Journal des Maladies Vasculaires (2015) 40, 165—172
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ARTICLE ORIGINAL
Mesure de l’index de pression systolique de cheville : mode d’enseignement en deuxième et troisième cycles en France et revue de la littérature Ankle-brachial index measurement: Methods of teaching in French medical schools and review of literature G. Mahé a,∗,b a b
Imagerie Cœur-Vaisseaux, CHU, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, France Inserm centre d’investigation clinique CIC 1414, 35043 Rennes, France
Rec ¸u le 30 septembre 2014 ; accepté le 1er mars 2015 Disponible sur Internet le 8 avril 2015
MOTS CLÉS Compétence ; Index de pression systolique de cheville ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; Mesure éducationnelle ; Entraînement
∗
Résumé Introduction. — La mesure de l’index de pression systolique (IPS) de cheville permet de diagnostiquer l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et est un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire. Comment cette compétence est-elle enseignée dans les facultés de médecine en France ? Quelles sont les données de la littérature mettant en évidence une intervention éducationnelle pour l’acquisition de cette compétence ? Matériel et méthodes. — Un questionnaire permettant l’état des lieux des pratiques en deuxième cycle et en troisième cycle dans les facultés franc ¸aises a été adressé aux enseignants de médecine vasculaire de chaque faculté. Une revue systématique de la littérature dans Pubmed a été réalisée en prenant en compte les articles qui étudiaient spécifiquement l’effet d’une intervention éducationnelle sur cette compétence. Résultats. — Le taux de réponse était de 65 %. Toutes les facultés réalisent cet enseignement en deuxième cycle. Cet enseignement est réalisé dans 73 % des facultés pendant le cours sur l’AOMI. Seules 20 % des facultés réalisent un enseignement pratique en deuxième cycle contre 60 % en troisième cycle. Les enseignants sont statistiquement moins satisfaits de l’enseignement en deuxième cycle que de l’enseignement en troisième cycle. Quatre articles ont étudié l’effet d’une intervention éducationnelle. La formation basée sur la formation pratique améliore les performances des étudiants.
Correspondance. Adresses e-mail : [email protected], [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.03.001 0398-0499/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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G. Mahé Conclusion. — La formation théorique est privilégiée en deuxième cycle ce qui ne favorise pas le développement de cette compétence médicale. Cet apprentissage mérite d’être exploré par d’autres études et une homogénéisation des enseignements semble nécessaire à l’échelon international. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Competency; Ankle-brachial index; Peripheral artery disease; Educational measurement; Training
Summary Introduction. — The ankle-brachial index (ABI) can be measured to diagnose peripheral artery disease (PAD) and used as an independent marker of cardiovascular risk. What are the teaching methods for ABI in French medical schools? What are the data in the literature showing the link between and educational interventions and ABI competency? Materials and methods. — A questionnaire to assess how ABI is taught in the second and third cycles of French medical schools was sent to vascular medicine chairs of each faculty. A systematic review of the literature in PubMed was performed including articles that studied the effect of an educational intervention on this competency. Results. — Sixty-five percent of vascular medicine chairs (teachers) responded. ABI was taught in the second cycle in all medical schools. In 75% of schools, ABI was taught as part of lectures on PAD. Practical training was implemented in the second cycle in 20% of medical schools and in the third cycle in 60%. Teachers are statistically less satisfied with their way of teaching in the second cycle compared with the third cycle. Four articles have studied the effect of an educational intervention. Practical training improves student performance. Conclusion. — Most of vascular medicine teachers used lectures to teach ABI. This type of teaching does not favor the development of this medical competency. The best way of teaching this competency should be addressed. Homogenization in the way ABI is taught would be necessary at national and international levels. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente touchant plus de 200 millions d’individus dans le monde. Huit à douze millions de personnes aux États-Unis en sont atteintes et la prévalence est estimée supérieure à 11 % en France chez les plus de 40 ans [1—4]. Dans une campagne de dépistage récente organisée en France entre 2008 et 2010 chez des sujets de plus de 50 ans diabétiques et/ou fumeurs et des sujets de plus de 70 ans, la prévalence de l’AOMI était de 6,4 % [5]. Cette pathologie induit une diminution de la qualité de vie, notamment lorsque les patients présentent une claudication intermittente et elle peut conduire jusqu’à l’amputation [6,7]. Seuls 35 % des patients sont symptomatiques. Les patients asymptomatiques ont pourtant le même pronostic que les patients symptomatiques en termes de mortalité cardiovasculaire [8]. Compte tenu du grand nombre de patients asymptomatiques, la Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé en 2006 qu’il « convenait de mettre en œuvre une politique de dépistage individuel chez les sujets à risque, selon une procédure simple et graduée applicable au plus grand nombre. » [9]. Les sujets à risque d’après la HAS sont des patients qui présentent une exposition prolongée aux facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, diabète, HTA, dyslipidémie, antécédents cardio-vasculaires familiaux directs et âge supérieur ou égal à 65 ans). Outre l’interrogatoire et la palpation des pouls, le diagnostic de l’AOMI et son dépistage sont réalisés par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) de repos [7,10,11].
Cette mesure initialement décrite par Winsor en 1950 est obtenue en calculant un rapport de pressions mesurées au niveau du membre inférieur et du membre supérieur [12]. Des recommandations de l’American Heart Association (AHA) ont été publiées en 2012 [10]. Une valeur d’IPS inférieure ou égale à 0,90 permet de poser le diagnostic et est aussi un facteur prédictif indépendant de risque de mortalité cardiovasculaire [10,13,14]. Bien que l’IPS soit la mesure de référence pour le diagnostic de l’AOMI, pour le dépistage et qu’elle soit largement utilisée dans les études cliniques, peu de littérature existe sur le ou les moyen(s) de réaliser son enseignement. L’objectif de ce travail est de faire un état des lieux de cet enseignement en France en 2014, puis de faire une analyse de la littérature sur les interventions éducationnelles pour l’acquisition de cette compétence.
Méthodes Un questionnaire (Annexe 1) a été adressé par mail aux responsables de médecine vasculaire (section no 51-04) des différents centres hospitaliers universitaires (AP—HP de Marseille, centre hospitalier universitaire [CHU] d’Amiens, CHU de Nantes, CHU de Bordeaux, CHU de Brest, CHU de Caen, CHU de Limoges, CHU de Lyon, CHU de Montpellier, CHU de Nancy, CHU de Nîmes, CHU de Rennes, CHU de Strasbourg, CHU de Toulouse, CHU de Saint-Étienne, CHU de Tours, hôpital européen Georges-Pompidou). Ce questionnaire investiguait la fac ¸on dont l’enseignement de l’IPS était réalisé et l’intérêt de la simulation avec un mannequin.
