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ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2015) xxx–xxx
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Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas Aortic infective endocarditis: Value of surgery. About 48 cases M. Tribak a,∗ , M. Konaté b , A. Elhassani a , L. Mahfoudi a , I. Jaabari a , F. Elkenassi a , A. Boutayeb a , F. Lachhab a , J. Filal a , A. Maghraoui a , A. Bensouda a , L. Marmade a , S. Moughil a a
Service de chirurgie cardiovasculaire B, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc b Service de cardiologie A, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc Rec¸u le 18 aoˆut 2014 ; accepté le 12 f´evrier 2015
Résumé Introduction. – L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie grave dont le pronostic dépend de la prise en charge précoce. La localisation aortique se caractérise par son évolution vers la défaillance myocardique et le nombre élevé de complications motivant le recours précoce à la chirurgie. Objectif. – Comparer les résultats à court et à moyen termes de la chirurgie de l’EI de la valve aortique à la phase active et à la phase stérile. Matériels. – Nous avons analysé de manière rétrospective les données de 48 patients consécutifs opérés pour EI de la valve aortique entre janvier 2000 et janvier 2012. Les données concernant la mortalité et la morbidité opératoires ainsi que les événements cardiovasculaires majeurs (mortalité, récidive d’endocardite, réintervention et accident vasculaire cérébral) ont été analysées. Résultats. – Vingt-trois patients (48 %) ont été opérés à la phase active (groupe I) dont 19 sur valve native et 4 sur prothèse, et 25 patients (52 %) ont été opérés à la phase stérile (groupe II) sur valve native uniquement. L’âge moyen était de 39 ans (12–81) avec une prédominance masculine (83 %). Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) était la principale étiologie de la valvulopathie sous-jacente dans les deux groupes (85 %). Le tableau clinique était dominé par les signes de choc cardiogénique dans le groupe I et par une dyspnée d’effort stade III–IV de la NYHA dans le groupe II. Le streptocoque et le staphylocoque étaient les germes les plus souvent rencontrés. L’indication opératoire était surtout d’ordre hémodynamique dans le groupe I (82 %), elle était en rapport avec la symptomatologie, la sévérité de la valvulopathie et son retentissement sur le ventricule gauche dans le groupe II. Un remplacement valvulaire aortique (RVA) par prothèse mécanique a été effectué dans la majorité des cas (83 %). La mortalité postopératoire a concerné un seul patient du groupe I. Vingt et un patients (44 %) ont été suivis avec un recul moyen de 30 mois (1–72). La mortalité tardive a concerné un patient du groupe II, en rapport avec un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique secondaire à un accident aux AVK. Dans les deux groupes, il y avait une amélioration de la classe fonctionnelle. Aucun cas de récidive d’endocardite n’a été noté dans les deux groupes. Conclusion. – Le pronostic de l’endocardite infectieuse de la valve aortique est sévère du fait de l’évolution rapide vers l’insuffisance cardiaque. Une prise en charge médico-chirurgicale précoce permet d’obtenir des résultats satisfaisants sur le plan de la morbidité et la mortalité à court et à moyen termes. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endocardite infectieuse ; Insuffisance cardiaque ; Récidive ; Remplacement valvulaire ; Valve aortique
Abstract Introduction. – Infective endocarditis (IE) is a serious disease whose prognosis depends on early management. Aortic location is characterized by its evolution toward myocardial failure and the high number of complications reasons for early surgery. Aim. – To compare the short- and mid-terms results of surgery for aortic infective endocarditis (IE) in the active phase and the healed phase. Patients and methods. – We analyzed retrospectively the data of 48 consecutive patients operated for aortic infective endocarditis between January 2000 and January 2012. The data on operative mortality, morbidity and major cardiovascular events (mortality, recurrent endocarditis, reintervention, and stroke) were analyzed. ∗
Auteur correspondant. Lotissement Walladia, no 40, Rabat, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (M. Tribak).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Results. – Twenty-three patients (48%) underwent surgery during the active phase (group I), 19 on native and 4 on prosthetic valves, and 25 patients (52%) were operated during healed endocarditis (group II) only on native valve. Mean age was 39 years (12–81) with a male predominance (83%). Rheumatic valvular disease was the main etiology of underlying valvular disease in both groups (85%). The clinical feature was dominated by signs of cardiogenic shock in group I and dyspnea exertion stage III–IV NYHA in group II. Streptococcus and Staphylococcus germs were most frequently encountered. Indication for surgery was heart failure in group I, it was related to the symptoms, the severity of valvular disease and its impact on the left ventricle in group II. An aortic valve replacement with a mechanical prosthesis was performed in the majority of cases (83%). Postoperative mortality concerned only one patient in group I. Twenty-one patients (44%) were followed for a mean of 30 months (1–72). One patient in group II died following cerebral hemorrhagic stroke related to accident with vitamin K antagonist. In both groups, there was an improvement in the functional class. No recurrence of endocarditis was noted in both groups during follow-up. Conclusion. – The prognosis of infective endocarditis of the aortic valve is severe due to the fast progression to heart failure. Early medical and surgical approach provides good results on morbidity and mortality in the short- and mid-terms. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Infective endocarditis; Heart failure; Recurrence; Valvular replacement; Aortic valve
1. Introduction L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie grave dont le pronostic dépend de la prise en charge précoce. La localisation aortique se caractérise par l’aspect anatomique des lésions valvulaires et périvalvulaires, son évolution vers la défaillance myocardique et le nombre élevé de complications motivant le recours précoce à la chirurgie. Le but de ce travail est de comparer, à propos de 48 cas, les résultats à court et moyen termes de la chirurgie des endocardites infectieuses de la valve aortique selon qu’elle est pratiquée en phase active ou en phase stérile. 2. Patients et méthodes
bithérapie associant une bêtalactamine et une aminoside avait été prescrite en première intention. Ce traitement a été modifié par la suite selon les données bactériologiques. Une coronarographie a été réalisée chez les patients de plus de 45 ans si leurs états hémodynamiques le permettaient. 2.2. Méthodologie échographique L’échocardiographie transthoracique (ETT) a été réalisée chez tous les patients, associée à l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) en cas de doute sur un abcès de l’anneau ou d’une EI sur prothèse. Les différentes lésions anatomiques étaient les végétations, les perforations, les abcès annulaires, les désinsertions et les ruptures de cordage.
