Operative Techniken Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:30–42 DOI 10.1007/s00064-013-0261-4 Eingegangen: 3. Juli 2013 Überarbeitet: 15. August 2013 Angenommen: 9. September 2013 Online publiziert: 12. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
A.B. Imhoff, München Zeichner
R. Himmelhan, Heidelberg
Vorbemerkungen Lange Zeit galt der Grundsatz „der Operateur sollte zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes (VKB) das Transplantat verwenden, das er am besten beherrscht“. Vor dem Hintergrund individualisierter Versorgungskonzepte gewinnt jedoch die differenzierte Transplantatwahl wieder an Bedeutung [22]. Für Einzelbündeltechniken kommen als Transplantatmaterial die Semitendinosussehne, die Patellarsehne und die Quadrizepssehne in Frage. Ein Nachteil der Patellarsehne im Vergleich zur Semitendinosussehne ist deren Entnahmemorbidität [5, 12]. Zu Bedenken ist auch, dass die Inzidenz arthrotischer Veränderungen nach VKB-Ersatzplastik mit Patellarsehnentransplantat höher sein soll als nach der Verwendung von Semitendinosussehnentransplantaten [12]. Bei Patienten, bei denen die Schonung der Beugemuskulatur sinnvoll sein kann, ist das Quadrizepssehnentransplantat eine Alternative [1]. Es kann mit und ohne Knochenblock entnommen werden. Ein Vorteil des Knochenblocks ist die Möglichkeit, das Transplantat implantatfrei im femoralen Knochentunnel zu verankern. Dabei wird der Knochenblock in einem ca. 0,5 bis 1 mm kleineren Tunnel verklemmt („Press fit“). Biomechanische Studien haben gezeigt, dass hinsichtlich der Stabilität kein Unterschied zwischen „Press-fit“-Fixation und Interferenzschraubenfixation besteht [6, 12, 14, 15]. Klinische Studien berichten über vielver-
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Anatomische Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit der autologen Quadrizepssehne Primär- und Revisionsoperation
sprechende Langzeitergebnisse nach implantatfreier Fixation [8]. In einem systematischen Review konnten Mulford et al. [13] zeigen, dass die klinischen Ergebnisse mit anderen Sehnentransplantaten vergleichbar sind und die Entnahmemorbidität gering ist. Akoto und Höher [1] sehen für den Fall einer begleitenden MCL-Insuffizienz oder für Patienten mit ständiger sportlicher Valgusbelastung (z. B. Judo) einen Vorteil der Quadrizepssehne gegenüber Beugesehnentransplantaten. Diese Autoren nehmen an, dass sich der Erhalt der Beuger in diesen Fällen günstig auswirkt und keine zusätzliche mediale Schwächung durch Entnahme der Semitendinosussehne bewirkt wird. Ein weiterer Einsatzbereich des Quadrizepssehnentransplantats sind Revisionsoperationen, bei denen moderat erweiterte femorale Knochentunnel durch den Knochenblock des Transplantats gefüllt werden können. Bei starken Tunnelweitungen müssen diese jedoch vorher mit autologem Knochenmaterial aufgefüllt werden [28]. Tunnelfehllagen sind ein häufiger Grund für Revisionsoperationen [11, 27]. Biomechanische und klinische Studien konnten nachweisen, dass die Funktion des VKB mit anatomischen Knochentunneln besser als mit nichtanatomischen Tunnellagen hergestellt wird [3, 7, 9, 24]. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass anatomische Rekonstruktionsverfahren, bei denen der femorale Tunnel über das mediale Portal gebohrt wurde, besser gegen Rotationskräfte (simuliertes Pivotshift-Phänomen) stabilisieren als transti-
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bale Bohrtechniken, bei denen es oft zu einer hohen femoralen Tunnelposition kommt [3]. Die Portalbohrtechnik und die Nutzung spezieller Portalzielgeräte ermöglicht eine verlässliche anatomische Positionierung des femoralen Tunnels verglichen mit transtibialen Techniken [2, 4, 10, 16, 17, 25, 26]. Die Portalbohrtechnik kann unabhängig von dem verwendeten Sehnentransplantat angewendet werden und ist auch bei Verwendung eines Quadrizepssehnentransplantats die geeignete Methode, eine anatomische femorale Tunnelplatzierung zu erreichen. Trotz Portalbohrtechnik sollte die femorale Tunnelposition immer kontrolliert werden, indem das Arthroskop über den medialen Zugang in das Gelenk eingebracht wird [19, 20, 21]. Nur auf diese Weise gelingt eine ausreichende Übersicht über den lateralen Femurkondylus [18, 20, 21]. Auch tibial sollte der Knochentunnel innerhalb der Insertionszone liegen. Zur Orientierung dient hier bei fehlendem Kreuzband das Außenmeniskusvorderhorn [18]. Dieser Artikel stellt eine anatomische Technik zur Rekonstruktion des VKB mit einem autologen Quadrizepssehnentransplantat vor, die wir primär aber auch bei Revisionsoperationen anwenden.
Operationsprinzip und -ziel Das Operationsprinzip ist der VKBErsatz mit einem autologen Quadrizepssehnentransplantat mit dem Ziel, die anteriore Instabilität zu ver-
mindern und die Rotationsstabilität (Pivot-shift-Phänomen) soweit wie möglich wieder herzustellen.
Vorteile F Geringe Entnahmemorbidität der Quadrizepssehne im Vergleich zur Patellarsehne (die Entnahme der Patellarsehne kann zu Schmerzen über Tuberositas tibiae insbesondere bei knienden Tätigkeiten führen) F Bei Knochenblockentnahme ist femoral eine implantatfreie Fixation möglich („Press fit“) F Verbesserte Einheilung durch zirkulären Knochenkontakt zwischen Tunnel und Knochenblock F Keine Gefahr der Transplantatlazeration im Vergleich zur femoralen Fixation mit Interferenzsschrauben F Geringere Kosten bei implantatfreier femoraler Fixation F Anlage des femoralen Tunnels über das mediale Portal vermeidet hohe Fehlpositionen des femoralen Tunnels F Weiterer Vorteil gegenüber der trans tibialen Technik ist die voneinander unabhängige Anlage der Bohrkanäle, wodurch ein geringeres Risiko primärer Tunnelweitungen besteht. F Arthroskopische Darstellung von Landmarken (Linea intercondylaris) erleichtert Platzierung der Zieldrähte zur Anlage der Knochentunnel F Spezielle Zielgeräte (Portalzielgerät) ermöglichen eine sichere Platzierung der Zieldrähte zur Anlage der Knochenkanäle F Blick über das mediale Portal erlaubt eine sichere Kontrolle der Lage des Zieldrahts bei Anlage des femoralen Tunnels F Kombination mit weiteren arthro skopischen Eingriffen am Kniegelenk möglich
Nachteile F Technisch anspruchsvolle Operation F Zeitaufwendigere Transplantatentnahme als bei Semitendinosussehne F Kosmetisch ungünstigere Narbe nach Entnahme der Quadrizepssehne als
nach Entnahme der Semitendinosussehne
Indikationen F Chronische funktionelle Instabilität mit Ruptur des VKB mit subjektiven Instabilitätsgefühlen („Giving way“) F Akute Ruptur des VKB mit begleitender Meniskusrefixation [21] F Akute Ruptur des VKB bei Patienten mit Risikofaktoren (z. B. Leistungssportler) F Insuffizienz eines Kreuzbandtransplantats mit moderat geweiteten Tunneln oder extraanatomischen Tunneln F Berufliche Tätigkeiten, die einen sicheren Tritt erfordern (z. B. Arbeiten auf einem Baugerüst) F Komplexe Kniebandverletzungen mit Ruptur des vorderen und hinteren Kreuzbands sowie der posterolateralen oder posteromedialen Gelenkecke in Kombination mit weiteren rekonstruktiven Eingriffen
Kontraindikationen F Großflächige Weichteilverletzung am Kniegelenk F Lokale Infektion im Bereich des Kniegelenks F Z. n. Patellafraktur F Insertionstendinopathien des Strecksehnenapparats F Z. n. Quadrizepssehnenruptur
Patientenaufklärung F Verletzung des Ramus infrapatellaris des N. saphenus mit Sensibilitätsstörung im Bereich der Tuberositas tibiae (tibialer Tunnel) F Rezidivinstabilität F Schwellung des Ober- und des Unterschenkels durch Austritt von Spülflüssigkeit F Allgemeine Operationsrisiken: Thrombose, Embolie, Infektion-, Gefäß- und Nervenverletzungen F Postoperative Schwellneigung des Kniegelenks F Risiko des Instrumentenbruchs und Verbleib von Material im Gelenk F Patellafraktur
F Quadrizepssehneninsuffizienz F Verwendung eines anderen Transplantats bei nicht ausreichender Länge oder Bruch des Knochenblocks F Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit (abhängig von der Tätigkeit) mind. 6 Wochen F Rückkehr zum Leistungssport nach 6–8 Monaten [23] F Narbenbildung
Operationsvorbereitung F Rasur und Markierung des verletzten Kniegelenks F Präoperative Antibiose 30 min vor Operationsbeginn F Narkoseuntersuchung vor Operation F Lachman-Test in 20°-Beugung zur Erfassung der anterioren tibialen Translation F „Pivot-shift“-Phänomen zur Erfassung der Rotationsinstabilität F Bewegungsausmaß nach der NeutralNull-Methode F Seitenbandstabilität in 0°- und 20°-Beugung F Schubladenphänomene (hintere und vordere Schublade) in Neutralstellung sowie Innen- und Außenrotation F Narkoseuntersuchung ohne angelegte/eingeschaltete Blutsperre
Instrumentarium F Arthroskop mit hochauflösender Kamera F Lichtkabel und Dokumentationssystem F Trokar mit Wasserzu- und Wasserablauf F Motorbetriebener Synovialresektor F Elektrischer Beinhalter (Linak, Nidda, Deutschland) F Korbschere F Bohrmaschine F Säge und 9-mm-Sägeblatt (Dannewitz GmbH & Co., Gelnhausen, Deutschland) F Meißel, Rangeur F Zieldraht zum Überbohren F Portalzielgerät zur Anlage des femoralen Tunnels (medial portal aimer, Karl Storz, Tutlingen, Deutschland) F Kanülierte Bohrer Größen 4,5– 11 mm
