Thormann u. a.: Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
617
Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
Atrial flutter with an audible atrial sound
J. Thormann, F. Schwarz, H. Merle und H. G. Weppner
In a case of rheumatic valve disease atrial sounds could be heard and recorded on the phonocardiogram during atrial flutter at a rate of 260/min and an atrioventricular block of 3: 1 and 5: 1. The atrial flutter sounds were also recorded in the apex-cardiogram and as a slight but rapid motion of the anterior mitral valve leaflet in the echocardiogram. These atrial sounds were recorded both in systole and diastole and disappeared after cardiac failure had been treated and sinus rhythm restored. This case and 19 others reported in the medical literature indicate that for atrial sounds to become audible requires high-grade atrioventricular block and increased atrial contractions with increased ventricular filling. The sounds have been proven to originate in the atrium, the characteristics of the sound being similar to those of an opening snap.
Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim (Direktor: Prof. Dr. M. Schlepper)
Bei einer Patientin mit rheumatischem Doppelkiappenvitium wurden phonokardiographisch Vorhoftöne bei Vorhofflattern mit einer Frequenz von 260/min und atrioventrikulärer Blockierung von 3: 1, 5: 1 registriert. Die Vorhoftöne bei Vorhofflattern wurden auch im Apexkardiogramm repräsentiert und selbst im Echokardiogramm durch feine, abrupte Bewegungen im Spiel des anterioren Mitralsegels. Diese Vorhoftöne wurden während Systole und Diastole registriert; sie verschwanden während der kardialen Rekompensation und nach Wiederherstellung eines Sinusrhythmus. Die Analyse unseres Falles und die der 19 Fälle in der Literatur (193 1-1967) ergibt, daß für die Hörbarkeit atrialer Kontraktionen die Bedingung einer höhergradigen AV-Blockierung und einer sich verstärkenden Vorhof kontraktion bei ansteigender ventrikulärer Füllung erfüllt sein muß. Die Entstehung der Kontraktionstöne im Atrium gilt als bewiesen, und es scheint, daß die Toncharakteristik derjenigen eines Mitralöffnungstones am nächsten kommt. In der Zeit von 1931 bis 1967 sind in der Literatur 19 Fälle von hörbaren atrialen Kontraktionen bei Vorhofflattern registriert worden (1, 3-12, 14-16, 20). Die Seltenheit eines solchen Befundes läßt die Dokumentation eines weiteren Exempels gerechtfertigt erscheinen, insbesondere, da anhand von Aufzeichnungen dieser Art der Mechanismus komplexer Vorgänge, wie das Zusammenwirken von Vorhof- und Ventrikelfunktion, an Klarheit gewinnen kann.
Kasuistik Eine S2jährige Hausfrau mit bekanntem rheumatischem Doppelklappenvitium wurde im März 1975 zur genaueren Klärung durch Herzkatheteruntersuchung in der Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, aufgenommen. 43jährig hatte sie erstmalig Herzbeschwerden in Form von Palpitationen und Luftnot erlitten und Sijährig ein Lungenödem. Seither hatte sie eine stärkere Einschränkung ihrer Leistungsfähigkeit verspürt, sie mußte nachts mit erhöhtem Kopfteil schlafen und wurde durch Qppressionsgefühle im Thoraxbereich sowie durch unangenehmes, unregelmäßiges und zum Teil schnelles Herzschlagen gestört.
Folgende Befunde konnten bei der Aufnahme erhoben werden: positiver hepatojugulärer Reflux, Giemen und Brummen über den Lungen, eine flächige präkordiale Hebung, ein nicht betonter erster Herzton und ein über dem Pulmonalareal betonter zweiter Herzton, ein apikales Sofortsystolikum vom Grade 3/6 mit Verstärkung in Exspiration und linker Seitenlage sowie ein frühdiastolischer dritter Herzton mit nachfolgendem Diastolikum vom Grad 2/6. Zusätzlich ein Systolikum vom Grad 1-2/6 über dem Aortenfocus und Fortleitung in die Carotiden und ein Diastolikum vom Grade 2/6
zur Herzspitze hin fortgeleitet. Die Leber war 3 cm unter dem Rippenbogen tastbar, es bestanden keine Ödeme.