Mesure de l’index de pression systolique de cheville Pour la revue de la littérature, la recherche a été réalisée sur Pubmed® en utilisant les mots clés suivants : • « ankle-brachial index » and « clinical competence », « ankle-brachial index » and « clinical competence assessment », « ankle-brachial index » and « teaching », « ankle-brachial index » and « internship and residency », « ankle-brachial index » and « educational measurement », « ankle-brachial index » and « training » ; • « arterial occlusive disease/diagnosis » and « clinical competence », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « clinical competence assessment », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « teaching », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « internship and residency », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « educational measurement », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « training » ; • « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « clinical competence », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « clinical competence assessment », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « teaching », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « internship and residency », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « educational measurement », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « training » ; • « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « clinical competence », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « clinical competence assessment », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « teaching », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « internship and residency », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « educational measurement », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « training ». ¸ais étaient consiSeuls les articles en anglais ou en franc dérés. Statistiques : les résultats sont présentés en moyenne ± écart-type pour les valeurs quantitatives et
Figure 1
167 en pourcentage pour les valeurs qualitatives. La comparaison de moyenne est réalisée par le test de Wilcoxon. Une valeur de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Le logiciel MedCalc® (Version 12,5, Medcalc Software, Ostend, Belgique) a été utilisé pour les analyses statistiques.
Résultats Le nombre de questionnaires recueillis était de 11 sur 17 facultés interrogées. L’enseignement de la mesure de l’index de pression systolique est réalisé en deuxième cycle dans toutes les facultés ayant répondu. Dans 8 facultés sur 11, cet enseignement a lieu au cours de l’enseignement (cours magistraux) sur l’AOMI. Les types d’enseignement de l’IPS dans le deuxième cycle dans les différentes facultés sont présentés sur la Fig. 1. Le nombre moyen d’étudiants en deuxième cycle est de 154 ± 76. Deux facultés organisent des travaux dirigés en deuxième cycle. Ces travaux dirigés sont réalisés dans une faculté chez des sujets sains et dans une autre faculté chez des sujets sains et des malades. Deux autres facultés réalisent des travaux dirigés dans le cadre de la sémiologie en deuxième année. Une vérification de cet apprentissage est réalisée dans 4 facultés sur 11. Plusieurs suggestions ont été faites pour cet enseignement en deuxième cycle : 3 enseignants proposent de « faire des travaux dirigés », 2 disent que les étudiants « touchent trop peu », 1 pourra « le faire en stage car il va avoir un externe ». En troisième cycle, cet enseignement est réalisé dans 10 facultés sur 11, celle ne le réalisant pas considère cet enseignement comme acquis. Dans 6 facultés sur 11, cet enseignement a lieu au cours de l’enseignement sur l’AOMI. Le type d’enseignement de l’IPS dans le troisième cycle dans les différentes facultés (10 facultés) est réalisé sous la forme de cours magistraux dans 4 facultés et sous la forme de cours magistraux associés à une formation pratique au lit du malade dans 6 facultés. Le nombre moyen d’étudiants en troisième cycle est de 8 ± 7. Une seule faculté organise des travaux dirigés en
Types d’enseignement de l’IPS dans le deuxième cycle.
Types of ABI teaching in the second cycle of French medical schools.
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G. Mahé
Discussion
Figure 2 Comparaison des scores de satisfaction entre les deuxième et troisième cycles : p < 0,05. Satisfaction scores comparing second and third cycles teaching methods: P < 0.05.
troisième cycle. Une vérification de cet apprentissage est réalisée dans 4 facultés sur les 10 réalisant cet enseignement. Une seule suggestion a été faite en troisième cycle au sujet de cet enseignement. Il était suggéré de proposer « cet enseignement aux internes de médecine générale et de ‘‘vulgariser’’ cette mesure ». Les scores de satisfaction de cet enseignement en deuxième et troisième cycles sont présentés sur la Fig. 2. Soixante-quatre pour cent des enseignants seraient intéressés par la simulation. Les avantages seraient selon ces enseignants : « la possibilité de former les enseignants de médecine générale pour qu’ils puissent former les médecins généralistes », « l’absence de patient pourrait faciliter l’apprentissage », « un caractère ludique ». Enfin l’un des enseignants « n’en voit pas l’intérêt car le nombre de patients est important ». Soixante-quatre pour cent des enseignants ne savent pas si cela pourrait améliorer l’enseignement. Seuls 4 articles ont étudié l’effet d’une intervention éducationnelle sur la compétence des étudiants. Ray et al. ont examiné l’effet d’un enseignement chez 4 internes anglais : 2 n’ont pas eu d’entraînement (1 seule fois présentation de la mesure) et 2 en ont eu un (formation pendant 40 minutes sur une durée de 6 semaines associée à des explications avec de nombreuses supervisions) [15]. Willigendael et al. ont étudié l’effet d’une intervention éducationnelle sur 53 généralistes aux Pays-Bas. Cette intervention était faite sous la forme de 4 heures d’enseignement avec des cours théoriques et de la pratique [16]. Wyatt et al. ont étudié l’effet d’une intervention chez 29 internes en médecine interne aux États-Unis. L’ensemble des internes ont eu un retour sur leurs erreurs lors des premières mesures et une formation avec un médecin expérimenté montrant la technique de mesure, une présentation des recommandations et de la méthode de calcul de l’IPS [17]. Georgakarakos et al. ont évalué l’effet d’une intervention éducationnelle (entraînement deux fois par semaine pendant 2 semaines consécutives) chez 5 étudiants grecs [18].
La mesure de l’IPS est un élément clé dans l’enseignement des pathologies vasculaires et dans la formation médicale des étudiants en médecine. En effet, cette mesure permet de faire le diagnostic lors de l’examen clinique de l’AOMI [19,20]. De plus, les patients étant dans 20 à 50 % des cas asymptomatiques, le dépistage de l’AOMI est conseillé par la HAS [9]. Le TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) propose la mesure de l’IPS chez tous les patients présentant une difficulté à la marche, chez ceux entre 50 et 69 ans porteurs de facteurs de risque cardiovasculaire et chez ceux de plus de 70 ans [21]. En France, l’enseignement de la sémiologie de médecine vasculaire est réalisé en premier cycle (unité d’enseignement : système cardiovasculaire) et l’enseignement des pathologies vasculaires et notamment de l’AOMI est réalisé en deuxième cycle (unité d’enseignement 8 : circulation et métabolisme ; question no 223 : « artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes »). L’enseignement en troisième cycle est destiné aux étudiants choisissant le diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de médecine vasculaire, le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale, le DES de cardiologie et maladies vasculaires, le DESC de chirurgie vasculaire principalement. Enfin, les étudiants en capacité d’angiologie, qui