Kasuistik | Case report

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Infektiöse Aortitis mit Salmonellen-Bakteriämie Aortitis due to Salmonella

T. Stelzer1 L.T. Heuss1 R. Schorn1,2

Institut

1 Medizinische Klinik, Spital Zollikerberg, Schweiz 2 Medizinische Klinik, Spital Lachen, Schweiz

Zusammenfassung ▼ Anamnese und klinischer Befund: Ein 72-jähriger Patient wurde wegen Fieber und Oberbauchschmerzen ambulant mit Amoxicillin/Clavulansäure behandelt. In der Blutkultur wurde Salmonella enteritidis nachgewiesen. Die klinische Untersuchung zeigte einen febrilen Patienten mit abdomineller Druckdolenz. Untersuchungen: In der Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zeigte sich abdominal eine stoffwechselaktive Aneurysma-Formation, die wir in Zusammenschau mit der Salmonellen-Bakteriämie als infektiöse Aortitis interpretierten.

Therapie und Verlauf: Nach mehrwöchiger präoperativer antibiotischer Therapie mit Ceftriaxon wurde ein Aortenersatz aus Xenoperikard mit Reimplantation der mesenterialen Gefäße durchgeführt. Unter mehrwöchiger postoperativer Antibiotikagabe mit Ciprofloxacin erholte sich der Patient vollständig. Folgerung: Bei Fieber, Rücken-, Bauch- und/oder Thoraxschmerzen sowie nachgewiesener Salmonellen-Bakteriämie sind Abklärungen hinsichtlich einer infektiösen Aortitis sowie eine rasche Therapieeinleitung empfohlen.

Kardiologie, Infektiologie Kasuistik | Case report

Schlüsselwörter infektiöse Aortitis mykotisches Aneurysma Salmonellen

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Keywords infectious aortitis mycotic aneurysm Salmonella spp.

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Einleitung ▼ Der Begriff des mykotischen Aneurysmas wurde seit der Beschreibung von Osler 1885 lange als Synonym für ein infektiöses Aneurysma bzw. eine infektiöse Aortitis verwendet [11]. Obwohl in der Literatur kein Konsens betreffend der Nomenklatur herrscht, scheint der Begriff infektiöse Aortitis sinnvoller [1]. Erstmals publizierte Cathcart 1909 den Fall einer durch Salmonellen verursachten infektiösen Aortitis [3].

3 Monate vor der stationären Aufnahme war es während eines Aufenthaltes in Mauritius zu einer selbstlimitierenden Diarrhoe gekommen. Wegen arterieller Hypertonie sowie Diabetes mellitus Typ 2 nahm der Patient Sitagliptin, Metformin, Glimepirid, Simvastatin und Ezetimib ein. Aufgrund einer Polymyalgia rheumatica bestand seit einigen Jahren eine Therapie mit 5 mg Prednison täglich.

Die hier geschilderte Kasuistik zeigt, dass bei einer Salmonellen-Bakteriämie in Zusammenhang mit einer typischen Klinik an eine infektiöse Aortitis gedacht werden muss.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Kasuistik ▼ Anamnese

Klinisch-chemische Untersuchungen

Ein 72-jähriger Patient wurde vom Hausarzt wegen Fieber und Oberbauchschmerzen empirisch mit Amoxicillin/Clavulansäure behandelt. In einer von vier zuvor abgenommenen Blutkulturen wurde Salmonella enteritidis nachgewiesen. n

170 cm großer und 85 kg schwerer Patient. Herzfrequenz 102/min. Der Blutdruck war mit 158/75 mmHg erhöht. Die Körpertemperatur betrug 38,7 °C. In der weiteren körperlichen Untersuchung wies das weiche Abdomen eine diskrete Druckdolenz im linken Oberbauch auf.