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Zusammenfassung · Abstract Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:30–42 DOI 10.1007/s00064-013-0261-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P. Forkel · W. Petersen
Anatomische Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit der autologen Quadrizepssehne. Primär- und Revisionsoperation Zusammenfassung Operationsziel. Wiederherstellung der Funktion des vorderen Kreuzbandes (VKB). Indikation. Chronische funktionelle Instabilität mit VKB-Ruptur mit subjektiven Instabilitätsgefühlen, akute VKB-Ruptur mit begleitender Meniskusrefixation. Kontraindikationen. Lokale Infektion im Bereich des Kniegelenks, lokale Weichteilschädigung, Insertionstendinopathien des Streckapparats, Z. n. Quadrizepssehnenruptur, mangelnde Kooperationsbereitschaft des Patienten. Operationstechnik. Entnahme des mittleren Sehnendrittels unter Schonung der gelenknahen Sehnenfasern mit einem Knochenblock über einen 4–5 cm langen Hautschnitt ausgehend vom oberen Patellapol. Bohrung des femoralen Kanals (Bohrung 0,5–1 mm kleiner als der Durchmesser des entnommenen Knochenblocks) für das Kreuzbandtransplantat über ein tiefes anteromediales Portal bei mehr als 110° gebeugtem Knie. Schonende Tunnelpräparation durch Einsatz von Dilatatoren. An der Tibia dient das Außenmenis-
kusvorderhorn bei fehlendem VKB-Stumpf als Landmarke. Die tibiale Bohrung sollte 0,5 mm größer als der Knochenblockdurchmesser sein, um einen problemlosen Transplantateinzug nach intraartikulär zu ermöglichen. Bei Revisionen werden Transplantatreste und Implantate aus dem Tunnel entfernt. Die femorale Fixation erfolgt implantatfrei, indem der Knochenblock im femoralen Tunnel verklemmt. Tibiale Fixierung des Transplantats mit resorbierbarer Interferenzschraube und Fixationsknopf. Weiterbehandlung. Während der Entzündungsphase (1.–2. Woche) Schmerz- und Ergussprophylaxe (20-kg-Teilbelastung). Während der Proliferationsphase (2.–6. Woche) Belastung und Beweglichkeit langsam steigern. Während der Remodellierungsphase (ab 6. Woche) Kraftaufbau und Koordinationsübungen. In Revisionsfällen und in Abhängigkeit von Begleitverletzungen ggf. verlängerte Phase der Teilbelastung. Rückkehr zum Wettkampfsport ggf. verspätet, im Regelfall nicht vor dem 6.–8. Monat.
Ergebnisse. In einer prospektiven Studie wurden 33 Patienten (Alter 16–48 Jahre) nach VKB-Ersatzplastik mit der Quadrizepssehne nach 2 Jahren untersucht (12 Revisionen, 21 Primäroperationen). Keine post- oder perioperative Komplikationen. Postoperative Röntgenkontrolle mit anatomischer Tunnellage und ohne Dislokation des Knochenblocks. Die nach 2 Jahren mit dem KT 1000 gemessene Differenz der anterioren Translation der Tibia zum Femur besserte sich, verglichen mit der Gegenseite, von durchschnittlich 7,2 auf 2,2 mm in der Revisions- und von 6,4 auf 1,7 mm in der Primäroperationsgruppe. Nachweis eines gleitenden Pivot-shift-Phänomens bei 2 Patienten in der Revisions- und 1 Patienten in der Primäroperationsgruppe. Schlüsselwörter Knie · Gelenkinstabilität · Anteriore tibiale Translation · Pivot shift · Sehnentransfer
Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament with the autologous quadriceps tendon. Primary and revision surgery Abstract Objective. Restore function of the anterior cruciate ligament (ACL). Indications. Chronic functional instability with rupture of the ACL, giving way phenomena, acute rupture of the ACL with concomitant meniscus repair, rerupture of ACL graft with anatomical tunnels. Contraindications. Local infection of the skin at the knee joint, local soft tissue damage, after rupture of the quadriceps tendon, enthesopathia of the quadriceps tendon, lack of patient compliance. Surgical technique. Harvest quadriceps tendon graft with a bone block via a 4–5 cm long incision, starting from the middle third of the proximal patella pole without damaging the tendon fibers. Drill the femoral tunnel via a deep anteromedial portal with the knee flexed of more than 110° (tunnel diameter 0.5–1 mm smaller in diameter than bone block). Gentle tunnel preparation using dilators. In absence of an ACL stump the
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lateral meniscus anterior horn serves as tibial landmark. In case of revision surgery, remove graft material and implants from the tunnel. Graft fixation using press fit method in the femoral tunnel. Tibial graft fixation archieved with a resorbable interference screw and a button. Postoperative management. Goal of the inflammatory phase (weeks 1–2) is pain and inflammation control (20 kg partial weight bearing). During the proliferative phase (weeks 2–6), load and mobility slowly increased (closed-chain exercises). During the remodeling phase (>6 weeks), strength and coordination exercises are performed. In revision cases and in case of concomitant injuries, longer partial weight-bearing period might be necessary. Athletes should not return to competitive sports before 6–8 months. Results. In a prospective study, 33 patients (age 16–48 years) were examined after re-
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placement of the ACL with a quadriceps tendon graft after a minimum follow-up (FU) of 2 years (12 revision; 21 primary surgery). No post- or perioperative complications. Postoperative radiographs showed an anatomical tunnel location and no dislocation of the bone block. After 2 years the difference of a-p translation compared to the other leg was assessed by the use of KT 1000. The revision group improved from an average of 7.2 mm (pre-op) to 2.2 mm (FU). The group with primary surgery improved from 6.4 mm (preop) to 1.7 mm (FU). A sliding pivot shift phenomenon was detected in 2 patients in the revision group and 1 patient in the primary surgery group. Keywords Knee · Joint instability · Anterior tibial translation · Pivot shift · Tendon transfer
F Klingendilatatoren (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) F Präparationsbrett für das Sehnentransplantat F Messblock zur Bestimmung des Knochenblock- und Sehnenquerschnitts F Stößel und Hammer F Fixationsknopf für die Tibia (z. B. Endotack, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) F Resorbierbare Interferenzschraube (z. B. Mega fix P, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) F Kordel aus geflochtenem Polyesterfaden mit 1 mm Durchmesser zum Einzug des Transplantats (z. B. Ethibond 1 mm) F Geflochtener Polyesterfaden der Stärke 3 zur distalen Armierung des Transplantats
Anästhesie und Lagerung
Abb. 1 9 Die Länge der Hautinzision zur Entnahme des Quadrizepssehnentransplantats (a) beträgt ca. 4– 5 cm und beginnt ca. 5 cm oberhalb der Patella. Das Arthroskop wird über ein hohes anterolaterales Portal (b) in das Gelenk gebracht. Der femorale Tunnel wird über das mediale Bohrportal (c) gebohrt [23]. Für die Bohrung des tibialen Tunnels wird ein weiterer Zugang (d) am medialen Tibiakopf benötigt
F Operation in Allgemein- und Spinalanästhesie möglich F Lagerung in Rückenlage F Elektrischer beweglicher Beinhalter erleichtert die Operation und erlaubt eine sichere Fixation des Beins sowie Einstellen verschiedener Beugewinkel (von 0°–130°; Fa. Linak, Nidda, Deutschland) F Operateur in sitzender Position vor dem Kniegelenk F Wickelung des Unterschenkels mit steriler elastischer Binde, um zu verhindern, dass Spülflüssigkeit eine Schwellung des Unterschenkels verursacht
Operationstechnik (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)
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Abb. 2 9 Die Quadrizepssehne wird dargestellt und ein ca. 9 mm breiter Sehnenstreifen wird zentral unter Schonung der gelenknahen Fasern mit dem Skalpell bis an die Patellabasis präpariert (a–c). In der Verlängerung der Ränder des Sehnenstreifens wird der Knochenblock (Breite 8–9 mm, Länge 1,5– 2 cm) mit einer oszillierenden Säge unter kontinuierlicher Spülung gesägt (d). Anschließend wird im distalen Blockanteil ein Loch gebohrt (ca. 2 mm; e) und der Block mit einem Meißel aus der Patella gelöst (f)
Abb. 3 8 Das tendinöse Ende des Transplantats wird mit einem geflochtenen nichtresorbierbaren Faden (Stärke 3) armiert. Dieser Faden soll das Transplantat später zusätzlich zur Interferenzschraube an der Tibia fixieren. Der Knochenlock wird mit einer Luer-Zange so präpariert, dass der Durchmesser ca. 9 mm beträgt. Zum Ende hin sollte der Durchmesser um ca. 0,5 mm kleiner sein, damit sich der Block gut in den femoralen Tunnel ziehen lässt. Der Durchmesser kann auch kleiner sein; dann muss der femorale Tunnel entsprechend einen halben Millimeter kleiner gebohrt werden. Durch das Loch im Knochenblock wird eine 1-mm-Kordel aus Polyester geführt. Sie dient dem Einzug des Transplantats. Der Übergang zwischen Knochenblock und Sehne wird farbig markiert
