Originalarbeit

Aspekte der Nachhaltigkeit in der ambulanten Versorgung von Menschen mit Demenz Aspects of Sustainability in Outpatient Health Care for Demented Individuals

Autoren

Johanna Baumgardt1, Jeanett Radisch1, Elina Touil1, Jörn Moock1, Hans-Joachim Plewig2, Wolfram Kawohl1, 3, Wulf Rössler1, 3, 4

Institute

1

Kompetenztandem Vernetzte Versorgung, Innovations-Inkubator, Leuphana Universität Lüneburg Fakultät Nachhaltigkeit, Institut für Ethik und transdisziplinäre Nachhaltigkeitsforschung, Leuphana Universität Lüneburg 3 Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich, Schweiz 4 Institute of Psychiatry, Laboratory of Neuroscience (LIM 27), University of Sao Paulo, Brasilien 2

Schlüsselwörter

" Demenz ● " Versorgung ● " Koordination ● " Kooperation ● " Vernetzung ● " Nachhaltigkeit ●

Keywords

" dementia ● " health care research ● " coordination ● " cooperation ● " networking ● " sustainability ●

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1359974 Online-Publikation: 18.3.2014 Psychiat Prax 2014; 41: 424–431 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Johanna Baumgardt, M. A. Leuphana Universität Lüneburg Rotenbleicher Weg 67 21335 Lüneburg johanna.baumgardt@inkubator. leuphana.de

Zusammenfassung !

Ziele: Die ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz soll anhand von 3 Indikatoren für Nachhaltigkeit – Koordination, Kooperation und Vernetzung – untersucht werden. Methoden: Eine systematische Literaturrecherche und eine Expertenbefragung wurden durchgeführt.

Einleitung !

Obgleich interprofessionelle Kooperation als notwendiger Bestandteil moderner psychosozialer Versorgung betrachtet wird [1 – 3], ist eine mangelhafte Zusammenarbeit der unterschiedlichen Versorgungsakteure nach wie vor ein indikationsübergreifendes Problem [4]. So bestehen trotz Forderungen nach mehr Vernetzung in zurückliegenden Gesundheitsreformen [5] sowie hohen Ausgaben für Kommunikation und Datenerfassung im Gesundheitswesen [6] nach wie vor zahlreiche Defizite in diesen Bereichen [7]. Für die Versorgung von demenziellen Erkrankungen, die zu den zentralen gesundheits- und sozialpolitischen Herausforderungen von Gesellschaften mit steigender Lebenserwartung und niedrigen Geburtenraten zählt [8], sind diese Defizite sowohl für Leistungserbringer als auch Leistungsempfänger von besonderer Bedeutung: 1. Menschen mit Demenz nehmen zumeist unterschiedliche ärztliche, pflegerische und psychosoziale Versorgungsangebote in Anspruch. Um diese für den größtmöglichen Nutzen des Patienten optimal aufeinander abzustimmen, ist eine enge Zusammenarbeit der Akteure erforderlich [9, 10]. 2. Da Menschen mit Demenz die Versorgungslandschaft vorwiegend als unübersichtlich erleben, müssen sie – um psychosoziale Hilfsangebote situationsgerecht, rechtzeitig und

Baumgardt J et al. Aspekte der Nachhaltigkeit … Psychiat Prax 2014; 41: 424–431

Ergebnisse: Aktuell kann die ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz nicht als nachhaltig eingestuft werden. Problemursachen werden sowohl in strukturellen als auch in individuellen Faktoren gesehen. Schlussfolgerungen: Integrierte, sektorenübergreifende Ansätze können Nachhaltigkeit in der ambulanten Demenzversorgung erhöhen.

gezielt in Anspruch nehmen können – im Sinne einer koordinierenden Unterstützung durch diese geleitet werden [11]. 3. Um die Problemlage eines Patienten wirkungsvoll und seinem Versorgungsbedarf entsprechend zu bearbeiten, erfordert die zunehmende fachliche, institutionelle sowie professionelle Arbeitsteilung und Spezialisierung von Versorgungsangeboten eine Zusammenführung aller versorgungsrelevanten Informationen eines Patienten quer zu den jeweils vorliegenden organisations-, fach-, problem- und einrichtungsspezifischen Kommunikations- und Handlungsformen [11, 12]. 4. Mit intensiver Zusammenarbeit sind Erwartungen von sowie Forderungen nach Rationalisierung, Kosteneinsparung, Vermeidung von Fehl- und Doppelversorgung, Steigerung von Wirksamkeit und Effizienz sowie Nutzung von Synergieeffekten verbunden [11] – Aspekte, denen in Anbetracht hoher Kosten, welche durch die Demenzversorgung gegenwärtig und zukünftig entstehen, zwingend entsprochen werden muss [2, 5, 13]. Trotz der dargelegten Problemlage kommt dem Thema Demenz in der Versorgungsforschung – v. a. aus Perspektive der Nachhaltigkeit – vergleichsweise wenig Aufmerksamkeit zu [14]. Dieses Defizit ist umso bedeutsamer, da Nachhaltigkeit als zentrale Herausforderung des deutschen Gesundheitswesens gesehen, vielerorts gefordert

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Niedergelassener Facharzt

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Abb. 1 Zentrale Akteure und Institutionen in der ambulanten Demenzversorgung.