2.1. Description de la population 2.3. Méthodes chirurgicales Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique portant sur 48 patients opérés pour EI de la valve aortique entre janvier 2000 et janvier 2012 dans le service de chirurgie cardiovasculaire « B » de l’hôpital Ibn Sina de Rabat. Ces patients ont été sélectionnés selon la classification de Duke modifié. Les données recueillies étaient l’âge, le sexe, la classe NYHA, l’aspect électrocardiographique, les données échocardiographiques, les données bactériologiques et les constatations peropératoires. L’EI était considérée comme opérée à la phase active quand : • une hémoculture était positive au moment de l’intervention ; • une culture des valves était positive ; • un germe est découvert à l’examen anatomopathologique des valves. L’EI était considérée comme opérée à la phase stérile après cure complète d’antibiothérapie et quand : • l’hémoculture était négative au moment de l’intervention ; • la culture et l’examen anatomopathologique des valves étaient négatifs. Les hémocultures ont été réalisées chez tous les patients. Un traitement médical avait été instauré dans tous les cas. Une
Chez tous nos patients, l’intervention a été réalisée par stérnotomie médiane verticale, sous circulation extracorporelle conventionnelle. La protection myocardique étant assurée par une hypothermie modérée avec une solution de cardioplégie cristalloïde froide par voie antérograde. Les valves ont été envoyées en anatomopathologie et en bactériologie. 3. Résultats Vingt-trois patients (48 %) ont été opérés à la phase active (groupe I) dont 19 sur valve native et 4 sur prothèse, et 25 patients (52 %) ont été opérés à la phase stérile (groupe II) sur valve native uniquement. L’EI de la valve aortique était présente sur valve native chez 44 patients (91 %) et sur prothèse valvulaire chez 4 patients (9 %). En ce qui concerne les quatre endocardites sur prothèse, une est survenue de fac¸on précoce chez un patient, trois mois après sa primo-intervention. 3.1. Caractéristiques de la population Il s’agissait de 40 hommes (83 %) et de 8 femmes (17 %), avec un âge moyen de 39 ans et des extrêmes de 12 et de 81 ans(Tableaux 1–3). Dans le groupe I, en préopératoire, le
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Tableau 3 Données bactériologiques.
Tableau 1 Caractéristiques des patients. EI active
EI stérilisée
EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Âge moyen (ans)
38
40
Hommes
19 (82 %)
21 (84 %)
EI sur valve native
19 (82 %)
25 (100 %)
Hémoculture positive Staphylocoques Streptocoques Autres
18 (78 %) 11 (47 %) 4 (17 %) 3 (13 %)
8 (32 %) 3 (12 %) 2 (8 %) 3 (12 %)
EI sur prothèse
4 (18 %)
0 (0 %)
Hémoculture négative
5 (21 %)
3 (12 %)
Étiologies Rhumatismale Dégénérative Congénitale
Culture de valve positive
5 (21 %)
0 (0 %)
17 (74 %) 1 (4 %) 1 (4 %)
24 (96 %) 1 (4 %) 0 (0 %)
Dyspnée stade I–II NYHA
1 (4 %)
3 (12 %)
Dyspnée stade III–IV NYHA
10 (44 %)
22 (88 %)
Porte d’entrée Buccodentaire Urinaire Pulmonaire Sinusite Cutanée
8 (35 %) 4 (17 %) 2 (8 %) 1 (4 %) 1 (4 %) 0 (0 %)
5 (20 %) 2 (8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (8 %) 1 (4 %)
Choc cardiogénique
12 (52 %)
0 (0 %)
BAV 1er degré 2e degré 3e degré
1 (4 %) 1 (4 %) 1 (4 %)
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Choc septique
1 (4 %)
0 (0 %)
Complication embolique
3 (13 %)
2 (8 %)
EI : endocardite infectieuse ; NYHA : New York Heart Association ; BAV : bloc auriculo-ventriculaire.
tableau clinique était dominé par le choc cardiogénique et la dyspnée stade IV de la NYHA. Trois patients avaient présenté une complication embolique. Un patient était en choc septique associé à des signes d’insuffisance cardiaque. Des troubles de la conduction ont été notés chez 3 patients. Dans le groupe II, la majorité des patients étaient au stade III–IV de la NYHA. Dans les 2 groupes, l’EI s’est greffée essentiellement sur une valvulopathie d’origine rhumatismale (85 %). L’échocardiographie retrouve essentiellement des végétations aortiques dans les 2 groupes. La porte d’entrée a été identifiée chez 13 patients, essentiellement d’origine buccodentaire. Tableau 2 Données échocardiographiques préopératoires.
Végétation aortique Abcès anneau aortique Déchirure valvulaire Désinsertion de prothèse Végétation mitrale Rupture de cordage IA grade IV IA grade IV + IM grade IV MA + MM DTD VG moy/DTS VG moy (mm) FE VG moyenne (%)
EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
15 (65 %) 6 (26 %) 3 (13 %) 3 (13 %) 9 (39 %) 3 (13 %) 12 (52 %) 11 (48 %) 0 (0 %) 64/42 65
15 (60 %) 2 (8 %) 3 (12 %) 0 (0 %) 4 (16 %) 1 (4 %) 13 (52 %) 9 (36 %) 3 (12 %) 70/48 55
IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; MA : maladie aortique ; MM : maladie mitrale, DTD VG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche ; DTS : diamètre télésystolique du ventricule gauche ; FE VG : fraction d’éjection du ventricule gauche.
