Klin. Piidiatr. 203 (1991)
Adreno-corticale noduläre Hyperplasie als Ursache eines Cushing-Syndroms in der Neugeborenenperiode P. Geßler l , M. B. Rankei, H. WoIlmanni, K. P. Aicher, U. Feine 3 , E. Kaiserling 4 , C. Leriche', E. Stei/ 6 'Abteilung Kinderheilkunde II (geschäftsf. Direktor: Prof. Dr. D. Niethammer) 2Abteilung Radiologische Diagnostik (ärztl. Direktor: Prof. Dr. D. Claussen) 3Ärztl. Direktor der Abteilung Nuklearmedizin 4Ärztl. Direktor der Abteilung Spezielle Histo- und Zytopathologie 'Abteilung Kinderchirurgie (ärztl. Direktor: Prof. Dr. P. Schweizer) "Abteilung Kinderheilkunde I (ärztl. Direktor: Prof. Dr. J. Apitz) der Universität Tübingen
Zusammenfassung Ein frühgeborenes Mädchen der 30. SSW entwickelte in der 2. Lebenswoche ein Cushing-Syndrom aufgrund einer einseitigen adreno-corticalen nodulären Hyperplasie. Durch eine präoperative Behandlung mit Ketoconazol und Metyrapon nahmen die Cortisolspiegel deutlich ab. Im Alter von 2 Monaten wurde eine einseitige Adrenalektomie durchgeführt. Die präoperativ diagnostizierte hypertrophische Kardiomyopathie entwickelte sich innerhalb eines Monats nach der Operation vollständig zurück.
rung zum ACTH-abhängigen Cushing-Syndrom [Hypophysenadenom (M. Cushing) (12, 17) oder ektope ACTHProduktion (1)] bereitet in diesem Lebensabschnitt besondere Probleme. Hauptsymptome sind Wachstumsretardierung, Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Hirsutismus und Hypertonie (16, 18, 20). Die Beschreibung des klinischen Bildes eines Cushing-Syndroms in der Neugeborenenperiode aufgrund einer adreno-corticalen nodulären Hyperplasie, die Komplikationen der Erkrankung sowie die präoperative medikamentöse Therapie mit Ketoconazol und Metyrapon sind Ziel dieser Arbeit. Kasuistik
Adreno-cortical nodular Hyperplasia as a Cause of Cushing's Syndrome in a Neonate The case report of a female child born preterm (30 th wk of gestation) who developed symptoms of Cushing's syndrome beginning in the neonatal phase is presented. The disease was caused by a unilateral adreno-cortical nodular hyperplasia and was successfully treated by unilateral adrenalectomy. Preoperative treatment with ketoconazole and metyrapon proved to be effective. Symptoms of Cushing's disease including hypertrophic cardiomyopathy were completely reversible within one month after surgery.
Einleitung Das Cushing-Syndrom ist eine seltene Krankheit in der Kindheit und ist in der Neugeborenenperiode ungewöhnlich (10, 16, 18, 20, 27, 34). Die häufigsten Ursachen eines kindlichen Cushing-Syndroms sind Karzinome und Adenome der Nebenniere (10, 16, 18,27) und - seltener - die adreno-corticale noduläre Hyperplasie (2, 12, 15, 21, 24). Die differentialdiagnostische Abklä-
Klin. Padiatr. 203 (1991) 462-466 © 1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Vorgeschichte Weibliches Frühgeborenes der 30. SSW (Zustand nach Sectio wegen Verdacht auf Amnioninfektion bei vorzeitigem Blasensprung), APGAR 7/10/10, Geburtsgewicht 1295 g, Länge 39,5 cm, Kopfumfang 28,7 cm, Körperoberfläche 0,16 m 2 • Nach zunächst komplikationslosem Verlauf erweckten ab dem 10. Lebenstag ein zunehmend ödematöses Aussehen mit Bevorzugung des Hals- und Thoraxbereichs, eine Leukozytose ohne Hinweis für Infekt, eine zunehmende Hypertonie und Hyperglykämie den Verdacht auf einen Hypercortisolismus. Orientierende Hormonanalysen erhärteten die Verdachtsdiagnose. Das Kind wurde uns zur weiteren Diagnostik und Therapie zugewiesen.
