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Blur
Blut 39, 9-16 (1979)
9 Springer-Verlag 1979
Originalarbeiten / Original Works
Antiki~rperscreening an kommerziellen Immunglobulinpr~iparaten Erythrozyten-, HLA- und Autoantik6rper Immo Hoppe Blutbank der Freien Universitfit Berlin im Klinikum Charlottenburg Spandauer Damm 130, D-1000 Berlin 19, Bundesrepublik Deutschland
Antibody Screening of Commercially Available Immunoglobulins Erythrocyte-, HLA- and Autoantibodies Summary. A great number of commercially available immunoglobulins was screened for erythrocyte-, HLA- and autoantibodies. Isoagglutinin titers were in general low, hemolysins were not detected. No preparation was found to contain detectable amounts of autoantibodies versus nuclei, mitochondria, smooth muscle or parietal cells. Yet 7 out of 22 immunoglobulin charges contained irregular red cell antibodies, aside of polyspecific albumin reactive types in 5 cases a distinct anti-D. Only the preparations examined in 1975 contained polyspecific HLA-antibodies. 1977/78 all preparations for intravenous use were free from undesired antibodies, while those for intramuscular application were contaminated with irregular red cell antibodies 1975 as well as 1978. Because of their low strength these antibodies imply no clinical risk. Nonetheless an improvement of the official rules for the production and control of immunoglobulin preparations is inevitable to avoid damage caused by exceptional charges with extremely strong antibodies of this type.
Key words: Immunoglobulins - Quality control - Irregular red cell antibodies HLA-antibodies - Autoantibodies
Zusammenfassung. Eine grol3e Zahl kommerzieller Immunglobulinprfiparate wurde auf Erythrozyten-, HLA- und Autoantik6rper untersucht. Die Isoagglutinintiter waren i. a. niedrig, Hfimolysine fehlten tiberhaupt. Kein Prfiparat enthielt sicher nachweisbare Autoantik6rper gegen Zellkerne, Mitochondrien, glatte Muskulatur oder Parietalzellen. Dagegen fanden sich in 7 yon 22 Immunglobulinchargen irregulfire Erythrozytenantik6rper, neben polyspezifischen Albumin-reaktiven Formen in 5 Ffillen ein distinktes Anti-D. Polyspezifische HLA-Antik6rper enthielten nur die 1975 geprfiften Prfiparate. 1977/78 waren sfimtliche intraven6sen Prfiparate frei yon unerwfinschten Antik6rpern, wogegen die intramuskulfiren 1975 wie 1978 mit irregulfiren Erythro0006-5242/79/0039/0009/$1.60
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I. Hoppe zyten-Antik6rpern verunreinigt waren. Diese Antik6rper bedeuten yon ihrer St[irke her zwar kein klinisches Risiko. Nichtsdestoweniger ist eine Vervollk o m m n u n g der offiziellen Vorschriften fiber die Produktion und Kontrolle von Immunglobulinpr/iparaten unumggnglich, um Sch/idigungen durch Ausnahmechargen mit extrem starken Antik6rpern dieses Typs zu vermeiden. SchliisselwSrter: lmmunglobuline - Qualit/itskontrolle - irregulg.re Erythrozyten-Antik6rper - H L A - A n t i k 6 r p e r - Autoantik6rper
H u m a n e Immunglobulinprfiparate sind Eiweil3konzentrate, die ,,viele normalerweise im Blut des Erwachsenen gegenwfirtige Antik6rper enthalten" [7] und ftir die passive Immunisierung yon Patienten benutzt werden. Zwar pflegt jede Herstellerfirma ihrem Pr/iparat A n g a b e n fiber die Konzentration einer breiten Palette der in ihm enthaltenen Antik6rper beizugeben. Dies sollte jedoch nicht darfiber hinwegtfiuschen, dab fiber allgemeine Formulierungen hinausgehende offizielle Qualitfitsanforderungen hinsichtlich der klinisch erwfinschten Antik6rper fehlen [1,7, 9]. Ob und in welchem U m f a n g normalerweise nicht zu erwartende, potentiell sogar schfidliche Antik6rper zu dulden sind, berficksichtigte weder das ExpertenKommitee der W H O 1966 [9] noch die United States Pharmacopeia sowie das Europ~iische Arzneibuch, beide yon 1975 [1,7]. N a c h d e m sich erst unlfingst am Einzelbefund yon ,,Rhesus"-Antik6rpern in zwei Chargen eines kommerziellen Immunglobulinprfiparates eine lebhafte Diskussion entzfindete [4, 5,6,8], scheinen eigene, in den Jahren 1975 sowie 1977/78 durchgeffihrte Screeninguntersuchungen an kommerziellen Immunglobulinpr~iparaten yon Interesse. Sie zeigten n/imlich, dal3 mit beachtlicher H~iufigkeit insbesondere irregulfire Erythrozyten-Antik6rper in Immunglobulinpr~iparaten vorzufinden sind. Hierfiber soll berichtet werden. Material und Methoden Untersucht wurden handelstibliche Human-lmmunglobulin-Prfiparate folgender Herstellerfirmen : Asid Bonz u. Sohn GmbH, Unterschleif~heim, Behringwerke AG, Marburg (Lahn), Biotest-Serum-Institut GmbH, Frankfurt/Main, BYK Gulden Lomberg, Chemische Fabrik GmbH, Konstanz, Deutsche Kabi GmbH, Mtinchen, Immuno GmbH Heidelberg, Impfstoffe und Haemoderivate, Heidelberg, Schura Blutderivate GmbH & Co. KG, Krefeld. Ftinf von ihnen waren ftir die intramuskulfire, drei ftir die intraven/Sse Anwendung. W~ihrend bei einer Pilotuntersuchung 1975 nur eine Charge je Prfiparat vorlag, waren es bei weiterftihrenden Untersuchungen 1977/78 bis zu vier. Fiir den Zweck der Ver6ffentlichung wurden jedem Pr/iparat in willktirlicher Folge ein Buchstabe zugeteilt und seine verschiedenen Chargen fortlaufend durchnumeriert. SS_mtliche Prg.parate wurden entsprechend den Empfehlungen des Herstellers rekonstituiert und in der resultierenden Konzentration untersucht bzw. bis zur Untersuchung bei --20 ~ C aufbewahrt. Die Priifung erfolgte durch Personal, dessen Eignung aufgrund der Teilnahme an der Qualiffttskontrolle dienenden tiberregionalen Ringversuchen bekannt war. Untersucht wurde auf Isoagglutinine und -h~imolysine, irregulfire Erythrozyten-Antik6rper, HLA-Antik/Srper sowie Autoantik6rper.
