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ACURO-648; No. of Pages 8 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013 F. Gómez-Veiga a,∗ , A. Alcaraz-Asensio b , J. Burgos-Revilla c y J. Cózar-Olmo d a

Servicio de Urología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espa˜ na Servicio de Urología, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Urología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espa˜ na d Servicio de Urología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Espa˜ na b

Recibido el 5 de marzo de 2014; aceptado el 6 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVE Cáncer de próstata; Cáncer de vejiga; Cáncer renal; Tumores del tracto urinario superior

KEYWORDS Prostate cancer; Bladder cancer; Kidney cancer; ∗

Resumen Objetivo: Exponer los nuevos hallazgos en urología oncológica con impacto en la práctica clínica presentados en las principales reuniones anuales durante 2013 (EAU, ESTRO, AUA, ASCO y ASTRO). Métodos: Se revisan los resúmenes sobre cáncer de próstata, renal, de vejiga y los tumores del tracto urinario presentados en los congresos del a˜ no 2013 que recibieron mayor valoración por parte del comité de OncoForum. Resultados: El comité consideró importantes los siguientes mensajes. Las comorbilidades han de ser evaluadas por su impacto en la supervivencia global y cáncer específica en tumores renales T1a, especialmente en varones de más de 65 a˜ nos. Everolimus no ha demostrado beneficio en tumores renales metastásicos frente a sunitinib. Los pacientes con cáncer de vejiga superficiales de alto riesgo, con 3 o más factores de riesgo, deben ser considerados para cistectomía radical. Los datos del ERSPC siguen demostrando el beneficio del despistaje sistemático. Los resultados de los estudios Ra-223 y enzalutamida demuestran beneficio en el control del dolor y la supervivencia global en la enfermedad metastásica. Conclusiones: Los tumores renales localizados y de vejiga superficiales de alto riesgo han de ser evaluados en relación con factores de riesgo por comorbilidades u oncológicos del tumor, para definir opciones de tratamiento adecuadas. Los nuevos datos de los ensayos clínicos en cáncer de próstata metastásico demuestran la eficacia en el control de la enfermedad. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Advances in Uro-oncology «OncoForum»: The Best of 2013 Abstract Objective: To present the new findings in oncologic urology with impact on clinical practice which were displayed at 2013 major annual meetings (EAU, ESTRO, AUA, ASCO and ASTRO).

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Gómez-Veiga).

0210-4806/$ – see front matter © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

Cómo citar este artículo: Gómez-Veiga F, et al. Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

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F. Gómez-Veiga et al

Upper tract urothelial cancer

Methods: The abstracts on prostate kidney, bladder and upper tract urothelial cancer with the highest scores by the OncoForum committee, presented in 1013 Congresses are included in this paper. Results: the following messages were considered as important by the OncoUrology Forum committee. In renal tumors T1a, comorbidities should be evaluated by its impact on overall and specific cancer survival, especially in men over 65. In metastatic renal tumors, the benefit of Everolimus vs. Sunitinib has not been demonstrated. Patients with non-muscle invasive bladder cancer of high risk, with three or more risk factors, should be considered for radical cystectomy. The ERSPC study’ data demonstrate the benefit of the systematic screening in prostate cancer. In metastatic disease, the results of the Ra-223 and enzalutamide studies show benefit in pain control and overall survival in metastatic disease. Conclusions: Localized renal and non-muscle invasive bladder of high-risk tumors, should be assessed according to comorbidities or oncologic risk factors, to determinate the adequate treatment options. New data from metastatic prostate cancer clinical trials have shown promising results in the control of the disease © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Contexto El OncoUrology Forum (OncoForum) es una plataforma interactiva que analiza lo más destacado de los principales congresos de urología y oncología y es coordinada por urólogos, radioterapeutas oncológicos y oncólogos clínicos que asisten a las sesiones sobre oncología urológica y seleccionan los resúmenes que podrían tener mayor impacto para la práctica clínica. Un comité de revisión independiente revisó y valoró el impacto sobre la práctica clínica presente o futura. Además, la información se presenta en el contexto de la evidencia clínica actual. Los resúmenes presentados están disponibles en: www.oncoforum.org.