Am folgenden Tage konnten bei sonst unverändertem auskulta-
torischen Befund am linken Sternalrand maximal in Höhe des dritten bis vierten Interkostairaums regelmäßige, tickende Laute in schneller Folge wahrgenommen werden. Im Elektrokardiogramm wurde Vorhofflattern mit atrialer Frequenz von 260/min und atrioventrikulärem Block 5: 1 (Abbildung 1 und 2), zuweilen auch 3 : 1, S : 1, aufgezeichnet. Dabei konnten die höherfrequenten, tickenden Laute im synchron registrierten Phonokardiogramm als Tonsegmente entsprechend den atrialen Kontraktionen (F-Wellen) identifiziert werden (Abbildung 3), und obwohl sie über der Herzspitze nicht palpiert werden konnten, waren sie im Apexkardiogramm deutlich nachweisbar (Abbildung 4), und zwar immer dann, wenn die atrioventrikuläre Blockierung mindestens 4 : 1 betrug. Sie schienen sogar im Echokardiogramm durch geringgradige, abrupte Bewegungen des anterioren Mitralsegels repräsentiert (Abbildung 1,
oben). Die F-Töne verstärkten sich bei Erhöhung des venösen Rückstr9mes durch Anheben beider Beine im Liegen.
Die Thoraxdurchleuchtung ergab ein mitralkonfiguriertes, links ausgeweitetes Herz mit pulmonalen Stauungszeichen und ausgedehnten Verkalkungen im Mitralkiappenareal und weniger stark im Aortenklappenareal. Aufgrund dieser Voruntersuchungen und der indirekten kardialen Befunde (Abbildung 1-4) wurde die Diagnose rheumatisches Doppelklappenvitium mit kombiniertem Mitralfeh1er und Aorteninsuffizienz gestellt. Herzkatheteruntersuchung und Angiographie bestätigen den Befund: Druckerhöhung im kleinen Kreislauf, rechter Ventrikel 60/0-9 mm Hg, Mitteldruck im linken Vorhof 25 mm Hg mit einem diastolischen Druckgradienten zwischen linkem Vorhof und Ventrikel von 10-18 mm Hg über die Mitraiklappe und einem Gradienten über die Aortenklappe (linker Ventrikel/Aorta) von 10 mm Hg; die Aorteninsuffizienz wurde durch Reflux angiographisch und formanalytisch nachgewiesen; der linksventrikuläre enddiastolische Druck betrug 20 mm Hg und der Herz-
index 2,28 1 min1 m'. Die Patientin wurde durch diuretische Behandlung und Digitalis rekompensiert (4 kg Gewichtsverlust), wobei sich die F-Töne ver-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 617-620 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
61 8
Thormann u. a.: Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
loren. Das Vorhofflattern, welches sich als chjnidin-resistent erwies, wurde durch hochfrequente intrakardiale Defibrillation (21) in Vorhofflimmern überführt. Unter weiter fortgeführter Chinidin-
und Digitalistherapie kam es zur Sinusrhythrnuskonversion mit einem im Phonokardiogramm nachweisbaren Präsystolikum (Ab-
Deutsche Medizinische Wochenscbrift
bildung 5). Am 9. Juni 1975 wurde bei der Patientin an der Chirurgischen Universitätsklinik, Gießen, ein Björk-Shiley-Klappenersatz in Aorten- und Mitralposition durchgeführt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos; der regelmäßige Sinusrhythmus blieb erhalten.
Diskussion
flatterns, an eine atrioventrikuläre Blockierung von mindestens 4 : 1 gebunden ist (2, 11, 14). Dies erklärt wahrscheinlich auch die Seltenheit, mit der ein solcher Befund
erhoben wird. Differentialdiagnostisch muß ein präsystolischer Galoppton (S4) in Betracht gezogen werden,
der durch Vibrieren der sich anspannenden ventrikulären Muskulatur bei verstärkter spätsystolischer Füllung durch atriale Systole zustande kommen soll. Dieser präsystolische Galoppton (S4) liegt jedoch zeitlich später als ein F-Ton, nämlich im allgemeinen 0,12-0,14 s nach P-Wellenbeginn im Elektrokardiogramm. Es ist ein Argument gegen die S4-Genese der beschriebenen Töne,
daß sie àuch während der Systole gehört werden können, wenn die AV-Klappen geschlossen sind. Auch verhindert eine stenotische Mitraiklappe naturgemäß die schnelle linksventrikuläre Füllung, und die für Vorhofflattern üblichen Frequenzen um 280/min können kaum eine wesentliche Verstärkung der linksventrikulären Füllung bewirken. Der Ursprung der F-Töne wurde mittels intrakavitärer Phonokardiographie für die Atrien nachgewiesen (11), was ebenfalls als Argument gegen eine S4-Genese der Töne gewertet werden kann. Abb. 1. Oben EKG-Ableitungen JII und Echokardiogramm (E), synchron registriert. Die anteriore Mitralsegelgeschwindigkeit von 26 mm/s (Schub: 50 mm/s) entspricht einer mitteigradigen Mitral-
klappenstenose. Die hörbaren Kontraktionen bei Vorhofflattern (F = Flatterwellen, Frequenz 260/mm, ventrikuläre Frequenz 67/mm)
sind im Echokardiogramm repräsentiert. Im unteren Bildteil das dazugehörige vollständige F,lektokardiogramm (Extremitäten- und Brustwandableitungen); es zeigt Vorhofflattern und Linkshypertrophie (Vorhoffrequenz 260/min Kammerfrequenz 71/mm).