sont des médecins ayant obtenu leur thèse, sont aussi des cibles de cet enseignement vasculaire. L’enseignement de la mesure de l’IPS de repos devrait être situé à tous ces niveaux. En sémiologie, tout d’abord puisque cette mesure est réalisée lors de l’examen clinique et qu’elle est un point clé pour le diagnostic de l’AOMI. En deuxième cycle, pour réévaluer les connaissances plus ou moins les aptitudes des étudiants à réaliser cette mesure et repréciser les limites de cette mesure notamment chez les patients diabétiques [20]. En troisième cycle, du fait du mode de sélection des étudiants qui peuvent provenir de différentes facultés, il apparaît important, là encore, de repréciser la méthode de mesure et de s’assurer que chaque étudiant a une parfaite connaissance de cette mesure. De plus, le fait de proposer plusieurs fois cet enseignement permet d’aguerrir les étudiants car l’expérience dans la réalisation améliore la reproductibilité de la mesure [22]. Une équipe grecque suggère d’ailleurs de réaliser au moins 20 procédures pour ne pas avoir de difficulté à diagnostiquer les stades avancés de la maladie [18]. Une étude américaine réalisée en 2010 a mis en évidence que seulement 4 % des internes effectuaient correctement la mesure de l’IPS, 10 % réalisaient le bon calcul de l’IPS et 45 % interprétaient correctement la mesure [17]. Ces piètres résultats s’expliqueraient en partie par le fait que seulement un tiers des internes rapportait avoir eu une formation durant leurs études médicales. Comme aucune différence n’était retrouvée entre les résultats des internes de première année et ceux des années supérieures, une déficience dans la formation durant l’internat était aussi évoquée. Une autre étude réalisée en 1994, là encore aux États-Unis, montrait que la réalisation de l’examen clinique et son interprétation étaient déficientes chez les étudiants en médecine
Mesure de l’index de pression systolique de cheville et chez les internes [23]. Une autre étude réalisée récemment faisait le même constat [24]. Une étude anglaise a montré que les médecins généralistes réalisaient peu cette mesure et de fac ¸on incorrecte [25]. De rares études ont cependant montré l’effet de différents types d’enseignements [15—18,26]. Tout d’abord, une étude a montré que les étudiants en contact avec de nombreux patients présentant des pathologies vasculaires ont de meilleurs résultats ; et que l’implication des formateurs était importante dans leur apprentissage [26]. Les études de Ray et al., Georgakarakos et al., Wyatt et al. ont montré qu’un entraînement pratique améliorait significativement l’apprentissage des étudiants [15,17,18]. Notre étude montre qu’en deuxième cycle, 80 % de l’enseignement est réalisé sous forme théorique présageant d’un apprentissage faible suite à cette formation car ce type d’enseignement va essentiellement développer des connaissances déclaratives. En troisième cycle, l’enseignement théorique sous forme de cours magistraux associé à une formation pratique représente 60 % de l’enseignement. Ce type de formation correspond aux interventions éducatives proposées par Wyatt et al. et Georgakarakos et al. ce qui laisse espérer l’acquisition d’une plus grande compétence par les étudiants [17,18]. Enfin, l’étude de Willigendael et al. met en évidence l’effet d’une intervention chez des médecins déjà installés [16]. Plusieurs éléments méritent d’être clarifiés. L’objectif pour l’enseignant est de permettre à chaque étudiant, en tenant compte de ses connaissances antérieures, d’être capable de « réaliser la mesure de l’IPS ». Ainsi, l’étudiant devra être capable suite à l’enseignement de suggérer la réalisation de cette mesure, d’en connaître les intérêts et les limites, de faire le bon calcul, d’interpréter le résultat, de réaliser le compte rendu et finalement de proposer une conduite à tenir pour le patient. L’ensemble de ces éléments constitue une véritable compétence c’est-à-dire un savoir-agir complexe [27]. L’apprentissage sur des sujets sains peut paraître intéressant au premier abord. Ce type d’apprentissage peut permettre à l’étudiant de se familiariser avec le matériel et la procédure de mesure. Néanmoins, cela ne permettra pas d’évaluer la compétence réelle de l’étudiant puisque les mesures seront normales, l’interprétation et la prise en charge ne seront pas directement évaluées. Il a d’ailleurs été montré que la mesure est d’autant plus difficile que les valeurs de pressions sont basses et que le patient est à un stade évolué de la maladie [18]. Ainsi il serait souhaitable que l’étudiant puisse aussi « apprendre » sur des patients. L’enseignement au lit du patient présente plusieurs intérêts. Lors de cette mise en situation aussi appelée « phase de contextualisation », les connaissances d’action vont être principalement développées. L’étudiant va pouvoir solliciter plusieurs domaines de connaissance : le domaine cognitif qui correspond au savoir, le domaine psychomoteur qui correspond au savoir-faire et le domaine psychoaffectif qui correspond au savoir-être. Dans cette phase contextualisée au lit du patient, un enseignement de type « modèle de rôle » peut être réalisé [28,29]. Dans ce type d’enseignement, l’étudiant « regarde » l’enseignant évoluer en professionnel. L’enseignant sert alors de modèle. Bien que le modèle de rôle soit un puissant outil pour le développement, notamment de la compétence clinique, et
169 des qualités humaines des étudiants, des effets négatifs peuvent être engendrés [30]. Par exemple, si l’enseignant est toujours cynique ou dédaigneux envers les patients, cela risque de se transmettre au niveau du curriculum caché (part de l’apprentissage qui n’apparaît pas programmée par l’institution — exemples stéréotypes langagiers, comportement envers les patients, les soignants. . .) de l’étudiant [31,32]. Une autre stratégie est la supervision directe ce qui signifie que l’enseignant contrôlera « pendant l’action » la compétence de l’étudiant et analysera les faits et gestes de l’étudiant allant de sa fac ¸on de faire la mesure jusqu’à son comportement global avec le patient [33,34]. Dans ce type d’enseignement, l’enseignant peut être directement dans la salle de consultation avec l’étudiant ou derrière une glace sans tain. Dans le cas de l’enseignement de la mesure de l’IPS, il est important pour l’enseignant de savoir si l’étudiant a mesuré les bonnes pressions. Pour ce faire, l’étudiant et l’enseignant doivent réaliser les mesures sur un même patient, ce qui peut être un frein important à la réalisation de cet enseignement. De plus, comme il existe une variation de la pression artérielle, il est possible que les deux personnes qui réalisent la mesure ne trouvent pas les mêmes pressions non pas par incompétence mais en raison de variations physiologiques. Dans ce contexte particulier de l’IPS, l’apprentissage par simulation avec un mannequin pourrait être intéressant puisque la pression à mesurer serait connue et stable. Cela permettrait à l’étudiant d’apprendre ce savoir-faire. Là encore, cet enseignement pourrait se faire à la fois par modèle de rôle et par supervision directe [35]. Notre étude révèle que plus de la moitié des enseignants serait intéressée mais le même pourcentage (64 %) ne sait pas si cela améliorerait l’enseignement. Il est envisageable que le savoir-faire soit amélioré mais il n’est pas sûr que la compétence de l’étudiant le soit. En effet, la mesure serait améliorée mais celle-ci ne serait pas totalement contextualisée puisque réalisée sur un mannequin uniquement. Le choix de la réalisation ou non de cette mesure dans un contexte clinique ne serait pas mis en jeu. Les « aléas cliniques comme des plaies jambières limitant la pose du brassard ou les odeurs de plaies nauséabondes » ou l’humeur du patient ou la prise en charge thérapeutique ne seraient pas pris en compte. Dans tous ces types d’enseignement, il est primordial de réaliser un débriefing ou feedback après la phase d’enseignement afin de rendre explicite le contenu de l’enseignement pour l’étudiant [36,37]. Par exemple dans un modèle de rôle, il est important d’expliquer à l’étudiant pour quelle raison l’enseignant a agi ainsi ou pour quelles raisons il s’est comporté d’une certaine fac ¸on. Ce débriefing permet de rendre explicite la situation pour l’étudiant. La non-réalisation de ce débriefing est dangereuse pour la formation de l’étudiant. Si celui-ci n’a pas de retour, il ne peut pas savoir si ce qu’il fait est adapté ou non. Les objectifs du débriefing sont multiples : exprimer les émotions, activer les capacités réflexives, comparer les performances, explorer les éventuelles différences dans les performances, aider les étudiants à contextualiser et décontextualiser, identifier les lacunes et planifier de nouvelles tâches [37]. Il est souhaitable que l’enseignant mixe les différents types d’enseignement et qu’il autonomise petit à petit l’étudiant afin que celui-ci se rende compte de ses points