Les hémocultures ont été positives chez 26 patients (54 %) avec isolement essentiellement de staphylocoque et de streptocoque. Le délai moyen entre l’instauration du traitement médical et l’intervention était respectivement de 17 jours (7–42) et 10 mois (2–36) dans les groupes I et II. 3.2. Données chirurgicales Dans le groupe I, l’indication opératoire a été posée devant une instabilité hémodynamique dans 19 cas (82 %), devant un risque embolique dans 2 cas (9 %) et devant un sepsis non contrôlé dans 2 cas (9 % ; Tableau 4). Dans le groupe II, l’indication opératoire était en rapport avec la symptomatologie clinique, le grade de la fuite aortique et son retentissement sur le Tableau 4 Données chirurgicales. EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Remplacement valvulaire aortique Prothèse mécanique Bioprothèse
20 (87 %)
25 (100 %)
17 (74 %)
23 (92 %)
3 (13 %)
2 (8 %)
Intervention de Bentall Plastie aortique
2 (8 %)
0 (0 %)
1 (4 %)
0 (0 %)
8 (35 %)
1 (4 %)
5 (21 %)
8 (32 %)
7 (30 %)
7 (28 %)
0 (0 %)
5 (20 %)
Geste sur l’abcès aortique Remplacement valvulaire mitral associé Plastie mitrale associée Plastie tricuspide associée
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Tableau 5 Complications postopératoires.
Hémorragiques Respiratoires Rénales Rythmiques Hémodynamiques
Tableau 6 Complications tardives.
EI active
EI stérilisée
EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
2 (8 %) 2 (8 %) 2 (8 %) 1 (4 %) 1 (4 %)
1 (4 %) 1 (4 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0 (0 %)
36 (1–72)
24 (1–60)
11/22 (50 %) 6/11 (54 %)
10/25 (40 %) 3/9 (33 %)
5/11 (46 %)
6/9 (67 %)
0 (0 %) 1 (9 %)
1 (11 %) 0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
1 (10 %)
ventricule gauche. Un remplacement valvulaire aortique (RVA) a été effectué par prothèse mécanique chez la majorité de nos patients (83 %). Les abcès annulaires ont été traités par suture directe ou à l’aide d’un patch péricardique. Un geste mitral avait été associé chez 27 patients. Les constatations peropératoires étaient identiques à celles de l’échocardiographie sauf pour trois végétations, deux perforations et un abcès annulaire. Nous avons réalisé une excision de tous les tissus infectés en passant au large des lésions de fac¸on à ne laisser en place aucune zone ni aucun tissus suspects dans la mesure du possible. La culture de valve a été pratiquée dans tous les cas ; chez 5 patients du groupe I, elle avait trouvé un germe alors que les hémocultures étaient négatives. 3.3. Mortalité et morbidité opératoires Dans le groupe I, la mortalité opératoire a concerné un patient présentant une insuffisance aortique massive avec des végétations aortiques, au stade IV de la NYHA et qui a présenté un infarctus du myocarde antéro-septal récent (Tableau 5). Le décès est survenu à la 15e heure postopératoire par défaillance myocardique. Dans le groupe II, la mortalité opératoire était nulle. La morbidité opératoire a été marquée par des complications hémorragiques, respiratoires, rénales, rythmiques et hémodynamiques, essentiellement dans le groupe I. 3.4. Mortalité et morbidité tardives Dans le groupe I, 11 patients (50 %) ont été suivis avec un recul moyen de 36 mois (1–6 ans ; Tableau 6). On n’a déploré aucun décès, cependant, un patient a nécessité la pose d’un pacemaker à la 4e année postopératoire pour bloc auriculoventriculaire (BAV) complet. Lors du dernier contrôle, 6 patients (54 %) sont en classe fonctionnelle I de la NYHA et 5 patients (46 %) sont en classe II. Dans le groupe II, dix patients (40 %) ont été suivis avec un recul moyen de 24 mois (1–5 ans). Un décès est survenu au 6e mois postopératoire, en rapport avec un accident vasculaire cérébral hémorragique secondaire à un accident aux AVK. Un patient a présenté à la 5e année postopératoire une dissection de l’aorte ascendante de type A qui a nécessité la mise en place d’un tube sus coronaire avec des suites simples. Lors du dernier contrôle, 3 patients (30 %) sont en classe fonctionnelle I de la NYHA et 7 patients (70 %) sont en classe II.
Suivi moyen (mois) Patients suivis Dyspnée stade I–II NYHA Dyspnée stade III–IV NYHA Réintervention Pose d’un pacemaker Récidive endocardite Mortalité tardive
NYHA : New York Heart Association.
Aucun cas de récidive ou de rechute d’endocardite infectieuse n’a été noté dans les deux groupes. 4. Discussion 4.1. Épidémiologie L’EI est une affection grave, associée à une mortalité élevée et à un risque élevé de complications [1]. Malgré la rareté de cette maladie (3 à 10 cas/100 000 habitants/an) [2–5], l’incidence de l’EI reste stable dans le monde. Son profil épidémiologique varie selon le niveau de développement des pays. La valvulopathie sous-jacente est surtout d’origine rhumatismale dans les pays en voie de développement tandis que dans les pays développés, elle est surtout d’origine dégénérative [6]. La valvulopathie rhumatismale atteint essentiellement des sujets jeunes comme c’est le cas dans notre série. La prédominance masculine retrouvée dans notre série rejoint celle de la littérature [7]. La localisation aortique est la plus fréquente avec plus de 50 % des cas [8]. L’insuffisance cardiaque est observée dans 50 à 60 % des cas, et elle est plus souvent rencontrée quand l’EI concerne la valve aortique (29 %) que la valve mitrale (20 %) [9]. Les streptocoques et les staphylocoques sont les germes le plus souvent retrouvés [10]. Dans notre série, les hémocultures étaient positives dans 54 % des cas avec une prédominance des staphylocoques et des streptocoques (42 %). 4.2. Traitement Le traitement de l’EI reste basé sur la combinaison d’une antibiothérapie adaptée et prolongée et d’un traitement chirurgical nécessaire dans environ la moitié des cas [11]. Celui-ci a pour principe l’excision de tous les tissus infectés. Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) [12] insistent à la fois sur les indications chirurgicales et sur le choix du meilleur moment pour la chirurgie. Les nouvelles recommandations définissent ainsi pour la première fois le timing optimal de la chirurgie. La tendance actuelle est en