(Geronto-)Psychiatrischer Facharzt

Ambulante psychiatrische Pflege (nach SGB V)

Hausarzt

Ambulante Pflege (nach SGB XI)

Psychologe/ Psychotherapeut

Menschen mit Demenz Häusliche Krankenpflege (nach SGB V)

Soziale Dienste/ Unterstützungsangebote

Angehörigenvertretung

Krankenversicherung

Pflegeversicherung

und zur Bewertung neuer Versorgungsformen herangezogen wird [15 – 17]. Um Nachhaltigkeit zu definieren, wird in der Fachdiskussion vielfach auf den Brundlandt-Bericht Bezug genommen [18]. In diesem wird Nachhaltigkeit als eine Entwicklung beschrieben, welche die Bedürfnisse einer Gesellschaft in der Gegenwart erfüllt, ohne zu riskieren, dass dies künftigen Generationen nicht mehr möglich sein wird. Diese Position umfasst eine intragenerationale Gerechtigkeitsforderung, deren Ziel ein Gleichgewicht zwischen Ökologie, Ökonomie und Sozialem ist. Im Rahmen einer nachhaltigen Entwicklung gilt es demnach, vorhandene Interessen- bzw. Zielkonflikte zwischen diesen eigenständigen, jedoch miteinander gekoppelten Subsystemen, zu minimieren bzw. zu vermeiden [19]. Nachhaltigkeit im Bereich des Sozialen, dem das Thema Gesundheit zugeordnet ist, wird definiert als Imperativ, bei der Umsetzung von ökonomischen und ökologischen Zielen ebenso das Wohl und die Bedürfnisse der einzelnen Bürger zu berücksichtigen [20]. Auch SenghaasKnoblauch [21] betont, dass die individuellen Belange der Betroffenen für die Auseinandersetzung mit Problemen im Gesundheitsbereich zwingend notwendig seien. Für eine Analyse von Nachhaltigkeit in der ambulanten Demenzversorgung gilt es entsprechend, die Perspektiven der unterschiedlichen Akteure einschließlich Patienten und Angehörige zu integrieren sowie angemessen zu operationalisieren. Eine abstrahierte Übersicht über zentrale Akteure und Institutionen der " Abb. 1. ambulanten Demenzversorgung gibt ● Bislang existieren nur wenige tragfähige und systematisch begründete Modelle für Indikatoren sozialer Nachhaltigkeit [22]. In Anlehnung an das erweiterte Mikro-Makro-Modell von Colemann und Esser [23 – 25] können diese auf unterschiedlichen Ebenen verortet werden: ▶ Diefenbacher et al. [26] definieren Indikatoren für soziale Nachhaltigkeit auf der Makro-Ebene anhand des Gesundheitszustands einer Bevölkerung. Wechselseitige Beziehungen innerhalb des sozialen Systems wie bspw. Kommunikation oder Kooperation, die in der Versorgung von Menschen mit Demenz maßgeblich sind, werden dabei nicht betrachtet. ▶ Held und Kollegen [27] postulieren auf der Meso-Ebene Leistungsfähigkeit, Investitionsfähigkeit und Rentabilität als Indikatoren für die Zukunftsfähigkeit von Organisationen im Gesundheitswesen. Die Perspektive bzw. speziellen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz bleiben bei dieser Betrachtungsweise unberücksichtigt.

▶ Empacher und Wehling [22] sowie Littig und Grießler [20] definieren auf der Mikro-Ebene die subjektive Einschätzung der allgemeinen Lebenszufriedenheit als übergreifenden Leitindikator zur Bewertung der Versorgung. Dieses verhältnismäßig unscharfe Kriterium reicht jedoch nicht aus, um konkrete Lösungen für Problemlagen abzuleiten, weil es nicht die Perspektiven der weiteren Akteure in der ambulanten Demenzversorgung berücksichtigt. Für die vorliegende, auf der Meso-Ebene der Gesundheitspolitik einzuordnende Untersuchung erweist sich das Modell von Lüdecke [12] als am besten geeignet. In diesem werden die Aspekte Koordination, Kooperation und Vernetzung als Teilindikatoren für Nachhaltigkeit in der ambulanten Versorgung definiert, womit die Abstimmung organisatorischer Abläufe zwischen den Akteuren fokussiert wird. Eine weitere Stärke dieses Ansatzes liegt in der Berücksichtigung der multidimensionalen Problemlage von Menschen mit längerfristigem Pflegebedarf, in der sowohl angebots- als auch nachfragerelevante Aspekte maßgeblich sind. Als arbeitswissenschaftlicher Begriff bezeichnet Koordination die Abstimmung und Ordnung unterschiedlicher Aktivitäten mit dem Ziel eines verbesserten Zusammenspiels [7]. Sie kann verstanden werden als Aushandlungsprozess einer fachlichen, institutionellen oder regionalen Aufteilung von Zuständigkeiten zwischen lose miteinander gekoppelten Handlungssystemen. Kooperationen werden verstanden als problembezogene, zeitlich und sachlich abgegrenzte Formen der gleichberechtigten arbeitsteilig organisierten Zusammenarbeit, bei der die Optimierung von Verfahrens- und Organisationsabläufen im Vordergrund steht [11]. Sie sind strategisch angelegt und beruhen auf der Grundlage gemeinsamer Interessen mit dem Ziel, für alle Beteiligten nutzbringend zu sein [7]. In Abgrenzung zur Kooperation stellt Vernetzung die weitestgehende Form der Zusammenarbeit einzelner Akteure dar. Netzwerke können als freiwillige Verhandlungssysteme mit langfristigem Charakter verstanden werden [28]. Durch organisiertes Zusammenwirken dienen sie als „äußerer Rahmen“ der Förderung kooperativer Handlungen, bspw. durch Abstimmung von Angeboten innerhalb einer Region oder eines Versorgungssystems [29]. Folgende Fragen sollen im Rahmen der vorliegenden Erhebung beantwortet werden: ▶ Kann die ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz bzgl. Koordination, Kooperation und Vernetzung als nachhaltig bezeichnet werden? Baumgardt J et al. Aspekte der Nachhaltigkeit … Psychiat Prax 2014; 41: 424–431

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Patientenvertretung

Originalarbeit

Tab. 1

Auflistung der geführten Experteninterviews.

