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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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ARTÍCULO ORIGINAL
Valoración de la calidad vocal tras el tratamiento del carcinoma faringolaríngeo avanzado en un protocolo de preservación de órgano Marta Morato-Galán a , María Jesús Caminero Cueva b , Juan Pablo Rodrigo a,c , nez-Batalla a,∗ Carlos Suárez Nieto a,c y Faustino Nú˜ a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espa˜ na Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espa˜ na c Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, Espa˜ na b
Recibido el 26 de noviembre de 2013; aceptado el 26 de diciembre de 2013
PALABRAS CLAVE Cáncer de cabeza y cuello; Análisis de voz; Resultados funcionales
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Resumen Introducción y objetivos: Los carcinomas avanzados de faringe y laringe y los distintos métodos que se emplean para su tratamiento tienen un impacto directo en la función vocal, la comunicación oral y la deglución, alteraciones que pueden influir en la capacidad laboral y en la calidad de vida general. Pacientes y métodos: Con el fin de conocer la salud vocal de los pacientes tratados mediante un protocolo de preservación de órgano presentamos los resultados vocales de 17 pacientes tras ser tratados mediante una combinación de radioterapia y quimioterapia, y que han sido seguidos un mínimo de 6 meses, encontrándose vivos sin evidencia de enfermedad en el momento del estudio. Se realiza una valoración objetiva de la voz mediante espectrografía, análisis perceptual por el sistema GRABS y el Voice Handicap Index como metodología aconsejada, que puede ser empleada en el futuro en estudios más extensos. Resultados: Se observaron voces normales o levemente disfónicas en 5 pacientes (29,4%), y moderadas/severas en 12 (70,6%). Espectrográficamente, las 17 muestras se clasificaron como normales en 4 casos (23,4%), Grado I en 3 casos (17, 6%), Grado II en 3 (17,6%), Grado III en 4 (23,5%) y Grado IV en 2 (11,7%). Las puntuaciones en el cuestionario Voice Handicap Index se encontraron dentro de los rangos normales en todos los casos, excepto en 4 (23,5%). Conclusiones: El análisis acústico de la voz de los pacientes de esta serie demuestra que el da˜ no que se produce tras un tratamiento de preservación de órgano causa un amplio rango de resultados vocales. No obstante, la sensación de incapacidad de estos pacientes es mínima. En este estudio se propone el uso de instrumentos homogéneos (espectrografía, GRABS, Tiempo Máximo de Fonación y Voice Handicap Index) para ser usados en futuros metaanálisis. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Nú˜ nez-Batalla).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.005
Cómo citar este artículo: Morato-Galán M, et al. Valoración de la calidad vocal tras el tratamiento del carcinoma faringolaríngeo avanzado en un protocolo de preservación de órgano. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.005
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M. Morato-Galán et al
KEYWORDS Head and neck cancer; Voice analysis; Functional outcomes
Assessment of vocal quality following treatment of advanced pharyngo-laryngeal carcinoma with a protocol of organ preservation Abstract Introduction and objectives: Advanced laryngeal and pharyngeal cancer, as well as methods to treat them, have a direct impact on voice function, speech communication and deglutition. Such alterations in function can influence employability and general quality of life. Patients and methods: To characterise the vocal status of the patients treated with an organpreservation protocol, we report the voice outcomes of 17 patients who were alive and disease free at the time of the survey, with a minimum follow-up of 6 months, after a combination of radiotherapy and chemotherapy to treat advanced cancer. Objective voice assessment by means of spectrographic analysis, the GRBAS perceptual analysis system and the Voice Handicap Index was the methodology followed, which we suggest could be used in future large-scale investigations. Results: Normal or slightly dysphonic voices were observed in 5 patients (29.4%) and moderate/severe in 12 (70.6%). Spectrographically, the 17 samples were classified as normal in 4 cases (23.4%), Grade I in 3 cases (17.6%), Grade II in 3 (17.6%), Grade III in 4 (23.5%) and Grade IV in 2 (11.7%). The Voice Handicap Index questionnaire, which was completed by the patients themselves, gave normal results in all the patients except for 4 (23.5%). Conclusions: The voice acoustic analysis of this series shows that the damage related to the organ-preservation protocol displays a relatively wide range of voice function outcomes. To characterise the vocal status of these patients reliably, we propose using homogeneous instruments (spectrography, GRBAS scale, Maximum Phonation Time and Voice Handicap Index) in future meta-analyses. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción La preservación de la función es un aspecto crucial en la evaluación de las terapias que se aplican en el campo de la oncología de cabeza y cuello, donde se observa que la conservación de la anatomía no implica la preservación de sus funciones. Por ello, el estudio de los resultados funcionales se ha convertido en un aspecto muy importante en la evaluación de opciones terapéuticas alternativas con similares resultados oncológicos. Aunque el principal propósito de un tratamiento oncológico es la erradicación completa de la enfermedad, la preservación de una fonación eficaz es otra consideración de peso en la selección del tratamiento de un carcinoma avanzado de cabeza y cuello. Los pacientes que presentan un carcinoma de cabeza y cuello experimentan una serie de problemas respiratorios, fonatorios, de alimentación y otras limitaciones físicas que cambian radicalmente su vida cotidiana. Ejemplos de ello son el grado de participación de los pacientes en comidas en su entorno social, la capacidad para llevar a cabo su higiene personal, la comunicación oral y el desarrollo de sus actividades profesionales. De acuerdo con la OMS1 , todos esos aspectos se resumen en el término «funcional». La valoración funcional tras un tratamiento oncológico de cabeza y cuello se ha convertido en un componente clave de los estudios clínicos más recientes, por cuanto la severidad de las alteraciones funcionales se relaciona con la supervivencia como un factor predictivo independiente2---4 . De esta forma, es deseable establecer comparaciones de los resultados funcionales esperables entre terapias equivalentes, con el fin de ser capaces de ofrecer a los pacientes un pronóstico más
detallado de las secuelas de los mismos dentro del asesoramiento del tratamiento a elegir5 . Otro concepto importante en este tema es el de la «calidad de vida relacionada con la salud», que representa la noción subjetiva y psicológica que evalúa, desde la perspectiva del propio paciente, su estatus de salud. Esta noción es multidimensional, al comprender aspectos emocionales, físicos, sociales y conductuales del bienestar y la capacidad funcional desde el punto de vista del paciente. A pesar del gran interés y del consecuente gran número de publicaciones en este tema, es difícil extraer conclusiones globales para su aplicación clínica. Esto se explica, en parte, por las limitaciones de los estudios (pocos casos, detalles imprecisos sobre la localización de los tumores y su tratamiento), o por una falta de definición de los criterios que valoran una función, además de la heterogeneidad de los instrumentos utilizados para su evaluación6 . Este estudio se focaliza en la evaluación de la función vocal resultante tras el tratamiento del carcinoma avanzado de cabeza y cuello mediante protocolos de preservación de órgano. Como la voz es un fenómeno multidimensional, debe ser evaluada por medio de una batería de herramientas que midan distintos parámetros importantes para definir su calidad. Por una parte, se encuentran las medidas objetivas de la calidad vocal, por otra, la percepción auditiva del examinador, y por último, la sensación subjetiva de calidad de vida relacionada con la voz por parte del paciente. A ello sumamos en este estudio una ponderación de la capacidad funcional desde un punto de vista de valoración de la minusvalía asociada con una alteración vocal.
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Calidad vocal tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano
Pacientes y métodos Se estudian 17 pacientes con carcinomas de faringe y laringe en estadios avanzados que se trataron de acuerdo con el protocolo de preservación de órgano consensuado por los servicios de Oncología Radioterápica, Oncología Médica y Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias. Cuatro de los pacientes eran mujeres, y 13, varones. Las edades estaban comprendidas entre los 43 y 67 a˜ nos, con una edad media de 56,7 a˜ nos. La evaluación de la función vocal fue llevada a cabo no antes de los 6 meses de la finalización del tratamiento. Se clasificaron todas las lesiones según los criterios de la American Joint Committee on Cancer7 , datos que se recogen en la tabla 1. En el 100% de los pacientes se trataba de tumores primarios y se atendieron siguiendo el protocolo de preservación de órgano aprobado en nuestro hospital, que consiste en la administración de quimioterapia de inducción en forma de un único ciclo de acuerdo con el protocolo descrito por Urba et al.8 : cisplatino 100 mg/m2 administrado en un día, y 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2 /día administrado de forma continua en 24 h durante 5 días. La respuesta final se evalúa 3 semanas después de terminar la quimioterapia por medio de una TAC y exploración clínica. La respuesta se define por una disminución del 50% o más de la dimensión mayor del tumor de acuerdo con RECIST9 . A los pacientes con respuesta se les somete a un plan de quimiorradioterapia concurrente (cisplatino 75 mg/m2 en los días 1, 21 y 43, con radioterapia estándar utilizando una unidad de acelerador lineal con fotones de 6 MV, con un fraccionamiento de 2 Gy en 35 fracciones para una dosis total de 70 Gy), y los pacientes sin respuesta se tratan mediante cirugía seguida de radioterapia si está indicada. En 2 pacientes fue preciso realizar una traqueotomía transitoria por presentar disnea, y en 5, un vaciamiento cervical (tabla 1). Se realizó un análisis objetivo de la voz y un estudio de la calidad percibida tanto por los examinadores como por los pacientes, transcurridos al menos 6 meses desde la finalización del tratamiento: - Para el análisis acústico de la voz se utilizó el equipo CSL 4400 de Kay Elemetrics. La frecuencia de muestreo fue de 44.100 Hz y se utilizó un micrófono de alta resolución frecuencial. El micrófono se colocó a 25 cm de la boca del paciente mientras realizaba la fonación de la vocal/e/, a intensidad y tonos cómodos en una cámara sonoamortiguada. Se procedió a realizar un espectrograma de banda estrecha (45 Hz). Los espectrogramas obtenidos se agruparon en 4 tipos, según los criterios de Yanagihara10 : Grado I, cuando los componentes armónicos se mezclan con los componentes de ruido, principalmente en la región de los formantes de las vocales; Grado II, si los componentes de ruido predominan sobre los armónicos del segundo formante; existen ligeros componentes de ruido de alta frecuencia por encima de los 3 kHz; Grado III, cuando se observa que el segundo formante se reemplaza en su totalidad por ruido; el componente de ruido de alta frecuencia intensifica su energía y expande su rango, y Grado IV, si el primer formante pierde sus componentes