Weiterhin bietet sich der Mechanismus des Mitralklappenöffnungstons als Erklärung für die Entstehung der F-Töne an. Dafür spricht die fast identische Frequenzmodulation beider Tonsegmente und die Tatsache, daß man sie beide im dritten und vierten Interkostalraum links parasternal auskultieren kann, während beispielsweise ein S4 niederfrequent ist und apikal oder
über dem linken unteren Sternalrand hörbar ist. Ein
Abb. 2. Phonokardiogramm über 4 L (tmg) mit synchroner EKG-Ableitung bei Vorhofflattern. Neben dem Systolikum (SG), dem Diastolikum JI
(DG) beim kombininierten Mitralvitium und Aortenklappeninsuffizienz können der Mitralöffnungston (ÖT), die Flatterwellen (F) und die entsprechenden Tonsegmente der atrialen Kontraktionen deutlich identifiziert erster Herzton, S2 = werden. S1 zweiter Herzton, Frequenzen: Vorhof 260/mm, Kammer 63/min. Senkrechte Balken als Orientierungshilfe.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Aus der Analyse des vorliegenden Falles und der entsprechenden Literatur geht hervor, daß die Hörbarkeit der atrialen Kontraktionen, der »F-Töne« des Vorhof-
Thormann u. a.: Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
619
Abb. 3. Synchrone Registrierung von EKG-Ableitung H, Phonokardiogramm über 5 L (a., b.) und
Apexkardiogramm (c.) bei Vorhofflattern. Das Systolikum (SG) zwischen dem ersten und zweiten Herzton (S1, S2), der Mitralöffnungston (OT) sowie die atrialen Kontraktionen bei Vorhofflat-
tern (F = Flatterwellen) sind im Phonokardiogramm deutlich repräsentiert. Frequenzen: Vorhof 260/mm, Kammer 63/min.
Abb. 4. Synchrone Registrierung von EKG-Ableitung II, Phonokardiogramm
über 4 L (a., b.) und stark vergrößertem Apexkardiogramm (c.), dessen oberer Punkt durch die Kanalbegrenzung gekappt wurde (gestrichelte Linie). Die atrialen Pulsationen (F Flatterwellen) übertragen sich auf die Herzspitzenpulswellen (durch Pfeilspit-
zen gekennzeichnet), deren Abstand dem der F-Wellen-Vorhofkontraktions-
Tonsegmente entspricht. Es besteht Vorhofflattern mit einer AV-Blockierung 3: 1, 5 : 1. Abkürzungen wie in Abbildung 2.
Abb. S. Phonokardiogramm und EKG-Ableitung II nach Konversion zu Sinusrhythmus in Rückenlage (A) und linker Seitenlage (B), zusätzlich das Apexkardiogramm (C). F-Tonsegmente sind nicht mehr nachweisbar; ein Präsystolikum (PS) als Ausdruck der Vorhofkontraktion bei Sinusrhythmus und Mitraistenose ist deutlich. Abkürzungen wie in Abbildung 2.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Wernee, Spech: Funktionsdiagnostik der Leber mit Farbstoffen
Mitralkiappenöffnungstort entsteht nach herkömmlicher Auffassung durch die plötzliche Abwärtsbewegung einer verbackenen, verdickten und fibrotischen Klappe in eine angespannte Position. Der gleiche Mechanismus wird dem Hörbarwerden atrialer Kontraktionen bei Vorhofflattern (F-Welle im Elektrokardiogramm) zugrunde gelegt (14).
F-Töne sind, abgesehen von Vorhofflattern, auch in Fällen von »grobem« Vorhofflimmern oder Vorhofflimmerfiattern beschrieben worden (12, 13). Setzt man den
Nachweis der F-Tonentstehung in den Atrien voraus (11), so ist in diesem Zusammenhang die Tatsache wich-
tig, daß aufgrund experimenteller Untersuchungen das Vorhofflattern immer als ein unifokales, das Vorhofflimmern aber als uni- oder multifokales Geschehen identifiziert werden konnte (17, 18, 19). F-Töne bei Vorflimmerfiattern, solange sie unifokaler Genese sind, könnten dann genausogut im Rahmen der »geordneten« Vorhof kontraktion zustande kommen.