Objetivo Se pretende comunicar los avances más destacados en cáncer de próstata, renal y de vejiga presentados en las principales reuniones de urología y oncología con carácter anual1,2 ; esta revisión corresponde al a˜ no 2013.

Adquisición de la evidencia En este documento se recogen los resúmenes sobre cáncer de próstata (CaP), renal y de vejiga presentados en los congresos de la European Association of Urology (EAU), American Society od Radiation Oncology (ASTRO), American Urological Association (AUA) y American Society of Clinical Oncology (ASCO) del a˜ no 2013 que recibieron mayor valoración por el comité.

Síntesis de la evidencia Cáncer renal Pacientes con masa renal peque˜ na En un análisis de la base Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), con 7.177 pacientes con cT1a tratados con nefrectomía radical (NR), nefrectomía parcial (NP) o tratamiento quirúrgico diferido muestra que una proporción significativa del grupo con edad superior a 65 a˜ nos y masa

Tabla 1 Pronóstico de los pacientes con CR y una o más comorbilidades cardiovasculares en comparación con los pacientes sin ninguna HR Supervivencia global Supervivencia específica cardiovascular Supervivencia cáncer específica

IC 95% *

1,84 2,52* 1,4

1,64-2,06 2,07-3,06 0,97-2,02

Fuente: Patel et al.3 . * Estadísticamente significativo.

renal peque˜ na presentan comorbilidades cardiovasculares, lo que empeora la supervivencia global y cáncer específica (HR: 1,84 y HR:1,4 respectivamente), datos relevantes para la toma de decisiones en opciones de tratamiento (tabla 1)3 . Pacientes con cáncer renal estadio pT1/pT2 En un estudio realizado en un único centro se evaluaron 222 pacientes con seguimiento completo (mediana de seguimiento: 127 meses) tras intervención quirúrgica por pT1 (n = 157) o pT2 (n = 65), y se observó una tasa de recaída local o metástasis del 18% de los casos, por lo que se recomienda que el seguimiento de estos pacientes sea de por vida4 . Cáncer renal localmente avanzado La extensión de la linfadenectomía (LDN) muestra que afecta a la supervivencia cáncer específica (SCE) en los grupos de pacientes donde se presupone un mayor riesgo de invasión linfática (pT2a-b, pT3c, pT4 o con elementos sarcomatoides) según un análisis multivariante de los datos de 1.983 pacientes con CR tratados con NP o NR5 . Un análisis de los datos de 1.712 pacientes incluidos en los estudios CORONA/SATURN muestra que la recurrencia precoz (< 5 a˜ nos) tras NR o NP predice de forma independiente una reducción de la SCE6 . Además, en un análisis multivariante de la misma base se ha establecido que la invasión linfovascular (OR: 3,07), Fuhrman grado 3-4 (OR: 1,60) y un estadio superior a pT1 (OR: 2,28) se asocian con una recurrencia tardía7 .

Cómo citar este artículo: Gómez-Veiga F, et al. Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

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Probabilidad acumulada de supervivencia libre de progresión (%)

Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013

3

100

Everolimus SLP: 7,85 meses

90

Sunitinib SLP: 10,71 meses

80

HR: 1,43 (IC 95%: 1,15-1,77)

70 60 50 40 30 20 Everolimus (n = 238)

10

Sunitinib (n = 233)

0

Everolimus Sunitinib

0

3

6

9

12

238 233

164 181

118 145

88 108

68 84

15 18 Tiempo (meses) 44 55

31 42

21

24

27

30

33

23 28

12 15

5 9

0 3

0 0

Figura 1 Estudio RECORD-3: supervivencia libre de progresión con everolimus o sunitinib en primera línea del tratamiento del cáncer renal metastásico. Fuente: Motzer et al.9 .