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Abb. 4 8 Femorale Tunnelpräparation bei einer primären Kreuzbandersatzplastik. Mit einem speziellen Zielgerät (Portal-Zielgerät, Karl Storz) wird über das mediale Portal ein Zieldraht (Durchmesser 2,4 mm) im Mittelpunkt der femoralen Insertion platziert (gestrichelte weiße Linie; a). Behrend und Richter [5] haben zeigen können, dass für die Portalbohrung speziell entwickelte Zielgeräte verwendet werden sollen. Die Zieldrahtposition wird immer kontrolliert, indem das Arthroskop über das mediale Bohrportal in das Gelenk gebracht wird. Als Landmarken dienen die Linea intercondylaris (glatte schwarze Linie) und die Knorpel-Knochen-Grenze (gestrichelte schwarze Linie; b). Der Zieldraht wird mit einem 4,5-mm-Bohrer bis über die laterale Kortikalis überbohrt. Anschließend wird ein ca. 25–30 mm langes Sackloch geschaffen. Dazu können Bohrer oder Dilatatoren verwendet werden. Für die „Pressfit“-Fixation werden Dilatatoren empfohlen, da mit Dilatatoren eine exaktere Tunnelpräparation möglich ist (c). Bei der Verwendung von Bohrern können minimale Knochendefekte entstehen, die eine „Press-fit“-Fixation gefährden können. Eine Penetration der Gegenkortikalis ist zu vermeiden. Abschließend wird die Tunnelposition noch einmal über das mediale Portal kontrolliert (d)
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Abb. 5 8 Femorale Tunnelpräparation bei einer Revision mit anatomischen Knochentunneln: Mit einem motorgetriebenen Synovialresektor werden die Bandreste soweit abgetragen, dass der Knochentunnel sichtbar wird (Pfeile; a). Die Lage des Tunnels kann anhand der Linea intercondylaris (weiße gepunktete Linie) und der Knorpel-Knochen-Grenze (schwarze gestrichelte Linie) kontrolliert werden. Im Fall einer anatomischen Lage des Tunnels, muss im Tunnel vorhandenes Fixationsmaterial (Pfeil) dargestellt und entfernt werden (b). Zur Entfernung einer resorbierbaren Interferenzschraube kann ein dünner Draht in das Loch in der Schraube geschoben werden (c), um die Schraube mit einem Schraubendreher zu lockern und mit einer Fasszange zu entfernen (d). Die Tunnelwand muss soweit debridiert werden, dass sämtliche Transplantatreste entfernt sind und der Knochen sichtbar ist (e, f). Dazu eignen sich motorgetriebene Instrumente, scharfe Löffel oder Küretten. Bei moderaten Tunnelweitungen kann eine Kreuzbandersatzplastik mit einem Quadrizepssehnentransplantat durchgeführt werden, da Knochendefekte durch den Knochenblock ausgeglichen werden können. Bei extraanatomischer primärer Tunnellage kann die Interferenzschraube belassen werden und ein neuer Tunnel in anatomischer Position angelegt werden
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Abb. 6 8 Tibiale Tunnelpräparation bei der primären Kreuzbandersatzplastik. Zur Anlage des tibialen Tunnels sollte sich das Kniegelenk in ca. 40°-Beugung befinden. Dann ist die Übersicht über die Eminentia intercondylaris am besten. Für die Anlage des tibialen Tunnels wird ein spezielles Zielgerät genutzt (a). Wenn Bandreste fehlen, kann als Landmarke zur Orientierung das Außenmeniskusvorderhorn dienen. Der Zieldraht sollte dann in etwa in Fortsetzung des Außenmeniskusvorderhorns liegen (b). Nach korrekter Positionierung erfolgt die Überbohrung des Kirschner-Drahts mit einem Kopfbohrer (6 mm). Bei geringgradigen Fehllagen, können diese korrigiert werden, indem der Zieldraht exzentrisch eingebracht wird und mit einen 1–2 mm größeren Bohrer überbohrt wird [23]. Auch an der Tibia gelingt eine schonende Tunnelpräparation, wenn die letzten Millimeter dilatiert werden. Der Durchmesser des tibialen Tunnels sollte gleich oder 0,5 mm breiter als der Durchmesser des Knochenblocks sein. Extraartikulär wird am Tunneleingang Periost entfernt, um ein sicheres und widerstandsfreies Einbringen des Transplantats zu ermöglichen. LFC Lateraler Femurkondylus, AM Außenmeniskus, H Hoffa-Fettkörper
Abb. 7 9 Tibiale Tunnelpräparation bei einer Revision mit anatomischen Knochentunneln. Der Knochentunnel wird im Bereich des anteromedialen Tibiakopfs mit dem Zieldraht sondiert (a). Bei korrekter Lage wird dieser mit einem 6-mm-Bohrer überbohrt. Dabei werden Transplantatreste und Implantate aus dem Knochentunnel entfernt (b). Mit einem motorgetriebenem Synovialresektor, Löffeln oder Fasszangen werden die Bandreste sowie Implantatreste soweit abgetragen, dass der Knochentunnel sichtbar wird (c). Die Tunnelwand muss soweit debridiert werden, dass sämtliche Transplantatreste entfernt sind und der Knochen sichtbar ist (d)
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Abb. 8 8 Für den Einzug des Transplantats wird zunächst ein Kirschner-Draht, an dem eine Fadenschlaufe fixiert ist, über das mediale Portal in den femoralen Tunnel geschoben. Anschließend wird der Faden mit einer Fasszange aus dem tibialen Kanal ausgeleitet. Diese Fadenschlaufe dient dem Einzug des Transplantats
Abb. 9 8 Am Zugfaden wird das Transplantat soweit in den Tunnel gezogen, bis es sich verklemmt (a). Meist lässt sich die konisch verjüngte Spitze des Knochenblocks in den Tunnel ziehen. Anschließend wird der Knochenblock mit einem Stößel über das mediale Portal soweit eingeschlagen, bis die Markierung am Knochenblock mit der Tunnelwand abschließt (b, c). Die Fixation wird durch maximalen Zug am Transplantat überprüft (d). Lässt sich das Transplantat aus dem Tunnel ziehen, sollte eine Interferenzschraubenfixation durchgeführt werden (s. . Abb. 11)
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Abb. 10 9 Schematische Darstellung einer implantatfreien femoralen Fixation. Das Transplantat wird fixiert indem sich der 0,5–1 mm größere Knochenblock im Tunnel verklemmt
Abb. 11 8 Die Stabilität der Fixation sollte immer durch manuellen Zug am Transplantat geprüft werden. Lässt sich das Transplantat aus dem Tunnel ziehen, ist eine Interferenzschraubenfixation erforderlich (a). Als Interferenzschraube dient eine resorbierbare Schraube aus Poly-D-L-lactid (PDLLA; z. B. Megafix, Karl Storz). Dazu wird in ca. 110°- bis 120°-Beugung ein dünner Nitinoldraht über das mediale Portal zwischen Knochenbloch und Tunnelwand geschoben. Anschließend wird der Zwischenraum mit dem Schraubendreher moderat geweitet, um den Eintritt der Schraubenspitze zu erleichtern. Die Schraube verklemmt dann den Knochenblock im Tunnel (b). Meist genügt eine dünne Schraube (6 mm)
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Abb. 12 8 In einem Beugewinkel von ca. 20° wird das Transplantat über einen Zug an den Ethibondfäden (Stärke 3) gespannt (a). Über einen Nitinoldraht wird eine Interferenzschraube (Mega-Fix P, Karl Storz, Tuttlingen; 1 mm geringerer Durchmesser als der tibiale Tunnel) eingebracht. Die Schraube verklemmt das Transplantat mit der Tunnelwand. Sie soll soweit eingebracht werden, dass sie mit dem Transplantatende abschließt. Die Schraubenposition wird kontrolliert, indem das Arthroskop in den tibialen Tunnel geschoben wird (b). Die abschließende extraartikuläre Fixierung erfolgt über die Verknotung der Ethibondfäden über einen Fixationsknopf (Endo-Tack, Karl Storz, Tuttlingen)
Postoperative Behandlung
Abb. 13 9 Diese Zeichnung zeigt ein anatomisches Kreuzbandtransplantat mit femoraler „Press-fit“-Fixation und tibialer Hybridfixation. Bei der Hybridfixation wird das Transplantat nach Eindrehen der Interferenzschraube noch einmal gesichert, indem die distalen Fäden über einen Fixationsknopf gesichert werden. Der tibiale Kreuzbandstumpf darf kein Impingement provozieren, ansonsten muss er reseziert werden. Verbleibt trotzdem ein Impingement, kann eine „Notchplastik“ erfolgen [21]. Es wird eine intraartikuläre Redondrainage gelegt, gefolgt vom Wundverschluss und der Anlage eines Kompressionsverbands
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Die Nachbehandlung gliedert sich in 3 Phasen: F Während der Entzündungsphase (1.– 2. Woche) stehen die Schmerz- und Ergußprophylaxe im Vordergrund. Belastung mit 20 kg des Körpergewichts. Krankengymnastik bis zur 7. Woche in der geschlossenen Kette F Während der Proliferationsphase (2.– 6. Woche) langsame Steigerung der Belastung und Beweglichkeit. Ziel ist das Erreichen der vollen Streckung. Durchführung von Übungen in geschlossener Kette F Während der Remodellierungsphase (ab 6. Woche) v. a. Kraftaufbau und Koordinationsübungen. Wiederkehr zum Wettkampfsport nicht vor dem 6.–8. Monat
Fehler, Gefahren, Komplikationen F Fehlplatzierung des femoralen und tibialen Tunnels außerhalb der VKBInsertionsareale F Verletzung des Knorpels am medialen Femurkondylus beim Bohren des femoralen Tunnels F Penetration des Bohrers durch die laterale femorale Kortikalis
F Verklemmen des Transplantats beim Einzug (auch Einzug über das mediale Portal möglich mit retrogradem tibialem Einzug) F Versagen der femoralen implantatfreien Fixation. Die Stabilität der Fixation sollte immer durch manuellen Zug am Transplantat geprüft werden. Lässt sich das Transplantat aus dem Tunnel ziehen, ist eine Interferenzschraubenfixation erforderlich. F Schwellung des Unterschenkels durch Austritt von Spülflüssigkeit (. Abb. 11) F Bei Kombinationsverletzung des vorderen und hinteren Kreuzbands darf nicht zunächst das VKB ersetzt werden, ohne das hintere Kreuzband zu versorgen. Der primäre Ersatz des VKB führt dazu, dass das Kniegelenk in der hinteren Schublade fixiert wird. F Arthrofibrose F Infektion F Tunnelweitung F Verbleib abgebrochener Instrumente im Gelenk
2 Patienten in der Revisionsgruppe und bei einem Patienten in der Primäroperationsgruppe nachweisbar. Die Ursache für den Unterschied der beiden Gruppen in Bezug auf die a.-p.-Instabilität kann aufgrund der geringen Gruppengröße nicht beantwortet werden. Möglicherweise sind Begleitverletzungen/-instabilitäten in der Revisionsgruppe für die größere a.-p.Translation verantwortlich.