170 forts et faibles et qu’il fasse un travail réflexif (c’est-àdire une auto-évaluation) pour qu’il aille ensuite combler ses éventuelles lacunes. Cette autonomisation ne peut malheureusement se faire que dans les stages cliniques ce qui peut limiter le nombre d’étudiants ayant accès à cette phase d’autonomie. L’une des limites importantes de l’enseignement au lit du malade est que tous les étudiants ne passeront pas dans le service adéquat pour pouvoir avoir cet enseignement. Le savoir-être « relation médecin-malade » pourra être appris dans un autre service par exemple. Notre étude montre aussi que le nombre moyen d’étudiants en deuxième cycle est important rendant difficile le passage de ce grand nombre d’étudiants dans le service. Notre étude met en évidence aussi que seulement 4 facultés sur 11 réalisent un contrôle de l’apprentissage de la mesure en deuxième cycle et qu’elles sont 4 sur 10 en troisième cycle. Il apparaît pourtant important d’évaluer les traces d’apprentissage des étudiants [38]. Cette évaluation de cet apprentissage va permettre d’évaluer l’enseignement. Toute évaluation est composée de trois étapes : recueillir des informations relatives à l’apprentissage de l’IPS, interpréter ces informations recueillies afin de porter un jugement et prendre une décision. Cette évaluation sera double, à la fois formative c’est-à-dire qu’elle permettra d’ajuster les stratégies d’apprentissage et sommative c’est-à-dire qu’elle permettra d’autoriser le passage dans l’année supérieure. Cette évaluation devra être à interprétation critériée (c’est-àdire que l’interprétation des résultats porte uniquement sur la performance de l’étudiant par rapport à la tâche, sans référence aux autres étudiants) et non normative. C’est d’ailleurs en utilisant une évaluation que Wyatt et al., Endean et al. et Georgakarakos et al. par méthode ECOS (examen clinique objectif structuré sur mannequins ou comédiens) et Mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX sur malade) ont étudié les performances des étudiants et mis en évidence un défaut d’enseignement aux États-Unis et en Grèce [17,18,23]. Wyatt et al. ont aussi utilisé des questions à choix multiples (QCM) qui permettent une évaluation des connaissances. Cette évaluation paraît plus aisée en troisième cycle où le nombre moyen d’étudiants est de 8. La limite pour l’utilisation des ECOS est le coût que cela peut représenter soit pour l’achat des mannequins soit pour le paiement des comédiens. La principale limite de ce travail est de n’avoir sollicité que les enseignants de la sous-section 51-04. Il est vrai que toutes les facultés n’ont pas d’enseignant de cette sous-section. Ainsi, cette étude ne reflète pas ce qui se passe dans l’ensemble des facultés franc ¸aises. Cependant, l’enseignement de l’IPS est dévolu normalement aux enseignants de cette sous-section, raison pour laquelle cette méthodologie a été choisie. Enfin c’est la première étude à avoir réalisé ce type d’analyse.
Conclusion Bien que la mesure de l’IPS apparaisse importante dans le cursus médical puisqu’elle permet de faire un dépistage de l’AOMI dans la population générale, les études montrent que les niveaux des étudiants semblent faibles
G. Mahé et que peu d’auteurs se sont intéressés au mode de son enseignement. Notre étude montre que les enseignants de médecine vasculaire franc ¸ais sont moyennement satisfaits de cet enseignement en deuxième cycle et que la méthode d’enseignement de choix (cours magistraux) utilisée permet de développer des connaissances au mieux déclaratives. Une plus grande évaluation de cet enseignement et une homogénéisation de la formation semblent être souhaitables afin de permettre aux facultés d’assurer leur rôle sociétal dans la formation des médecins. Une discussion entre les différentes sociétés savantes internationales pour développer cet enseignement mérite d’être réalisée. La société franc ¸aise de médecine vasculaire et la nouvelle société européenne de médecine vasculaire pourraient être un cadre idéal pour le développement d’évaluation pédagogique en médecine vasculaire [39].
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Luc Bressollette, Joël Constans, Jean-Louis Guilmot, Philippe Lacroix, Claire Le Hello, Anne Long, Marc-Antoine Pistorius, Gilles Pernod, Gabrielle Sarlon, Marie-Antoinette Sevestre-Pietri.
Annexe 1. Questionnaire d’évaluation de l’enseignement de la mesure de l’index de pression systolique de cheville de repos Questionnaire used to evaluate the teaching methods for measuring resting systolic pressure of the ankle ENSEIGNEMENT DE DEUXIÈME CYCLE 1) L’enseignement de l’IPS est-il réalisé en deuxième cycle ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 2) Est-il simplement présenté lors du cours sur l’AOMI ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 3) Nombre d’étudiants dans l’année où est réalisé l’enseignement : . . .. . .. 4) Mode d’enseignement en deuxième cycle : -Cours magistraux -Cours en stage et travaux dirigés -Cours magistraux et pratique lors du stage de chirurgie et travaux dirigés -Cours magistraux et apprentissage par problème -Dossier clinique -Cours en stage et travaux dirigés 5) Des travaux dirigés (TD) sont-ils réalisés ? 6) Ces TD sont-ils réalisés sur des sujets sains ou des malades ou les deux ?
Mesure de l’index de pression systolique de cheville 7) Vérifiez-vous que cet enseignement spécifique a été acquis ? 8) Êtes-vous satisfait de cet enseignement ? (0 : pas satisfait ; 10 : très satisfait) 9) Quelles sont vos suggestions pour cet enseignement ?
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ENSEIGNEMENT EN TROISIÈME CYCLE (DESC, CAPACITÉ, INTERNE) 1) L’enseignement de l’IPS est-il réalisé en troisième cycle ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 2) Est-il simplement présenté lors du cours sur l’AOMI ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 3) Nombre d’étudiants dans l’année où est réalisé l’enseignement : . . .. . .. 4) Mode d’enseignement en deuxième cycle : -Cours magistraux -Cours en stage et travaux dirigés -Cours magistraux et pratique lors du stage de chirurgie et travaux dirigés -Cours magistraux et apprentissage par problème -Dossier clinique -Cours en stage et travaux dirigés 5) Des travaux dirigés (TD) sont-ils réalisés ? 6) Ces TD sont-ils réalisés sur des sujets sains ou des malades ou les deux ? 7) Vérifiez-vous que cet enseignement spécifique a été acquis ? 8) Êtes-vous satisfait de cet enseignement ? (0 : pas satisfait ; 10 : très satisfait) 9) Quelles sont vos suggestions pour cet enseignement ? PROPOSITION D’ENSEIGNEMENT 1) Seriez-vous intéressé par la simulation (mannequins, acteurs) ? 2) Quel(s) serai(en)t l’avantage ou les avantages selon vous d’une telle méthode d’enseignement ? 3) Pensez-vous que ce type d’enseignement pourrait améliorer l’apprentissage de cette mesure ?
