozesse. Klare Absprachen der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten im Rahmen der einzelnen Teilaspekte erlauben eine nachhaltige Durchführung in der Praxis. Grundlage jeder Organisationsform sollte eine gemeinsam erstellte schriftliche Festlegung sein, in der die Verantwortlichkeiten und Befugnisse der eine Akutschmerztherapie durchführenden Berufsgruppen und Fachdisziplinen fixiert sind. Welches Ausmaß nun diese Festlegungen in der jeweiligen Institution haben, hängt sehr von den individuellen Gegebenheiten und übergeordneten Organisationseinheiten ab. Das Spektrum möglicher Organisationsmodelle reicht hier von der fakultativen Hinzuziehung des Anästhesisten über die Einrichtung eines Akutschmerzdienstes bis zur gemeinschaftlich durchgeführten Zertifizierung auf der Basis eines etablierten Qualitätsmanagementsystems. Beispiele hierfür sind das Projekt „Schmerzfreie Klinik“ mit der Zertifizierung „Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie“ durch den TÜV Rheinland und das Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ mit der Zertifizierung „Qualifizierte Schmerztherapie“ durch die Certkom e. V. Auf der Grundlage aktuell bestehender Leitlinien kann ein klinikeigener Leitfaden zur Akutschmerztherapie erstellt werden. In einem solch schriftlich dokumentierten Konzept werden alle Aspekte der Akutschmerztherapie adressiert:
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" Grundsätzlich sollte jegliche l Organisation einer Akutschmerztherapie immer auf dem Boden einer interdisziplinären Kooperation zwischen den Fachgebieten Chirurgie und Anästhesiologie entstehen.
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Umgang mit Problemen
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CME
Refresher
Indikationen • große abdominelle Eingriffe – Ösophagusresektion – Pankreasresektion – resezierende Eingriffe am Magen – Leberresektion – Kolonresektion – Rektumresektion und -exstirpation • abdominelle Gefäßeingriffe und periphere Rekonstruktionen • Unter- und Oberschenkelamputation • Thorakotomie intraoperativ fakultativ
1 g Metamizol als KI i.v. 20 min vor OP-Ende, Wundrandinfiltration mit Bupivacain (Carbostesin) 0,5% nach Wundgröße, Interkostalblockade mit 20 ml Bupivacain (Carbostesin) 0,5%
PDK möglich Ropivacain
(Naropin)
0,2%
4–10 ml/h
PDK-Perf.
+ ggf.
Sufentanil
(Sufenta)
(nur AWR und ITS)
1 µg/ml
PDK-Perf.
+
Metamizol
(Novalgin)
1g
1–1–1–1
KI i.v.
+
Metoclopramid
(MCP)
1 Amp. = 2 ml = 10 mg
1–1–1–1
KI i.v.
+
Piritramid
(Dipidolor)
oder
Piritramid
(Dipidolor)
IB
PDK nicht möglich
bei NRS ≥ 3
Piritramid
PCA i.v. 5 mg
1–1–1–1 max.
(Dipidolor)
KI i.v.
PCA i.v.
+
Metamizol
(Novalgin)
1g
1–1–1–1
KI i.v.
+
Metoclopramid
(MCP)
1 Amp. = 2 ml = 10 mg
1–1–1–1
KI i.v.
IC
PDK und PCA nicht möglich 1–1–1–1
KI i.v.
Piritramid
(Dipidolor)
5 mg
+
Metamizol
(Novalgin)
1g
1–1–1–1
KI i.v.
+
Metoclopramid
(MCP)
1 Amp. = 2 ml = 10 mg
1–1–1–1
KI i.v.
Piritramid
(Dipidolor)
5 mg (auf besondere Anordnung)
titriert (nur AWS und ITS)
i.v.
bei NRS ≥ 3 +
wenn PDK oder PCA nicht mehr erforderlich:
KI i.v.
Umstellung auf Schema II
zu beachten: Metamizol kann bei Allergie oder Unverträglichkeit durch Paracetamol in gleicher Dosierung und Applikation substituiert werden. In der Regel aber keine! zeitversetzte Gabe von Metamizol und Paracetamol! Bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 50 kg und über 120 kg Dosisanpassung erforderlich, ebenso bei geriatrischen Patienten.
Abb. 6 Beispiel Stufenplan Akutschmerztherapie bei hoher zu erwartender Schmerzintensität (PDK = Periduralkatheter, PCA = PCA‑Pumpe, KI = Kurzinfusion [100 ml NaCl], AWR = Aufwachraum, ITS = Intensivstation; gültig für: Chirurgische Klinik DIAKO Bremen).