Ergebnisse
Literatur
Wir haben im Rahmen einer prospektiven Studie 33 Patienten (Alter 16–48 Jahre), die mit einer anatomischen Ersatzplastik des VKB mit der Quadrizepssehne in „Press-fit“-Technik versorgt wurden, nach 2 Jahren untersucht. In 12 Fällen erfolgte eine primäre Revision bei Reruptur eines Semitendinosussehnentransplantats. In 21 Fällen wurde das Quadrizepssehnentransplantat aufgrund begleitender medialer Instabilitäten, deutlichem Genu valgum oder bei jungen Leistungssportlern mit geschlossenen Epiphysenfugen verwendet. Post- oder perioperative Komplikationen traten nicht auf. Die postoperative Röntgenkontrolle zeigte eine anatomische Tunnellage und keine Dislokation des Knochenblocks. Die nach 2 Jahren mit dem KT 1000 gemessene Differenz der anterioren Translation der Tibia zum Femur (verglichen mit der Gegenseite) verbesserte sich von durchschnittlich 7,2 auf 2,2 in der Revisionsgruppe und von 6,4 mm auf 1,7 mm in der Primäroperationsgruppe. Ein gleitendes Pivot-shift-Phänomen war bei
1. Akoto R, Hoeher J (2012) Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with quadriceps tendon autograft and press-fit fixation using an anteromedial portal technique. BMC Musculoskelet Disord 13:161 2. Bedi A, Altchek DW (2009) The „footprint“ anterior cruciate ligament technique: an anatomic approach to anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 25:1128–1138 3. Bedi A, Musahl V, Steuber V et al (2011) Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Arthroscopy 27:380–390 4. Behrendt S, Richter J (2010) Anterior cruciate ligament reconstruction: drilling a femoral posterolateral tunnel cannot be accomplished using an over-the-top step-off drill guide. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:1252–1256 5. Biau DJ, Katsahian S, Kartus J et al (2009) Patellar tendon versus hamstring tendon autografts for reconstructing the anterior cruciate ligament: a meta-analysis based on individual patient data. Am J Sports Med 37:2470–2478 6. Dargel J, Schmidt-Wiethoff R, Fischer S et al (2009) Femoral bone tunnel placement using the transtibial tunnel or the anteromedial portal in ACL reconstruction: a radiographic evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17:220–227 7. Herbort M, Lenschow S, Fu FH et al (2010) ACL mismatch reconstructions: influence of different tunnel placement strategies in single-bundle ACL reconstructions on the knee kinematics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:1551–1558
Korrespondenzadresse Dr. P. Forkel Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin Grunewald Caspar Theyss Str. 27–31, 14 193 Berlin [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P. Forkel gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. W. Petersen steht in beratender Tätigkeit für Karl Storz. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
8. Hertel P, Behrend H (2010) Implant-free anterior cruciate ligament reconstruction with the patella ligament and press-fit double bundle technique. Unfallchirurg 113:540–548 9. Ho JY, Gardiner A, Shah V, Steiner ME (2009) Equal kinematics between central anatomic singlebundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Arthroscopy 25:464–472 10. Kopf S, Forsythe B, Wong AK et al (2011) Transtibial ACL reconstruction technique fails to position drill tunnels anatomically in vivo 3D CT study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 2200–2207 11. Leys T, Salmon L, Waller A et al (2012) Clinical results and risk 13factors for reinjury 15 years after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med 40:595–605 12. Mayr HO, Beck T, Hube R et al (2005) Axial load in case of press-fit fixation of the ACL graft – a fundamental study. Z Orthop Ihre Grenzgeb 143:556– 560 13. Mulford JS, Hutchinson SE, Hang JR (2012) Outcomes for primary anterior cruciate reconstruction with the quadriceps autograft: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:1882–1888 14. Musahl V, Abramowitch SD, Gabriel MT et al (2003) Tensile properties of an anterior cruciate ligament graft after bone-patellar tendon-bone pressfit fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11:68–74 15. Pavlik A, Hidas P, Czigány T, Berkes I (2004) Biomechanical evaluation of press-fit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 12:528–533 16. Pascual-Garrido C, Swanson BL, Swanson KE (2012) Transtibial versus low anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: a radiographic study of femoral tunnel position. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:846–850 17. Petersen W, Zantop T (2007) Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. Clin Orthop Relat Res 454:35–47 18. Petersen W, Zantop T (2010) Arthroscopic reconstruction of the anterolateral bundle of the posterior cruciate ligament in single-bundle technique with autologous hamstring grafts. Oper Orthop Traumatol 22:354–372 19. Petersen W, Zantop T (2006) Arthroscopic meniscal suture. Oper Orthop Traumatol 18:393–410 20. Petersen W, Forkel P, Achtnich A et al (2013) Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg 133:827–833 21. Petersen W, Forkel P, Achtnich A et al (2013) Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament in single bundle technique. Oper Orthop Traumatol 25:185–204 22. Petersen W, Benedetto KP (2013) Verschiedene Techniken zur Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes – personalisierte VKB-Chirurgie? Arthroskopie 1:6 23. Petersen W, Zantop T (2013) Return to play following ACL reconstruction: survey among experienced arthroscopic surgeons (AGA instructors). Arch Orthop Trauma Surg 133:969–977 24. Sadoghi P, Kröpfl A, Jansson V et al (2011) Impact of tibial and femoral tunnel position on clinical results after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 27:355–364
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Call for Abstracts für den 41. DGRh-Kongress Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir möchten Sie herzlich einladen, Ihre Abstracts für den 42. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) einzureichen. Der 42. Kongress findet zusammen mit der 28. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), der 24. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und dem 16. Forum Experimentelle Rheumatologie (FER) vom 17. bis 20. September 2014 im Congress Center in Düsseldorf statt. Beiträge können zu allen Themenbereichen der F klinischen und experimentellen Rheumatologie, F Kinderrheumatologie sowie zu F rheumaorthopädischen Fragestellungen und F zur Versorgungsforschung eingereicht werden. Schwerpunkte des diesjährigen Kongresses sind Bewegung, Gender, Ideen & Visionen sowie Transition. Es ist vorgesehen, dass herausragende Beiträge als Vortrag präsentiert werden.
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Ihre Abstracts F sollten zwischen 250 und max. 350 Wörter enthalten und in deutscher oder englischer Sprache eingereicht werden - außer für das 16. Forum für Experimentelle Rheumatologie, dort bitte ausschließlich in englischer Sprache. F werden in einem anonymisierten Verfahren durch das Abstract-Komitee begutachtet. F können als Vortrag oder Posterpräsentation ausgewählt werden. F können nur über folgende Internetseite angemeldet werden: www.dgrh-kongress. de. Alle Hinweise zum Prozedere sowie die Regeln zu Inhalt, Gestaltung und Beurteilung finden Sie auf der Homepage unter www. dgrh-kongress.de.
