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Fortschr. Röntgenstr. 128, 5 (1978) 595-599

Von Y. Nishimura, Y. moue, M. Huzime und T. Tominaga 9 Abbildungen Urologische Abteilung (Direktor: Dr. med. Y. Nishimura) Radiologische Abteilung (Direktor: Dr. med. Y. moue) Mitsui Memorial Hospital, Tokyo

Es wird über 2 Fälle von angiographisch gesicherten Varizen im Bereich des Nierenbeckens und des oberen Harnleiters berichtet. Als Ursache für die Varizenbildung wird eine Kompression der Nierenvenen durch die A. mesenterica sup. angenommen. In Fällen von ungeklärter Makrohämaturie sollten Nierenvenenvarizen in Betracht gezogen und gegebenenfalls phiebographisch gesichert werden. Von 1922 bis 1976 wurde nur über 24 Fälle von Varizen im

Two patients are described in whom varices in the renal pelves and upper ureters had been demonstrated angiographically. In the patients the varices were due to compression of the renal veins by the superior mesenteric artery. Renal vein varices should be considered as a cause of undiagnosed haematuria and, where necessary, phiebography should be carried Out.

(F. St.)

aber in der Venenphase im Nierenbecken auffällig geschwol-

Bereich des Nierenbeckens und des oberen Harnleiters lene Venen sahen, führten wir eine selektive Nierenphleboberichtet. Es handelt sich also um eine überaus seltene graphie durch. Außer der erweiterten V. spermatica wurden Krankheit. Durch Angiographie wurde die Diagnose nur vom Nierenbecken bis zum oberen Teil des Harnleiters viermal bestätigt. Wir selbst legen zwei derartige Fälle vor, reichende, erweiterte, geschlängelte Venen gefunden, die die durch selektive Nierenarteriographie oder -phlebo- den Harnleiter komprimierten. graphie gesichert werden konnten. Anschließend möchten wir über die Literatur berichten.

Kasuistik Fait 1: Männlich, 52 Jahre alt. Der Patient wurde wegen asymptoinatischer Makrohämatune ins Krankenhaus aufgenommen. Lendenwirbelaufnah-

Die hypotone Duodenographie zeigte, daß der Zwölffingerdarm im mittleren Teil von der A. mesenterica komprimiert wurde und proximal erweitert war. Fall 2: Weiblich, 26 Jahre alt. Die Patientin wurde mit asymptomatischer Makrohämaturic ins Krankenhaus aufgenommen. Die i.v. Pyelographie

men zeigten Skoliose und Lordose. Die i.v. Pyelographie ergab im Nierenbecken und im oberen Teil des Harnleiters einen schwachen impressionsartigen Befund. Die selektive Nierenarteriographie war in der Arterienphase o. B. Da wir

Abb. 1.

Fall

1.

Impressionen im linken Nierenbecken und im

oberen Teil des Harnleiters. 0340-1618/78

0532 - 0595

05.00 © 1978

Abb. 2. Venen.

Georg Thieme Publishers

Fall

1.

Nierenarteriographie, Darstellung der anomalen

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Angiographie demonstration of varices in the renal pelvis and the upper ureter

Angiographisch gesicherte Varizen im Bereich des Nierenbeckens und des oberen Harnleiters

4Abb. Fall1.1.Selektive SelektivePhiebographie Phlcbographieder derlinken linkenNiere: Niere:DarDar Abb.3.3. Fall stellung stellung der der Varizen Varizen im im Nierenbecken Nierenbecken und und Harnleirerbereich, Harnleiterbereich, der de Harnleiter Harnleitcrist istdurch durchVarizen Varizenkomprimiert. komprimiert.

Abb. 5.

Fall 2. 1. V. Pyelographie, kein auffãlliger Befund.

Abb. 6. Fall 2. Selektive Nierenarteriographie: anomale Venen im Nierenbecken, gleichzeitige Darstellung der V. ovarica (schwarzer Pfeil).

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Abb. Fall1.1.Hypotone HypotorieDuodcnographic: Duodcnographie:Der DerZwolffingerdarm Zwölfhngerdarn Abb.4.4. Fall wird wirdvon vonder derA. A.mesentcrtca mesentericasup. sup.komprimiert. komprimiert.

Abb. 7.