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periódicos observándose componentes de ruido, y en las altas frecuencias se intensifica aún más el ruido. También se registró la existencia de subarmónicos en el espectro. Para la valoración aerodinámica utilizamos el Tiempo Máximo de Fonación (TMF) para la vocal/a/. En la valoración subjetiva de la voz por parte de los examinadores utilizamos la escala GRABS, que evalúa 5 dominios: grado de disfonía (G), voz áspera (R), voz débil (A), voz soplada (B) y voz forzada (S), en sus 4 grados de normal (0), ligero (1), moderado (2) y extremo (3)11 . La calidad de vida en relación con la función vocal percibida por los pacientes se evaluó con el Voice Handicap Index validado para el espa˜ nol12 , formulario de autoevaluación que completa el paciente. Está compuesto por 30 preguntas que exploran 3 dominios: funcional, físico y emocional. A cada pregunta se le asigna una puntuación de 0-4 (de menor a mayor incapacidad). En cada ítem la puntuación máxima que se puede obtener es de 40 puntos, y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (más de 30 puntos). Sumando las 3 escalas, la puntuación máxima obtenible es de 120 puntos, y se clasifican en: incapacidad leve (menos de 30 puntos), moderada (3160 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos). Asignación del grado de minusvalía: la calificación del grado de minusvalía responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante los baremos descritos en el anexo I, publicado en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre13 . El grado de minusvalía se expresa en porcentaje14 .
Resultados Los resultados de la valoración objetiva de la voz se resumen en la tabla 2, junto con los valores del TMF. En la tabla 2 también se exponen los resultados de la valoración del GRABS. Se observaron voces normales o leves en 5 pacientes (29,4%), y disfonías moderadas o severas en el resto de los casos. Espectrográficamente, las 17 muestras se clasificaron según los criterios de Yanagihara como normales en 4 casos, Grado I en 4 (23,5%), Grado II en 3 (17,6%), Grado III en 4 (23,5%) y Grado IV en 2 (11,7%). Seis de los casos exhibían, además, subarmónicos en el espectro (35,2%). Las puntuaciones del Voice Handicap Index versión 30 y versión 10, que fue completado por los propios pacientes, se recogen en la tabla 3: 4 casos (23,5%) muestran puntuaciones patológicas, de las cuales 3 son severas, y una, leve. En cuanto a los grados de minusvalía (tabla 3), 8 de los pacientes presentan nula minusvalía o un grado leve menor del 7%. El resto de los pacientes fueron clasificados como un grado IIa, con un porcentaje de minusvalía entre el 12 y el 23%.
Discusión En este estudio se presenta una serie corta, pero suficientemente ilustrativa de los resultados vocales que se obtienen tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano de carcinomas avanzados faringolaríngeos. Dichos resultados se analizan con herramientas ampliamente
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M. Morato-Galán et al Tabla 1
Pacientes incluidos en el estudio
Muestra
Sexo
Edad (a˜ nos)
Tumor primario
Estadio
QT
RT
Cirugía
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
V V V V V V V V M V V M M V M V V
64 53 67 52 64 52 62 43 51 60 53 49 67 60 57 59 56
Laringe Supraglotis Hipofaringe Hipofaringe Laringe Hipofaringe Laringe Laringe Laringe Hipofaringe Laringe Supraglotis Supraglotis Hipofaringe Supraglotis Laringe Hipofaringe
T3N2aM0 T3N2aM0 T2N2cM0 T3N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T3N2bM0 T3N0M0 T3N1M0 T3N3M0 T3N0M0 T3N0M0 T3N0M0 T2N2bM0 T2N3M0 T3N2M0 T3N2bM0
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante
No No No No No No VCFr No Traqueotomía VCFr No No No VCFr VCFr Traqueotomía VCFr
dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis
M: mujer; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; Mev: megaelectronvoltio; V: varón; VCFr: vaciamiento cervical funcional de rescate.En la quimioterapia se administra cisplatino 75 mg/m2 los días 1, 21, y 43 de la radioterapia. En la radioterapia se administran unos 70 Gy con un acelerador de fotones de 6 Mev.
difundidas y accesibles, como son la espectrografía, el sistema GRABS, el Voice Handicap Index validado para el espa˜ nol, y el TMF, de manera que los casos que aportamos puedan ser sumados a futuros metaanálisis, dada la escasez de estudios que presentan una valoración objetiva de la función fonatoria tras el tratamiento de preservación de órgano15 . Se incluye también una valoración del grado de minusvalía conforme a baremos oficiales, información que puede ser interesante cara a establecer un pronóstico de la capacidad funcional relacionada con la voz que se puede esperar tras un tratamiento de preservación de órgano.