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Mesure de l’index de pression systolique de cheville : mode d’enseignement en deuxième et troisième cycles en France et revue de la littérature Ankle-brachial index measurement: Methods of teaching in French medical schools and review of literature G. Mahé a,∗,b a b
Imagerie Cœur-Vaisseaux, CHU, hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, France Inserm centre d’investigation clinique CIC 1414, 35043 Rennes, France
Rec ¸u le 30 septembre 2014 ; accepté le 1er mars 2015 Disponible sur Internet le 8 avril 2015
MOTS CLÉS Compétence ; Index de pression systolique de cheville ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; Mesure éducationnelle ; Entraînement
∗
Résumé Introduction. — La mesure de l’index de pression systolique (IPS) de cheville permet de diagnostiquer l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et est un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire. Comment cette compétence est-elle enseignée dans les facultés de médecine en France ? Quelles sont les données de la littérature mettant en évidence une intervention éducationnelle pour l’acquisition de cette compétence ? Matériel et méthodes. — Un questionnaire permettant l’état des lieux des pratiques en deuxième cycle et en troisième cycle dans les facultés franc ¸aises a été adressé aux enseignants de médecine vasculaire de chaque faculté. Une revue systématique de la littérature dans Pubmed a été réalisée en prenant en compte les articles qui étudiaient spécifiquement l’effet d’une intervention éducationnelle sur cette compétence. Résultats. — Le taux de réponse était de 65 %. Toutes les facultés réalisent cet enseignement en deuxième cycle. Cet enseignement est réalisé dans 73 % des facultés pendant le cours sur l’AOMI. Seules 20 % des facultés réalisent un enseignement pratique en deuxième cycle contre 60 % en troisième cycle. Les enseignants sont statistiquement moins satisfaits de l’enseignement en deuxième cycle que de l’enseignement en troisième cycle. Quatre articles ont étudié l’effet d’une intervention éducationnelle. La formation basée sur la formation pratique améliore les performances des étudiants.
Correspondance. Adresses e-mail : [email protected], [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.03.001 0398-0499/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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G. Mahé Conclusion. — La formation théorique est privilégiée en deuxième cycle ce qui ne favorise pas le développement de cette compétence médicale. Cet apprentissage mérite d’être exploré par d’autres études et une homogénéisation des enseignements semble nécessaire à l’échelon international. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Competency; Ankle-brachial index; Peripheral artery disease; Educational measurement; Training
Summary Introduction. — The ankle-brachial index (ABI) can be measured to diagnose peripheral artery disease (PAD) and used as an independent marker of cardiovascular risk. What are the teaching methods for ABI in French medical schools? What are the data in the literature showing the link between and educational interventions and ABI competency? Materials and methods. — A questionnaire to assess how ABI is taught in the second and third cycles of French medical schools was sent to vascular medicine chairs of each faculty. A systematic review of the literature in PubMed was performed including articles that studied the effect of an educational intervention on this competency. Results. — Sixty-five percent of vascular medicine chairs (teachers) responded. ABI was taught in the second cycle in all medical schools. In 75% of schools, ABI was taught as part of lectures on PAD. Practical training was implemented in the second cycle in 20% of medical schools and in the third cycle in 60%. Teachers are statistically less satisfied with their way of teaching in the second cycle compared with the third cycle. Four articles have studied the effect of an educational intervention. Practical training improves student performance. Conclusion. — Most of vascular medicine teachers used lectures to teach ABI. This type of teaching does not favor the development of this medical competency. The best way of teaching this competency should be addressed. Homogenization in the way ABI is taught would be necessary at national and international levels. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente touchant plus de 200 millions d’individus dans le monde. Huit à douze millions de personnes aux États-Unis en sont atteintes et la prévalence est estimée supérieure à 11 % en France chez les plus de 40 ans [1—4]. Dans une campagne de dépistage récente organisée en France entre 2008 et 2010 chez des sujets de plus de 50 ans diabétiques et/ou fumeurs et des sujets de plus de 70 ans, la prévalence de l’AOMI était de 6,4 % [5]. Cette pathologie induit une diminution de la qualité de vie, notamment lorsque les patients présentent une claudication intermittente et elle peut conduire jusqu’à l’amputation [6,7]. Seuls 35 % des patients sont symptomatiques. Les patients asymptomatiques ont pourtant le même pronostic que les patients symptomatiques en termes de mortalité cardiovasculaire [8]. Compte tenu du grand nombre de patients asymptomatiques, la Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé en 2006 qu’il « convenait de mettre en œuvre une politique de dépistage individuel chez les sujets à risque, selon une procédure simple et graduée applicable au plus grand nombre. » [9]. Les sujets à risque d’après la HAS sont des patients qui présentent une exposition prolongée aux facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, diabète, HTA, dyslipidémie, antécédents cardio-vasculaires familiaux directs et âge supérieur ou égal à 65 ans). Outre l’interrogatoire et la palpation des pouls, le diagnostic de l’AOMI et son dépistage sont réalisés par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) de repos [7,10,11].
Cette mesure initialement décrite par Winsor en 1950 est obtenue en calculant un rapport de pressions mesurées au niveau du membre inférieur et du membre supérieur [12]. Des recommandations de l’American Heart Association (AHA) ont été publiées en 2012 [10]. Une valeur d’IPS inférieure ou égale à 0,90 permet de poser le diagnostic et est aussi un facteur prédictif indépendant de risque de mortalité cardiovasculaire [10,13,14]. Bien que l’IPS soit la mesure de référence pour le diagnostic de l’AOMI, pour le dépistage et qu’elle soit largement utilisée dans les études cliniques, peu de littérature existe sur le ou les moyen(s) de réaliser son enseignement. L’objectif de ce travail est de faire un état des lieux de cet enseignement en France en 2014, puis de faire une analyse de la littérature sur les interventions éducationnelles pour l’acquisition de cette compétence.
Méthodes Un questionnaire (Annexe 1) a été adressé par mail aux responsables de médecine vasculaire (section no 51-04) des différents centres hospitaliers universitaires (AP—HP de Marseille, centre hospitalier universitaire [CHU] d’Amiens, CHU de Nantes, CHU de Bordeaux, CHU de Brest, CHU de Caen, CHU de Limoges, CHU de Lyon, CHU de Montpellier, CHU de Nancy, CHU de Nîmes, CHU de Rennes, CHU de Strasbourg, CHU de Toulouse, CHU de Saint-Étienne, CHU de Tours, hôpital européen Georges-Pompidou). Ce questionnaire investiguait la fac ¸on dont l’enseignement de l’IPS était réalisé et l’intérêt de la simulation avec un mannequin.
