Magyar Sebészet 2014; 67(3) 103–112
KÖSZÖNTŐ
DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.5
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése Egy szemléletváltás hatása Analysis of postoperative complications following acute surgery for colorectal cancer KÁRI DÁNIEL1, @, KORSÓS DIÁNA2, KECSKÉDI BENCE1, LOVAY ZOLTÁN1, ECSEDY GÁBOR1, LONTAI PÉTER1, ENDER FERENC3, VÖRÖS ATTILA4 1Jahn
Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (orvos igazgató a cikk írásakor: Dr. Lehoczky Péter, jelenleg: Dr. Dobosi Zsolt) 2Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Budapest (dékán: Dr. Hunyadi László) 3Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Ender Ferenc) 4Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, I. Sz. Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár)
A tanulmány célja a colorectalis carcinomák (CRC) miatti acut műtétek eredményeinek javítása. A szerzők a 2004–2006, majd a 2007–2011 közötti időszak eredményeit elemezték. Azokat az eseteket vizsgálták, ahol a CRC diagnózisa korábban nem volt ismert, csak az acut felvétel, illetve az urgens műtét kapcsán derült ki. Egyéb kizárási kritériumok nem voltak. A vizsgált főbb végpontok: varratelégtelenség, postoperativ mortalitás, resecabilitas. A populáció morbiditási mutatóinak és az acut műtétre kerülő betegek általános állapotának meghatározása céljából az ASA-osztályozást és TNM-besorolást is vizsgálták. 2007-ben, az előzőleg szerzett tapasztalatok és eredmények alapján, változtattak kezelési stratégiájukon. Ezt követően az anastomosiselégtelenség aránya tizedére és a mortalitás 5%-kal csökkent. Acut felvételek esetén a gyors kivizsgálás és lehetőség szerint minél alaposabb előkészítés csökkentheti a műtéti szövődmények és halálozás arányát. Törekedni kell arra, hogy a CRC-betegek minél korábban, még a heveny szövődmények kialakulása előtt kerüljenek műtétre. Kulcsszavak: vastagbéldaganat, szövődmény, acut műtét, kezelés Our aim was to improve the outcome of emergency surgeries for colorectal cancer (CRC). Authors compared two periods: 2004–2006 and 2007–2011. Targeted cases were emergency admissions, in which the diagnosis of colorectal cancer is only revealed during work-up or during surgery. No other exclusion criteria were set. Analyzed main endpoints were anastomotic leak, postoperative mortality, resecability. ASA classification and TNM stages were assessed in order to learn morbidity and general condition prior to acute surgery. Considering the experience gained in prior period, in 2007, authors have made a change in treatment strategy. In following years leakage ratio became ten times lower and mortality was reduced by 5%. There is a great chance that fast work-up and preparation for surgery may decrease complications and mortality. The aim would be for CRC patients, is to reach surgery in an early stage of disease as possible, at least before complications develop. Keywords: colorectal cancer, complications, emergencies, surgery, treatment Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21. Rövidítések: ASA – Amerikai Aneszteziológusok Társasága; CRC – colorectalis carcinoma; SEMS – öntáguló fémstent; TNM – tumor, nyirokcsomó, metastasis
@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Kári Dániel MSc, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, 1204 Budapest, Köves út 1.,
Tel.: +36 1 289 6200/4268, 1199, E-mail: [email protected] ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
104
Kári D. és mtsai
Bevezetés A vastag- és végbélrák a prostata-, emlő- és tüdőrákot követő leggyakoribb daganattípus. Magyarországon évente 9000 új eset kerül diagnosztizálásra és 5000 ember hal meg e betegségben. A felvilágosítás, az egyre szélesebb körű szűrővizsgálatok és főként a több évtizeddel korábban megkezdett megelőző programok hatására az incidenciája világszerte csökken, ám Magyarországon továbbra is emelkedik1,2 (1. táblázat). Az American Cancer Society adatai alapján az Amerikai Egyesült Államokban 1980 óta fokozatosan csökken a vastag- és végbélrákkal összefüggésbe hozható halálozások száma.2 A fejlett ipari országokban a várható élettartam magasabb, mint a fejlődő országokban, ezért a rák kialakulásának az esélye is nő. A jóléti társadalmakban a kalóriadús táplálkozás, a mozgáshiány és a környezeti ártalmak miatt főleg a tüdő-, emlő-, prostata-, a vastag- és végbéldaganatok fordulnak elő leggyakrabban.3 Az 1. ábrán4 az összehasonlításban szereplő országok közül Magyarországon a legmagasabb a colorectalis daganatok miatti standardizált halálozás. A vastagbéldaganat miatt végzett sebészeti beavatkozások biztonságossága ugrásszerű fejlődésen ment át az utóbbi 50 évben. Köszönhető mindez a korábbi daganatstádiumban végzett műtétnek, a praeoperativ előkészítési protokolloknak, az antibiotikum-prophylaxisnak, a
különféle sebészeti technikáknak, varrógépeknek és az intenzív terápia fejlődésének. Mindezek ellenére szövődmények továbbra is előfordulnak.5 Számtalan prospektív tanulmánynak és metaanalízisnek köszönhetően a szövődményre hajlamosító független rizikófaktorokat ma már jól ismerjük: acut műtét, időskor, ASA III–V score, neurológiai és cardiorespiratoricus komorbiditás, hypalbuminaemia, elhúzódó műtéti idő, a sebész gyakorlata, előrehaladott daganat.6–10 A colorectalis daganat okozta szövődmény miatt végzett acut műtétek utáni morbiditási és mortalitási mutatók sokkal rosszabbak, mint az electiv műtéteké.11 A műtétek utáni szövődmények rontják a morbiditási és mortalitási mutatókat, ugyanakkor jelentős finanszírozási többletterhet jelentenek mind a gyógyítóintézmények, mind a társadalom számára. A sebészeti ellátás tervezéséhez elengedhetetlen az osztály mortalitási és morbiditási mutatóinak ismerete.12 Ennek az igénynek eleget téve indult 2007-ben az ismertetésre kerülő adatgyűjtés és -elemzés, valamint a hatására végrehajtott kezelési stratégiaváltás.
Módszer A tanulmányban két időszak eredményeit hasonlítottuk öszsze: 2004–2006. december 31., illetve 2007–2011. decem-
1. táblázat. A vastag- és végbélrákkal összefüggésbe hozható megbetegedések és halálozások száma
Új esetek Halálesetek
Világszerte
USA
Magyarország
1 023 000
143 000
9 000
529 000
52 000
5 000
1. ábra. Colorectalis daganatok miatti standardizált halálozás (Dr. Páldy Anna engedélyével)
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése
105
2. táblázat. Az anastomosisinsufficientia kritériumai
Klinikai tünetek
Radiológiai leletek
Műtéti lelet
Láz/fájdalom
Szabad hasűri folyadékgyülem
Faeculens hasűri váladék
Tachycardia/peritonitis
Szabad hasűri levegő, levegőt tartalmazó folyadékgyülem
Anastomosis látható elégtelensége
Faeculens és/vagy purulens drainváladék 3. táblázat. ASA-osztályozás
I.
Teljesen egészséges
II.
Nem súlyos társbetegségekkel rendelkező beteg
III. Egy vagy több súlyos társbetegséggel rendelkező beteg IV. Súlyos megbetegedés, amely a beteg életét közvetlenül is veszélyezteti V.