Los datos de pacientes con CR metastásico de la base SEER se dividieron en 2 cohortes: 2.218 pacientes tratados nefrectomía citorreductora (NCR) diagnosticados previamente al lanzamiento de los tratamientos diana (1992-2004) comparados con pacientes con NCR diagnosticados posteriormente a los tratamientos diana (2005-2009) y 4.214 pacientes sin NCR con una comparación similar. La NCR muestra que sigue siendo beneficiosa en estos pacientes, hasta que se conozcan los resultados de los estudios Clinical trial to assess the importance of nephrectomy (CARMENA) e Immediate surgery or surgery after sunitinib malate in treating patients with metastatic kidney cancer (SURTIME) 8 . En el congreso de la ASCO se presentaron los resultados del estudio Efficacy and safety comparison of RAD001 versus sunitinib in the first-line and second-line treatment of patients with metastatic renal cell carcinoma (RECORD-3) en los que se observó que everolimus en primera línea no alcanzó el criterio principal (no inferioridad) de supervivencia libre de progresión (SLP) en comparación con sunitinib en primera línea: mediana de SLP de 7,9 meses vs. 10,7 meses (HR: 1,43) (fig. 1)9 .

Cáncer de vejiga no músculo invasivo Epidemiología En el congreso de la EAU se presentó un estudio observacional realizado en 26 centros espa˜ noles en el que se incluyó a 4.528 pacientes con cáncer de vejiga. La mayoría de los tumores primarios (58%) se correspondía a pacientes de alto riesgo, pero con una baja incidencia de carcinomas in situ (CIS). Los tumores recidivantes tuvieron un menor tama˜ no, grado y estadio T, pero se asociaron más a CIS10 . Bacilo de Calmette-Guérin En un análisis retrospectivo de la base de datos CUETO se estudió la influencia del número de instilaciones de Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical en 324 pacientes con cáncer de vejiga no invasivo de alto grado (TaG3, T1G3 y CIS). Se aplicaron 6 instilaciones tras resección transuretral más una instilación cada 2 semanas (3 o 6 veces) con una

dosis de 27 mg (112 casos) o 81 mg (212 casos). La media de seguimiento fue de 59,62 meses. En el análisis de regresión uni y multivariante se observó una mayor tasa de recaídas y de progresión, y una reducción de la SCE en los pacientes que habían recibido menos de 12 instilaciones11 . En un estudio retrospectivo en 1.743 pacientes con cáncer de vejiga con estadio T1G3, procedentes de 20 centros que recibieron inducción o tratamiento de mantenimiento con BCG, se estudiaron diferentes factores pronósticos. Los pacientes se dividieron en 4 grupos según el número de factores pronóstico (0-3): edad (> 70 a˜ nos), tama˜ no del tumor (> 3 cm). Según los resultados de SLP y la SG (fig. 2) los pacientes con 3 factores pronósticos deberían ser considerados candidatos a cistectomía precoz12 .

Cáncer de vejiga músculo infiltrante Cistectomía radical Se ha realizado análisis retrospectivo de los datos procedentes de 506 pacientes con cáncer de vejiga que fueron sometidos a cistectomía radical (CR) e ingreso hospitalario < 10 días. Se evaluaron las complicaciones a los 90 días después de la intervención en 2 grupos: ingreso hospitalario ≤ 5 días e ingreso de 6-9 días. El alta hospitalaria temprana tras CR (≤ 5 días) parece estar asociada con una mayor tasa de riesgo de complicaciones (HR: 1,84)13 . El impacto de las hemorragias y las transfusiones en los resultados oncológicos de la CR fue evaluado en un análisis

Tasas de supervivencia a 5 años (%)

Cáncer renal metastásico

100 84

78

80

75 66 56

60

45 40

28

SLP

20 0

6 0

1

2

SG

3

Número de factores pronósticos negativos para progresión

Figura 2 Supervivencia global y supervivencia libre de progresión según la presencia de factores pronósticos negativos en pacientes con cáncer de vejiga tratados con BCG. Fuente: Gontero et al.12 .