Hämoglobin 10,9 g/dl, Leukozyten 15,4 × 103/μl, Thrombozyten 300 × 103/μl, CRP 72 mg/l, Blutsenkung 101 mm/h, HbA1c 8,5 %. Sonstige Labordiagnostik unauffällig.

eingereicht 01.10.2013 akzeptiert 09.12.2013 Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1369931 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:835–838 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Dr. med. Robert Schorn Medizinische Klinik, Spital Lachen Oberdorfstr. 41 8853 Lachen, Schweiz Tel. +41-554513111 Fax +41-554513031 eMail robert.schorn@ spital-lachen.ch

Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! n

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Autoren

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Abb. 1 Infektiöse Aortitis in der abdominellen CT (A,C) und PET (B,D), jeweils im Quer- und Längsschnitt. Das PET zeigt eine fokale Ulzeration sowie eine vermehrte Aktivität im Hiatus aorticus, was der perivaskulären Weichteilvermehrung in der CT entspricht (jeweils mit Pfeil gekennzeichnet).

Ergänzende Untersuchungen 3 EKG: normokarder Sinusrhythmus. 3 Röntgen-Thorax: altersentsprechender normaler Befund. 3 Abdomensonographie: kortikale Zyste Nierenoberpol rechts, ansonsten normale Sonomorphologie der einsehbaren Abdominalorgane. 3 CT-Abdomen: wandständige Verkalkungen sowie perivaskuläre Weichteilformation im Bereich des Hiatus aorticus (q Abb. 1A,C). 3 PET: fokale Ulzeration sowie eine vermehrte Aktivität im Bereich des Hiatus aorticus (q Abb. 1B,D). 3 Koloskopie: reizlose Divertikulose, Nachweis von zwei gestielten Polypen. 3 Echokardiograpie transösophageal: kein Hinweis für eine Endokarditis. 3 Kulturen aus Blut, Urin, Stuhl: kein Erregernachweis.

Therapie und Verlauf Nach der stationären Aufnahme wurde eine empirische antibiotische Therapie mit Ceftriaxon eingeleitet. Umfangreiche Abklärungen blieben ohne Nachweis eines eindeutigen Infektfokus. Die CT des Abdomens zeigte wandständige Verkalkungen sowie eine perivaskuläre Weichteilformation im Bereich des Hiatus aorticus (Abb.1A, C); ein eigentliches Aneurysma war zu diesem Zeitpunkt nicht ersichtlich. Das FDG-PET wies an derselben Stelle eine fokale Ulzeration sowie eine vermehrte Aktivität nach, sodass wir die Diagnose einer infektiösen Aortitis verursacht durch Salmonella enteritidis stellten (q Abb. 1B, D). Möglicherweise hatte die vorgängige Diarrhoe zu einer auslösenden Salmonellen-Bakteriämie geführt.

Differenzialdiagnostisch wurde an ein Rezidiv einer möglichen Großgefäßvaskulitis gedacht; das Ansprechen der über 6 Wochen fortgeführten antibiotischen Therapie sprach dagegen. Computertomographisch konnte im Verlauf die Ausbildung eines Aneurysmas (2,5 × 3,3 cm) mit gedeckter Perforation dokumentiert werden, sodass bei weiterhin intermittierenden Fieberschüben die Indikation zur operativen Sanierung gestellt wurde. Die Aorta abdominalis wurde in einem Zentrum mittels selbstgefertigtem Xenopericard-Tube unter Reintegration von Truncus coeliacus, Arteria mesenterica superior und der Nierenarterien ersetzt. Die mikrobiologischen Untersuchungen (inklusive eubakterieller PCR) des Operationspräparates erbrachten keinen Keimnachweis. Histologisch zeigte sich ein partiell destruiertes Aortenteilstück mit verkalkter, arteriosklerotischer Plaque und chronisch-granulierender Entzündung. Eine akute Entzündung bzw. einen Erreger in den Spezialfärbungen konnte man nicht nachweisen. Postoperativ erhielt der Patient eine Therapie mit Ciprofloxacin peroral über mehrere Wochen und zeigte eine gute klinische Besserung mit erfreulichem CT-Kontrollbefund nach 3 Monaten.

Diskussion ▼ Die infektiöse Aortitis ist insgesamt ein sehr seltenes Krankheitsbild und genaue Zahlen zur Inzidenz fehlen [14]. Verschiedene Faktoren begünstigen die Entstehung einer infektiösen Aortitis.

Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Infektiöse Aortitis mit …

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Die wichtigsten Risikofaktoren für eine infektiöse Aortitis sind [7, 14]: 3 Alter 3 Gefäßverletzungen/-manipulationen, kongenitale Gefäßmalformationen 3 Arteriosklerose 3 Vorbestehendes Aneurysma 3 Vorgängige Infektionen (mit Bakteriämie) 3 Anamnese einer Syphilis 3 Eingeschränkte Immunabwehr (Diabetes mellitus, Alkoholüberkonsum, Malignome, immunsuppressive Therapien)

empirische Therapie wird bis zum Erhalt der Resistenzprüfung analog zur Therapie einer nativen Endokarditis Amoxicillin/Clavulansäure bzw. Ampicillin/Sulbactam in Kombination mit Gentamicin empfohlen. Alternativ kann bei einem Infektherd im Abdomen statt Amoxicillin/Ampicillin auch Piperacillin/Tazobactam eingesetzt werden.

Mehrere Mechanismen sind an der Entstehung einer infektiösen Aortitis beteiligt [13]. Die aortale Gefäßwand ist insgesamt sehr resistent gegenüber Infektionen. Gefäßwandläsionen (Verletzung, Plaque) sowie septische Embolien in die Vasa vasorum können bei entsprechender Bakteriämie eine Aortitis ermöglichen. Eine Penetration eines Infektionsgeschehens von außen sowie eine direkte Bakterieneinschwemmung im Rahmen einer Verletzung sind selten. Obwohl viele Mikroorganismen inklusive Treponema pallidum und Mycobacterium spp. eine Aortitis verursachen können, haben gewisse Bakterien wie Staphylococcus spp. sowie Salmonella spp. für (atherosklerotisch) vorgeschädigte Gefäße eine besondere Affinität [7, 9]. Gramnegative Erreger, insbesondere Salmonella spp., sind häufig mit einer Aortitis der nativen Aorta assoziiert [14]. Infekte mit mehreren Erregern sind ebenfalls möglich [2].

Eine zunehmende Resistenzentwicklung bei Salmonella spp. muss bei der Wahl der empirischen und angepassten antibiotischen Therapie beachtet werden (z. B. Resistenzentwicklung auf Ciprofloxacin bei Nalidixinsäureresistenz) [10]. Bei Patienten ohne dringliche OP-Indikation ist eine 2- bis 4-wöchige präoperative Antibiotikatherapie sinnvoll [6, 7, 9]. Die Dauer der postoperativen antibiotischen Therapie ist abhängig vom Immunstatus des Patienten, dem Erreger sowie der Art der chirurgischen Intervention und sollte mindestens 6–12 Wochen betragen [7, 9]. Vereinzelt ist eine längerfristige bzw. lebenslange Antibiotikaprophylaxe notwendig [6]. Bei elektiven Eingriffen erfolgt die Resektion des betroffenen Gefäßabschnittes mit anatomischer oder extraanatomischer Rekonstruktion mittels Graft [8]. Der niedrigeren perioperativen Letalität endovaskulär-basierter Therapien steht eine erhöhte Rate persistierender Infektionen gegenüber [7, 9]. Die Nachsorge umfasst klinische Beurteilung, Labor sowie Bildgebung (Sonographie, CT, PET). Trotz aggressiver Therapie ist die Mortalität einer infektiösen Aortitis weiterhin hoch [6, 12, 14].

Besteht der Verdacht auf eine infektiöse Aortitis, haben sich Sonographie, CT sowie PET zur weiteren Diagnostik etabliert [7, 15]. Die Sonographie kann atherosklerotische Plaques, Aneurysmabildung, Wanddicke und Stenosen nachweisen sowie beurteilen. Die CT mit Kontrastmittelgabe ist rasch verfügbar und erlaubt eine Abgrenzung gegenüber anderen Aortenpathologien. Die Befunde einer perivaskulären Flüssigkeits-/ Weichteilkollektion, eines sakkulären Aneurysmas sowie einer Gasansammlung intramural sind wegweisend. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine Alternative zur CT [7]. Mittels PETUntersuchung lässt sich die erhöhte Stoffwechselaktivität im Bereich der infektiösen Aortitis nachweisen [4]. Bei Verdacht auf eine thorakale Aortitis wird die transösophageale Echokardiographie (TEE) empfohlen [9].