Moribund állapot. Műtét nélkül 24 órán belül meghal. Rossz túlélési esélyek
ber 31. A colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek utáni szövődményeket elsőként 2007-ben elemeztük, azzal a céllal, hogy megtaláljuk azokat a pontokat, lehetőségeket, amelyek változtatásával javítani lehet az eredményeken. Az első periódusban (2004–2006) szerzett tapasztalatok és eredmények alapján a sebészeti osztály változtatott kezelési stratégiáján. A colorectalis daganatok miatt végzett electiv és az acut, sürgősséggel végzett műtétekre fókuszáltunk. Az acut eseteknél a colorectalis daganat diagnózisa korábban nem volt ismert, csak az acut felvétel során történt kivizsgálás, illetve az urgensen (24 órán belül) végzett műtét kapcsán derült ki. Egyéb kizárási kritériumok nem voltak. A főbb szempontok a varratelégtelenség, 30 napos postoperativ mortalitás, resecabilitas és reoperációs ráta voltak. A populáció morbiditási mutatóinak és az acut műtétre kerülő betegek általános állapotának meghatározása céljából az ASA- (American Society of Anesthesiologists) osztályozást, a műtét során talált daganat stádiumának meghatározására a TNM-besorolást vizsgáltuk. A sebészi szövődmények összesített osztályozása a Clavien–Dindo-klasszifikáció segítségével történt. Az irodalomban legtöbbször előforduló, valamint az UpToDate adatbázis által javasolt klinikai tünetek, radiológiai és intraoperativ leletek alapján történt az anastomosisinsufficientia diagnózisának meghatározása (2. táblázat).13–17 Az ASA-osztályozás a 3. táblázatban látható.18 A Clavien–Dindo-klasszifikáció segítségével a műtétek utáni szövődmények osztályozása lehetséges.19 I. fokú: A legenyhébbek, például a műtét utáni hányás, fájdalom, ágyban megnyitott – antibiotikus kezelést nem igénylő – sebfeltárások. II. fokú: Az előző csoporton kívül az antibiotikus kezelést, a transzfúziót és a teljes parenteralis táplálást is igénylő szövődmények. III. fokú: Reoperációt igénylő komplikációk. IV. fokú: Ebbe a csoportba tartoznak az életveszélyes,
intenzív ellátást igénylő, egy vagy több szerv elégtelenségéhez vezető szövődmények. V. fokú: A legsúlyosabb komplikáció a halál. A „d” diszfunkciócsoportba az olyan nem súlyos, legtöbbször ambuláns ellátást igénylő szövődmények tartoznak, mint például állandó katéter hosszabb ideig tartó viselése. Az I. fokú komplikációk zömével szinte minden nagy műtét után találkozhatunk, ilyenek a műtéti seb savós váladékozása, phlebitis, thrombophlebitis és az átmeneti subfebrilitas vagy hasmenés. Azokban az esetekben, amikor egy betegnél többféle szövődményt is észleltünk, a súlyosabb szövődményt vettük figyelembe. A daganat TNM-beosztását is vizsgáltuk.
Eredmények A 4. táblázatban az évente colorectalis daganat miatt műtétre került electiv és acut betegek száma látható. 2006 után megduplázódott az évente végzett műtétek száma. 4. táblázat. A colorectalis tumorok miatt végzett műtétek száma (acut + electiv)
Év
Műtéti szám
2004
97
2005
77
2006
96
2007
125
2008
161
2009
176
2010
171
2011
172
106
Kári D. és mtsai 5. táblázat. A colorectalis tumorok miatt végzett acut műtétek száma és aránya
Acut
Acut aránya (%)
Electiv
2004
15
15,4
82
2005
9
11,6
68
2006
21
21,8
75
2007
24
19,2
101
2008
27
16,7
134
2009
39
22,1
137
Év
2010
15
8,5
156
2011
25
14,5
147
6. táblázat. A 2004–2006 között végzett műtétek postoperativ szövődményei (Az anastomosisinsufficientiánál szereplő szám jelentése például: 7/27 = 27 anastomosis készült, ebből 7 esetben észleltünk anastomosiselégtelenséget)
Acut (45)
Electiv (225)
Összesen
Suppuratio
6
17
23 (8,5%)
Disruptio
0
3
3 (1,1%)
Reoperáció
4
11
15 (5,5%)
7/27 (26%)
12/170 (7%)
19/197 (9,6%)
10 (22%)
10 (4,4%)
20 (7,4%)
Szövődmény
Anastomosisinsufficientia Mortalitás
7. táblázat. A 2004–2006 között végzett acut műtétek ASA-osztályai
ASA-osztály
n = 45
8. táblázat. A 2004–2006 között CRC miatt acut műtétre került betegek TNM-stádiumai
TNM-stádium
n = 45
I.
–
0. (Tis)
–
II.
–
I. (T1–2)
6 (13%)
III.
16 (35%)
II. (T3–4)
12 (27%)
IV.
24 (53%)
III. (T1–4, N1–3)
15 (33%)
5 (12%)
IV. (Tx Nx M1)
12 (27%)
V.
Jelentősen megnőtt az osztály ellátási területe (240 000-ről 377 000-re). Az 5. táblázatban a vastag- és végbéldaganatok miatt végzett acut műtétek száma és aránya látható. Megfigyelhető, hogy 2009 után az acut műtéti szám nagymértékben csökkent, ugyanakkor az electiv műtéti szám arányaiban változatlan maradt, és még kissé növekedett is. Ennek oka egyrészt az, hogy változás történt az osztály ügyeleti rendszerében. Korábban osztályunk a hét minden napján folyamatos felvételi rendszerben működött az ellátandó területen, azonban 2009 után csak a budapesti központi régió acut ügyeleti beosztása alapján (heti három alkalommal). Másrészt a bevezetett kezelési stratégiaváltás is csökkentette az acut műtétek számát. A vizsgált 2004–2006-os időszakban előforduló postoperativ szövődmények a 6. táblázatban láthatók. Acut műtétek során készült 27 anastomosisból 7 esetben észleltünk anastomosiselégtelenséget, ami 26%-os arányt jelent. A mortalitási ráta 22%-os volt.
Az ASA- és a TNM-osztályozás adatai a 7. és 8. táblázatban láthatók. Ezekből a táblázatokból kitűnik, hogy az esetek több mint felében ASA IV–V. csoportba tartoztak a betegek. Az acut műtét idején igen elesett állapotban voltak. A TNM-stádiumok tekintetében ugyancsak elmondható, hogy a betegek több mint felénél a műtét idején már lokálisan invasiv, több esetben áttétet adó daganatot találtunk.
Következtetések 2007-ben megállapíthattuk, hogy az osztályunk által ellátott populáció morbiditási mutatói rosszak, és legtöbbször már előrehaladott tumorstádiumban kerülnek csak műtétre, akkor is sürgősséggel, már a daganat által okozott szövődmények miatt.
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése A 2007-et megelőző időszakban az acut műtétek során is resectióra és primaer anastomosisra törekedtünk. Az eredményeket látva arra a következtetésre jutottunk, hogy acut esetben az addigi, egyébként korszerű gyakorlat – a primaer anastomosis készítésére való törekvés – növeli a szövődmények esélyét, elsősorban a műtéti idő meghoszszabbodásával, valamint az anastomosis megléte acut esettel párosulva önmagában fokozza a varratelégtelenség kockázatát. Ügyeleti időben, éjszaka, hétvégén végzett műtéteknél találkozunk bizonyos feltételek hiányával (tárgyi, személyi, tapasztalat), amelyek ugyancsak a postoperativ kockázat növekedését vetítik előre. Mindezek alapján az alábbi általános szemlélet- és kezelési stratégiaváltás mellett döntöttünk. Továbbra is törekszünk a tumor resectiójára, de az anastomosiskészítést nem mindenáron „erőltetjük”. Nagyobb teret kapott a stomaképzés (például Hartmann-resectio). Bár a beteg számára a stoma kezelése objektív nehézségeken felül jelentős pszichés terhelést is okoz, ugyanakkor a proximalis faeces diversio értelemszerűen csökkenti a varratelégtelenség okozta reoperációk és a varratelégtelenség, illetve a reoperációk okozta halálozás kockázatát.13
107
A tumor elhelyezkedése alapján az alábbi stratégiát követjük: – Jobb colonfél vagy transversum tumor esetén jobb oldali hemicolectomia, illetve kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia. – Flexura lienalis és bal colonfél tumorai: • resectio és primaer anastomosis on-table-lavagedzsel, ha szükséges és főként, ha adottak bizonyos körülmények (tapasztalt sebész, alacsony rizikójú beteg, bél állapota megfelelő); • egyéb esetben Hartmann szerinti resectio vagy • subtotalis colectomia a választandó műtéttípus. Ez utóbbinál is fontos tényező a beteg általános állapota, mert az ASA III–V. osztály a morbiditást és a mortalitást növelő független kockázati tényező.13 – Irresecabilis tumor: • enteralis bypass, • colostoma, • stentimplantatio (SEMS – öntáguló fémstent) (2. ábra). Vastagbél-elzáródás esetén vízoldékony kontrasztanyaggal történő acut irrigoscopia elvégzése a pseudoobstructiós esetek kizárása, illetve az elzáródás magasságának ponto9. táblázat. A CRC miatt végzett acut műtétek indikációja
Év
2. ábra. Öntáguló fémstent (Permission for use granted by Cook Medical Incorporated, Bloomington, Indiana, USA)
Perforatio
Ileus
2004
4
11
2005
2
7
2006
–
21
2007
7
17
2008
8
19
2009
9
30
2010
7
8
2011
16
9
10. táblázat. A tumorok elhelyezkedése
Elhelyezkedés
2004 Acut
2006 Electiv
2007 Acut
2011 Electiv
Coecum Colon ascendens Flexura hepatica Colon transversum Flexura lienalis Colon descendens Sigma Rectum
2 2 3 6 4 4 15 9
16 24 11 12 6 12 58 86
13 7 11 19 6 7 44 24
62 67 37 34 32 21 142 285
Összesen
45
225
131
680
Megjegyzés: A 2007–2011-es időszakban 6 esetben találkoztunk duplex tumorral (1 acut és 5 electiv).