Bezeichnung

Abkürzung

Fachbereich

Dauer (min)

Geschlecht

Angehörige-Experte

AE

Angehörigenvertretung

43

m

Patient-Experte

PE

Patientenvertretung

23

w

Hausarzt-Praktiker

HAP

Hausarzt

40

m

Hausarzt-Experte

HAE

Hausarzt

48

m

Facharzt-Praktiker

FAP

Niedergelassener Facharzt

24

m

Facharzt-Experte

FAE

Niedergelassener Facharzt

43

m

Beratungsstelle-Praktiker

Bst

Soziale Dienste/Unterstützungsangebote

59

w w

Pflege-Experte

PfE

Pflege (insgesamt)

56

Pflege-Praktiker

PfP

Häusliche Krankenpflege

40

m

Psychologe-Experte

PsyE

Psychologe/Psychotherapeut

46

m

Ambulante Psychiatrische Pflege-Praktiker

APPP

Ambulante psychiatrische Pflege

66

w

▶ Welcher Art sind und woher kommen Probleme in den Bereichen Koordination, Kooperation und Vernetzung in der ambulanten Demenzversorgung? ▶ Wie können diese Probleme gelöst und Versorgungskonzepte nachhaltiger gestaltet werden?

Methodik !

In der vorliegenden Teilstudie werden Erkenntnisse aus einer Gesamtevaluation zur aktuellen Versorgungssituation von Menschen mit Demenz dargestellt. Die mittels einer systematischen Literaturrecherche und Experteninterviews gesammelten Daten der Versorgungsanalyse wurden genutzt, um den angeführten zentralen Forschungsfragen nachzugehen. Die systematische Literaturrecherche wurde zwischen September und Oktober 2011 in den Datenbanken Pubmed, Psyndex, PsychInfo, Thieme, Web of Science und Cochrane Database of Systematic Reviews durch" Abb. 2, Internet). Die Auswahl der Suchbegriffe erfolggeführt (● te auf Basis der zentralen Fragestellungen der Gesamtevaluation in Zusammenarbeit von Psychiatern, Sozial- und Gesundheitswissenschaftlern. Aufgrund unterschiedlicher Indexierungssysteme und Datenbankengrößen ist bei einigen Datenbanken zusätzlich die Verknüpfung Demenz/dementia OR Alzheimer/alzheimer und zur weiteren Eingrenzung ältere/elderly als ANDVerknüpfung verwendet worden. Es wurde ausschließlich ab dem Jahr 2004 veröffentlichte Literatur berücksichtigt. Diese zeitliche Einschränkung der Suche fand statt, weil davon auszugehen ist, dass das GKV-Modernisierungsgesetz aus dem Jahr 2004 einen Grundstein für die sektorenübergreifende Versorgung legte und damit einen hohen Einfluss auf die Versorgungspraxis hat. Titel und Abstract aller gefundenen Artikel wurden jeweils von zwei wissenschaftlichen Mitarbeitern unabhängig voneinander gesichtet und ausgeschlossen, wenn sie nicht die Fragestellungen der Versorgungsanalyse fokussierten. Nach Durchsicht der übrigen Volltexte fand die Auswertung der relevanten Literaturfunde in einer Datenextraktionstabelle statt. Abschließend sind die extrahierten Ergebnisse in Kategorien zusammengefasst worden. Im Oktober 2013 fand in den oben genannten Datenbanken eine Nachrecherche für den Zeitraum 2011 – 2013 zu Beiträgen statt, die einen inhaltlichen Bezug zur vorliegenden Teilstudie haben " Abb. 2, Internet). Dabei wurden die Verknüpfungen Demenz/ (● dementia AND Kooperation/cooperation/Koordination/coordination/Vernetzung/Netzwerk*/network*“/Nachhaltigkeit*/sustainbl*“ mit dem Filter „deutsch“ & „Artikel“ verwendet. Insgesamt wurden 33 Treffer erzielt, von denen nach Abzug der Dubletten Baumgardt J et al. Aspekte der Nachhaltigkeit … Psychiat Prax 2014; 41: 424–431

3 Artikel als relevant für diesen Beitrag eingestuft wurden. Per Handsuche in deutschsprachigen sozialpsychiatrischen Zeitschriften wurden 4 weitere relevante Beiträge gefunden. Im zweiten Teil der Versorgungsanalyse wurden leitfadengestützte Telefoninterviews mit Experten aus Wissenschaft, Ver" Tab. 1). Als Experte bänden und Versorgungspraxis geführt (● galt, wer v. a. aufgrund seiner aktuellen Tätigkeit – und nicht allein aufgrund seines bisherigen Werdegangs – über spezielles Fach- und Kontextwissen sowie Zugang zu Informationen verfügt [30]. Um Art und Anzahl der zu befragenden Experten festzulegen, ist vorab eine Samplingstruktur mit zentralen Akteuren der ambulanten Demenzversorgung entwickelt worden, in der sowohl angebots- als auch nachfrageorientierte Positionen berücksichtigt sind: Patienten(-vertreter), Angehörige(-nvertreter), Hausarzt, niedergelassener Facharzt, ambulante somatische und psychiatrische Pflegekraft, Beratungsstellenmitarbeiter, Psychologe. Für jeden „Fall“ wurden nach einer deutschlandweiten Recherche je ein Experte aus Wissenschaft oder Verband sowie ein Experte aus der Versorgungspraxis für ein Interview angefragt. Deren selektive Auswahl basiert auf ihrem praktischen oder theoretischen Bezug zum Thema, ihrer Präsenz in der Öffentlichkeit, einschlägigen Publikationen sowie ihrer Mitarbeit in handlungsfeldrelevanten Organisationen [31]. Die Entwicklung des Interviewleitfadens sowie eines ersten Kategoriensystems zur Interviewauswertung orientierte sich an den zentralen Fragestellungen der Gesamtevaluation, vorangegangenen Erhebungen [32], theoretischen Vorüberlegungen und ersten Erkenntnissen der Literaturrecherche. Nachdem die Interviews durchgeführt und mittels eines Transkriptionsleitfadens mit dem Programm F4 wörtlich und vollständig transkribiert wurden, erfolgte die Auswertung in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Sozial- und Gesundheitswissenschaftlern [33]. Jeweils zwei wissenschaftliche Mitarbeiterinnen werteten hierbei anhand eines deduktiv entwickelten Kategoriensystems das Textmaterial inhaltsanalytisch aus [34]. Im Zuge dieser Auswertung ist das Kategoriensystem induktiv ausdifferenziert worden. Das auf dieser Basis gesammelte Datenmaterial der Gesamtevaluation wurde anschließend genutzt, um die drei genannten Nachhaltigkeitsindikatoren differenzierter zu betrachten. Für diese Teilstudie ist ein neues Codierschema bestehend aus den drei Hauptkategorien Koordination, Kooperation und Vernetzung entwickelt worden. Es basierte zum einen auf theoretischem Wissen und zum anderen auf dem bereits vorliegenden Kategoriensystem der Gesamtevaluation. Anhand des neuen Codierschemas sind Literatur und Interviews mithilfe der qualitativen Analyse-Software MAXQDA von einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin erneut ausgewertet worden [35]. Im Zuge dieser 2. Aus-

