Revue des Maladies Respiratoires (2013) 30, 780—784
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Détresse respiratoire aiguë due à Mycoplasma pneumoniae Acute respiratory failure due to Mycoplasma pneumonia M. Patout a, P.-L. Declercq a,∗, M. Pestel-Caron b, J.-P. Louvel c, B. Lamia a, J.-F. Muir a, A. Cuvelier a a
UPRES EA 3830, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, institut hospitalo-universitaire de recherche biomédicale et d’innovation, université de Rouen, centre hospitalier universitaire de Rouen, 76031 Rouen, France b UPRES EA 2656, laboratoire de bactériologie, université de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen, France c Service de radiologie, université de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen, France Rec ¸u le 22 octobre 2012 ; accepté le 16 f´ evrier 2013 Disponible sur Internet le 20 avril 2013
MOTS CLÉS Mycoplasma pneumoniae ; Détresse respiratoire aiguë ; Bronchiolite ; Syndrome micronodulaire pulmonaire ; PCR
Résumé Introduction. — Les infections respiratoires à Mycoplasma pneumoniae sont classiquement subaiguës et peu graves. Nous rapportons l’observation d’un homme âgé de 40 ans hospitalisé pour une détresse respiratoire aiguë dans le cadre d’une infection aiguë à Mycoplasma pneumoniae. Le tableau radiologique et fonctionnel était celui d’une bronchiolite infectieuse aiguë. Observation. — Le patient présentait une défaillance respiratoire isolée avec une hypoxémie profonde nécessitant une oxygénothérapie au masque à haute concentration. L’aspect tomodensitométrique des lésions correspondait à une dissémination bilatérale de micronodules pulmonaires branchés (aspect en arbre en bourgeons) associé à un trouble ventilatoire obstructif aux EFR. Le seul pathogène mis en évidence par la PCR sur le LBA et la sérologie était Mycoplasma pneumoniae. L’évolution était favorable avec une antibiothérapie associée à une corticothérapie. Conclusion. — Mycoplasma pneumoniae peut être responsable d’atteinte respiratoire grave sous la forme de bronchiolite. Un tableau de pneumopathie aiguë communautaire grave doit donc conduire à une antibiothérapie qui est également efficace sur Mycoplasma pneumoniae. Dans cette situation, la corticothérapie pourrait être efficace par son action sur l’atteinte des petites voies aériennes. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗ Auteur correspondant. Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, hôpital de Bois-Guillaume, CHU de Rouen, 157, avenue du Maréchal-Juin, 76031 Rouen cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (P.-L. Declercq).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.03.005
Détresse respiratoire aiguë à Mycoplasma pneumoniae
KEYWORDS Mycoplasma pneumoniae; Acute respiratory failure; Bronchiolitis; Multiple pulmonary nodules; PCR
781
Summary Introduction. — Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae are typically mild and subacute. We report the case of a 40-year-old man hospitalized for acute respiratory distress in the context of an acute infection with Mycoplasma pneumoniae. Radiological and pulmonary function test were consistent with an acute infectious bronchiolitis. Case report. — The patient presented with isolated respiratory failure with profound hypoxemia requiring oxygen delivered at high concentration by face mask. The CT appearance of the lesions corresponded to a spread of bilateral micro-connected pulmonary nodules (a ‘‘tree-in-bud’’ pattern) associated with obstructive ventilatory disorder. The only pathogen identified by PCR on BAL and serology was Mycoplasma pneumoniae. The evolution was favorable with antibiotic therapy combined with corticosteroids. Conclusion. — Mycoplasma pneumoniae may be responsible for severe respiratory illness in the form of bronchiolitis. In the setting of severe acute community pneumoniae antibiotic treatment which is also effective against Mycoplasma pneumonia should be considered. In this case, corticosteroids may be an effective adjunct by their action on the small airways. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Mycoplasma pneumoniae (MP) est un germe responsable d’infections respiratoires. Il serait à l’origine de 7 à 40 % des pneumopathies communautaires dans la population générale, son incidence variant en fonction des cycles épidémiques, soit le deuxième agent bactérien en fréquence après le pneumocoque [1]. Il s’agit habituellement d’infections bénignes touchant principalement les enfants et les adultes jeunes dont l’âge est inférieur à 45 ans [2]. L’atteinte bronchiolaire due à MP est moins décrite mais peut engager le pronostic vital. Nous rapportons le cas d’une détresse respiratoire aiguë secondaire à une bronchiolite due à MP.
Observation Un homme de 40 ans, sans antécédent particulier en dehors d’un tabagisme actif à 50 paquets/année, consultait aux urgences pour une dyspnée de repos fébrile à 38◦ . Une semaine auparavant, il avait présenté un syndrome grippal avec une fièvre à 40◦ . Une antibiothérapie par ofloxacine (200 mg toutes les 12 heures) avait été débutée puis, devant l’absence d’amélioration à trois jours, une substitution par amoxicilline et acide clavulanique avait été effectuée. À l’arrivée aux urgences, le patient était dyspnéique au repos avec des râles crépitants aux deux bases. La gazométrie artérielle, effectuée sous oxygène au masque à un débit de 8 L/min, mettait en évidence une hypoxémie avec une PaO2 à 8,2 kPa et une capnie normale à 5,60 kPa. Biologiquement, il existait un syndrome inflammatoire modéré avec une CRP à 52 mg/L (normale < 5), sans hyperleucocytose. Il n’y avait pas d’élément en faveur d’une anémie hémolytique, d’une coagulopathie de consommation ou d’une insuffisance rénale. Sur le cliché radiographique thoracique, était identifié un syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral. Une antibiothérapie par ceftriaxone (1 g par jour) et lévofloxacine (500 mg toutes les 12 heures) était débutée et le
Figure 1. Tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste, fenêtre parenchymateuse, coupe axiale fine de 1 mm, montrant un syndrome micronodulaire diffus constitué de micronodules centrolobulaires et une condensation alvéolaire du lobe moyen.
