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A orthopédique pédiatrique Antibioprophylaxis in pediatric orthopedic surgery

Disponible en ligne sur

E. Launay1,*, V. Pichenot2, R. Dumont2, J. Caillon3,4, C. Gras-Le Guen1,5 pour le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP)

www.sciencedirect.com 1Clinique

médicale pédiatrique, CHU Nantes, 7 quai Moncousu, 44093 Nantes Cedex 1, France anesthésie et réanimation, CHU Nantes, 1 place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1, France 3Laboratoire de bactériologie et hygiène hospitalière, CHU Nantes, 1 place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1, France 4Université de Nantes, EA 3826, 1 rue Gaston-Veil, 44035 Nantes, France 5Accueil des urgences pédiatriques, CHU Nantes, 9 quai Moncousu, 44093 Nantes Cedex 1, France 2Service

Résumé La chirurgie ostéo-articulaire de l’enfant comporte certaines spécificités qui justifient des recommandations propres (chirurgie de rachis, reconstruction post-tumorectomie). Les enfants les plus à risque d’infection du site opératoire sont ceux atteints de comorbidités ou subissant des chirurgies longues. Les germes cibles de l’antibioprophylaxie sont ceux de la flore cutanée avec en chef de file le staphylocoque doré. La céfazoline est l’antibiotique de choix pour les chirurgies ostéo-articulaires. Le dépistage et la décontamination du staphylocoque doré notamment résistant à la méticilline peuvent se discuter notamment dans les centres à forte incidence d’infection postopératoire à SARM. L’adaptation de l’antibioprophylaxie à la flore urinaire des patients atteints de pathologie neuromusculaire peut également se justifier au cas par cas avant les chirurgies de rachis. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The pediatric osteo-articular surgery has certain characteristics that justify specific recommendations (spine surgery, reconstruction after tumorectomy). The children with the higher risks of surgical site infection are children with comorbidities or undergoing prolonged surgery. Bacteria targeted by antibioprophylaxis are those of the skin flora, most particularly Staphylococcus aureus. Cefazolin is the antibiotic of choice for osteoarticular surgery. Detection and decontamination of Staphylococcus aureus can be discussed especially in centers with strong incidence of surgical site infection caused by MRSA. The adaptation of the antibioprophylaxis to the urinary flora of patients with neuromuscular disease can also be justified on a case before spine surgery. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Aucune aide financière n’a été obtenue pour la réalisation de ce

1. Introduction

travail. La chirurgie orthopédique de l’enfant diffère par le type de chirurgie et également par le terrain : le risque infectieux postopératoire lié à la pose d’une prothèse chez une personne âgée institutionnalisée n’est, par exemple, pas transposable à celui d’un enfant sain qui va *Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (E. Launay).

S74 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2013;20: S74-S78

bénéficier d’une chirurgie d’ostéosynthèse suite à un traumatisme. Les spécificités de la chirurgie orthopédique pédiatrique concernent

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique pédiatrique

également les chirurgies de déformations rachidiennes ou de

élevé, la présence d’un cathéter central, d’une sonde urinaire ou

reconstruction post-tumorectomie. Cependant la vaste majorité

de comorbidités. Certaines chirurgies dites «  petites chirurgies  »

de la littérature dans le domaine de l’antibioprophylaxie (ABPC)

(arthroscopie, réduction de fracture non ouverte avec fixation per-

concerne les adultes. Ce travail consiste donc en une réflexion

cutanée, ablation de masse des tissus mous ou osseux, ablation de

basée sur la littérature «  adulte  » (celle-ci peut être transposable

matériel) sont très peu à risque d’infection et ne justifient pas une

à l’enfant dans certains cas) et pédiatrique (pour les spécificités)

antibioprophylaxie  [5]. Certaines chirurgies sont particulièrement

afin de proposer une ABPC adaptée aux chirurgies orthopédiques

à risque d’infection, ce d’autant qu’elles surviennent sur un terrain

de l’enfant.

fragilisé. Ainsi le risque d’infection suivant une chirurgie du rachis varie de 1  % chez les enfants sans comorbidités à 17  % chez les enfants avec une atteinte neuromusculaire sous-jacente  [6]. Le

2. Risque infectieux variable selon les enfants et la chirurgie

risque d’ISO après chirurgie de reconstruction post-tumorectomie varie quant à lui de 6 à 47 % selon les séries [7-9].