Immunglobulinpr/iparate
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Die ffir den Nachweis von Isoagglutininen und-hiimolysinen benutzte 5 ~ige AI- und B-Erythrozytensuspension wurde selbst hergestellt (Dreierpool yon einmal gewaschenen Erythrozyten). Die Titration der Immunglobulinl6sungen erfolgte in 0,9 ~iger NaCl-L6sung nach der doppelten Serienverdtinnungsmethode. Als Titer gait die letzte eindeutig positive Verd~.innungsstufe. Der Hfimolysinnachweis erfolgte in Gegenwart yon frischem AB-Serum. Die Untersuchung auf irreguliire Erythrozyten-Antik6rper erfolgte zungchst mit BiotestcellP1 | und -P2| Bei positivem Testergebnis schlol3 sich die Antik6rperdifferenzierung im Biotestcell-I| an. Die Proben durchliefen Kochsalz- und Albuminmilieu (20 ~iges Rinderserumalbumin, Behring) bei 4~ C, 20~ C und 37~ C und schliel31ichden Coombstest (polyspezifisches, komplementaktives Anti-Human-Globulin-Serum vom Kaninchen, Biotest sowie Merz 4- Dade GmbH, M/Jnchen). Der Nachweis yon HLA-Antik6rpern erfolgte im MikrolymphozytotoxizitS.tstest (NIHTechnik) nach Mittal et al. [2] an einem selektierten Panel yon zwischen 1l und 40 Typen von Testlymphozyten. Als positiv galten Reaktionen mit einem Score yon 2 und mehr. Das Screening auf Autoantik6rper gegen Zellkerne, Mitochondrien sowie glatte Muskulatur erfolgte mit Hilfe der indirekten Immunfluoreszenztechnik. Immunglobulinl6sung wurde unverdtinnt sowie in saliner 1 : 10-Verdtinnung auf 4 #-Kryostatschnitte einer Dreierpalette aus Rattenleber, -niere und -magen aufgetragen und 1 h inkubiert. Nach Waschen der Pr/iparate in Ktivetten mit 0,9 ~iger NaC1-L6sung (20 rain, einmaliger Wechsel des Waschmediums) wurde mit fluoreszeinmarkiertem Anti-Human-Globulin-Serum der Ziege (Hyland-Diagnostika, Travenol GmbH, Mihnchen) iiberschichtet und 1 h inkubiert. Nach erneutem Waschen erfolgte die Ablesung unter dem Zeiss-Photomikroskop III (Fluoreszenz-Auflichtkondensor III/RS). Spezifische Fluoreszenz bei 1 : 10 verdtinntem Material wurde als positiver Befund gewertet. Mitgeftihrt wurden regelmfiBig Positiv- und Negativkontrollen.
Ergebnisse Die Ergebnisse des A n t i k 6 r p e r s c r e e n i n g s sind in der Tabelle 1 wiedergegeben. Die Isoagglutinine gegen A 1- und B - E r y t h r o z y t e n waren mit einer A u s n a h r n e niedertitrig. Lediglich bei d e m intraven6sen Prfiparat E w u r d e n Titer festgestellt, die m i t 1 : 64 nur wenig unter der gelegentlich bei sog. , , U n i v e r s a l s p e n d e r n " als kritisch erachteten Schwelle lagen. H/imolysierende A n t i k 6 r p e r wurden in keinem Prfiparat festgestellt. D e r Nachweis irreguldrer Erythrozyten-Antikdrper in den 1975 getesteten Pr/ip a r a t e n war Anlal3, die U n t e r s u c h u n g e n a u f eine gr613ere Z a h l yon [ m m u n g l o b u l i n p r g p a r a t e n und -chargen (sowie auch a u f die anderen A n t i k 6 r p e r t y p e n ) auszudehnen. Die schliel31ich vorliegenden Ergebnisse k 6 n n e n in verschiedener Hinsicht er6rtert werden. I m allgemeinen handelte es sich bei den irregul/iren E r y t h r o z y t e n - A n t i k 6 r p e r n u m polyspezifische, bis in die A l b u m i n s t u f e reagierende F o r men, vermutlich A n t i k 6 r p e r g e m i s c h e , a u f deren weitere Spezifizierung durch A b s o r p t i o n u n d E l u t i o n a b e t verzichtet wurde. In der C o o m b s - S t u f e k o n n t e in 3 von 5 dieser F/ille zusfitzlich ein distinktes A n t i - D nachgewiesen werden mit einem M a x i m a l t i t e r von I : 4 (C-2). In 2 Ffillen lag ein solit/ires A n t i - D vor, das eine A l b u m i n - u n d C o o m b s - , das andere C o o m b s - r e a k t i v . - Insgesamt fanden sich irregulfire E r y t h r o z y t e n - A n t i k 6 r p e r in 7 von 22 untersuchten I m m u n g l o b u l i n chargen, d. h. in ~ der F/ille. Sie bevorzugten ganz eindeutig Pr/iparate f/ir die intrarnuskul~re A n w e n d u n g , die in 6 von 9, d . h . 2/a der Ffille positive Befunde zeitigten, wfihrend nur eine von 13 i.v. a p p l i k a b l e n I m m u n g l o b u l i n c h a r g e n irregul~ire E r y t h r o z y t e n - A n t i k 6 r p e r aufwies. - Die A n t i k 6 r p e r f r e q u e n z betrug unter den
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I. Hoppe
Tabelle 1. Spalte 1 enthO.ltverschltisselt die gepriiftenPr~iparate (A-G = Hersteller; 1-... = laboreigene Chargennumerierung; i.m. bzw. i.v. = Darreichungsform; '75 bzw. '78 Untersuchungsjahr). Spalte 2-4 enth~ilt die Ergebnisse des Erythrozyten-Antik6rperscreenings, Spalte 2-3 Isoagglutinine und I-I/imolysine (reziproker Wert des Titers), Spalte 4 Ergebnisse des 3-StufenSuchtests auf irregul~ire Antik6rper. Spalte 5--6 enth~ilt die Ergebnisse des HLA-Antik6rperscreenings, links Umfang des Lymphozytenpanels, rechts Anzahl positiv (Score > 2) reagierender Lymphozytentypen. n.u. = nicht untersucht
Pr~iparat
Erythrozytenantiki3rper Agglut. / H~imolys. irregul~ire Anti-A1 Anti-B
HLA-Antik/Srper Panel- positive gr6ge Ans~itze
A-1-i.m./'75 A-2-i.m./'78 A-3-i.m./'78 B-l-i.m./'75 C-l-i.m./'75
2/0 n.u. n.u. 2/0 4/0
0/0 n.u. n.u. 2/0 8/0
11 40 39 11 11
9 0 0 8 1
C-2-i.m./'78
4/0
4/0
38
0
C-3-i.m./'78 D-l-i.m./78' E-l-i.m./'75
n.u. 16/0 8/0
n.u. 4/0 8/0
36 39 11
0 0 1