patient pris en charge en unité de soins intensifs respiratoires. Il y bénéficiait d’une oxygénothérapie au masque à haute concentration à 15 L/min et d’un scanner thoracique montrant des micronodules disséminés sur l’ensemble des poumons, de distribution centrolobulaires car respectant les espaces sous-pleuraux (Fig. 1), mieux visibles sur les reconstructions en projection d’intensité maximale (PMI) où ils apparaissaient bien limités, denses et branchés en arbres en bourgeons (Fig. 2). Par ailleurs, aucune autre anomalie du parenchyme, des voies aériennes (absence de bronchectasie), de la plèvre ou du médiastin n’était mise en évidence. Au deuxième jour, une endoscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) était réalisée sous ventilation non invasive en FiO2 100 %, permettant d’identifier par PCR la présence de MP, l’analyse cytologique révélant la présence de polynucléaires altérés sans atypie cellulaire. De plus, il n’était pas identifié sur cet examen d’autres agents bactériens, et la recherche spécifique de certains virus (grippe A
782
Figure 2. Reconstruction en projection d’intensité maximale (PMI) (coupe axiale épaisse de 5 mm) à partir de la tomodensitométrie initiale, même niveau que la Fig. 1. Ce mode révèle de multiples micronodules, à contours nets, branchés par de fines opacités linéaires, définissant l’aspect d’arbre en bourgeons.
et B, CMV, HSV, adénovirus, métapneumovirus, VRS, parainfluenza) était négative en PCR, immunoflorescence ou à la culture du LBA. Une antibiothérapie par rovamycine (3 millions UI toutes les huit heures) était poursuivie pendant dix jours en association à une corticothérapie systémique à 1 mg/kg. L’amélioration était ensuite rapidement favorable permettant un sevrage de l’oxygénothérapie à j8. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) réalisées durant l’hospitalisation mettaient en évidence un trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF = 56 %, VEMS = 52 % de la théorique), non réversible sous bronchodilatateur, associé à une distension thoracique (volume résiduel = 202 % et capacité pulmonaire totale = 108 % de la théorique). Dans un second temps, la sérologie spécifique de MP confirmait les résultats de la PCR avec une élévation initiale du titre d’IgM à 2324 UA/mL (normale < 0,9) et surtout d’IgG supérieur à 125 UA/mL (normale < 9,0) et persistant à quatre semaines (IgM à 2485 UA/mL, IgG à 102 286 UA/mL). La corticothérapie était décrue de fac ¸on progressive pour une durée totale de six semaines. Les EFR effectuées à un mois de l’épisode aigu ne retrouvaient pas d’anomalie sur les volumes ou les débits. Le scanner thoracique effectué à quatre mois montrait une régression totale des lésions micronodulaires.
Discussion MP a été identifié dès 1944 comme un pathogène responsable d’infections respiratoires basses [3]. Lorsqu’elles sont symptomatiques, ces affections sont responsables d’un tableau de pneumopathie peu grave affectant principalement les enfants et les jeunes adultes. Les manifestations extrarespiratoires isolées ou associées à la pneumopathie sont fréquentes et peuvent constituer un élément de gravité [4]. Néanmoins, il est décrit dans la littérature des atteintes respiratoires graves dues à MP. Ainsi, Chan et Welsh [5] ont
M. Patout et al. recensé 46 cas de pneumopathie à MP dont 39 étaient associées à une défaillance respiratoire conduisant à 13 décès. Dans cette étude, la majorité des sujets atteints était jeune avec un âge moyen de 35 ans, de sexe masculin (64 % des patients), sans comorbidité, 35 % d’entres eux présentaient des manifestations extrarespiratoires et 65 % avaient nécessité une ventilation mécanique invasive. Différents éléments de l’appareil respiratoire étaient concernés avec des tableaux cliniques de bronchiolite, de pneumopathie ou de syndrome de détresse respiratoire aiguë. Rollins et al. [6] ont rapporté six cas de pneumopathies à MP pour lesquelles des biopsies pulmonaires chirurgicales ont été réalisées. Il s’agissait de lésions de bronchiolites cellulaires pour cinq de ces six cas, caractérisées par une infiltration lymphoplasmocytaire de la paroi des bronchioles associée à un exsudat intraluminal riche en polynucléaires neutrophiles. Il est à noter que les six patients avaient également des lésions de pneumopathies organisées. Le scanner thoracique et les EFR permettent d’orienter l’enquête étiologique. En effet, les pneumopathies à MP peuvent se traduire sur le plan tomodensitométrique par des condensations ou du verre dépoli comme c’est le cas habituellement pour les pneumopathies communautaires quel que soit le germe en cause. Cependant, des épaississements des parois bronchiques et des nodules centrolobulaires peuvent également être observés, ce qui est inhabituel pour les pneumopathies communautaires dues à d’autres germes [7]. Dans notre observation, l’atteinte micronodulaire est néanmoins spectaculaire