Fallbericht 375
Akute Embolie der A. brachialis bei einem Schwerbrandverletzten
Autoren
P. Wiebringhaus, T. Pierson, H. Menke
Institut
Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte, Sana Klinikum Offenbach, Offenbach
Schlüsselwörter ▶ Verbrennungschirurgie ● ▶ Verbrennungsintensivmedizin ● ▶ obere Extremität ● ▶ untere Extremität ● ▶ arterielle Embolie ●
Zusammenfassung
Abstract
Thrombosen und Lungenembolien gehören zu den gefürchteten Komplikationen bei stationären Patienten. Eine Thromboseprophylaxe ist daher obligat. Arterielle Embolien treten im Rahmen des stationären Aufenthalts gehäuft bei Patienten mit Vorhofflimmern oder gefäßchirurgischen Patienten mit vorbestehender peripherer arterieller Verschlusskrankheit auf. Zu den häufigeren Komplikationen bei Verbrennungspatienten zählen neben Wundinfektion, Katheter-Assoziierte Infektion, die Lungenentzündung und der paralytische Ileus. In der Literatur gibt es dagegen kaum Berichte über akute arterielle Embolien in den Extremitäten nach Verbrennungstraumata. Wir stellen den Verlauf einer 60-jährigen Patientin vor, die sich im Rahmen eines häuslichen Unfalls tief II.-gradige Verbrennungen beider Beine von 15 %KOF zugezogen hat. Im Rahmen der ersten Tage des stationären Aufenthaltes zeigte die Patientin eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der linken Hand. Bei klinisch auffälliger Durchblutungsstörung waren die peripheren Pulse nicht tast- oder dopplerbar. Eine notfallmäßig durchgeführte Angiografie zeigte einen akuten Verschluss der A. brachialis. Die offene Embolektomie erfolgte. Der weitere Verlauf war komplikationslos. Nach Débridement der Verbrennungswunden und Spalthauttransplantation wurde die Patientin nach 35 Tagen in die Rehabilitation entlassen.
Thrombosis and pulmonary embolisms are the most common complications in the hospital. The need for anticoagulation during hospital stay is obligatory. Arterial embolisms are rare. They often take place in patients with a pre-existing peripheral artery occlusive disease or in patients with atrial fibrillation. The most common complications in burn patients are wound infection, pneumonia, catheter-associated infections and paralytic ileus. There are almost no data available regarding arterial embolism in burn patients. Therefore we would like to present the case of a 60-year-old woman who was injured by a fire at home and was transported to our special burn unit. She sustained partial thickness burns of both legs and buttocks. The TBSA was 15 %. During the first days of clinical stay the patient suffered from a pain induced movement reduction of the left hand. There were no peripheral pulses palpable or by pulsed-wave Doppler detectable. An urgent selected angiography of the left arm was performed and a arterial embolism of the proximal part of the a. brachialis was detected. The patient was operated immediately. After debridement and split-skin graft of the burn wounds the patient was taken to rehabiliation after 35 days.
Key words ▶ burn surgery ● ▶ intensive care medicine for ● burns ▶ upper limb ● ▶ lower limb ● ▶ arterial embolism ●
eingereicht 14.3.2014 akzeptiert 12.5.2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1381997 Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46: 375–378 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0722-1819 Korrespondenzadresse Dr. med. Philipp Wiebringhaus Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurige, Zentrum für Schwerbrandverletzte Sana Klinikum Offenbach Starkeburgring 66 63069 Offenbach [email protected]
▼
Kasuistik
▼
Einer 60-jährigen Frau wurde die Elektrizität im Hause abgestellt, sodass sie gezwungen war, einen Ofen im Haus zum Heizen zu entzünden. Dabei kam es zu einem Hausbrand und die Patientin erlitt Verbrennung an beiden Beinen. Eine Primärversorgung der Patientin erfolgte nicht. Nach 10 Tagen stellte sich die Patientin im regionalen
▼
Krankenhaus mit superinfizierten Verbrennungen beider Beine vor. Eine sofortige Verlegung in unser Zentrum für Schwerbrandverletzte erfolgte. Bei der Aufnahme am Abend zeigten sich schmierig belegte, teils tief II. gradig verbrannte und superinfizierte Wunden an beiden Ober▶ Abb. 1). und Unterschenkeln sowie am Gesäß ( ● Nach Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle in den rechten Arm, erfolgte die Anlage ei-
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Acute Upper Limb Embolism in a Severely Burned Patient
Abb. 1 Aufnahmebefund der 60 Jährigen Patientin mit alten, beginnend superinfizierten tief II.-gradigen Verbrennungswunden an beiden Beinen.