Einsendeschluss ist der 30. April 2014. (Bitte beachten Sie: Diese Frist wird nicht verlängert!) Wir bitten Sie, diesen Aufruf an interessierte Kolleginnen und Kollegen weiterzuleiten. Das Vorprogramm wird voraussichtlich im Mai 2014 im Internet veröffentlicht. Mit freundlichen Grüßen die Kongresspräsidenten 2014 Prof. Dr. Matthias Schneider (DGRh), Dr. Christine Seyfert (DGORh) PD Dr. Hans-Jürgen Laws (GKJR)
Redaktion
A.B. Imhoff, München Zeichner
R. Himmelhan, Heidelberg
Vorbemerkungen Lange Zeit galt der Grundsatz „der Operateur sollte zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes (VKB) das Transplantat verwenden, das er am besten beherrscht“. Vor dem Hintergrund individualisierter Versorgungskonzepte gewinnt jedoch die differenzierte Transplantatwahl wieder an Bedeutung [22]. Für Einzelbündeltechniken kommen als Transplantatmaterial die Semitendinosussehne, die Patellarsehne und die Quadrizepssehne in Frage. Ein Nachteil der Patellarsehne im Vergleich zur Semitendinosussehne ist deren Entnahmemorbidität [5, 12]. Zu Bedenken ist auch, dass die Inzidenz arthrotischer Veränderungen nach VKB-Ersatzplastik mit Patellarsehnentransplantat höher sein soll als nach der Verwendung von Semitendinosussehnentransplantaten [12]. Bei Patienten, bei denen die Schonung der Beugemuskulatur sinnvoll sein kann, ist das Quadrizepssehnentransplantat eine Alternative [1]. Es kann mit und ohne Knochenblock entnommen werden. Ein Vorteil des Knochenblocks ist die Möglichkeit, das Transplantat implantatfrei im femoralen Knochentunnel zu verankern. Dabei wird der Knochenblock in einem ca. 0,5 bis 1 mm kleineren Tunnel verklemmt („Press fit“). Biomechanische Studien haben gezeigt, dass hinsichtlich der Stabilität kein Unterschied zwischen „Press-fit“-Fixation und Interferenzschraubenfixation besteht [6, 12, 14, 15]. Klinische Studien berichten über vielver-
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Anatomische Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit der autologen Quadrizepssehne Primär- und Revisionsoperation
sprechende Langzeitergebnisse nach implantatfreier Fixation [8]. In einem systematischen Review konnten Mulford et al. [13] zeigen, dass die klinischen Ergebnisse mit anderen Sehnentransplantaten vergleichbar sind und die Entnahmemorbidität gering ist. Akoto und Höher [1] sehen für den Fall einer begleitenden MCL-Insuffizienz oder für Patienten mit ständiger sportlicher Valgusbelastung (z. B. Judo) einen Vorteil der Quadrizepssehne gegenüber Beugesehnentransplantaten. Diese Autoren nehmen an, dass sich der Erhalt der Beuger in diesen Fällen günstig auswirkt und keine zusätzliche mediale Schwächung durch Entnahme der Semitendinosussehne bewirkt wird. Ein weiterer Einsatzbereich des Quadrizepssehnentransplantats sind Revisionsoperationen, bei denen moderat erweiterte femorale Knochentunnel durch den Knochenblock des Transplantats gefüllt werden können. Bei starken Tunnelweitungen müssen diese jedoch vorher mit autologem Knochenmaterial aufgefüllt werden [28]. Tunnelfehllagen sind ein häufiger Grund für Revisionsoperationen [11, 27]. Biomechanische und klinische Studien konnten nachweisen, dass die Funktion des VKB mit anatomischen Knochentunneln besser als mit nichtanatomischen Tunnellagen hergestellt wird [3, 7, 9, 24]. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass anatomische Rekonstruktionsverfahren, bei denen der femorale Tunnel über das mediale Portal gebohrt wurde, besser gegen Rotationskräfte (simuliertes Pivotshift-Phänomen) stabilisieren als transti-
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bale Bohrtechniken, bei denen es oft zu einer hohen femoralen Tunnelposition kommt [3]. Die Portalbohrtechnik und die Nutzung spezieller Portalzielgeräte ermöglicht eine verlässliche anatomische Positionierung des femoralen Tunnels verglichen mit transtibialen Techniken [2, 4, 10, 16, 17, 25, 26]. Die Portalbohrtechnik kann unabhängig von dem verwendeten Sehnentransplantat angewendet werden und ist auch bei Verwendung eines Quadrizepssehnentransplantats die geeignete Methode, eine anatomische femorale Tunnelplatzierung zu erreichen. Trotz Portalbohrtechnik sollte die femorale Tunnelposition immer kontrolliert werden, indem das Arthroskop über den medialen Zugang in das Gelenk eingebracht wird [19, 20, 21]. Nur auf diese Weise gelingt eine ausreichende Übersicht über den lateralen Femurkondylus [18, 20, 21]. Auch tibial sollte der Knochentunnel innerhalb der Insertionszone liegen. Zur Orientierung dient hier bei fehlendem Kreuzband das Außenmeniskusvorderhorn [18]. Dieser Artikel stellt eine anatomische Technik zur Rekonstruktion des VKB mit einem autologen Quadrizepssehnentransplantat vor, die wir primär aber auch bei Revisionsoperationen anwenden.
Operationsprinzip und -ziel Das Operationsprinzip ist der VKBErsatz mit einem autologen Quadrizepssehnentransplantat mit dem Ziel, die anteriore Instabilität zu ver-
mindern und die Rotationsstabilität (Pivot-shift-Phänomen) soweit wie möglich wieder herzustellen.
Vorteile F Geringe Entnahmemorbidität der Quadrizepssehne im Vergleich zur Patellarsehne (die Entnahme der Patellarsehne kann zu Schmerzen über Tuberositas tibiae insbesondere bei knienden Tätigkeiten führen) F Bei Knochenblockentnahme ist femoral eine implantatfreie Fixation möglich („Press fit“) F Verbesserte Einheilung durch zirkulären Knochenkontakt zwischen Tunnel und Knochenblock F Keine Gefahr der Transplantatlazeration im Vergleich zur femoralen Fixation mit Interferenzsschrauben F Geringere Kosten bei implantatfreier femoraler Fixation F Anlage des femoralen Tunnels über das mediale Portal vermeidet hohe Fehlpositionen des femoralen Tunnels F Weiterer Vorteil gegenüber der trans tibialen Technik ist die voneinander unabhängige Anlage der Bohrkanäle, wodurch ein geringeres Risiko primärer Tunnelweitungen besteht. F Arthroskopische Darstellung von Landmarken (Linea intercondylaris) erleichtert Platzierung der Zieldrähte zur Anlage der Knochentunnel F Spezielle Zielgeräte (Portalzielgerät) ermöglichen eine sichere Platzierung der Zieldrähte zur Anlage der Knochenkanäle F Blick über das mediale Portal erlaubt eine sichere Kontrolle der Lage des Zieldrahts bei Anlage des femoralen Tunnels F Kombination mit weiteren arthro skopischen Eingriffen am Kniegelenk möglich
Nachteile F Technisch anspruchsvolle Operation F Zeitaufwendigere Transplantatentnahme als bei Semitendinosussehne F Kosmetisch ungünstigere Narbe nach Entnahme der Quadrizepssehne als
nach Entnahme der Semitendinosussehne
Indikationen F Chronische funktionelle Instabilität mit Ruptur des VKB mit subjektiven Instabilitätsgefühlen („Giving way“) F Akute Ruptur des VKB mit begleitender Meniskusrefixation [21] F Akute Ruptur des VKB bei Patienten mit Risikofaktoren (z. B. Leistungssportler) F Insuffizienz eines Kreuzbandtransplantats mit moderat geweiteten Tunneln oder extraanatomischen Tunneln F Berufliche Tätigkeiten, die einen sicheren Tritt erfordern (z. B. Arbeiten auf einem Baugerüst) F Komplexe Kniebandverletzungen mit Ruptur des vorderen und hinteren Kreuzbands sowie der posterolateralen oder posteromedialen Gelenkecke in Kombination mit weiteren rekonstruktiven Eingriffen
Kontraindikationen F Großflächige Weichteilverletzung am Kniegelenk F Lokale Infektion im Bereich des Kniegelenks F Z. n. Patellafraktur F Insertionstendinopathien des Strecksehnenapparats F Z. n. Quadrizepssehnenruptur
Patientenaufklärung F Verletzung des Ramus infrapatellaris des N. saphenus mit Sensibilitätsstörung im Bereich der Tuberositas tibiae (tibialer Tunnel) F Rezidivinstabilität F Schwellung des Ober- und des Unterschenkels durch Austritt von Spülflüssigkeit F Allgemeine Operationsrisiken: Thrombose, Embolie, Infektion-, Gefäß- und Nervenverletzungen F Postoperative Schwellneigung des Kniegelenks F Risiko des Instrumentenbruchs und Verbleib von Material im Gelenk F Patellafraktur
F Quadrizepssehneninsuffizienz F Verwendung eines anderen Transplantats bei nicht ausreichender Länge oder Bruch des Knochenblocks F Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit (abhängig von der Tätigkeit) mind. 6 Wochen F Rückkehr zum Leistungssport nach 6–8 Monaten [23] F Narbenbildung
Operationsvorbereitung F Rasur und Markierung des verletzten Kniegelenks F Präoperative Antibiose 30 min vor Operationsbeginn F Narkoseuntersuchung vor Operation F Lachman-Test in 20°-Beugung zur Erfassung der anterioren tibialen Translation F „Pivot-shift“-Phänomen zur Erfassung der Rotationsinstabilität F Bewegungsausmaß nach der NeutralNull-Methode F Seitenbandstabilität in 0°- und 20°-Beugung F Schubladenphänomene (hintere und vordere Schublade) in Neutralstellung sowie Innen- und Außenrotation F Narkoseuntersuchung ohne angelegte/eingeschaltete Blutsperre