par son intensité et sa dissémination. Aussi, l’analyse des micronodules peut être facilitée par les reconstructions scanographiques en PMI. Ce mode consiste en la surimpression sur une même image des voxels les plus denses sur un volume de coupes déterminé, ce qui permet de mieux caractériser la topographie et la répartition des micronodules [8]. Dans notre observation, leur ramification en arbre en bourgeons et leur distribution respectant les espaces sous-pleuraux et les septa inter-alvéolaires permet de les rattacher à une origine bronchiolaire. Cet aspect tomodensitométrique n’est cependant pas spécifique de MP puisque caractéristique de lésions de bronchiolite. Néanmoins, il est très évocateur d’une origine infectieuse (virale, mycobactérienne, bactérienne, fungique), les micronodules correspondant à l’impaction de sécrétions dans la lumière des bronchioles [9]. L’atteinte bronchiolaire d’origine infectieuse peut également se traduire par la présence d’un trouble ventilatoire obstructif aux EFR, associé éventuellement à une distension thoracique [9]. Cette exploration permet, par ailleurs, de s’assurer de la correction du trouble après traitement ou de constater d’éventuelles séquelles. MP ne possède pas de paroi, ce qui rend son aspect polymorphe et se traduit par une insensibilité totale aux ß-lactamines et par l’absence de coloration par le Gram. Sa culture est fastidieuse puisque nécessitant des milieux de croissance complexes, riches en stérols. Ainsi, les méthodes traditionnelles de mise en culture et d’identification sont d’un faible apport diagnostique et sont d’autant moins rentables qu’une antibiothérapie a été introduite au préalable [10]. En revanche, la réalisation d’une PCR sur des prélèvements oropharyngés ou respiratoires permet d’augmenter la rentabilité diagnostique. Dans une méta-analyse récente, la sensibilité de la technique était hétérogène selon les études
Détresse respiratoire aiguë à Mycoplasma pneumoniae (62 %, intervalle de confiance à 95 % : 45—76). Cette variabilité était due, entre autres, au kit utilisé, mais également à la qualité du prélèvement. En revanche, la spécificité était forte (96 %, IC à 95 % : 93—98) [11]. La PCR permet de faire un diagnostic précoce de l’infection, mais sa sensibilité diminue avec le temps écoulé depuis le début des symptômes [12]. A contrario, la sensibilité du diagnostic sérologique par technique immunoenzymatique (EIA) augmente à distance du début des symptômes. Classiquement, l’apparition des IgM à partir de j7 sur deux prélèvements à 15 jours d’intervalle affirme l’infection aiguë. Cependant, cette présentation sérologique prévaut surtout chez l’enfant car elle est l’apanage des primo-infections. Chez les adultes, les réinfections se traduisent généralement par une ascension du titre des IgG. Les limites du diagnostic sérologique sont l’existence de faux positifs avec des réactions croisées avec d’autres germes intracellulaires, notamment de type Chlamydiae psittaci, ainsi que le délai nécessaire pour porter le diagnostic. Cependant, la sérologie permet de différencier infection et colonisation selon l’évolution du titre des anticorps, ce qui n’est pas le cas de la culture ou de la PCR, surtout en période d’épidémie [10]. Ainsi, il paraît intéressant d’associer la PCR à la sérologie pour améliorer la rentabilité diagnostique, quel que soit le délai entre la prise en charge et le début des symptômes. De plus, la positivité des deux tests permet d’affirmer avec plus de certitude le caractère patent de l’infection. Dans notre observation, la concordance des données sérologiques et de la PCR, l’aspect tomodensitométrique et fonctionnel respiratoire, ainsi que la réversibilité de ces anomalies, nous a permis de retenir avec certitude le diagnostic de bronchiolite à MP, d’autant que le reste des investigations étaient négatives (absence d’infection virale, d’inhalation de toxique ou de terrain prédisposant pour expliquer l’atteinte bronchiolaire). Cependant, les données anamnestiques et l’atteinte bronchiolaire objectivée par la tomodensitométrie (TDM) et les EFR, pouvaient faire évoquer d’autres diagnostics initialement. En effet, l’aspect d’arbre en bourgeons est fréquemment retrouvé dans les bronchiolites infectieuses accompagnant des lésions de bronchiectasies surinfectées (mucoviscidose, panbronchiolite diffuse). L’absence de dilatation des bronches permet d’écarter cette possibilité. Cet aspect est également retrouvé dans la bronchiolite d’aspiration due à des inhalations répétées de petites particules de corps étrangers et survenant sur des terrains particuliers (trouble de déglutition, démence. . .) [9]. L’atteinte bronchiolaire, l’âge et le tabagisme important doivent faire évoquer le diagnostic de bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie interstitielle (RB-ILD). Néanmoins, la présentation clinique est habituellement moins grave, se limitant à une toux pouvant accompagner une dyspnée. Sur le plan tomodensitométrique, l’atteinte bronchiolaire se traduit différemment. En effet, les micronodules ou les nodules centro-lobulaires prennent un aspect mal limité, en verre dépoli, témoin d’une inflammation péri-bronchiolaire. Un aspect en mosaïque est fréquent, il correspond à des zones irrégulières d’atténuation augmentée ou diminuée, conséquence du trappage aérien au-delà de l’obstruction (mieux visible sur les coupes en expiration) et de la vasoconstriction hypoxique. Un épaississement des parois bronchiques et des plages de verre dépoli sont fréquemment retrouvés