Cómo citar este artículo: Gómez-Veiga F, et al. Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

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4

F. Gómez-Veiga et al Tabla 2

Tasa de CaP y mortalidad cáncer específica en pacientes en cribado del PSA según grupos de edad Edad: 55-74 a˜ nos

N Incidencia de CaP (%) RR de mortalidad cáncer específica Reducción del RR

Edad: 55-69 a˜ nos

Edad: 70-74 a˜ nos

Grupo cribado

Grupo control

Grupo cribado

Grupo control

Grupo cribado

Grupo control

20.985 12,8

20.917 6,9

17.443 12,8

17.390 6,6

3.542 13,3

3.527 8,5

0,84 (0,68-1,04)

0,72 (0,55-0,93)

1,14 (0,77-1,67)

16%

28%*

−14%

Fuente: Roobol et al.18 . * Estadísticamente significativo.

retrospectivo con 1.242 pacientes. Se realizó una mediana de seguimiento de 9 a˜ nos. Los factores asociados con mayor hemorragia fueron: estadio de la enfermedad más elevado, tiempo de anestesia prolongado, complicaciones intraoperatorias y transfusiones. La presencia de hemorragia no se asoció con peores resultados oncológicos, sin embargo, las transfusiones peri o postoperatorias mostraron que pueden reducir la supervivencia libre de recurrencia y la SCE independientemente del estadio de la enfermedad14 . Quimioterapia neoadyuvante a linfadenectomía El impacto de la quimioterapia neoadyuvante sobre la realización LDN en pacientes con cáncer de vejiga de alto riesgo se estudió en un análisis de la base de datos SEER. Se incluyeron los datos de 1.855 pacientes tratados con CR durante los a˜ nos 2004 y 2007. De estos pacientes 167 recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y el resto no (n = 1.688). La quimioterapia neoadyuvante no mostró un impacto en el porcentaje de pacientes a los que se les realizó LDN (65,9 vs. 65,3%; p = 0,93). Tampoco hubo diferencias en la proporción de pacientes a los que se les realizó una disección de nódulos linfáticos de calidad (definida como campo ≥ 10 nódulos linfáticos) entre los pacientes con quimioterapia neoadyuvante (49,5%) y los que no la habían recibido (48,3%; p = 0,83). Estos resultados sugieren que los parámetros asociados a la disección de nódulos linfáticos se mantienen como marcadores válidos de la calidad de la cirugía entre aquellos pacientes que han recibido quimioterapia previa15 . Cáncer de vejiga metastásico Un análisis retrospectivo de 7.543 pacientes con carcinoma urotelial de vejiga metastásico ha mostrado que las localizaciones más frecuente de metástasis son en los nódulos linfáticos y el hueso. La tasa de localizaciones de metástasis múltiples concomitantes decrece con la edad, siendo una edad joven un predictor de la presencia de metástasis múltiples (OR: 1,3). Las metástasis cerebrales son más frecuentes en pacientes con metástasis óseas y/o torácicas16 .

Tumores del tracto urinario superior En un estudio multicéntrico, que incluyó 597 pacientes con tumores del tracto urinario superior (TTUS) que presentaron recidiva tras NU radical sin quimioterapia neoadyuvante, se

evaluaron los factores pronóstico para SCE. La mediana de tiempo desde la NU radical a la recurrencia de la enfermedad fue de 12 meses. El 82% de los pacientes (491/597) fallecieron debido a TTUS y el 1,3% por otras causas. La mediana de tiempo desde la recurrencia de la enfermedad a la muerte de TTUS fue de 10 meses. La estimación de la SCE a los 12 meses después de la recidiva de la enfermedad fue del 35%. El análisis multivariante mostró que estadios más altos del tumor, la ausencia de disección de nódulos linfáticos, la localización uretral del tumor y un intervalo reducido desde la cirugía y la recidiva de la enfermedad se asociaron significativamente a una reducción de la SCE17 .