Instrumentarium F Arthroskop mit hochauflösender Kamera F Lichtkabel und Dokumentationssystem F Trokar mit Wasserzu- und Wasserablauf F Motorbetriebener Synovialresektor F Elektrischer Beinhalter (Linak, Nidda, Deutschland) F Korbschere F Bohrmaschine F Säge und 9-mm-Sägeblatt (Dannewitz GmbH & Co., Gelnhausen, Deutschland) F Meißel, Rangeur F Zieldraht zum Überbohren F Portalzielgerät zur Anlage des femoralen Tunnels (medial portal aimer, Karl Storz, Tutlingen, Deutschland) F Kanülierte Bohrer Größen 4,5– 11 mm
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Zusammenfassung · Abstract Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:30–42 DOI 10.1007/s00064-013-0261-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P. Forkel · W. Petersen
Anatomische Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit der autologen Quadrizepssehne. Primär- und Revisionsoperation Zusammenfassung Operationsziel. Wiederherstellung der Funktion des vorderen Kreuzbandes (VKB). Indikation. Chronische funktionelle Instabilität mit VKB-Ruptur mit subjektiven Instabilitätsgefühlen, akute VKB-Ruptur mit begleitender Meniskusrefixation. Kontraindikationen. Lokale Infektion im Bereich des Kniegelenks, lokale Weichteilschädigung, Insertionstendinopathien des Streckapparats, Z. n. Quadrizepssehnenruptur, mangelnde Kooperationsbereitschaft des Patienten. Operationstechnik. Entnahme des mittleren Sehnendrittels unter Schonung der gelenknahen Sehnenfasern mit einem Knochenblock über einen 4–5 cm langen Hautschnitt ausgehend vom oberen Patellapol. Bohrung des femoralen Kanals (Bohrung 0,5–1 mm kleiner als der Durchmesser des entnommenen Knochenblocks) für das Kreuzbandtransplantat über ein tiefes anteromediales Portal bei mehr als 110° gebeugtem Knie. Schonende Tunnelpräparation durch Einsatz von Dilatatoren. An der Tibia dient das Außenmenis-
kusvorderhorn bei fehlendem VKB-Stumpf als Landmarke. Die tibiale Bohrung sollte 0,5 mm größer als der Knochenblockdurchmesser sein, um einen problemlosen Transplantateinzug nach intraartikulär zu ermöglichen. Bei Revisionen werden Transplantatreste und Implantate aus dem Tunnel entfernt. Die femorale Fixation erfolgt implantatfrei, indem der Knochenblock im femoralen Tunnel verklemmt. Tibiale Fixierung des Transplantats mit resorbierbarer Interferenzschraube und Fixationsknopf. Weiterbehandlung. Während der Entzündungsphase (1.–2. Woche) Schmerz- und Ergussprophylaxe (20-kg-Teilbelastung). Während der Proliferationsphase (2.–6. Woche) Belastung und Beweglichkeit langsam steigern. Während der Remodellierungsphase (ab 6. Woche) Kraftaufbau und Koordinationsübungen. In Revisionsfällen und in Abhängigkeit von Begleitverletzungen ggf. verlängerte Phase der Teilbelastung. Rückkehr zum Wettkampfsport ggf. verspätet, im Regelfall nicht vor dem 6.–8. Monat.
Ergebnisse. In einer prospektiven Studie wurden 33 Patienten (Alter 16–48 Jahre) nach VKB-Ersatzplastik mit der Quadrizepssehne nach 2 Jahren untersucht (12 Revisionen, 21 Primäroperationen). Keine post- oder perioperative Komplikationen. Postoperative Röntgenkontrolle mit anatomischer Tunnellage und ohne Dislokation des Knochenblocks. Die nach 2 Jahren mit dem KT 1000 gemessene Differenz der anterioren Translation der Tibia zum Femur besserte sich, verglichen mit der Gegenseite, von durchschnittlich 7,2 auf 2,2 mm in der Revisions- und von 6,4 auf 1,7 mm in der Primäroperationsgruppe. Nachweis eines gleitenden Pivot-shift-Phänomens bei 2 Patienten in der Revisions- und 1 Patienten in der Primäroperationsgruppe. Schlüsselwörter Knie · Gelenkinstabilität · Anteriore tibiale Translation · Pivot shift · Sehnentransfer
Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament with the autologous quadriceps tendon. Primary and revision surgery Abstract Objective. Restore function of the anterior cruciate ligament (ACL). Indications. Chronic functional instability with rupture of the ACL, giving way phenomena, acute rupture of the ACL with concomitant meniscus repair, rerupture of ACL graft with anatomical tunnels. Contraindications. Local infection of the skin at the knee joint, local soft tissue damage, after rupture of the quadriceps tendon, enthesopathia of the quadriceps tendon, lack of patient compliance. Surgical technique. Harvest quadriceps tendon graft with a bone block via a 4–5 cm long incision, starting from the middle third of the proximal patella pole without damaging the tendon fibers. Drill the femoral tunnel via a deep anteromedial portal with the knee flexed of more than 110° (tunnel diameter 0.5–1 mm smaller in diameter than bone block). Gentle tunnel preparation using dilators. In absence of an ACL stump the
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lateral meniscus anterior horn serves as tibial landmark. In case of revision surgery, remove graft material and implants from the tunnel. Graft fixation using press fit method in the femoral tunnel. Tibial graft fixation archieved with a resorbable interference screw and a button. Postoperative management. Goal of the inflammatory phase (weeks 1–2) is pain and inflammation control (20 kg partial weight bearing). During the proliferative phase (weeks 2–6), load and mobility slowly increased (closed-chain exercises). During the remodeling phase (>6 weeks), strength and coordination exercises are performed. In revision cases and in case of concomitant injuries, longer partial weight-bearing period might be necessary. Athletes should not return to competitive sports before 6–8 months. Results. In a prospective study, 33 patients (age 16–48 years) were examined after re-
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placement of the ACL with a quadriceps tendon graft after a minimum follow-up (FU) of 2 years (12 revision; 21 primary surgery). No post- or perioperative complications. Postoperative radiographs showed an anatomical tunnel location and no dislocation of the bone block. After 2 years the difference of a-p translation compared to the other leg was assessed by the use of KT 1000. The revision group improved from an average of 7.2 mm (pre-op) to 2.2 mm (FU). The group with primary surgery improved from 6.4 mm (preop) to 1.7 mm (FU). A sliding pivot shift phenomenon was detected in 2 patients in the revision group and 1 patient in the primary surgery group. Keywords Knee · Joint instability · Anterior tibial translation · Pivot shift · Tendon transfer
F Klingendilatatoren (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) F Präparationsbrett für das Sehnentransplantat F Messblock zur Bestimmung des Knochenblock- und Sehnenquerschnitts F Stößel und Hammer F Fixationsknopf für die Tibia (z. B. Endotack, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) F Resorbierbare Interferenzschraube (z. B. Mega fix P, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) F Kordel aus geflochtenem Polyesterfaden mit 1 mm Durchmesser zum Einzug des Transplantats (z. B. Ethibond 1 mm) F Geflochtener Polyesterfaden der Stärke 3 zur distalen Armierung des Transplantats
Anästhesie und Lagerung
Abb. 1 9 Die Länge der Hautinzision zur Entnahme des Quadrizepssehnentransplantats (a) beträgt ca. 4– 5 cm und beginnt ca. 5 cm oberhalb der Patella. Das Arthroskop wird über ein hohes anterolaterales Portal (b) in das Gelenk gebracht. Der femorale Tunnel wird über das mediale Bohrportal (c) gebohrt [23]. Für die Bohrung des tibialen Tunnels wird ein weiterer Zugang (d) am medialen Tibiakopf benötigt
F Operation in Allgemein- und Spinalanästhesie möglich F Lagerung in Rückenlage F Elektrischer beweglicher Beinhalter erleichtert die Operation und erlaubt eine sichere Fixation des Beins sowie Einstellen verschiedener Beugewinkel (von 0°–130°; Fa. Linak, Nidda, Deutschland) F Operateur in sitzender Position vor dem Kniegelenk F Wickelung des Unterschenkels mit steriler elastischer Binde, um zu verhindern, dass Spülflüssigkeit eine Schwellung des Unterschenkels verursacht
Operationstechnik (. Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)
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Abb. 2 9 Die Quadrizepssehne wird dargestellt und ein ca. 9 mm breiter Sehnenstreifen wird zentral unter Schonung der gelenknahen Fasern mit dem Skalpell bis an die Patellabasis präpariert (a–c). In der Verlängerung der Ränder des Sehnenstreifens wird der Knochenblock (Breite 8–9 mm, Länge 1,5– 2 cm) mit einer oszillierenden Säge unter kontinuierlicher Spülung gesägt (d). Anschließend wird im distalen Blockanteil ein Loch gebohrt (ca. 2 mm; e) und der Block mit einem Meißel aus der Patella gelöst (f)