Mesure de l’index de pression systolique de cheville Pour la revue de la littérature, la recherche a été réalisée sur Pubmed® en utilisant les mots clés suivants : • « ankle-brachial index » and « clinical competence », « ankle-brachial index » and « clinical competence assessment », « ankle-brachial index » and « teaching », « ankle-brachial index » and « internship and residency », « ankle-brachial index » and « educational measurement », « ankle-brachial index » and « training » ; • « arterial occlusive disease/diagnosis » and « clinical competence », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « clinical competence assessment », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « teaching », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « internship and residency », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « educational measurement », « arterial occlusive disease/diagnosis » and « training » ; • « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « clinical competence », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « clinical competence assessment », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « teaching », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « internship and residency », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « educational measurement », « peripheral artery disease » and « diagnosis » and « training » ; • « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « clinical competence », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « clinical competence assessment », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « teaching », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « internship and residency », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « educational measurement », « peripheral arterial disease » and « diagnosis » and « training ». ¸ais étaient consiSeuls les articles en anglais ou en franc dérés. Statistiques : les résultats sont présentés en moyenne ± écart-type pour les valeurs quantitatives et
Figure 1
167 en pourcentage pour les valeurs qualitatives. La comparaison de moyenne est réalisée par le test de Wilcoxon. Une valeur de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative. Le logiciel MedCalc® (Version 12,5, Medcalc Software, Ostend, Belgique) a été utilisé pour les analyses statistiques.
Résultats Le nombre de questionnaires recueillis était de 11 sur 17 facultés interrogées. L’enseignement de la mesure de l’index de pression systolique est réalisé en deuxième cycle dans toutes les facultés ayant répondu. Dans 8 facultés sur 11, cet enseignement a lieu au cours de l’enseignement (cours magistraux) sur l’AOMI. Les types d’enseignement de l’IPS dans le deuxième cycle dans les différentes facultés sont présentés sur la Fig. 1. Le nombre moyen d’étudiants en deuxième cycle est de 154 ± 76. Deux facultés organisent des travaux dirigés en deuxième cycle. Ces travaux dirigés sont réalisés dans une faculté chez des sujets sains et dans une autre faculté chez des sujets sains et des malades. Deux autres facultés réalisent des travaux dirigés dans le cadre de la sémiologie en deuxième année. Une vérification de cet apprentissage est réalisée dans 4 facultés sur 11. Plusieurs suggestions ont été faites pour cet enseignement en deuxième cycle : 3 enseignants proposent de « faire des travaux dirigés », 2 disent que les étudiants « touchent trop peu », 1 pourra « le faire en stage car il va avoir un externe ». En troisième cycle, cet enseignement est réalisé dans 10 facultés sur 11, celle ne le réalisant pas considère cet enseignement comme acquis. Dans 6 facultés sur 11, cet enseignement a lieu au cours de l’enseignement sur l’AOMI. Le type d’enseignement de l’IPS dans le troisième cycle dans les différentes facultés (10 facultés) est réalisé sous la forme de cours magistraux dans 4 facultés et sous la forme de cours magistraux associés à une formation pratique au lit du malade dans 6 facultés. Le nombre moyen d’étudiants en troisième cycle est de 8 ± 7. Une seule faculté organise des travaux dirigés en
Types d’enseignement de l’IPS dans le deuxième cycle.
Types of ABI teaching in the second cycle of French medical schools.
168
G. Mahé
Discussion
Figure 2 Comparaison des scores de satisfaction entre les deuxième et troisième cycles : p < 0,05. Satisfaction scores comparing second and third cycles teaching methods: P < 0.05.
troisième cycle. Une vérification de cet apprentissage est réalisée dans 4 facultés sur les 10 réalisant cet enseignement. Une seule suggestion a été faite en troisième cycle au sujet de cet enseignement. Il était suggéré de proposer « cet enseignement aux internes de médecine générale et de ‘‘vulgariser’’ cette mesure ». Les scores de satisfaction de cet enseignement en deuxième et troisième cycles sont présentés sur la Fig. 2. Soixante-quatre pour cent des enseignants seraient intéressés par la simulation. Les avantages seraient selon ces enseignants : « la possibilité de former les enseignants de médecine générale pour qu’ils puissent former les médecins généralistes », « l’absence de patient pourrait faciliter l’apprentissage », « un caractère ludique ». Enfin l’un des enseignants « n’en voit pas l’intérêt car le nombre de patients est important ». Soixante-quatre pour cent des enseignants ne savent pas si cela pourrait améliorer l’enseignement. Seuls 4 articles ont étudié l’effet d’une intervention éducationnelle sur la compétence des étudiants. Ray et al. ont examiné l’effet d’un enseignement chez 4 internes anglais : 2 n’ont pas eu d’entraînement (1 seule fois présentation de la mesure) et 2 en ont eu un (formation pendant 40 minutes sur une durée de 6 semaines associée à des explications avec de nombreuses supervisions) [15]. Willigendael et al. ont étudié l’effet d’une intervention éducationnelle sur 53 généralistes aux Pays-Bas. Cette intervention était faite sous la forme de 4 heures d’enseignement avec des cours théoriques et de la pratique [16]. Wyatt et al. ont étudié l’effet d’une intervention chez 29 internes en médecine interne aux États-Unis. L’ensemble des internes ont eu un retour sur leurs erreurs lors des premières mesures et une formation avec un médecin expérimenté montrant la technique de mesure, une présentation des recommandations et de la méthode de calcul de l’IPS [17]. Georgakarakos et al. ont évalué l’effet d’une intervention éducationnelle (entraînement deux fois par semaine pendant 2 semaines consécutives) chez 5 étudiants grecs [18].
La mesure de l’IPS est un élément clé dans l’enseignement des pathologies vasculaires et dans la formation médicale des étudiants en médecine. En effet, cette mesure permet de faire le diagnostic lors de l’examen clinique de l’AOMI [19,20]. De plus, les patients étant dans 20 à 50 % des cas asymptomatiques, le dépistage de l’AOMI est conseillé par la HAS [9]. Le TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) propose la mesure de l’IPS chez tous les patients présentant une difficulté à la marche, chez ceux entre 50 et 69 ans porteurs de facteurs de risque cardiovasculaire et chez ceux de plus de 70 ans [21]. En France, l’enseignement de la sémiologie de médecine vasculaire est réalisé en premier cycle (unité d’enseignement : système cardiovasculaire) et l’enseignement des pathologies vasculaires et notamment de l’AOMI est réalisé en deuxième cycle (unité d’enseignement 8 : circulation et métabolisme ; question no 223 : « artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrysmes »). L’enseignement en troisième cycle est destiné aux étudiants choisissant le diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de médecine vasculaire, le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale, le DES de cardiologie et maladies vasculaires, le DESC de chirurgie vasculaire principalement. Enfin, les étudiants en capacité d’angiologie, qui sont des médecins ayant obtenu leur thèse, sont aussi des