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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faveur d’une chirurgie plus précoce privilégiant la réparation valvulaire [13]. Les trois principales indications chirurgicales retenues par les recommandations ESC 2009 sont l’insuffisance cardiaque, l’infection non contrôlée et les embolies systémiques. 4.2.1. Insuffisance cardiaque : indication hémodynamique Les recommandations ESC proposent une chirurgie urgente ou très urgente en cas d’œdème pulmonaire persistant, de choc cardiogénique ou en cas de critère clinique et/ou échocardiographique de mauvaise tolérance (fuite valvulaire massive, fermeture mitrale prématurée, végétation sévèrement obstructive). Dans notre série, la mauvaise tolérance hémodynamique est le principal motif de l’indication opératoire urgente. Elle est notée dans 91 % des cas. 4.2.2. Infection non contrôlée : indication infectieuse La persistance d’un état septique non contrôlé, d’une fièvre ou d’une hémoculture positive au-delà de la première semaine malgré un traitement antibiotique adapté, la présence d’un germe multirésistant ou d’une levure, les atteintes périvalvulaires (abcès, fistules, faux anévrysmes) constituent des indications infectieuses à une cure chirurgicale urgente. Les indications chirurgicales infectieuses isolées sont rares, cela s’explique par son association fréquente aux signes d’insuffisance cardiaques secondaire aux mutilations. Dans notre série, deux patients ont été opérés pour une indication mixte infectieuse et hémodynamique. 4.2.3. Embolies systémiques : indication embolique Le rôle exact de la chirurgie précoce dans la prévention des événements emboliques demeure controversé. Ainsi, l’indication d’opérer précocement pour prévenir les complications emboliques doit tenir compte de la présence d’événements emboliques précédents, d’autres complications de l’EI, de la taille et de la mobilité de la végétation, de la possibilité de réaliser un geste conservateur aortique, et de la durée de l’antibiothérapie [14]. Les nouvelles recommandations ESC conseillent d’opérer pour prévenir une embolie dans les situations suivantes : • dans les suites d’un accident embolique clinique ou silencieux avec végétation persistante > 10 mm ; • quand la présence d’une large végétation est associée à d’autres facteurs pronostiques péjoratifs connus (insuffisance cardiaque, infection persistante, abcès, endocardite prothétique) ; • en présence d’une végétation volumineuse isolée de plus de 15 mm, surtout si une chirurgie réparatrice paraît réalisable [15]. Une indication chirurgicale mixte embolique et hémodynamique a été posée chez deux patients dans notre série. Les spécificités de la chirurgie de l’endocardite sur valvulopathie rhumatismale se caractérise par la présence de
5
remaniements valvulaires très importants avec des valves épaissies et calcifiées aggravées par des dégâts valvulaires, parfois sous valvulaires et/ou périvalvulaires engendrés par les lésions de mutilations et de proliférations en rapport avec le processus endocarditique. La nature rhumatismale de la valvulopathie préexistante est connue par le fait qu’elle se prête moins à la chirurgie conservatrice de surcroît dans un contexte endocarditique, ceci explique le nombre important de remplacements valvulaires aortiques dans notre série. La mortalité opératoire dans l’EI varie entre 5 et 15 % [16–18]. Elle dépend du terrain, de l’état clinique, du germe responsable et des difficultés opératoires. Mayer et al. [19] rapportent un taux de mortalité de 18 % dans le sous-groupe de remplacement valvulaire aortique sur EI active. Dans notre série, la mortalité du groupe II était de 4 %, alors qu’elle était nulle dans le groupe I. Notre population est beaucoup plus jeune que ce qui peut être observés dans les pays où l’étiologie rhumatismale est rare, ce qui participe sans nul doute à la relativement faible mortalité de la série. La complication opératoire la plus redoutée est la récidive d’endocardite. Dans la littérature, sa fréquence est de 1,3 % par an [20]. L’absence de récidive dans notre étude est peut-être en rapport avec l’instauration d’une antibiothérapie adaptée et prolongée en pré- et en postopératoire et la résection large de tous les tissus infectés. L’absence de réopération sur la valve aortique à 5 ans est de 90 % dans une série de Mayer et al. [19]. Parmi nos patients, seule une réopération tardive a été effectuée pour dissection de l’aorte de type A. L’utilisation de prothèse mécanique dans la majorité des cas et l’absence d’un suivi long peut expliquer le faible taux de réopération dans notre étude.
4.3. Limites de l’étude Les principales limites de notre série sont le caractère rétrospectif et monocentrique de l’étude, un effectif réduit, un suivi court et un nombre important de patients perdus de vue. Cependant, il est à noter que nos résultats sont satisfaisants, quelle que soit la phase de l’endocardite active ou stérile. Cela nous incite à poser précocement l’indication opératoire en raison du pronostic sévère de cette affection. Les faibles taux de récidive et de réintervention dans notre étude nous confortent dans l’usage d’un substitut valvulaire mécanique.
5. Conclusion L’EI aortique est une pathologie redoutable avec des complications plus fréquentes et plus précoces que dans l’atteinte des autres valves. Ces complications sont dominées par l’insuffisance cardiaque qui représente l’indication principale de la chirurgie précoce. Un diagnostic et une prise en charge médico-chirurgicale précoces avec résection de tous les tissus infectés sont les meilleurs garants d’un bon résultat à court et à moyen termes.
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valve endocarditis; is there an optimal surgical timing? Curr Opin Cardiol 2007;22:77–83. [2] Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75–81. [3] Hogevik H, Olaison L, Andersson R, et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995;74:324–39. [4] Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL, et al. Incidence of infective endocarditis in the Delaware Valley, 1988–1990. Am J Cardiol 1995;76:933–6. [5] Van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, et al. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992;152:1863–8. [6] Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005;91:571–5. [7] Rosamel P, Cervantes M, Tristan A, et al. Active infectious endocarditis: postoperative outcome. JCTVA 2005;19(4):435–9. [8] Delahaye JP, Loire R, Delahaye F, Vandenesch F, Hoen B. Endocardite infectieuse. In: EMC - Cardiologie. Paris: Elsevier SAS; 2000 [11-013-B10; 25 p.]. [9] Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation 2005;111:e394–434.