Befunde bei Aufnahme Klinischer Befund 7 Wochen altes Mädchen (KG 2135 g; KL 43,5 cm; KU 29,5 cm) (Abb. 1), rosiger Stamm und peripherer Marmorierung, ödematös aufgedunsener Gesichtsund Halsbereich, Hand- und Fußrückenödeme. Die Bauchhaut war von pergamentartiger Konsistenz. 2/6 Systolikum mit p. m. über dem Erb'schen Punkt, Tachykardie (180 bis 200/min) und Hypertonie (120/80). Leber 2 cm unter dem Rippenbogen in der MCL tastbar. 0
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Adreno-corticale noduläre Hyperplasie als Ursache eines Cushing-Syndroms
In der 11. Lebenswoche wurde eine linksseitige Adrenalektomie durchgeführt, nachdem am Vorabend Ketoconazol und Metyrapon abgesetzt wurden und am Morgen des Op-Tags mit Hydrocortison (0,5 mg/kg) substituiert wurde. Nach der Operation fielen die Cortisolwerte auf subnormale Werte ab, so daß ab dem 2. postoperativen Tag erneut mit Hydrocortison (1,5 mg/kg/die) substituiert wurde, was für die nächsten 2 Wochen lang fortgesetzt wurde und dann ausschleichend abgesetzt wurde. Wegen anhaltender Tachykardie (150-170, max. 190) war weiterhin eine Therapie mit Propranolol (I mg/kg/ die) erforderlich. Insgesamt erholte sich die kleine Patientin sehr rasch von dem operativen Eingriff. Die Herzfrequenz normalisierte sich ca. 2 Monate nach der Operation und das Mädchen nahm kontinuierlich an Gewicht zu (Abb.3). Diskussion
Neben den typischen Symptomen des Cushing-Syndroms im Kindesalter - Wachstumsstillstand (Abb. 3) (20), Vollmondgesicht (Abb. 1) (16), Hypertonie (10, 18), Hyperglykämie und Leukozytose (18) bestanden bei der zwei Monate alten Patientin eine verzögerte Knochenreifung (20), eine hypertrophische Kardiomyopathie (14) sowie eine beidseitige Nephrocalcinose (8, 30). Es bestanden deutliche Ödeme von weich-pastöser Konsistenz und eine pergamentartige Hautbeschaffenheit. Zeichen der Virilisierung (16, 18) fanden sich nicht. Die häufig beschriebene Hypertonie im Rahmen eines Cushing-Syndroms beruht wahrscheinlich auf einer durch Cortisol bedingten verstärkten Reagibilität gegenüber vasopressorisch wirkenden Stoffen zusammen mit einer vermehrten Bildung von Angiotensin (13, 26). Für eine in diesem Zusammenhang nachweisbare hypertrophische Kardiomyopathie gibt es jedoch nur vereinzelt Berichte in der Literatur (14). Bemerkenswert war, daß sich diese Hypertrophie bereits einen Monat nach der Adrenalektomie vollständig zurückgebildet hatte. Die endokrinologische Diagnostik umfaßte zunächst die Bestimmung von Cortisol und dessen Metabolite im Urin sowie deren Supprimierbarkeit durch Dexamethason. Die Schwierigkeit der Interpretation dieser Screening-Tests im Neugeborenenalter beruht u. a. auf der
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großen physiologischen Spannbreite der morgendlichen Cortisolserumwerte (5). Auch die zirkadiane Rhythmik der Cortisolsekretion kann bei jünger als 2 Jahre alten gesunden Kindern noch nicht ausgeprägt sein (18, 25), jedoch sprechen auch nachts vorliegende Cortisolwerte von über 20 Ilg/dl sehr für das Vorliegen eines Hypercortisolismus (4). Das freie Cortisol im Urin (22, 30), das 6-ßHydroxycortisol und die 17-Hydroxysteroide (36) gelten als gute Parameter für die tägliche Cortisolproduktion. Die Ergebnisse der ACTH-Bestimmung und des Metyrapon-Tests deuteten zwar auf einen autonomen adrenalen Hypercortisolismus hin, jedoch war sowohl sonographisch, computertomographisch als auch kernspintomographisch kein tumoröser Prozeß der Nebennieren nachweisbar. Erst die Szintigraphie mit 131 J Cholesterol (9, 28) ergab bei deutlicher beidseitiger Darstellung der Nebennieren im Seitenvergleich eine vermehrte Anreicherung