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postoperativ IA
Refresher
363
CME
Indikationen • mittelgroße bis kleine abdominelle und extraperitoneale Eingriffe – Magenulkusübernähung – konventionelle und laparoskopische Cholezystektomie – Ileostomarückverlagerung und Dünndarmsegmentresektion – konventionelle und laparoskopische Appendektomie – laparoskopische Exploration, Adhäsiolyse, Fundoplicatio, Magenband • VATS • inguinale Eingriffe • proktologische Eingriffe inklusive TEM-Verfahren • Varizen-OP • kleinere Weichteiltumoren • Shuntanlage, Portanlage intraoperativ fakultativ
1 g Metamizol als KI i.v. 20 min vor OP-Ende, Wundrandinfiltration mit Bupivacain (Carbostesin) 0,5% nach Wundgröße
orale Applikation möglich Metamizol
(Novalgin) Tbl.
500 mg
2–2–2–2
oral
Metamizol
(Novalgin) Tr.
40 = 2 ml = 1 g
1–1–1–1
oral
Tilidin + Naloxon
(Valoron N) Tr.
30 = 1,5 ml = 75 mg
1–1–1–1
oral
bei NRS ≥ 3 +
alternativ zu Metamizol Paracetamol + Codein-Tbl.
500 mg/30 mg
2–2–2–2
oral
bzw.
Paracetamol + Codein-Saft
15 ml = 1 g/50 mg
1–1–1–1
oral
II B
orale Applikation nicht möglich Metamizol
(Novalgin)
1g
1–1–1–1
KI i.v.
Piritramid
(Dipidolor)
5 mg max.
1–1–1–1 max.
KI i.v.
(Perfalgan)
1g
1–1–1–1
KI i.v.
1–0–1–0
oral
bei NRS ≥ 3 +
alternativ zu Metamizol Paracetamol
bei längerfristigem Opioidbedarf und oraler Medikation auf besondere Anordnung: Oxycodon/Naloxon
(Targin)
10/5 mg
zu beachten: Metamizol kann bei Allergie oder Unverträglichkeit durch Paracetamol in gleicher Dosierung und Applikation substituiert werden. In der Regel aber keine! zeitversetzte Gabe von Metamizol und Paracetamol! Bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 50 kg und über 120 kg Dosisanpassung erforderlich, ebenso bei geriatrischen Patienten.
Abb. 7 Beispiel Stufenplan Akutschmerztherapie bei mittlerer bis geringer zu erwartender Schmerzintensität (PDK = Periduralkatheter, PCA = PCA‑Pumpe, KI = Kurzinfusion [100 ml NaCl], AWR = Aufwachraum, ITS = Intensivstation, VATS = Video-assisted thoracoscopic Surgery, TEM = transanale endoskopische Mikrochirurgie; gültig für: Chirurgische Klinik DIAKO Bremen).
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postoperativ II A
CME
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"
Therapiekonzepte gemäß der Schwere der zu erwartenden postoperativen Schmerzen Maßnahmen zum Monitoring und zur Therapiekontrolle der festgelegten Maßnahmen (Akutschmerzdienst, Kathetervisiten) " Festlegung der Interventionsgrenzen " Handlungsanweisungen für Nebenwirkungen bzw. Komplikationen " Festlegungen zur Durchführung der schmerztherapeutischen Maßnahmen durch die unterschiedlichen Berufsgruppen und Fachdisziplinen Ein besonderer Vorteil einer in dieser Weise organisierten Akutschmerztherapie liegt in der klar definierten Zuordnung schmerztherapeutischer Maßnahmen auf pflegerischem wie ärztlichem Sektor. Die zwischen beiden Berufsgruppen konsentierte Möglichkeit antizipierender Anordnungen mit festgelegten Therapiealgorithmen erlaubt es dem Pflegepersonal, innerhalb eindeutig definierter Leitplanken selbstständig schmerztherapeutisch zu intervenieren. Dieses aktive Einbeziehen der Pflege in die Akutschmerztherapie stärkt die Kompetenz des gesamten Behandlungsteams und bedeutet für den Patienten eine zeitnahe, von einer Arztpräsenz unabhängige adäquate Analgesie. Aufklärung des Patienten. Neben der Festlegung von therapeutischen Algorithmen ist eine zeitgerechte Patienteninformation und ‑aufklärung ein wesentlicher Vorteil einer organisierten Akutschmerztherapie. Mögliche, hier zur Anwendung kommende Informationsmedien sind: " Formularbögen zur schriftlichen Dokumentation der Patientenaufklärung " Informations-Flyer, die den Patienten die Akutschmerztherapie erläutern (Abb. 1) " „Schmerzschieber“ zur Messung der Schmerzintensität (Abb. 3) Patienten sollten grundsätzlich daraufhin hingewiesen werden, dass die Akutschmerztherapie eine Möglichkeit weitestgehender Schmerzfreiheit bewirken soll, wobei jedoch auch schon die Reduktion der Schmerzen auf ein erträgliches Maß als positives Ziel erläutert werden sollte. Der aufgeklärte und aktiv in die Akutschmerztherapie einbezogene Patient entwickelt ein für ihn förderliches Verständnis der notwendigen Maßnahmen und wird somit „Teil des Behandlungsteams“. Dokumentation. Ein letzter wesentlicher Aspekt der Organisation einer Akutschmerztherapie ist die korrekte Dokumentation. Die nach festgelegten Intervallen durchgeführte Schmerzmessung, die grundsätzlichen Therapiealgorithmen und möglicherweise hiervon abweichende Maßnahmen müssen in der laufenden Patientendokumentation gemeinsam von Pflegenden und Ärzten fixiert werden. Eine solche systematische Schmerzdokumentation " visualisiert die Schmerzintensität des Patienten, " liefert eine Erfolgskontrolle der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen und " erlaubt so eine Individualisierung der Akutschmerztherapie. Qualitätsmanagement. Eine exakte Dokumentation erlaubt schließlich die Durchführung einer patientenorientierten Qualitätssicherung. Eine herausragende Initiative ist das QUIPS‑Projekt (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie): Dieses deutschlandweit zugängliche multizentrische interdisziplinäre Benchmark-Projekt erlaubt einen Vergleich der Qualität der postoperativen Schmerztherapie zwischen verschiedenen operativen Zentren und Krankenhäusern mithilfe einer standardisierten Datenerhebung weniger Qualitätsindikatoren, einer zeitnahen Datenanalyse und eines webbasierten Feedbacks. Durch eine solche Einbindung einer systematisierten Kontrolle der Ergebnisqualität kann die Organisation einer Akutschmerztherapie zu einem für Arzt und Patient „lernenden System“ werden. "
Interessenkonflikt !
Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
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Zum Weiterlesen und Vertiefen
Internetadressen ! 1 2 3 4
International Association for the Study of Pain – IASP [http://www.iasp-pain.org/] Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. [http://www.dgss.org/] Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie – QUIPS [http://www.quips-projekt.de/] „Schmerzfreies Krankenhaus“, ein Kooperationsprojekt der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre klinische Medizin e.V. – DGIKM und der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes – DGSS [http://www.schmerzfreies-krankenhaus.de/] 5 TÜV Rheinland. Zertifizierung „Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie“ [http://www.tuv.com/de/ deutschland/gk/managementsysteme/medizin_gesundheitswesen/qm_akutschmerztherapie/qm_akkutschmerztherapie.jsp]
Impressum ! Refresher Chirurgie Akutschmerztherapie in der Chirurgie Autoren: S. M. Freys 1, M. Mohr 2 1
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Chirurgische Klinik, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus Bremen, Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus Bremen
Konzeption und Umsetzung: Joachim Ortleb Georg Thieme Verlag KG Klinik und Praxis Zertifizierte Fortbildung
Akutschmerztherapie in der Chirurgie
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Broschüre abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. © 2014 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: Ziegler + Müller, text form files, Kirchentellinsfurt
Zentralbl Chir 2014; 139: 347 – 367
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! 1 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – AWMF. S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ (AWMF‑Register Nr. 001-025) (2009). Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/041-001_S3_Behandlung_akuter_ perioperativer_und_posttraumatischer_Schmerzen_aktualisierte_Fassung_04-2009_05-2011.pdf; Stand: Dezember 2013 2 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – AWMF. „Schmerzbehandlung bei Operationen“. Eine Patienten-Leitlinie zur S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ (AWMF‑Register Nr. 041/001) (2011). Im Internet: [http://www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/041-001p_S3_Schmerzbehandlung_bei_Operationen.pdf; Stand: Dezember 2013 3 Gogarten W, Van Aken, Büttner J et al. Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. 2. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin – DGAI. Anästh Intensivmed 2007; 48: S109–S124 4 Maier C, Nestler N, Richter H et al. Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107: 607 – 614 5 Neugebauer EAM, Wiebalck A, Meißner W et al., Hrsg. Akutschmerztherapie – Ein Curriculum für Chirurgen. 2. Aufl. Bremen: Uni-Med; 2008 6 Wulf H, Neugebauer E, Maier C. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Stuttgart: Thieme; 1997
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CME
Refresher
CME‑Fragen Akutschmerztherapie in der Chirurgie
A B
C D E
2 n A B C D E
3 n A
B C D E
4 n A B C D E
5 n A B C D E
Welche Aussage zur Definition Schmerz ist zutreffend? Schmerz wird in seiner Quantität und Qualität individuell sehr unterschiedlich empfunden. Schmerz ist stets eine subjektive Wahrnehmung, deshalb gibt es keine durchgängige Definition. Schmerz lässt sich exakt objektivieren. Schmerz ist weder subjektiv noch objektiv definierbar. Schmerz sollte nicht definiert werden. Welche Aussage ist nicht zutreffend? Schmerztherapie ist ein fundamentales Menschenrecht. Die Prävention chronischer Schmerzen erfolgt durch eine effektive Behandlung akuter Schmerzen. Es ist als Schaden zu betrachten, wenn ein früherer Tod beim Tumorpatienten Folge einer Schmerztherapie ist. Alle Menschen haben das gleiche Recht auf angemessene Schmerzlinderung. Schmerzlinderung darf die Selbstbestimmungsfähigkeit nicht einschränken.
