日泌 尿 会 誌,
総
83巻,
11号,
1992年:
1759∼1766
1759
説
上部尿路の解剖 と機能 岩手医科大学医学部泌尿器科学教室 久 ANATOMY
保
隆
AND FUNCTION Takashi
川
OF THE
Kubo and Shigemi
村
繁
UPPER
美 URINARY
TRACT
Kawamura
Department of Urology, School of Medicine, Iwate Medical University
This report deals with the histologic and gross anatomy of the upper urinary tract (calyces, pelvis, and ureter) as well as the nerve supply to this region. It also covers the physiological transport of urine from the kidneys to the bladder, which is reviewed on the basis of experimental and clinical studies. A pacemaker system present in the proximal calyces has been found to have an important physiological role in urine transport. However, clinical experience has shown that urine transport is not affected by surgery such as pyeloplasty and pyelolithotomy which impairs the activity of this pacemaker. Electron microscopic and histochemical studies as well as the maintenance of urine transport after renal grafting suggest that the nerve supply to the upper urinary tract is not dominant in regard to this function. This study also investigated urinary transportation in the presence of urinary tract obstruction due to various diseases, and demonstrated that urine is also conveyed by gravity and not solely by ureteric peristalsis. The use of internal stenting and percutaneous urinary diversion thus appears to be reasonable. Although the detailed etiology congenital hydronephrosis is still unknown, there is no doubt that it involves dysfunction of the ureteropelvic junction, since urine transport is improved by the endoscopic or surgical formation of a physiological tunnel at this junction which can regulate the volume of urine transported according to urine output. It is important for studies of upper urinary tract function to be conducted in close relation to clinical practice and not to simply be confined to esoteric experimental situations. Key words: upper urinary tract, anatomy and function 要 旨: 上 部尿 路(腎 杯, 腎孟, 尿 管)の 組 織学 的及 び肉眼 的構 築 につ いて, さ らに は神経 支配 につ い て 述べ, また腎 で生成 された尿 を膀 胱 まで搬 送す る生理 的尿 輸送機 能 につ い て実験 的 あ るいは臨 床的 検査 成績 を もとに述べ た. 生理 的 には腎 杯近位 部 に存在 す るpacemaker が証 明 され てい るが, 臨床 的 にはpacemaker 形成 術, 腎孟 切石 術 な どpacemaker
systemが 尿 搬送 に重 要 であ る こ と
systemの 存 在 は必ず し も必要 で は ない. その証 拠 に腎孟
activityを障 害す る手術 後 に も上 部 尿路 の尿 搬送 機能 に は影響 を与
えない か らで あ る. 次 ぎに神経 に よる上部 尿路機 能へ の支配 につ いては, 電 顕的, 組 織化 学的 な検 討か ら, あ るい は腎移植 後 に も尿搬 送能 は維 持 され る こ とか ら優 位 な支配 は して い ない もの と考 え られ る. さ らに種 々病 態で の上部 尿路 通過 障害 時 の尿搬送 能 につ いて述 べ, 尿搬 送 は尿管 蠕 動 のみで な く, 物 理的 に も行わ れ る ことを示 した. そ うした根 拠 を も とに今 日, ス テソ トカ テー テル あ るいは経皮 的 尿路 変更術 な どが 臨床で広 く行 わ れ る よ うに な った. 先 天性 水 腎症 の成 因に つい ては 今 日なお詳 細 は不 明で あ る. しか し尿 路 の変化 に対応 してbolus volumeを
変 え られ る腎孟尿 管移 行部 の 生理 的 な漏 斗 状 の形
態を 内視鏡 的, あ るい は手 術的 に形 成す る ことに よ り尿 搬送 能 が改善 され る ことか ら, 腎孟 尿管 移行 部 の機能 的疾 患 であ る ことは間違 い ない. 最後 に上部 尿路 機能 に関 す る研究 は単 に実 験 的 な もの に留 ま る こ とな く, 常 に臨床 と密着 してそ の機能 を研 究す るこ とが重要 で あ る こ とを加 えた. キラ ワー ド: 上部 尿 路, 解 剖 と機能
1760 上 部尿 路 とは腎 杯, 腎孟, 尿管 よ り構成 されて お り,
筋 層, 粘 膜 か ら な る. 外 膜 お よ び 粘 膜 は 尿 管 とほ ぼ 同
膀胱 まで尿 を搬送 す る尿路 を い う. 上部 尿路 は組 織学
じで あ る.
的 に粘膜, 平 滑筋 層, 外 膜 よ り構 成 され て お り腎 で生
種 類 の 筋 細 胞 を 有 し て い る. す なわ ちtypical
しか し筋 層 は 尿 管 とは 明 らか に 異 な り, 2
成 された 尿を常 に絶 え るこ とな く膀胱 まで搬 送 して い
muscleの
ほ か にatypical
smooth
muscleと
る. た とえ我 々が逆 立 ち した状態 で も重 力 に逆 らい尿
筋 層 が み られ,
を膀胱 まで搬送 してい る. その原 動 力 は尿管 蠕動運 動
atypical
に あ りヒ トの生 涯 にわ た って運動 しつづ け る腸 管, 精
維 に よ り細 胞1つ1つ
管, 卵 管 な ど と類似 した 機能 を有 してい る. しか しな
整 な 外 観 を 呈 して い る. typical smooth
が ら上 部尿 路, 特 に尿管 に おい ては その蠕 動運 動 は 自
束 はatypical
己制御 され て お り, 移植 後 の上部 尿路 機能 が移 植前 と
層 を 形 成 す る筋 束 と連 続 し て い る3)∼8).
変わ らな いの で神経 支配 な ど内 因的要 素 には ほ とん ど
smooth 呼 ばれ る
これ が 腎 孟 尿 管 移 行 部 で 終 わ る. こ の
smooth
muscleは
電 顕 で膠 原 線 維 と弾 性線
が 分 離 され て 引 き伸 ば さ れ, 不
smooth
muscleの
組 織 学 的 に 尿 管 壁 は3層
muscleの
筋
外 側 に あ り尿 管 の 筋
よ り構 成 され て い る. す な
影 響 され ない と考 え られ て い る. そ こで今 回 こ うした
わ ち, 粘 膜, 平 滑 筋 層, 外 膜 で あ る. 粘 膜 は移 行 上 皮
種 々の上部 尿路機 能 の特徴 を, 実 際 の臨床 で遭 遇す る
で あ り, 粘 膜 下 に は 線 維 弾 性 組 織 で あ る 粘 膜 固 有 層 が
種 々の疾 患 の病 態 と照 ら し合 わせ て述 べ る こ と とす
あ る. 粘 膜 固 有 層 に は 枝 分 か れ した 神 経 叢 が 認 め られ
る.
る. こ れ ら神 経 に つ い て は 後 述 す る よ うに 粘 膜 の 基 底
1)上 部尿 路 の解 剖
細 胞 よ り100μm以
尿路 の近位 部 は小 腎杯, 大腎 杯 お よび腎孟 よ りなる. 小 腎杯 は腎錐 体 の先端 を構 成す る円錐形 の腎乳頭 の 基 底 部 の まわ りの 腎 実質 に付 着 し て い る. 小 腎杯 は 隣 あ った もの 同士が結 合 し大 腎杯 を形 成す る. この大 腎
上 離 れ て お り遠 心 佐 神 経 の 伝 達 の
範 囲 を越 え て お り, 従 っ て こ れ ら神 経 は 機 能 的 に 知 覚 神 経 と考 え られ て い る. 尿 管 筋 層 は 部 位 に よ り筋 構 築 を 異 に す る9)10). 尿 管 の 上 端(腎
孟 尿 管 移 行 部)で
は不 綿 則 に 牽 る筋 線 維 か
杯 が癒合 し1つ の漏 斗 状 の腎孟 を構 成す る. 腎孟 は尿
らな り, 筋 の 層 形 成 は 観 察 され 塗 い. 1移行 部 か ら上1/
管 に連続 し, この部 位 は解剖 学 的 に正確 に示 す ことは で きな いが腎孟 尿管 移 行部 で あ る. 尿管 の走 行 は, ほ
3で は 輪 状 筋 の 筋 線 維 が み られ, 内 縦, 外 輪 状 め2層
ぼ第 一腰椎 横 突起 の高 さ(右 は左 よ りも半錐 体 くらい
走 筋 が み られ る よ うに な り, よ く発 達 レた 輪 状 筋, 未
低 い)か ら大腰 筋(psoas
発 達 だ が 識 別 で き る外 縦 走 筋 の 異 な ら た 層 が み ら れ
major muscle)に
沿 って第
が
区 別 で き る よ うに な る. さ ら に成 人 め 中 部 尿 管 は 外 縦
2∼5腰 椎 横突 起 の先端, また はそ の中央 をほぼ 垂直
る. 尿 管 下 端 に く る と, 縦 走 筋 線 維 が, 層 と な り, わ
に走 り, 骨 盤縁 をす ぎる と尿 管 は仙 腸関 節 の内側 を骨
ず か に 輪 状 筋 線 維 が 認 め ら れ る よ うに な る. 膀 胱 壁 内
盤床 に沿 って走 り, 小骨 盤腔 に入 る. この骨盤 縁 を境
尿 管 で は 縦 走 筋 線 維 の み と な り, そ の 線 維 の 数, 筋 束
に して尿管 は腹 部 と骨盤 部 に分 け られ る. 腹部 尿管 は
の 大 き さ は 尿 管 口 に 近 づ くに つ れ て 減 少 す る.
走 行 の途 中, 大 腰 筋 の 前 で 精 巣 動 静 脈(testicular
尿 管 の 筋 線 維 は さ らに 膀 胱 三 角 部 に 連 続 し, 男 性 で は
artery and vein)あ るいは卵 巣動 静脈 が横 切 る. 大 動
精 阜 ま で, 女 性 で は 内 尿 道 口 ま で 連 続 し て 存 在 す
脈 分岐 部(aortic bifurcation)よ り下 の位 置 では, 総
る11)∼13).
腸 骨動脈 の内腸骨 動脈 分 岐部 の ところ, また は外腸 骨 動脈 の前 を斜 め に横切 って小骨 盤 腔 に入 る. 右 尿管 の 腎孟 ・尿管 移行 部 は十 二指 腸下 行脚 に前 方
電 顕 的 に 尿 管 筋 層 の1つ 細 胞 膜 はintercellular
しか し
の筋 東 内 で 隣 接 す る細 胞 の
junctionを
形 成 して 互 い に並
ん で 存 在 し て お り, このjunctionが
尿管蠕 動運 動 を引
を被わ れて い る. 左側 で は前面 を膵 体 部で 被わ れ てい
き起 こす 興 奮 の 筋 性 伝 播 に 有 利 な 作 用 を 果 た して い る
る.
と され て い る.