Nach Erhalt eines definitiven Erregernachweises, zusätzlichen Resistenzprüfungen und Bestimmung minimaler Hemmkonzentrationen (MHK), kann in Rücksprache mit einem auf Infektiologie spezialisierten Kollegen die Therapie angepasst werden.

Konsequenz für Klinik und Praxis 3Salmonella spp. können vor allem bei atherosklerotisch vorgeschädigten Gefäßwänden eine infektiöse Aortitis verursachen. 3Bei Patienten mit nachgewiesener Salmonellen-Bakteriämie, die sich mit Fieber, Rücken-, Bauch- und/oder Thoraxschmerzen vorstellen, muss eine infektiöse Aortitis differentialdiagnostisch bedacht und rasch gesucht werden. 3Diagnostisch haben sich Sonographie, CT und PET zur Abklärung sowie Nachsorge einer infektiösen Aortitis etabliert. 3Ein kombinierte Vorgehen aus antibiotischer Therapie und gefäßchirurgischer Intervention scheint derzeit das Mittel der Wahl.

Danksagung: Die Autoren danken Herrn Dr. med. I. Schwegler, Leitender Arzt Gefäßchirurgie, Herrn Dr. med. G. Eich, Leitender Arzt Infektiologie (beide Stadtspital Triemli, Zürich, Schweiz) sowie Dr. Irene Burger, Oberärztin Nuklearmedizin (Universitätsspital Zürich, Zürich, Schweiz) für ihre Unterstützung. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Kontrollierte Daten zur Therapie der infektiösen Aortitis fehlen. In Bezug auf die Mortalität scheint die Kombination aus antibiotischer und gefäßchirurgischer Intervention der alleinigen medikamentösen Therapie überlegen zu sein [12, 14]. Als initiale Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Infektiöse Aortitis mit …

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Bei Patienten über 50 Jahre tritt in bis zu 25 % der Fälle nach einer Salmonellen-Bakteriämie eine endotheliale Infektion auf [5]. Die klinische Symptomatik der infektiösen Aortitis variiert je nach Lokalisation und Ursache. Die häufigsten Beschwerden sind Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Bauch- und Rückenschmerzen. Oberflächliche Aneurysmata sind palpabel und druckdolent. Klinisch kann sich die infektiöse Aortitis mit einer gastrointestinalen Blutung bei aorto-duodenaler Fistel, progredienter Herzinsuffienz bei aorto-venöser Fistel, hämorrhagischem Schock bei Ruptur, akuter Mesenterialischämie, Psoasabszess sowie einer fulminanten Sepsis präsentieren [14]. Laborchemisch findet man eine Leukozytose sowie erhöhte Werte für CRP und Blutsenkung. Der Erregernachweis in der Blutkultur gelingt in 50–85 % der Fälle [9].

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Abstract

Aortitis due to Salmonella ▼ History and clinical findings: A 72-year-old man received treatment with amoxicillin/clavulanic acid because of fever and abdominal pain as an outpatient setting. Salmonella enteritidis infection was confirmed by a positive blood culture. The febrile patient showed abdominal tenderness on palpation. Investigations: CT and PET scans revealed an aneurysmatic soft tissue inflammation which was interpreted as infectious aortitis in the context of salmonella bacteraemia. Treatment and course: After several weeks of antibiotic treatment with ceftriaxone, an elective reconstruction using xenopericard with replacement of the mesenterial vessels was performed. After a postoperative course of antibiotics the patient recovered completely. Conclusion: In patients with positive blood cultures for Salmonella in combination with fever, back or abdominal pain a workup for infectious aortitis and a rapid treatment is recommended.

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Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Infektiöse Aortitis mit …

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A 72-year-old man received treatment with amoxicillin/clavulanic acid because of fever and abdominal pain as an outpatient setting. Salmonella enterit...
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