E-2-i.m./'78 E-3-i.m./'78 E-l-i.v./'75 E-2-i.v./'78 E-3-i.v./'78 E-4-i.v./'78 F-l-i.v./'75 F-2-i.v./'78 F-3-i.v./'78 F-4-i.v./'78 F-5-i.v./'78 G-l-i.v./'78 G-2-i.v./'78 G-3-i.v./'78 G-4-i.v./'78
4/0 n.u. 64/0 64/0 16/0 16/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0 4/0 4/0 2/0
4/0 n.u. 32/0 16/0 8/0 4/0 2/0 1/0 2/0 1/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0
39 39 11 17 17 40 11 17 17 40 40 17 17 17 40
0 1 0 0 0 1 4 0 0 l 3 0 0 0 0
Anti-D (Alb., Coombs) ;3 ;3 ;3 Anti-D (Coombs) + polyspez. Ak (37~ Alb.) Anti-D 1 : 4 (Coombs) + polyspez. Ak (37~ Alb.) n.u. polyspez. Ak (37~ Alb.) Anti-D (Coombs) + polyspez. Ak (37~ Alb.) polyspez. Ak. (37~ Alb.) n.u. Anti-D (Coombs) 25 ;3 ;3 ~ ;3 2~ 2~ ~ 2~ N ;~ ~
i . m . - I m m u n g l o b u l i n c h a r g e n 1975 3 von 4 und 1978 3 v o n 5, blieb also zeitabhfingig etwa konstant. V o n den i . v . - I m m u n g l o b u l i n p r i i p a r a t e n hatte 1975 eines von 2 einen positiven A n t i k 6 r p e r b e f u n d , 1978 a b e t keine der 11 gepr/iften Chargen. H i e r a u s ffir die i.v.-Priiparate einen T r e n d ablesen zu wollen, verbietet sich a u f g r u n d der geringen Z a h l der 1975 untersuchten Chargen. I n s g e s a m t k a n n a b e r festgestellt werden, d a b alle derzeit a u f d e m M a r k t befindlichen und von uns geprfiften i.v. a p p l i k a b l e n I m m u n g l o b u l i n e hinsichtlich irregulgrer E r y t h r o z y t e n A n t i k 6 r p e r als ,,sauber" gelten k6nnen, nicht i m m e r aber die i.m.-Priiparate. 1975 enthielten 3 von 6 Pr~iparaten HLA-Antikdrper von relativ breiter Spezifitfit. U n t e r den 18 1978 geprfiften C h a r g e n zeigten auch bei U n t e r s u c h u n g im
Immunglobulinprgparate
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grol3en Panel (ca. 40 Lymphozytentypen) nur 4 Chargen zweier Firmen positive Ergebnisse. Das Screening auf Autoantikb'rper blieb erwartungsgem/il3 ohne positive Ergebnisse. Lediglich eine Charge (E-2-i.v.) gab in 1 : 10-Verdfinnung eine schwach positive Reaktion mit glatter Muskulatur des Rattenmagens sowie der Rattennierenarterien. Angesichts der St6ranf/illigkeit von Untersuchungen gerade auf Antik6rper gegen glatte Muskulatur dfirfte dieser Befund zu vernachl~issigen sein. Zus~itzlich sei bemerkt, dab in kleinem Ansatz mit Rattenmagensubstrat eine Parietalzellfluoreszenz vorkam.
Besprechung Der wesentliche Befund unserer Studie ist, dal3 kommerzielle Immunglobulinprfiparate in erheblicher Frequenz Antik6rper enthalten, die, das sei schon bier wertend gesagt, nicht in sie hineingeh6ren. Insofern kann festgestellt werden, dab die erst unl/ingst an einem einschlfigigen Befund entflammte Diskussion durchaus eine Grundlage hatte [4, 5, 6, 8]. Irregul/ire Erythrozyten- sowie HLA-Antik6rper fanden wit schwerpunktm/il3ig in i.m. applikablen Zubereitungen. Die ohne besondere Absicht yon uns zweizeitig durchgeffihrte Untersuchung erm6glicht die Aussage, dai3 zwischen 1975 und 1978 die Hfiufigkeit irregulfirer ErythrozytenAntik6rper in i.m.-Pr/iparaten unver/indert blieb, wfihrend gleichzeitig polyspezifische HLA-Antik6rper aus beiden Darreichungsformen verschwanden. Das einzige i.v. anzuwendende Immunglobulinprfiparat mit irregul/iren ErythrozytenAntik6rpern wurde 1975 entdeckt, wfihrend s/imtliche i.v.-Prfiparate und Chargen der zweiten Untersuchnngsphase frei von irregul~iren Antik6rpern waren. Auch die kfirzlich yon Wirsing et al. [8] aufgedeckten antik6rperpositiven Chargen eines i.v.-Immunglobulinprgparates stammten (vgl. Stephan et al. [5]) aus dem Jahre 1975. Die fibrigen yon Stephan aufgeffihrten antik6rpernegativen Chargen des gleichen Prfiparats hatten 1977 und 1978 als Herstellungsjahr. Es scheint somit durchaus m6glich, dab zwischen 1975 und 1977 bei der Produktion intraven6ser Immunglobulinprfiparate spezifische Vorsichtsmal3nahmen eingeffihrt wurden. Unerkl/irlich bleibt, weshalb an zwei definierten Chargen Wirsing et al. [8] einerseits und Stephan et al. [5] sowie Spielmann (zit. nach Stephan et al. [5]) andererseits so kontroverse serologische Ergebnisse erzielten, wo doch wenigstens eine der Chargen relativ hochtitrigen Antik6rper enthielt. Bedauerlicherweise waren gerade diese beiden Chargen nicht Gegenstand unserer Untersuchung. Irregul/ire Rhesusantik6rper, allen voran Anti-D, entstehen durch rhesusinkompatible Transfusionen und Schwangerschaften. Erstere kommen nur in besonderen Notsituationen in Betracht und werden sonst nach M6glichkeit vermieden. Bei rhesusinkompatiblen Schwangerschaften wird seit geraumer Zeit durch gezielte Prophylaxe die Ausbildung entsprechender AntikSrper unterbunden. Hohe Antik6rpertiter sind nur wfihrend des sensibilisierenden Ereignisses zu erwarten; danach pflegen sie abzusinken. Die H~iufigkeit von gesunden Blutspendern mit hochtitrigen Rhesusantik6rpern ist demnach extrem niedrig zu veranschlagen [4]. HLA-Antik6rper verdanken ihre Entstehung vornehmlich Schwangerschaften, die aufgrund der Polymorphie des HLA-Systems stets HLA-inkom-
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I. Hoppe