783 également [9]. Enfin, l’absence d’alvéolite macrophagique est un autre élément écartant le diagnostic de RB-ILD. Le traitement des pneumopathies à MP repose sur les macrolides ou les quinolones du fait de la résistance intrinsèque de MP aux ß-lactamines. L’introduction probabiliste de ces traitements peut être proposée en cas de tableau évocateur d’une pneumopathie aiguë communautaire à germe atypique ou en association aux ß-lactamines dans le cadre d’une pneumopathie grave. La durée de traitement recommandée est de sept à 14 jours [13]. Notre observation est marquée par une aggravation des symptômes après trois jours de traitement par ofloxacine. Cependant, l’hypothèse d’une inefficacité de ce traitement sur MP semble peu probable. En effet, l’ofloxacine possède une concentration minimale inhibitrice faible sur MP, de plus il n’est pas rapporté dans la littérature de souche résistante à l’ofloxacine [1]. La dégradation clinique pourrait être en rapport avec la survenue d’une réaction inflammatoire bronchiolaire importante, expliquant que l’amélioration clinique survienne alors que le patient est traité par une autre quinolone active sur MP (lévofloxacine) mais aussi par corticoïdes. Ainsi, la détresse respiratoire aiguë serait plus liée à la réaction inflammatoire bronchiolaire qu’à l’infection per se. Celleci pourrait être secondaire à une réponse disproportionnée de l’immunité cellulaire, induite par des lymphocytes T pré-immunisés par des antigènes de surface de MP lors d’une primo-infection [14]. Cette hypothèse, impliquant l’immunité cellulaire de l’hôte contre l’infection, expliquerait le délai de survenue de la défaillance respiratoire et la réponse à la corticothérapie par son effet immunomodulateur. Dans leur revue de 39 cas d’infections respiratoires graves à MP, Chan et Welsh [5] ont retrouvé une administration moins fréquente de corticostéroïdes dans le groupe où l’évolution était fatale (un cas sur 13), alors que huit des 26 survivants avaient rec ¸u des corticoïdes. Cependant, cette revue est limitée par l’absence de données précises sur la corticothérapie et par la variabilité des tableaux cliniques et lésionnels qui ne permettent pas de dégager un schéma d’administration des corticoïdes en cas de bronchiolite. Néanmoins, compte tenu de ces éléments et de la guérison sans séquelle de notre patient, la corticothérapie apparaît utile et efficace en cas de bronchiolite secondaire à MP selon des modalités d’administration qui restent à préciser. La mortalité des pneumopathies à MP est faible, probablement inférieure à 3 % et ne nécessite que très rarement une hospitalisation en secteur de soins intensifs [15]. L’existence de formes graves soulève la question de souches d’une virulence particulière ou d’une susceptibilité individuelle. En effet, Kannan et al. [16] ont rapporté deux cas de décès dans une même famille dus à une infection par une même souche de MP.
Conclusion Notre observation illustre une forme grave de bronchiolite due à MP. Ces formes graves sont relativement rares mais peuvent être fatales, ce qui rend nécessaire leur identification précoce. Ainsi, le diagnostic d’infection respiratoire basse à MP ne doit pas être récusé devant une présentation clinique aiguë et grave. Cette atteinte des petites
784 voies aériennes peut être objectivée par la TDM et les EFR lorsqu’ils sont réalisables. Le diagnostic repose sur la PCR et la sérologie. Notre observation soutient l’intérêt de la corticothérapie, en association à l’antibiothérapie, pour le traitement des infections respiratoires graves à MP, de part son action sur l’inflammation à l’origine des lésions de bronchiolites cellulaires.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004;17: 697—728. [2] Gaillat J, Flahault A, deBarbeyrac B, et al. Community epidemiology of Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae in LRTI in France over 29 months. Eur J Epidemiol 2005;20: 643—51. [3] Meiklejohn G, Beck MD, Eaton MD. Atypical pneumonia caused by psittacosis-like viruses. J Clin Invest 1944;23:167—75. [4] Narita M. Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia. J Infect Chemother 2010;16:162—9. [5] Chan ED, Welsh CH. Fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia. West J Med 1995;162:133—42.