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Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Article original
Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas Aortic infective endocarditis: Value of surgery. About 48 cases M. Tribak a,∗ , M. Konaté b , A. Elhassani a , L. Mahfoudi a , I. Jaabari a , F. Elkenassi a , A. Boutayeb a , F. Lachhab a , J. Filal a , A. Maghraoui a , A. Bensouda a , L. Marmade a , S. Moughil a a
Service de chirurgie cardiovasculaire B, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc b Service de cardiologie A, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc Rec¸u le 18 aoˆut 2014 ; accepté le 12 f´evrier 2015
Résumé Introduction. – L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie grave dont le pronostic dépend de la prise en charge précoce. La localisation aortique se caractérise par son évolution vers la défaillance myocardique et le nombre élevé de complications motivant le recours précoce à la chirurgie. Objectif. – Comparer les résultats à court et à moyen termes de la chirurgie de l’EI de la valve aortique à la phase active et à la phase stérile. Matériels. – Nous avons analysé de manière rétrospective les données de 48 patients consécutifs opérés pour EI de la valve aortique entre janvier 2000 et janvier 2012. Les données concernant la mortalité et la morbidité opératoires ainsi que les événements cardiovasculaires majeurs (mortalité, récidive d’endocardite, réintervention et accident vasculaire cérébral) ont été analysées. Résultats. – Vingt-trois patients (48 %) ont été opérés à la phase active (groupe I) dont 19 sur valve native et 4 sur prothèse, et 25 patients (52 %) ont été opérés à la phase stérile (groupe II) sur valve native uniquement. L’âge moyen était de 39 ans (12–81) avec une prédominance masculine (83 %). Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) était la principale étiologie de la valvulopathie sous-jacente dans les deux groupes (85 %). Le tableau clinique était dominé par les signes de choc cardiogénique dans le groupe I et par une dyspnée d’effort stade III–IV de la NYHA dans le groupe II. Le streptocoque et le staphylocoque étaient les germes les plus souvent rencontrés. L’indication opératoire était surtout d’ordre hémodynamique dans le groupe I (82 %), elle était en rapport avec la symptomatologie, la sévérité de la valvulopathie et son retentissement sur le ventricule gauche dans le groupe II. Un remplacement valvulaire aortique (RVA) par prothèse mécanique a été effectué dans la majorité des cas (83 %). La mortalité postopératoire a concerné un seul patient du groupe I. Vingt et un patients (44 %) ont été suivis avec un recul moyen de 30 mois (1–72). La mortalité tardive a concerné un patient du groupe II, en rapport avec un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique secondaire à un accident aux AVK. Dans les deux groupes, il y avait une amélioration de la classe fonctionnelle. Aucun cas de récidive d’endocardite n’a été noté dans les deux groupes. Conclusion. – Le pronostic de l’endocardite infectieuse de la valve aortique est sévère du fait de l’évolution rapide vers l’insuffisance cardiaque. Une prise en charge médico-chirurgicale précoce permet d’obtenir des résultats satisfaisants sur le plan de la morbidité et la mortalité à court et à moyen termes. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endocardite infectieuse ; Insuffisance cardiaque ; Récidive ; Remplacement valvulaire ; Valve aortique
Abstract Introduction. – Infective endocarditis (IE) is a serious disease whose prognosis depends on early management. Aortic location is characterized by its evolution toward myocardial failure and the high number of complications reasons for early surgery. Aim. – To compare the short- and mid-terms results of surgery for aortic infective endocarditis (IE) in the active phase and the healed phase. Patients and methods. – We analyzed retrospectively the data of 48 consecutive patients operated for aortic infective endocarditis between January 2000 and January 2012. The data on operative mortality, morbidity and major cardiovascular events (mortality, recurrent endocarditis, reintervention, and stroke) were analyzed. ∗
Auteur correspondant. Lotissement Walladia, no 40, Rabat, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (M. Tribak).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Results. – Twenty-three patients (48%) underwent surgery during the active phase (group I), 19 on native and 4 on prosthetic valves, and 25 patients (52%) were operated during healed endocarditis (group II) only on native valve. Mean age was 39 years (12–81) with a male predominance (83%). Rheumatic valvular disease was the main etiology of underlying valvular disease in both groups (85%). The clinical feature was dominated by signs of cardiogenic shock in group I and dyspnea exertion stage III–IV NYHA in group II. Streptococcus and Staphylococcus germs were most frequently encountered. Indication for surgery was heart failure in group I, it was related to the symptoms, the severity of valvular disease and its impact on the left ventricle in group II. An aortic valve replacement with a mechanical prosthesis was performed in the majority of cases (83%). Postoperative mortality concerned only one patient in group I. Twenty-one patients (44%) were followed for a mean of 30 months (1–72). One patient in group II died following cerebral hemorrhagic stroke related to accident with vitamin K antagonist. In both groups, there was an improvement in the functional class. No recurrence of endocarditis was noted in both groups during follow-up. Conclusion. – The prognosis of infective endocarditis of the aortic valve is severe due to the fast progression to heart failure. Early medical and surgical approach provides good results on morbidity and mortality in the short- and mid-terms. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Infective endocarditis; Heart failure; Recurrence; Valvular replacement; Aortic valve
1. Introduction L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie grave dont le pronostic dépend de la prise en charge précoce. La localisation aortique se caractérise par l’aspect anatomique des lésions valvulaires et périvalvulaires, son évolution vers la défaillance myocardique et le nombre élevé de complications motivant le recours précoce à la chirurgie. Le but de ce travail est de comparer, à propos de 48 cas, les résultats à court et moyen termes de la chirurgie des endocardites infectieuses de la valve aortique selon qu’elle est pratiquée en phase active ou en phase stérile. 2. Patients et méthodes
bithérapie associant une bêtalactamine et une aminoside avait été prescrite en première intention. Ce traitement a été modifié par la suite selon les données bactériologiques. Une coronarographie a été réalisée chez les patients de plus de 45 ans si leurs états hémodynamiques le permettaient. 2.2. Méthodologie échographique L’échocardiographie transthoracique (ETT) a été réalisée chez tous les patients, associée à l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) en cas de doute sur un abcès de l’anneau ou d’une EI sur prothèse. Les différentes lésions anatomiques étaient les végétations, les perforations, les abcès annulaires, les désinsertions et les ruptures de cordage.