Tabla 2
La calidad de vida tras un tratamiento oncológico es un aspecto importante. En el caso de los tumores faringolaríngeos, esta se relaciona estrechamente con las funciones fonatoria y deglutoria, por cuanto sus alteraciones afectan profundamente la vida social de los pacientes al no poder llevar a cabo actividades cotidianas básicas, como puede ser la comunicación oral o la participación en una comida familiar. Los estudios previos que existen sobre este tema, en los que se llevaron a cabo valoraciones objetivas de la voz en series peque˜ nas de pacientes con el propósito de plantear la metodología que podría ser usada en futuras investigaciones
Resultados de la valoración objetiva y subjetiva de las voces
Muestra
TMF (seg)
Espectrograma
G
R
A
B
S
Grado de minusvalía
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
27 10 15 20 22 15 7 6 6 6 14 8 5 6 6 9 27
0 0 III con Sub 0 III con Sub 0 III con Sub IV IV II III con Sub II con Sub I II con Sub I I II
1 0 2 0 2 0 3 3 3 2 3 2 1 3 2 2 2
1 0 2 0 2 0 3 0 0 2 2 1 1 2 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 2 0 3 3 3 0 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 2 3 3 1 2 1 0 1 2 1 1
I (5%) No tiene I (7%) No tiene I (7%) No tiene IIa (18%) IIa (23%) IIa (23%) IIa (23%) I (11%) IIa (12%) IIa (23%) IIa (23%) IIa (23%) IIa (12%) I (7%)
Sub: subarmónicos; TMF: Tiempo Máximo de Fonación para la vocal/a/.
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Calidad vocal tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano Tabla 3
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Puntuaciones del Voice Handicap Index versiones 30 y 10
Paciente
VHI funcional (máximo 40)
VHI físico (máximo 40)
VHI emocional (máximo 40)
VHI global (máximo 120)
VHI 10 (máximo 40)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 0 0 0 0 1 24 29 35 0 5 1 0 7 2 7 2
1 2 2 0 7 2 22 24 36 6 7 11 2 10 3 17 11
0 0 0 0 0 0 28 12 24 0 0 0 0 4 0 1 0
5 2 2 0 7 3 74 65 95 6 12 12 2 21 5 25 13
4 0 0 0 2 0 23a 21a 32a 0 4 6 0 5 3 13a 3
VHI: Voice Handicap Index.Valores del Voice Handicap Index-10 en una población sana: hasta 7,2 para varones y 7,6 para mujeres. a Valor patológico para el Voice Handicap Index-10.
a mayor escala, demuestran que los resultados vocales hallados tienen un amplio rango de afectación funcional. Por ello, manifiestan la necesidad de contar con series grandes de pacientes que permitan caracterizar el estatus vocal de los mismos con fiabilidad16,17 . Como era de esperar, la preservación de la anatomía de la laringe explica que el tiempo máximo de fonación no baje de los 5 s, al conservar un suficiente cierre glótico, parámetro que puede encontrarse significativamente alterado tras la resección con láser CO2 de un carcinoma estadio T1 de la cuerda vocal18 . La disfonía es la alteración de una de las 3 características acústicas de la voz: intensidad, tono y timbre. Es este último el más frecuentemente alterado en los trastornos de la función vocal, por lo que se acepta como sinónimo el término de disfonía para la alteración del timbre vocal. El estudio de la disfonía desde un punto de vista físico debe ser multifactorial, al no poder ser definidos por un parámetro único todos los aspectos de la misma. El análisis espectrográfico de la voz de los pacientes de la serie muestra que el deterioro de la misma tras el tratamiento de preservación de órgano presenta un amplio rango de severidad: desde una función vocal normal hasta una alteración importante de la misma. Los espectrogramas con mayor afectación corresponden a aquellos pacientes en los que el tumor afectaba primariamente a la laringe. Sin embargo, existe un menor número de pacientes que puntúe el Voice Handicap Index en rangos patológicos. Este hallazgo demuestra que no solamente hay que contemplar la disfonía como el producto de la fisiopatología laríngea, sino que en la actualidad ha de ser contemplada también según los efectos que pueda tener en la calidad de vida de los pacientes. La percepción de la disfonía por parte del paciente es un juicio complejo y subjetivo que se basa en múltiples factores, que aparte del sonido de la voz, incluye la sensación física,
el grado en el que la voz cubre las necesidades comunicativas, las expectativas del paciente, los prejuicios culturales y personales, y la habilidad del paciente de sobreponerse a una discapacidad19 . En cuanto al grado de minusvalía encontrado en la serie, 8 de los casos no presentan ningún grado o es menor del 12%, siendo el resto calificados como máximo con un grado IIa y un 23% de minusvalía para la comunicación oral (limitación moderada), lo que traducido a grado de minusvalía general representa un 14%. Ha de tenerse en cuenta que una persona laringuectomizada que no ha sido rehabilitada presenta un grado IIIb y un 59% de minusvalía, pasando a un IIb y un 35% en los casos en que se rehabilite de forma exitosa por medio de la erigmofonía o punción traqueoesofágica. En este estudio se pretende proponer un método multidimensional de valoración de los resultados de la función fonatoria utilizando herramientas accesibles y ampliamente difundidas, que ayuden a comprender los potenciales de las distintas terapéuticas empleadas en los carcinomas avanzados de cabeza y cuello.