M. Patout et al. [6] Rollins S, Colby T, Clayton F. Open lung biopsy in Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Arch Pathol Lab Med 1986;110:34—41. [7] Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, et al. Radiographic features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia: differential diagnosis and performance timing. BMC Med Imaging 2009;9:7. [8] Ferretti GR, Jankowski A. Tomodensitométrie volumique : reconstructions 2D et 3D. Rev Mal Respir 2010;27:1267—74. [9] Davekonda A, Raoof S, Sung A, et al. Bronchiolar disorder: a clinical-radiological diagnostic algorithm Chest 2008;137:938—51. [10] Bébéar CM. Physiopathologie et diagnostic des infections à Mycoplasma pneumoniae. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007;47:438—41. [11] Zhang L, Zong ZY, Liu YB, et al. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta-analysis. Indian J Med Res 2011;134:270—80. [12] Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection. BMC Microbiol 2008;8:93. [13] XVe conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Rev Mal Respir 2006;23:13S131—40. [14] Noriega ER, Simberkoff MS, Gilroy FJ, et al. Life-threatening Mycoplasma pneumoniae pneumonia. JAMA 1974;229:1471—2. [15] Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity Thorax 2011;66:340—6. [16] Kannan TR, Hardy RD, Coalson JJ, et al. Fatal outcomes in family transmission of Mycoplasma pneumoniae. Clin Infect Dis 2011;54:225—31.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Détresse respiratoire aiguë due à Mycoplasma pneumoniae Acute respiratory failure due to Mycoplasma pneumonia M. Patout a, P.-L. Declercq a,∗, M. Pestel-Caron b, J.-P. Louvel c, B. Lamia a, J.-F. Muir a, A. Cuvelier a a
UPRES EA 3830, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, institut hospitalo-universitaire de recherche biomédicale et d’innovation, université de Rouen, centre hospitalier universitaire de Rouen, 76031 Rouen, France b UPRES EA 2656, laboratoire de bactériologie, université de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen, France c Service de radiologie, université de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen, France Rec ¸u le 22 octobre 2012 ; accepté le 16 f´ evrier 2013 Disponible sur Internet le 20 avril 2013
MOTS CLÉS Mycoplasma pneumoniae ; Détresse respiratoire aiguë ; Bronchiolite ; Syndrome micronodulaire pulmonaire ; PCR
Résumé Introduction. — Les infections respiratoires à Mycoplasma pneumoniae sont classiquement subaiguës et peu graves. Nous rapportons l’observation d’un homme âgé de 40 ans hospitalisé pour une détresse respiratoire aiguë dans le cadre d’une infection aiguë à Mycoplasma pneumoniae. Le tableau radiologique et fonctionnel était celui d’une bronchiolite infectieuse aiguë. Observation. — Le patient présentait une défaillance respiratoire isolée avec une hypoxémie profonde nécessitant une oxygénothérapie au masque à haute concentration. L’aspect tomodensitométrique des lésions correspondait à une dissémination bilatérale de micronodules pulmonaires branchés (aspect en arbre en bourgeons) associé à un trouble ventilatoire obstructif aux EFR. Le seul pathogène mis en évidence par la PCR sur le LBA et la sérologie était Mycoplasma pneumoniae. L’évolution était favorable avec une antibiothérapie associée à une corticothérapie. Conclusion. — Mycoplasma pneumoniae peut être responsable d’atteinte respiratoire grave sous la forme de bronchiolite. Un tableau de pneumopathie aiguë communautaire grave doit donc conduire à une antibiothérapie qui est également efficace sur Mycoplasma pneumoniae. Dans cette situation, la corticothérapie pourrait être efficace par son action sur l’atteinte des petites voies aériennes. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗ Auteur correspondant. Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, hôpital de Bois-Guillaume, CHU de Rouen, 157, avenue du Maréchal-Juin, 76031 Rouen cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (P.-L. Declercq).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.03.005
Détresse respiratoire aiguë à Mycoplasma pneumoniae
KEYWORDS Mycoplasma pneumoniae; Acute respiratory failure; Bronchiolitis; Multiple pulmonary nodules; PCR
781
Summary Introduction. — Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae are typically mild and subacute. We report the case of a 40-year-old man hospitalized for acute respiratory distress in the context of an acute infection with Mycoplasma pneumoniae. Radiological and pulmonary function test were consistent with an acute infectious bronchiolitis. Case report. — The patient presented with isolated respiratory failure with profound hypoxemia requiring oxygen delivered at high concentration by face mask. The CT appearance of the lesions corresponded to a spread of bilateral micro-connected pulmonary nodules (a ‘‘tree-in-bud’’ pattern) associated with obstructive ventilatory disorder. The only pathogen identified by PCR on BAL and serology was Mycoplasma pneumoniae. The evolution was favorable with antibiotic therapy combined with corticosteroids. Conclusion. — Mycoplasma pneumoniae may be responsible for severe respiratory illness in the form of bronchiolitis. In the setting of severe acute community pneumoniae antibiotic treatment which is also effective against Mycoplasma pneumonia should be considered. In this case, corticosteroids may be an effective adjunct by their action on the small airways. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Mycoplasma pneumoniae (MP) est un germe responsable d’infections respiratoires. Il serait à l’origine de 7 à 40 % des pneumopathies communautaires dans la population générale, son incidence variant en fonction des cycles épidémiques, soit le deuxième agent bactérien en fréquence après le pneumocoque [1]. Il s’agit habituellement d’infections bénignes touchant principalement les enfants et les adultes jeunes dont l’âge est inférieur à 45 ans [2]. L’atteinte bronchiolaire due à MP est moins décrite mais peut engager le pronostic vital. Nous rapportons le cas d’une détresse respiratoire aiguë secondaire à une bronchiolite due à MP.
Observation Un homme de 40 ans, sans antécédent particulier en dehors d’un tabagisme actif à 50 paquets/année, consultait aux urgences pour une dyspnée de repos fébrile à 38◦ . Une semaine auparavant, il avait présenté un syndrome grippal avec une fièvre à 40◦ . Une antibiothérapie par ofloxacine (200 mg toutes les 12 heures) avait été débutée puis, devant l’absence d’amélioration à trois jours, une substitution par amoxicilline et acide clavulanique avait été effectuée. À l’arrivée aux urgences, le patient était dyspnéique au repos avec des râles crépitants aux deux bases. La gazométrie artérielle, effectuée sous oxygène au masque à un débit de 8 L/min, mettait en évidence une hypoxémie avec une PaO2 à 8,2 kPa et une capnie normale à 5,60 kPa. Biologiquement, il existait un syndrome inflammatoire modéré avec une CRP à 52 mg/L (normale < 5), sans hyperleucocytose. Il n’y avait pas d’élément en faveur d’une anémie hémolytique, d’une coagulopathie de consommation ou d’une insuffisance rénale. Sur le cliché radiographique thoracique, était identifié un syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral. Une antibiothérapie par ceftriaxone (1 g par jour) et lévofloxacine (500 mg toutes les 12 heures) était débutée et le
Figure 1. Tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste, fenêtre parenchymateuse, coupe axiale fine de 1 mm, montrant un syndrome micronodulaire diffus constitué de micronodules centrolobulaires et une condensation alvéolaire du lobe moyen.