108
Kári D. és mtsai 11. táblázat. Műtéti típusok
Típus
2004 Acut
2006 Electiv
∑
2007 Acut
2011 Electiv
∑
Jobb hemicolectomia
7
42
49
35
164
199
Transversumresectio
2
9
11
2
17
19
Bal hemicolectomia
5
16
21
4
43
47
Sigmaresectio
7
40
47
7
89
96
Dixon-műtét
2
45
47
4
167
171
Total/subtotal colectomia
1
0
1
7
5
12
Rectumexstirpatio
0
18
18
0
50
50
Hartmann-resectio
7
3
10
40
23
63
11
27
38
21
86
104
Bypass
3
18
21
11
16
27
Exploratív laparatomia
0
4
4
1
8
9
Tumorexcisio
0
3
3
0
11
11
Colo/ileostoma
12. táblázat. Az acut műtétek ASA-osztályai
ASA-osztály
13. táblázat. Az acut műtétek TNM-stádiumai
2004–2006 n = 45
2007–2011 n = 130
TNM-stádium
2004–2006 n = 45
2007–2011 n = 130
I.
–
–
0.
(Tis)
–
–
II.
–
6 (5%)
I.
(T1–2)
6 (13%)
7 (5%)
III.
16 (35%)
51 (39%)
II.
(T3–4)
12 (27%)
17 (13%)
IV.
24 (53%)
54 (41%)
III. (T1–4)
15 (33%)
71 (55%)
V.
5 (12%)
19 (15%)
IV.
12 (27%)
35 (27%)
(Tx Nx M1)
sítása céljából. Amennyiben stenotizáló elváltozás igazolódik és a kontrasztanyag a tumor fölé jut, megkísérelhetők a dekompressziós eljárások (colonoscopos detensionálás, beöntések és/vagy intraluminalis stentbehelyezés).
végzett eljárások (jobb hemicolectomia, sigmaresectio, Dixon-műtét és 2007-et követően acut esetekben a Hartmann-resectio).
Az acut műtétek indikációja
Az ASA- és TNM-stádiumok szerinti összehasonlítás
Az acut műtétek 30%-a perforatio, míg 70%-uk ileus miatt történt (9. táblázat).
Tumorlocalisatio A tumorok elhelyezkedése a 10. táblázatban láthatóak szerint alakult. A daganatok 60%-a a sigmabélben és a rectumban helyezkedett el. Az acut műtétek kapcsán több sigmacarcinomás esettel találkoztunk, mint rectumtumorral. Ennek oka az, hogy a sigmatumorok hamarabb okoznak komplikációkat, mert a sigmabél kevésbé tágulékony, mint a rectum, így az elzáródásos tünetek hamarabb jelentkeznek.
Műtéti típusok A 11. táblázatban foglaltuk össze az elvégzett műtétek típusait. A kiemelt műtéttípusok a leggyakrabban
A két időszakban történt acut műtétek ASA- és TNMstádiumok szerinti összehasonlítását a 12. és 13. táblázatban foglaltuk össze. A morbiditási mutatók csaknem azonosak a két időszakban, ahogyan a tumorstádiumok is. A colorectalis daganatok okozta heveny szövődmények miatt sürgősséggel műtétre kerülő betegeknek több mint fele igen rossz általános állapotban, előrehaladott daganatstádiumban került műtétre.
Resecabilitas 2007 után több esetben került sor resectióra. A műtéti esetszám növekedésével nőtt az osztály sebészeinek műtéti gyakorlata, valamint megváltoztattuk a kezelési stratégiát is. A két időszakban végzett műtétek során észlelt tumorok resecabilitasi arányai láthatók a 3. és 4. ábrán.
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése
3. ábra. Az acut műtétek során észlelt tumorok resecabilitasa
109
4. ábra. Az electiv műtétek során észlelt tumorok resecabilitasa
5. ábra. Az acut műtétek szövődményeinek Clavien–Dindo szerinti klasszifikációja
A szövődmények Clavien–Dindoklasszifikációja
A szövődmények összehasonlítása
Az acutan végzett operációk szövődményeinek Clavien– Dindo szerinti osztályozása látható az 5. ábrán. Az V. fokozatú komplikáció, ami a halálozást jelenti, magas kockázati arányt jelent a colorectalis tumor miatt sürgősségi műtétre kerülő betegeknél. A mortalitás közel 50%-os arányt képvisel a colorectalis daganat miatt végzett acut műtétek szövődményei közül. (A szövődmények további részletezését lásd a „Módszer” című fejezetben!)
A két időszak szövődményeinek összehasonlítását a 14. táblázatban összegeztük. 2007 után a műtéti szám növekedésével összességében az acut műtéti szám is emelkedett, de a stratégiaváltásnak köszönhetően a varratelégtelenség és a halálozási arány jelentősen csökkent.
Eredmények A colorectalis daganatok sebészetében az elmúlt öt évben bevezetett szemlélet- és kezelési stratégiaváltás eredményei
14. táblázat. A két időszak szövődményeinek összehasonlítása (Az anastomosisinsufficientiánál szereplő szám jelentése például: 7/27 = 27 anastomosis készült, ebből 7 esetben észleltünk anastomosiselégtelenséget)
2004–2006
2007–2011
Electiv n = 225
Acut n = 45
Σ n = 270
Electiv n = 675
Acut n = 130
Σ n = 805
11
4
15 (5,5%)
23
4
27 (3,4%)
Anastomosiselégtelenség
12/170 (7%)
7/27 (26%)
19/197 (9,6%)
8/502 (1,6%)
2/76 (2,6%)
10/578 (1,7%)
Mortalitás
10 (4,4%)
10 (22%)
20 (7,4%)
25 (3,7%)
22 (16,9%)
47 (5,8%)
Szövődmény Reoperáció
110
Kári D. és mtsai 15. táblázat. Eredmények
Műtéti típus
2004–2006
2007–2011
Műtéti szám
270
805
Reoperációk
5,5%
3,4%
Acut
69%
81%
Electiv
78%
86%
Anastomosisinsufficientia
Acut
26%
2,6%
7%
1,6%
Halálozás
Acut
22,2%
16,9%
4,4%
3,7%
Resecabilitas
Electiv Electiv
a 15. táblázatban láthatók. A bevezetett változtatások hatására a szövődmények csökkenése figyelhető meg. Bár az alaposabb kivizsgálás, a „bridgingtechnikák” alkalmazása növelte a vizsgálatok számát és ennek költségvonzata is van, ugyanakkor az alacsonyabb szövődményrátával párhuzamosan csökkentek a költségek, a kórházi bennfekvés időtartama. A halálozási ráta csökkenése lenne a legpozitívabb változás, ám fontos megjegyezni, hogy az acut műtétre kerülő esetek több mint 50%-ánál a TNM-stádium-beosztás alapján már előrehaladott, sokszor metastasist adó daganatot találtunk, így a műtét, sajnos, megkésett beavatkozás volt. A pozitív változások és eredmények okai a 16. táblázatban láthatók. 16. táblázat. A pozitív változások és eredmények okai
Sebészi tapasztalatszerzés Több Hartmann-műtét Alaposabb kivizsgálás „Bridging” alkalmazása
Megbeszélés Az irodalmi adatok alapján a colorectalis tumorok miatt végzett electiv műtétek 30 napos mortalitási aránya 2–9% közötti. Az anastomosiselégtelenség aránya 1–20% az anastomosis típusától és a sebész jártasságától függően. Legalacsonyabb az insufficientia előfordulása az ileocolicus anastomosisokban (1–3%), szemben a coloanalis anastomosisok esetén jelentkező 10–20%-kal. Általánosságban a vastagbéltumorok miatt végzett műtétek varratelégtelensége 3–6%-ra tehető.13 Az acut műtétek halálozási aránya 10–30% közötti szórást mutat.20,21 A peritonitis, az előrehaladott stádiumú daganatok jelentősen fokozzák a halálozási rátát az acut műtét tényén felül is.20,21 Mindezek alapján a 2007-ben történt értékelés során talált adatok közül az electiv műtétek eredményei megfeleltek az irodalmi adatoknak, azonban az acut műtétek magas varratelégtelenségi és halálozási mutatói (26% és 22%) nyugtalanítóak. Az eredmények megismerése után célunk mindezek javítása volt. Ezért történt a fent részletezett változtatás a kezelési stratégiában.