Le risque infectieux en chirurgie s’exprime par le score et la classification d’Altemeier adaptés à l’orthopédie (Tableau  I)  [1,2]. L’ABPC chirurgicale ne concerne habituellement que les chirurgies propres

3. Cahier des charges de l’antibioprophylaxie en orthopédie

(i) ou propres-contaminées (ii), les chirurgies contaminées (iii) ou sales (iv) relèvent d’une antibiothérapie. Les fractures ouvertes

L’antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique a pour but de mini-

ont une place un peu à part avec une classification proposée par

miser le risque d’ISO. Le choix de la molécule et des modalités d’ad-

Gustilo et Anderson hiérarchisant le risque infectieux avec un risque

ministration doit donc permettre de cibler les bactéries présentes

maximal de 24 % pour les fractures de grade III [3]. Une étude plus

(malgré les mesures de désinfection cutanée) au site d’incision et

récente menée chez 554  enfants faisait état d’un taux d’infection

responsables d’ISO, et d’assurer une concentration d’antibiotique

de 8 % (n = 98) en cas de fractures de grade III sans variation signi-

suffisante au site d’incision (peau et tissu mou).

ficative du risque avec le délai de prise en charge  [4]. Des auteurs se sont intéressés au risque infectieux chirurgical pédiatrique

3.1. Bactéries en cause

(toute chirurgie confondue)  : les facteurs de risque d’infection du site opératoire (ISO) dépendaient à la fois de la chirurgie mais

Les bactéries en cause sont celles de la flore cutanée avec en chef de

également du terrain. Les facteurs liés à un risque élevé étaient  :

file le Staphylococcus aureus (SA) responsable de 30 à 55 % des ISO

une durée de chirurgie supérieure à 2  heures, un score Altemeier

selon les types de chirurgie et les études [10-12]. Les germes anaérobies (notamment le Clostridium perfringens) et les bacilles à Gram

Tableau I Classification d’Altemeier en chirurgie orthopédique, proposée par le CCLIN Paris-Nord.

négatif (BGN) telluriques sont traditionnellement incriminés dans les infections compliquant les fractures ouvertes souillées  [3,12]. Cependant, le C. perfringens est très marginalement retrouvé dans les séries plus récentes avec l’amélioration des techniques de

Type de chirurgie

Altemeier

Fracture ouverte

 4 h = IV

(y compris lorsqu’elle ne couvre pas les anaérobies) [13] si bien que

Prothèse articulaire

I

« plaies de guerre » ne recommandent ni d’ajouter la pénicilline à

Reprise de prothèse ou prothèse hanche

II

Ablation de matériel ostéosynthèse

I

Les ISO compliquant les chirurgies rachidiennes diffèrent dans

Amputation et désarticulation

I

leur écologie de par la particularité des patients concernés. Ainsi

Chirurgie de l’articulation (sauf prothèse)

I

Chirurgie osseuse sans ostéosynthèse

I

BGN (colonisant notamment les voies urinaires des enfants ayant

Chirurgie osseuse avec ostéosynthèse

I

des sondes à demeure ou des enfants avec des pathologies neuro-

Chirurgie des parties molles (tendons, ligaments)

I

débridement chirurgical et la généralisation de l’antibioprophylaxie les recommandations américaines les plus récentes concernant les forte dose pour couvrir le C. perfringens, ni d’élargir la couverture anti-Gram négatif [14].

les germes responsables de ces ISO, en plus du SA, sont le Propionibacterium acnes (chez l’adolescent avec de l’acné dorsale) et les

musculaires ou encéphalopathies sous-jacentes et une incontinence vésicale) [6,15-17].