patient pris en charge en unité de soins intensifs respiratoires. Il y bénéficiait d’une oxygénothérapie au masque à haute concentration à 15 L/min et d’un scanner thoracique montrant des micronodules disséminés sur l’ensemble des poumons, de distribution centrolobulaires car respectant les espaces sous-pleuraux (Fig. 1), mieux visibles sur les reconstructions en projection d’intensité maximale (PMI) où ils apparaissaient bien limités, denses et branchés en arbres en bourgeons (Fig. 2). Par ailleurs, aucune autre anomalie du parenchyme, des voies aériennes (absence de bronchectasie), de la plèvre ou du médiastin n’était mise en évidence. Au deuxième jour, une endoscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) était réalisée sous ventilation non invasive en FiO2 100 %, permettant d’identifier par PCR la présence de MP, l’analyse cytologique révélant la présence de polynucléaires altérés sans atypie cellulaire. De plus, il n’était pas identifié sur cet examen d’autres agents bactériens, et la recherche spécifique de certains virus (grippe A
782
Figure 2. Reconstruction en projection d’intensité maximale (PMI) (coupe axiale épaisse de 5 mm) à partir de la tomodensitométrie initiale, même niveau que la Fig. 1. Ce mode révèle de multiples micronodules, à contours nets, branchés par de fines opacités linéaires, définissant l’aspect d’arbre en bourgeons.
et B, CMV, HSV, adénovirus, métapneumovirus, VRS, parainfluenza) était négative en PCR, immunoflorescence ou à la culture du LBA. Une antibiothérapie par rovamycine (3 millions UI toutes les huit heures) était poursuivie pendant dix jours en association à une corticothérapie systémique à 1 mg/kg. L’amélioration était ensuite rapidement favorable permettant un sevrage de l’oxygénothérapie à j8. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) réalisées durant l’hospitalisation mettaient en évidence un trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF = 56 %, VEMS = 52 % de la théorique), non réversible sous bronchodilatateur, associé à une distension thoracique (volume résiduel = 202 % et capacité pulmonaire totale = 108 % de la théorique). Dans un second temps, la sérologie spécifique de MP confirmait les résultats de la PCR avec une élévation initiale du titre d’IgM à 2324 UA/mL (normale < 0,9) et surtout d’IgG supérieur à 125 UA/mL (normale < 9,0) et persistant à quatre semaines (IgM à 2485 UA/mL, IgG à 102 286 UA/mL). La corticothérapie était décrue de fac ¸on progressive pour une durée totale de six semaines. Les EFR effectuées à un mois de l’épisode aigu ne retrouvaient pas d’anomalie sur les volumes ou les débits. Le scanner thoracique effectué à quatre mois montrait une régression totale des lésions micronodulaires.
Discussion MP a été identifié dès 1944 comme un pathogène responsable d’infections respiratoires basses [3]. Lorsqu’elles sont symptomatiques, ces affections sont responsables d’un tableau de pneumopathie peu grave affectant principalement les enfants et les jeunes adultes. Les manifestations extrarespiratoires isolées ou associées à la pneumopathie sont fréquentes et peuvent constituer un élément de gravité [4]. Néanmoins, il est décrit dans la littérature des atteintes respiratoires graves dues à MP. Ainsi, Chan et Welsh [5] ont
M. Patout et al. recensé 46 cas de pneumopathie à MP dont 39 étaient associées à une défaillance respiratoire conduisant à 13 décès. Dans cette étude, la majorité des sujets atteints était jeune avec un âge moyen de 35 ans, de sexe masculin (64 % des patients), sans comorbidité, 35 % d’entres eux présentaient des manifestations extrarespiratoires et 65 % avaient nécessité une ventilation mécanique invasive. Différents éléments de l’appareil respiratoire étaient concernés avec des tableaux cliniques de bronchiolite, de pneumopathie ou de syndrome de détresse respiratoire aiguë. Rollins et al. [6] ont rapporté six cas de pneumopathies à MP pour lesquelles des biopsies pulmonaires chirurgicales ont été réalisées. Il s’agissait de lésions de bronchiolites cellulaires pour cinq de ces six cas, caractérisées par une infiltration lymphoplasmocytaire de la paroi des bronchioles associée à un exsudat intraluminal riche en polynucléaires neutrophiles. Il est à noter que les six patients avaient également des lésions de pneumopathies organisées. Le scanner thoracique et les EFR permettent d’orienter l’enquête étiologique. En effet, les pneumopathies à MP peuvent se traduire sur le plan tomodensitométrique par des condensations ou du verre dépoli comme c’est le cas habituellement pour les pneumopathies communautaires quel que soit le germe en cause. Cependant, des épaississements des parois bronchiques et des nodules centrolobulaires peuvent également être observés, ce qui est inhabituel pour les pneumopathies communautaires dues à d’autres germes [7]. Dans notre observation, l’atteinte micronodulaire est néanmoins spectaculaire par son intensité et sa dissémination. Aussi, l’analyse des micronodules peut être facilitée par les reconstructions scanographiques en PMI. Ce mode consiste en la surimpression sur une même image des voxels les plus denses sur un volume de coupes déterminé, ce qui permet de mieux caractériser la topographie et la répartition des micronodules [8]. Dans notre observation, leur ramification en arbre en bourgeons et leur distribution respectant les espaces sous-pleuraux et les