これ らのjunctionと
tact, peg-and
socket
骨 盤部 尿管 は骨 盤外 壁面 に沿 って腹部 尿管 とは異 な
junction,
して はclose intermediate
り湾 曲 して走 行 して お り, 男女 と もに総 腸骨 動脈, あ
tion, gapjunctionな
るいは外 腸骨動 脈 の いずれ か前 面 を通過 して骨盤 に入
的 活 動 の 筋 性 伝 播 に 役 だ っ て い る14)∼16).
る. ヒ ト尿管 の長 さは約30cmと
いわ れて お り, 日本人
の調 査 では男: 右29.8cm, 左30.6cm, 女: 右28.6cm, 左30.1cmで
あ る1)2).
組 織学 的 には腎杯, 腎孟 は尿管 同様, 結 合織 性外 膜,
conjunc-
ど が あ り, い ず れ も細 胞 間 の 電 気
腎 杯 腎 孟 尿 管 の 上 皮 は い ず れ も移 行 上 皮 で あ り粘 膜 下 に は 粘 膜 固 有 層 が あ る. 腎 と尿 管 の 神 経 支 配 は 落 痛 を主 とす る 知 覚 神 経 支 配(sensory 律 神 経 支 配(autonomic
innervasion)と
innervasion)と
自
が あ る. 尿 管
1761
の 神 経 は 腹 腔 神 経 叢(celiac plexus), 経 節(aorticorenal (mesenteric
ganglia),
ganglia)か
大 動脈 腎動 脈神
に は 電 気 生 理 学 的 に 律 動 的 な 活 動 電 位 が 記 録 さ れ, 腎
腸 間 膜 動 脈 神 経 節
孟 内 圧 測 定 で も さ ざ な み 状 の 内 圧 変 動 が 記 録 され
ら送 られ る. ま た, 大 動 脈 上
下 腹 神 経 叢(aortic
superior
骨 盤 神 経 叢(pelvic
plexus)か
hypogastric
plexus),
ら輸 出 及 び 輸 入 神 経 を
受 け る. 尿 管 の 交 感 神 経 は上 腹 部(Th11か
らL1)と
る25)26). ヒ ト腎 孟 内 圧 は 沼 里27)が4.5∼19.0, cmH20と
上
る. ま た 利 尿 状 態 で も20cmH20内
外 を 示 す と考 え ら
れ て い る28).今 日, 尿 管 蠕 動 の 電 気 的 活 動 は 腎 杯 腎 孟 の
胸 部 か ら神 経 支 配 を 受 け る. こ れ ら は 胸 部 お よ び腰 部
上 端, す な わ ち 腎 杯 近 くのpacemaker領
の 内 臓 神 経 を 通 り腹 腔 神 経 叢, 上 下 腹 神 経 叢 お よ び 腎
す る と され て い る. 各 腎 杯 か らのpacemaker
神 経 叢 を 経 由 し て 腎 と尿 管 に 到 達 す る.
は 腎 孟 ま で 伝 播 し そ こ で 一 部 はblockあ
腎 と尿 管 の 副 交 感 神 経 は, は っ き り した 迷 走 神 経 線 維 の 集 合 と して 腹 腔 神 経 叢(celiac
plexus)に
よ り支
平 均8.5
イ ヌ, ブ タ な ど と ほ ぼ 同 じ値 を 報 告 し て い
尿 管 移 行 部 でblockさ block現
域 か ら発 生 activity
る い は, 腎 孟
れ る. し か し利 尿 状 態 で は この
象 は 消 失 し, pacemaker
activityは す べ て 尿
配 さ れ て い る. 下 部 尿 管 の 副 交 感 神 経 は, 脊 髄 の 仙 骨
管 に 伝 播 さ れ る と さ れ て い る29)30). この 点 に つ い て 赤
部 のS2,
坂31)は尿 量 の 増 加 に 対 応 して 尿 管 は 先 ず 蠕 動 数 を 増 加
S3お よ びS4分
節 に発 す る 神 経 の 支 配 を 受 け
て い る.
し て, 尿 の 搬 送 効 率 を あ げ る.
こ れ ら の 神 経 線 維 は 骨 盤 神 経 叢 を 経 由 し て, 膀 胱 に
しか し 利 尿 が 急 速 で あ
る た め に, な か に は 蠕 動 数 の増 加 の み で は 十 分 な 対 応 が 得 られ ず, 尿 管 の 静 止 圧 の 上 昇 を 認 め る例 も あ る.
近 い 尿 管 の 部 に 達 す る. 神 経 支 配 に つ い て の 電 顕 的 研 究 で は 尿 管 外 膜 に接 し
し か し蠕 動 数 の 増 加 に 次 い で 尿 管 腔 も 拡 大 す る の で,
て 小 さ な神 経 節 が 形 成 さ れ て い る. 平 滑 筋 に 対 す る神
高 い 静 止 圧 は 数 分 以 内 に正 常 に 復 し,
経 終 末 は ア ド レナ リ ン作 働 性,
コ リ ン作 働 性 の いず れ
る尿 搬 送 量 を増 加 し て, 尿 搬 送 効 率 を 上 げ て い る と し
も 存 在 す る21). こ れ ら神 経 終 末 は 少 数 の ア ク ソ ン が 共
て い る. す な わ ち, 正 常 尿 管 は 急 速 な利 尿 状 態 が 惹 起
1回 の 蠕 動 に よ
通 の シ ュ ワ ソ細 胞 に包 まれ, 小 束 を な し て い る. さ ら
され て も, そ の 尿 量 に 応 答 す る 幅 広 い 尿 搬 送 能 を 有 し,
に ア ク ソ ソ と筋 細 胞 との 間 に は 幅 数 百Aを
越 え る広 い
尿 欝 滞 に よ る 腎 実 質 へ の 逆 圧 を 抑 え る機 能 を 有 し て い
間 隙 が 存 在 す る171, す , な わ ち先 に 述 べ た ご と く機 能 的
る も の と考 え られ る32).し か し, 一 方 で は 同 様 な 実 験 結
に は 知 覚 神 経 と考 え ら れ て い る. 近 年, 岩 長 ら19)は腎 孟
果 か ら尿 管 蠕 動 間 隔 は 尿 量 が どの よ うに 変 化 して も腎
と尿 管 に 分 布 す る 神 経 で 最 も多 い の は, ヵ ル シ トニ シ
孟 で 計 測 され た 基 本 的 リズ ム の 整 数 倍 で あ り, こ れ は
遺 伝 子 関 連 ベ プ タ イ ド(calcitonin
腎 孟 のpacemaker
ptide,
CGRP)含
gene-related
有 神 経 で あ る と述 べ,
pe-
この 神 経 は 尿
activityを 反 映 す る も の で あ り, 尿
の 効 率 的 輸 送 に はpacemakerの
存 在 が重 要 で あ る と
管 の 知 覚 に 関 係 し て い る と して い る. さ らに 他 の 管 腔
指 摘 し て い る. 解 剖 学 的 にpacemakerの
臓 器 と は 異 な り, 尿 管 の 神 経 は 単 純 な も の で あ る と し
位 は 単 腎 杯 腎(monocaliceal
て い る. 吉 田19)はモ ル モ ッ ト摘 出 尿 管 の 電 気 刺 激 に よ
(multicaliceal
る反 応 を検 討 し, 自律 神 経 は機 能 的 に 尿 管 平 滑 筋 の 運
枢 端 ま た は 腎 杯 の 近 傍 で あ ろ う と推 定 さ れ て い
system)で
system)と
局在 す る部 多 腎杯 腎
は 少 し異 な る が, 腎 孟 の 中
動 に 役 割 を 演 じて い な い と し, す な わ ち, 尿 管 運 動 は
る33)∼35). Constantinou30),
清 水36)は ウサ ギ 摘 出 腎 孟 平
筋 原 性 で あ る と述 べ て い る. 以 上 の 報 告 か ら尿 管 運 動
滑 筋 の す べ て のsegmentは
自発 的 収 縮 の能 力 を 有 し
は 他 の 膀 胱, 精 管 な ど と異 な り 自律 性 が 強 く, 神 経 に
て お り, fornix(腎 杯 部)は 最 高 の頻 度 を 有 し, 腎 孟 尿
依 存 す る度 合 い が 低 い と推 測 され る22)∼24). 臨床におい
管 移 行 部 に 向 か う に従 っ て そ の 頻 度 は減 少 す る と し て
て も 腎 移 植 尿 管 機 能, す な わ ち 尿 管 へ の 血 流, 神 経 を
い る. 山 口37)38)はRabbitの
遮 断 され た 尿 管 機 能 に つ い て 移 植 前 と ほ ぼ 同 様 な 蠕 動
腎 孟 の 自発 性 分 布 を 観 察 し, 各 領 域 の 自発 収 縮 を 振 動
運 動 を 示 し, か つ 利 尿 に よ っ て も尿 量 の 増 加 に 応 答 し
子 で 代 表 す る よ う な数 学 モ デ ル を 導 入 し, 腎 孟 の 生 理
て 蠕 動 放 電 数 の 増 加 を 来 す こ とが 知 られ て お り20), 神
学 的 活 動 をsimulationし
経 支 配 の な い 状 態 で も尿 管 は 生 理 的 機 能 を 十 分 に保 持
systemの
す る こ と が す で に 示 され て い る.
い る. す な わ ち 腎 孟 中 枢 側 に は 心 臓 で 観 察 され る よ う
2) 上 部 尿 路 の 機 能
な 分 化 し たpacemaker領
腎 孟 と尿 管 で 構 成 され る上 部 尿 路 機 能 と は 蠕 動 運 動 に よ り尿 を 膀 胱 ま で 搬 送 す る こ とに あ る. 腎 杯,
本 態 はcoupling機
腎孟
摘 出 腎 孟 尿 管 標 本 に よ り,
た 結 果, 腎 孟 のpacemaker 構 にあ る ことを推 定 して
域 は 見 い だ さ れ ず, cou-
plingが 弱 い と き に は 腎 孟 中 枢 部 の 振 動 子(oscillater) が, そ れ 以 下 の 振 動 子 を 完 全 に 駆 使 で き, い わ ゆ る伝
1762 播 の ブ ロ ック 現 象 が 観 察 さ れ る. couplingを
充 分強 く
尿 管 切 石 術 後 の 尿 管 動 態 を 経 日的 に 観 察 す る と通 過 障
す る と, 腎 孟 中 枢 部 を 代 表 す る 振 動 子 の 振 動 は, 中 間
害 の 原 因 で あ る結 石 を 除 去 し て も, 筋 電 図 ま た は レ ノ
部 を 経 て 末 梢 部 振 動 子 まで 伝 達 さ れ る. こ れ を 腎 孟 末
グ ラ ム で は 一 過 性 に 尿 管 運 動, 尿 搬 送 能 が 低 下 す る こ
梢 部 か ら腎 孟 尿 管 移 行 部 へ のpacemaker
contraction
とが 知 られ て い る. 実 験 的 に も尿 管 の 途 中 を 縦 切 開 縫
の 伝 播 に置 き換 え, 尿 量 変 化 に 伴 う腎 孟 の 張 力 変 化 に
合, 横 切 断 端 々 吻 合 を 行 っ た 慢 性 実 験 で は 手 術 下 部 尿
よ り, 腎 孟 尿 管 移 行 部 で の 蠕 動 収 縮 波 の ブ ロ ック 現 象
管 に 上 部 尿 管 蠕 動 の50%以
を 説 明 し て い る.
