AKTUELLE MEDIZIN _ REPORT
© (6) D. Einecke
ACC-Kongress 2015
Nach Herzinfarkt: Ticagrelor auch langfristig präventiv wirksam Bei KHK-Patienten mit einem schon weiter zurückliegenden Herzinfarkt in der Vorgeschichte reduziert eine Langzeitprophylaxe mit dem Plättchenhemmer Ticagrelor die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse. Dieser Nutzen geht aber mit einer Zunahme von Blutungen einher. Gefragt ist deshalb eine individuelle NutzenRisiko-Abwägung.
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Die duale Plättchenhemmung mit ASS plus einem weiteren Thrombozytenhemmer ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom inzwischen eine etablierte Form der Prophylaxe. Auf Basis bisher vorliegender Studien wird eine solche Therapie in der Regel befristet für die Dauer von zwölf Monaten empfohlen. Neuere und potentere Plättchenhemmer wie Prasugrel oder Ticagrelor haben sich in Studien einer Behandlung mit Clopidogrel als klinisch überlegen erwiesen und werden in den europäischen Leitlinien deshalb nach akutem Koronarsyndrom bevorzugt empfohlen. Ticagrelor hat seine Vorteile, darunter auch
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eine stärkere Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, in der PLATO-Studie unter Beweis gestellt. Jenseits der Grenze von zwölf Monaten Unklar war jedoch bisher, ob sich auch eine längerfristige duale Plättchenhemmung über die Dauer eines Jahres hinaus klinisch auszahlen würde und welche Risiken dabei eingegangen werden. Dies zu klären war Ziel der PEGASUSTIMI-54-Studie. Studienleiter Dr. Marc Sabatine aus Boston stellte die Ergebnisse beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) in San Diego vor.
Für die Studie waren zwischen Oktober 2010 und April 2013 21.162 KHK-Patienten rekrutiert worden, die mindestens ein Jahr und maximal drei Jahre vor Aufnahme in die Studie einen akuten Myokardinfarkt erlitten hatten. Im Median lag das Ereignis 1,7 Jahre zurück. Die Studienteilnehmer wurden randomisiert drei Gruppen zugeteilt und in der Folge entweder mit Ticagrelor in zwei Dosierungen (60 mg oder 90 mg zweimal täglich) oder mit Placebo behandelt – jeweils auf Basis einer Behandlung mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS 75–150 mg/Tag). Erfolg in beiden Ticagrelor-Armen Die Studie sollte den Nachweis erbringen, dass Ticagrelor auch bei längerfristiger Behandlung im Vergleich zur alleinigen Plättchenhemmung mit ASS das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (primärer kombinierter Endpunkt: kardiovaskulär bedingter Tod, Reinfarkt, Schlaganfall)
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (6)
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verringert. Die Behandlungsdauer betrug im Schnitt 33 Monate. Das hinsichtlich der Wirksamkeit gesteckte Studienziel wurde erreicht: Nach drei Jahren waren die Inzidenzraten für den primären kombinierten Endpunkt mit 7,8% (Ticagrelor 90 mg) und ebenfalls 7,8% (Ticagrelor 60 mg) jeweils signifi kant niedriger als in der Placebogruppe (9,0%). Das relative Risiko für die in diesem Endpunkt zusammengefassten kardiovaskulären Ereignisse war damit unter Ticagrelor um 15% (90-mgDosis) bzw. 16% (60-mg-Dosis) niedriger als unter Placebo. Maßgeblich für den Unterschied zugunsten von Ticagrelor war dabei vor allem die Reduktion von Herzinfarkt-Rezidiven, deren Inzidenz von 5,2% (Placebo) auf 4,4% (90-mg-Dosis, Risikoreduktion: 19%) und auf 4,5% (60-mg-Dosis, Risikoreduktion: 16%) gesenkt wurde. Signifikante Zunahme von Blutungen Nicht überraschend war die duale Plättchenhemmung im Vergleich zu ASS allein mit einer Zunahme schwerer Blutungskomplikationen assoziiert. Die Blutungsraten waren unter Ticagrelor mit 2,6% (90-mg-Dosis) und 2,3% (60-mgDosis) im Vergleich zu 1,1% unter Placebo jeweils signifikant höher. Wie Sabatine betonte, waren jedoch die Raten in-