A dél-pesti körzet morbiditási mutatói azt sugallják, hogy azok a magyarországi átlagnál rosszabbak, a hypoproteinaemiás, előrehaladott daganatstádiumú betegeknél a primaer resectio és primaer anastomosis készítésének feltételei rendszerint nem adottak. Ileus miatt 70%-uk került műtétre. Ebben az esetben az „on-table lavage” vagy a subtotalis colectomia lényegesen hosszabb műtéti időt jelent, aminek elvégzését az acut műtétre kerülő betegek leromlott általános állapota, ASA III–V. stádiuma rendszerint nem teszi lehetővé. A perforatio miatt végzett urgens műtéteknél a diffúz peritonitis jelentheti az anastomosis készítésének relatív kontraindikációját. Primaer resectio és anastomosis az alacsony rizikójú betegeknél javasolható. A magas kockázatú betegeknél ideális megoldást jelenthetnek az úgynevezett „bridgingtechnikák”, amelyekkel sürgős műtéti indikáció esetén időt nyer a beteg és a sebész is a megfelelő műtéti előkészítésre, a páciens általános állapotának javítására. Így az acut műtét elkerülhető, és electiv operációra nyílik lehetőség annak kedvezőbb szövődményráta-mutatóival. Ez az eljárás egyfajta hidat (bridge) képez az acut és az electiv műtét között, ilyenek például a colonoscopos detensionálás, stentelés. Az enteralis stent implantatiója a bélelzáródás nem sebészi, alternatív megoldásaként egyre szélesebb körben kerül alkalmazásra.22 Palliációs céllal és/vagy műtét előtti decompressio céljából alkalmazható. A stentimplantatio szövődményeinek (perforatio, migratio, vérzés, fájdalom) aránya gyakorlott kezekben alacsony, 10% alatti.22 Acut bélelzáródás esetén az öntáguló fémstent behelyezése és az azt követő electiv műtét a költséghatékonysági elemzések alapján hatékonyabb és kevésbé költséges, mint az acut műtét,23 ugyanakkor csökkenti a morbiditást és mortalitást, valamint a colostomaképzés esélyét.24 Sajnálatos módon az OEP nem finanszírozza az enteralis stenteket, így csak igen kevés esetben tudjuk alkalmazni (saját beteganyagunkban négy esetben). Acut felvételek esetén a gyors kivizsgálás és a minél alaposabb előkészítés csökkentheti az acut műtétek számát, lehetőséget teremtve a primaer resectio és a primaer anastomosis készítéséhez. Ennek következtében lényegesen csökkenthető az acut műtétek szövődményeinek és halálozásának aránya. Az electiv műtétek eredményeinek
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése megközelítéséhez az acut műtéteket lehetőség szerint abban az esetben végezzük, ha az electiv műtétekkel azonos személyi és tárgyi feltételek adottak. Törekedni kell arra, hogy a colorectalis tumoros betegek minél korábban, még a heveny szövődmények kialakulása előtt kerüljenek műtétre. A korán felismert esetekben 90%-os az ötéves túlélés, míg a jelenleg diagnosztizált betegek csupán körülbelül 30–35%-a él öt év múlva.25 Az összes jelenleg diagnosztizált daganatos betegség túlélési aránya mintegy 37%-os Magyarországon, míg szinte minden tumoros betegségben első helyen állunk a mortalitási és kumulatív rizikó statisztikáiban.25,26 Nem lehet elégszer hangsúlyozni a szűrések fontosságát. A vastagbéldaganat szűrését célzó program a világon elsőként az Amerikai Egyesült Államokban indult. Az öszszegyűlt tapasztalatok alapján megfogalmazott ajánlások révén költséghatékonyan lehet végrehajtani a szűrőprogramokat. Célcsoport a pozitív családi anamnesis, gyulladásos vastagbélbetegség, ismert vastagbélpolipok, öröklődő vastagbélpolyposis-szindrómák, illetve az 50 év feletti életkor. A szűrővizsgálatok lehetnek évente végzett noninvasiv (széklet okkultvér- vagy immunkémiai teszt), vagy invasiv eljárások (ötévente sigmoideoscopia vagy 10 évente colonoscopia). Amennyiben a széklettesztek eredménye pozitív, úgy mindenképpen colonoscopiát kell végezni.27,28 Legfontosabb, hogy a szűrővizsgálatok a daganatkialakulás megelőzésére irányuljanak. Pozitív hozadéka, hogy a már kialakult tumorok korai felismerése számtalan előnyt hordoz.29 A szűrőprogramok mellett elengedhetetlen a lakosság képzése, informálása a megelőzésről. Legeredményesebb a már fiatalkorban, az iskolában megkezdett egészségnevelési program lehetne.
Irodalomjegyzék 1
Kásler M: A magyar onkológiai ellátás jelen helyzete és perspektívái az epidemiológiai adatok tükrében. Orv Hetil 2005; 146: 1519–30 2 American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga. American Cancer Society, 2012. www. cancer.org/research/cancerfactsfigures/acspc-031941; Accessed: 01 May 2012 3 Tompa A: A daganatos betegségek előfordulása, a hazai és nemzetközi helyzet ismertetése. Magyar Tudomány 2011; 172: 1333–45 www.matud.iif.hu/2011/11/06.htm; Accessed: 01 May 2012 4 Páldy A, Vincze I, Nádor G: NKFP1/48/2001. Rp1b. 2001–2004 Zárójelentés. Fodor József Országos Közegészségügyi Központ Országos Környezetegészségügyi Intézete. Nemzeti Onkológiai Kutatás-fejlesztési Konzorcium a daganatos halálozás csökkentésére. 2001, p14. http://www.honcology.hu/portal/page/portal/OOI/activity/research/NKFP1482001/RP1b_zarojelentes.pdf; Accessed: 25 April 2012
5
111
Paun BC, Cassie S, MacLean AR et al.: Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2010; 251: 807 6 Alves A, Panis Y, Mathieu P et al.: Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg 2005; 140: 278 7 Fazio VW, Tekkis PP, Remzi F et al.: Assessment of operative risk in colorectal cancer surgery: the Cleveland Clinic Foundation colorectal cancer model. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2015 8 Prystowsky JB, Bordage G, Feinglass JM: Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon’s training, certification, and experience. Surgery 2002; 132: 663 9 Ragg JL, Watters DA, Guest GD: Preoperative risk stratification for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1296 10 Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR et al.: Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study. BMJ 2003; 327: 1196 11 Ascanelli S, Navarra G, Tonini G et al.: Early and late outcome after surgery for colorectal cancer: elective versus emergency surgery. Tumori 2003; 89: 36–41 12 Alves A, Panis Y, Mathieu P et al.: Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: Results of a Prospective Multicenter Study. Arch Surg 2005; 140: 278–83 13 Boushey R, Williams LJ: Management of anastomotic complications of colorectal surgery. UpToDate, 2011. www.uptodate.com; Accessed: 20 April 2012 14 Kingham TP, Pachter HL: Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg 2009; 208: 269 15 Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G et al.: Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg 2001; 88: 1157 16 Law WI, Chu KW, Ho JW et al.: Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am J Surg 2000; 179: 92 17 Lipska MA, Bissett IP, Parry BR et al.: Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J Surg 2006; 76: 579 18 ASA, Physical Status Classification System. American Society of Anesthesiologists. http://www.asahq.org/ Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System; Accessed: 01 May 2012 19 Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of Surgical Complications: A New Proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205–13 20 Runkel NS, Schlag P, Schwarz V et al.: Outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. BJS 1991; 78: 183–8
112 21
Anderson JH, Hole D, McArdle CS: Elective versus emergency surgery for patients with colorectal cancer. BJS 1992; 79: 706–9 22 Baron TH: Enteral stents for the management of colorectal obstruction. UpToDate, 2012. www.uptodate.com; Accessed: 01 May 2012 23 Targownik LE, Spiegel BM, Sack J et al.: Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest Endosc 2004; 60: 865 24 Trompetas V: Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 181–6 25 Björnberg A: Euro Health Consumer Index 2012 Report. Health Consumer Powerhouse. http://www.healthpowerhouse.com/; Accessed: 10 April 2012 26 Health at a Glance: Europe 2012. OECD Database, http:// www.oecd-ilibrary.org/; Accessed: 10 April 2012