patibel sind. HLA-Immunisierungen durch Graviditfit sind zwar sehr hfiufig, ftihren aber nur zu schwachen und flfichtigen Antik6rpern. Eine Prophylaxe entffillt, da nachteilige Immunisierungseffekte bei Mutter und Kind nicht bekannt geworden sind. Neben diesen serologischen Grundtatsachen mul3 man sich bei der Diskussion unserer Befunde die offiziellen Auflagen vergegenw~irtigen, denen die H~imoderivateproduktion unterworfen ist. Nach den Richtlinien [3] ist unbedingt ,,auf die Gewinnung unsch~idlichen und geeigneten Transfusionsblutes ... zu achten ~ Diese allgemeine Vorbedingung gilt auch ffir die Blutderivaterzeugung und bedeutet u. a., dab das Serum aller Blutspender auf irregulS,re Antik6rper gegen die wichtigsten Blutgruppenmerkmale zu untersuchen ist. Nach Schwangerschaften und Bluttransfusionen mug die Untersuchung wiederholt werden. Unsere Befunde zeigen, dab diese Vorsorgemagnahmen bei der Immunglobulinpr/iparateherstellung hfiufig nicht ber/icksichtigt werden. Primer nicht anwendbar sind die Richtlinien bei der zu Recht umstrittenen Verwendung yon Ausgangsmaterialien unklaren Ursprungs. Aber selbst hier k6nnte ihnen wenigstens sekund/ir durch eine Kontrolle des Endproduktes gentige getan werden. Die Endproduktkontrolle beschr~nkt sich aber, gleich welchen Ursprungs die Ausgangsmaterialien sein m6gen, so weit bekannt allein auf die Isoagglutinintitration, erf/illt also die Forderungen der Richtlinien ebenfalls nicht. Dies ist erstaunlich, mtil3te doch ein sorgf/iltiges Spender- und Produktescreening sogar im Eigeninteresse der Herstellerfirmen liegen, da Anti-D- und HLA-Antik6rper enthaltende Plasmen oft mit gr6Berem Gewinn zu Diagnostika oder Mitteln der Rhesusprophylaxe aufgearbeitet werden k6nnten. Ein HLA-Antik6rperscreening der Spender wird yon den Richtlinien nicht gefordert. Der in ihnen vorgeschriebene AusschluB aller Schwangeren und Frauen bis zum 6. Monat nach der Entbindung v o n d e r Blutspende macht es fiberfltissig, da in diesem Zeitraum die schwachen HLA-Antik6rper sich weiter abschw/ichen und sogar nicht selten zu verschwinden pflegen. Selbst wenn, wiederum unter Umgehung offizieller Auflagen, Plasmen von Schwangeren und jtingst Entbundenen entsprechend ihrem Anteil an der Gesamtbev61kerung bei der Immunglobulinproduktion beteiligt wfirden, stellte sich das rechnerische Problem, wie ihr Anti-D und erst recht ihre HLA-Antik6rper auf das Endprodukt durchschlagen k6nnen. Nach dem Europfiischen Arzneibuch bzw. der United States Pharmacopeia [1,7] sollen Immunglobuline aus Plasmen yon mindestens 1000 verschiedenen Spendern hergestellt werden. Im Rahmen ihrer Isolierung ist mit Antik6rperverlusten zu rechnen. Diese dtirften aber durch die abschliegende Immunglobulineinengung auf das 10fache des Ausgangswertes wieder ausgeglichen werden. Das Endprodukt enth/ilt aufgrund des vorgegebenen Produktionsweges nachweisbare Mengen allein von solchen Antik6rpern, die in der Bev61kerung weithin und kr~iftig vertreten sind, oder von solchen, die zwar selten vorkommen, dann aber in extremer St~irke. Beides trifft weder auf Rhesus- noch auf HLA-Antik6rper zu. Ein Anti-D-Plasma tritt rein rechnerisch in einem 1000-Plasmenpool nur dann eben noch in Erscheinung, wenn sein Ausgangstiter mindestens 1 : 1 024 betr/igt. ,,Rhesusantik6rper" mit Endprodukttitern von 1 : 32 [8] erfordern einen Titer des kontaminierenden Einzelplasmas yon ca. 1 : 10000! Wenn wir im Rahmen unserer Studie nicht weniger als 5 Anti-D-haltige Immunglobulinchargen fest-
Immunglobulinprgparate
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stellen konnten, fiberschreitet dies nach allem zuvor Gesagten die Grenzen der Zuffilligkeit. Es setzt Abweichungen im Spender- und Produktescreening und/oder vom vorgeschriebenen Produktionsweg voraus, d. h. ein Abweichen yon offiziellen Richtlinien und Vorschriften. Mehr als Vermutungen fiber die Art der im Spiele befindlichen Abweichungen sind dem klinisch t/itigen Arzt nicht m~Sglich. Konkrete Vorstellungen hierfiber erfordern genauesten Einblick in den Produktionsablauf von der Gewinnung des Ausgangsmaterials bis bin zur Konfektion des Endproduktes, sind also am ehesten von den Erzeugern zu erwarten. Es bleibt die Frage nach der praktischen Bedeutung der gefundenen Antik6rper, speziell derjenigen des Rhesussystems. Sie waren stets niedertitrig. Insbesondere bei intramuskul/irer Applikation in tiblicher therapeutischer Einzeldosis gelangen sie nur teilweise und protrahiert in den Blutstrom und werden hier sowie in der extravasalen Flfissigkeit welter auf unterhalb der serologischen Nachweisschwelle liegende Konzentrationen verdfinnt. Ein erkennbar beschleunigter Abbau ,,passender" Erythrozyten ist ebensowenig zu erwarten wie eine Verf/ilschung serologischer Blutuntersuchungen am Patienten. Denkbar w/ire dies nur bei massiver Anwendung kontaminierter intraven6ser Immunglobulinpr/iparate bei schweren Immundefekten, evtl. auch bei dem im fibrigen obsoleten Einsatz in der Prophylaxe der sog. ,,posttransfusionellen Hepatitis", d.h. bei Zusatz zu Blutkonserven. Gerade die i.v. applikablen Pr/iparate scheinen aber heutzutage durchaus ,,sauber" zu sein. Absolute Sicherheit vor Komplikationen besteht allerdings so lange nicht, wie Vorkehrungen gegen extreme Ausnahmef/ille fehlen. So sollte die wichtigste praktische Konsequenz unserer Befunde darin liegen, die derzeit noch lfickenhaften Herstellungsanweisungen und Prfifverfahren f6r lmmunglobulinpr/iparate angemessen zu vervollst/indigen. Frau G. Diederich, Frau R. Kohlhaus sowie Frau H. Postels wird f/Jr ihre technische Assistenz gedankt.