2.1. Description de la population 2.3. Méthodes chirurgicales Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique portant sur 48 patients opérés pour EI de la valve aortique entre janvier 2000 et janvier 2012 dans le service de chirurgie cardiovasculaire « B » de l’hôpital Ibn Sina de Rabat. Ces patients ont été sélectionnés selon la classification de Duke modifié. Les données recueillies étaient l’âge, le sexe, la classe NYHA, l’aspect électrocardiographique, les données échocardiographiques, les données bactériologiques et les constatations peropératoires. L’EI était considérée comme opérée à la phase active quand : • une hémoculture était positive au moment de l’intervention ; • une culture des valves était positive ; • un germe est découvert à l’examen anatomopathologique des valves. L’EI était considérée comme opérée à la phase stérile après cure complète d’antibiothérapie et quand : • l’hémoculture était négative au moment de l’intervention ; • la culture et l’examen anatomopathologique des valves étaient négatifs. Les hémocultures ont été réalisées chez tous les patients. Un traitement médical avait été instauré dans tous les cas. Une
Chez tous nos patients, l’intervention a été réalisée par stérnotomie médiane verticale, sous circulation extracorporelle conventionnelle. La protection myocardique étant assurée par une hypothermie modérée avec une solution de cardioplégie cristalloïde froide par voie antérograde. Les valves ont été envoyées en anatomopathologie et en bactériologie. 3. Résultats Vingt-trois patients (48 %) ont été opérés à la phase active (groupe I) dont 19 sur valve native et 4 sur prothèse, et 25 patients (52 %) ont été opérés à la phase stérile (groupe II) sur valve native uniquement. L’EI de la valve aortique était présente sur valve native chez 44 patients (91 %) et sur prothèse valvulaire chez 4 patients (9 %). En ce qui concerne les quatre endocardites sur prothèse, une est survenue de fac¸on précoce chez un patient, trois mois après sa primo-intervention. 3.1. Caractéristiques de la population Il s’agissait de 40 hommes (83 %) et de 8 femmes (17 %), avec un âge moyen de 39 ans et des extrêmes de 12 et de 81 ans(Tableaux 1–3). Dans le groupe I, en préopératoire, le
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Tableau 3 Données bactériologiques.
Tableau 1 Caractéristiques des patients. EI active
EI stérilisée
EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Âge moyen (ans)
38
40
Hommes
19 (82 %)
21 (84 %)
EI sur valve native
19 (82 %)
25 (100 %)
Hémoculture positive Staphylocoques Streptocoques Autres
18 (78 %) 11 (47 %) 4 (17 %) 3 (13 %)
8 (32 %) 3 (12 %) 2 (8 %) 3 (12 %)
EI sur prothèse
4 (18 %)
0 (0 %)
Hémoculture négative
5 (21 %)
3 (12 %)
Étiologies Rhumatismale Dégénérative Congénitale
Culture de valve positive
5 (21 %)
0 (0 %)
17 (74 %) 1 (4 %) 1 (4 %)
24 (96 %) 1 (4 %) 0 (0 %)
Dyspnée stade I–II NYHA
1 (4 %)
3 (12 %)
Dyspnée stade III–IV NYHA
10 (44 %)
22 (88 %)
Porte d’entrée Buccodentaire Urinaire Pulmonaire Sinusite Cutanée
8 (35 %) 4 (17 %) 2 (8 %) 1 (4 %) 1 (4 %) 0 (0 %)
5 (20 %) 2 (8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (8 %) 1 (4 %)
Choc cardiogénique
12 (52 %)
0 (0 %)
BAV 1er degré 2e degré 3e degré
1 (4 %) 1 (4 %) 1 (4 %)
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Choc septique
1 (4 %)
0 (0 %)
Complication embolique
3 (13 %)
2 (8 %)
EI : endocardite infectieuse ; NYHA : New York Heart Association ; BAV : bloc auriculo-ventriculaire.
tableau clinique était dominé par le choc cardiogénique et la dyspnée stade IV de la NYHA. Trois patients avaient présenté une complication embolique. Un patient était en choc septique associé à des signes d’insuffisance cardiaque. Des troubles de la conduction ont été notés chez 3 patients. Dans le groupe II, la majorité des patients étaient au stade III–IV de la NYHA. Dans les 2 groupes, l’EI s’est greffée essentiellement sur une valvulopathie d’origine rhumatismale (85 %). L’échocardiographie retrouve essentiellement des végétations aortiques dans les 2 groupes. La porte d’entrée a été identifiée chez 13 patients, essentiellement d’origine buccodentaire. Tableau 2 Données échocardiographiques préopératoires.
Végétation aortique Abcès anneau aortique Déchirure valvulaire Désinsertion de prothèse Végétation mitrale Rupture de cordage IA grade IV IA grade IV + IM grade IV MA + MM DTD VG moy/DTS VG moy (mm) FE VG moyenne (%)
EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
15 (65 %) 6 (26 %) 3 (13 %) 3 (13 %) 9 (39 %) 3 (13 %) 12 (52 %) 11 (48 %) 0 (0 %) 64/42 65
15 (60 %) 2 (8 %) 3 (12 %) 0 (0 %) 4 (16 %) 1 (4 %) 13 (52 %) 9 (36 %) 3 (12 %) 70/48 55
IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; MA : maladie aortique ; MM : maladie mitrale, DTD VG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche ; DTS : diamètre télésystolique du ventricule gauche ; FE VG : fraction d’éjection du ventricule gauche.