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Ergebnisse !

Insgesamt wurden 20 Personen bzgl. einer Teilnahme an einem Interview angefragt; 11 Interviews konnten geführt und in die Auswertung einbezogen werden. Es ist eine Interraterreliabilität von 64 % (Übereinstimmungsrate = 90 %) erzielt worden [37]. Im Folgenden werden die Ergebnisse aus Literatur- und Interviewauswertung zu den Nachhaltigkeitsindikatoren Koordination, Kooperation und Vernetzung der vorliegenden Teilstudie kombiniert dargestellt, um unmittelbar eine Synthese aus Theorie- und Praxiswissen zu ermöglichen sowie Überschneidungen, Ergänzungen oder Widersprüche der beiden Datenquellen aufzude" Tab. 1 gibt eine Übersicht über die Interviewpartner cken. ● und die entsprechenden, im Text verwendeten Abkürzungen. " Abb. Der im Rahmen der Analyse entstandene Codebaum ist in● 3 (Internet) dargestellt. Die eruierten Kategorien werden in " Tab. 2 (Internet) jeweils mit Originalzitaten der Interviewpart● ner und Literaturangaben validiert. Auf Ebene der drei Nachhaltigkeitsindikatoren wurde dort pro benanntem Problem und Lösungsansatz jeweils ein Originalzitat aufgeführt.

Koordination Probleme Allgemein besteht eine mangelhafte Kommunikation zwischen den Versorgungsakteuren ([38 – 40], Facharzt-Experte [FAE], Beratungsstelle-Praktiker [BstP], Pflege-Praktiker [PfP], Patient-Experte [PE]). Dieser Mangel beginnt auf politischer Ebene und setzt sich in der Versorgungspraxis fort, wo es bspw. kaum Rückkopplungen über getätigte Versorgungsleistungen oder aktuelle Krankheitsentwicklungen gibt ([41, 42], FAE, Ambulante Psychiatrische Pflege-Praktiker [APPP]). Als Hauptursachen für das beschriebene Defizit werden das sektorisierte Gesundheits- und Sozialsystem [38, 40] sowie fehlendes Wissen um andere Akteure und deren Angebote ([39, 41, 43, 44], Psychologe-Experte [PsyE], Angehörige-Experte [AE], PE, PfP) genannt. Da es kaum standardisierte Kommunikationswege für eine lückenlose, organisationsübergreifende Informationsweiterleitung und ein zuverlässiges Entlassungsmanagement gibt ([38, 43], APPP, BstP, Hausarzt-Experte [HAE]), besteht eine hohe Schnittstellenproblematik ([43, 45, 46], HAE, APPP). Abstimmungsprobleme bestehen insbesondere in der Triade VersorgungsakteurPatient-Angehörige ([42], HAE, PsyE) sowie bei Haus- und Fachärzten mit anderen Versorgungsakteuren ([45], FAE, HAE). Eine bedarfsorientierte Steuerung des Patienten durch die Versorgungslandschaft ist selten bis nicht vorhanden ([46, 47], Hausarzt-Praktiker [HAP], PE).

Lösungsansätze Um Koordinationsproblemen strukturell entgegenzuwirken, wird eine Aufweichung der Schnittstellen – sowohl zwischen ambulantem und stationärem Sektor als auch zwischen Sozialund Krankenversicherung – gefordert ([46, 48], HAE). Um Unterals auch Überversorgung zu vermeiden, werden klare Aufgabenbeschreibungen und -verteilungen (Facharzt-Praktiker [FAP])

und eine bessere Kommunikation zwischen den Akteuren ([38, 49], PE), bspw. durch standardisierte Kommunikationswege [43], vorgeschlagen. Auf individueller Ebene können ambulante Betreuungs- bzw. Case oder Care Manager zur Verbesserung der Koordinierung der Versorgungsangebote beitragen, indem sie Patienten über den gesamten Verlauf ihrer Pflegebedürftigkeit begleiten ([43, 46 – 48] AE, APPP, Pflege-Experte [PfE]). Als Träger dieser Lotsenfunktion werden Gesundheitszentren, Beratungsstellen, Pflegestützpunkte, Fachpflegepersonal und Sozialarbeiter genannt.