Kári D. és mtsai 27
American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2012. http://www.cancer.org/Healthy/ FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer; Accessed: 01 May 2012 28 American Cancer Society Comparison of 2008 ACS/USMSTF/ACR Guidelines with those of the USPSTF, 2008. http://www.cancer.org/Healthy/Informationfor HealthCareProfessionals/ColonMDClinicansInformationSource/ ColorectalCancerScreeningandSurveillanceGuidelines/ comparison-of-colorectal-screening-guidelines; Accessed: 10 April 1012 29 Schwab R: Vastagbélrákszűrés: módszerek, előnyök, hátrányok, ajánlás. http://daganatok.hu/vastagbelrak-vegbelrak/vastagbelrak-szures-ajanlas; Accessed: 10 April 2012
KÖSZÖNTŐ
DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.5
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése Egy szemléletváltás hatása Analysis of postoperative complications following acute surgery for colorectal cancer KÁRI DÁNIEL1, @, KORSÓS DIÁNA2, KECSKÉDI BENCE1, LOVAY ZOLTÁN1, ECSEDY GÁBOR1, LONTAI PÉTER1, ENDER FERENC3, VÖRÖS ATTILA4 1Jahn
Ferenc Dél-pesti Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (orvos igazgató a cikk írásakor: Dr. Lehoczky Péter, jelenleg: Dr. Dobosi Zsolt) 2Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Budapest (dékán: Dr. Hunyadi László) 3Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Ender Ferenc) 4Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, I. Sz. Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár)
A tanulmány célja a colorectalis carcinomák (CRC) miatti acut műtétek eredményeinek javítása. A szerzők a 2004–2006, majd a 2007–2011 közötti időszak eredményeit elemezték. Azokat az eseteket vizsgálták, ahol a CRC diagnózisa korábban nem volt ismert, csak az acut felvétel, illetve az urgens műtét kapcsán derült ki. Egyéb kizárási kritériumok nem voltak. A vizsgált főbb végpontok: varratelégtelenség, postoperativ mortalitás, resecabilitas. A populáció morbiditási mutatóinak és az acut műtétre kerülő betegek általános állapotának meghatározása céljából az ASA-osztályozást és TNM-besorolást is vizsgálták. 2007-ben, az előzőleg szerzett tapasztalatok és eredmények alapján, változtattak kezelési stratégiájukon. Ezt követően az anastomosiselégtelenség aránya tizedére és a mortalitás 5%-kal csökkent. Acut felvételek esetén a gyors kivizsgálás és lehetőség szerint minél alaposabb előkészítés csökkentheti a műtéti szövődmények és halálozás arányát. Törekedni kell arra, hogy a CRC-betegek minél korábban, még a heveny szövődmények kialakulása előtt kerüljenek műtétre. Kulcsszavak: vastagbéldaganat, szövődmény, acut műtét, kezelés Our aim was to improve the outcome of emergency surgeries for colorectal cancer (CRC). Authors compared two periods: 2004–2006 and 2007–2011. Targeted cases were emergency admissions, in which the diagnosis of colorectal cancer is only revealed during work-up or during surgery. No other exclusion criteria were set. Analyzed main endpoints were anastomotic leak, postoperative mortality, resecability. ASA classification and TNM stages were assessed in order to learn morbidity and general condition prior to acute surgery. Considering the experience gained in prior period, in 2007, authors have made a change in treatment strategy. In following years leakage ratio became ten times lower and mortality was reduced by 5%. There is a great chance that fast work-up and preparation for surgery may decrease complications and mortality. The aim would be for CRC patients, is to reach surgery in an early stage of disease as possible, at least before complications develop. Keywords: colorectal cancer, complications, emergencies, surgery, treatment Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21. Rövidítések: ASA – Amerikai Aneszteziológusok Társasága; CRC – colorectalis carcinoma; SEMS – öntáguló fémstent; TNM – tumor, nyirokcsomó, metastasis
@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Kári Dániel MSc, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, 1204 Budapest, Köves út 1.,
Tel.: +36 1 289 6200/4268, 1199, E-mail: [email protected] ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
104
Kári D. és mtsai
Bevezetés A vastag- és végbélrák a prostata-, emlő- és tüdőrákot követő leggyakoribb daganattípus. Magyarországon évente 9000 új eset kerül diagnosztizálásra és 5000 ember hal meg e betegségben. A felvilágosítás, az egyre szélesebb körű szűrővizsgálatok és főként a több évtizeddel korábban megkezdett megelőző programok hatására az incidenciája világszerte csökken, ám Magyarországon továbbra is emelkedik1,2 (1. táblázat). Az American Cancer Society adatai alapján az Amerikai Egyesült Államokban 1980 óta fokozatosan csökken a vastag- és végbélrákkal összefüggésbe hozható halálozások száma.2 A fejlett ipari országokban a várható élettartam magasabb, mint a fejlődő országokban, ezért a rák kialakulásának az esélye is nő. A jóléti társadalmakban a kalóriadús táplálkozás, a mozgáshiány és a környezeti ártalmak miatt főleg a tüdő-, emlő-, prostata-, a vastag- és végbéldaganatok fordulnak elő leggyakrabban.3 Az 1. ábrán4 az összehasonlításban szereplő országok közül Magyarországon a legmagasabb a colorectalis daganatok miatti standardizált halálozás. A vastagbéldaganat miatt végzett sebészeti beavatkozások biztonságossága ugrásszerű fejlődésen ment át az utóbbi 50 évben. Köszönhető mindez a korábbi daganatstádiumban végzett műtétnek, a praeoperativ előkészítési protokolloknak, az antibiotikum-prophylaxisnak, a
különféle sebészeti technikáknak, varrógépeknek és az intenzív terápia fejlődésének. Mindezek ellenére szövődmények továbbra is előfordulnak.5 Számtalan prospektív tanulmánynak és metaanalízisnek köszönhetően a szövődményre hajlamosító független rizikófaktorokat ma már jól ismerjük: acut műtét, időskor, ASA III–V score, neurológiai és cardiorespiratoricus komorbiditás, hypalbuminaemia, elhúzódó műtéti idő, a sebész gyakorlata, előrehaladott daganat.6–10 A colorectalis daganat okozta szövődmény miatt végzett acut műtétek utáni morbiditási és mortalitási mutatók sokkal rosszabbak, mint az electiv műtéteké.11 A műtétek utáni szövődmények rontják a morbiditási és mortalitási mutatókat, ugyanakkor jelentős finanszírozási többletterhet jelentenek mind a gyógyítóintézmények, mind a társadalom számára. A sebészeti ellátás tervezéséhez elengedhetetlen az osztály mortalitási és morbiditási mutatóinak ismerete.12 Ennek az igénynek eleget téve indult 2007-ben az ismertetésre kerülő adatgyűjtés és -elemzés, valamint a hatására végrehajtott kezelési stratégiaváltás.
Módszer A tanulmányban két időszak eredményeit hasonlítottuk öszsze: 2004–2006. december 31., illetve 2007–2011. decem-
1. táblázat. A vastag- és végbélrákkal összefüggésbe hozható megbetegedések és halálozások száma
Új esetek Halálesetek
Világszerte
USA
Magyarország
1 023 000
143 000
9 000
529 000
52 000
5 000
1. ábra. Colorectalis daganatok miatti standardizált halálozás (Dr. Páldy Anna engedélyével)
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése
105
2. táblázat. Az anastomosisinsufficientia kritériumai
Klinikai tünetek
Radiológiai leletek
Műtéti lelet
Láz/fájdalom
Szabad hasűri folyadékgyülem
Faeculens hasűri váladék
Tachycardia/peritonitis
Szabad hasűri levegő, levegőt tartalmazó folyadékgyülem
Anastomosis látható elégtelensége
Faeculens és/vagy purulens drainváladék 3. táblázat. ASA-osztályozás
I.
Teljesen egészséges
II.
Nem súlyos társbetegségekkel rendelkező beteg
III. Egy vagy több súlyos társbetegséggel rendelkező beteg IV. Súlyos megbetegedés, amely a beteg életét közvetlenül is veszélyezteti V.