認 め な か っ た と して い る. また 尿 管 を チ ュ ー ブで 接 合
し か し解 剖 学 的 に 腎 孟 に は 心 臓 の ご と き 分 化 した pacemaker領 pacemaker
域 は 見 い だ さ れ て い な い. か つ 水 腎 症 が systemの
異 常 に よ り発 生 す る とい う診 断
は 現 在 な お 不 可 能 で あ る. pacemaker
systemが
尿管
上伝播 された例 で は水 腎を
し て 観 察 した 急 性 実 験 で は 切 断 後 蠕 動 の 消 失 した 切 断 下 部 尿 管 で も, チ ュ ー ブ の接 合 に よ り蠕 動 が 再 出 現 す る こ とを 示 し た. 榊 原45)は尿 管 の 途 中 を2cm,
5cmの
チ ュ ー ブ で 置 換 し慢 性 的 に 経 過 観 察 し て い るが チ ュ ー
運 動 及 び尿 輸 送 に 不 可 欠 な もの で あ るか ど うか 今 日 な
ブ留 置 上 部,
お 判 然 と して い な い の が 現 状 で あ る. 川 村39)は 臨 床 で
部 で減 少 す る に も か か わ らず 腎 孟 内 圧 の 上 昇 は 認 め ら
し ぼ し ぼ 遭 遇 す る 先 天 性 水 腎 症 に 対 し行 わ れ るdis-
れ ず, 従 っ て 尿 管 は 途 中, 蠕 動 障 害 を きた して も尿 管
membered
内 腔 が 確 保 さ れ て い る状 態 で あ れ ば 尿 の 欝 滞 に よ る水
pyeloplastyはpacemakerの
存 在を無 視
した 術 式 で あ る こ と に 着 目 し た. す な わ ち 腎 孟 の 一 部 を 切 除 し 尿 管 と 吻 合 す る こ と は 腎 孟 か ら のpacemaker
activityを 完 全 に 遮 断 す る こ と に な る. し か し
術 後 水 腎 症 は 改 善 さ れ,
さらに尿管 蠕 動運 動 には影 響
が な い こ と か ら 腎 孟 のpacemaker
activityは 尿 管 運
下 部 尿 管 の 蠕 動 放 電 数 の 比 は3:
1と 下
腎 症 を 惹 起 し な い と考 え られ る. 次 に 尿 管 膀 胱 接 合 部 の 機 能 に 関 して 述 べ る.
これ ま
で な され た 多 くの報 告 を み て も 同部 は膀 胱 尿 管 逆 流 (vesicoureteral
renux:
VUR)防
止機構 に重 要 な役割
を 果 た して い る こ と は 間 違 い な い 事 実 で あ る, VUR
動 及 び尿 搬 送 に は 補 助 的 な 役 割 を 持 つ に す ぎ な い の で
防 止 機 構 に つ い て は 古 く はSampsoh46), Gruber47),
は な い か と考 えた.
Hutch48)のpassive
そ の 実 験 モ デ ル と して イ ヌの 腎 孟
を 全 周 性 に 電 気 凝 固 し, dismembered
pyeloplastyセ こ
flap valve説
が あ るが, Tanagho49)
は解剖学 的 に尿管 の平滑 筋線維 の連続 す る膀胱 三角 部
類 似 した モ デ ル の 実 験 成 績 で は 臨 床 成 績 と 同 様, 尿 管
を壁 内 尿 管 と と も に逆 流 防 止 機 構 め1?め
蠕 動 お よ び 尿 輸 送 に は凝 固 前 後 で 有 意 差 を 認 め て い な
重 視 し た. す なわ ち膀 胱 の 蓄 尿 期 に ぽ 膀 胱 壁 の 伸 展 と
い.
単 位 と して
さ らに 腎 孟 の 筋 線 維 は 尿 管 に 連 続 して 存 在 して お
と もに 三 角 部 も徐 々 に 伸 展 され, そ の 結 果 三 角 部 に 連
り, 平 滑 筋 の 生 理 学 的 特 性 か ら し て 腎 孟 中 枢 部 か ら伝
続 して い る尿 管 鞘 が 牽 引 され, 壁 内 尿 管 と尿 管 口 が 閉
播 したpacemakerの
電 気 的 興 奮 が, 細 胞 学 的 連 続 性
鎖 され る. 排 尿 時 に は 三 角 部 の 収 縮 に よ り, よ り強 く
が あ る に もか か わ らず 途 中 ブ ロ ック され る こ と に 疑 問
尿 管 と尿 管 鞘 が 牽 引 さ れ て 内 腔 が 閉 鎖 され る. さ らに
が も た れ て い る. この 点, 赤 坂31), Djurhuusら40)は
排 尿 時 に壁 内 尿 管 内 圧 は150cmH20に
繰
り返 し与 え られ る 腎 孟 の 収 縮 ま た は 弛 緩 に よ り腎 孟 尿
圧 上 昇 は単 な るpassive
管 移 行 部 尿 管 が 影 響 され,
ず 壁 内 尿 管, 膀 胱 三 角 部 筋 構 造 の 積 極 的 働 き を考 え ざ
同 部 に 膜 電 位 の 変 化,
さら
nap
達 す る が, こ の
valve作 用 で は 説 明 で き
に は興 奮 を 誘 発 し, あ た か も腎 孟 か ら尿 管 に 興 奮 が 伝
る を え な い と し て い る. し か し 一 方 で はHannan&
播 さ れ た と同 じ よ うに 収 縮 が お き, 膀 胱 側 へ 伝 播 され
Stephens50)やYallaら51)は
て い く と考 察 し て お り, 腎 孟 尿 管 移 行 部 の 機 能 的 重 要
層 と三 角 部 筋 の 解 剖 学 的 連 続 性 を 断 っ て も逆 流 は 発 生
性 を 強 調 し て い る. 臨 床 上, pacemakerが
し な か った こ とか ら, 三 角 部 は 逆 流 防 止 機 構 に 必 須 の
破壊 され る
と考 え られ る種 々 の疾 患 あ る い は 手 術 操 作(腎 除 術, 腎 孟 形 成 術,
腎 孟 切 石 術 な ど)に
部 分切
も の で は な い と考 え て お り, 三 角 部 の 逆 流 防 止 機 構 に
も関 わ らず 尿
お け る 役 割 は 未 だ 不 明 な 点 が 多 く残 され て い る. そ の
搬 送 障 害 を 経 験 した こ と は な く, こ の よ う な こ と か ら
他, 逆 流 防 止 機 構 に は, a)膀
尿 管 蠕 動 の 発 現 に はpacemakerの
鞘 の 働 き, 2)尿
要 と は考 え に くい.
この 点,
イ ヌの 実 験 で壁 内 尿 管 筋
存 在 が 必ず し も必
今 日な お 多 くの 研 究 が 行
わ れ て い る が, 結 論 が 出 て い な い. 次 に, 種 々の 尿 管 操 作 あ る い は 手 術 後 の 尿 管 機 能 に つ い て は 佐 々 木41)42), 沼里43), 逢坂ら44)の報告がある.
胱 内 尿 管 の 平 滑 筋 と尿 管
管 口を 含 め て 尿 管 を 被 う膀 胱 粘 膜, c)
尿 管 の 膀 胱 壁 内 で の 斜 行 性, d)膀 内 径 比, e)尿 能, g)尿
胱 内尿 管 の長 さ と
管 を 囲 む 膀 胱 平 滑 筋 の 作 用, f)尿 管 機
管 膀 胱 接 合 部 の 神 経 作 用 な ど が 上 げ られ て
い る. 今 日で は これ ら の機 構 が 単 一 で 逆 流 防 止 機 構 を
1763
果 たす とは考 え られ てお らず, い くつ かの作 用 が組合
管 腔 状 とな り映 像 さ れ る こ とを し ぼ しぼ 経 験 す る. そ
わ さって防 止機構 を営 んでい る と考 え られ てい る. こ
の 際 の 尿 管 蠕 動 の頻 度 は 最 大 値 に達 し て い る と考 え ら
の うち上部 の尿管 と連 続す る膀胱 壁 内尿管 機 能 につ い
れ, 蠕 動 に よ り尿 輸 送 に 加 え て 物 理 的 尿 輸 送 が 行 わ れ
ては, これ まで 同部 には筋 電図 は記録 されず 積極 的な
て い る と考 え られ る. す な わ ち, 尿 管 は利 尿 や そ の 他,
蠕 動運 動 は存 在 しない52)53)と されて いた が 近年, 壁 内
腎 孟 内 圧 を 上 昇 さ せ る 事 態 が 生 じ る と, まず 尿 管 の 蠕
尿管 に も活動 電位 が記 録 されかつ, 組 織 内圧 測定法 に
動 数 を 増 加 させ, 仕 事 量 を 増 や す が, そ の 能 力 を越 え
よ り活動 電位 に一 致す る壁 内尿管 の能 動的 運動 が存在
た 利 尿 状 態 あ る い は 腎 孟 内 圧 の 上 昇 の 際 に は管 腔 状 を
す る こ とが示 唆 され てい る54).す なわ ち膀胱 収縮 時 に
呈 し, よ り効 率 的 な 尿 輸 送 を 行 お う とす る.
も壁 内尿 管 は蠕動 を停 止す る こ とな く, 積 極的 に尿 を
上 部 尿 路 の 通 過 障 害 が あ る と急 速 な 腎 孟 内 圧 の 上 昇
膀胱 内 に搬 送 して お り, そ の 間 に も逆 流 は 発 生 しな
に よ り腎 被 膜 が 過 剰 に 伸 展 され 腎 痴 痛 が 生 じ る. 尿 管
い55).Morielら56)も ヒツジを用 いた実験 で, 排 尿時,
カ テ ー テ ル 法 に よ り腎 孟 内 圧 を 人 為 的 に上 昇 させ る と
壁 内尿 管 内圧 のbaseline pressureは 上 昇 す るが 蠕動
約50cmH20で
は消 失 しな い ことを認 めて いる. こ うした こ とか ら膀
で み られ る疵 痛 発 作 時 の 上 部 尿 路 内 圧 は, 50cmH20
胱 壁 内尿管 の蠕 動運 動 はVUR防
以 上 に 高 ま って い る と推 測 さ れ る.