Handgelenk mit beginnend livider Verfärbung der Haut wurde eine Doppler-Untersuchung durchgeführt. Diese zeigte fehlende Strömungspulse für A. radialis und A. ulnaris. Die notfallmäßige Angiografie ergab einen proximalen Verschluss der A. brachialis ▶ Abb. 2). Die sofortige operative Embolektomie wurde durch( ● geführt. Histologisch zeigte sich ein nicht mehr ganz frischer Thrombus mit granulozyärer Durchsetzung der Größe 3,0 × 2,0 × 0,4 cm. Postoperativ waren die Pulse für A. radialis und A. ulnaris kräftig tastbar. Die schmerzbedingte Bewegungseinschränkung war rückläufig und unter täglicher Physiotherapie konnte das volle Bewegungsausmaß der Hand wieder hergestellt werden. Eine Antikoagulation mit ASS 100 mg und Clexane 0,4ml 2 × täglich wurde eingeleitet. Eine Marcumarisierung für 6 Monate postoperativ wurde empfohlen. Die Umfelddiagnostik zur Abklärung einer möglichen Emboliequelle mit Herz-Echo, Duplex der Halsgefäße und 24 h EKG ergab keinen Hinweis auf einen Vorhofthrombus oder Rhythmusstörung. Die angiologische Untersuchung der Beingefäße zeigte lediglich ein pAVK Stadium I nach Fontaine ohne Beschwerdesymptomatik, sodass hier die konservative Therapie empfohlen wurde. Nach einem erneuten Débridement der Verbrennungswunden konnte am 11. klinischen Tag die Spalthauttransplantation der Verbrennungswunden durchgeführt werden. Nach abgeschlossener Wundheilung wurde die Patientin am 35. Tag in die Rehabilitation entlassen. Eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik wurde nach vollständiger Genesung ambulant empfohlen.
Diskussion
▼
Abb. 2 Proximaler Gefäßverschluss der A. brachialis links.
nes sterilen Verbandes und die intravenöse Antibiotikatherapie und Flüssigkeitssubstitution. Laborchemisch zeigten sich bei Aufnahme erhöhte Infektparameter (Leukozyten 15,2/nl; CRP 238 mg/l) und ein hoch-normaler Hämoglobin und Hämatokrit als Zeichen eines Volumendefizits (Hb 15,0 g/dl, Hk 47 %). Nebenbefundlich hatte die Patientin einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus Typ II, sowie eine beginnend dementielle Entwicklung bei kardial unauffälliger Anamnese. Eine temporäre Betreuung wurde eingerichtet. Bei unauffälligem EKG-Aufnahmebefund und normwertigen Nierenretentationsparametern erfolgte die routinemäßige Antikoagulation mit nierdermolekularem Heparin (Clexane 0,4 ml s. c. 1 × tgl). Das bei Aufnahme durchgeführte Röntgenbild des Thorax p. a. zeigte keinen pathologischen Befund, insbesondere keinen Hinweis auf eine Halsrippe. Aufgrund der Superinfektion wurde direkt am Morgen das chi rurgische Débridement der Verbrennungswunden mit anschließender temporärer alloplastischer Deckung durchgeführt. Bereits am zweiten Tag nach Aufnahme klagte die Patientin über Schmerzen im linken Arm. Das Röntgenbild der Schulter zeigte keine Fraktur. Bei zunehmender Bewegungsunfähigkeit im
Thrombembolische Ereignisse sind eine häufige und gefürchtete Komplikation bei stationären Patienten [1]. In der Literatur liegt die Zahl bei 6 % aller stationären Patienten in Verbrennungszentren [1]. Risikoeingriffe wie Endoprothesen der großen Gelenke oder andere ausgedehnte Eingriffe an den Extremitäten erhöhen das Risiko für eine Thrombembolie [2]. Die tiefe Beinvenenthrombose (TVT) und die Lungenembolie zählen zu den häufigsten thrombembolischen Komplikationen [2, 3]. Eine Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen für den Zeitraum der Immobilisation ist daher obligat [4]. Die akute arterielle Embolie ist selten und die Pathogenese im Gegensatz zur Thrombose unterschiedlich. Als häufigste Ursache einer arteriellen Embolie gilt das Vorhofflimmern [5]. Jedoch können auch Traumata, eine äußere Kompression der betroffenen Extremität und die Einlage von arteriellen Kathetern zu akuten arteriellen Verschlüssen führen [6, 7]. Auch Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie oder ein manifester Diabetes mellitus erhöhen das Risiko für eine arterielle Embolie [8]. Am