Abb. 3 8 Das tendinöse Ende des Transplantats wird mit einem geflochtenen nichtresorbierbaren Faden (Stärke 3) armiert. Dieser Faden soll das Transplantat später zusätzlich zur Interferenzschraube an der Tibia fixieren. Der Knochenlock wird mit einer Luer-Zange so präpariert, dass der Durchmesser ca. 9 mm beträgt. Zum Ende hin sollte der Durchmesser um ca. 0,5 mm kleiner sein, damit sich der Block gut in den femoralen Tunnel ziehen lässt. Der Durchmesser kann auch kleiner sein; dann muss der femorale Tunnel entsprechend einen halben Millimeter kleiner gebohrt werden. Durch das Loch im Knochenblock wird eine 1-mm-Kordel aus Polyester geführt. Sie dient dem Einzug des Transplantats. Der Übergang zwischen Knochenblock und Sehne wird farbig markiert
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Abb. 4 8 Femorale Tunnelpräparation bei einer primären Kreuzbandersatzplastik. Mit einem speziellen Zielgerät (Portal-Zielgerät, Karl Storz) wird über das mediale Portal ein Zieldraht (Durchmesser 2,4 mm) im Mittelpunkt der femoralen Insertion platziert (gestrichelte weiße Linie; a). Behrend und Richter [5] haben zeigen können, dass für die Portalbohrung speziell entwickelte Zielgeräte verwendet werden sollen. Die Zieldrahtposition wird immer kontrolliert, indem das Arthroskop über das mediale Bohrportal in das Gelenk gebracht wird. Als Landmarken dienen die Linea intercondylaris (glatte schwarze Linie) und die Knorpel-Knochen-Grenze (gestrichelte schwarze Linie; b). Der Zieldraht wird mit einem 4,5-mm-Bohrer bis über die laterale Kortikalis überbohrt. Anschließend wird ein ca. 25–30 mm langes Sackloch geschaffen. Dazu können Bohrer oder Dilatatoren verwendet werden. Für die „Pressfit“-Fixation werden Dilatatoren empfohlen, da mit Dilatatoren eine exaktere Tunnelpräparation möglich ist (c). Bei der Verwendung von Bohrern können minimale Knochendefekte entstehen, die eine „Press-fit“-Fixation gefährden können. Eine Penetration der Gegenkortikalis ist zu vermeiden. Abschließend wird die Tunnelposition noch einmal über das mediale Portal kontrolliert (d)
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Abb. 5 8 Femorale Tunnelpräparation bei einer Revision mit anatomischen Knochentunneln: Mit einem motorgetriebenen Synovialresektor werden die Bandreste soweit abgetragen, dass der Knochentunnel sichtbar wird (Pfeile; a). Die Lage des Tunnels kann anhand der Linea intercondylaris (weiße gepunktete Linie) und der Knorpel-Knochen-Grenze (schwarze gestrichelte Linie) kontrolliert werden. Im Fall einer anatomischen Lage des Tunnels, muss im Tunnel vorhandenes Fixationsmaterial (Pfeil) dargestellt und entfernt werden (b). Zur Entfernung einer resorbierbaren Interferenzschraube kann ein dünner Draht in das Loch in der Schraube geschoben werden (c), um die Schraube mit einem Schraubendreher zu lockern und mit einer Fasszange zu entfernen (d). Die Tunnelwand muss soweit debridiert werden, dass sämtliche Transplantatreste entfernt sind und der Knochen sichtbar ist (e, f). Dazu eignen sich motorgetriebene Instrumente, scharfe Löffel oder Küretten. Bei moderaten Tunnelweitungen kann eine Kreuzbandersatzplastik mit einem Quadrizepssehnentransplantat durchgeführt werden, da Knochendefekte durch den Knochenblock ausgeglichen werden können. Bei extraanatomischer primärer Tunnellage kann die Interferenzschraube belassen werden und ein neuer Tunnel in anatomischer Position angelegt werden
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Abb. 6 8 Tibiale Tunnelpräparation bei der primären Kreuzbandersatzplastik. Zur Anlage des tibialen Tunnels sollte sich das Kniegelenk in ca. 40°-Beugung befinden. Dann ist die Übersicht über die Eminentia intercondylaris am besten. Für die Anlage des tibialen Tunnels wird ein spezielles Zielgerät genutzt (a). Wenn Bandreste fehlen, kann als Landmarke zur Orientierung das Außenmeniskusvorderhorn dienen. Der Zieldraht sollte dann in etwa in Fortsetzung des Außenmeniskusvorderhorns liegen (b). Nach korrekter Positionierung erfolgt die Überbohrung des Kirschner-Drahts mit einem Kopfbohrer (6 mm). Bei geringgradigen Fehllagen, können diese korrigiert werden, indem der Zieldraht exzentrisch eingebracht wird und mit einen 1–2 mm größeren Bohrer überbohrt wird [23]. Auch an der Tibia gelingt eine schonende Tunnelpräparation, wenn die letzten Millimeter dilatiert werden. Der Durchmesser des tibialen Tunnels sollte gleich oder 0,5 mm breiter als der Durchmesser des Knochenblocks sein. Extraartikulär wird am Tunneleingang Periost entfernt, um ein sicheres und widerstandsfreies Einbringen des Transplantats zu ermöglichen. LFC Lateraler Femurkondylus, AM Außenmeniskus, H Hoffa-Fettkörper
Abb. 7 9 Tibiale Tunnelpräparation bei einer Revision mit anatomischen Knochentunneln. Der Knochentunnel wird im Bereich des anteromedialen Tibiakopfs mit dem Zieldraht sondiert (a). Bei korrekter Lage wird dieser mit einem 6-mm-Bohrer überbohrt. Dabei werden Transplantatreste und Implantate aus dem Knochentunnel entfernt (b). Mit einem motorgetriebenem Synovialresektor, Löffeln oder Fasszangen werden die Bandreste sowie Implantatreste soweit abgetragen, dass der Knochentunnel sichtbar wird (c). Die Tunnelwand muss soweit debridiert werden, dass sämtliche Transplantatreste entfernt sind und der Knochen sichtbar ist (d)
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Operative Techniken
Abb. 8 8 Für den Einzug des Transplantats wird zunächst ein Kirschner-Draht, an dem eine Fadenschlaufe fixiert ist, über das mediale Portal in den femoralen Tunnel geschoben. Anschließend wird der Faden mit einer Fasszange aus dem tibialen Kanal ausgeleitet. Diese Fadenschlaufe dient dem Einzug des Transplantats
Abb. 9 8 Am Zugfaden wird das Transplantat soweit in den Tunnel gezogen, bis es sich verklemmt (a). Meist lässt sich die konisch verjüngte Spitze des Knochenblocks in den Tunnel ziehen. Anschließend wird der Knochenblock mit einem Stößel über das mediale Portal soweit eingeschlagen, bis die Markierung am Knochenblock mit der Tunnelwand abschließt (b, c). Die Fixation wird durch maximalen Zug am Transplantat überprüft (d). Lässt sich das Transplantat aus dem Tunnel ziehen, sollte eine Interferenzschraubenfixation durchgeführt werden (s. . Abb. 11)
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Abb. 10 9 Schematische Darstellung einer implantatfreien femoralen Fixation. Das Transplantat wird fixiert indem sich der 0,5–1 mm größere Knochenblock im Tunnel verklemmt
Abb. 11 8 Die Stabilität der Fixation sollte immer durch manuellen Zug am Transplantat geprüft werden. Lässt sich das Transplantat aus dem Tunnel ziehen, ist eine Interferenzschraubenfixation erforderlich (a). Als Interferenzschraube dient eine resorbierbare Schraube aus Poly-D-L-lactid (PDLLA; z. B. Megafix, Karl Storz). Dazu wird in ca. 110°- bis 120°-Beugung ein dünner Nitinoldraht über das mediale Portal zwischen Knochenbloch und Tunnelwand geschoben. Anschließend wird der Zwischenraum mit dem Schraubendreher moderat geweitet, um den Eintritt der Schraubenspitze zu erleichtern. Die Schraube verklemmt dann den Knochenblock im Tunnel (b). Meist genügt eine dünne Schraube (6 mm)
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Operative Techniken
Abb. 12 8 In einem Beugewinkel von ca. 20° wird das Transplantat über einen Zug an den Ethibondfäden (Stärke 3) gespannt (a). Über einen Nitinoldraht wird eine Interferenzschraube (Mega-Fix P, Karl Storz, Tuttlingen; 1 mm geringerer Durchmesser als der tibiale Tunnel) eingebracht. Die Schraube verklemmt das Transplantat mit der Tunnelwand. Sie soll soweit eingebracht werden, dass sie mit dem Transplantatende abschließt. Die Schraubenposition wird kontrolliert, indem das Arthroskop in den tibialen Tunnel geschoben wird (b). Die abschließende extraartikuläre Fixierung erfolgt über die Verknotung der Ethibondfäden über einen Fixationsknopf (Endo-Tack, Karl Storz, Tuttlingen)
Postoperative Behandlung
Abb. 13 9 Diese Zeichnung zeigt ein anatomisches Kreuzbandtransplantat mit femoraler „Press-fit“-Fixation und tibialer Hybridfixation. Bei der Hybridfixation wird das Transplantat nach Eindrehen der Interferenzschraube noch einmal gesichert, indem die distalen Fäden über einen Fixationsknopf gesichert werden. Der tibiale Kreuzbandstumpf darf kein Impingement provozieren, ansonsten muss er reseziert werden. Verbleibt trotzdem ein Impingement, kann eine „Notchplastik“ erfolgen [21]. Es wird eine intraartikuläre Redondrainage gelegt, gefolgt vom Wundverschluss und der Anlage eines Kompressionsverbands