Cribado y diagnóstico del cáncer de próstata En un análisis de la sección de Rotterdam del estudio European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) se evaluaron las tasas de detección de cáncer de próstata (CaP) y mortalidad cáncer específica (MCE) entre un total de 21.210 hombres incluidos en un programa de cribado y 21.166 hombres incluidos en el grupo control, y de forma separada en 2 grupos de edad: 55-69 a˜ nos y 70-74 a˜ nos. Los resultados muestran que el cribado del antígeno prostático específico (PSA) reduce la MCE en los pacientes con edades comprendidas entre 55 y 69 a˜ nos (tabla 2)18 . En el congreso de la AUA se presentaron los primeros resultados sobre el impacto en la práctica clínica de las recomendaciones del US Preventive Services Task Force en contra del cribado del PSA en todos los hombres. La población del estudio incluyo a 41.171 hombres: 18.399 en la cohorte prerrecomendaciones (2011) y 22.772 en la cohorte posrecomendaciones (2012). La tasa de pacientes a los que se realizó cribado de PSA disminuyó significativamente en la cohorte posrecomendaciones respecto de la cohorte prerrecomendaciones19 . En un estudio prospectivo en 2.301 hombres consecutivos, con edades comprendidas entre 40 y 75 a˜ nos y con esperanza de vida > 10 a˜ nos, se evaluó el papel del PCA3 en el cribado del CaP. A todos los pacientes se les realizó una medición del PSA y un tacto rectal (TR) realizado por un urólogo. Los hombres con PSA < 3 ng/ml y un TR normal fueron seguidos dependiendo de los valores de PSA. La determinación de PCA3 fue realizada en los hombres con PSA ≥ 3 ng/ml. A aquellos con PCA3 ≥ 35 se les realizó una biopsia. Los hombres con PCA3 < 35 fueron aleatorizados de

Cómo citar este artículo: Gómez-Veiga F, et al. Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

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Puntuación en la función urinaria

Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013 15

p = 0,02 12

p = 0,01 9,9

10

p = 0,01 8,1

p = 0,5 7,1

6,8

6,4

5 Tabla 3 Riesgo de mortalidad cáncer específica (HR) en pacientes con CaP tratados con radioterapia en comparación con prostatectomía radical

10,9 8,5

5 0 1 meses

3 meses

6 meses

24 meses

PR laparoscópica asistida Por robot (n = 190) PR abierta (n = 190)

Figura 3 Puntuación en la función urinaria en pacientes con CaP sometidos prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot y prostatectomía radical abierta. Fuente: Klink22 .

forma 1:1 a biopsia u observación. Los resultados muestran que la determinación del PCA3 con un punto de corte de ≥ 35 utilizado como segundo marcador podría ahorrar hasta un 68% de primeras biopsias20 .