Literatur
1. Europ/iisches Arzneibuch, Bd. II, pp. 235-237. Stuttgart: Deutscher Apotheker-Verlag 1975 2. Mittal, K.K., Mickey, M.R., Singal, D.P., Terasaki, P.I.: Serotyping for homotransplantation. XVIII. Refinement of microdroplet lymphocytotoxicity test. Transplantation 6, 913-927 (1968) 3. Richtlinien mit Informationen zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion. Stuttgart, New York: F. K. Schattauer 1972 4. Seidl, S., Spielmann, W. : Stellungnahme zu der Arbeit yon Wirsing, C. H., et al. : Gehalt an spezifischen Antik6rpern in handelsfiblichen, intraven6s applizierbaren Gammaglobulinpr~.paraten. Blut 37, 281-282 (1978) 5. Stephan, W., Saatz, W. : Stellungnahme zur Arbeit yon Wirsing, C. H., et al. : Gehalt an spezifischen Antik6rpern in handelsfiblichen, intraven6s applizierbaren Gammaglobulinprfiparaten. Blut 36, 307-308 (1978) 6. Trobisch, H. : SchluBbemerkung zur Stellungnahme yon Seidl und Spielmann zu der Arbeit yon Wirsing, C. H., et al. : Gehalt an spezifischen Antik6rpern in handels/jblichen intraven6s applizierbaren Gammaglobulinprfiparaten. Blut 37, 283-284 (1978) 7. United States Pharmacopeia XIX. Rockville, Md. : United States Pharmacopeial Convention, Inc. 1975
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I. Hoppe
8. Wirsing, C.H., Finger, H., Jansen, P., Trobisch, H. : Gehalt an spezifischen Antik6rpern in handelstiblichen, intraven6s applizierbaren Gammaglobulinpr/iparaten. Blut 36, 211-216 (1978) 9. World Health Organisation, Technical Report Series Nr. 327. The Use of Human Immunglobulin. Report of a WHO Expert Committee. WHO Genf, 1966
Eingegangen am 18. Dezember 1978 / Angenommen am 5. M~irz 1979
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Blut 39, 9-16 (1979)
9 Springer-Verlag 1979
Originalarbeiten / Original Works
Antiki~rperscreening an kommerziellen Immunglobulinpr~iparaten Erythrozyten-, HLA- und Autoantik6rper Immo Hoppe Blutbank der Freien Universitfit Berlin im Klinikum Charlottenburg Spandauer Damm 130, D-1000 Berlin 19, Bundesrepublik Deutschland
Antibody Screening of Commercially Available Immunoglobulins Erythrocyte-, HLA- and Autoantibodies Summary. A great number of commercially available immunoglobulins was screened for erythrocyte-, HLA- and autoantibodies. Isoagglutinin titers were in general low, hemolysins were not detected. No preparation was found to contain detectable amounts of autoantibodies versus nuclei, mitochondria, smooth muscle or parietal cells. Yet 7 out of 22 immunoglobulin charges contained irregular red cell antibodies, aside of polyspecific albumin reactive types in 5 cases a distinct anti-D. Only the preparations examined in 1975 contained polyspecific HLA-antibodies. 1977/78 all preparations for intravenous use were free from undesired antibodies, while those for intramuscular application were contaminated with irregular red cell antibodies 1975 as well as 1978. Because of their low strength these antibodies imply no clinical risk. Nonetheless an improvement of the official rules for the production and control of immunoglobulin preparations is inevitable to avoid damage caused by exceptional charges with extremely strong antibodies of this type.
Key words: Immunoglobulins - Quality control - Irregular red cell antibodies HLA-antibodies - Autoantibodies
Zusammenfassung. Eine grol3e Zahl kommerzieller Immunglobulinprfiparate wurde auf Erythrozyten-, HLA- und Autoantik6rper untersucht. Die Isoagglutinintiter waren i. a. niedrig, Hfimolysine fehlten tiberhaupt. Kein Prfiparat enthielt sicher nachweisbare Autoantik6rper gegen Zellkerne, Mitochondrien, glatte Muskulatur oder Parietalzellen. Dagegen fanden sich in 7 yon 22 Immunglobulinchargen irregulfire Erythrozytenantik6rper, neben polyspezifischen Albumin-reaktiven Formen in 5 Ffillen ein distinktes Anti-D. Polyspezifische HLA-Antik6rper enthielten nur die 1975 geprfiften Prfiparate. 1977/78 waren sfimtliche intraven6sen Prfiparate frei yon unerwfinschten Antik6rpern, wogegen die intramuskulfiren 1975 wie 1978 mit irregulfiren Erythro0006-5242/79/0039/0009/$1.60
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I. Hoppe zyten-Antik6rpern verunreinigt waren. Diese Antik6rper bedeuten yon ihrer St[irke her zwar kein klinisches Risiko. Nichtsdestoweniger ist eine Vervollk o m m n u n g der offiziellen Vorschriften fiber die Produktion und Kontrolle von Immunglobulinpr/iparaten unumggnglich, um Sch/idigungen durch Ausnahmechargen mit extrem starken Antik6rpern dieses Typs zu vermeiden. SchliisselwSrter: lmmunglobuline - Qualit/itskontrolle - irregulg.re Erythrozyten-Antik6rper - H L A - A n t i k 6 r p e r - Autoantik6rper
H u m a n e Immunglobulinprfiparate sind Eiweil3konzentrate, die ,,viele normalerweise im Blut des Erwachsenen gegenwfirtige Antik6rper enthalten" [7] und ftir die passive Immunisierung yon Patienten benutzt werden. Zwar pflegt jede Herstellerfirma ihrem Pr/iparat A n g a b e n fiber die Konzentration einer breiten Palette der in ihm enthaltenen Antik6rper beizugeben. Dies sollte jedoch nicht darfiber hinwegtfiuschen, dab fiber allgemeine Formulierungen hinausgehende offizielle Qualitfitsanforderungen hinsichtlich der klinisch erwfinschten Antik6rper fehlen [1,7, 9]. Ob und in welchem U m f a n g normalerweise nicht zu erwartende, potentiell sogar schfidliche Antik6rper zu dulden sind, berficksichtigte weder das ExpertenKommitee der W H O 1966 [9] noch die United States Pharmacopeia sowie das Europ~iische Arzneibuch, beide yon 1975 [1,7]. N a c h d e m sich erst unlfingst am Einzelbefund yon ,,Rhesus"-Antik6rpern in zwei Chargen eines kommerziellen Immunglobulinprfiparates eine lebhafte Diskussion entzfindete [4, 5,6,8], scheinen eigene, in den Jahren 1975 sowie 1977/78 durchgeffihrte Screeninguntersuchungen an kommerziellen Immunglobulinpr~iparaten yon Interesse. Sie zeigten n/imlich, dal3 mit beachtlicher H~iufigkeit insbesondere irregulfire Erythrozyten-Antik6rper in Immunglobulinpr~iparaten vorzufinden sind. Hierfiber soll berichtet werden. Material und Methoden Untersucht wurden handelstibliche Human-lmmunglobulin-Prfiparate folgender Herstellerfirmen : Asid Bonz u. Sohn GmbH, Unterschleif~heim, Behringwerke AG, Marburg (Lahn), Biotest-Serum-Institut GmbH, Frankfurt/Main, BYK Gulden Lomberg, Chemische Fabrik GmbH, Konstanz, Deutsche Kabi GmbH, Mtinchen, Immuno GmbH Heidelberg, Impfstoffe und Haemoderivate, Heidelberg, Schura Blutderivate GmbH & Co. KG, Krefeld. Ftinf von ihnen waren ftir die intramuskulfire, drei ftir die intraven/Sse Anwendung. W~ihrend bei einer Pilotuntersuchung 1975 nur eine Charge je Prfiparat vorlag, waren es bei weiterftihrenden Untersuchungen 1977/78 bis zu vier. Fiir den Zweck der Ver6ffentlichung wurden jedem Pr/iparat in willktirlicher Folge ein Buchstabe zugeteilt und seine verschiedenen Chargen fortlaufend durchnumeriert. SS_mtliche Prg.parate wurden entsprechend den Empfehlungen des Herstellers rekonstituiert und in der resultierenden Konzentration untersucht bzw. bis zur Untersuchung bei --20 ~ C aufbewahrt. Die Priifung erfolgte durch Personal, dessen Eignung aufgrund der Teilnahme an der Qualiffttskontrolle dienenden tiberregionalen Ringversuchen bekannt war. Untersucht wurde auf Isoagglutinine und -h~imolysine, irregulfire Erythrozyten-Antik6rper, HLA-Antik/Srper sowie Autoantik6rper.