Kooperation Probleme Ein Kooperationsmangel wird einstimmig konstatiert, wobei es unterschiedliche Einschätzungen bzgl. dessen Höhe gibt ([40, 48, 50], AE, BstP, FAE, FAP, HAE, PE, PfP). Ursachen des Kooperationsmangels werden v. a. in den getrennten Strukturen und Regelungsmechanismen des Versorgungssystems gesehen ([38], FAE, PfP). So fördern bspw. gegenwärtige Vorgaben für Pflege- und Sozialversicherung entgegengesetzte Handlungsintentionen ([40], FAE) und Konkurrenz zwischen den Akteuren ([40], HAE, PfE, PfP). Zusätzlich behindert der Mangel monetärer Anreize für bzw. Vergütung von Kooperationen deren Realisierung ([1, 39, 41, 49], HAE, PE, PfE). Ebenfalls nachteilig wirkt sich die Vielzahl und Unüberschaubarkeit der Versorgungsakteure auf Kooperationen aus ([48], APPP, FAE, HAE, PfE). Das bestehende Defizit an Ärzten und Fachpflegepersonal sowie deren Nachwuchsmangel erschweren Kooperationen sehr, was v. a. in ländlichen, strukturschwachen Regionen zutage tritt ([40, 43, 51, 52], FAE, APPP, FAP, HAE). Als weitere Ursachen für das vorhandene Kooperationsdefizit werden neben Überforderung (BstP, PE, PfE, PsyE) und Zeitmangel ([40, 41] ein eingeschränkter Blick auf das eigene Berufsfeld [AE, PfE], BstP, PfP) sowie Ressentiments [40], Hierarchien und Abhängigkeiten [1] zwischen den Berufsgruppen genannt. Eine mitunter geringe Bereitschaft zur Zusammenarbeit [39] sowie konfliktreiche Vorerfahrungen mit anderen Akteuren [40, 53] behindern Kooperationen ebenfalls. Ob Kooperationen dennoch zustande kommen, hängt stark von individuellem Engagement und persönlichen Sympathien ab ([38, 40], AE, FAP, HAE, PfE).

Lösungsansätze Um dargelegten Defiziten mit dem Ziel einer individuellen, am Patientenbedarf ausgerichteten, lückenlosen und kontinuierlichen Versorgung zu begegnen, müssen sowohl das gegenseitige Kennenlernen ([1], APPP) als auch Kooperationen aktiv gefördert werden ([40, 43], HAE, BstP). Auf gesundheitspolitischer Ebene werden hierfür einheitliche Finanzierungsmodelle und Abrechnungsstandards ([46, 50], PfP) sowie integrierte Versorgungsstrukturen [43, 45], PfE) als Erfolg versprechend betrachtet. Auf struktureller Ebene wird die Einführung bzw. Förderung kooperativer Wohnformen unter Einbeziehung von Kommunen, Ärzten, Pflegefachkräften, Angehörigen und engagierten Bürgern ([46], HAE) sowie niedrigschwelliger, wohnortnaher Anlaufstellen in Form medizinischer bzw. pflegerischer Versorgungszentren oder Pflegestützpunkte vorgeschlagen ([43, 48], APPP, BstP). Letztgenannte sollten nach Möglichkeit an bestehende, den Patienten vertraute Institutionen wie ambulante Pflegedienste, stationäre Versorgungseinrichtungen oder kommunale Beratungseinrichtungen angegliedert werden ([48], PfE), bei Bedarf als multiprofessionelle Dienste aufsuchend arbeiten ([51], PfE) und durch telemedizinische Angebote unterstützt werden [43, 54]. Baumgardt J et al. Aspekte der Nachhaltigkeit … Psychiat Prax 2014; 41: 424–431

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wertung ist das Codierschema erneut induktiv ausdifferenziert " Abb. 3, und die Codierungen entsprechend angepasst worden (● Internet). Mittels dieses Schemas wurde anschließend jedes Interview von zwei weiteren wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen ausgewertet. Unterschiedlich codierte Textpassagen wurden anschließend im Team diskutiert und final festgelegt [36].

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Zur Förderung des Wissens um andere Akteure und deren Angebote auf individueller Ebene werden verstärkte Öffentlichkeitsarbeit ([41, 55], BstP, PfP) sowie regelmäßige multidisziplinäre, institutionsübergreifende Treffen im Rahmen von Fallbesprechungen, Tagungen, Schulungen, Arbeitsgruppen oder Qualitätszirkel vorgeschlagen ([1], BstP, PfP, PsyE). Monetäre, vereinheitlichte Vergütungen für realisierte Kooperationen werden als stark kooperationsförderliche Aspekte betrachtet ([46, 49, 50, 56], PfP, PfE). Vorhandene personelle Ressourcen sollten gezielter und effizienter eingesetzt ([43, 48], FAP) sowie verstärkt aus- und weitergebildet werden ([43, 46, 57], BstP, APPP, FAE, HAE, PfP). Bei allen Aktivitäten zur Kooperationsförderung ist zu beachten, dass diese „auf Augenhöhe“ realisiert werden [1] und sich am jeweiligen Bedarf des Patienten orientieren ([56], AE).

Vernetzung Probleme Die mangelhafte Vernetzung wird in erster Linie auf die starke Fragmentierung des Gesundheitssystems zurückgeführt ([43, 48], PfE). Wo vorhanden, sind Netzwerke zumeist gekennzeichnet durch eine schwache Ausgestaltung ([40], PfE). Sie werden häufig „nebenbei“ geführt und von den Netzwerkteilnehmern selten als eine Organisationsform mit gemeinsamen, verbindlichen Zielen verstanden, die eine systematische Abstimmung von Strategien, Prozessen und Strukturen beinhaltet [6]. Zusätzlich behindern fehlende Controllingsysteme die Datenübermittlung innerhalb und Steuerung von Netzwerkarbeit [6].