Conclusiones - La afectación de la función fonatoria tras un tratamiento de preservación de órgano en los tumores faringolaríngeos avanzados tiene un amplio rango de severidad, desde una voz normal hasta una disfonía Grado IV. - La puntuación en el Voice Handicap Index muestra menos percepción de severidad que en las pruebas objetivas. - El tiempo máximo de fonación presenta valores no inferiores a 5 segundos por la conservación de la anatomía de la laringe. - El grado de minusvalía hallado en la serie no pasa de un grado IIa o 23%.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PALABRAS CLAVE Cáncer de cabeza y cuello; Análisis de voz; Resultados funcionales
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Resumen Introducción y objetivos: Los carcinomas avanzados de faringe y laringe y los distintos métodos que se emplean para su tratamiento tienen un impacto directo en la función vocal, la comunicación oral y la deglución, alteraciones que pueden influir en la capacidad laboral y en la calidad de vida general. Pacientes y métodos: Con el fin de conocer la salud vocal de los pacientes tratados mediante un protocolo de preservación de órgano presentamos los resultados vocales de 17 pacientes tras ser tratados mediante una combinación de radioterapia y quimioterapia, y que han sido seguidos un mínimo de 6 meses, encontrándose vivos sin evidencia de enfermedad en el momento del estudio. Se realiza una valoración objetiva de la voz mediante espectrografía, análisis perceptual por el sistema GRABS y el Voice Handicap Index como metodología aconsejada, que puede ser empleada en el futuro en estudios más extensos. Resultados: Se observaron voces normales o levemente disfónicas en 5 pacientes (29,4%), y moderadas/severas en 12 (70,6%). Espectrográficamente, las 17 muestras se clasificaron como normales en 4 casos (23,4%), Grado I en 3 casos (17, 6%), Grado II en 3 (17,6%), Grado III en 4 (23,5%) y Grado IV en 2 (11,7%). Las puntuaciones en el cuestionario Voice Handicap Index se encontraron dentro de los rangos normales en todos los casos, excepto en 4 (23,5%). Conclusiones: El análisis acústico de la voz de los pacientes de esta serie demuestra que el da˜ no que se produce tras un tratamiento de preservación de órgano causa un amplio rango de resultados vocales. No obstante, la sensación de incapacidad de estos pacientes es mínima. En este estudio se propone el uso de instrumentos homogéneos (espectrografía, GRABS, Tiempo Máximo de Fonación y Voice Handicap Index) para ser usados en futuros metaanálisis. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Nú˜ nez-Batalla).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.005
Cómo citar este artículo: Morato-Galán M, et al. Valoración de la calidad vocal tras el tratamiento del carcinoma faringolaríngeo avanzado en un protocolo de preservación de órgano. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.005
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M. Morato-Galán et al
KEYWORDS Head and neck cancer; Voice analysis; Functional outcomes
Assessment of vocal quality following treatment of advanced pharyngo-laryngeal carcinoma with a protocol of organ preservation Abstract Introduction and objectives: Advanced laryngeal and pharyngeal cancer, as well as methods to treat them, have a direct impact on voice function, speech communication and deglutition. Such alterations in function can influence employability and general quality of life. Patients and methods: To characterise the vocal status of the patients treated with an organpreservation protocol, we report the voice outcomes of 17 patients who were alive and disease free at the time of the survey, with a minimum follow-up of 6 months, after a combination of radiotherapy and chemotherapy to treat advanced cancer. Objective voice assessment by means of spectrographic analysis, the GRBAS perceptual analysis system and the Voice Handicap Index was the methodology followed, which we suggest could be used in future large-scale investigations. Results: Normal or slightly dysphonic voices were observed in 5 patients (29.4%) and moderate/severe in 12 (70.6%). Spectrographically, the 17 samples were classified as normal in 4 cases (23.4%), Grade I in 3 cases (17.6%), Grade II in 3 (17.6%), Grade III in 4 (23.5%) and Grade IV in 2 (11.7%). The Voice Handicap Index questionnaire, which was completed by the patients themselves, gave normal results in all the patients except for 4 (23.5%). Conclusions: The voice acoustic analysis of this series shows that the damage related to the organ-preservation protocol displays a relatively wide range of voice function outcomes. To characterise the vocal status of these patients reliably, we propose using homogeneous instruments (spectrography, GRBAS scale, Maximum Phonation Time and Voice Handicap Index) in future meta-analyses. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción La preservación de la función es un aspecto crucial en la evaluación de las terapias que se aplican en el campo de la oncología de cabeza y cuello, donde se observa que la conservación de la anatomía no implica la preservación de sus funciones. Por ello, el estudio de los resultados funcionales se ha convertido en un aspecto muy importante en la evaluación de opciones terapéuticas alternativas con similares resultados oncológicos. Aunque el principal propósito de un tratamiento oncológico es la erradicación completa de la enfermedad, la preservación de una fonación eficaz es otra consideración de peso en la selección del tratamiento de un carcinoma avanzado de cabeza y cuello. Los pacientes que presentan un carcinoma de cabeza y cuello experimentan una serie de problemas respiratorios, fonatorios, de alimentación y otras limitaciones físicas que cambian radicalmente su vida cotidiana. Ejemplos de ello son el grado de participación de los pacientes en comidas en su entorno social, la capacidad para llevar a cabo su higiene personal, la comunicación oral y el desarrollo de sus actividades profesionales. De acuerdo con la OMS1 , todos esos aspectos se resumen en el término «funcional». La valoración funcional tras un tratamiento oncológico de cabeza y cuello se ha convertido en un componente clave de los estudios clínicos más recientes, por cuanto la severidad de las alteraciones funcionales se relaciona con la supervivencia como un factor predictivo independiente2---4 . De esta forma, es deseable establecer comparaciones de los resultados funcionales esperables entre terapias equivalentes, con el fin de ser capaces de ofrecer a los pacientes un pronóstico más