Immunglobulinpr/iparate
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Die ffir den Nachweis von Isoagglutininen und-hiimolysinen benutzte 5 ~ige AI- und B-Erythrozytensuspension wurde selbst hergestellt (Dreierpool yon einmal gewaschenen Erythrozyten). Die Titration der Immunglobulinl6sungen erfolgte in 0,9 ~iger NaCl-L6sung nach der doppelten Serienverdtinnungsmethode. Als Titer gait die letzte eindeutig positive Verd~.innungsstufe. Der Hfimolysinnachweis erfolgte in Gegenwart yon frischem AB-Serum. Die Untersuchung auf irreguliire Erythrozyten-Antik6rper erfolgte zungchst mit BiotestcellP1 | und -P2| Bei positivem Testergebnis schlol3 sich die Antik6rperdifferenzierung im Biotestcell-I| an. Die Proben durchliefen Kochsalz- und Albuminmilieu (20 ~iges Rinderserumalbumin, Behring) bei 4~ C, 20~ C und 37~ C und schliel31ichden Coombstest (polyspezifisches, komplementaktives Anti-Human-Globulin-Serum vom Kaninchen, Biotest sowie Merz 4- Dade GmbH, M/Jnchen). Der Nachweis yon HLA-Antik6rpern erfolgte im MikrolymphozytotoxizitS.tstest (NIHTechnik) nach Mittal et al. [2] an einem selektierten Panel yon zwischen 1l und 40 Typen von Testlymphozyten. Als positiv galten Reaktionen mit einem Score yon 2 und mehr. Das Screening auf Autoantik6rper gegen Zellkerne, Mitochondrien sowie glatte Muskulatur erfolgte mit Hilfe der indirekten Immunfluoreszenztechnik. Immunglobulinl6sung wurde unverdtinnt sowie in saliner 1 : 10-Verdtinnung auf 4 #-Kryostatschnitte einer Dreierpalette aus Rattenleber, -niere und -magen aufgetragen und 1 h inkubiert. Nach Waschen der Pr/iparate in Ktivetten mit 0,9 ~iger NaC1-L6sung (20 rain, einmaliger Wechsel des Waschmediums) wurde mit fluoreszeinmarkiertem Anti-Human-Globulin-Serum der Ziege (Hyland-Diagnostika, Travenol GmbH, Mihnchen) iiberschichtet und 1 h inkubiert. Nach erneutem Waschen erfolgte die Ablesung unter dem Zeiss-Photomikroskop III (Fluoreszenz-Auflichtkondensor III/RS). Spezifische Fluoreszenz bei 1 : 10 verdtinntem Material wurde als positiver Befund gewertet. Mitgeftihrt wurden regelmfiBig Positiv- und Negativkontrollen.
Ergebnisse Die Ergebnisse des A n t i k 6 r p e r s c r e e n i n g s sind in der Tabelle 1 wiedergegeben. Die Isoagglutinine gegen A 1- und B - E r y t h r o z y t e n waren mit einer A u s n a h r n e niedertitrig. Lediglich bei d e m intraven6sen Prfiparat E w u r d e n Titer festgestellt, die m i t 1 : 64 nur wenig unter der gelegentlich bei sog. , , U n i v e r s a l s p e n d e r n " als kritisch erachteten Schwelle lagen. H/imolysierende A n t i k 6 r p e r wurden in keinem Prfiparat festgestellt. D e r Nachweis irreguldrer Erythrozyten-Antikdrper in den 1975 getesteten Pr/ip a r a t e n war Anlal3, die U n t e r s u c h u n g e n a u f eine gr613ere Z a h l yon [ m m u n g l o b u l i n p r g p a r a t e n und -chargen (sowie auch a u f die anderen A n t i k 6 r p e r t y p e n ) auszudehnen. Die schliel31ich vorliegenden Ergebnisse k 6 n n e n in verschiedener Hinsicht er6rtert werden. I m allgemeinen handelte es sich bei den irregul/iren E r y t h r o z y t e n - A n t i k 6 r p e r n u m polyspezifische, bis in die A l b u m i n s t u f e reagierende F o r men, vermutlich A n t i k 6 r p e r g e m i s c h e , a u f deren weitere Spezifizierung durch A b s o r p t i o n u n d E l u t i o n a b e t verzichtet wurde. In der C o o m b s - S t u f e k o n n t e in 3 von 5 dieser F/ille zusfitzlich ein distinktes A n t i - D nachgewiesen werden mit einem M a x i m a l t i t e r von I : 4 (C-2). In 2 Ffillen lag ein solit/ires A n t i - D vor, das eine A l b u m i n - u n d C o o m b s - , das andere C o o m b s - r e a k t i v . - Insgesamt fanden sich irregulfire E r y t h r o z y t e n - A n t i k 6 r p e r in 7 von 22 untersuchten I m m u n g l o b u l i n chargen, d. h. in ~ der F/ille. Sie bevorzugten ganz eindeutig Pr/iparate f/ir die intrarnuskul~re A n w e n d u n g , die in 6 von 9, d . h . 2/a der Ffille positive Befunde zeitigten, wfihrend nur eine von 13 i.v. a p p l i k a b l e n I m m u n g l o b u l i n c h a r g e n irregul~ire E r y t h r o z y t e n - A n t i k 6 r p e r aufwies. - Die A n t i k 6 r p e r f r e q u e n z betrug unter den
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Tabelle 1. Spalte 1 enthO.ltverschltisselt die gepriiftenPr~iparate (A-G = Hersteller; 1-... = laboreigene Chargennumerierung; i.m. bzw. i.v. = Darreichungsform; '75 bzw. '78 Untersuchungsjahr). Spalte 2-4 enth~ilt die Ergebnisse des Erythrozyten-Antik6rperscreenings, Spalte 2-3 Isoagglutinine und I-I/imolysine (reziproker Wert des Titers), Spalte 4 Ergebnisse des 3-StufenSuchtests auf irregul~ire Antik6rper. Spalte 5--6 enth~ilt die Ergebnisse des HLA-Antik6rperscreenings, links Umfang des Lymphozytenpanels, rechts Anzahl positiv (Score > 2) reagierender Lymphozytentypen. n.u. = nicht untersucht
Pr~iparat
Erythrozytenantiki3rper Agglut. / H~imolys. irregul~ire Anti-A1 Anti-B
HLA-Antik/Srper Panel- positive gr6ge Ans~itze
A-1-i.m./'75 A-2-i.m./'78 A-3-i.m./'78 B-l-i.m./'75 C-l-i.m./'75
2/0 n.u. n.u. 2/0 4/0
0/0 n.u. n.u. 2/0 8/0
11 40 39 11 11
9 0 0 8 1
C-2-i.m./'78
4/0
4/0
38
0
C-3-i.m./'78 D-l-i.m./78' E-l-i.m./'75
n.u. 16/0 8/0
n.u. 4/0 8/0
36 39 11
0 0 1
E-2-i.m./'78 E-3-i.m./'78 E-l-i.v./'75 E-2-i.v./'78 E-3-i.v./'78 E-4-i.v./'78 F-l-i.v./'75 F-2-i.v./'78 F-3-i.v./'78 F-4-i.v./'78 F-5-i.v./'78 G-l-i.v./'78 G-2-i.v./'78 G-3-i.v./'78 G-4-i.v./'78