Lösungsansätze Für eine stärkere Verzahnung ärztlicher, pflegerischer und weiterführender Betreuungsangebote wird mehrheitlich die Schaffung von Netzwerken gefordert ([38, 41, 45, 58 – 60], AE, APPP, HAE, PfP). Um erfolgreich mit dem Ziel einer bestmöglichen Patientenversorgung agieren zu können, sollten Netzwerke sektorenübergreifend im Sinne einer multiprofessionellen Verzahnung angelegt sein ([39, 43, 49, 60], AE, HAE). Angeleitet, koordiniert und ggf. kontrollliert werden sollten Netzwerke durch eine dezentrale, unabhängige Kontrollinstanz [6, 58]. Vor diesem Hintergrund wird auch hier eine stärkere Förderung integrierter Versorgungskonzepte gefordert ([6], HAP, PfE). Damit Netzwerke dauerhaft erfolgreich agieren können, müssen a) sie politisch unterstützt bzw. befürwortet sowie finanziell abgesichert sein ([49], HAE), b) sich ihre Akteure stärker koordinieren [6] und c) sie durch professionelle, standardisierte Kontroll- und Dokumentationsinstrumente unterstützt werden ([6, 58], FAE, FAP, BstP). Als weitere Aspekte erfolgreicher Vernetzung werden darüber hinaus u. a. Effizienz, Innovation und Flexibilität sowie die Aufrechterhaltung der rechtlichen und wirtschaftlichen Autonomie der beteiligten Akteure genannt [58].

Diskussion !

Ziel der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung der Nachhaltigkeit in der aktuellen Versorgung von Menschen mit Demenz. Nach aktuellem Kenntnisstand der Autor-/innen ist Nachhaltigkeit in der ambulanten Demenzversorgung mittels sozialwissenschaftlich fundierter Indikatoren bislang noch nicht empirisch untersucht worden. Andere Erhebungen zu Nachhaltigkeit in der Gesundheitsversorgung fokussieren nicht die in der Problembeschreibung aufgezeigten Aspekte, sodass sie nur zu einem geringen Teil übertragbar sind und wenig Potenzial für AbleitunBaumgardt J et al. Aspekte der Nachhaltigkeit … Psychiat Prax 2014; 41: 424–431

gen zur Erhöhung der Nachhaltigkeit in der ambulanten Versorgung von Menschen mit Demenz bieten [27, 61, 62]. An dieser Lücke setzt die vorliegende Studie an. Durch sie konnten Nachhaltigkeitsdefizite in der ambulanten Demenzversorgung aufgezeigt und zentrale Aspekte für die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen zur Erhöhung der Nachhaltigkeit identifiziert werden. Indikatoren, anhand derer analysiert wurde, ob die ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz als nachhaltig beurteilt werden kann, sind Koordination, Kooperation und Vernetzung. Über alle drei Indikatoren hinweg wurde eine hohe Vielfalt an strukturellen und personellen Barrieren ausgemacht. Damit kann die ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz gegenwärtig nicht als nachhaltig im Sinne einer Versorgung, die sowohl angebots- als auch nachfrageorientierte Aspekte berücksichtigt, bezeichnet werden. Eine adäquate Koordination der Versorgungsangebote wird v. a. durch viele Übergänge in einem gegenwärtig stark sektorisierten Gesundheits- und Sozialsystem auf der einen Seite sowie zu wenig Informationsweiterleitung und Steuerung auf der anderen Seite erschwert. Die Realisierung von Kooperationen wird neben individuellen Faktoren durch einen von Überforderung, Konkurrenz, gegenläufigen Interessen sowie Zeit- und Fachkräftemangel geprägten Versorgungsalltag behindert, in welchem Zusammenarbeit i. d. R. nicht vergütet wird. Auch die Erhöhung der Qualität und Quantität von Netzwerken wird durch das fragmentierte Versorgungssystem sowie einem Mangel an übergreifenden Steuerungs- bzw. Kontrollsystemen erschwert. Zentral in den Lösungsvorschlägen für genannte Probleme auf der Meso-Ebene sind ▶ der Abbau von systembedingten Übergängen, bspw. durch die Einrichtung von Versorgungszentren und einem einheitlichen Finanzierungs- und Abrechnungssystem, ▶ die Schaffung eines Anreizsystems und fester Strukturen für die Zusammenarbeit, ▶ aufsuchendes Arbeiten sowie ▶ eine kontinuierliche, bedarfsorientierte Betreuung und Steuerung des Patienten. Die vorliegenden Befunde bestätigen und ergänzen Einzelergebnisse vorheriger Erhebungen zu Problemen in der ambulanten psychiatrischen Versorgung. So konstatieren bspw. auch van den Bussche et al. [1] einen Mangel an Informationsweiterleitung sowie Bramesfeld und Kollegen [3] Konkurrenz als Barrieren für die Zusammenarbeit in der ambulanten Versorgung. Als weitere Hindernisse werden der Mangel an finanzieller Vergütung ebenfalls von Grass-Kapanske [38] sowie von Melchinger [40] der Fachkräftemangel angeführt. Übereinstimmungen zeigen sich auch bzgl. der Arbeiten von Reichert [63], die den Abbau der Fragmentierung im Gesundheitssystem sowie Gühne und Kollegen [54], die verstärkt aufsuchendes Arbeiten fordern. Weitere Ansatzpunkte zur Verbesserung der Zusammenarbeit in der ambulanten Versorgung sehen Wolf-Ostermann [64] ebenfalls im Ausbau von trägerübergreifenden Kooperations- und Netzwerkstrukturen sowie Ungewitter et al. [65] in der Schaffung finanzieller Anreizsysteme. In den angeführten Arbeiten wurden die Indikatoren Koordination, Kooperation und Vernetzung jedoch weder klar definiert noch abgegrenzt voneinander untersucht. In vorliegender Erhebung wurden diese Aspekte deshalb voneinander abgegrenzt analysiert, sodass Erscheinungsformen von und Ursachen für vorhandene Defizite sowie deren Lösungsmöglichkeiten in den drei Bereichen gesondert dargelegt werden konnten. Darüber hinaus wurden die drei Indikatoren bislang