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Die Nachbehandlung gliedert sich in 3 Phasen: F Während der Entzündungsphase (1.– 2. Woche) stehen die Schmerz- und Ergußprophylaxe im Vordergrund. Belastung mit 20 kg des Körpergewichts. Krankengymnastik bis zur 7. Woche in der geschlossenen Kette F Während der Proliferationsphase (2.– 6. Woche) langsame Steigerung der Belastung und Beweglichkeit. Ziel ist das Erreichen der vollen Streckung. Durchführung von Übungen in geschlossener Kette F Während der Remodellierungsphase (ab 6. Woche) v. a. Kraftaufbau und Koordinationsübungen. Wiederkehr zum Wettkampfsport nicht vor dem 6.–8. Monat
Fehler, Gefahren, Komplikationen F Fehlplatzierung des femoralen und tibialen Tunnels außerhalb der VKBInsertionsareale F Verletzung des Knorpels am medialen Femurkondylus beim Bohren des femoralen Tunnels F Penetration des Bohrers durch die laterale femorale Kortikalis
F Verklemmen des Transplantats beim Einzug (auch Einzug über das mediale Portal möglich mit retrogradem tibialem Einzug) F Versagen der femoralen implantatfreien Fixation. Die Stabilität der Fixation sollte immer durch manuellen Zug am Transplantat geprüft werden. Lässt sich das Transplantat aus dem Tunnel ziehen, ist eine Interferenzschraubenfixation erforderlich. F Schwellung des Unterschenkels durch Austritt von Spülflüssigkeit (. Abb. 11) F Bei Kombinationsverletzung des vorderen und hinteren Kreuzbands darf nicht zunächst das VKB ersetzt werden, ohne das hintere Kreuzband zu versorgen. Der primäre Ersatz des VKB führt dazu, dass das Kniegelenk in der hinteren Schublade fixiert wird. F Arthrofibrose F Infektion F Tunnelweitung F Verbleib abgebrochener Instrumente im Gelenk
2 Patienten in der Revisionsgruppe und bei einem Patienten in der Primäroperationsgruppe nachweisbar. Die Ursache für den Unterschied der beiden Gruppen in Bezug auf die a.-p.-Instabilität kann aufgrund der geringen Gruppengröße nicht beantwortet werden. Möglicherweise sind Begleitverletzungen/-instabilitäten in der Revisionsgruppe für die größere a.-p.Translation verantwortlich.
Ergebnisse
Literatur
Wir haben im Rahmen einer prospektiven Studie 33 Patienten (Alter 16–48 Jahre), die mit einer anatomischen Ersatzplastik des VKB mit der Quadrizepssehne in „Press-fit“-Technik versorgt wurden, nach 2 Jahren untersucht. In 12 Fällen erfolgte eine primäre Revision bei Reruptur eines Semitendinosussehnentransplantats. In 21 Fällen wurde das Quadrizepssehnentransplantat aufgrund begleitender medialer Instabilitäten, deutlichem Genu valgum oder bei jungen Leistungssportlern mit geschlossenen Epiphysenfugen verwendet. Post- oder perioperative Komplikationen traten nicht auf. Die postoperative Röntgenkontrolle zeigte eine anatomische Tunnellage und keine Dislokation des Knochenblocks. Die nach 2 Jahren mit dem KT 1000 gemessene Differenz der anterioren Translation der Tibia zum Femur (verglichen mit der Gegenseite) verbesserte sich von durchschnittlich 7,2 auf 2,2 in der Revisionsgruppe und von 6,4 mm auf 1,7 mm in der Primäroperationsgruppe. Ein gleitendes Pivot-shift-Phänomen war bei
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Korrespondenzadresse Dr. P. Forkel Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin Grunewald Caspar Theyss Str. 27–31, 14 193 Berlin [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P. Forkel gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. W. Petersen steht in beratender Tätigkeit für Karl Storz. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
8. Hertel P, Behrend H (2010) Implant-free anterior cruciate ligament reconstruction with the patella ligament and press-fit double bundle technique. Unfallchirurg 113:540–548 9. Ho JY, Gardiner A, Shah V, Steiner ME (2009) Equal kinematics between central anatomic singlebundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Arthroscopy 25:464–472 10. Kopf S, Forsythe B, Wong AK et al (2011) Transtibial ACL reconstruction technique fails to position drill tunnels anatomically in vivo 3D CT study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 2200–2207 11. Leys T, Salmon L, Waller A et al (2012) Clinical results and risk 13factors for reinjury 15 years after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med 40:595–605 12. Mayr HO, Beck T, Hube R et al (2005) Axial load in case of press-fit fixation of the ACL graft – a fundamental study. Z Orthop Ihre Grenzgeb 143:556– 560 13. Mulford JS, Hutchinson SE, Hang JR (2012) Outcomes for primary anterior cruciate reconstruction with the quadriceps autograft: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:1882–1888 14. Musahl V, Abramowitch SD, Gabriel MT et al (2003) Tensile properties of an anterior cruciate ligament graft after bone-patellar tendon-bone pressfit fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11:68–74 15. Pavlik A, Hidas P, Czigány T, Berkes I (2004) Biomechanical evaluation of press-fit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 12:528–533 16. Pascual-Garrido C, Swanson BL, Swanson KE (2012) Transtibial versus low anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruction: a radiographic study of femoral tunnel position. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:846–850 17. Petersen W, Zantop T (2007) Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. Clin Orthop Relat Res 454:35–47 18. Petersen W, Zantop T (2010) Arthroscopic reconstruction of the anterolateral bundle of the posterior cruciate ligament in single-bundle technique with autologous hamstring grafts. Oper Orthop Traumatol 22:354–372 19. Petersen W, Zantop T (2006) Arthroscopic meniscal suture. Oper Orthop Traumatol 18:393–410 20. Petersen W, Forkel P, Achtnich A et al (2013) Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg 133:827–833 21. Petersen W, Forkel P, Achtnich A et al (2013) Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament in single bundle technique. Oper Orthop Traumatol 25:185–204 22. Petersen W, Benedetto KP (2013) Verschiedene Techniken zur Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes – personalisierte VKB-Chirurgie? Arthroskopie 1:6 23. Petersen W, Zantop T (2013) Return to play following ACL reconstruction: survey among experienced arthroscopic surgeons (AGA instructors). Arch Orthop Trauma Surg 133:969–977 24. Sadoghi P, Kröpfl A, Jansson V et al (2011) Impact of tibial and femoral tunnel position on clinical results after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 27:355–364
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Call for Abstracts für den 41. DGRh-Kongress Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir möchten Sie herzlich einladen, Ihre Abstracts für den 42. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) einzureichen. Der 42. Kongress findet zusammen mit der 28. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), der 24. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und dem 16. Forum Experimentelle Rheumatologie (FER) vom 17. bis 20. September 2014 im Congress Center in Düsseldorf statt. Beiträge können zu allen Themenbereichen der F klinischen und experimentellen Rheumatologie, F Kinderrheumatologie sowie zu F rheumaorthopädischen Fragestellungen und F zur Versorgungsforschung eingereicht werden. Schwerpunkte des diesjährigen Kongresses sind Bewegung, Gender, Ideen & Visionen sowie Transition. Es ist vorgesehen, dass herausragende Beiträge als Vortrag präsentiert werden.
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Ihre Abstracts F sollten zwischen 250 und max. 350 Wörter enthalten und in deutscher oder englischer Sprache eingereicht werden - außer für das 16. Forum für Experimentelle Rheumatologie, dort bitte ausschließlich in englischer Sprache. F werden in einem anonymisierten Verfahren durch das Abstract-Komitee begutachtet. F können als Vortrag oder Posterpräsentation ausgewählt werden. F können nur über folgende Internetseite angemeldet werden: www.dgrh-kongress. de. Alle Hinweise zum Prozedere sowie die Regeln zu Inhalt, Gestaltung und Beurteilung finden Sie auf der Homepage unter www. dgrh-kongress.de.
Einsendeschluss ist der 30. April 2014. (Bitte beachten Sie: Diese Frist wird nicht verlängert!) Wir bitten Sie, diesen Aufruf an interessierte Kolleginnen und Kollegen weiterzuleiten. Das Vorprogramm wird voraussichtlich im Mai 2014 im Internet veröffentlicht. Mit freundlichen Grüßen die Kongresspräsidenten 2014 Prof. Dr. Matthias Schneider (DGRh), Dr. Christine Seyfert (DGORh) PD Dr. Hans-Jürgen Laws (GKJR)