detallado de las secuelas de los mismos dentro del asesoramiento del tratamiento a elegir5 . Otro concepto importante en este tema es el de la «calidad de vida relacionada con la salud», que representa la noción subjetiva y psicológica que evalúa, desde la perspectiva del propio paciente, su estatus de salud. Esta noción es multidimensional, al comprender aspectos emocionales, físicos, sociales y conductuales del bienestar y la capacidad funcional desde el punto de vista del paciente. A pesar del gran interés y del consecuente gran número de publicaciones en este tema, es difícil extraer conclusiones globales para su aplicación clínica. Esto se explica, en parte, por las limitaciones de los estudios (pocos casos, detalles imprecisos sobre la localización de los tumores y su tratamiento), o por una falta de definición de los criterios que valoran una función, además de la heterogeneidad de los instrumentos utilizados para su evaluación6 . Este estudio se focaliza en la evaluación de la función vocal resultante tras el tratamiento del carcinoma avanzado de cabeza y cuello mediante protocolos de preservación de órgano. Como la voz es un fenómeno multidimensional, debe ser evaluada por medio de una batería de herramientas que midan distintos parámetros importantes para definir su calidad. Por una parte, se encuentran las medidas objetivas de la calidad vocal, por otra, la percepción auditiva del examinador, y por último, la sensación subjetiva de calidad de vida relacionada con la voz por parte del paciente. A ello sumamos en este estudio una ponderación de la capacidad funcional desde un punto de vista de valoración de la minusvalía asociada con una alteración vocal.
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Calidad vocal tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano
Pacientes y métodos Se estudian 17 pacientes con carcinomas de faringe y laringe en estadios avanzados que se trataron de acuerdo con el protocolo de preservación de órgano consensuado por los servicios de Oncología Radioterápica, Oncología Médica y Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias. Cuatro de los pacientes eran mujeres, y 13, varones. Las edades estaban comprendidas entre los 43 y 67 a˜ nos, con una edad media de 56,7 a˜ nos. La evaluación de la función vocal fue llevada a cabo no antes de los 6 meses de la finalización del tratamiento. Se clasificaron todas las lesiones según los criterios de la American Joint Committee on Cancer7 , datos que se recogen en la tabla 1. En el 100% de los pacientes se trataba de tumores primarios y se atendieron siguiendo el protocolo de preservación de órgano aprobado en nuestro hospital, que consiste en la administración de quimioterapia de inducción en forma de un único ciclo de acuerdo con el protocolo descrito por Urba et al.8 : cisplatino 100 mg/m2 administrado en un día, y 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2 /día administrado de forma continua en 24 h durante 5 días. La respuesta final se evalúa 3 semanas después de terminar la quimioterapia por medio de una TAC y exploración clínica. La respuesta se define por una disminución del 50% o más de la dimensión mayor del tumor de acuerdo con RECIST9 . A los pacientes con respuesta se les somete a un plan de quimiorradioterapia concurrente (cisplatino 75 mg/m2 en los días 1, 21 y 43, con radioterapia estándar utilizando una unidad de acelerador lineal con fotones de 6 MV, con un fraccionamiento de 2 Gy en 35 fracciones para una dosis total de 70 Gy), y los pacientes sin respuesta se tratan mediante cirugía seguida de radioterapia si está indicada. En 2 pacientes fue preciso realizar una traqueotomía transitoria por presentar disnea, y en 5, un vaciamiento cervical (tabla 1). Se realizó un análisis objetivo de la voz y un estudio de la calidad percibida tanto por los examinadores como por los pacientes, transcurridos al menos 6 meses desde la finalización del tratamiento: - Para el análisis acústico de la voz se utilizó el equipo CSL 4400 de Kay Elemetrics. La frecuencia de muestreo fue de 44.100 Hz y se utilizó un micrófono de alta resolución frecuencial. El micrófono se colocó a 25 cm de la boca del paciente mientras realizaba la fonación de la vocal/e/, a intensidad y tonos cómodos en una cámara sonoamortiguada. Se procedió a realizar un espectrograma de banda estrecha (45 Hz). Los espectrogramas obtenidos se agruparon en 4 tipos, según los criterios de Yanagihara10 : Grado I, cuando los componentes armónicos se mezclan con los componentes de ruido, principalmente en la región de los formantes de las vocales; Grado II, si los componentes de ruido predominan sobre los armónicos del segundo formante; existen ligeros componentes de ruido de alta frecuencia por encima de los 3 kHz; Grado III, cuando se observa que el segundo formante se reemplaza en su totalidad por ruido; el componente de ruido de alta frecuencia intensifica su energía y expande su rango, y Grado IV, si el primer formante pierde sus componentes
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periódicos observándose componentes de ruido, y en las altas frecuencias se intensifica aún más el ruido. También se registró la existencia de subarmónicos en el espectro. Para la valoración aerodinámica utilizamos el Tiempo Máximo de Fonación (TMF) para la vocal/a/. En la valoración subjetiva de la voz por parte de los examinadores utilizamos la escala GRABS, que evalúa 5 dominios: grado de disfonía (G), voz áspera (R), voz débil (A), voz soplada (B) y voz forzada (S), en sus 4 grados de normal (0), ligero (1), moderado (2) y extremo (3)11 . La calidad de vida en relación con la función vocal percibida por los pacientes se evaluó con el Voice Handicap Index validado para el espa˜ nol12 , formulario de autoevaluación que completa el paciente. Está compuesto por 30 preguntas que exploran 3 dominios: funcional, físico y emocional. A cada pregunta se le asigna una puntuación de 0-4 (de menor a mayor incapacidad). En cada ítem la puntuación máxima que se puede obtener es de 40 puntos, y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (más de 30 puntos). Sumando las 3 escalas, la puntuación máxima obtenible es de 120 puntos, y se clasifican en: incapacidad leve (menos de 30 puntos), moderada (3160 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos). Asignación del grado de minusvalía: la calificación del grado de minusvalía responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante los baremos descritos en el anexo I, publicado en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre13 . El grado de minusvalía se expresa en porcentaje14 .