Fall 2. Phiebographie: erweiterte, anomale Venen, dic

vom Nierenbecken kommen und Varizen bilden,

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Abb. 8. Fall 2. Durch gleichzeitige Aufnahme der Nierenvenen und der A. mesenterica sup. wurde bestatigt, daß die Art, mesentenca sup. die Nierenvene komprimiert.

war o. B., aber durch selektive Arteriographie der linken Niere wurden in der Vcnenphase im Nierenbecken und darunter geschlängelte Varizen festgestellt. Auf einer selektiven Phlebographie waren geknickte und extrem geschlängelte Venen zu sehen, die vom Nierenbecken zunächst nach

oben und dann, getrennt vom Ureter, wieder nach unten liefen. Eine gleichzeitig durchgeftihrte Aufnahme der A. me-

senteriea sup. zeigte, daß diese die Nierenvenen komprimierte.

Aufnahmen der Lendenwirbelsäule ergaben eine geringe Lordose und eine deutliche Skoliose. Bei der hypotonen Duodenographie war deutlich zu erkennen, daß der horizontale Teil des Zwölffingerdarms von der A. mesenterica sup. komprimiert wurde.

Literatur 1909 nephrektomierte Pilcher eine 39jährige Frau mit Nierenblutung. Die vermuteten Nierenvarizen konnten aber durch den Operationsbefund nicht bestätigt werden. 1938 enukleierte Macdc eine Niere wegen Blutung. Er stellte eine Dila-

tation der Nierenvenen fest und vermutete, daß erweiterte Venen in der oberen Schicht der Pyramide rupturiert waren. 1954 führten MacMachon u. Mitarb. eine pathologische Untersuchung durch. Sie fanden sowohl zwischen den

Abb. 9. Fall 2. Hypotone Duodenographie: Kompression des Zwölfüngerdarmes durch die A. mesenterica sup.

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Angiographisch gesicherte Varizen im Bereich des Nicrenheckens und des oberen Harnleiters

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Y. Nishimura u. Mitarb.: Angiographisch gesicherte Varizen im Bereich des Nierenbeckens

Venen und dem Nierenkeich als auch unter der Nierenbeckenschleimhaut hämorrhagische Herde. Sie wiesen dar-

auf hin, daß dies als Ursache der Makrohämaturie anzusehen sei. 1922 erwähnte Folsom erstmalig Varizen im Nierenbecken und Harnleiter als Ursache der Makrohämatune. Er selbst hatte den Befund intraoperativ bestätigen können. Leider teilte er nicht den Befund einer eventuellen i.v. Pyelographie mit. 1947 fand Sporer bei der Enukleation einer Niere rupturierte Varizen zwischen dem Nierenbecken und dem Harnleiter. Bemerkenswert war dabei, daß die i.v. Pyelographie keinen auffälligen Befund ergeben hatte. Ferner werden insgesamt 24 Kasuistiken mitgeteilt. Maslow (1947), Mackay (1949), Berman (1953), Keshin (1956), Stössel (1958), Woodard (1962), Halpeln (1962), Gillenwater (1963), Kaufman (1964), Lorenz (1964), Samellas (1965), Eisen (1965), Karanjavala (1966), moue (1968), Lapointe (1970), Heal (1970), Coolseat (1971), Braedel (1976).

Die Altersverteilung ist in der Tabelle 1 dargestellt. Die Krankheit kommt bei Männern häufiger vor als bei Frauen und betrifft öfter die linke Niere als die rechte. In 21 Fällen hatte die i.v. Pyelographie einen auffälligen Befund ergeben.

berichtete über Varizen infolge einer Nierenvenenembolie. Lapointe diagnostizierte Varizen einmal durch selektive Phlebographie und einmal durch Ubersichtsaortographie Gelegentlich kann also auch die Ubersichtsaortographie für die Diagnose nützlich sein. Braedel gab vor der Phlebo-

graphie Epinephrin in die Nierenarterie und konnte so deutlich Varizen des Nierenbeckens und Harnleiters darstellen.

Differentialdiagnose Unter den Krankheiten, die im Harnleiter einen varizenähnlichen Befund zeigen, können arterielle Veränderungen nicht ausgenommen werden. Wie Isaac (1957) und Woodard (1962) berichteten, entwickelten sich wegen Verschlusses

der Nierenarterien Kollateralen, die den Harnleiter komprimierten. Weiterhin müssen zur Differentialdiagnose Pyeloureteritis cystica, multiple Papillome, Polypen, cirsoides Angioma, Ureteritis tuberculosa, paraaortale Lymphdrüsen-

schwellung, Blutkoagula im Nierenbecken und im Hamleiter sowie Hämangiome der Niere erwogen werden.

Sie ist

Pathogenese

Die Hämaturie war in 18 Fällen das Hauptsymptom.

Bei den bis jetzt berichteten Kasuistiken konnte die Pathogenese nur in einigen Fällen geklärt werden. Keshin berichtete 1956 über portale Hypertonie infolge von Leberzirrhose

also für die Diagnose ein wichtiges Hilfsmittel. Durch Angiographie wurden nur 4 Fälle diagnostiziert. Tabelle 1.