häufigsten treten akute Embolien an der unteren Extremität auf, meist auf dem Boden eines Vorhofflimmerns, begleitet von einer manifesten pAVK [5]. Arterielle Embolien der oberen Extremität sind seltener [5, 9, 10]. Hier zeigt sich meist eine gute Kollaleralisation der Gefäße, sodass eine arterielle Embolie klinisch nicht sofort sichtbar wird [11]. In Bezug auf Brandverletzte gibt es in der Literatur kaum Publikationen, die eine arterielle Embolie der Extremitäten erwähnen. Einzelne Fälle akuter mesenterialer Ischämien bei Brandverletzen sind beschrieben. Ursächlich war hier jeweils ein Thrombus im Bereich der Herzklappe [12]. Weiterhin wurde festgestellt, dass es zu einer generalisierten Hyperkoagulabilität
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 36: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
376 Fallbericht
Fallbericht 377
Pain Paleness Paresthesia Paralysis Prostration Pulselessness
Schmerz Blässe Gefühlsstörung Bewegungsstörung Schock Pulslosigkeit
im Rahmen der Verbrennungskrankheit kommen kann mit einem erhöhten Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen [13]. Eine Studie von Scott et al. beschreibt thrombembolische Komplikationen nach Gabe von Heparin als Folge einer Heparin induzierten Thrombzytopenie (HIT). Die Inzidenz für eine HIT bei Verbrennungspatienten betrug 1,6 %. Von 625 Patienten erlitten 2 eine arterielle Embolie [14]. Eine weitere Studie von Busche et al. betrachtet die Inzidenz von venösen Thrombosen bei Brandverletzten. Hier betrug die Inzidenz bei 1 611 Patienten 1,1 % [15]. Keine der Studien beschreibt eine arterielle Embolie der oberen Extremität, wie im vorliegenden Fall. Die Symptome einer arteriellen Embolie sind die 6 P’s nach Pratt ▶ Tab. 1). Die Diagnose wird durch die klinische Untersuchung ( ● mit Doppler-Sonografie der peripheren Arterien und radiologisch durch eine Angiografie gestellt [16]. Laborchemisch können ein erhöhtes Laktat, Hyperkaliämie, metabolische Acidose, erhöhte Kreatinin-Kinase und erhöhte Entzündungsparameter wegweisend sein [6]. Bei arteriellen Embolien der oberen Extremität ist der rechte Arm häufiger betroffen als der linke [8, 17]. Nach Diagnosestellung einer klinischen relevanten Ischämie ist die sofortige Embolektomie durchzuführen [18]. Diese kann entweder offen chirurgisch mit einer Patch-Plastik oder endovasculär durch einen Fogarty-Katheter erfolgen [19]. Die Amputationsrate nach Embolie der oberen Extremität liegt zwischen 0,6–6 % [8]. 20 % der Patienten nach arterieller Embolie erleiden einen Schlaganfall [8]. Postoperativ sollte eine Antikoagulation mit ASS 100 mg durchgeführt werden. Bei zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern sollte eine erweiterte Antikoagulation entsprechend des CHA2DS2-VASc-Scores erfolgen, z. B. durch eine lebenslange Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar). Ebenso stehen seit einiger Zeit neue Antikoagulantien (Dabigatran oder Rivaroxaban) für die lebenslange Antikoagulation bei Vorhofflimmern zur Verfügung [20, 21]. Verbrennungspatienten stellen ein besonderes Patientenklientel dar. Aufgrund der oben beschriebenen Hyperkoagulabilität durch ein Volumendefizit bei Verbrennungen > 10 % KOF erfolgt die Antikoagulation durch unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin in Standard-Dosierung wie bei unserer Patientin. Dies zeigt ein Vergleich unter deutschsprachigen Verbrennungszentren [15]. Eine Studie von Lin et al. untersuchte den Wirkspiegel von niedermolekularen Heparinen (AntiXa-Spiegel) bei Verbrennungspatienten. Gerade einmal 21 % der Verbrennungspatienten wiesen adäquat hohe AntiXa Spiegel auf [22]. Eine entsprechende Anpassung und Überwachung der Antikoagula tion bei Verbrennungspatienten zur Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen sollte die Folge sein. Die optimale Antikoagulation ist aufgrund der Notwendigkeit häufigerer Operationen eine große Herausforderung für die behandelnden Ärzte.