Resultados Los resultados de la valoración objetiva de la voz se resumen en la tabla 2, junto con los valores del TMF. En la tabla 2 también se exponen los resultados de la valoración del GRABS. Se observaron voces normales o leves en 5 pacientes (29,4%), y disfonías moderadas o severas en el resto de los casos. Espectrográficamente, las 17 muestras se clasificaron según los criterios de Yanagihara como normales en 4 casos, Grado I en 4 (23,5%), Grado II en 3 (17,6%), Grado III en 4 (23,5%) y Grado IV en 2 (11,7%). Seis de los casos exhibían, además, subarmónicos en el espectro (35,2%). Las puntuaciones del Voice Handicap Index versión 30 y versión 10, que fue completado por los propios pacientes, se recogen en la tabla 3: 4 casos (23,5%) muestran puntuaciones patológicas, de las cuales 3 son severas, y una, leve. En cuanto a los grados de minusvalía (tabla 3), 8 de los pacientes presentan nula minusvalía o un grado leve menor del 7%. El resto de los pacientes fueron clasificados como un grado IIa, con un porcentaje de minusvalía entre el 12 y el 23%.
Discusión En este estudio se presenta una serie corta, pero suficientemente ilustrativa de los resultados vocales que se obtienen tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano de carcinomas avanzados faringolaríngeos. Dichos resultados se analizan con herramientas ampliamente
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M. Morato-Galán et al Tabla 1
Pacientes incluidos en el estudio
Muestra
Sexo
Edad (a˜ nos)
Tumor primario
Estadio
QT
RT
Cirugía
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
V V V V V V V V M V V M M V M V V
64 53 67 52 64 52 62 43 51 60 53 49 67 60 57 59 56
Laringe Supraglotis Hipofaringe Hipofaringe Laringe Hipofaringe Laringe Laringe Laringe Hipofaringe Laringe Supraglotis Supraglotis Hipofaringe Supraglotis Laringe Hipofaringe
T3N2aM0 T3N2aM0 T2N2cM0 T3N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T3N2bM0 T3N0M0 T3N1M0 T3N3M0 T3N0M0 T3N0M0 T3N0M0 T2N2bM0 T2N3M0 T3N2M0 T3N2bM0
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante Concomitante
No No No No No No VCFr No Traqueotomía VCFr No No No VCFr VCFr Traqueotomía VCFr
dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis dosis
M: mujer; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; Mev: megaelectronvoltio; V: varón; VCFr: vaciamiento cervical funcional de rescate.En la quimioterapia se administra cisplatino 75 mg/m2 los días 1, 21, y 43 de la radioterapia. En la radioterapia se administran unos 70 Gy con un acelerador de fotones de 6 Mev.
difundidas y accesibles, como son la espectrografía, el sistema GRABS, el Voice Handicap Index validado para el espa˜ nol, y el TMF, de manera que los casos que aportamos puedan ser sumados a futuros metaanálisis, dada la escasez de estudios que presentan una valoración objetiva de la función fonatoria tras el tratamiento de preservación de órgano15 . Se incluye también una valoración del grado de minusvalía conforme a baremos oficiales, información que puede ser interesante cara a establecer un pronóstico de la capacidad funcional relacionada con la voz que se puede esperar tras un tratamiento de preservación de órgano.