止 機構 の一 因子 と し
油 痛 を き た す27). 従 っ て 尿 管 結 石 な ど
この 時 の 排 泄 性 尿
て な ん らか の 役割 を演 じて い る もの と推 察 され て い
路 造 影 で 患 側 の 腎 杯 腎 孟 が 造 影 さ れ ず, 健 側 よ りも濃
る. 前 述 した如 く膀胱 壁 内尿管 は他 の部 位 の尿管 とは
厚 な ネ フ ロ グ ラ ムを 呈 す る の は 腎 孟 内 圧 が 一 過 性 に 糸
異 なる機能 を有 してお り, かつ 最近 の組 織化 学, 電顕
球 体 濾 過 圧(30∼40mmHg)以
を用 いた研 究 に よれ ば交感 神経, 副 交感 神経 の二 重 の
で あ る こ と は 容 易 に 理 解 され る.
支 配 を受 けて駆 る とされ, また 神経支 配 は膀 胱(特 に 三 角部, 頸 部)乏 共通 の起 源 を有 し, かつ互 い に連 絡
4)腎 a)本
上 に 充 進 して い る た め
か らの興奮 伝播 障 害
態 性 先 天 性 水 腎 症: 成 因 に つ い て は 腎 孟 尿 管
しあ って い るζ とが ら, 排 尿運動 に強 く関連 してい る
移 行 部 の 筋 層 の 未 発 達, 線 維 化 あ る い は 蠕 動 伝 播 の 機
とされ て いる57)-59). 従って逆流防止機構にはなんらか
能 障 害 が 尿 の搬 送 を 妨 げ る 結 果, 尿 の 欝 ・ 滞 を 起 こ し,
の神経 の関与 が考 え られ てい る60).膀胱 尿管 逆 流現 象
腎 孟 が 拡 張 す る と説 明 さ れ て きた60). し か し 土 田61),原
は泌尿 器医 で南 れ球 しぼ しば遭遇 す る疾 患で あ り, ま
田62)は本 症 に お け る 臨 床 的 検 討 の 結 果,
た逆 流 防止術 に も今 日, 多 くの術 式 があ り, いず れ も
昇 さ せ る と尿 管 へ の 蠕 動 放 電 の 伝 播 の ブ ロ ッ ク現 象 は
優 劣 をつ けが た い成績 を納 めて い る. 術式 の 多 くは;
消 失 し, 腎 孟 の 蠕 動 は 尿 管 に 伝 播 さ れ る. 従 っ て 正 常
粘膜 下 トンネル法 で, とグ)点, 前 述 した膀 胱尿 管接 合
腎 と の 間 に 本 質 的 な 差 は な い こ と を 明 らか に した.
部 の解剖 学的 関係, す なわ ち壁 内尿管 と三 角部 の連 続
らに 正 常 な 腎 孟 尿 管 移 行 部 は 漏 斗 状 を 呈 し て お り, 尿
性 を断 って も, あ るいは尿管 下端 の神 経支 配 を断 って
量 増 加 に 対 応 して 十 分 大 き いurine
も粘 膜下 に一 定 の長 さの尿管 を移植 さえす れ ぽ, 逆流
に 対 し, 本 態 性 先 天 性 水 腎 症 で は, そ の特 異 な 形 態 す
腎孟 内圧 を上
bolusを
さ
作 れ るの
は防 止 され る こ とを示 して い る. す なわ ち逆流 の発生
な わ ち 半 球 状 に 拡 張 し た 腎 孟 にpig
に は多 くの因 子 が関与す るが, 手術 の際 には膀胱 壁 内
着 し て い る た め, 大 き なurine
bolusを
を斜 走す る尿 管 の長 さが最 も重 要 であ る とい う点 は今
搬 送 障 害 が 起 こ る と し て い る.
この こ とか ら 治 療 に 関
日一 致 した見解 で あ る.
して 重 要 な の は 腎 孟 尿 管 移 行 部 を 漏 斗 状 に 形 成 す る こ
3)上 部尿 路 の通 過 障害 正 常 尿 管 は尿 量 の 多寡 に応 答 して種 々の運 動 を示
tail状 の 尿 管 が 付
とで あ り, 先 に も 述 べ た ご と くpacemaker 存 在 を 無 視 したdismembered
systemの
pyeloplastyで
もnon-
す. す なわ ち, 腎孟 は一 定 の リズ ムで蠕 動 して い るの
dismembered
に対 し, 尿管 は尿量 の多寡 で変 動す る. イ ヌの正 常 な
移 行部 を漏 斗状 に形 成す る ことが尿搬 送能 を改 善 させ
腎孟 と尿管 の蠕 動数 を対 比す る と, 腎孟 は尿 管蠕 動数
る か 否 か のkey
の整 数倍 に なって い る. 利 尿剤 に よ り急 速 に尿量 が増
pyeloplastyで
形 成 で きず 尿
pointで
も よ く, い ず れ 腎 孟 尿 管
あ る と考 え られ る63).
近 年, 先 天 性 水 腎 症 に対 し, 内 視 鏡 的 に 腎 孟 尿 管 移
加 す ると尿 管蠕 動数 は増加 し, 最大 で は腎孟 の蠕 動数
行 部 を 切 開 し 形 成 す る 術 式(percutaneous
と同 じにな る. しか し腎孟 の蠕 動数 を越 える こ とは な
dopyelotomy,
い. 形態 的 にみ る と ヒ トのDIPな
術)の
どの際 に造 影剤 に よ
る浸透 圧利 尿 に よ り尿管像 が腎 孟 か ら膀 胱 に至 るまで
en-
内視鏡 的 腎孟 切開 術 あ るいは腎孟 形成
報 告 が 多 くな さ れ て い る64)∼68).そ の 成 功 率 は
75%65), 85%66)とopen
surgeryに
劣 らな い 成 績 を 納 め
1764 て い る. 腎孟尿管 筋 層切 開後 に尿 搬送 効率 が改 善 され る点 に つ い てOppenheimer
and
Hinman69)は
切 開 部 に これ
文 献 1)星 野 一 正: 臨 床 に 役立 つ 泌 尿 器 の解 剖 学. 臨 泌, 35, 753-761, 1981, 2)佐 藤達 夫: 泌 尿 器 科手 術 に必 要 な局 所 解 剖, 8. III.
ま で の 線 維 組 織 と は 異 な り平 滑 筋 組 織 が 再 生 され るた め と考 え る一 方,
Badlaniら65)は
張 さ れ, 十 分 なbolus形
切 開 に よ り内 腔 が 拡
成 が 可 能 と な る か ら と考 え て
い る. し か し実 験 的 に も未 だ そ の 理 由 に つ い て の 十 分 な 検 討 は な され て い な い. b)代
用 尿 管: 今 日 ま で 尿 管 を カ テ ー テ ル で 置 換 す
る代 用 尿 管 に つ い て は 多 くの 検 討 が な さ れ て きた.
し
か し最 大 の 問 題 は 異 物 で あ る た め 吻 合 部 の 縫 合 不 全, 感 染, 内 腔 の 閉 塞 な ど の 問 題 が 解 決 され ず 臨 床 応 用 に 至 っ て い な い. 機 能 的 に は 榊 原45)が シ リ コ ン チ ュ ー ブ で 尿 管 の 一 部 を2cm,
5cm置
換 し慢 性 実 験 を 行 っ て い
る が 尿 輸 送 は 置 換 前 と有 意 差 な く行 わ れ る こ とを 示 し
尿 管(1).
て お り, 著 者 ら も イ ヌ を 用 い た 急 性 実 験 で 全 尿 管 を チ ュ ー ブで 置 換 して も排 尿 の 際, 逆 流 に よ る 腎 孟 内 圧 の 一 過 性 の 上 昇 を 認 め る 以 外, 尿 搬 送 能 は 尿 管 自体 の 蠕 動 に よ る もの と近 似 し て い た.
7)
こ う した 基 礎 研 究 を
も と に近 年, 経 皮 的 腎 痩 と膀 胱 痩 を 皮 下 トン ネ ル を 作
8)
製 して 結 合 さ せ る 経 皮 的 尿 路 変 更 術 が 行 わ れ る よ うに な って きた. 今 後 癌 末 期 症 例 の 両 側 水 腎 症 に 対 し, こ う した 方 法 を 短 い 期 間 に 限 っ て 用 い る こ と は, 癌 患 者 のquality
9)
of lifeを い っ そ う向 上 させ る も の と考 え ら
10)
れ る. お わ りに 上 部 尿 路 機 能 に 関 す る研 究 は 国 の 内 外 を 問 わ ず, 細 部 に わ た り広 く行 わ れ て お り, そ の す べ て を 詳 細 に 紹 介 す る こ と は至 難 の 技 で あ る. 生 理 的 状 態 に あ る 尿 管 で は 当 然 の こ と な が ら 蠕 動 に よ る尿 搬 送 を 無 視 す る こ と は で き な い. し か し 臨 床 的 に 尿 管 に 種 々 の 治 療 が 施 行 さ れ て い る が, そ の 際,
蠕 動 に よ る尿 搬 送 の み で は
理 解 で き な い 多 くの こ とが 存 在 す る. 従 っ て, た だ 単 に 蠕 動 の み に と らわ れ た り, 逆 圧 の こ とに と らわ れ て は 的 確 な 治 療 もで きな い 事 態 を 生 じ か ね な い. こ の 点, 経 皮 的 尿 路 変 更 術 が 臨 床 に 導 入 され 良 好 な 成 績 を 納 め て い る こ とは 蠕 動 に よ る 尿 搬 送 を 全 く無 視 し て も 尿 は 膀 胱 ま で 搬 送 さ れ る こ とを 示 す 典 型 と言 っ て も過 言 で は な い. 従 っ て, 解 剖 学 的 あ る い は 生 理 学 的 にpacemakerの
存 在 を 認 識 す る こ とは 重 要 で あ るが, 単 に 実
験 的 研 究 に 留 ま る こ と な く, 常 に 臨 床 と密 着 して そ の 機 能 的 役 割 の 範 囲 を 追 求 し て い き, 上 部 尿 路 通 過 障 害 の 治 療 の 発 展 に寄 与 す る こ とを 強 く希 望 す る.
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64) Ramsay, J.W.A., Kellett, M.M.J., Blackford, H. N., Wickham, J. E.A. and Whitfield, H. N.: Percutaneous pyelolysis: Indications, complications and results. Brit. J. Urol., 56, 586-588, 1984. 65) Badlani, G., Eshghi, M. and Smith, A.: Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction (Endopyelotomy): Technique and early results. J. Urol., 135, 26-28, 1986. 66) Karlin, G.S., Badlani, G.H, and Smith, AD.: Endopyelotomy versus open pyeloplasty: Comparison in 88 patients. J. UroL, 140, .476-478, 1988, . 67)安 川 明 廣, 竹 中 生 昌: 経 皮 的腎 孟 形 成 術: Endopyelotomyそ 781-784, 68)田 島
の手 技 と問題 点. 酋 日泌 尿, 49,
1987,
惇, 河 邊香 月: 先天 性 水 腎症 め 外 科的 治 療,
特 に経 皮的 腎孟 形 成術 につ い で 泌 尿 器 外科, 3, 577-582, 1990. 69) Oppenheimer, regeneration: smooth
muscle.