septa inter-alvéolaires permet de les rattacher à une origine bronchiolaire. Cet aspect tomodensitométrique n’est cependant pas spécifique de MP puisque caractéristique de lésions de bronchiolite. Néanmoins, il est très évocateur d’une origine infectieuse (virale, mycobactérienne, bactérienne, fungique), les micronodules correspondant à l’impaction de sécrétions dans la lumière des bronchioles [9]. L’atteinte bronchiolaire d’origine infectieuse peut également se traduire par la présence d’un trouble ventilatoire obstructif aux EFR, associé éventuellement à une distension thoracique [9]. Cette exploration permet, par ailleurs, de s’assurer de la correction du trouble après traitement ou de constater d’éventuelles séquelles. MP ne possède pas de paroi, ce qui rend son aspect polymorphe et se traduit par une insensibilité totale aux ß-lactamines et par l’absence de coloration par le Gram. Sa culture est fastidieuse puisque nécessitant des milieux de croissance complexes, riches en stérols. Ainsi, les méthodes traditionnelles de mise en culture et d’identification sont d’un faible apport diagnostique et sont d’autant moins rentables qu’une antibiothérapie a été introduite au préalable [10]. En revanche, la réalisation d’une PCR sur des prélèvements oropharyngés ou respiratoires permet d’augmenter la rentabilité diagnostique. Dans une méta-analyse récente, la sensibilité de la technique était hétérogène selon les études
Détresse respiratoire aiguë à Mycoplasma pneumoniae (62 %, intervalle de confiance à 95 % : 45—76). Cette variabilité était due, entre autres, au kit utilisé, mais également à la qualité du prélèvement. En revanche, la spécificité était forte (96 %, IC à 95 % : 93—98) [11]. La PCR permet de faire un diagnostic précoce de l’infection, mais sa sensibilité diminue avec le temps écoulé depuis le début des symptômes [12]. A contrario, la sensibilité du diagnostic sérologique par technique immunoenzymatique (EIA) augmente à distance du début des symptômes. Classiquement, l’apparition des IgM à partir de j7 sur deux prélèvements à 15 jours d’intervalle affirme l’infection aiguë. Cependant, cette présentation sérologique prévaut surtout chez l’enfant car elle est l’apanage des primo-infections. Chez les adultes, les réinfections se traduisent généralement par une ascension du titre des IgG. Les limites du diagnostic sérologique sont l’existence de faux positifs avec des réactions croisées avec d’autres germes intracellulaires, notamment de type Chlamydiae psittaci, ainsi que le délai nécessaire pour porter le diagnostic. Cependant, la sérologie permet de différencier infection et colonisation selon l’évolution du titre des anticorps, ce qui n’est pas le cas de la culture ou de la PCR, surtout en période d’épidémie [10]. Ainsi, il paraît intéressant d’associer la PCR à la sérologie pour améliorer la rentabilité diagnostique, quel que soit le délai entre la prise en charge et le début des symptômes. De plus, la positivité des deux tests permet d’affirmer avec plus de certitude le caractère patent de l’infection. Dans notre observation, la concordance des données sérologiques et de la PCR, l’aspect tomodensitométrique et fonctionnel respiratoire, ainsi que la réversibilité de ces anomalies, nous a permis de retenir avec certitude le diagnostic de bronchiolite à MP, d’autant que le reste des investigations étaient négatives (absence d’infection virale, d’inhalation de toxique ou de terrain prédisposant pour expliquer l’atteinte bronchiolaire). Cependant, les données anamnestiques et l’atteinte bronchiolaire objectivée par la tomodensitométrie (TDM) et les EFR, pouvaient faire évoquer d’autres diagnostics initialement. En effet, l’aspect d’arbre en bourgeons est fréquemment retrouvé dans les bronchiolites infectieuses accompagnant des lésions de bronchiectasies surinfectées (mucoviscidose, panbronchiolite diffuse). L’absence de dilatation des bronches permet d’écarter cette possibilité. Cet aspect est également retrouvé dans la bronchiolite d’aspiration due à des inhalations répétées de petites particules de corps étrangers et survenant sur des terrains particuliers (trouble de déglutition, démence. . .) [9]. L’atteinte bronchiolaire, l’âge et le tabagisme important doivent faire évoquer le diagnostic de bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie interstitielle (RB-ILD). Néanmoins, la présentation clinique est habituellement moins grave, se limitant à une toux pouvant accompagner une dyspnée. Sur le plan tomodensitométrique, l’atteinte bronchiolaire se traduit différemment. En effet, les micronodules ou les nodules centro-lobulaires prennent un aspect mal limité, en verre dépoli, témoin d’une inflammation péri-bronchiolaire. Un aspect en mosaïque est fréquent, il correspond à des zones irrégulières d’atténuation augmentée ou diminuée, conséquence du trappage aérien au-delà de l’obstruction (mieux visible sur les coupes en expiration) et de la vasoconstriction hypoxique. Un épaississement des parois bronchiques et des plages de verre dépoli sont fréquemment retrouvés