S75

E. Launay et al.

Archives de Pédiatrie 2013;20: S74-S78

3.2. Données PK/PD

4.2. Chirurgie rachidienne

La diffusion dans la peau et dans les tissus mous des antibiotiques

Ces infections sont particulièrement à risque d’infection surtout

pose peu de problème en comparaison à leur diffusion osseuse. Les

chez l’enfant avec des comorbidités. Dans une étude rétrospective

antibiotiques habituellement utilisés (céfazoline, amoxicilline-acide

(avant/après) incluant 469 patients (enfants et adultes) ayant

clavulanique, cloxacilline, clindamycine et vancomycine) diffusent

bénéficié d’une intervention sur le rachis, les auteurs ont comparé

bien dans la peau et les tissus mous, et atteignent des concentra-

2 cohortes ayant reçu pour l’une de la céfazoline pour tous les

tions suffisantes supérieures aux  CMI des bactéries cibles après

patients (223) et pour l’autre (236) une antibiothérapie adaptée au

injection intraveineuse 30 minutes avant l’incision  [18,19]. Du fait

résultat de l’ECBU lorsque le patient avait des facteurs de risque

d’une mauvaise tolérance des injections rapides (Red man syndrome),

(sonde urinaire, vessie neurogène, incontinence, hospitalisation > 7

la vancomycine devra être administrée sur 1 heure [20].

jours, soins en longs séjours, antécédent de 3 infections urinaires ou plus). Dans le groupe ayant reçu de la céfazoline quels que soient les risques du patient, 9 % d’ISO ont été diagnostiquées dont 68 %

4. Quelques cas particuliers

à BGN. Dans le groupe avec l’antibiothérapie adaptée, 37  % des patients testés avaient une culture d’urine positive dont 2 avec des

4.1. Fractures ouvertes

entérobactéries sécrétrices de BLSE, 7 % d’ISO ont été diagnostiqués dont 33 % à BGN (aucune BLSE). Les conclusions des auteurs étaient

Les chirurgies des fractures ouvertes notamment prises en charge

donc que l’adaptation de l’antibioprohylaxie ne changeait pas la

tardivement sont traditionnellement considérées comme relevant de

fréquence des ISO mais changeait l’épidémiologie (moins d’ISO à

l’antibiothérapie (3 à 5  jours d’antibiotique). Cependant la littérature

BGN) [17].

récente remet ce principe en cause, ainsi une société savante de chirurgien a statué après une revue systématique de la littérature (53 articles) que les niveaux de preuve n’étaient pas suffisants pour

4.3. Colonisation à SASM, SARM ou bactéries multirésistantes

prolonger l’antibioprophylaxie au-delà de 48 heures en cas de fracture ouverte y compris de grade III  [21]. Cette même société ne recom-

Le portage du SA est répandu dans la population générale. L’asso-

mandait pas non plus l’élargissement de la couverture anti-BGN ou

ciation entre colonisation à SA et ISO a été montrée dans la littéra-

anaérobies. Les antibioprophylaxies utilisées dans les études incluses

ture [11,23]. Des auteurs ont alors conduit un essai randomisé contrôlé

dans cette revue étaient pour la majorité une céphalosporine de

chez 4 030 patients visant à évaluer l’efficacité d’une décolonisation

1re génération, parfois associée à un aminoside, aucune ne faisait état

préopératoire du SA avec un traitement par mupirocine intranasal

de l’utilisation de l’association amoxicilline-acide clavulanique. Une

versus placebo sur la fréquence des ISO  [24]. Cette intervention

autre société savante de chirurgiens avait déjà recommandé, quelques

n’a pas réduit le nombre d’ISO dans le groupe mupirocine tous

années auparavant, de ne pas prolonger l’antibiothérapie au-delà de

patients confondus. Cependant lorsque les patients étaient colonisés

72 heures [22]. Dans une étude cas témoins publiée en 2013 reprenant

(n = 891, dont 0,8 % des SARM), l’éradication était de 84,4 % dans le

1  492 cas de fractures ouvertes (grades I à III), une équipe suisse a

groupe mupirocine versus 27,4 % dans le groupe placebo et le taux

montré que le risque d’infection n’était pas majoré dans le groupe

d’ISO à SA était de 4 % dans le groupe mupirocine versus 7,7 % dans

recevant 1 jour d’antibioprophylaxie versus 2 à 5  jours  [13]. L’antibio-

le groupe placebo (p =  0,02). La décolonisation préopératoire peut

tique utilisé était le céfuroxime pour 74  % des cas. Soixante et onze

donc être envisagée chez les patients colonisés avant des chirurgies

pour cent des infections étaient dus à des germes non couverts par

à risque comme les poses de prothèse articulaire mais son impact

l’antibioprophylaxie utilisée, cependant aucun effet protecteur des

n’a pas été évalué en pédiatrie.