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trakranieller sowie tödlicher Blutungen in allen drei Gruppen mit 0,6% (90 mg), 0,7% (60 mg ) und 0,6% (Placebo) niedrig und nicht signifikant unterschiedlich. Die Perspektiven für Praxis Welche Perspektiven für die künftige Praxis der Sekundärprävention nach akutem Herzinfarkt eröffnen sich mit diesen Ergebnissen? Sie zeigen zum einen, dass eine intensivere antithrombotische Therapie durch duale Plättchenhemmung mit ASS plus Ticagrelor zumindest bei Patienten mit Myokardinfarkt in der Vorgeschichte auch über die bislang geltende Frist hinaus von klinischem Vorteil ist. Dieser Vorteil wurde schon früh sichtbar und in der Folgezeit immer größer. Die Ergebnisse zeigen zum anderen aber auch, dass dieser Vorteil nur auf Kosten eines erhöhten Blutungsrisikos zu haben ist. Tröstlich mag dabei sein, dass der Langzeittherapie mit Ticagrelor zumindest keine Zunahme von intrakraniellen oder tödlichen Blutungen anzulasten ist. Eine sorgfältige, auf den individuellen Patienten abgestimmte Nutzen-Risiko-Abwägung ist dennoch unumgänglich. Welche Dosierung? Die Frage, auf welche der beiden getesteten Ticagrelor-Dosierungen künft ig die Wahl fallen sollten, ist wohl geklärt:
Da bei nahezu gleicher Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen die Blutungsrate im Vergleich zur höheren Dosierung etwas niedriger war, zeichnet sich die 60-mg-Dosierung unter dem Strich durch ein etwas günstigeres Nutzen-Risiko-Profi l aus. Damit stellt sich aber auch die Frage, wie bei Patienten vorzugehen ist, die nach einem Herzinfarkt Ticagrelor zunächst für zwölf Monate in der in dieser Phase üblichen Dosis von 90 mg zweimal täglich erhalten haben und für eine längerfristige Behandlung geeignet erscheinen. Die Empfehlung von Studienleiter Sabatine für diesen Fall lautet: Zunächst leitliniengerecht für ein Jahr in der höheren Dosierung behandeln und diese danach auf 60 mg zweimal täglich reduzieren. Peter Overbeck ■ ■ Quelle: Kongress des American College of Cardiology, 14.–16. 16. März 2015, in San Diego Diego; Bonaca MP et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2015 Mar 14. DOI: 10.1056/NEJMoa1500857
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Die duale Plättchenhemmung mit ASS plus einem weiteren Thrombozytenhemmer ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom inzwischen eine etablierte Form der Prophylaxe. Auf Basis bisher vorliegender Studien wird eine solche Therapie in der Regel befristet für die Dauer von zwölf Monaten empfohlen. Neuere und potentere Plättchenhemmer wie Prasugrel oder Ticagrelor haben sich in Studien einer Behandlung mit Clopidogrel als klinisch überlegen erwiesen und werden in den europäischen Leitlinien deshalb nach akutem Koronarsyndrom bevorzugt empfohlen. Ticagrelor hat seine Vorteile, darunter auch
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eine stärkere Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, in der PLATO-Studie unter Beweis gestellt. Jenseits der Grenze von zwölf Monaten Unklar war jedoch bisher, ob sich auch eine längerfristige duale Plättchenhemmung über die Dauer eines Jahres hinaus klinisch auszahlen würde und welche Risiken dabei eingegangen werden. Dies zu klären war Ziel der PEGASUSTIMI-54-Studie. Studienleiter Dr. Marc Sabatine aus Boston stellte die Ergebnisse beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) in San Diego vor.