cibles de cet enseignement vasculaire. L’enseignement de la mesure de l’IPS de repos devrait être situé à tous ces niveaux. En sémiologie, tout d’abord puisque cette mesure est réalisée lors de l’examen clinique et qu’elle est un point clé pour le diagnostic de l’AOMI. En deuxième cycle, pour réévaluer les connaissances plus ou moins les aptitudes des étudiants à réaliser cette mesure et repréciser les limites de cette mesure notamment chez les patients diabétiques [20]. En troisième cycle, du fait du mode de sélection des étudiants qui peuvent provenir de différentes facultés, il apparaît important, là encore, de repréciser la méthode de mesure et de s’assurer que chaque étudiant a une parfaite connaissance de cette mesure. De plus, le fait de proposer plusieurs fois cet enseignement permet d’aguerrir les étudiants car l’expérience dans la réalisation améliore la reproductibilité de la mesure [22]. Une équipe grecque suggère d’ailleurs de réaliser au moins 20 procédures pour ne pas avoir de difficulté à diagnostiquer les stades avancés de la maladie [18]. Une étude américaine réalisée en 2010 a mis en évidence que seulement 4 % des internes effectuaient correctement la mesure de l’IPS, 10 % réalisaient le bon calcul de l’IPS et 45 % interprétaient correctement la mesure [17]. Ces piètres résultats s’expliqueraient en partie par le fait que seulement un tiers des internes rapportait avoir eu une formation durant leurs études médicales. Comme aucune différence n’était retrouvée entre les résultats des internes de première année et ceux des années supérieures, une déficience dans la formation durant l’internat était aussi évoquée. Une autre étude réalisée en 1994, là encore aux États-Unis, montrait que la réalisation de l’examen clinique et son interprétation étaient déficientes chez les étudiants en médecine
Mesure de l’index de pression systolique de cheville et chez les internes [23]. Une autre étude réalisée récemment faisait le même constat [24]. Une étude anglaise a montré que les médecins généralistes réalisaient peu cette mesure et de fac ¸on incorrecte [25]. De rares études ont cependant montré l’effet de différents types d’enseignements [15—18,26]. Tout d’abord, une étude a montré que les étudiants en contact avec de nombreux patients présentant des pathologies vasculaires ont de meilleurs résultats ; et que l’implication des formateurs était importante dans leur apprentissage [26]. Les études de Ray et al., Georgakarakos et al., Wyatt et al. ont montré qu’un entraînement pratique améliorait significativement l’apprentissage des étudiants [15,17,18]. Notre étude montre qu’en deuxième cycle, 80 % de l’enseignement est réalisé sous forme théorique présageant d’un apprentissage faible suite à cette formation car ce type d’enseignement va essentiellement développer des connaissances déclaratives. En troisième cycle, l’enseignement théorique sous forme de cours magistraux associé à une formation pratique représente 60 % de l’enseignement. Ce type de formation correspond aux interventions éducatives proposées par Wyatt et al. et Georgakarakos et al. ce qui laisse espérer l’acquisition d’une plus grande compétence par les étudiants [17,18]. Enfin, l’étude de Willigendael et al. met en évidence l’effet d’une intervention chez des médecins déjà installés [16]. Plusieurs éléments méritent d’être clarifiés. L’objectif pour l’enseignant est de permettre à chaque étudiant, en tenant compte de ses connaissances antérieures, d’être capable de « réaliser la mesure de l’IPS ». Ainsi, l’étudiant devra être capable suite à l’enseignement de suggérer la réalisation de cette mesure, d’en connaître les intérêts et les limites, de faire le bon calcul, d’interpréter le résultat, de réaliser le compte rendu et finalement de proposer une conduite à tenir pour le patient. L’ensemble de ces éléments constitue une véritable compétence c’est-à-dire un savoir-agir complexe [27]. L’apprentissage sur des sujets sains peut paraître intéressant au premier abord. Ce type d’apprentissage peut permettre à l’étudiant de se familiariser avec le matériel et la procédure de mesure. Néanmoins, cela ne permettra pas d’évaluer la compétence réelle de l’étudiant puisque les mesures seront normales, l’interprétation et la prise en charge ne seront pas directement évaluées. Il a d’ailleurs été montré que la mesure est d’autant plus difficile que les valeurs de pressions sont basses et que le patient est à un stade évolué de la maladie [18]. Ainsi il serait souhaitable que l’étudiant puisse aussi « apprendre » sur des patients. L’enseignement au lit du patient présente plusieurs intérêts. Lors de cette mise en situation aussi appelée « phase de contextualisation », les connaissances d’action vont être principalement développées. L’étudiant va pouvoir solliciter plusieurs domaines de connaissance : le domaine cognitif qui correspond au savoir, le domaine psychomoteur qui correspond au savoir-faire et le domaine psychoaffectif qui correspond au savoir-être. Dans cette phase contextualisée au lit du patient, un enseignement de type « modèle de rôle » peut être réalisé [28,29]. Dans ce type d’enseignement, l’étudiant « regarde » l’enseignant évoluer en professionnel. L’enseignant sert alors de modèle. Bien que le modèle de rôle soit un puissant outil pour le développement, notamment de la compétence clinique, et
169 des qualités humaines des étudiants, des effets négatifs peuvent être engendrés [30]. Par exemple, si l’enseignant est toujours cynique ou dédaigneux envers les patients, cela risque de se transmettre au niveau du curriculum caché (part de l’apprentissage qui n’apparaît pas programmée par l’institution — exemples stéréotypes langagiers, comportement envers les patients, les soignants. . .) de l’étudiant [31,32]. Une autre stratégie est la supervision directe ce qui signifie que l’enseignant contrôlera « pendant l’action » la compétence de l’étudiant et analysera les faits et gestes de l’étudiant allant de sa fac ¸on de faire la mesure jusqu’à son comportement global avec le patient [33,34]. Dans ce type d’enseignement, l’enseignant peut être directement dans la salle de consultation avec l’étudiant ou derrière une glace sans tain. Dans le cas de l’enseignement de la mesure de l’IPS, il est important pour l’enseignant de savoir si l’étudiant a mesuré les bonnes pressions. Pour ce faire, l’étudiant et l’enseignant doivent réaliser les mesures sur un même patient, ce qui peut être un frein important à la réalisation de cet enseignement. De plus, comme il existe une variation de la pression artérielle, il est possible que les deux personnes qui réalisent la mesure ne trouvent pas les mêmes pressions non pas par incompétence mais en raison de variations physiologiques. Dans ce contexte particulier de l’IPS, l’apprentissage par simulation avec un mannequin pourrait être intéressant puisque la pression à mesurer serait connue et stable. Cela permettrait à l’étudiant d’apprendre ce savoir-faire. Là encore, cet enseignement pourrait se faire à la fois par modèle de rôle et par supervision directe [35]. Notre étude révèle que plus de la moitié des enseignants serait intéressée mais le même pourcentage (64 %) ne sait pas si cela améliorerait l’enseignement. Il est envisageable que le savoir-faire soit amélioré mais il n’est pas sûr que la compétence de l’étudiant le soit. En effet, la mesure serait améliorée mais celle-ci ne serait pas totalement contextualisée puisque réalisée sur un mannequin uniquement. Le choix de la réalisation ou non de cette mesure dans un contexte clinique ne serait pas mis en jeu. Les « aléas cliniques comme des plaies jambières limitant la pose du brassard ou les odeurs de plaies nauséabondes » ou l’humeur du patient ou la prise en charge thérapeutique ne seraient pas pris en compte. Dans tous ces types d’enseignement, il est primordial de réaliser un débriefing ou feedback après la phase d’enseignement afin de rendre explicite le contenu de l’enseignement pour l’étudiant [36,37]. Par exemple dans un modèle de rôle, il est important d’expliquer à l’étudiant pour quelle raison l’enseignant a agi ainsi ou pour quelles raisons il s’est comporté d’une certaine fac ¸on. Ce débriefing permet de rendre explicite la situation pour l’étudiant. La non-réalisation de ce débriefing est dangereuse pour la formation de l’étudiant. Si celui-ci n’a pas de retour, il ne peut pas savoir si ce qu’il fait est adapté ou non. Les objectifs du débriefing sont multiples : exprimer les émotions, activer les capacités réflexives, comparer les performances, explorer les éventuelles différences dans les performances, aider les étudiants à contextualiser et décontextualiser, identifier les lacunes et planifier de nouvelles tâches [37]. Il est souhaitable que l’enseignant mixe les différents types d’enseignement et qu’il autonomise petit à petit l’étudiant afin que celui-ci se rende compte de ses points