der linken Nebenniere und damit im Zusammenhang mit den Ergebnissen der endokrinologischen Diagnostik die Indikation zur operativen linksseitigen Adrenalektomie. Die präoperative Therapie des Hypercortisolismus bestand zunächst in der Gabe von Ketoconazol (3, 7, 23, 24, 29), wobei es allerdings im Neugeborenenalter keine Therapieerfahrungen gibt. Die Effizienz dieser Behandlung ist daran zu ermessen, daß es durch die methodisch bedingte Notwendigkeit des Absetzens von Ketoconazol vor der Durchführung einer Nebennierenszintigraphie mit 131 J-Cholesterol zu einem sprunghaften Anstieg der Cortisolwerte kam, die sich durch erneute Gabe von Ketoconazol wieder senken ließen (Abb. 2). Die Wirksamkeit von Ketoconazol beruht auf einer Hemmung von mehreren Cytochrom P 450 abhängigen Enzymen der Steroidbiosynthese, speziell in bezug auf die Glucocorticoidproduktion die adrenale ll-ß- und 17 a- Hydroxylase sowie die Cholesterol-20,22-desmolase (7, 23, 33). Im Rahmen des durchgeführten Metyrapon-Tests kam es zu einem weiteren Abfall der Cortisolwerte aufgrund einer Metyrapon bedingten Hemmung der adrenalen ll-ß-Hydroxylase und der Cholesterol-20,22-desmolase (19,32). Therapiebedingte Nebenwirkungen von Ketoconazol (23, 29, 35) sowie von Metyrapon (32) traten bei unserer Patientin nicht auf. Histopathologisch zeigte sich das Bild einer Hyperplasie mit Microadenomen der Nebennierenrinde (Abb. 4). Die als primäre adrenocorticale noduläre Dysplasie (PAND) oder Hyperplasie bezeichnete Erkrankung betrifft meist beide Nebennieren in unterschiedlichem Ausmaß und ist häufig schon makroskopisch an schwarz-bräunlichen, die Oberfläche vorwölbenden Knötchen, erkennbar (2, 12, 24). Dagegen normalisierten sich im vorgestellten Fall die Hormonwerte nach operativer einseitiger Adrenalektomie und es waren keine pigmentierten Zellen vorhanden. Die postoperativ persistierende Tachykardie beruhte möglicherweise auf einer Zunahme der ß-Rezeptorendichte am Herzen unter langdauernder Therapie mit ß-Blockern wie Propranolol, wobei es nach Absetzen des ß-Blockers zu einer erhöhten Katecholaminsensibilität am Herzen kommt und daraus resultierend eine Tachykardie (11, 31). Bei der Patientin normalisierte sich die Herzfrequenz 2 Wochen nach Absetzen von Propranolol (Katecholamine im Urin im Normbereich).
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(entspr. 250 mg/m 2 ), worunter es zu einem deutlichen Abfall der Cortisolwerte kam und sich der Allgemeinzustand deutlich besserte. Ende der 9. Lebenswoche wurde ein oraler Metyrapontest (6 mg/kgI24h) durchgeführt, worunter die Cortisolspiegel auf normale Werte abfielen (s.o.). Die Therapie wurde daraufhin mit Metyrapon (3 mg/kg/die p.o.) und Ketoconazol (20 mg/kg/die p.o.) forgesetzt. Es bestand nun kein Insulinbedarf mehr, unter Therapie mit I mg Propranolol/kg lagen die Blutdruckwerte bei 85/45, der Puls zwischen 140 und 160 und nachdem das Körpergewicht in der 10. Lebenswoche nur noch 1950 g (Abb. 3) betrug - nahm das Mädchen nun langsam an Gewicht zu (Einfuhr: 230 ml/kg bzw. 140 kcal/kg/die). Mitte der 10. Lebenswoche betrug der morgendliche Cortisolwert unter Therapie mit Ketoconazol und Metyrapon nur 8,0 Ilg/dl, so daß bis zum Operationstermin mit Hydrocortison (1,5 mg/kg/die) substituiert wurde.
Klin. Pädiatr. 203 (1991)
K/in. Piidiatr. 203 (1991) Schlußfolgernd sollte bei endokrinologisehern Nachweis eines autonomen adrenalen Hypercortisolismus und fehlendem Nachweis eines tumorösen Prozesses in der bildgebenden Diagnostik die Entscheidung zur ein- oder beidseitigen Adrenalektomie das Ergebnis einer Nebennierenszintigraphie mit 131 J-Cholesterol mit einbeziehen.