Les hémocultures ont été positives chez 26 patients (54 %) avec isolement essentiellement de staphylocoque et de streptocoque. Le délai moyen entre l’instauration du traitement médical et l’intervention était respectivement de 17 jours (7–42) et 10 mois (2–36) dans les groupes I et II. 3.2. Données chirurgicales Dans le groupe I, l’indication opératoire a été posée devant une instabilité hémodynamique dans 19 cas (82 %), devant un risque embolique dans 2 cas (9 %) et devant un sepsis non contrôlé dans 2 cas (9 % ; Tableau 4). Dans le groupe II, l’indication opératoire était en rapport avec la symptomatologie clinique, le grade de la fuite aortique et son retentissement sur le Tableau 4 Données chirurgicales. EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Remplacement valvulaire aortique Prothèse mécanique Bioprothèse
20 (87 %)
25 (100 %)
17 (74 %)
23 (92 %)
3 (13 %)
2 (8 %)
Intervention de Bentall Plastie aortique
2 (8 %)
0 (0 %)
1 (4 %)
0 (0 %)
8 (35 %)
1 (4 %)
5 (21 %)
8 (32 %)
7 (30 %)
7 (28 %)
0 (0 %)
5 (20 %)
Geste sur l’abcès aortique Remplacement valvulaire mitral associé Plastie mitrale associée Plastie tricuspide associée
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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Tableau 5 Complications postopératoires.
Hémorragiques Respiratoires Rénales Rythmiques Hémodynamiques
Tableau 6 Complications tardives.
EI active
EI stérilisée
EI active
EI stérilisée
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
Groupe I (n = 23)
Groupe II (n = 25)
2 (8 %) 2 (8 %) 2 (8 %) 1 (4 %) 1 (4 %)
1 (4 %) 1 (4 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0 (0 %)
36 (1–72)
24 (1–60)
11/22 (50 %) 6/11 (54 %)
10/25 (40 %) 3/9 (33 %)
5/11 (46 %)
6/9 (67 %)
0 (0 %) 1 (9 %)
1 (11 %) 0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
1 (10 %)
ventricule gauche. Un remplacement valvulaire aortique (RVA) a été effectué par prothèse mécanique chez la majorité de nos patients (83 %). Les abcès annulaires ont été traités par suture directe ou à l’aide d’un patch péricardique. Un geste mitral avait été associé chez 27 patients. Les constatations peropératoires étaient identiques à celles de l’échocardiographie sauf pour trois végétations, deux perforations et un abcès annulaire. Nous avons réalisé une excision de tous les tissus infectés en passant au large des lésions de fac¸on à ne laisser en place aucune zone ni aucun tissus suspects dans la mesure du possible. La culture de valve a été pratiquée dans tous les cas ; chez 5 patients du groupe I, elle avait trouvé un germe alors que les hémocultures étaient négatives. 3.3. Mortalité et morbidité opératoires Dans le groupe I, la mortalité opératoire a concerné un patient présentant une insuffisance aortique massive avec des végétations aortiques, au stade IV de la NYHA et qui a présenté un infarctus du myocarde antéro-septal récent (Tableau 5). Le décès est survenu à la 15e heure postopératoire par défaillance myocardique. Dans le groupe II, la mortalité opératoire était nulle. La morbidité opératoire a été marquée par des complications hémorragiques, respiratoires, rénales, rythmiques et hémodynamiques, essentiellement dans le groupe I. 3.4. Mortalité et morbidité tardives Dans le groupe I, 11 patients (50 %) ont été suivis avec un recul moyen de 36 mois (1–6 ans ; Tableau 6). On n’a déploré aucun décès, cependant, un patient a nécessité la pose d’un pacemaker à la 4e année postopératoire pour bloc auriculoventriculaire (BAV) complet. Lors du dernier contrôle, 6 patients (54 %) sont en classe fonctionnelle I de la NYHA et 5 patients (46 %) sont en classe II. Dans le groupe II, dix patients (40 %) ont été suivis avec un recul moyen de 24 mois (1–5 ans). Un décès est survenu au 6e mois postopératoire, en rapport avec un accident vasculaire cérébral hémorragique secondaire à un accident aux AVK. Un patient a présenté à la 5e année postopératoire une dissection de l’aorte ascendante de type A qui a nécessité la mise en place d’un tube sus coronaire avec des suites simples. Lors du dernier contrôle, 3 patients (30 %) sont en classe fonctionnelle I de la NYHA et 7 patients (70 %) sont en classe II.
Suivi moyen (mois) Patients suivis Dyspnée stade I–II NYHA Dyspnée stade III–IV NYHA Réintervention Pose d’un pacemaker Récidive endocardite Mortalité tardive
NYHA : New York Heart Association.
Aucun cas de récidive ou de rechute d’endocardite infectieuse n’a été noté dans les deux groupes. 4. Discussion 4.1. Épidémiologie L’EI est une affection grave, associée à une mortalité élevée et à un risque élevé de complications [1]. Malgré la rareté de cette maladie (3 à 10 cas/100 000 habitants/an) [2–5], l’incidence de l’EI reste stable dans le monde. Son profil épidémiologique varie selon le niveau de développement des pays. La valvulopathie sous-jacente est surtout d’origine rhumatismale dans les pays en voie de développement tandis que dans les pays développés, elle est surtout d’origine dégénérative [6]. La valvulopathie rhumatismale atteint essentiellement des sujets jeunes comme c’est le cas dans notre série. La prédominance masculine retrouvée dans notre série rejoint celle de la littérature [7]. La localisation aortique est la plus fréquente avec plus de 50 % des cas [8]. L’insuffisance cardiaque est observée dans 50 à 60 % des cas, et elle est plus souvent rencontrée quand l’EI concerne la valve aortique (29 %) que la valve mitrale (20 %) [9]. Les streptocoques et les staphylocoques sont les germes le plus souvent retrouvés [10]. Dans notre série, les hémocultures étaient positives dans 54 % des cas avec une prédominance des staphylocoques et des streptocoques (42 %). 4.2. Traitement Le traitement de l’EI reste basé sur la combinaison d’une antibiothérapie adaptée et prolongée et d’un traitement chirurgical nécessaire dans environ la moitié des cas [11]. Celui-ci a pour principe l’excision de tous les tissus infectés. Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) [12] insistent à la fois sur les indications chirurgicales et sur le choix du meilleur moment pour la chirurgie. Les nouvelles recommandations définissent ainsi pour la première fois le timing optimal de la chirurgie. La tendance actuelle est en
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