Für die Studie waren zwischen Oktober 2010 und April 2013 21.162 KHK-Patienten rekrutiert worden, die mindestens ein Jahr und maximal drei Jahre vor Aufnahme in die Studie einen akuten Myokardinfarkt erlitten hatten. Im Median lag das Ereignis 1,7 Jahre zurück. Die Studienteilnehmer wurden randomisiert drei Gruppen zugeteilt und in der Folge entweder mit Ticagrelor in zwei Dosierungen (60 mg oder 90 mg zweimal täglich) oder mit Placebo behandelt – jeweils auf Basis einer Behandlung mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS 75–150 mg/Tag). Erfolg in beiden Ticagrelor-Armen Die Studie sollte den Nachweis erbringen, dass Ticagrelor auch bei längerfristiger Behandlung im Vergleich zur alleinigen Plättchenhemmung mit ASS das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (primärer kombinierter Endpunkt: kardiovaskulär bedingter Tod, Reinfarkt, Schlaganfall)
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verringert. Die Behandlungsdauer betrug im Schnitt 33 Monate. Das hinsichtlich der Wirksamkeit gesteckte Studienziel wurde erreicht: Nach drei Jahren waren die Inzidenzraten für den primären kombinierten Endpunkt mit 7,8% (Ticagrelor 90 mg) und ebenfalls 7,8% (Ticagrelor 60 mg) jeweils signifi kant niedriger als in der Placebogruppe (9,0%). Das relative Risiko für die in diesem Endpunkt zusammengefassten kardiovaskulären Ereignisse war damit unter Ticagrelor um 15% (90-mgDosis) bzw. 16% (60-mg-Dosis) niedriger als unter Placebo. Maßgeblich für den Unterschied zugunsten von Ticagrelor war dabei vor allem die Reduktion von Herzinfarkt-Rezidiven, deren Inzidenz von 5,2% (Placebo) auf 4,4% (90-mg-Dosis, Risikoreduktion: 19%) und auf 4,5% (60-mg-Dosis, Risikoreduktion: 16%) gesenkt wurde. Signifikante Zunahme von Blutungen Nicht überraschend war die duale Plättchenhemmung im Vergleich zu ASS allein mit einer Zunahme schwerer Blutungskomplikationen assoziiert. Die Blutungsraten waren unter Ticagrelor mit 2,6% (90-mg-Dosis) und 2,3% (60-mgDosis) im Vergleich zu 1,1% unter Placebo jeweils signifikant höher. Wie Sabatine betonte, waren jedoch die Raten in-
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trakranieller sowie tödlicher Blutungen in allen drei Gruppen mit 0,6% (90 mg), 0,7% (60 mg ) und 0,6% (Placebo) niedrig und nicht signifikant unterschiedlich. Die Perspektiven für Praxis Welche Perspektiven für die künftige Praxis der Sekundärprävention nach akutem Herzinfarkt eröffnen sich mit diesen Ergebnissen? Sie zeigen zum einen, dass eine intensivere antithrombotische Therapie durch duale Plättchenhemmung mit ASS plus Ticagrelor zumindest bei Patienten mit Myokardinfarkt in der Vorgeschichte auch über die bislang geltende Frist hinaus von klinischem Vorteil ist. Dieser Vorteil wurde schon früh sichtbar und in der Folgezeit immer größer. Die Ergebnisse zeigen zum anderen aber auch, dass dieser Vorteil nur auf Kosten eines erhöhten Blutungsrisikos zu haben ist. Tröstlich mag dabei sein, dass der Langzeittherapie mit Ticagrelor zumindest keine Zunahme von intrakraniellen oder tödlichen Blutungen anzulasten ist. Eine sorgfältige, auf den individuellen Patienten abgestimmte Nutzen-Risiko-Abwägung ist dennoch unumgänglich. Welche Dosierung? Die Frage, auf welche der beiden getesteten Ticagrelor-Dosierungen künft ig die Wahl fallen sollten, ist wohl geklärt:
Da bei nahezu gleicher Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen die Blutungsrate im Vergleich zur höheren Dosierung etwas niedriger war, zeichnet sich die 60-mg-Dosierung unter dem Strich durch ein etwas günstigeres Nutzen-Risiko-Profi l aus. Damit stellt sich aber auch die Frage, wie bei Patienten vorzugehen ist, die nach einem Herzinfarkt Ticagrelor zunächst für zwölf Monate in der in dieser Phase üblichen Dosis von 90 mg zweimal täglich erhalten haben und für eine längerfristige Behandlung geeignet erscheinen. Die Empfehlung von Studienleiter Sabatine für diesen Fall lautet: Zunächst leitliniengerecht für ein Jahr in der höheren Dosierung behandeln und diese danach auf 60 mg zweimal täglich reduzieren. Peter Overbeck ■ ■ Quelle: Kongress des American College of Cardiology, 14.–16. 16. März 2015, in San Diego Diego; Bonaca MP et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2015 Mar 14. DOI: 10.1056/NEJMoa1500857
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