Schlussfolgerung
▼
Eine akute arterielle Embolie ist ein ernstzunehmendes Ereignis und bedarf der sofortigen chirurgischen Behandlung. Akute Gefäßverschlüsse bei Verbrennungspatienten können durch den Kompressionseffekt der Verbrennungswunde oder durch einliegende Katheter gehäuft auftreten [23]. In unserer Kasuistik sprechen laborchemisch bei Aufnahme erhöhte Hämoglobin, Hämatokrit, Kaliumwerte und erniedrigter Eiweißspiegel (5,7 mmol/l) (Albumin 23 g/l) für ein Volumendefizit. Durch die verspätete Einweisung in ein Krankenhaus begünstigen die daraus resultierende Immobilisation der Patienten, die Infektion der Verbrennungswunden und das nicht ausgeglichene Volumendefizit die Embolie. Eine routinemäßige erhöhte Antikoagulation sollte bei entsprechender Konstellation in Zukunft erwogen werden. Die Antikoagulation könnte im operationsfreien Intervall angepasst werden. Aufgrund der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft und der damit auch steigenden Komorbiditäten ist deshalb in der Verbrennungsmedizin mit einer Zunahme dieser Problematik zu rechnen. Der klinischen Untersuchung sollte bei Erstkontakt mit dem Verbrennungspatienten eine hohe Sorgfalt obliegen. Philipp Wiebringhaus Philipp Wiebringhaus wurde am 13.01.1984 in Schwelm geboren. Nach dem Besuch der Grundschule in Haan und dem Umzug nach Hamm, besuchte er das Gymnasium Hammonense, wo er 2003 sein Abitur absolvierte. Nach Ableisten des Zivildienstes in der St. Barbaraklinik Hamm, nahm er das Studium der Humanmedizin 2004 an der Westfälischen Wilhelms Universität in Münster auf. Nach mehreren Auslandsaufenthalten (u. a. in Singapur, Österreich und der Schweiz) erlangte er im Jahr 2010 seine Approbation. Im gleichen Jahr nahm er die Tätigkeit in der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Kinderchirurgie des St. Franziskus Krankenhauses Münster auf. Im Jahr 2012 promovierte Dr. Philipp Wiebringhaus in der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikum Münster mit Magna Cum Laude. Nach Rotationen auf die operative Intensivstation und in die Klinik für Unfallchirurgie, wechselte Dr. Philipp Wiebringhaus im Juni 2013 in die Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte des Sana Klinikums Offenbach für die Facharztweiterbildung zum Plastischen und Ästhetischen Chirurgen.
Interessenkonflikt: Nein Literatur
1 Mullins F, Mian MA, Jenkins D et al. Thromboembolic complications in burn patients and associated risk factors. J Burn Care Res 2013; 34: 355–360 2 Heit JA, Cohen AT, Anderson FA et al. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US. Blood 2005; 106: 267A
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Tab. 1 Die 6 Symptome bei akutem Gefäßverschluss nach Pratt.
3 Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: 756–764 4 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 Suppl): 381S–453S 5 Murray DW. Embolism in peripheral arteries. Can Med Assic J 1935; 35: 61–66 6 Banis JC Jr, Rich N, Whelan TJ Jr. Ischemia of the upper extremity due to noncardiac emboli. Am J Surg 1977; 134: 131–139 7 Mourot JM, Oliveira HM, Woodson LC et al. Complications of femoral artery catheterization in pediatric burn patients. J Burn Care Res 2009; 30: 432–436 8 Andersen LV, Mortensen LS, Lip GY et al. Atrial fibrillation and upper limb thromboembolectomy: a national cohort study. J Thromb Haemost 2011; 9: 1738–1743 9 Stonebridge PA, Clason AE, Duncan AJ et al. Acute ischaemia of the upper limb compared with acute lower limb ischaemia; a 5-year review. Br J Surg 1989; 76: 515–516 10 Sachatello CR, Ernst CB, Griffen WO Jr. The acutely ischemic upper extremity: selective management. Surgery 1974; 76: 1002–1009 11 Deguara J Ali T, Modarai B. Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular 2005; 84–91 12 Siemers F, Kaun M, Machens HG et al. Mesenteric ischemia: a severe complication in burn patient. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39: 364–368 13 Van Haren RM, Thorson CM, Valle EJ et al. Hypercoagulability after burn injury. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 37–43
14 Scott JR, Klein MB, Gernsheimer T et al. Arterial and venous complications of heparin-induced thrombocytopenia in burn patients. J Burn Care Res 2007; 28: 71–75 15 Busche MN, Herold C, Krämer R et al. Evaluation of prophylactic anticoagulation, deep venous thrombosis, and heparin-induced thrombocytopenia in 21 burn centers in Germany, Austria, and Switzerland. Ann Plast Surg 2011; 67: 17–24 16 Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med 2012; 366: 2198–2206 17 Pentti J, Salenius J-P, Kuukasjarvi P et al. Outcome of surgical treatment in acute upper limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 25–28 18 Satiani B, Gross WS, Evans WE. Improved limb salvage after arterial embolectomy. Ann Surg 1978; 188: 153–157 19 Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ et al. A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg Gynecol Obstet 1963; 116: 241–244 20 AWMF-Leitlinie. Medikamentöse Therapie nach gefäßchirurgischen Operationen und endovaskulären Interventionen 2010 21 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429 22 Lin H, Faraklas I, Cochran A et al. Enoxaparin and antifactor Xa levels in acute burn patients. J Burn Care Res 2011; 32: 1–5 23 To KB, Napolitano LM. Common complications in the critically ill patient. Surg Clin North Am 2012; 92: 1519–1557