6 n A B
C D E
7 n A B
C
D
Akute Schmerzen … E … treten nicht bei Patienten mit chronischen Schmerzen auf. … treten nur bei Patienten mit chronischen Schmerzen auf. … haben mit chronischen Schmerzen nichts zu tun. … können zu chronischen Schmerzen führen. … führen niemals zu chronischen Schmerzen.
8 n A B
Eine Dokumentation von Schmerzen … … ist nicht möglich, da sie subjektiv sind. … ist oft schwierig, da sie quantitativ unterschiedlich sind. … kann nur durch eine Fremdeinschätzung erfolgen. … basiert stets auf subjektiven Parametern. … basiert stets auf objektiven Parametern.
Eine der folgenden Aussagen zur Schmerzmessung ist nicht zutreffend. Welche? VAS haben eine eingeschränkte Verwendbarkeit bei motorisch und visuell eingeschränkten Patienten. VRS bieten den Vorteil sehr feiner Erfassungseinheiten. NRS sind die derzeit am weitesten verbreiteten Messinstrumente. Eine NRS beinhaltet eine 11-stufige Skala. Eine Messung der Schmerzintensität kann auch auf der Basis nonverbaler Schmerzäußerungen oder mithilfe von Beobachtungsskalen erfolgen.
C D
E
9 n A
B
C D E
Eine Schmerzmessung … … sollte in unterschiedlichen Intervallen erfolgen. … sollte bei neu auftretenden oder stärker werdenden Schmerzen erfolgen. … sollte niemals in Ruhe erfolgen. … sollte 30 Minuten vor einer erforderlichen medikamentösen oder nicht medikamentösen Intervention erfolgen. … sollte immer unabhängig von der Erhebung der Vitalparameter erfolgen.
Welche Aussage trifft nicht zu? Eine effektive Akutschmerztherapie kann die Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms verhindern. Durch eine effektive Akutschmerztherapie können die Morbidität des Patienten und seine Krankenhausverweildauer reduziert werden. Psychologische verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind in der Therapie chronischer Schmerzsyndrome etabliert. Im Rahmen der Akutschmerztherapie haben nichtmedikamentöse Verfahren einen festen Stellenwert. Akute Schmerzen stellen im Gegensatz zu den meisten chronischen Schmerzen keine Warnfunktion für den Organismus dar.
Wodurch ist die medikamentöse Schmerztherapie gekennzeichnet? Die Akutschmerztherapie folgt dem WHO‑Stufenschema. Starke Opioidanalgetika dürfen nicht in Kombination mit Nichtopioiden gegeben werden. Nichtopioidanalgetika gewährleisten keine Basisanalgesie. Durch eine verabreichte kontinuierliche Basisanalgesie kann die benötigte Opioiddosis um 30 – 50 % reduziert werden. Eine Basisanalgesie sollte immer mit stark wirksamen Opioidanalgetika erfolgen. Welche Aussage zur PCA ist korrekt? Eine PCA kann nicht nach der initialen Opioidtitration schon unmittelbar postoperativ (z. B. im Aufwachraum) eingesetzt werden. PCA‑Pumpensysteme kommen besonders dann zum Einsatz, wenn eine Regionalanalgesie indiziert und technisch durchführbar ist. Eine PCA dient ausschließlich der Basisanalgesie. Eine PCA kann nur intravenös verabreicht werden. Eine PCA kann auch oral verabreicht werden.
Akutschmerztherapie in der Chirurgie
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1 n
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10 n A B C D
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Eine der folgenden Aussagen ist nicht zutreffend. Welche? Ein Akutschmerzdienst ist immer Teil einer Akutschmerztherapie. Eine Akutschmerztherapie darf von Ärzten und Pflegenden durchgeführt werden. Eine Akutschmerztherapie sollte stets berufsgruppenübergreifend und interdisziplinär organisiert sein. Eine wesentliche Grundlage einer Akutschmerztherapie sind therapeutische Algorithmen. Eine Akutschmerztherapie kann durch Messung ihrer Ergebnisse qualitätsgesichert werden.
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Akutschmerztherapie in der Chirurgie
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