Tabla 2
La calidad de vida tras un tratamiento oncológico es un aspecto importante. En el caso de los tumores faringolaríngeos, esta se relaciona estrechamente con las funciones fonatoria y deglutoria, por cuanto sus alteraciones afectan profundamente la vida social de los pacientes al no poder llevar a cabo actividades cotidianas básicas, como puede ser la comunicación oral o la participación en una comida familiar. Los estudios previos que existen sobre este tema, en los que se llevaron a cabo valoraciones objetivas de la voz en series peque˜ nas de pacientes con el propósito de plantear la metodología que podría ser usada en futuras investigaciones
Resultados de la valoración objetiva y subjetiva de las voces
Muestra
TMF (seg)
Espectrograma
G
R
A
B
S
Grado de minusvalía
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
27 10 15 20 22 15 7 6 6 6 14 8 5 6 6 9 27
0 0 III con Sub 0 III con Sub 0 III con Sub IV IV II III con Sub II con Sub I II con Sub I I II
1 0 2 0 2 0 3 3 3 2 3 2 1 3 2 2 2
1 0 2 0 2 0 3 0 0 2 2 1 1 2 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 2 0 3 3 3 0 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 2 3 3 1 2 1 0 1 2 1 1
I (5%) No tiene I (7%) No tiene I (7%) No tiene IIa (18%) IIa (23%) IIa (23%) IIa (23%) I (11%) IIa (12%) IIa (23%) IIa (23%) IIa (23%) IIa (12%) I (7%)
Sub: subarmónicos; TMF: Tiempo Máximo de Fonación para la vocal/a/.
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Calidad vocal tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano Tabla 3
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Puntuaciones del Voice Handicap Index versiones 30 y 10
Paciente
VHI funcional (máximo 40)
VHI físico (máximo 40)
VHI emocional (máximo 40)
VHI global (máximo 120)
VHI 10 (máximo 40)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 0 0 0 0 1 24 29 35 0 5 1 0 7 2 7 2
1 2 2 0 7 2 22 24 36 6 7 11 2 10 3 17 11
0 0 0 0 0 0 28 12 24 0 0 0 0 4 0 1 0
5 2 2 0 7 3 74 65 95 6 12 12 2 21 5 25 13
4 0 0 0 2 0 23a 21a 32a 0 4 6 0 5 3 13a 3
VHI: Voice Handicap Index.Valores del Voice Handicap Index-10 en una población sana: hasta 7,2 para varones y 7,6 para mujeres. a Valor patológico para el Voice Handicap Index-10.
a mayor escala, demuestran que los resultados vocales hallados tienen un amplio rango de afectación funcional. Por ello, manifiestan la necesidad de contar con series grandes de pacientes que permitan caracterizar el estatus vocal de los mismos con fiabilidad16,17 . Como era de esperar, la preservación de la anatomía de la laringe explica que el tiempo máximo de fonación no baje de los 5 s, al conservar un suficiente cierre glótico, parámetro que puede encontrarse significativamente alterado tras la resección con láser CO2 de un carcinoma estadio T1 de la cuerda vocal18 . La disfonía es la alteración de una de las 3 características acústicas de la voz: intensidad, tono y timbre. Es este último el más frecuentemente alterado en los trastornos de la función vocal, por lo que se acepta como sinónimo el término de disfonía para la alteración del timbre vocal. El estudio de la disfonía desde un punto de vista físico debe ser multifactorial, al no poder ser definidos por un parámetro único todos los aspectos de la misma. El análisis espectrográfico de la voz de los pacientes de la serie muestra que el deterioro de la misma tras el tratamiento de preservación de órgano presenta un amplio rango de severidad: desde una función vocal normal hasta una alteración importante de la misma. Los espectrogramas con mayor afectación corresponden a aquellos pacientes en los que el tumor afectaba primariamente a la laringe. Sin embargo, existe un menor número de pacientes que puntúe el Voice Handicap Index en rangos patológicos. Este hallazgo demuestra que no solamente hay que contemplar la disfonía como el producto de la fisiopatología laríngea, sino que en la actualidad ha de ser contemplada también según los efectos que pueda tener en la calidad de vida de los pacientes. La percepción de la disfonía por parte del paciente es un juicio complejo y subjetivo que se basa en múltiples factores, que aparte del sonido de la voz, incluye la sensación física,
el grado en el que la voz cubre las necesidades comunicativas, las expectativas del paciente, los prejuicios culturales y personales, y la habilidad del paciente de sobreponerse a una discapacidad19 . En cuanto al grado de minusvalía encontrado en la serie, 8 de los casos no presentan ningún grado o es menor del 12%, siendo el resto calificados como máximo con un grado IIa y un 23% de minusvalía para la comunicación oral (limitación moderada), lo que traducido a grado de minusvalía general representa un 14%. Ha de tenerse en cuenta que una persona laringuectomizada que no ha sido rehabilitada presenta un grado IIIb y un 59% de minusvalía, pasando a un IIb y un 35% en los casos en que se rehabilite de forma exitosa por medio de la erigmofonía o punción traqueoesofágica. En este estudio se pretende proponer un método multidimensional de valoración de los resultados de la función fonatoria utilizando herramientas accesibles y ampliamente difundidas, que ayuden a comprender los potenciales de las distintas terapéuticas empleadas en los carcinomas avanzados de cabeza y cuello.
Conclusiones - La afectación de la función fonatoria tras un tratamiento de preservación de órgano en los tumores faringolaríngeos avanzados tiene un amplio rango de severidad, desde una voz normal hasta una disfonía Grado IV. - La puntuación en el Voice Handicap Index muestra menos percepción de severidad que en las pruebas objetivas. - El tiempo máximo de fonación presenta valores no inferiores a 5 segundos por la conservación de la anatomía de la laringe. - El grado de minusvalía hallado en la serie no pasa de un grado IIa o 23%.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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