4/0 n.u. 64/0 64/0 16/0 16/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0 4/0 4/0 2/0
4/0 n.u. 32/0 16/0 8/0 4/0 2/0 1/0 2/0 1/0 2/0 2/0 2/0 2/0 2/0
39 39 11 17 17 40 11 17 17 40 40 17 17 17 40
0 1 0 0 0 1 4 0 0 l 3 0 0 0 0
Anti-D (Alb., Coombs) ;3 ;3 ;3 Anti-D (Coombs) + polyspez. Ak (37~ Alb.) Anti-D 1 : 4 (Coombs) + polyspez. Ak (37~ Alb.) n.u. polyspez. Ak (37~ Alb.) Anti-D (Coombs) + polyspez. Ak (37~ Alb.) polyspez. Ak. (37~ Alb.) n.u. Anti-D (Coombs) 25 ;3 ;3 ~ ;3 2~ 2~ ~ 2~ N ;~ ~
i . m . - I m m u n g l o b u l i n c h a r g e n 1975 3 von 4 und 1978 3 v o n 5, blieb also zeitabhfingig etwa konstant. V o n den i . v . - I m m u n g l o b u l i n p r i i p a r a t e n hatte 1975 eines von 2 einen positiven A n t i k 6 r p e r b e f u n d , 1978 a b e t keine der 11 gepr/iften Chargen. H i e r a u s ffir die i.v.-Priiparate einen T r e n d ablesen zu wollen, verbietet sich a u f g r u n d der geringen Z a h l der 1975 untersuchten Chargen. I n s g e s a m t k a n n a b e r festgestellt werden, d a b alle derzeit a u f d e m M a r k t befindlichen und von uns geprfiften i.v. a p p l i k a b l e n I m m u n g l o b u l i n e hinsichtlich irregulgrer E r y t h r o z y t e n A n t i k 6 r p e r als ,,sauber" gelten k6nnen, nicht i m m e r aber die i.m.-Priiparate. 1975 enthielten 3 von 6 Pr~iparaten HLA-Antikdrper von relativ breiter Spezifitfit. U n t e r den 18 1978 geprfiften C h a r g e n zeigten auch bei U n t e r s u c h u n g im
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grol3en Panel (ca. 40 Lymphozytentypen) nur 4 Chargen zweier Firmen positive Ergebnisse. Das Screening auf Autoantikb'rper blieb erwartungsgem/il3 ohne positive Ergebnisse. Lediglich eine Charge (E-2-i.v.) gab in 1 : 10-Verdfinnung eine schwach positive Reaktion mit glatter Muskulatur des Rattenmagens sowie der Rattennierenarterien. Angesichts der St6ranf/illigkeit von Untersuchungen gerade auf Antik6rper gegen glatte Muskulatur dfirfte dieser Befund zu vernachl~issigen sein. Zus~itzlich sei bemerkt, dab in kleinem Ansatz mit Rattenmagensubstrat eine Parietalzellfluoreszenz vorkam.
Besprechung Der wesentliche Befund unserer Studie ist, dal3 kommerzielle Immunglobulinprfiparate in erheblicher Frequenz Antik6rper enthalten, die, das sei schon bier wertend gesagt, nicht in sie hineingeh6ren. Insofern kann festgestellt werden, dab die erst unl/ingst an einem einschlfigigen Befund entflammte Diskussion durchaus eine Grundlage hatte [4, 5, 6, 8]. Irregul/ire Erythrozyten- sowie HLA-Antik6rper fanden wit schwerpunktm/il3ig in i.m. applikablen Zubereitungen. Die ohne besondere Absicht yon uns zweizeitig durchgeffihrte Untersuchung erm6glicht die Aussage, dai3 zwischen 1975 und 1978 die Hfiufigkeit irregulfirer ErythrozytenAntik6rper in i.m.-Pr/iparaten unver/indert blieb, wfihrend gleichzeitig polyspezifische HLA-Antik6rper aus beiden Darreichungsformen verschwanden. Das einzige i.v. anzuwendende Immunglobulinprfiparat mit irregul/iren ErythrozytenAntik6rpern wurde 1975 entdeckt, wfihrend s/imtliche i.v.-Prfiparate und Chargen der zweiten Untersuchnngsphase frei von irregul~iren Antik6rpern waren. Auch die kfirzlich yon Wirsing et al. [8] aufgedeckten antik6rperpositiven Chargen eines i.v.-Immunglobulinprgparates stammten (vgl. Stephan et al. [5]) aus dem Jahre 1975. Die fibrigen yon Stephan aufgeffihrten antik6rpernegativen Chargen des gleichen Prfiparats hatten 1977 und 1978 als Herstellungsjahr. Es scheint somit durchaus m6glich, dab zwischen 1975 und 1977 bei der Produktion intraven6ser Immunglobulinprfiparate spezifische Vorsichtsmal3nahmen eingeffihrt wurden. Unerkl/irlich bleibt, weshalb an zwei definierten Chargen Wirsing et al. [8] einerseits und Stephan et al. [5] sowie Spielmann (zit. nach Stephan et al. [5]) andererseits so kontroverse serologische Ergebnisse erzielten, wo doch wenigstens eine der Chargen relativ hochtitrigen Antik6rper enthielt. Bedauerlicherweise waren gerade diese beiden Chargen nicht Gegenstand unserer Untersuchung. Irregul/ire Rhesusantik6rper, allen voran Anti-D, entstehen durch rhesusinkompatible Transfusionen und Schwangerschaften. Erstere kommen nur in besonderen Notsituationen in Betracht und werden sonst nach M6glichkeit vermieden. Bei rhesusinkompatiblen Schwangerschaften wird seit geraumer Zeit durch gezielte Prophylaxe die Ausbildung entsprechender AntikSrper unterbunden. Hohe Antik6rpertiter sind nur wfihrend des sensibilisierenden Ereignisses zu erwarten; danach pflegen sie abzusinken. Die H~iufigkeit von gesunden Blutspendern mit hochtitrigen Rhesusantik6rpern ist demnach extrem niedrig zu veranschlagen [4]. HLA-Antik6rper verdanken ihre Entstehung vornehmlich Schwangerschaften, die aufgrund der Polymorphie des HLA-Systems stets HLA-inkom-
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I. Hoppe