170 forts et faibles et qu’il fasse un travail réflexif (c’est-àdire une auto-évaluation) pour qu’il aille ensuite combler ses éventuelles lacunes. Cette autonomisation ne peut malheureusement se faire que dans les stages cliniques ce qui peut limiter le nombre d’étudiants ayant accès à cette phase d’autonomie. L’une des limites importantes de l’enseignement au lit du malade est que tous les étudiants ne passeront pas dans le service adéquat pour pouvoir avoir cet enseignement. Le savoir-être « relation médecin-malade » pourra être appris dans un autre service par exemple. Notre étude montre aussi que le nombre moyen d’étudiants en deuxième cycle est important rendant difficile le passage de ce grand nombre d’étudiants dans le service. Notre étude met en évidence aussi que seulement 4 facultés sur 11 réalisent un contrôle de l’apprentissage de la mesure en deuxième cycle et qu’elles sont 4 sur 10 en troisième cycle. Il apparaît pourtant important d’évaluer les traces d’apprentissage des étudiants [38]. Cette évaluation de cet apprentissage va permettre d’évaluer l’enseignement. Toute évaluation est composée de trois étapes : recueillir des informations relatives à l’apprentissage de l’IPS, interpréter ces informations recueillies afin de porter un jugement et prendre une décision. Cette évaluation sera double, à la fois formative c’est-à-dire qu’elle permettra d’ajuster les stratégies d’apprentissage et sommative c’est-à-dire qu’elle permettra d’autoriser le passage dans l’année supérieure. Cette évaluation devra être à interprétation critériée (c’est-àdire que l’interprétation des résultats porte uniquement sur la performance de l’étudiant par rapport à la tâche, sans référence aux autres étudiants) et non normative. C’est d’ailleurs en utilisant une évaluation que Wyatt et al., Endean et al. et Georgakarakos et al. par méthode ECOS (examen clinique objectif structuré sur mannequins ou comédiens) et Mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX sur malade) ont étudié les performances des étudiants et mis en évidence un défaut d’enseignement aux États-Unis et en Grèce [17,18,23]. Wyatt et al. ont aussi utilisé des questions à choix multiples (QCM) qui permettent une évaluation des connaissances. Cette évaluation paraît plus aisée en troisième cycle où le nombre moyen d’étudiants est de 8. La limite pour l’utilisation des ECOS est le coût que cela peut représenter soit pour l’achat des mannequins soit pour le paiement des comédiens. La principale limite de ce travail est de n’avoir sollicité que les enseignants de la sous-section 51-04. Il est vrai que toutes les facultés n’ont pas d’enseignant de cette sous-section. Ainsi, cette étude ne reflète pas ce qui se passe dans l’ensemble des facultés franc ¸aises. Cependant, l’enseignement de l’IPS est dévolu normalement aux enseignants de cette sous-section, raison pour laquelle cette méthodologie a été choisie. Enfin c’est la première étude à avoir réalisé ce type d’analyse.
Conclusion Bien que la mesure de l’IPS apparaisse importante dans le cursus médical puisqu’elle permet de faire un dépistage de l’AOMI dans la population générale, les études montrent que les niveaux des étudiants semblent faibles
G. Mahé et que peu d’auteurs se sont intéressés au mode de son enseignement. Notre étude montre que les enseignants de médecine vasculaire franc ¸ais sont moyennement satisfaits de cet enseignement en deuxième cycle et que la méthode d’enseignement de choix (cours magistraux) utilisée permet de développer des connaissances au mieux déclaratives. Une plus grande évaluation de cet enseignement et une homogénéisation de la formation semblent être souhaitables afin de permettre aux facultés d’assurer leur rôle sociétal dans la formation des médecins. Une discussion entre les différentes sociétés savantes internationales pour développer cet enseignement mérite d’être réalisée. La société franc ¸aise de médecine vasculaire et la nouvelle société européenne de médecine vasculaire pourraient être un cadre idéal pour le développement d’évaluation pédagogique en médecine vasculaire [39].
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Luc Bressollette, Joël Constans, Jean-Louis Guilmot, Philippe Lacroix, Claire Le Hello, Anne Long, Marc-Antoine Pistorius, Gilles Pernod, Gabrielle Sarlon, Marie-Antoinette Sevestre-Pietri.
Annexe 1. Questionnaire d’évaluation de l’enseignement de la mesure de l’index de pression systolique de cheville de repos Questionnaire used to evaluate the teaching methods for measuring resting systolic pressure of the ankle ENSEIGNEMENT DE DEUXIÈME CYCLE 1) L’enseignement de l’IPS est-il réalisé en deuxième cycle ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 2) Est-il simplement présenté lors du cours sur l’AOMI ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 3) Nombre d’étudiants dans l’année où est réalisé l’enseignement : . . .. . .. 4) Mode d’enseignement en deuxième cycle : -Cours magistraux -Cours en stage et travaux dirigés -Cours magistraux et pratique lors du stage de chirurgie et travaux dirigés -Cours magistraux et apprentissage par problème -Dossier clinique -Cours en stage et travaux dirigés 5) Des travaux dirigés (TD) sont-ils réalisés ? 6) Ces TD sont-ils réalisés sur des sujets sains ou des malades ou les deux ?
Mesure de l’index de pression systolique de cheville 7) Vérifiez-vous que cet enseignement spécifique a été acquis ? 8) Êtes-vous satisfait de cet enseignement ? (0 : pas satisfait ; 10 : très satisfait) 9) Quelles sont vos suggestions pour cet enseignement ?
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ENSEIGNEMENT EN TROISIÈME CYCLE (DESC, CAPACITÉ, INTERNE) 1) L’enseignement de l’IPS est-il réalisé en troisième cycle ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 2) Est-il simplement présenté lors du cours sur l’AOMI ? -Oui -Non -Ne sait pas -Autre : Précisez. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. 3) Nombre d’étudiants dans l’année où est réalisé l’enseignement : . . .. . .. 4) Mode d’enseignement en deuxième cycle : -Cours magistraux -Cours en stage et travaux dirigés -Cours magistraux et pratique lors du stage de chirurgie et travaux dirigés -Cours magistraux et apprentissage par problème -Dossier clinique -Cours en stage et travaux dirigés 5) Des travaux dirigés (TD) sont-ils réalisés ? 6) Ces TD sont-ils réalisés sur des sujets sains ou des malades ou les deux ? 7) Vérifiez-vous que cet enseignement spécifique a été acquis ? 8) Êtes-vous satisfait de cet enseignement ? (0 : pas satisfait ; 10 : très satisfait) 9) Quelles sont vos suggestions pour cet enseignement ? PROPOSITION D’ENSEIGNEMENT 1) Seriez-vous intéressé par la simulation (mannequins, acteurs) ? 2) Quel(s) serai(en)t l’avantage ou les avantages selon vous d’une telle méthode d’enseignement ? 3) Pensez-vous que ce type d’enseignement pourrait améliorer l’apprentissage de cette mesure ?
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