10-19 20-29 30-30 40-49 50-59

60-

Altersverteilung. 3 6 6 1

nicht angegeben 2 (Folsom u. Stössel)

2

4

Befund der i.v. Pyelographie Hauptbefunde waren korkenzieherartige Impressionen oder Füllungsdefekte im Nierenbecken und im oberen Teil des

Ureters. In einem Fall (Samellas) war dieser Befund im unteren Drittel des Ureters zu sehen. In einem Fall (Sporer)

und Sporer (1947) über Magenkrebs als Ursache. Eisen berichtete über Nierenvenenembolie und Stössel über eine unklare retroperitoneale Narbe als Ursache. Ansonsten ist die Pathogenese ungeklärt. Da das Krankheitsbild linksseitig häufiger vorkommt, wäre eine anatomische Untersuchung angezeigt. Das Vencnblut aus dem Nierenbecken und dem oberen Teil des Harnleiters fließt in den Venenplexus unter der Schleimhaut und der Membrana adventitia und von dort aus bei Männern in die V. spermatica, Nieren-

venen, und den Blasenplexus, bei Frauen in die Ovarialvenen, Nierenvenen, und den Uterusvenenplexus (Guienwater, 1963). Die linksseitige Nierenvene erhält ihr Blut aus der Niere,

Nebenniere, V. phrenica mf., V. lumbalis und aus der V. ovarica bzw. V. spermatica. Sie verläuft zwischen der

fand man bei der Nephrektomie zwischen Nierenbecken Aorta und der A. mesenterica sup. und mündet in die und Harnleiter große Varizen, obwohl die i.v. Pyelographie Vena cava mf. unauffällig gewesen war. In einem anderen Fall (Mackay) war mit dem Blasenspiegel eine Blutung aus der linken Niere Als Ursache für das Zustandekommen von Varizen im festgestellt worden, obwohl i.v. Pyelographie und retrograde Nierenbecken und Harnleiter kommen in Frage 1. unvollPyelographie keinen auffälligen Befund ergeben hatten. Bei kommene oder fehlende Venenklappen, 2. Steigerung des der Operation fand man aber erweiterte Venen, und die Venendrucks durch proximale Abflußbehinderung. Wir nehpathologische Untersuchung ergab rupturierte Venen im men an, daß letzteres durch Kompression der Nierenvenen Nierenbecken. Die obigen negativen Ergebnisse der i.v. zwischen Bauchaorta und A. mesenterica sup. zustande Pyelographie sind vermutlich darauf zurückzuführen, daß kommt und sich Kollateralvenen entwickeln. die Varizen vom Harnleiter getrennt lagen. Taylor berich- Aus diesem Grunde führten wir eine hypotone Duodenotete 1964 über eine Patientin, die wegen linksseitiger Ab- graphie durch, um nachzuprüfen, ob die A. mesenterica sup. auch den Zwölffingerdarm komprimiert. Diese Andomenschmerzen ins Krankenhaus aufgenommen wurde. Bei der retrograden Pyelographie stellten sich gleichzeitig nahme konnte von uns in beiden Fällen bestätigt werden. mit dem Ureter anomale Venen dar. Die Operation ergab Eventuell könnte auch die Skoliose oder Lordose hierbei erweiterte Ovarialvenen, die den Harnleiter komprimierten. eine Rolle spielen. Entwicklungsstörung der Niere kann auch als Ursache nicht ausgeschlossen werden (z. B. DarDie Uretervenen seien normal gewesen.

Nierenangiographie

stellung der suprakardinalen Venen oder bilaterale V. cava mf. [Embryology for Surgeons, Chapter 27]).

Außer der Operation ist die Nierenangiographie das einzige Literatur Mittel zur sicheren Diagnose von Varizeri im Bereich des Pitcher, P. M.: Renal varix. Ann. Surg. Nierenbeckens und des oberen Harnleiters. 49 (1909) 652 A. 1.: Discussion in HematuIn der Literatur berichten aber nur Eisen (1965), Lapointe Folsom, rias of Obscure Origin. J. Amer. med. (1970) und Braedel (1976) über Nierenangiographie. Eisen Ass. 79, 10 (1922) 1305

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Dr. Y. Nishimura, Urologische Abteilung, Mitsui-Memorial-Hospital, 1, Kanda Izumi-cho, Chiyoda-ku, Tokyo

Dr. Y. moue, Radiologische Abteilung, Mitsui-Memorial-Hospital, 1, Kanda Izumi-cho, Chiyoda-ku, Tokyo

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