Moribund állapot. Műtét nélkül 24 órán belül meghal. Rossz túlélési esélyek
ber 31. A colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek utáni szövődményeket elsőként 2007-ben elemeztük, azzal a céllal, hogy megtaláljuk azokat a pontokat, lehetőségeket, amelyek változtatásával javítani lehet az eredményeken. Az első periódusban (2004–2006) szerzett tapasztalatok és eredmények alapján a sebészeti osztály változtatott kezelési stratégiáján. A colorectalis daganatok miatt végzett electiv és az acut, sürgősséggel végzett műtétekre fókuszáltunk. Az acut eseteknél a colorectalis daganat diagnózisa korábban nem volt ismert, csak az acut felvétel során történt kivizsgálás, illetve az urgensen (24 órán belül) végzett műtét kapcsán derült ki. Egyéb kizárási kritériumok nem voltak. A főbb szempontok a varratelégtelenség, 30 napos postoperativ mortalitás, resecabilitas és reoperációs ráta voltak. A populáció morbiditási mutatóinak és az acut műtétre kerülő betegek általános állapotának meghatározása céljából az ASA- (American Society of Anesthesiologists) osztályozást, a műtét során talált daganat stádiumának meghatározására a TNM-besorolást vizsgáltuk. A sebészi szövődmények összesített osztályozása a Clavien–Dindo-klasszifikáció segítségével történt. Az irodalomban legtöbbször előforduló, valamint az UpToDate adatbázis által javasolt klinikai tünetek, radiológiai és intraoperativ leletek alapján történt az anastomosisinsufficientia diagnózisának meghatározása (2. táblázat).13–17 Az ASA-osztályozás a 3. táblázatban látható.18 A Clavien–Dindo-klasszifikáció segítségével a műtétek utáni szövődmények osztályozása lehetséges.19 I. fokú: A legenyhébbek, például a műtét utáni hányás, fájdalom, ágyban megnyitott – antibiotikus kezelést nem igénylő – sebfeltárások. II. fokú: Az előző csoporton kívül az antibiotikus kezelést, a transzfúziót és a teljes parenteralis táplálást is igénylő szövődmények. III. fokú: Reoperációt igénylő komplikációk. IV. fokú: Ebbe a csoportba tartoznak az életveszélyes,
intenzív ellátást igénylő, egy vagy több szerv elégtelenségéhez vezető szövődmények. V. fokú: A legsúlyosabb komplikáció a halál. A „d” diszfunkciócsoportba az olyan nem súlyos, legtöbbször ambuláns ellátást igénylő szövődmények tartoznak, mint például állandó katéter hosszabb ideig tartó viselése. Az I. fokú komplikációk zömével szinte minden nagy műtét után találkozhatunk, ilyenek a műtéti seb savós váladékozása, phlebitis, thrombophlebitis és az átmeneti subfebrilitas vagy hasmenés. Azokban az esetekben, amikor egy betegnél többféle szövődményt is észleltünk, a súlyosabb szövődményt vettük figyelembe. A daganat TNM-beosztását is vizsgáltuk.
Eredmények A 4. táblázatban az évente colorectalis daganat miatt műtétre került electiv és acut betegek száma látható. 2006 után megduplázódott az évente végzett műtétek száma. 4. táblázat. A colorectalis tumorok miatt végzett műtétek száma (acut + electiv)
Év
Műtéti szám
2004
97
2005
77
2006
96
2007
125
2008
161
2009
176
2010
171
2011
172
106
Kári D. és mtsai 5. táblázat. A colorectalis tumorok miatt végzett acut műtétek száma és aránya
Acut
Acut aránya (%)
Electiv
2004
15
15,4
82
2005
9
11,6
68
2006
21
21,8
75
2007
24
19,2
101
2008
27
16,7
134
2009
39
22,1
137
Év
2010
15
8,5
156
2011
25
14,5
147
6. táblázat. A 2004–2006 között végzett műtétek postoperativ szövődményei (Az anastomosisinsufficientiánál szereplő szám jelentése például: 7/27 = 27 anastomosis készült, ebből 7 esetben észleltünk anastomosiselégtelenséget)
Acut (45)
Electiv (225)
Összesen
Suppuratio
6
17
23 (8,5%)
Disruptio
0
3
3 (1,1%)
Reoperáció
4
11
15 (5,5%)
7/27 (26%)
12/170 (7%)
19/197 (9,6%)
10 (22%)
10 (4,4%)
20 (7,4%)
Szövődmény
Anastomosisinsufficientia Mortalitás
7. táblázat. A 2004–2006 között végzett acut műtétek ASA-osztályai
ASA-osztály
n = 45
8. táblázat. A 2004–2006 között CRC miatt acut műtétre került betegek TNM-stádiumai
TNM-stádium
n = 45
I.
–
0. (Tis)
–
II.
–
I. (T1–2)
6 (13%)
III.
16 (35%)
II. (T3–4)
12 (27%)
IV.
24 (53%)
III. (T1–4, N1–3)
15 (33%)
5 (12%)
IV. (Tx Nx M1)
12 (27%)
V.
Jelentősen megnőtt az osztály ellátási területe (240 000-ről 377 000-re). Az 5. táblázatban a vastag- és végbéldaganatok miatt végzett acut műtétek száma és aránya látható. Megfigyelhető, hogy 2009 után az acut műtéti szám nagymértékben csökkent, ugyanakkor az electiv műtéti szám arányaiban változatlan maradt, és még kissé növekedett is. Ennek oka egyrészt az, hogy változás történt az osztály ügyeleti rendszerében. Korábban osztályunk a hét minden napján folyamatos felvételi rendszerben működött az ellátandó területen, azonban 2009 után csak a budapesti központi régió acut ügyeleti beosztása alapján (heti három alkalommal). Másrészt a bevezetett kezelési stratégiaváltás is csökkentette az acut műtétek számát. A vizsgált 2004–2006-os időszakban előforduló postoperativ szövődmények a 6. táblázatban láthatók. Acut műtétek során készült 27 anastomosisból 7 esetben észleltünk anastomosiselégtelenséget, ami 26%-os arányt jelent. A mortalitási ráta 22%-os volt.
Az ASA- és a TNM-osztályozás adatai a 7. és 8. táblázatban láthatók. Ezekből a táblázatokból kitűnik, hogy az esetek több mint felében ASA IV–V. csoportba tartoztak a betegek. Az acut műtét idején igen elesett állapotban voltak. A TNM-stádiumok tekintetében ugyancsak elmondható, hogy a betegek több mint felénél a műtét idején már lokálisan invasiv, több esetben áttétet adó daganatot találtunk.
Következtetések 2007-ben megállapíthattuk, hogy az osztályunk által ellátott populáció morbiditási mutatói rosszak, és legtöbbször már előrehaladott tumorstádiumban kerülnek csak műtétre, akkor is sürgősséggel, már a daganat által okozott szövődmények miatt.
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése A 2007-et megelőző időszakban az acut műtétek során is resectióra és primaer anastomosisra törekedtünk. Az eredményeket látva arra a következtetésre jutottunk, hogy acut esetben az addigi, egyébként korszerű gyakorlat – a primaer anastomosis készítésére való törekvés – növeli a szövődmények esélyét, elsősorban a műtéti idő meghoszszabbodásával, valamint az anastomosis megléte acut esettel párosulva önmagában fokozza a varratelégtelenség kockázatát. Ügyeleti időben, éjszaka, hétvégén végzett műtéteknél találkozunk bizonyos feltételek hiányával (tárgyi, személyi, tapasztalat), amelyek ugyancsak a postoperativ kockázat növekedését vetítik előre. Mindezek alapján az alábbi általános szemlélet- és kezelési stratégiaváltás mellett döntöttünk. Továbbra is törekszünk a tumor resectiójára, de az anastomosiskészítést nem mindenáron „erőltetjük”. Nagyobb teret kapott a stomaképzés (például Hartmann-resectio). Bár a beteg számára a stoma kezelése objektív nehézségeken felül jelentős pszichés terhelést is okoz, ugyanakkor a proximalis faeces diversio értelemszerűen csökkenti a varratelégtelenség okozta reoperációk és a varratelégtelenség, illetve a reoperációk okozta halálozás kockázatát.13
107
A tumor elhelyezkedése alapján az alábbi stratégiát követjük: – Jobb colonfél vagy transversum tumor esetén jobb oldali hemicolectomia, illetve kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia. – Flexura lienalis és bal colonfél tumorai: • resectio és primaer anastomosis on-table-lavagedzsel, ha szükséges és főként, ha adottak bizonyos körülmények (tapasztalt sebész, alacsony rizikójú beteg, bél állapota megfelelő); • egyéb esetben Hartmann szerinti resectio vagy • subtotalis colectomia a választandó műtéttípus. Ez utóbbinál is fontos tényező a beteg általános állapota, mert az ASA III–V. osztály a morbiditást és a mortalitást növelő független kockázati tényező.13 – Irresecabilis tumor: • enteralis bypass, • colostoma, • stentimplantatio (SEMS – öntáguló fémstent) (2. ábra). Vastagbél-elzáródás esetén vízoldékony kontrasztanyaggal történő acut irrigoscopia elvégzése a pseudoobstructiós esetek kizárása, illetve az elzáródás magasságának ponto9. táblázat. A CRC miatt végzett acut műtétek indikációja
Év
2. ábra. Öntáguló fémstent (Permission for use granted by Cook Medical Incorporated, Bloomington, Indiana, USA)
Perforatio
Ileus
2004
4
11
2005
2
7
2006
–
21
2007
7
17
2008
8
19
2009
9
30
2010
7
8
2011
16
9
10. táblázat. A tumorok elhelyezkedése
Elhelyezkedés
2004 Acut
2006 Electiv
2007 Acut
2011 Electiv
Coecum Colon ascendens Flexura hepatica Colon transversum Flexura lienalis Colon descendens Sigma Rectum
2 2 3 6 4 4 15 9
16 24 11 12 6 12 58 86
13 7 11 19 6 7 44 24
62 67 37 34 32 21 142 285
Összesen
45
225
131
680
Megjegyzés: A 2007–2011-es időszakban 6 esetben találkoztunk duplex tumorral (1 acut és 5 electiv).