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Originalarbeit

Konsequenzen für Klinik und Praxis 1. Die ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz kann hinsichtlich der Bereiche Koordination, Kooperation und Vernetzung gegenwärtig nicht als nachhaltig bezeichnet werden. 2. Um Nachhaltigkeit zu erhöhen, müssen Koordination, Kooperation und Vernetzung aktiv gefördert sowie gesetzlich, sektorenübergreifend, strukturell und institutionell in der ambulanten Demenzversorgung verankert werden. 3. Da integrierte Versorgungskonzepte ein hohes Maß an Koordination, Kooperation und Vernetzung beinhalten, könnte durch sie eine höhere Nachhaltigkeit in der ambulanten Demenzversorgung erzielt werden.

Interessenkonflikt !

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Abstract

Aspects of Sustainability in Outpatient Health Care for Demented Individuals !

Objectives: The aim of the study was to analyze outpatient health care for demented individuals concerning the sustainability indicators coordination, cooperation and networking as well as finding solutions for present problems in those fields. Methods: A systematic literature research in several relevant databases and telephone interviews with experts concerning outpatient care for demented individuals were conducted. The interviews were content analyzed. Results: Deficits range from problems with financial compensation, difficulties on the interface of provided measures and lack of resources to individual factors as lack of knowledge, interest and willingness for intense coordination, cooperation and networking. Conclusion: Active promotion of patient centered, community and trans-sectoral health care as proposed in integrated care models seem to foster sustainability of outpatient health care for demented individuals.

Ergänzendes Material Die Abb. 2 und 3 und Tab. 2 finden Sie im Internet unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1359974.

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nicht im Rahmen einer Untersuchung im Kontext der Nachhaltigkeit untersucht. Um vorliegende Ergebnisse nun für eine Erhöhung der Nachhaltigkeit in der ambulanten Demenzversorgung nutzbar zu machen, sollten sie über Sektorengrenzen hinweg im Rahmen eines Versorgungskonzepts zusammengeführt sowie institutionell und gesetzlich verankert in die Versorgungspraxis implementiert werden. Dies könnte bspw. mittels integrierter, schnittstellenübergreifender Versorgungskonzepte wie bspw. Disease-Management-Programmen oder der Integrierten Versorgung (IV) nach § 140a–d SGB V realisiert werden. Diese Konzepte beinhalten viele der genannten Lösungsvorschläge [5, 43, 66] und besitzen somit hohes Potenzial, Nachhaltigkeit auf der Meso-Ebene der ambulanten Demenzversorgung zu erhöhen, um diesbezüglichen gesundheitspolitischen Forderungen nachzukommen [15, 16]. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz aus dem Jahr 2004 bestehen bereits sektorübergreifende, bislang jedoch unzureichend ausgeschöpfte, Finanzierungsmöglichkeiten zur Umsetzung solch innovativer Versorgungskonzepte. Diese gilt es intensiver zu nutzen sowie integrierte Versorgungskonzepte verstärkt zu fördern [54]. Vorliegende Untersuchungsergebnisse fließen gegenwärtig in die Entwicklung eines indikationsspezifischen, ambulanten Behandlungspfads ein, der häufig Grundlage bzw. Voraussetzung für die Implementierung solcher Versorgungsformen ist bzw. sein kann. Nach Wissensstand der Autoren-/innen gibt es bis dato keinen überregionalen bzw. bundesweiten Behandlungspfad für die integrierte, ambulante Versorgung von Menschen mit Demenz. Da IV-Verträge für psychische Erkrankungen gegenwärtig überwiegend im stationären Bereich angesiedelt sind, könnten die Ergebnisse darüber hinaus in diesbezügliche Verhandlungen zwischen entsprechenden Akteuren der ambulanten Demenzversorgung einfließen bzw. sollten bei diesen berücksichtigt werden [42, 67]. Die vorliegende Arbeit hat mehrere Limitationen. Die Literaturrecherche wurde zeitlich eingeschränkt. Es konnte nur je ein Vertreter der untersuchten Versorgungsbereiche sowie nicht alle versorgungsrelevanten Institutionen des deutschen Sozial- und Gesundheitswesens in die Interviewerhebung eingeschlossen werden. Es wurde keine vertiefende Evaluation hinsichtlich der Definition der einzelnen Indikatoren vonseiten der Akteure vorgenommen. Die untersuchten Indikatoren sind Teilelemente nachhaltiger Versorgungskonzepte. Dem Anspruch auf Vollständigkeit kann demnach nicht entsprochen werden.