R. and Hinman, Contracture J. Urol.,
vs.
F. Jr.:
Ureteral
hyperplasia
74, 476-484,
1955.
of
総
83巻,
11号,
1992年:
1759∼1766
1759
説
上部尿路の解剖 と機能 岩手医科大学医学部泌尿器科学教室 久 ANATOMY
保
隆
AND FUNCTION Takashi
川
OF THE
Kubo and Shigemi
村
繁
UPPER
美 URINARY
TRACT
Kawamura
Department of Urology, School of Medicine, Iwate Medical University
This report deals with the histologic and gross anatomy of the upper urinary tract (calyces, pelvis, and ureter) as well as the nerve supply to this region. It also covers the physiological transport of urine from the kidneys to the bladder, which is reviewed on the basis of experimental and clinical studies. A pacemaker system present in the proximal calyces has been found to have an important physiological role in urine transport. However, clinical experience has shown that urine transport is not affected by surgery such as pyeloplasty and pyelolithotomy which impairs the activity of this pacemaker. Electron microscopic and histochemical studies as well as the maintenance of urine transport after renal grafting suggest that the nerve supply to the upper urinary tract is not dominant in regard to this function. This study also investigated urinary transportation in the presence of urinary tract obstruction due to various diseases, and demonstrated that urine is also conveyed by gravity and not solely by ureteric peristalsis. The use of internal stenting and percutaneous urinary diversion thus appears to be reasonable. Although the detailed etiology congenital hydronephrosis is still unknown, there is no doubt that it involves dysfunction of the ureteropelvic junction, since urine transport is improved by the endoscopic or surgical formation of a physiological tunnel at this junction which can regulate the volume of urine transported according to urine output. It is important for studies of upper urinary tract function to be conducted in close relation to clinical practice and not to simply be confined to esoteric experimental situations. Key words: upper urinary tract, anatomy and function 要 旨: 上 部尿 路(腎 杯, 腎孟, 尿 管)の 組 織学 的及 び肉眼 的構 築 につ いて, さ らに は神経 支配 につ い て 述べ, また腎 で生成 された尿 を膀 胱 まで搬 送す る生理 的尿 輸送機 能 につ い て実験 的 あ るいは臨 床的 検査 成績 を もとに述べ た. 生理 的 には腎 杯近位 部 に存在 す るpacemaker が証 明 され てい るが, 臨床 的 にはpacemaker 形成 術, 腎孟 切石 術 な どpacemaker
systemが 尿 搬送 に重 要 であ る こ と
systemの 存 在 は必ず し も必要 で は ない. その証 拠 に腎孟
activityを障 害す る手術 後 に も上 部 尿路 の尿 搬送 機能 に は影響 を与
えない か らで あ る. 次 ぎに神経 に よる上部 尿路機 能へ の支配 につ いては, 電 顕的, 組 織化 学的 な検 討か ら, あ るい は腎移植 後 に も尿搬 送能 は維 持 され る こ とか ら優 位 な支配 は して い ない もの と考 え られ る. さ らに種 々病 態で の上部 尿路 通過 障害 時 の尿搬送 能 につ いて述 べ, 尿搬 送 は尿管 蠕 動 のみで な く, 物 理的 に も行わ れ る ことを示 した. そ うした根 拠 を も とに今 日, ス テソ トカ テー テル あ るいは経皮 的 尿路 変更術 な どが 臨床で広 く行 わ れ る よ うに な った. 先 天性 水 腎症 の成 因に つい ては 今 日なお詳 細 は不 明で あ る. しか し尿 路 の変化 に対応 してbolus volumeを
変 え られ る腎孟尿 管移 行部 の 生理 的 な漏 斗 状 の形
態を 内視鏡 的, あ るい は手 術的 に形 成す る ことに よ り尿 搬送 能 が改善 され る ことか ら, 腎孟 尿管 移行 部 の機能 的疾 患 であ る ことは間違 い ない. 最後 に上部 尿路 機能 に関 す る研究 は単 に実 験 的 な もの に留 ま る こ とな く, 常 に臨床 と密着 してそ の機能 を研 究す るこ とが重要 で あ る こ とを加 えた. キラ ワー ド: 上部 尿 路, 解 剖 と機能
1760 上 部尿 路 とは腎 杯, 腎孟, 尿管 よ り構成 されて お り,
筋 層, 粘 膜 か ら な る. 外 膜 お よ び 粘 膜 は 尿 管 とほ ぼ 同
膀胱 まで尿 を搬送 す る尿路 を い う. 上部 尿路 は組 織学
じで あ る.
的 に粘膜, 平 滑筋 層, 外 膜 よ り構 成 され て お り腎 で生
種 類 の 筋 細 胞 を 有 し て い る. す なわ ちtypical
しか し筋 層 は 尿 管 とは 明 らか に 異 な り, 2
成 された 尿を常 に絶 え るこ とな く膀胱 まで搬 送 して い
muscleの
ほ か にatypical
smooth
muscleと
る. た とえ我 々が逆 立 ち した状態 で も重 力 に逆 らい尿
筋 層 が み られ,
を膀胱 まで搬送 してい る. その原 動 力 は尿管 蠕動運 動
atypical
に あ りヒ トの生 涯 にわ た って運動 しつづ け る腸 管, 精
維 に よ り細 胞1つ1つ
管, 卵 管 な ど と類似 した 機能 を有 してい る. しか しな
整 な 外 観 を 呈 して い る. typical smooth
が ら上 部尿 路, 特 に尿管 に おい ては その蠕 動運 動 は 自
束 はatypical
己制御 され て お り, 移植 後 の上部 尿路 機能 が移 植前 と
層 を 形 成 す る筋 束 と連 続 し て い る3)∼8).
変わ らな いの で神経 支配 な ど内 因的要 素 には ほ とん ど
smooth 呼 ばれ る
これ が 腎 孟 尿 管 移 行 部 で 終 わ る. こ の
smooth
muscleは
電 顕 で膠 原 線 維 と弾 性線
が 分 離 され て 引 き伸 ば さ れ, 不
smooth
muscleの
組 織 学 的 に 尿 管 壁 は3層
muscleの
筋
外 側 に あ り尿 管 の 筋
よ り構 成 され て い る. す な
影 響 され ない と考 え られ て い る. そ こで今 回 こ うした
わ ち, 粘 膜, 平 滑 筋 層, 外 膜 で あ る. 粘 膜 は移 行 上 皮
種 々の上部 尿路機 能 の特徴 を, 実 際 の臨床 で遭 遇す る
で あ り, 粘 膜 下 に は 線 維 弾 性 組 織 で あ る 粘 膜 固 有 層 が
種 々の疾 患 の病 態 と照 ら し合 わせ て述 べ る こ と とす
あ る. 粘 膜 固 有 層 に は 枝 分 か れ した 神 経 叢 が 認 め られ
る.
る. こ れ ら神 経 に つ い て は 後 述 す る よ うに 粘 膜 の 基 底
1)上 部尿 路 の解 剖
細 胞 よ り100μm以
尿路 の近位 部 は小 腎杯, 大腎 杯 お よび腎孟 よ りなる. 小 腎杯 は腎錐 体 の先端 を構 成す る円錐形 の腎乳頭 の 基 底 部 の まわ りの 腎 実質 に付 着 し て い る. 小 腎杯 は 隣 あ った もの 同士が結 合 し大 腎杯 を形 成す る. この大 腎
上 離 れ て お り遠 心 佐 神 経 の 伝 達 の
範 囲 を越 え て お り, 従 っ て こ れ ら神 経 は 機 能 的 に 知 覚 神 経 と考 え られ て い る. 尿 管 筋 層 は 部 位 に よ り筋 構 築 を 異 に す る9)10). 尿 管 の 上 端(腎
孟 尿 管 移 行 部)で
は不 綿 則 に 牽 る筋 線 維 か
杯 が癒合 し1つ の漏 斗 状 の腎孟 を構 成す る. 腎孟 は尿
らな り, 筋 の 層 形 成 は 観 察 され 塗 い. 1移行 部 か ら上1/
管 に連続 し, この部 位 は解剖 学 的 に正確 に示 す ことは で きな いが腎孟 尿管 移 行部 で あ る. 尿管 の走 行 は, ほ
3で は 輪 状 筋 の 筋 線 維 が み られ, 内 縦, 外 輪 状 め2層
ぼ第 一腰椎 横 突起 の高 さ(右 は左 よ りも半錐 体 くらい
走 筋 が み られ る よ うに な り, よ く発 達 レた 輪 状 筋, 未
低 い)か ら大腰 筋(psoas
発 達 だ が 識 別 で き る外 縦 走 筋 の 異 な ら た 層 が み ら れ
major muscle)に
沿 って第
が
区 別 で き る よ うに な る. さ ら に成 人 め 中 部 尿 管 は 外 縦
2∼5腰 椎 横突 起 の先端, また はそ の中央 をほぼ 垂直
る. 尿 管 下 端 に く る と, 縦 走 筋 線 維 が, 層 と な り, わ
に走 り, 骨 盤縁 をす ぎる と尿 管 は仙 腸関 節 の内側 を骨
ず か に 輪 状 筋 線 維 が 認 め ら れ る よ うに な る. 膀 胱 壁 内
盤床 に沿 って走 り, 小骨 盤腔 に入 る. この骨盤 縁 を境
尿 管 で は 縦 走 筋 線 維 の み と な り, そ の 線 維 の 数, 筋 束
に して尿管 は腹 部 と骨盤 部 に分 け られ る. 腹部 尿管 は
の 大 き さ は 尿 管 口 に 近 づ くに つ れ て 減 少 す る.
走 行 の途 中, 大 腰 筋 の 前 で 精 巣 動 静 脈(testicular
尿 管 の 筋 線 維 は さ らに 膀 胱 三 角 部 に 連 続 し, 男 性 で は
artery and vein)あ るいは卵 巣動 静脈 が横 切 る. 大 動
精 阜 ま で, 女 性 で は 内 尿 道 口 ま で 連 続 し て 存 在 す
脈 分岐 部(aortic bifurcation)よ り下 の位 置 では, 総
る11)∼13).