Cáncer de próstata localizado Vigilancia activa En el congreso de ASCO se presentó un análisis de un registro amplio con CaP localizado en un programa de vigilancia activa. Se seleccionaron 593 pacientes prospectivamente en vigilancia activa y al menos una rebiopsia. La mediana de seguimiento fue de 6,4 a˜ nos. La proporción de pacientes con incremento del grado de riesgo con el tiempo sugiere una tasa de diferenciación del cáncer de un 1% por a˜ no. La tasa de incremento fue 2,5 veces más alta en los pacientes con riesgo intermedio en el diagnóstico (1,9%/a˜ no), en comparación con aquellos con riesgo bajo (0,75%/a˜ no)21 . Cirugía En un estudio prospectivo para evaluar la calidad de vida y la función sexual se incluyeron 361 pacientes que fueron tratados con PR laparoscópica asistida por robot (n = 190) o PR abierta (n = 171). Los resultados de calidad de vida y función sexual son similares en ambos grupos durante todo el periodo de estudio. Los pacientes tratados con PR laparoscópica asistida por robot parecen presentar un retorno a la continencia más lento (fig. 3)22 . Un análisis de datos procedente de 11.680 pacientes sometidos a PR ha mostrado que la SG se redujo significativamente en el grupo que había recibido transfusiones sanguíneas alogénicas en comparación con el que había recibido transfusiones autólogas23 . Por ello, es recomendable que el paciente done sangre previamente a la realización de la PR. Radioterapia En un análisis de los datos del National Prostate Cancer Registry de Suecia, que incluye el 98% de los tumores, se incluyeron 34.515 pacientes tratados de CaP con cirugía (n = 21.533) o radioterapia externa (n = 12.982) como primera opción de tratamiento. Tras un seguimiento de 15 a˜ nos se observa que la cirugía es superior a la radioterapia (RT) en términos de SCE para la mayoría de los pacientes con

Grupo de pacientes

HR (IC)

p

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Metastásico/avanzadoa

1,91 1,77 1,50 0,76

< 0,011 < 0,001 < 0,001 0,23

(1,16-3,14) (1,37-2,29) (1,19-1,88) (0,49-1,19)

Fuente: Sooriakumaran et al.24 . a Escaso número de pacientes para conclusiones relevantes.

CaP localizado (tabla 3). La RT es al menos equivalente a la cirugía en pacientes con enfermedad no localizada. La edad y las comorbilidades también pueden tener un papel en la efectividad comparativa para el CaP24 . En un estudio retrospectivo se incluyeron 419 pacientes con CaP tratados con RT (dosis media de 81 Gy) con recidiva del PSA (nadir + 2 ng/ml) y ≥ 3 valores elevados de PSA sucesivos. En el análisis multivariante se observó que un tiempo de doblaje del PSA corto en la recidiva se correlaciona de forma independiente con peores resultados clínicos25 . Un aumento del riesgo de tumores secundarios se observa después del tratamiento con RT para el tratamiento del CaP. En un análisis de los datos de 7.479 varones con CaP e incluidos en el estudio PLCO, la tasa de tumores secundarios fue de 15,5 por 1.000 personas-a˜ nos en el grupo tratado con RT, en comparación con 11,4 por 1.000 personas-a˜ nos en el grupo no tratado con RT (riesgo relativo [RR]: 1,25; IC 95%: 1,1-1,5). Los hombres tratados con RT presentan un incremento significativo del riesgo de cáncer de pulmón (RR: 1,6; IC 95%: 1,1-2,4), en comparación con los hombres no tratados con RT después de ajuste por edad, raza, educación, antecedentes familiares de cáncer, EPOC y habito tabáquico26 .

Cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico Factores pronóstico tras prostatectomía radical Un total de 2.196 pacientes con CaP de alto riesgo fueron incluidos en un análisis para identificar subpoblaciones y factores de riesgo según la clasificación de D Amico. Los pacientes con un factor de riesgo mostraron significativamente unos resultados histopatológicos más favorables en comparación con los pacientes con 2 o 3 factores de riesgo. Una puntuación de Gleason ≥ 8 (HR: 2,2; p < 0,001) y estadio clínico ≥ T2c (HR: 1,5; p < 0,001) se han mostrado como predictores independientes de recaída bioquímica (PSA > 0,2 ng/ml). Un mayor riesgo de desarrollo de metástasis clínicas se observó en pacientes con 3 factores, en comparación con los pacientes con un factor de riesgo (HR: 3,6). Un estadio igual o superior a T2c (HR: 1,6) se mostró como factor de riesgo independiente para el desarrollo de metástasis según el análisis multivariante. Una resección quirúrgica completa y una supervivencia libre de recaída bioquímica y de metástasis pueden ser alcanzadas en pacientes con CaP de alto riesgo, especialmente en los pacientes con un factor de riesgo en la clasificación D Amico27 .