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 36: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
378 Fallbericht
Akute Embolie der A. brachialis bei einem Schwerbrandverletzten
Autoren
P. Wiebringhaus, T. Pierson, H. Menke
Institut
Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte, Sana Klinikum Offenbach, Offenbach
Schlüsselwörter ▶ Verbrennungschirurgie ● ▶ Verbrennungsintensivmedizin ● ▶ obere Extremität ● ▶ untere Extremität ● ▶ arterielle Embolie ●
Zusammenfassung
Abstract
Thrombosen und Lungenembolien gehören zu den gefürchteten Komplikationen bei stationären Patienten. Eine Thromboseprophylaxe ist daher obligat. Arterielle Embolien treten im Rahmen des stationären Aufenthalts gehäuft bei Patienten mit Vorhofflimmern oder gefäßchirurgischen Patienten mit vorbestehender peripherer arterieller Verschlusskrankheit auf. Zu den häufigeren Komplikationen bei Verbrennungspatienten zählen neben Wundinfektion, Katheter-Assoziierte Infektion, die Lungenentzündung und der paralytische Ileus. In der Literatur gibt es dagegen kaum Berichte über akute arterielle Embolien in den Extremitäten nach Verbrennungstraumata. Wir stellen den Verlauf einer 60-jährigen Patientin vor, die sich im Rahmen eines häuslichen Unfalls tief II.-gradige Verbrennungen beider Beine von 15 %KOF zugezogen hat. Im Rahmen der ersten Tage des stationären Aufenthaltes zeigte die Patientin eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der linken Hand. Bei klinisch auffälliger Durchblutungsstörung waren die peripheren Pulse nicht tast- oder dopplerbar. Eine notfallmäßig durchgeführte Angiografie zeigte einen akuten Verschluss der A. brachialis. Die offene Embolektomie erfolgte. Der weitere Verlauf war komplikationslos. Nach Débridement der Verbrennungswunden und Spalthauttransplantation wurde die Patientin nach 35 Tagen in die Rehabilitation entlassen.
Thrombosis and pulmonary embolisms are the most common complications in the hospital. The need for anticoagulation during hospital stay is obligatory. Arterial embolisms are rare. They often take place in patients with a pre-existing peripheral artery occlusive disease or in patients with atrial fibrillation. The most common complications in burn patients are wound infection, pneumonia, catheter-associated infections and paralytic ileus. There are almost no data available regarding arterial embolism in burn patients. Therefore we would like to present the case of a 60-year-old woman who was injured by a fire at home and was transported to our special burn unit. She sustained partial thickness burns of both legs and buttocks. The TBSA was 15 %. During the first days of clinical stay the patient suffered from a pain induced movement reduction of the left hand. There were no peripheral pulses palpable or by pulsed-wave Doppler detectable. An urgent selected angiography of the left arm was performed and a arterial embolism of the proximal part of the a. brachialis was detected. The patient was operated immediately. After debridement and split-skin graft of the burn wounds the patient was taken to rehabiliation after 35 days.
Key words ▶ burn surgery ● ▶ intensive care medicine for ● burns ▶ upper limb ● ▶ lower limb ● ▶ arterial embolism ●
eingereicht 14.3.2014 akzeptiert 12.5.2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1381997 Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46: 375–378 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0722-1819 Korrespondenzadresse Dr. med. Philipp Wiebringhaus Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurige, Zentrum für Schwerbrandverletzte Sana Klinikum Offenbach Starkeburgring 66 63069 Offenbach [email protected]
▼
Kasuistik
▼
Einer 60-jährigen Frau wurde die Elektrizität im Hause abgestellt, sodass sie gezwungen war, einen Ofen im Haus zum Heizen zu entzünden. Dabei kam es zu einem Hausbrand und die Patientin erlitt Verbrennung an beiden Beinen. Eine Primärversorgung der Patientin erfolgte nicht. Nach 10 Tagen stellte sich die Patientin im regionalen
▼
Krankenhaus mit superinfizierten Verbrennungen beider Beine vor. Eine sofortige Verlegung in unser Zentrum für Schwerbrandverletzte erfolgte. Bei der Aufnahme am Abend zeigten sich schmierig belegte, teils tief II. gradig verbrannte und superinfizierte Wunden an beiden Ober▶ Abb. 1). und Unterschenkeln sowie am Gesäß ( ● Nach Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle in den rechten Arm, erfolgte die Anlage ei-
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Acute Upper Limb Embolism in a Severely Burned Patient
Abb. 1 Aufnahmebefund der 60 Jährigen Patientin mit alten, beginnend superinfizierten tief II.-gradigen Verbrennungswunden an beiden Beinen.