腸 骨動脈 の内腸骨 動脈 分 岐部 の ところ, また は外腸 骨 動脈 の前 を斜 め に横切 って小骨 盤 腔 に入 る. 右 尿管 の 腎孟 ・尿管 移行 部 は十 二指 腸下 行脚 に前 方
電 顕 的 に 尿 管 筋 層 の1つ 細 胞 膜 はintercellular
しか し
の筋 東 内 で 隣 接 す る細 胞 の
junctionを
形 成 して 互 い に並
ん で 存 在 し て お り, このjunctionが
尿管蠕 動運 動 を引
を被わ れて い る. 左側 で は前面 を膵 体 部で 被わ れ てい
き起 こす 興 奮 の 筋 性 伝 播 に 有 利 な 作 用 を 果 た して い る
る.
と され て い る.
これ らのjunctionと
tact, peg-and
socket
骨 盤部 尿管 は骨 盤外 壁面 に沿 って腹部 尿管 とは異 な
junction,
して はclose intermediate
り湾 曲 して走 行 して お り, 男女 と もに総 腸骨 動脈, あ
tion, gapjunctionな
るいは外 腸骨動 脈 の いずれ か前 面 を通過 して骨盤 に入
的 活 動 の 筋 性 伝 播 に 役 だ っ て い る14)∼16).
る. ヒ ト尿管 の長 さは約30cmと
いわ れて お り, 日本人
の調 査 では男: 右29.8cm, 左30.6cm, 女: 右28.6cm, 左30.1cmで
あ る1)2).
組 織学 的 には腎杯, 腎孟 は尿管 同様, 結 合織 性外 膜,
conjunc-
ど が あ り, い ず れ も細 胞 間 の 電 気
腎 杯 腎 孟 尿 管 の 上 皮 は い ず れ も移 行 上 皮 で あ り粘 膜 下 に は 粘 膜 固 有 層 が あ る. 腎 と尿 管 の 神 経 支 配 は 落 痛 を主 とす る 知 覚 神 経 支 配(sensory 律 神 経 支 配(autonomic
innervasion)と
innervasion)と
自
が あ る. 尿 管
1761
の 神 経 は 腹 腔 神 経 叢(celiac plexus), 経 節(aorticorenal (mesenteric
ganglia),
ganglia)か
大 動脈 腎動 脈神
に は 電 気 生 理 学 的 に 律 動 的 な 活 動 電 位 が 記 録 さ れ, 腎
腸 間 膜 動 脈 神 経 節
孟 内 圧 測 定 で も さ ざ な み 状 の 内 圧 変 動 が 記 録 され
ら送 られ る. ま た, 大 動 脈 上
下 腹 神 経 叢(aortic
superior
骨 盤 神 経 叢(pelvic
plexus)か
hypogastric
plexus),
ら輸 出 及 び 輸 入 神 経 を
受 け る. 尿 管 の 交 感 神 経 は上 腹 部(Th11か
らL1)と
る25)26). ヒ ト腎 孟 内 圧 は 沼 里27)が4.5∼19.0, cmH20と
上
る. ま た 利 尿 状 態 で も20cmH20内
外 を 示 す と考 え ら
れ て い る28).今 日, 尿 管 蠕 動 の 電 気 的 活 動 は 腎 杯 腎 孟 の
胸 部 か ら神 経 支 配 を 受 け る. こ れ ら は 胸 部 お よ び腰 部
上 端, す な わ ち 腎 杯 近 くのpacemaker領
の 内 臓 神 経 を 通 り腹 腔 神 経 叢, 上 下 腹 神 経 叢 お よ び 腎
す る と され て い る. 各 腎 杯 か らのpacemaker
神 経 叢 を 経 由 し て 腎 と尿 管 に 到 達 す る.
は 腎 孟 ま で 伝 播 し そ こ で 一 部 はblockあ
腎 と尿 管 の 副 交 感 神 経 は, は っ き り した 迷 走 神 経 線 維 の 集 合 と して 腹 腔 神 経 叢(celiac
plexus)に
よ り支
平 均8.5
イ ヌ, ブ タ な ど と ほ ぼ 同 じ値 を 報 告 し て い
尿 管 移 行 部 でblockさ block現
域 か ら発 生 activity
る い は, 腎 孟
れ る. し か し利 尿 状 態 で は この
象 は 消 失 し, pacemaker
activityは す べ て 尿
配 さ れ て い る. 下 部 尿 管 の 副 交 感 神 経 は, 脊 髄 の 仙 骨
管 に 伝 播 さ れ る と さ れ て い る29)30). この 点 に つ い て 赤
部 のS2,
坂31)は尿 量 の 増 加 に 対 応 して 尿 管 は 先 ず 蠕 動 数 を 増 加
S3お よ びS4分
節 に発 す る 神 経 の 支 配 を 受 け
て い る.
し て, 尿 の 搬 送 効 率 を あ げ る.
こ れ ら の 神 経 線 維 は 骨 盤 神 経 叢 を 経 由 し て, 膀 胱 に
しか し 利 尿 が 急 速 で あ
る た め に, な か に は 蠕 動 数 の増 加 の み で は 十 分 な 対 応 が 得 られ ず, 尿 管 の 静 止 圧 の 上 昇 を 認 め る例 も あ る.
近 い 尿 管 の 部 に 達 す る. 神 経 支 配 に つ い て の 電 顕 的 研 究 で は 尿 管 外 膜 に接 し
し か し蠕 動 数 の 増 加 に 次 い で 尿 管 腔 も 拡 大 す る の で,
て 小 さ な神 経 節 が 形 成 さ れ て い る. 平 滑 筋 に 対 す る神
高 い 静 止 圧 は 数 分 以 内 に正 常 に 復 し,
経 終 末 は ア ド レナ リ ン作 働 性,
コ リ ン作 働 性 の いず れ
る尿 搬 送 量 を増 加 し て, 尿 搬 送 効 率 を 上 げ て い る と し
も 存 在 す る21). こ れ ら神 経 終 末 は 少 数 の ア ク ソ ン が 共
て い る. す な わ ち, 正 常 尿 管 は 急 速 な利 尿 状 態 が 惹 起
1回 の 蠕 動 に よ
通 の シ ュ ワ ソ細 胞 に包 まれ, 小 束 を な し て い る. さ ら
され て も, そ の 尿 量 に 応 答 す る 幅 広 い 尿 搬 送 能 を 有 し,
に ア ク ソ ソ と筋 細 胞 との 間 に は 幅 数 百Aを
越 え る広 い
尿 欝 滞 に よ る 腎 実 質 へ の 逆 圧 を 抑 え る機 能 を 有 し て い
間 隙 が 存 在 す る171, す , な わ ち先 に 述 べ た ご と く機 能 的
る も の と考 え られ る32).し か し, 一 方 で は 同 様 な 実 験 結
に は 知 覚 神 経 と考 え ら れ て い る. 近 年, 岩 長 ら19)は腎 孟
果 か ら尿 管 蠕 動 間 隔 は 尿 量 が どの よ うに 変 化 して も腎
と尿 管 に 分 布 す る 神 経 で 最 も多 い の は, ヵ ル シ トニ シ
孟 で 計 測 され た 基 本 的 リズ ム の 整 数 倍 で あ り, こ れ は
遺 伝 子 関 連 ベ プ タ イ ド(calcitonin
腎 孟 のpacemaker
ptide,
CGRP)含
gene-related
有 神 経 で あ る と述 べ,
pe-
この 神 経 は 尿
activityを 反 映 す る も の で あ り, 尿
の 効 率 的 輸 送 に はpacemakerの
存 在 が重 要 で あ る と
管 の 知 覚 に 関 係 し て い る と して い る. さ らに 他 の 管 腔
指 摘 し て い る. 解 剖 学 的 にpacemakerの
臓 器 と は 異 な り, 尿 管 の 神 経 は 単 純 な も の で あ る と し
位 は 単 腎 杯 腎(monocaliceal
て い る. 吉 田19)はモ ル モ ッ ト摘 出 尿 管 の 電 気 刺 激 に よ
(multicaliceal
る反 応 を検 討 し, 自律 神 経 は機 能 的 に 尿 管 平 滑 筋 の 運
枢 端 ま た は 腎 杯 の 近 傍 で あ ろ う と推 定 さ れ て い
system)で
system)と
局在 す る部 多 腎杯 腎
は 少 し異 な る が, 腎 孟 の 中
動 に 役 割 を 演 じて い な い と し, す な わ ち, 尿 管 運 動 は
る33)∼35). Constantinou30),
清 水36)は ウサ ギ 摘 出 腎 孟 平
筋 原 性 で あ る と述 べ て い る. 以 上 の 報 告 か ら尿 管 運 動
滑 筋 の す べ て のsegmentは
自発 的 収 縮 の能 力 を 有 し
は 他 の 膀 胱, 精 管 な ど と異 な り 自律 性 が 強 く, 神 経 に
て お り, fornix(腎 杯 部)は 最 高 の頻 度 を 有 し, 腎 孟 尿
依 存 す る度 合 い が 低 い と推 測 され る22)∼24). 臨床におい
管 移 行 部 に 向 か う に従 っ て そ の 頻 度 は減 少 す る と し て
て も 腎 移 植 尿 管 機 能, す な わ ち 尿 管 へ の 血 流, 神 経 を
い る. 山 口37)38)はRabbitの
遮 断 され た 尿 管 機 能 に つ い て 移 植 前 と ほ ぼ 同 様 な 蠕 動
腎 孟 の 自発 性 分 布 を 観 察 し, 各 領 域 の 自発 収 縮 を 振 動
運 動 を 示 し, か つ 利 尿 に よ っ て も尿 量 の 増 加 に 応 答 し
子 で 代 表 す る よ う な数 学 モ デ ル を 導 入 し, 腎 孟 の 生 理
て 蠕 動 放 電 数 の 増 加 を 来 す こ とが 知 られ て お り20), 神
学 的 活 動 をsimulationし
経 支 配 の な い 状 態 で も尿 管 は 生 理 的 機 能 を 十 分 に保 持
systemの
す る こ と が す で に 示 され て い る.