antibioprophylaxies à large spectre (céphalosporine de 3e génération

Dans les centres à forte incidence d’ISO à SARM, des auteurs ont éva-

+ aminoside, fluoroquinolone, carbapénème) n’a été montré.

lué l’efficacité d’une antibioprophylaxie chirurgicale par vancomycine

La présence de signe d’infection cutanée (dermohypodermite,

en comparaison à la céfazoline sur le taux d’ISO à SARM  [25]. Dans

fasciite) ou osseuse (ostéite de contiguïté) doit amener à la pres-

un essai randomisé contrôlé (vancomycine versus céfazoline), ils ont

cription d’une antibiothérapie adaptée à l’infection en cause et non

montré une fréquence identique d’ISO à SA dans les 2 groupes avec

d’une antibioprophylaxie prolongée.

plus d’ISO à SASM dans le groupe vancomycine versus céfazoline et plus d’ISO à SARM dans le groupe céfazoline versus vancomycine. Ces résultats ont été confirmés par une revue systématique publiée en 2010 [26]. La recherche et la décolonisation du SARM semblent donc plus pertinentes lorsqu’elles sont ciblées sur les patients les plus à

S76

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique pédiatrique

risque, l’ajout de la vancomycine à la céfazoline peut se discuter au

à la céfazoline pourra se discuter chez les patients connus colonisés

cas par cas chez les patients colonisés à SARM avec échec d’éradica-

à SARM selon le type de chirurgie (rachis, pose de prothèse). L’adap-

tion. Concernant les patients portant des bactéries multirésistantes,

tation de l’antibioprophylaxie à la culture urinaire des enfants ayant

l’attitude proposée par l’IDSA semble raisonnable  : l’adaptation de

des comorbidités, notamment neurologiques, et bénéficiant d’une

l’antibioprophylaxie à ces bactéries doit être guidée par le profil de

intervention du rachis pourra également se discuter, en gardant à

résistance de la bactérie, les risques liés au patient et à la localisation

l’esprit que l’antibioprohylaxie est un des moyens de limitation de

du site d’incision par rapport au site colonisé [27].

l’ISO et qu’elle doit être accompagnée des autres mesures de prévention (hygiène des mains avant soins de plaies opératoires, retrait des sondes urinaires dès que possible, etc.).

5. Propositions Liens d’intérêts

Au vu des éléments de risque chirurgical, d’épidémiologie bactérienne, des critères PK/PD et des recommandations d’autres sociétés savantes  [27], les propositions d’antibioprophylaxie en orthopédie

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet

chirurgicale sont résumées dans le tableau II. L’ajout de vancomycine

article.

Tableau II Propositions d’antibiopropylaxie (ABPC) en chirurgie orthopédique. Type de chirurgie

ABPC

Molécules

Durée

Aucun matériel mis en place Ablation de petit matériel Ponction articulaire diagnostique : arthrographie, arthroscopie, synoviorthèse, kyste synovial Injection de toxines Ténotomies même multiples Exostose, synostose Tumeur des tissus mous

AUCUNE

0

0

Ostéosynthèse avec matériel (y compris rachis) Embrochage simple Palette humérale Ablation de matériel : plaque, clou de fémur ou tibia Vis d’épiphysiodèse (pose ou ablation) (y compris rachis) Ostéotomie Amputation de membre

OUI

Céfazoline

Peropératoire*

Prothèse articulaire

OUI

Si allergie : Vancomycine ou clindamycine

Céfazoline

Peropératoire* jusqu’à 24 h max

Si allergie : Vancomycine ou clindamycine Fracture ouverte Grades I-II

OUI

Céfazoline

Peropératoire*

Si allergie : Vancomycine ou clindamycine Fracture ouverte Grade III

OUI

Amoxicilline/acide clavulanique

Jusqu’à 48 h max

Si allergie : Clindamycine *L’antibiotique devra idéalement être administré 30 minutes environ avant l’incision et renouvelé à moitié dose toutes les 4 heures durant le temps opératoire pour la céfazoline et la clindamycine, et administré une heure avant et renouvelé à moitié dose au bout de 8 heures pour la vancomycine. Dosage des antibiotiques : céfazoline 30 mg/kg pour 50 mg/kg, clindamycine 10 mg/kg, vancomycine 15 mg/kg sur 1 heure, amox/ac clav 50 mg/kg. S77

E. Launay et al.

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