patibel sind. HLA-Immunisierungen durch Graviditfit sind zwar sehr hfiufig, ftihren aber nur zu schwachen und flfichtigen Antik6rpern. Eine Prophylaxe entffillt, da nachteilige Immunisierungseffekte bei Mutter und Kind nicht bekannt geworden sind. Neben diesen serologischen Grundtatsachen mul3 man sich bei der Diskussion unserer Befunde die offiziellen Auflagen vergegenw~irtigen, denen die H~imoderivateproduktion unterworfen ist. Nach den Richtlinien [3] ist unbedingt ,,auf die Gewinnung unsch~idlichen und geeigneten Transfusionsblutes ... zu achten ~ Diese allgemeine Vorbedingung gilt auch ffir die Blutderivaterzeugung und bedeutet u. a., dab das Serum aller Blutspender auf irregulS,re Antik6rper gegen die wichtigsten Blutgruppenmerkmale zu untersuchen ist. Nach Schwangerschaften und Bluttransfusionen mug die Untersuchung wiederholt werden. Unsere Befunde zeigen, dab diese Vorsorgemagnahmen bei der Immunglobulinpr/iparateherstellung hfiufig nicht ber/icksichtigt werden. Primer nicht anwendbar sind die Richtlinien bei der zu Recht umstrittenen Verwendung yon Ausgangsmaterialien unklaren Ursprungs. Aber selbst hier k6nnte ihnen wenigstens sekund/ir durch eine Kontrolle des Endproduktes gentige getan werden. Die Endproduktkontrolle beschr~nkt sich aber, gleich welchen Ursprungs die Ausgangsmaterialien sein m6gen, so weit bekannt allein auf die Isoagglutinintitration, erf/illt also die Forderungen der Richtlinien ebenfalls nicht. Dies ist erstaunlich, mtil3te doch ein sorgf/iltiges Spender- und Produktescreening sogar im Eigeninteresse der Herstellerfirmen liegen, da Anti-D- und HLA-Antik6rper enthaltende Plasmen oft mit gr6Berem Gewinn zu Diagnostika oder Mitteln der Rhesusprophylaxe aufgearbeitet werden k6nnten. Ein HLA-Antik6rperscreening der Spender wird yon den Richtlinien nicht gefordert. Der in ihnen vorgeschriebene AusschluB aller Schwangeren und Frauen bis zum 6. Monat nach der Entbindung v o n d e r Blutspende macht es fiberfltissig, da in diesem Zeitraum die schwachen HLA-Antik6rper sich weiter abschw/ichen und sogar nicht selten zu verschwinden pflegen. Selbst wenn, wiederum unter Umgehung offizieller Auflagen, Plasmen von Schwangeren und jtingst Entbundenen entsprechend ihrem Anteil an der Gesamtbev61kerung bei der Immunglobulinproduktion beteiligt wfirden, stellte sich das rechnerische Problem, wie ihr Anti-D und erst recht ihre HLA-Antik6rper auf das Endprodukt durchschlagen k6nnen. Nach dem Europfiischen Arzneibuch bzw. der United States Pharmacopeia [1,7] sollen Immunglobuline aus Plasmen yon mindestens 1000 verschiedenen Spendern hergestellt werden. Im Rahmen ihrer Isolierung ist mit Antik6rperverlusten zu rechnen. Diese dtirften aber durch die abschliegende Immunglobulineinengung auf das 10fache des Ausgangswertes wieder ausgeglichen werden. Das Endprodukt enth/ilt aufgrund des vorgegebenen Produktionsweges nachweisbare Mengen allein von solchen Antik6rpern, die in der Bev61kerung weithin und kr~iftig vertreten sind, oder von solchen, die zwar selten vorkommen, dann aber in extremer St~irke. Beides trifft weder auf Rhesus- noch auf HLA-Antik6rper zu. Ein Anti-D-Plasma tritt rein rechnerisch in einem 1000-Plasmenpool nur dann eben noch in Erscheinung, wenn sein Ausgangstiter mindestens 1 : 1 024 betr/igt. ,,Rhesusantik6rper" mit Endprodukttitern von 1 : 32 [8] erfordern einen Titer des kontaminierenden Einzelplasmas yon ca. 1 : 10000! Wenn wir im Rahmen unserer Studie nicht weniger als 5 Anti-D-haltige Immunglobulinchargen fest-
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stellen konnten, fiberschreitet dies nach allem zuvor Gesagten die Grenzen der Zuffilligkeit. Es setzt Abweichungen im Spender- und Produktescreening und/oder vom vorgeschriebenen Produktionsweg voraus, d. h. ein Abweichen yon offiziellen Richtlinien und Vorschriften. Mehr als Vermutungen fiber die Art der im Spiele befindlichen Abweichungen sind dem klinisch t/itigen Arzt nicht m~Sglich. Konkrete Vorstellungen hierfiber erfordern genauesten Einblick in den Produktionsablauf von der Gewinnung des Ausgangsmaterials bis bin zur Konfektion des Endproduktes, sind also am ehesten von den Erzeugern zu erwarten. Es bleibt die Frage nach der praktischen Bedeutung der gefundenen Antik6rper, speziell derjenigen des Rhesussystems. Sie waren stets niedertitrig. Insbesondere bei intramuskul/irer Applikation in tiblicher therapeutischer Einzeldosis gelangen sie nur teilweise und protrahiert in den Blutstrom und werden hier sowie in der extravasalen Flfissigkeit welter auf unterhalb der serologischen Nachweisschwelle liegende Konzentrationen verdfinnt. Ein erkennbar beschleunigter Abbau ,,passender" Erythrozyten ist ebensowenig zu erwarten wie eine Verf/ilschung serologischer Blutuntersuchungen am Patienten. Denkbar w/ire dies nur bei massiver Anwendung kontaminierter intraven6ser Immunglobulinpr/iparate bei schweren Immundefekten, evtl. auch bei dem im fibrigen obsoleten Einsatz in der Prophylaxe der sog. ,,posttransfusionellen Hepatitis", d.h. bei Zusatz zu Blutkonserven. Gerade die i.v. applikablen Pr/iparate scheinen aber heutzutage durchaus ,,sauber" zu sein. Absolute Sicherheit vor Komplikationen besteht allerdings so lange nicht, wie Vorkehrungen gegen extreme Ausnahmef/ille fehlen. So sollte die wichtigste praktische Konsequenz unserer Befunde darin liegen, die derzeit noch lfickenhaften Herstellungsanweisungen und Prfifverfahren f6r lmmunglobulinpr/iparate angemessen zu vervollst/indigen. Frau G. Diederich, Frau R. Kohlhaus sowie Frau H. Postels wird f/Jr ihre technische Assistenz gedankt.
Literatur
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I. Hoppe
8. Wirsing, C.H., Finger, H., Jansen, P., Trobisch, H. : Gehalt an spezifischen Antik6rpern in handelstiblichen, intraven6s applizierbaren Gammaglobulinpr/iparaten. Blut 36, 211-216 (1978) 9. World Health Organisation, Technical Report Series Nr. 327. The Use of Human Immunglobulin. Report of a WHO Expert Committee. WHO Genf, 1966
Eingegangen am 18. Dezember 1978 / Angenommen am 5. M~irz 1979