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faveur d’une chirurgie plus précoce privilégiant la réparation valvulaire [13]. Les trois principales indications chirurgicales retenues par les recommandations ESC 2009 sont l’insuffisance cardiaque, l’infection non contrôlée et les embolies systémiques. 4.2.1. Insuffisance cardiaque : indication hémodynamique Les recommandations ESC proposent une chirurgie urgente ou très urgente en cas d’œdème pulmonaire persistant, de choc cardiogénique ou en cas de critère clinique et/ou échocardiographique de mauvaise tolérance (fuite valvulaire massive, fermeture mitrale prématurée, végétation sévèrement obstructive). Dans notre série, la mauvaise tolérance hémodynamique est le principal motif de l’indication opératoire urgente. Elle est notée dans 91 % des cas. 4.2.2. Infection non contrôlée : indication infectieuse La persistance d’un état septique non contrôlé, d’une fièvre ou d’une hémoculture positive au-delà de la première semaine malgré un traitement antibiotique adapté, la présence d’un germe multirésistant ou d’une levure, les atteintes périvalvulaires (abcès, fistules, faux anévrysmes) constituent des indications infectieuses à une cure chirurgicale urgente. Les indications chirurgicales infectieuses isolées sont rares, cela s’explique par son association fréquente aux signes d’insuffisance cardiaques secondaire aux mutilations. Dans notre série, deux patients ont été opérés pour une indication mixte infectieuse et hémodynamique. 4.2.3. Embolies systémiques : indication embolique Le rôle exact de la chirurgie précoce dans la prévention des événements emboliques demeure controversé. Ainsi, l’indication d’opérer précocement pour prévenir les complications emboliques doit tenir compte de la présence d’événements emboliques précédents, d’autres complications de l’EI, de la taille et de la mobilité de la végétation, de la possibilité de réaliser un geste conservateur aortique, et de la durée de l’antibiothérapie [14]. Les nouvelles recommandations ESC conseillent d’opérer pour prévenir une embolie dans les situations suivantes : • dans les suites d’un accident embolique clinique ou silencieux avec végétation persistante > 10 mm ; • quand la présence d’une large végétation est associée à d’autres facteurs pronostiques péjoratifs connus (insuffisance cardiaque, infection persistante, abcès, endocardite prothétique) ; • en présence d’une végétation volumineuse isolée de plus de 15 mm, surtout si une chirurgie réparatrice paraît réalisable [15]. Une indication chirurgicale mixte embolique et hémodynamique a été posée chez deux patients dans notre série. Les spécificités de la chirurgie de l’endocardite sur valvulopathie rhumatismale se caractérise par la présence de
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remaniements valvulaires très importants avec des valves épaissies et calcifiées aggravées par des dégâts valvulaires, parfois sous valvulaires et/ou périvalvulaires engendrés par les lésions de mutilations et de proliférations en rapport avec le processus endocarditique. La nature rhumatismale de la valvulopathie préexistante est connue par le fait qu’elle se prête moins à la chirurgie conservatrice de surcroît dans un contexte endocarditique, ceci explique le nombre important de remplacements valvulaires aortiques dans notre série. La mortalité opératoire dans l’EI varie entre 5 et 15 % [16–18]. Elle dépend du terrain, de l’état clinique, du germe responsable et des difficultés opératoires. Mayer et al. [19] rapportent un taux de mortalité de 18 % dans le sous-groupe de remplacement valvulaire aortique sur EI active. Dans notre série, la mortalité du groupe II était de 4 %, alors qu’elle était nulle dans le groupe I. Notre population est beaucoup plus jeune que ce qui peut être observés dans les pays où l’étiologie rhumatismale est rare, ce qui participe sans nul doute à la relativement faible mortalité de la série. La complication opératoire la plus redoutée est la récidive d’endocardite. Dans la littérature, sa fréquence est de 1,3 % par an [20]. L’absence de récidive dans notre étude est peut-être en rapport avec l’instauration d’une antibiothérapie adaptée et prolongée en pré- et en postopératoire et la résection large de tous les tissus infectés. L’absence de réopération sur la valve aortique à 5 ans est de 90 % dans une série de Mayer et al. [19]. Parmi nos patients, seule une réopération tardive a été effectuée pour dissection de l’aorte de type A. L’utilisation de prothèse mécanique dans la majorité des cas et l’absence d’un suivi long peut expliquer le faible taux de réopération dans notre étude.
4.3. Limites de l’étude Les principales limites de notre série sont le caractère rétrospectif et monocentrique de l’étude, un effectif réduit, un suivi court et un nombre important de patients perdus de vue. Cependant, il est à noter que nos résultats sont satisfaisants, quelle que soit la phase de l’endocardite active ou stérile. Cela nous incite à poser précocement l’indication opératoire en raison du pronostic sévère de cette affection. Les faibles taux de récidive et de réintervention dans notre étude nous confortent dans l’usage d’un substitut valvulaire mécanique.
5. Conclusion L’EI aortique est une pathologie redoutable avec des complications plus fréquentes et plus précoces que dans l’atteinte des autres valves. Ces complications sont dominées par l’insuffisance cardiaque qui représente l’indication principale de la chirurgie précoce. Un diagnostic et une prise en charge médico-chirurgicale précoces avec résection de tous les tissus infectés sont les meilleurs garants d’un bon résultat à court et à moyen termes.
Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
Modele + ANCAAN-929; No. of Pages 6 6
ARTICLE IN PRESS M. Tribak et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2015) xxx–xxx
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valve endocarditis; is there an optimal surgical timing? Curr Opin Cardiol 2007;22:77–83. [2] Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75–81. [3] Hogevik H, Olaison L, Andersson R, et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995;74:324–39. [4] Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL, et al. Incidence of infective endocarditis in the Delaware Valley, 1988–1990. Am J Cardiol 1995;76:933–6. [5] Van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, et al. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992;152:1863–8. [6] Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005;91:571–5. [7] Rosamel P, Cervantes M, Tristan A, et al. Active infectious endocarditis: postoperative outcome. JCTVA 2005;19(4):435–9. [8] Delahaye JP, Loire R, Delahaye F, Vandenesch F, Hoen B. Endocardite infectieuse. In: EMC - Cardiologie. Paris: Elsevier SAS; 2000 [11-013-B10; 25 p.]. [9] Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation 2005;111:e394–434.
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Pour citer cet article : Tribak M, et al. Endocardite infectieuse aortique : intérêt de la chirurgie. À propos de 48 cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.02.003