Cómo citar este artículo: Gómez-Veiga F, et al. Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

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F. Gómez-Veiga et al Tabla 4 Supervivencia global (HR) con TSA intermitente en comparación con TSA continua en pacientes con CaP

Todos los pacientes Pacientes con estadio M0, puntuación Gleason < 7, edad 65-79 a˜ nos, PSA en la aleatorización < 1 ng/ml Pacientes con estadio M0, puntuación Gleason < 7, edad < 75 a˜ nos, PSA en la aleatorización < 1 ng/ml

HR

IC 95%

p

0,99 1,16

0,88-1,13 0,83-1,63

0,90 0,38

1,60

1,04-2,47

0,03

Fuente: Calais da Silva Jr. et al.29 .

Enfermedad ganglionar En un análisis se incluyeron 1.173 pacientes con invasión de nódulos linfáticos tratados con LDN pélvica para identificar factores predictores independientes de MCE y supervivencia por otras causas. En el análisis multivariante una puntuación Gleason ≥ 8 (HR: 2,0) y número de nódulos positivos > 2 (HR: 1,7) fueron factores predictores independientes de MCE, mientras que la edad (HR: 1,7) fue el único factor independiente de supervivencia por otras causas. Las tasas de MCE a largo plazo pueden variar ampliamente en los pacientes con CaP pN1 según las características del tumor. Los pacientes con mayor edad no deberían ser excluidos para el tratamiento con opciones terapéuticas más agresivas, siempre que sea posible28 . Terapia de supresión androgénica En un análisis conjunto de 2 estudios clínicos aleatorizados y con un protocolo similar se comparo la SG y la SCE en pacientes con CaP avanzado que recibieron terapia de supresión androgénica (TSA). En el estudio MAB se incluyeron 626 pacientes de los cuales 314 recibieron TSA continua y 312 TSA intermitente. En el estudio CAB se incluyeron 917 pacientes de los cuales 462 recibieron TSA intermitente y 455 pacientes TSA continua. En el análisis de la SG y la SCE ambas estrategias de tratamiento mostraron resultados similares (tabla 4). Los pacientes tratados con TSA intermitente mostraron una mejor actividad sexual. En función de los resultados del estudio se podrían considerar candidatos a terapia intermitente aquellos pacientes con enfermedad mínima definida como M0, puntuación Gleason < 7, edad de 65-79 a˜ nos y PSA menor a 1 ng/ml tras inducción29 . Los pacientes con CaP avanzado tratados con los agonistas de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) pueden presentar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muertes asociadas al mismo. En un análisis conjunto de 6 estudios prospectivos, aleatorizados, se comparó los datos de degarelix (n = 1.491), goserelina (n = 458) o leuprolida (n = 379). La mayoría de los pacientes (n = 1.686) recibieron tratamiento durante un a˜ no. Las características de historia previa de enfermedad cardiovascular, factores de riesgo y tratamientos fueron similares en todos los grupos. El análisis del riesgo de eventos cardiovasculares graves para todos los pacientes mostró un riesgo significativamente más bajo en los pacientes que recibieron un antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofina en comparación con