Handgelenk mit beginnend livider Verfärbung der Haut wurde eine Doppler-Untersuchung durchgeführt. Diese zeigte fehlende Strömungspulse für A. radialis und A. ulnaris. Die notfallmäßige Angiografie ergab einen proximalen Verschluss der A. brachialis ▶ Abb. 2). Die sofortige operative Embolektomie wurde durch( ● geführt. Histologisch zeigte sich ein nicht mehr ganz frischer Thrombus mit granulozyärer Durchsetzung der Größe 3,0 × 2,0 × 0,4 cm. Postoperativ waren die Pulse für A. radialis und A. ulnaris kräftig tastbar. Die schmerzbedingte Bewegungseinschränkung war rückläufig und unter täglicher Physiotherapie konnte das volle Bewegungsausmaß der Hand wieder hergestellt werden. Eine Antikoagulation mit ASS 100 mg und Clexane 0,4ml 2 × täglich wurde eingeleitet. Eine Marcumarisierung für 6 Monate postoperativ wurde empfohlen. Die Umfelddiagnostik zur Abklärung einer möglichen Emboliequelle mit Herz-Echo, Duplex der Halsgefäße und 24 h EKG ergab keinen Hinweis auf einen Vorhofthrombus oder Rhythmusstörung. Die angiologische Untersuchung der Beingefäße zeigte lediglich ein pAVK Stadium I nach Fontaine ohne Beschwerdesymptomatik, sodass hier die konservative Therapie empfohlen wurde. Nach einem erneuten Débridement der Verbrennungswunden konnte am 11. klinischen Tag die Spalthauttransplantation der Verbrennungswunden durchgeführt werden. Nach abgeschlossener Wundheilung wurde die Patientin am 35. Tag in die Rehabilitation entlassen. Eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik wurde nach vollständiger Genesung ambulant empfohlen.
Diskussion
▼
Abb. 2 Proximaler Gefäßverschluss der A. brachialis links.
nes sterilen Verbandes und die intravenöse Antibiotikatherapie und Flüssigkeitssubstitution. Laborchemisch zeigten sich bei Aufnahme erhöhte Infektparameter (Leukozyten 15,2/nl; CRP 238 mg/l) und ein hoch-normaler Hämoglobin und Hämatokrit als Zeichen eines Volumendefizits (Hb 15,0 g/dl, Hk 47 %). Nebenbefundlich hatte die Patientin einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus Typ II, sowie eine beginnend dementielle Entwicklung bei kardial unauffälliger Anamnese. Eine temporäre Betreuung wurde eingerichtet. Bei unauffälligem EKG-Aufnahmebefund und normwertigen Nierenretentationsparametern erfolgte die routinemäßige Antikoagulation mit nierdermolekularem Heparin (Clexane 0,4 ml s. c. 1 × tgl). Das bei Aufnahme durchgeführte Röntgenbild des Thorax p. a. zeigte keinen pathologischen Befund, insbesondere keinen Hinweis auf eine Halsrippe. Aufgrund der Superinfektion wurde direkt am Morgen das chi rurgische Débridement der Verbrennungswunden mit anschließender temporärer alloplastischer Deckung durchgeführt. Bereits am zweiten Tag nach Aufnahme klagte die Patientin über Schmerzen im linken Arm. Das Röntgenbild der Schulter zeigte keine Fraktur. Bei zunehmender Bewegungsunfähigkeit im
Thrombembolische Ereignisse sind eine häufige und gefürchtete Komplikation bei stationären Patienten [1]. In der Literatur liegt die Zahl bei 6 % aller stationären Patienten in Verbrennungszentren [1]. Risikoeingriffe wie Endoprothesen der großen Gelenke oder andere ausgedehnte Eingriffe an den Extremitäten erhöhen das Risiko für eine Thrombembolie [2]. Die tiefe Beinvenenthrombose (TVT) und die Lungenembolie zählen zu den häufigsten thrombembolischen Komplikationen [2, 3]. Eine Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen für den Zeitraum der Immobilisation ist daher obligat [4]. Die akute arterielle Embolie ist selten und die Pathogenese im Gegensatz zur Thrombose unterschiedlich. Als häufigste Ursache einer arteriellen Embolie gilt das Vorhofflimmern [5]. Jedoch können auch Traumata, eine äußere Kompression der betroffenen Extremität und die Einlage von arteriellen Kathetern zu akuten arteriellen Verschlüssen führen [6, 7]. Auch Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie oder ein manifester Diabetes mellitus erhöhen das Risiko für eine arterielle Embolie [8]. Am