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Originalarbeit 14 Wancata J. Demenzerkrankungen – ein Thema für die psychiatrische Forschung? Psychiat Prax 2011; 38: 345 – 347 15 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Koordination und Integration: Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens: Sondergutachten. Bonn: Bundesministerium für Gesundheit; 2009 16 DNQP. Vorläufige Version des aktualisierten Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege. Osnabrück: Schriftreihe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP); 2009 17 Weatherly J, Seiler R, Meyer-Lutterloh K et al., Hrsg. Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren: Innovative Modelle der Praxis. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2007 18 Grundwald A, Kopfmüller J. Nachhaltigkeit: Eine Einführung. 2. aktualisierte Auflage. Frankfurt, New York: Campus Verlag; 2012 19 Michelsen G, Adomßent M, Barth M et al. Grundlagen einer Nachhaltigen Entwicklung. Studienbrief. Lüneburg: Leuphana Universität Lüneburg; 2010 20 Littig B, Grießler E. Soziale Nachhaltigkeit. Wien: Bundeskammer für Arbeit und Angestellte; 2004 21 Senghaas-Knoblauch E. Soziale Nachhaltigkeit – Konzeptionelle Perspektiven. In: Popp R, Schüll E, Hrsg. Zukunftsforschung und Zukunftsgestaltung. Heidelberg: Springer; 2009: 569 – 578 22 Empacher C, Wehling P. Soziale Dimensionen der Nachhaltigkeit: Theoretische Grundlagen und Indikatoren. Frankfurt/Main: Institut für sozial-ökologische Forschung; 2002 23 Colemann JS. Grundlagen der Sozialtheorie. Band 1: Handlungen und Handlungssysteme. München: VS Verlag für Sozialwissenschaften/ GWV Fachverlage GmbH Wiesbaden; 1991 24 Esser H. Soziologie: Allgemeine Grundlagen. 3. Aufl. Frankfurt: Campus; 1999 25 Miebach B. Soziologische Handlungstheorie: Eine Einführung. 3. aktual. Aufl.Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften/GWV Fachverlage GmbH Wiesbaden; 2010 26 Diefenbacher H, Karcher H, Stahmer C et al. Nachhaltige Wirtschaftsentwicklung im regionalen Bereich. Ein System von ökologischen, ökonomischen und sozialen Indikatoren. Heidelberg: Forschungsstätte der Ev. Studiengemeinschaft; 1997 27 Held B, Hrsg. Nachhaltiges Gesundheitswesen in Deutschland: Trends im Gesundheitswesen und deren Auswirkung auf die Struktur der Gesundheitsversorgung unter Anwendung der Szenarioanalyse. Wissenschaftliche Schriftenreihe New Public Management. Band 2. Stuttgart: Steinbeis-Edition; 2012 28 Scharpf FW. Interaktionsformen: Akteurzentrierter Institutionalismus in der Politikforschung. Stuttgart: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2000 29 van Santen E, Seckinger M. Kooperation: Mythos und Realität einer Praxis. Eine empirische Studie zur interinstitutionellen Zusammenarbeit am Beispiel der Kinder- und Jugendhilfe. Leverkusen: Leske und Budrich; 2003 30 Meuser M, Nagel U. Das Experteninterview – konzeptionelle Grundlagen und methodische Anlage. In: Pickel S, Pickel G, Lauth H-J et al., Hrsg. Methoden der vergleichenden Politik- und Sozialwissenschaft. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2009: 465 – 479 31 Flick U. Qualitative Sozialforschung: Eine Einführung. 4. Aufl. Reinbek bei Hamburg: Rowolth; 2011 32 Radisch J, Büchtemann D, Kästner D et al. Eine literatur- und expertengestützte Analyse der Versorgungspraxis von depressiv erkrankten Menschen in Deutschland. Psychiat Prax 2013; 40: 252 – 258 33 Gläser J, Laudel G. Experteninterviews und qualitative Inhaltsanalyse. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2004 34 Kuckartz U. Qualitative Evaluation: Der Einstieg in die Praxis. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften | GWV Fachverlage GmbH Wiesbaden; 2007 35 Hilpert J, Benighaus L, Scheel O et al. Auswertung von Fokusgruppen mit MAXQDA am Beispiel des Projektes „Wahrnehmung der Fusionsenergie bei ausgewählten Bevölkerungsteilen“. In: Schulz M, Mack B, Renn O, Hrsg. Fokusgruppen in der empirischen Sozialwirtschaft. Wiesbaden: Springer VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2012: 170 – 194 36 Bortz J, Döring N. Forschungsmethoden und Evaluation für Humanund Sozialwissenschaftler. 3. überarb. Aufl. Heidelberg: Springer; 2003 37 Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse: Grundlagen und Techniken. 11. aktualisierte und überarbeitete Auflage. Weinheim: Beltz; 2010

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Originalarbeit

64 Wolf-Ostermann K. Ambulant betreute Wohngemeinschaften für Menschen mit Pflegebedarf. Informationdienst Altersfragen 2011; 38: 5 – 10 65 Ungewitter C, Böttger D, El-Jurdi J et al. Struktur und Kooperation in der Versorgung psychisch Kranker. Nervenarzt 2012; 7: 1 – 8 66 Höft B, Sadeghi-Seragi A, List M et al. Die Einbindung von Menschen mit Demenz und fehlendem Krankheitserleben in ein ambulantes Hilfesystem durch gerontopsychiatrische Hausbesuche. Psychiat Prax 2011; 38: 198 – 200 67 Kaduszkiewicz H, van den Bussche H. Auf dem Weg zur Integrierten Versorgung Demenzkranker: Welche Fragen müssen geklärt werden? Z Allg Med 2005; 81: 197 – 202

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61 Mittnacht B. Qualitätsentwicklung und Nachhaltigkeit im Kontext häuslicher Pflegearrangements: Entwicklungstrends und Perspektiven. Lage: Jacobs; 2010 62 Scherenberg V. Nachhaltigkeit in der Gesundheitsvorsorge: Wie Krankenkassen Marketing und Prävention erfolgreich verbinden. Wiesbaden: Gabler; 2011 63 Reichert M. Evaluation vernetzter Versorgungsstrukturen für Demenzkranke und ihre Angehörigen: Ermittlung des Innovationspotenzials und Handlungsempfehlungen für den Transfer (EVIDENT): Ergebnisse des Leuchtturmprojektes „Demenz“. Informationsdienst Altersfragen 2011; 38: 18 – 23

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