los que recibieron un agonista de la LHRH. Las diferencias fueron mayores entre los pacientes que habían tenido algún evento cardiovascular previo30 . En el congreso de la EAU se presentaron los primeros resultados del estudio ZEUS, abierto, multicéntrico, en el que se incluyeron 1.433 pacientes con CaP M0 de alto riesgo que fueron aleatorizados a tratamiento con ácido zoledrónico (4 mg iv durante 3 meses) más tratamiento estándar o solo tratamiento estándar. El seguimiento fue de 59 meses, mostrando que no hay beneficio en la prevención de metástasis óseas con el tratamiento de ácido zoledrónico31 . Radioterapia adyuvante En el congreso de la ASTRO se presentó un metaanálisis de los datos actualizados de 3 estudios (SWOG 87-94, EORTC 22911 y ARO 96-02) que evaluó el impacto de la RT adyuvante sobre la SG, libre de metástasis y de recurrencia bioquímica con una mediana de seguimiento de 10 a˜ nos. De los 1.737 pacientes 865 presentaron progresión bioquímica/clínica, 326 metástasis y 486 murieron durante el seguimiento. La RT redujo la progresión bioquímica/clínica (reducción del riesgo: 0,66 [IC 95%: 0,60-0,73; p < 0,001]). Sin embargo, no se observó beneficio en la SG ni en la supervivencia libre de metástasis32 . Con el objetivo de evaluar la seguridad en pacientes con CaP de grado intermedio o alto tratados con RT a dosis alta (78 Gy) y TSA a corto plazo (4 meses) o largo plazo (28 meses), se ha realizado un análisis de los datos de un estudio fase iii, multicéntrico y aleatorizado. La mediana de seguimiento fue de 48 meses. No se observaron diferencias en la toxicidad gastrointestinal y genitourinaria entre ambos grupos, excepto en la estenosis uretral (p = 0,019). La combinación de RT de altas dosis y TSA se asocia a un bajo riesgo de efectos adversos33 .

Cáncer de próstata resistente a la castración El hueso se mantiene como la localización más frecuente en el CaP resistente a la castración (CPRC). Con los nuevos tratamientos se está aumentando la supervivencia en los pacientes con CPRC, por lo que la incidencia de metástasis no óseas podría estar aumentando en el tiempo. En un análisis retrospectivo de datos de 177 estudios fase ii o fase iii, en el que se incluyeron 19.110 pacientes durante los a˜ nos 1990-2011, se observó una tendencia al aumento de la enfermedad metastásica no ósea en los pacientes con CPRC durante los últimos 20 a˜ nos. La mayor supervivencia y los nuevos tratamientos podrían estar cambiando la historia natural del CPRC34 . En un análisis del estudio A phase III study of radium-223 dichloride in patients with symptomatic hormone refractory prostate cancer with skeletal metastases (ALSYMPCA) se ha evaluado el impacto sobre el dolor del tratamiento con dicloro de radio-223 (50 kBq/kg vía intravenosa) cada 4 semanas. La mediana del tiempo hasta el primer uso de opioides fue significativamente superior en el grupo de radio-223, con una reducción del riesgo del 38% en comparación con placebo (HR: 0,621; IC 95%: 0,456-0,846). La proporción de pacientes tratados con radio-223 que requirió el uso de opioides (36%) fue significativamente menor que en el grupo de placebo (50%)35,36 .

Cómo citar este artículo: Gómez-Veiga F, et al. Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.001

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Avances en uro-oncología «OncoForum»: lo mejor de 2013 En un análisis post-hoc del estudio Safety and efficacy study of MDV3100 in patients with castration-resistant prostate cancer who have been previously treated with docetaxel-based chemotherapy (AFFIRM) se evaluó el impacto del uso de corticoesteroides en los resultados clínicos de enzalutamida en pacientes con CPRC tras tratamiento con docetaxel. El uso concomitante de corticoesteroides podría asociarse con una reducción de la supervivencia y un aumento de los efectos adversos grado 3-4. Estos peores resultados podrían ser debidos a factores desfavorables que conducen a la indicación de corticoesteroides; enzalutamida fue superior a placebo, independientemente del uso de corticoesteroides37 .

Financiación Se ha contado con el soporte financiero de Astellas Pharma para todo el proyecto OncoUrology Forum, incluida la web: www.oncoforum.org.

Conflicto de intereses

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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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