Literatur 1
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Dr. med. Peler Geßler Universitäts-Kinderklinik Tübingen Rümelinstraße 23 D-7400 Tübingen
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Adreno-corticale noduläre Hyperplasie als Ursache eines Cushing-Syndroms in der Neugeborenenperiode P. Geßler l , M. B. Rankei, H. WoIlmanni, K. P. Aicher, U. Feine 3 , E. Kaiserling 4 , C. Leriche', E. Stei/ 6 'Abteilung Kinderheilkunde II (geschäftsf. Direktor: Prof. Dr. D. Niethammer) 2Abteilung Radiologische Diagnostik (ärztl. Direktor: Prof. Dr. D. Claussen) 3Ärztl. Direktor der Abteilung Nuklearmedizin 4Ärztl. Direktor der Abteilung Spezielle Histo- und Zytopathologie 'Abteilung Kinderchirurgie (ärztl. Direktor: Prof. Dr. P. Schweizer) "Abteilung Kinderheilkunde I (ärztl. Direktor: Prof. Dr. J. Apitz) der Universität Tübingen
Zusammenfassung Ein frühgeborenes Mädchen der 30. SSW entwickelte in der 2. Lebenswoche ein Cushing-Syndrom aufgrund einer einseitigen adreno-corticalen nodulären Hyperplasie. Durch eine präoperative Behandlung mit Ketoconazol und Metyrapon nahmen die Cortisolspiegel deutlich ab. Im Alter von 2 Monaten wurde eine einseitige Adrenalektomie durchgeführt. Die präoperativ diagnostizierte hypertrophische Kardiomyopathie entwickelte sich innerhalb eines Monats nach der Operation vollständig zurück.
rung zum ACTH-abhängigen Cushing-Syndrom [Hypophysenadenom (M. Cushing) (12, 17) oder ektope ACTHProduktion (1)] bereitet in diesem Lebensabschnitt besondere Probleme. Hauptsymptome sind Wachstumsretardierung, Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Hirsutismus und Hypertonie (16, 18, 20). Die Beschreibung des klinischen Bildes eines Cushing-Syndroms in der Neugeborenenperiode aufgrund einer adreno-corticalen nodulären Hyperplasie, die Komplikationen der Erkrankung sowie die präoperative medikamentöse Therapie mit Ketoconazol und Metyrapon sind Ziel dieser Arbeit. Kasuistik
Adreno-cortical nodular Hyperplasia as a Cause of Cushing's Syndrome in a Neonate The case report of a female child born preterm (30 th wk of gestation) who developed symptoms of Cushing's syndrome beginning in the neonatal phase is presented. The disease was caused by a unilateral adreno-cortical nodular hyperplasia and was successfully treated by unilateral adrenalectomy. Preoperative treatment with ketoconazole and metyrapon proved to be effective. Symptoms of Cushing's disease including hypertrophic cardiomyopathy were completely reversible within one month after surgery.
Einleitung Das Cushing-Syndrom ist eine seltene Krankheit in der Kindheit und ist in der Neugeborenenperiode ungewöhnlich (10, 16, 18, 20, 27, 34). Die häufigsten Ursachen eines kindlichen Cushing-Syndroms sind Karzinome und Adenome der Nebenniere (10, 16, 18,27) und - seltener - die adreno-corticale noduläre Hyperplasie (2, 12, 15, 21, 24). Die differentialdiagnostische Abklä-
Klin. Padiatr. 203 (1991) 462-466 © 1991 F. Enke Verlag Stuttgart
Vorgeschichte Weibliches Frühgeborenes der 30. SSW (Zustand nach Sectio wegen Verdacht auf Amnioninfektion bei vorzeitigem Blasensprung), APGAR 7/10/10, Geburtsgewicht 1295 g, Länge 39,5 cm, Kopfumfang 28,7 cm, Körperoberfläche 0,16 m 2 • Nach zunächst komplikationslosem Verlauf erweckten ab dem 10. Lebenstag ein zunehmend ödematöses Aussehen mit Bevorzugung des Hals- und Thoraxbereichs, eine Leukozytose ohne Hinweis für Infekt, eine zunehmende Hypertonie und Hyperglykämie den Verdacht auf einen Hypercortisolismus. Orientierende Hormonanalysen erhärteten die Verdachtsdiagnose. Das Kind wurde uns zur weiteren Diagnostik und Therapie zugewiesen.