い る. す な わ ち 腎 孟 中 枢 側 に は 心 臓 で 観 察 され る よ う
2) 上 部 尿 路 の 機 能
な 分 化 し たpacemaker領
腎 孟 と尿 管 で 構 成 され る上 部 尿 路 機 能 と は 蠕 動 運 動 に よ り尿 を 膀 胱 ま で 搬 送 す る こ とに あ る. 腎 杯,
本 態 はcoupling機
腎孟
摘 出 腎 孟 尿 管 標 本 に よ り,
た 結 果, 腎 孟 のpacemaker 構 にあ る ことを推 定 して
域 は 見 い だ さ れ ず, cou-
plingが 弱 い と き に は 腎 孟 中 枢 部 の 振 動 子(oscillater) が, そ れ 以 下 の 振 動 子 を 完 全 に 駆 使 で き, い わ ゆ る伝
1762 播 の ブ ロ ック 現 象 が 観 察 さ れ る. couplingを
充 分強 く
尿 管 切 石 術 後 の 尿 管 動 態 を 経 日的 に 観 察 す る と通 過 障
す る と, 腎 孟 中 枢 部 を 代 表 す る 振 動 子 の 振 動 は, 中 間
害 の 原 因 で あ る結 石 を 除 去 し て も, 筋 電 図 ま た は レ ノ
部 を 経 て 末 梢 部 振 動 子 まで 伝 達 さ れ る. こ れ を 腎 孟 末
グ ラ ム で は 一 過 性 に 尿 管 運 動, 尿 搬 送 能 が 低 下 す る こ
梢 部 か ら腎 孟 尿 管 移 行 部 へ のpacemaker
contraction
とが 知 られ て い る. 実 験 的 に も尿 管 の 途 中 を 縦 切 開 縫
の 伝 播 に置 き換 え, 尿 量 変 化 に 伴 う腎 孟 の 張 力 変 化 に
合, 横 切 断 端 々 吻 合 を 行 っ た 慢 性 実 験 で は 手 術 下 部 尿
よ り, 腎 孟 尿 管 移 行 部 で の 蠕 動 収 縮 波 の ブ ロ ック 現 象
管 に 上 部 尿 管 蠕 動 の50%以
を 説 明 し て い る.
認 め な か っ た と して い る. また 尿 管 を チ ュ ー ブで 接 合
し か し解 剖 学 的 に 腎 孟 に は 心 臓 の ご と き 分 化 した pacemaker領 pacemaker
域 は 見 い だ さ れ て い な い. か つ 水 腎 症 が systemの
異 常 に よ り発 生 す る とい う診 断
は 現 在 な お 不 可 能 で あ る. pacemaker
systemが
尿管
上伝播 された例 で は水 腎を
し て 観 察 した 急 性 実 験 で は 切 断 後 蠕 動 の 消 失 した 切 断 下 部 尿 管 で も, チ ュ ー ブ の接 合 に よ り蠕 動 が 再 出 現 す る こ とを 示 し た. 榊 原45)は尿 管 の 途 中 を2cm,
5cmの
チ ュ ー ブ で 置 換 し慢 性 的 に 経 過 観 察 し て い るが チ ュ ー
運 動 及 び尿 輸 送 に 不 可 欠 な もの で あ るか ど うか 今 日 な
ブ留 置 上 部,
お 判 然 と して い な い の が 現 状 で あ る. 川 村39)は 臨 床 で
部 で減 少 す る に も か か わ らず 腎 孟 内 圧 の 上 昇 は 認 め ら
し ぼ し ぼ 遭 遇 す る 先 天 性 水 腎 症 に 対 し行 わ れ るdis-
れ ず, 従 っ て 尿 管 は 途 中, 蠕 動 障 害 を きた して も尿 管
membered
内 腔 が 確 保 さ れ て い る状 態 で あ れ ば 尿 の 欝 滞 に よ る水
pyeloplastyはpacemakerの
存 在を無 視
した 術 式 で あ る こ と に 着 目 し た. す な わ ち 腎 孟 の 一 部 を 切 除 し 尿 管 と 吻 合 す る こ と は 腎 孟 か ら のpacemaker
activityを 完 全 に 遮 断 す る こ と に な る. し か し
術 後 水 腎 症 は 改 善 さ れ,
さらに尿管 蠕 動運 動 には影 響
が な い こ と か ら 腎 孟 のpacemaker
activityは 尿 管 運
下 部 尿 管 の 蠕 動 放 電 数 の 比 は3:
1と 下
腎 症 を 惹 起 し な い と考 え られ る. 次 に 尿 管 膀 胱 接 合 部 の 機 能 に 関 して 述 べ る.
これ ま
で な され た 多 くの報 告 を み て も 同部 は膀 胱 尿 管 逆 流 (vesicoureteral
renux:
VUR)防
止機構 に重 要 な役割
を 果 た して い る こ と は 間 違 い な い 事 実 で あ る, VUR
動 及 び尿 搬 送 に は 補 助 的 な 役 割 を 持 つ に す ぎ な い の で
防 止 機 構 に つ い て は 古 く はSampsoh46), Gruber47),
は な い か と考 えた.
Hutch48)のpassive
そ の 実 験 モ デ ル と して イ ヌの 腎 孟
を 全 周 性 に 電 気 凝 固 し, dismembered
pyeloplastyセ こ
flap valve説
が あ るが, Tanagho49)
は解剖学 的 に尿管 の平滑 筋線維 の連続 す る膀胱 三角 部
類 似 した モ デ ル の 実 験 成 績 で は 臨 床 成 績 と 同 様, 尿 管
を壁 内 尿 管 と と も に逆 流 防 止 機 構 め1?め
蠕 動 お よ び 尿 輸 送 に は凝 固 前 後 で 有 意 差 を 認 め て い な
重 視 し た. す なわ ち膀 胱 の 蓄 尿 期 に ぽ 膀 胱 壁 の 伸 展 と
い.
単 位 と して
さ らに 腎 孟 の 筋 線 維 は 尿 管 に 連 続 して 存 在 して お
と もに 三 角 部 も徐 々 に 伸 展 され, そ の 結 果 三 角 部 に 連
り, 平 滑 筋 の 生 理 学 的 特 性 か ら し て 腎 孟 中 枢 部 か ら伝
続 して い る尿 管 鞘 が 牽 引 され, 壁 内 尿 管 と尿 管 口 が 閉
播 したpacemakerの
電 気 的 興 奮 が, 細 胞 学 的 連 続 性
鎖 され る. 排 尿 時 に は 三 角 部 の 収 縮 に よ り, よ り強 く
が あ る に もか か わ らず 途 中 ブ ロ ック され る こ と に 疑 問
尿 管 と尿 管 鞘 が 牽 引 さ れ て 内 腔 が 閉 鎖 され る. さ らに
が も た れ て い る. この 点, 赤 坂31), Djurhuusら40)は
排 尿 時 に壁 内 尿 管 内 圧 は150cmH20に
繰
り返 し与 え られ る 腎 孟 の 収 縮 ま た は 弛 緩 に よ り腎 孟 尿
圧 上 昇 は単 な るpassive
管 移 行 部 尿 管 が 影 響 され,
ず 壁 内 尿 管, 膀 胱 三 角 部 筋 構 造 の 積 極 的 働 き を考 え ざ
同 部 に 膜 電 位 の 変 化,
さら
nap
達 す る が, こ の
valve作 用 で は 説 明 で き
に は興 奮 を 誘 発 し, あ た か も腎 孟 か ら尿 管 に 興 奮 が 伝
る を え な い と し て い る. し か し 一 方 で はHannan&
播 さ れ た と同 じ よ うに 収 縮 が お き, 膀 胱 側 へ 伝 播 され
Stephens50)やYallaら51)は
て い く と考 察 し て お り, 腎 孟 尿 管 移 行 部 の 機 能 的 重 要
層 と三 角 部 筋 の 解 剖 学 的 連 続 性 を 断 っ て も逆 流 は 発 生
性 を 強 調 し て い る. 臨 床 上, pacemakerが
し な か った こ とか ら, 三 角 部 は 逆 流 防 止 機 構 に 必 須 の
破壊 され る
と考 え られ る種 々 の疾 患 あ る い は 手 術 操 作(腎 除 術, 腎 孟 形 成 術,
腎 孟 切 石 術 な ど)に
部 分切
も の で は な い と考 え て お り, 三 角 部 の 逆 流 防 止 機 構 に
も関 わ らず 尿
お け る 役 割 は 未 だ 不 明 な 点 が 多 く残 され て い る. そ の
搬 送 障 害 を 経 験 した こ と は な く, こ の よ う な こ と か ら
他, 逆 流 防 止 機 構 に は, a)膀
尿 管 蠕 動 の 発 現 に はpacemakerの
鞘 の 働 き, 2)尿
要 と は考 え に くい.
この 点,
イ ヌの 実 験 で壁 内 尿 管 筋
存 在 が 必ず し も必
今 日な お 多 くの 研 究 が 行
わ れ て い る が, 結 論 が 出 て い な い. 次 に, 種 々の 尿 管 操 作 あ る い は 手 術 後 の 尿 管 機 能 に つ い て は 佐 々 木41)42), 沼里43), 逢坂ら44)の報告がある.
胱 内 尿 管 の 平 滑 筋 と尿 管
管 口を 含 め て 尿 管 を 被 う膀 胱 粘 膜, c)
尿 管 の 膀 胱 壁 内 で の 斜 行 性, d)膀 内 径 比, e)尿 能, g)尿
胱 内尿 管 の長 さ と
管 を 囲 む 膀 胱 平 滑 筋 の 作 用, f)尿 管 機
管 膀 胱 接 合 部 の 神 経 作 用 な ど が 上 げ られ て
い る. 今 日で は これ ら の機 構 が 単 一 で 逆 流 防 止 機 構 を
1763
果 たす とは考 え られ てお らず, い くつ かの作 用 が組合
管 腔 状 とな り映 像 さ れ る こ とを し ぼ しぼ 経 験 す る. そ
わ さって防 止機構 を営 んでい る と考 え られ てい る. こ
の 際 の 尿 管 蠕 動 の頻 度 は 最 大 値 に達 し て い る と考 え ら
の うち上部 の尿管 と連 続す る膀胱 壁 内尿管 機 能 につ い
れ, 蠕 動 に よ り尿 輸 送 に 加 え て 物 理 的 尿 輸 送 が 行 わ れ
ては, これ まで 同部 には筋 電図 は記録 されず 積極 的な
て い る と考 え られ る. す な わ ち, 尿 管 は利 尿 や そ の 他,
蠕 動運 動 は存 在 しない52)53)と されて いた が 近年, 壁 内
腎 孟 内 圧 を 上 昇 さ せ る 事 態 が 生 じ る と, まず 尿 管 の 蠕
尿管 に も活動 電位 が記 録 されかつ, 組 織 内圧 測定法 に
動 数 を 増 加 させ, 仕 事 量 を 増 や す が, そ の 能 力 を越 え
よ り活動 電位 に一 致す る壁 内尿管 の能 動的 運動 が存在
た 利 尿 状 態 あ る い は 腎 孟 内 圧 の 上 昇 の 際 に は管 腔 状 を
す る こ とが示 唆 され てい る54).す なわ ち膀胱 収縮 時 に
呈 し, よ り効 率 的 な 尿 輸 送 を 行 お う とす る.