108
Kári D. és mtsai 11. táblázat. Műtéti típusok
Típus
2004 Acut
2006 Electiv
∑
2007 Acut
2011 Electiv
∑
Jobb hemicolectomia
7
42
49
35
164
199
Transversumresectio
2
9
11
2
17
19
Bal hemicolectomia
5
16
21
4
43
47
Sigmaresectio
7
40
47
7
89
96
Dixon-műtét
2
45
47
4
167
171
Total/subtotal colectomia
1
0
1
7
5
12
Rectumexstirpatio
0
18
18
0
50
50
Hartmann-resectio
7
3
10
40
23
63
11
27
38
21
86
104
Bypass
3
18
21
11
16
27
Exploratív laparatomia
0
4
4
1
8
9
Tumorexcisio
0
3
3
0
11
11
Colo/ileostoma
12. táblázat. Az acut műtétek ASA-osztályai
ASA-osztály
13. táblázat. Az acut műtétek TNM-stádiumai
2004–2006 n = 45
2007–2011 n = 130
TNM-stádium
2004–2006 n = 45
2007–2011 n = 130
I.
–
–
0.
(Tis)
–
–
II.
–
6 (5%)
I.
(T1–2)
6 (13%)
7 (5%)
III.
16 (35%)
51 (39%)
II.
(T3–4)
12 (27%)
17 (13%)
IV.
24 (53%)
54 (41%)
III. (T1–4)
15 (33%)
71 (55%)
V.
5 (12%)
19 (15%)
IV.
12 (27%)
35 (27%)
(Tx Nx M1)
sítása céljából. Amennyiben stenotizáló elváltozás igazolódik és a kontrasztanyag a tumor fölé jut, megkísérelhetők a dekompressziós eljárások (colonoscopos detensionálás, beöntések és/vagy intraluminalis stentbehelyezés).
végzett eljárások (jobb hemicolectomia, sigmaresectio, Dixon-műtét és 2007-et követően acut esetekben a Hartmann-resectio).
Az acut műtétek indikációja
Az ASA- és TNM-stádiumok szerinti összehasonlítás
Az acut műtétek 30%-a perforatio, míg 70%-uk ileus miatt történt (9. táblázat).
Tumorlocalisatio A tumorok elhelyezkedése a 10. táblázatban láthatóak szerint alakult. A daganatok 60%-a a sigmabélben és a rectumban helyezkedett el. Az acut műtétek kapcsán több sigmacarcinomás esettel találkoztunk, mint rectumtumorral. Ennek oka az, hogy a sigmatumorok hamarabb okoznak komplikációkat, mert a sigmabél kevésbé tágulékony, mint a rectum, így az elzáródásos tünetek hamarabb jelentkeznek.
Műtéti típusok A 11. táblázatban foglaltuk össze az elvégzett műtétek típusait. A kiemelt műtéttípusok a leggyakrabban
A két időszakban történt acut műtétek ASA- és TNMstádiumok szerinti összehasonlítását a 12. és 13. táblázatban foglaltuk össze. A morbiditási mutatók csaknem azonosak a két időszakban, ahogyan a tumorstádiumok is. A colorectalis daganatok okozta heveny szövődmények miatt sürgősséggel műtétre kerülő betegeknek több mint fele igen rossz általános állapotban, előrehaladott daganatstádiumban került műtétre.
Resecabilitas 2007 után több esetben került sor resectióra. A műtéti esetszám növekedésével nőtt az osztály sebészeinek műtéti gyakorlata, valamint megváltoztattuk a kezelési stratégiát is. A két időszakban végzett műtétek során észlelt tumorok resecabilitasi arányai láthatók a 3. és 4. ábrán.
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése
3. ábra. Az acut műtétek során észlelt tumorok resecabilitasa
109
4. ábra. Az electiv műtétek során észlelt tumorok resecabilitasa
5. ábra. Az acut műtétek szövődményeinek Clavien–Dindo szerinti klasszifikációja
A szövődmények Clavien–Dindoklasszifikációja
A szövődmények összehasonlítása
Az acutan végzett operációk szövődményeinek Clavien– Dindo szerinti osztályozása látható az 5. ábrán. Az V. fokozatú komplikáció, ami a halálozást jelenti, magas kockázati arányt jelent a colorectalis tumor miatt sürgősségi műtétre kerülő betegeknél. A mortalitás közel 50%-os arányt képvisel a colorectalis daganat miatt végzett acut műtétek szövődményei közül. (A szövődmények további részletezését lásd a „Módszer” című fejezetben!)
A két időszak szövődményeinek összehasonlítását a 14. táblázatban összegeztük. 2007 után a műtéti szám növekedésével összességében az acut műtéti szám is emelkedett, de a stratégiaváltásnak köszönhetően a varratelégtelenség és a halálozási arány jelentősen csökkent.
Eredmények A colorectalis daganatok sebészetében az elmúlt öt évben bevezetett szemlélet- és kezelési stratégiaváltás eredményei
14. táblázat. A két időszak szövődményeinek összehasonlítása (Az anastomosisinsufficientiánál szereplő szám jelentése például: 7/27 = 27 anastomosis készült, ebből 7 esetben észleltünk anastomosiselégtelenséget)
2004–2006
2007–2011
Electiv n = 225
Acut n = 45
Σ n = 270
Electiv n = 675
Acut n = 130
Σ n = 805
11
4
15 (5,5%)
23
4
27 (3,4%)
Anastomosiselégtelenség
12/170 (7%)
7/27 (26%)
19/197 (9,6%)
8/502 (1,6%)
2/76 (2,6%)
10/578 (1,7%)
Mortalitás
10 (4,4%)
10 (22%)
20 (7,4%)
25 (3,7%)
22 (16,9%)
47 (5,8%)
Szövődmény Reoperáció
110
Kári D. és mtsai 15. táblázat. Eredmények
Műtéti típus
2004–2006
2007–2011
Műtéti szám
270
805
Reoperációk
5,5%
3,4%
Acut
69%
81%
Electiv
78%
86%
Anastomosisinsufficientia
Acut
26%
2,6%
7%
1,6%
Halálozás
Acut
22,2%
16,9%
4,4%
3,7%
Resecabilitas
Electiv Electiv
a 15. táblázatban láthatók. A bevezetett változtatások hatására a szövődmények csökkenése figyelhető meg. Bár az alaposabb kivizsgálás, a „bridgingtechnikák” alkalmazása növelte a vizsgálatok számát és ennek költségvonzata is van, ugyanakkor az alacsonyabb szövődményrátával párhuzamosan csökkentek a költségek, a kórházi bennfekvés időtartama. A halálozási ráta csökkenése lenne a legpozitívabb változás, ám fontos megjegyezni, hogy az acut műtétre kerülő esetek több mint 50%-ánál a TNM-stádium-beosztás alapján már előrehaladott, sokszor metastasist adó daganatot találtunk, így a műtét, sajnos, megkésett beavatkozás volt. A pozitív változások és eredmények okai a 16. táblázatban láthatók. 16. táblázat. A pozitív változások és eredmények okai
Sebészi tapasztalatszerzés Több Hartmann-műtét Alaposabb kivizsgálás „Bridging” alkalmazása
Megbeszélés Az irodalmi adatok alapján a colorectalis tumorok miatt végzett electiv műtétek 30 napos mortalitási aránya 2–9% közötti. Az anastomosiselégtelenség aránya 1–20% az anastomosis típusától és a sebész jártasságától függően. Legalacsonyabb az insufficientia előfordulása az ileocolicus anastomosisokban (1–3%), szemben a coloanalis anastomosisok esetén jelentkező 10–20%-kal. Általánosságban a vastagbéltumorok miatt végzett műtétek varratelégtelensége 3–6%-ra tehető.13 Az acut műtétek halálozási aránya 10–30% közötti szórást mutat.20,21 A peritonitis, az előrehaladott stádiumú daganatok jelentősen fokozzák a halálozási rátát az acut műtét tényén felül is.20,21 Mindezek alapján a 2007-ben történt értékelés során talált adatok közül az electiv műtétek eredményei megfeleltek az irodalmi adatoknak, azonban az acut műtétek magas varratelégtelenségi és halálozási mutatói (26% és 22%) nyugtalanítóak. Az eredmények megismerése után célunk mindezek javítása volt. Ezért történt a fent részletezett változtatás a kezelési stratégiában.