783 également [9]. Enfin, l’absence d’alvéolite macrophagique est un autre élément écartant le diagnostic de RB-ILD. Le traitement des pneumopathies à MP repose sur les macrolides ou les quinolones du fait de la résistance intrinsèque de MP aux ß-lactamines. L’introduction probabiliste de ces traitements peut être proposée en cas de tableau évocateur d’une pneumopathie aiguë communautaire à germe atypique ou en association aux ß-lactamines dans le cadre d’une pneumopathie grave. La durée de traitement recommandée est de sept à 14 jours [13]. Notre observation est marquée par une aggravation des symptômes après trois jours de traitement par ofloxacine. Cependant, l’hypothèse d’une inefficacité de ce traitement sur MP semble peu probable. En effet, l’ofloxacine possède une concentration minimale inhibitrice faible sur MP, de plus il n’est pas rapporté dans la littérature de souche résistante à l’ofloxacine [1]. La dégradation clinique pourrait être en rapport avec la survenue d’une réaction inflammatoire bronchiolaire importante, expliquant que l’amélioration clinique survienne alors que le patient est traité par une autre quinolone active sur MP (lévofloxacine) mais aussi par corticoïdes. Ainsi, la détresse respiratoire aiguë serait plus liée à la réaction inflammatoire bronchiolaire qu’à l’infection per se. Celleci pourrait être secondaire à une réponse disproportionnée de l’immunité cellulaire, induite par des lymphocytes T pré-immunisés par des antigènes de surface de MP lors d’une primo-infection [14]. Cette hypothèse, impliquant l’immunité cellulaire de l’hôte contre l’infection, expliquerait le délai de survenue de la défaillance respiratoire et la réponse à la corticothérapie par son effet immunomodulateur. Dans leur revue de 39 cas d’infections respiratoires graves à MP, Chan et Welsh [5] ont retrouvé une administration moins fréquente de corticostéroïdes dans le groupe où l’évolution était fatale (un cas sur 13), alors que huit des 26 survivants avaient rec ¸u des corticoïdes. Cependant, cette revue est limitée par l’absence de données précises sur la corticothérapie et par la variabilité des tableaux cliniques et lésionnels qui ne permettent pas de dégager un schéma d’administration des corticoïdes en cas de bronchiolite. Néanmoins, compte tenu de ces éléments et de la guérison sans séquelle de notre patient, la corticothérapie apparaît utile et efficace en cas de bronchiolite secondaire à MP selon des modalités d’administration qui restent à préciser. La mortalité des pneumopathies à MP est faible, probablement inférieure à 3 % et ne nécessite que très rarement une hospitalisation en secteur de soins intensifs [15]. L’existence de formes graves soulève la question de souches d’une virulence particulière ou d’une susceptibilité individuelle. En effet, Kannan et al. [16] ont rapporté deux cas de décès dans une même famille dus à une infection par une même souche de MP.
Conclusion Notre observation illustre une forme grave de bronchiolite due à MP. Ces formes graves sont relativement rares mais peuvent être fatales, ce qui rend nécessaire leur identification précoce. Ainsi, le diagnostic d’infection respiratoire basse à MP ne doit pas être récusé devant une présentation clinique aiguë et grave. Cette atteinte des petites
784 voies aériennes peut être objectivée par la TDM et les EFR lorsqu’ils sont réalisables. Le diagnostic repose sur la PCR et la sérologie. Notre observation soutient l’intérêt de la corticothérapie, en association à l’antibiothérapie, pour le traitement des infections respiratoires graves à MP, de part son action sur l’inflammation à l’origine des lésions de bronchiolites cellulaires.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004;17: 697—728. [2] Gaillat J, Flahault A, deBarbeyrac B, et al. Community epidemiology of Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae in LRTI in France over 29 months. Eur J Epidemiol 2005;20: 643—51. [3] Meiklejohn G, Beck MD, Eaton MD. Atypical pneumonia caused by psittacosis-like viruses. J Clin Invest 1944;23:167—75. [4] Narita M. Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia. J Infect Chemother 2010;16:162—9. [5] Chan ED, Welsh CH. Fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia. West J Med 1995;162:133—42.
M. Patout et al. [6] Rollins S, Colby T, Clayton F. Open lung biopsy in Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Arch Pathol Lab Med 1986;110:34—41. [7] Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, et al. Radiographic features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia: differential diagnosis and performance timing. BMC Med Imaging 2009;9:7. [8] Ferretti GR, Jankowski A. Tomodensitométrie volumique : reconstructions 2D et 3D. Rev Mal Respir 2010;27:1267—74. [9] Davekonda A, Raoof S, Sung A, et al. Bronchiolar disorder: a clinical-radiological diagnostic algorithm Chest 2008;137:938—51. [10] Bébéar CM. Physiopathologie et diagnostic des infections à Mycoplasma pneumoniae. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007;47:438—41. [11] Zhang L, Zong ZY, Liu YB, et al. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta-analysis. Indian J Med Res 2011;134:270—80. [12] Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection. BMC Microbiol 2008;8:93. [13] XVe conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Rev Mal Respir 2006;23:13S131—40. [14] Noriega ER, Simberkoff MS, Gilroy FJ, et al. Life-threatening Mycoplasma pneumoniae pneumonia. JAMA 1974;229:1471—2. [15] Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity Thorax 2011;66:340—6. [16] Kannan TR, Hardy RD, Coalson JJ, et al. Fatal outcomes in family transmission of Mycoplasma pneumoniae. Clin Infect Dis 2011;54:225—31.