も壁 内尿 管 は蠕動 を停 止す る こ とな く, 積 極的 に尿 を
上 部 尿 路 の 通 過 障 害 が あ る と急 速 な 腎 孟 内 圧 の 上 昇
膀胱 内 に搬 送 して お り, そ の 間 に も逆 流 は 発 生 しな
に よ り腎 被 膜 が 過 剰 に 伸 展 され 腎 痴 痛 が 生 じ る. 尿 管
い55).Morielら56)も ヒツジを用 いた実験 で, 排 尿時,
カ テ ー テ ル 法 に よ り腎 孟 内 圧 を 人 為 的 に上 昇 させ る と
壁 内尿 管 内圧 のbaseline pressureは 上 昇 す るが 蠕動
約50cmH20で
は消 失 しな い ことを認 めて いる. こ うした こ とか ら膀
で み られ る疵 痛 発 作 時 の 上 部 尿 路 内 圧 は, 50cmH20
胱 壁 内尿管 の蠕 動運 動 はVUR防
以 上 に 高 ま って い る と推 測 さ れ る.
止 機構 の一 因子 と し
油 痛 を き た す27). 従 っ て 尿 管 結 石 な ど
この 時 の 排 泄 性 尿
て な ん らか の 役割 を演 じて い る もの と推 察 され て い
路 造 影 で 患 側 の 腎 杯 腎 孟 が 造 影 さ れ ず, 健 側 よ りも濃
る. 前 述 した如 く膀胱 壁 内尿管 は他 の部 位 の尿管 とは
厚 な ネ フ ロ グ ラ ムを 呈 す る の は 腎 孟 内 圧 が 一 過 性 に 糸
異 なる機能 を有 してお り, かつ 最近 の組 織化 学, 電顕
球 体 濾 過 圧(30∼40mmHg)以
を用 いた研 究 に よれ ば交感 神経, 副 交感 神経 の二 重 の
で あ る こ と は 容 易 に 理 解 され る.
支 配 を受 けて駆 る とされ, また 神経支 配 は膀 胱(特 に 三 角部, 頸 部)乏 共通 の起 源 を有 し, かつ互 い に連 絡
4)腎 a)本
上 に 充 進 して い る た め
か らの興奮 伝播 障 害
態 性 先 天 性 水 腎 症: 成 因 に つ い て は 腎 孟 尿 管
しあ って い るζ とが ら, 排 尿運動 に強 く関連 してい る
移 行 部 の 筋 層 の 未 発 達, 線 維 化 あ る い は 蠕 動 伝 播 の 機
とされ て いる57)-59). 従って逆流防止機構にはなんらか
能 障 害 が 尿 の搬 送 を 妨 げ る 結 果, 尿 の 欝 ・ 滞 を 起 こ し,
の神経 の関与 が考 え られ てい る60).膀胱 尿管 逆 流現 象
腎 孟 が 拡 張 す る と説 明 さ れ て きた60). し か し 土 田61),原
は泌尿 器医 で南 れ球 しぼ しば遭遇 す る疾 患で あ り, ま
田62)は本 症 に お け る 臨 床 的 検 討 の 結 果,
た逆 流 防止術 に も今 日, 多 くの術 式 があ り, いず れ も
昇 さ せ る と尿 管 へ の 蠕 動 放 電 の 伝 播 の ブ ロ ッ ク現 象 は
優 劣 をつ けが た い成績 を納 めて い る. 術式 の 多 くは;
消 失 し, 腎 孟 の 蠕 動 は 尿 管 に 伝 播 さ れ る. 従 っ て 正 常
粘膜 下 トンネル法 で, とグ)点, 前 述 した膀 胱尿 管接 合
腎 と の 間 に 本 質 的 な 差 は な い こ と を 明 らか に した.
部 の解剖 学的 関係, す なわ ち壁 内尿管 と三 角部 の連 続
らに 正 常 な 腎 孟 尿 管 移 行 部 は 漏 斗 状 を 呈 し て お り, 尿
性 を断 って も, あ るいは尿管 下端 の神 経支 配 を断 って
量 増 加 に 対 応 して 十 分 大 き いurine
も粘 膜下 に一 定 の長 さの尿管 を移植 さえす れ ぽ, 逆流
に 対 し, 本 態 性 先 天 性 水 腎 症 で は, そ の特 異 な 形 態 す
腎孟 内圧 を上
bolusを
さ
作 れ るの
は防 止 され る こ とを示 して い る. す なわ ち逆流 の発生
な わ ち 半 球 状 に 拡 張 し た 腎 孟 にpig
に は多 くの因 子 が関与す るが, 手術 の際 には膀胱 壁 内
着 し て い る た め, 大 き なurine
bolusを
を斜 走す る尿 管 の長 さが最 も重 要 であ る とい う点 は今
搬 送 障 害 が 起 こ る と し て い る.
この こ とか ら 治 療 に 関
日一 致 した見解 で あ る.
して 重 要 な の は 腎 孟 尿 管 移 行 部 を 漏 斗 状 に 形 成 す る こ
3)上 部尿 路 の通 過 障害 正 常 尿 管 は尿 量 の 多寡 に応 答 して種 々の運 動 を示
tail状 の 尿 管 が 付
とで あ り, 先 に も 述 べ た ご と くpacemaker 存 在 を 無 視 したdismembered
systemの
pyeloplastyで
もnon-
す. す なわ ち, 腎孟 は一 定 の リズ ムで蠕 動 して い るの
dismembered
に対 し, 尿管 は尿量 の多寡 で変 動す る. イ ヌの正 常 な
移 行部 を漏 斗状 に形 成す る ことが尿搬 送能 を改 善 させ
腎孟 と尿管 の蠕 動数 を対 比す る と, 腎孟 は尿 管蠕 動数
る か 否 か のkey
の整 数倍 に なって い る. 利 尿剤 に よ り急 速 に尿量 が増
pyeloplastyで
形 成 で きず 尿
pointで
も よ く, い ず れ 腎 孟 尿 管
あ る と考 え られ る63).
近 年, 先 天 性 水 腎 症 に対 し, 内 視 鏡 的 に 腎 孟 尿 管 移
加 す ると尿 管蠕 動数 は増加 し, 最大 で は腎孟 の蠕 動数
行 部 を 切 開 し 形 成 す る 術 式(percutaneous
と同 じにな る. しか し腎孟 の蠕 動数 を越 える こ とは な
dopyelotomy,
い. 形態 的 にみ る と ヒ トのDIPな
術)の
どの際 に造 影剤 に よ
る浸透 圧利 尿 に よ り尿管像 が腎 孟 か ら膀 胱 に至 るまで
en-
内視鏡 的 腎孟 切開 術 あ るいは腎孟 形成
報 告 が 多 くな さ れ て い る64)∼68).そ の 成 功 率 は
75%65), 85%66)とopen
surgeryに
劣 らな い 成 績 を 納 め
1764 て い る. 腎孟尿管 筋 層切 開後 に尿 搬送 効率 が改 善 され る点 に つ い てOppenheimer
and
Hinman69)は
切 開 部 に これ
文 献 1)星 野 一 正: 臨 床 に 役立 つ 泌 尿 器 の解 剖 学. 臨 泌, 35, 753-761, 1981, 2)佐 藤達 夫: 泌 尿 器 科手 術 に必 要 な局 所 解 剖, 8. III.
ま で の 線 維 組 織 と は 異 な り平 滑 筋 組 織 が 再 生 され るた め と考 え る一 方,
Badlaniら65)は
張 さ れ, 十 分 なbolus形
切 開 に よ り内 腔 が 拡
成 が 可 能 と な る か ら と考 え て
い る. し か し実 験 的 に も未 だ そ の 理 由 に つ い て の 十 分 な 検 討 は な され て い な い. b)代
用 尿 管: 今 日 ま で 尿 管 を カ テ ー テ ル で 置 換 す
る代 用 尿 管 に つ い て は 多 くの 検 討 が な さ れ て きた.
し
か し最 大 の 問 題 は 異 物 で あ る た め 吻 合 部 の 縫 合 不 全, 感 染, 内 腔 の 閉 塞 な ど の 問 題 が 解 決 され ず 臨 床 応 用 に 至 っ て い な い. 機 能 的 に は 榊 原45)が シ リ コ ン チ ュ ー ブ で 尿 管 の 一 部 を2cm,
5cm置
換 し慢 性 実 験 を 行 っ て い
る が 尿 輸 送 は 置 換 前 と有 意 差 な く行 わ れ る こ とを 示 し
尿 管(1).
て お り, 著 者 ら も イ ヌ を 用 い た 急 性 実 験 で 全 尿 管 を チ ュ ー ブで 置 換 して も排 尿 の 際, 逆 流 に よ る 腎 孟 内 圧 の 一 過 性 の 上 昇 を 認 め る 以 外, 尿 搬 送 能 は 尿 管 自体 の 蠕 動 に よ る もの と近 似 し て い た.
7)
こ う した 基 礎 研 究 を
も と に近 年, 経 皮 的 腎 痩 と膀 胱 痩 を 皮 下 トン ネ ル を 作
8)
製 して 結 合 さ せ る 経 皮 的 尿 路 変 更 術 が 行 わ れ る よ うに な って きた. 今 後 癌 末 期 症 例 の 両 側 水 腎 症 に 対 し, こ う した 方 法 を 短 い 期 間 に 限 っ て 用 い る こ と は, 癌 患 者 のquality
9)
of lifeを い っ そ う向 上 させ る も の と考 え ら
10)
れ る. お わ りに 上 部 尿 路 機 能 に 関 す る研 究 は 国 の 内 外 を 問 わ ず, 細 部 に わ た り広 く行 わ れ て お り, そ の す べ て を 詳 細 に 紹 介 す る こ と は至 難 の 技 で あ る. 生 理 的 状 態 に あ る 尿 管 で は 当 然 の こ と な が ら 蠕 動 に よ る尿 搬 送 を 無 視 す る こ と は で き な い. し か し 臨 床 的 に 尿 管 に 種 々 の 治 療 が 施 行 さ れ て い る が, そ の 際,
蠕 動 に よ る尿 搬 送 の み で は
理 解 で き な い 多 くの こ とが 存 在 す る. 従 っ て, た だ 単 に 蠕 動 の み に と らわ れ た り, 逆 圧 の こ とに と らわ れ て は 的 確 な 治 療 もで きな い 事 態 を 生 じ か ね な い. こ の 点, 経 皮 的 尿 路 変 更 術 が 臨 床 に 導 入 され 良 好 な 成 績 を 納 め て い る こ とは 蠕 動 に よ る 尿 搬 送 を 全 く無 視 し て も 尿 は 膀 胱 ま で 搬 送 さ れ る こ とを 示 す 典 型 と言 っ て も過 言 で は な い. 従 っ て, 解 剖 学 的 あ る い は 生 理 学 的 にpacemakerの
存 在 を 認 識 す る こ とは 重 要 で あ るが, 単 に 実
験 的 研 究 に 留 ま る こ と な く, 常 に 臨 床 と密 着 して そ の 機 能 的 役 割 の 範 囲 を 追 求 し て い き, 上 部 尿 路 通 過 障 害 の 治 療 の 発 展 に寄 与 す る こ とを 強 く希 望 す る.
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