häufigsten treten akute Embolien an der unteren Extremität auf, meist auf dem Boden eines Vorhofflimmerns, begleitet von einer manifesten pAVK [5]. Arterielle Embolien der oberen Extremität sind seltener [5, 9, 10]. Hier zeigt sich meist eine gute Kollaleralisation der Gefäße, sodass eine arterielle Embolie klinisch nicht sofort sichtbar wird [11]. In Bezug auf Brandverletzte gibt es in der Literatur kaum Publikationen, die eine arterielle Embolie der Extremitäten erwähnen. Einzelne Fälle akuter mesenterialer Ischämien bei Brandverletzen sind beschrieben. Ursächlich war hier jeweils ein Thrombus im Bereich der Herzklappe [12]. Weiterhin wurde festgestellt, dass es zu einer generalisierten Hyperkoagulabilität
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 36: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
376 Fallbericht
Fallbericht 377
Pain Paleness Paresthesia Paralysis Prostration Pulselessness
Schmerz Blässe Gefühlsstörung Bewegungsstörung Schock Pulslosigkeit
im Rahmen der Verbrennungskrankheit kommen kann mit einem erhöhten Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen [13]. Eine Studie von Scott et al. beschreibt thrombembolische Komplikationen nach Gabe von Heparin als Folge einer Heparin induzierten Thrombzytopenie (HIT). Die Inzidenz für eine HIT bei Verbrennungspatienten betrug 1,6 %. Von 625 Patienten erlitten 2 eine arterielle Embolie [14]. Eine weitere Studie von Busche et al. betrachtet die Inzidenz von venösen Thrombosen bei Brandverletzten. Hier betrug die Inzidenz bei 1 611 Patienten 1,1 % [15]. Keine der Studien beschreibt eine arterielle Embolie der oberen Extremität, wie im vorliegenden Fall. Die Symptome einer arteriellen Embolie sind die 6 P’s nach Pratt ▶ Tab. 1). Die Diagnose wird durch die klinische Untersuchung ( ● mit Doppler-Sonografie der peripheren Arterien und radiologisch durch eine Angiografie gestellt [16]. Laborchemisch können ein erhöhtes Laktat, Hyperkaliämie, metabolische Acidose, erhöhte Kreatinin-Kinase und erhöhte Entzündungsparameter wegweisend sein [6]. Bei arteriellen Embolien der oberen Extremität ist der rechte Arm häufiger betroffen als der linke [8, 17]. Nach Diagnosestellung einer klinischen relevanten Ischämie ist die sofortige Embolektomie durchzuführen [18]. Diese kann entweder offen chirurgisch mit einer Patch-Plastik oder endovasculär durch einen Fogarty-Katheter erfolgen [19]. Die Amputationsrate nach Embolie der oberen Extremität liegt zwischen 0,6–6 % [8]. 20 % der Patienten nach arterieller Embolie erleiden einen Schlaganfall [8]. Postoperativ sollte eine Antikoagulation mit ASS 100 mg durchgeführt werden. Bei zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern sollte eine erweiterte Antikoagulation entsprechend des CHA2DS2-VASc-Scores erfolgen, z. B. durch eine lebenslange Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar). Ebenso stehen seit einiger Zeit neue Antikoagulantien (Dabigatran oder Rivaroxaban) für die lebenslange Antikoagulation bei Vorhofflimmern zur Verfügung [20, 21]. Verbrennungspatienten stellen ein besonderes Patientenklientel dar. Aufgrund der oben beschriebenen Hyperkoagulabilität durch ein Volumendefizit bei Verbrennungen > 10 % KOF erfolgt die Antikoagulation durch unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin in Standard-Dosierung wie bei unserer Patientin. Dies zeigt ein Vergleich unter deutschsprachigen Verbrennungszentren [15]. Eine Studie von Lin et al. untersuchte den Wirkspiegel von niedermolekularen Heparinen (AntiXa-Spiegel) bei Verbrennungspatienten. Gerade einmal 21 % der Verbrennungspatienten wiesen adäquat hohe AntiXa Spiegel auf [22]. Eine entsprechende Anpassung und Überwachung der Antikoagula tion bei Verbrennungspatienten zur Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen sollte die Folge sein. Die optimale Antikoagulation ist aufgrund der Notwendigkeit häufigerer Operationen eine große Herausforderung für die behandelnden Ärzte.