A dél-pesti körzet morbiditási mutatói azt sugallják, hogy azok a magyarországi átlagnál rosszabbak, a hypoproteinaemiás, előrehaladott daganatstádiumú betegeknél a primaer resectio és primaer anastomosis készítésének feltételei rendszerint nem adottak. Ileus miatt 70%-uk került műtétre. Ebben az esetben az „on-table lavage” vagy a subtotalis colectomia lényegesen hosszabb műtéti időt jelent, aminek elvégzését az acut műtétre kerülő betegek leromlott általános állapota, ASA III–V. stádiuma rendszerint nem teszi lehetővé. A perforatio miatt végzett urgens műtéteknél a diffúz peritonitis jelentheti az anastomosis készítésének relatív kontraindikációját. Primaer resectio és anastomosis az alacsony rizikójú betegeknél javasolható. A magas kockázatú betegeknél ideális megoldást jelenthetnek az úgynevezett „bridgingtechnikák”, amelyekkel sürgős műtéti indikáció esetén időt nyer a beteg és a sebész is a megfelelő műtéti előkészítésre, a páciens általános állapotának javítására. Így az acut műtét elkerülhető, és electiv operációra nyílik lehetőség annak kedvezőbb szövődményráta-mutatóival. Ez az eljárás egyfajta hidat (bridge) képez az acut és az electiv műtét között, ilyenek például a colonoscopos detensionálás, stentelés. Az enteralis stent implantatiója a bélelzáródás nem sebészi, alternatív megoldásaként egyre szélesebb körben kerül alkalmazásra.22 Palliációs céllal és/vagy műtét előtti decompressio céljából alkalmazható. A stentimplantatio szövődményeinek (perforatio, migratio, vérzés, fájdalom) aránya gyakorlott kezekben alacsony, 10% alatti.22 Acut bélelzáródás esetén az öntáguló fémstent behelyezése és az azt követő electiv műtét a költséghatékonysági elemzések alapján hatékonyabb és kevésbé költséges, mint az acut műtét,23 ugyanakkor csökkenti a morbiditást és mortalitást, valamint a colostomaképzés esélyét.24 Sajnálatos módon az OEP nem finanszírozza az enteralis stenteket, így csak igen kevés esetben tudjuk alkalmazni (saját beteganyagunkban négy esetben). Acut felvételek esetén a gyors kivizsgálás és a minél alaposabb előkészítés csökkentheti az acut műtétek számát, lehetőséget teremtve a primaer resectio és a primaer anastomosis készítéséhez. Ennek következtében lényegesen csökkenthető az acut műtétek szövődményeinek és halálozásának aránya. Az electiv műtétek eredményeinek
Colorectalis daganatok miatt végzett acut műtétek után észlelt szövődmények elemzése megközelítéséhez az acut műtéteket lehetőség szerint abban az esetben végezzük, ha az electiv műtétekkel azonos személyi és tárgyi feltételek adottak. Törekedni kell arra, hogy a colorectalis tumoros betegek minél korábban, még a heveny szövődmények kialakulása előtt kerüljenek műtétre. A korán felismert esetekben 90%-os az ötéves túlélés, míg a jelenleg diagnosztizált betegek csupán körülbelül 30–35%-a él öt év múlva.25 Az összes jelenleg diagnosztizált daganatos betegség túlélési aránya mintegy 37%-os Magyarországon, míg szinte minden tumoros betegségben első helyen állunk a mortalitási és kumulatív rizikó statisztikáiban.25,26 Nem lehet elégszer hangsúlyozni a szűrések fontosságát. A vastagbéldaganat szűrését célzó program a világon elsőként az Amerikai Egyesült Államokban indult. Az öszszegyűlt tapasztalatok alapján megfogalmazott ajánlások révén költséghatékonyan lehet végrehajtani a szűrőprogramokat. Célcsoport a pozitív családi anamnesis, gyulladásos vastagbélbetegség, ismert vastagbélpolipok, öröklődő vastagbélpolyposis-szindrómák, illetve az 50 év feletti életkor. A szűrővizsgálatok lehetnek évente végzett noninvasiv (széklet okkultvér- vagy immunkémiai teszt), vagy invasiv eljárások (ötévente sigmoideoscopia vagy 10 évente colonoscopia). Amennyiben a széklettesztek eredménye pozitív, úgy mindenképpen colonoscopiát kell végezni.27,28 Legfontosabb, hogy a szűrővizsgálatok a daganatkialakulás megelőzésére irányuljanak. Pozitív hozadéka, hogy a már kialakult tumorok korai felismerése számtalan előnyt hordoz.29 A szűrőprogramok mellett elengedhetetlen a lakosság képzése, informálása a megelőzésről. Legeredményesebb a már fiatalkorban, az iskolában megkezdett egészségnevelési program lehetne.
Irodalomjegyzék 1
Kásler M: A magyar onkológiai ellátás jelen helyzete és perspektívái az epidemiológiai adatok tükrében. Orv Hetil 2005; 146: 1519–30 2 American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga. American Cancer Society, 2012. www. cancer.org/research/cancerfactsfigures/acspc-031941; Accessed: 01 May 2012 3 Tompa A: A daganatos betegségek előfordulása, a hazai és nemzetközi helyzet ismertetése. Magyar Tudomány 2011; 172: 1333–45 www.matud.iif.hu/2011/11/06.htm; Accessed: 01 May 2012 4 Páldy A, Vincze I, Nádor G: NKFP1/48/2001. Rp1b. 2001–2004 Zárójelentés. Fodor József Országos Közegészségügyi Központ Országos Környezetegészségügyi Intézete. Nemzeti Onkológiai Kutatás-fejlesztési Konzorcium a daganatos halálozás csökkentésére. 2001, p14. http://www.honcology.hu/portal/page/portal/OOI/activity/research/NKFP1482001/RP1b_zarojelentes.pdf; Accessed: 25 April 2012
5
111
Paun BC, Cassie S, MacLean AR et al.: Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2010; 251: 807 6 Alves A, Panis Y, Mathieu P et al.: Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg 2005; 140: 278 7 Fazio VW, Tekkis PP, Remzi F et al.: Assessment of operative risk in colorectal cancer surgery: the Cleveland Clinic Foundation colorectal cancer model. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2015 8 Prystowsky JB, Bordage G, Feinglass JM: Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon’s training, certification, and experience. Surgery 2002; 132: 663 9 Ragg JL, Watters DA, Guest GD: Preoperative risk stratification for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1296 10 Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR et al.: Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study. BMJ 2003; 327: 1196 11 Ascanelli S, Navarra G, Tonini G et al.: Early and late outcome after surgery for colorectal cancer: elective versus emergency surgery. Tumori 2003; 89: 36–41 12 Alves A, Panis Y, Mathieu P et al.: Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: Results of a Prospective Multicenter Study. Arch Surg 2005; 140: 278–83 13 Boushey R, Williams LJ: Management of anastomotic complications of colorectal surgery. UpToDate, 2011. www.uptodate.com; Accessed: 20 April 2012 14 Kingham TP, Pachter HL: Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg 2009; 208: 269 15 Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G et al.: Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg 2001; 88: 1157 16 Law WI, Chu KW, Ho JW et al.: Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am J Surg 2000; 179: 92 17 Lipska MA, Bissett IP, Parry BR et al.: Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J Surg 2006; 76: 579 18 ASA, Physical Status Classification System. American Society of Anesthesiologists. http://www.asahq.org/ Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System; Accessed: 01 May 2012 19 Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of Surgical Complications: A New Proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205–13 20 Runkel NS, Schlag P, Schwarz V et al.: Outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. BJS 1991; 78: 183–8
112 21
Anderson JH, Hole D, McArdle CS: Elective versus emergency surgery for patients with colorectal cancer. BJS 1992; 79: 706–9 22 Baron TH: Enteral stents for the management of colorectal obstruction. UpToDate, 2012. www.uptodate.com; Accessed: 01 May 2012 23 Targownik LE, Spiegel BM, Sack J et al.: Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest Endosc 2004; 60: 865 24 Trompetas V: Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 181–6 25 Björnberg A: Euro Health Consumer Index 2012 Report. Health Consumer Powerhouse. http://www.healthpowerhouse.com/; Accessed: 10 April 2012 26 Health at a Glance: Europe 2012. OECD Database, http:// www.oecd-ilibrary.org/; Accessed: 10 April 2012
Kári D. és mtsai 27
American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2012. http://www.cancer.org/Healthy/ FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer; Accessed: 01 May 2012 28 American Cancer Society Comparison of 2008 ACS/USMSTF/ACR Guidelines with those of the USPSTF, 2008. http://www.cancer.org/Healthy/Informationfor HealthCareProfessionals/ColonMDClinicansInformationSource/ ColorectalCancerScreeningandSurveillanceGuidelines/ comparison-of-colorectal-screening-guidelines; Accessed: 10 April 1012 29 Schwab R: Vastagbélrákszűrés: módszerek, előnyök, hátrányok, ajánlás. http://daganatok.hu/vastagbelrak-vegbelrak/vastagbelrak-szures-ajanlas; Accessed: 10 April 2012