Befunde bei Aufnahme Klinischer Befund 7 Wochen altes Mädchen (KG 2135 g; KL 43,5 cm; KU 29,5 cm) (Abb. 1), rosiger Stamm und peripherer Marmorierung, ödematös aufgedunsener Gesichtsund Halsbereich, Hand- und Fußrückenödeme. Die Bauchhaut war von pergamentartiger Konsistenz. 2/6 Systolikum mit p. m. über dem Erb'schen Punkt, Tachykardie (180 bis 200/min) und Hypertonie (120/80). Leber 2 cm unter dem Rippenbogen in der MCL tastbar. 0
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Adreno-corticale noduläre Hyperplasie als Ursache eines Cushing-Syndroms
In der 11. Lebenswoche wurde eine linksseitige Adrenalektomie durchgeführt, nachdem am Vorabend Ketoconazol und Metyrapon abgesetzt wurden und am Morgen des Op-Tags mit Hydrocortison (0,5 mg/kg) substituiert wurde. Nach der Operation fielen die Cortisolwerte auf subnormale Werte ab, so daß ab dem 2. postoperativen Tag erneut mit Hydrocortison (1,5 mg/kg/die) substituiert wurde, was für die nächsten 2 Wochen lang fortgesetzt wurde und dann ausschleichend abgesetzt wurde. Wegen anhaltender Tachykardie (150-170, max. 190) war weiterhin eine Therapie mit Propranolol (I mg/kg/ die) erforderlich. Insgesamt erholte sich die kleine Patientin sehr rasch von dem operativen Eingriff. Die Herzfrequenz normalisierte sich ca. 2 Monate nach der Operation und das Mädchen nahm kontinuierlich an Gewicht zu (Abb.3). Diskussion
Neben den typischen Symptomen des Cushing-Syndroms im Kindesalter - Wachstumsstillstand (Abb. 3) (20), Vollmondgesicht (Abb. 1) (16), Hypertonie (10, 18), Hyperglykämie und Leukozytose (18) bestanden bei der zwei Monate alten Patientin eine verzögerte Knochenreifung (20), eine hypertrophische Kardiomyopathie (14) sowie eine beidseitige Nephrocalcinose (8, 30). Es bestanden deutliche Ödeme von weich-pastöser Konsistenz und eine pergamentartige Hautbeschaffenheit. Zeichen der Virilisierung (16, 18) fanden sich nicht. Die häufig beschriebene Hypertonie im Rahmen eines Cushing-Syndroms beruht wahrscheinlich auf einer durch Cortisol bedingten verstärkten Reagibilität gegenüber vasopressorisch wirkenden Stoffen zusammen mit einer vermehrten Bildung von Angiotensin (13, 26). Für eine in diesem Zusammenhang nachweisbare hypertrophische Kardiomyopathie gibt es jedoch nur vereinzelt Berichte in der Literatur (14). Bemerkenswert war, daß sich diese Hypertrophie bereits einen Monat nach der Adrenalektomie vollständig zurückgebildet hatte. Die endokrinologische Diagnostik umfaßte zunächst die Bestimmung von Cortisol und dessen Metabolite im Urin sowie deren Supprimierbarkeit durch Dexamethason. Die Schwierigkeit der Interpretation dieser Screening-Tests im Neugeborenenalter beruht u. a. auf der
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großen physiologischen Spannbreite der morgendlichen Cortisolserumwerte (5). Auch die zirkadiane Rhythmik der Cortisolsekretion kann bei jünger als 2 Jahre alten gesunden Kindern noch nicht ausgeprägt sein (18, 25), jedoch sprechen auch nachts vorliegende Cortisolwerte von über 20 Ilg/dl sehr für das Vorliegen eines Hypercortisolismus (4). Das freie Cortisol im Urin (22, 30), das 6-ßHydroxycortisol und die 17-Hydroxysteroide (36) gelten als gute Parameter für die tägliche Cortisolproduktion. Die Ergebnisse der ACTH-Bestimmung und des Metyrapon-Tests deuteten zwar auf einen autonomen adrenalen Hypercortisolismus hin, jedoch war sowohl sonographisch, computertomographisch als auch kernspintomographisch kein tumoröser Prozeß der Nebennieren nachweisbar. Erst die Szintigraphie mit 131 J Cholesterol (9, 28) ergab bei