Schlussfolgerung
▼
Eine akute arterielle Embolie ist ein ernstzunehmendes Ereignis und bedarf der sofortigen chirurgischen Behandlung. Akute Gefäßverschlüsse bei Verbrennungspatienten können durch den Kompressionseffekt der Verbrennungswunde oder durch einliegende Katheter gehäuft auftreten [23]. In unserer Kasuistik sprechen laborchemisch bei Aufnahme erhöhte Hämoglobin, Hämatokrit, Kaliumwerte und erniedrigter Eiweißspiegel (5,7 mmol/l) (Albumin 23 g/l) für ein Volumendefizit. Durch die verspätete Einweisung in ein Krankenhaus begünstigen die daraus resultierende Immobilisation der Patienten, die Infektion der Verbrennungswunden und das nicht ausgeglichene Volumendefizit die Embolie. Eine routinemäßige erhöhte Antikoagulation sollte bei entsprechender Konstellation in Zukunft erwogen werden. Die Antikoagulation könnte im operationsfreien Intervall angepasst werden. Aufgrund der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft und der damit auch steigenden Komorbiditäten ist deshalb in der Verbrennungsmedizin mit einer Zunahme dieser Problematik zu rechnen. Der klinischen Untersuchung sollte bei Erstkontakt mit dem Verbrennungspatienten eine hohe Sorgfalt obliegen. Philipp Wiebringhaus Philipp Wiebringhaus wurde am 13.01.1984 in Schwelm geboren. Nach dem Besuch der Grundschule in Haan und dem Umzug nach Hamm, besuchte er das Gymnasium Hammonense, wo er 2003 sein Abitur absolvierte. Nach Ableisten des Zivildienstes in der St. Barbaraklinik Hamm, nahm er das Studium der Humanmedizin 2004 an der Westfälischen Wilhelms Universität in Münster auf. Nach mehreren Auslandsaufenthalten (u. a. in Singapur, Österreich und der Schweiz) erlangte er im Jahr 2010 seine Approbation. Im gleichen Jahr nahm er die Tätigkeit in der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Kinderchirurgie des St. Franziskus Krankenhauses Münster auf. Im Jahr 2012 promovierte Dr. Philipp Wiebringhaus in der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikum Münster mit Magna Cum Laude. Nach Rotationen auf die operative Intensivstation und in die Klinik für Unfallchirurgie, wechselte Dr. Philipp Wiebringhaus im Juni 2013 in die Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte des Sana Klinikums Offenbach für die Facharztweiterbildung zum Plastischen und Ästhetischen Chirurgen.
Interessenkonflikt: Nein Literatur
1 Mullins F, Mian MA, Jenkins D et al. Thromboembolic complications in burn patients and associated risk factors. J Burn Care Res 2013; 34: 355–360 2 Heit JA, Cohen AT, Anderson FA et al. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US. Blood 2005; 106: 267A
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 46: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Tab. 1 Die 6 Symptome bei akutem Gefäßverschluss nach Pratt.
3 Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: 756–764 4 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 Suppl): 381S–453S 5 Murray DW. Embolism in peripheral arteries. Can Med Assic J 1935; 35: 61–66 6 Banis JC Jr, Rich N, Whelan TJ Jr. Ischemia of the upper extremity due to noncardiac emboli. Am J Surg 1977; 134: 131–139 7 Mourot JM, Oliveira HM, Woodson LC et al. Complications of femoral artery catheterization in pediatric burn patients. J Burn Care Res 2009; 30: 432–436 8 Andersen LV, Mortensen LS, Lip GY et al. Atrial fibrillation and upper limb thromboembolectomy: a national cohort study. J Thromb Haemost 2011; 9: 1738–1743 9 Stonebridge PA, Clason AE, Duncan AJ et al. Acute ischaemia of the upper limb compared with acute lower limb ischaemia; a 5-year review. Br J Surg 1989; 76: 515–516 10 Sachatello CR, Ernst CB, Griffen WO Jr. The acutely ischemic upper extremity: selective management. Surgery 1974; 76: 1002–1009 11 Deguara J Ali T, Modarai B. Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular 2005; 84–91 12 Siemers F, Kaun M, Machens HG et al. Mesenteric ischemia: a severe complication in burn patient. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39: 364–368 13 Van Haren RM, Thorson CM, Valle EJ et al. Hypercoagulability after burn injury. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 37–43
14 Scott JR, Klein MB, Gernsheimer T et al. Arterial and venous complications of heparin-induced thrombocytopenia in burn patients. J Burn Care Res 2007; 28: 71–75 15 Busche MN, Herold C, Krämer R et al. Evaluation of prophylactic anticoagulation, deep venous thrombosis, and heparin-induced thrombocytopenia in 21 burn centers in Germany, Austria, and Switzerland. Ann Plast Surg 2011; 67: 17–24 16 Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med 2012; 366: 2198–2206 17 Pentti J, Salenius J-P, Kuukasjarvi P et al. Outcome of surgical treatment in acute upper limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 25–28 18 Satiani B, Gross WS, Evans WE. Improved limb salvage after arterial embolectomy. Ann Surg 1978; 188: 153–157 19 Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ et al. A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg Gynecol Obstet 1963; 116: 241–244 20 AWMF-Leitlinie. Medikamentöse Therapie nach gefäßchirurgischen Operationen und endovaskulären Interventionen 2010 21 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429 22 Lin H, Faraklas I, Cochran A et al. Enoxaparin and antifactor Xa levels in acute burn patients. J Burn Care Res 2011; 32: 1–5 23 To KB, Napolitano LM. Common complications in the critically ill patient. Surg Clin North Am 2012; 92: 1519–1557
Wiebringhaus P et al. Akute Embolie der A brachialis⋯ Handchir Mikrochir Plast Chir 2014; 36: 375–378
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
378 Fallbericht