deutlicher beidseitiger Darstellung der Nebennieren im Seitenvergleich eine vermehrte Anreicherung der linken Nebenniere und damit im Zusammenhang mit den Ergebnissen der endokrinologischen Diagnostik die Indikation zur operativen linksseitigen Adrenalektomie. Die präoperative Therapie des Hypercortisolismus bestand zunächst in der Gabe von Ketoconazol (3, 7, 23, 24, 29), wobei es allerdings im Neugeborenenalter keine Therapieerfahrungen gibt. Die Effizienz dieser Behandlung ist daran zu ermessen, daß es durch die methodisch bedingte Notwendigkeit des Absetzens von Ketoconazol vor der Durchführung einer Nebennierenszintigraphie mit 131 J-Cholesterol zu einem sprunghaften Anstieg der Cortisolwerte kam, die sich durch erneute Gabe von Ketoconazol wieder senken ließen (Abb. 2). Die Wirksamkeit von Ketoconazol beruht auf einer Hemmung von mehreren Cytochrom P 450 abhängigen Enzymen der Steroidbiosynthese, speziell in bezug auf die Glucocorticoidproduktion die adrenale ll-ß- und 17 a- Hydroxylase sowie die Cholesterol-20,22-desmolase (7, 23, 33). Im Rahmen des durchgeführten Metyrapon-Tests kam es zu einem weiteren Abfall der Cortisolwerte aufgrund einer Metyrapon bedingten Hemmung der adrenalen ll-ß-Hydroxylase und der Cholesterol-20,22-desmolase (19,32). Therapiebedingte Nebenwirkungen von Ketoconazol (23, 29, 35) sowie von Metyrapon (32) traten bei unserer Patientin nicht auf. Histopathologisch zeigte sich das Bild einer Hyperplasie mit Microadenomen der Nebennierenrinde (Abb. 4). Die als primäre adrenocorticale noduläre Dysplasie (PAND) oder Hyperplasie bezeichnete Erkrankung betrifft meist beide Nebennieren in unterschiedlichem Ausmaß und ist häufig schon makroskopisch an schwarz-bräunlichen, die Oberfläche vorwölbenden Knötchen, erkennbar (2, 12, 24). Dagegen normalisierten sich im vorgestellten Fall die Hormonwerte nach operativer einseitiger Adrenalektomie und es waren keine pigmentierten Zellen vorhanden. Die postoperativ persistierende Tachykardie beruhte möglicherweise auf einer Zunahme der ß-Rezeptorendichte am Herzen unter langdauernder Therapie mit ß-Blockern wie Propranolol, wobei es nach Absetzen des ß-Blockers zu einer erhöhten Katecholaminsensibilität am Herzen kommt und daraus resultierend eine Tachykardie (11, 31). Bei der Patientin normalisierte sich die Herzfrequenz 2 Wochen nach Absetzen von Propranolol (Katecholamine im Urin im Normbereich).
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(entspr. 250 mg/m 2 ), worunter es zu einem deutlichen Abfall der Cortisolwerte kam und sich der Allgemeinzustand deutlich besserte. Ende der 9. Lebenswoche wurde ein oraler Metyrapontest (6 mg/kgI24h) durchgeführt, worunter die Cortisolspiegel auf normale Werte abfielen (s.o.). Die Therapie wurde daraufhin mit Metyrapon (3 mg/kg/die p.o.) und Ketoconazol (20 mg/kg/die p.o.) forgesetzt. Es bestand nun kein Insulinbedarf mehr, unter Therapie mit I mg Propranolol/kg lagen die Blutdruckwerte bei 85/45, der Puls zwischen 140 und 160 und nachdem das Körpergewicht in der 10. Lebenswoche nur noch 1950 g (Abb. 3) betrug - nahm das Mädchen nun langsam an Gewicht zu (Einfuhr: 230 ml/kg bzw. 140 kcal/kg/die). Mitte der 10. Lebenswoche betrug der morgendliche Cortisolwert unter Therapie mit Ketoconazol und Metyrapon nur 8,0 Ilg/dl, so daß bis zum Operationstermin mit Hydrocortison (1,5 mg/kg/die) substituiert wurde.
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Dr. med. Peler Geßler Universitäts-Kinderklinik Tübingen Rümelinstraße 23 D-7400 Tübingen
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