Eine Repräsentation von F-Wellen auch im Echokardiogramm durch geringe, abrupte Bewegungen im Klappenspiel des anterioren Mitralkiappensegels ist in der Literatur für drei Fälle beschrieben, bislang aber nicht registriert worden (14). Zusammenfassend herrscht also heute in der Literatur
die Meinung vor, daß F-Töne bei Vorhoffiattern ihren Ursprung in einer sich mit zunehmender Ventrikelfüllung verstärkenden Vorhofkontraktion haben, daß sie in den Atrien und nicht im Ventrikel entstehen, daß ihnen ein Mechanismus, sehr ähnlich dem eines Mitralklappenöffnungstones, zugrunde liegt und daß Hör- und Registrierbarkeit dbr F-Töne nicht nur vom Ausmaß der AV-Blockierung (mindestens 4: 1) abhängen, sondern
auch vom Maß der Ventrikelfüllung: Die F-Töne verschwinden mit kardialer Rekompensation und verstärken sich bei Zunahme des venösen Rückstromes. (12) Neporent, L. M.: Arrial heart sounds in atrial fibrillation and Bennett, D. W., W. J. Kerr: Note flutter. Circulation 30 (1964), 893. on auricular sounds in a case of auri(13) Neporent, L. M., J. A. DaSilva: cular flutter. Heart 16 (1931), 109. Heart sounds in atrial flutter-fibrillaBiehl, J. P., D. L. Simon: tion. Amer. J. Cardiol. 19 (1967), 301. Auricular sound in a case of auricular (14) Penny, J. L., J. J. Gregory, flutter. Amer. J. Med. 15 (1953), 134. S. M. Ayres: Audible atrial sounds in Calo, A.: Ascultazione ed iscrione dei a case of atrial flutter. Amer. J. toni atrigle in un coso di flutter aunCardiol. 19 (1967), 305. colare. Cardiologia (Basel) 3 (1939), 203. (IS) Rattigan, J. P., W. W. Byrnes, Cossio, P., E. G. Fongi: Auricular H. Kraus, H. T. Sise: Audible auricular sounds. Amer. Heart J. 11)1936), 732. heart sounds in auricular flutter. New (S) Duchosal, P.: Nouvelles recherches EngI. J. Med. 246 (1952), 130. graphiques sur le bruit de gallop. Arch. (16) Roch, M., F. Sciclounoff, Mal. Coeur 28 (1935), 345. P. Duchosal: Flutter auriculaire durant dix années avec crises anginiformes Gonzalez-Sabathie, L., F. Gaspary, M. Voogel: Bloqueo auniculo-ventricular provoquées par accès de tachysystolie completo y allteo auricular auscultable ventriculaire. Bull. Soc. Méd. Hôp. Paris 2 (1934), 1335. con regestro fonocardiografico. Rev. (17) Scherf, D.: The atrial arrhythmias. argent. Card. 9 (1942), 52. Hecht, H. H., G. B. Myers: AuriNew EngI. J. Med. 252 (1955), 928. cular heart sound in auricular flutter. (18) Scherf, D., A. Schott: Extrasysrolies Amer. Heart J. 29 (1945), 610. and allied Arrhythmias )Grune & Kiss, A.: Hörbarer Vorhofton bei Stratton: New York 1953), chapter 6. (19) Sharma, P. L.: Effects of adrenaline Vorhofflattern. Wien. Z. inn. Med. 34 (1953), 301. and noradrenaline on atrial fibrillation produced by acetyicholine: with Lian, C., J. J. Welti: Flutter, ou mieux trémulation auriculaire et observations on the mechanism of bradycardie par dissociation aunfibrillation. Quart. J. exp. Physiol. culoventriculaire complète. Arch. Mal. 49 (1964), 134. Coeur 31)1938), 518. (20) Taquini, A. C.: Exploración del corazón por via esofagica. Tesis, Ludwig, H., A. Bener: Hörbarer Vorhofton bei Vorhofflattern. Kim. Universidad Nacional de Buenos Aires
Literatur
Wschr. 15 (1936), 271.
1936.
Massumi, R. A., T. Hernandes, G. Just, A. A. Tawakkol: The audible sounds of atrial tachyarrhythmia (flutter?), a note on their genesis.
(21) Thormann, J., F. Schwarz: lntraatriale Kandioversion bei supraventriku. lären tachykarden Rhythmusstörungen. Schweiz. med. Wschr. 105 (1975), 1020.
Circulation 33 (1966), 607.
Dr. J. Thormann, Dr. F. Schwarz, Dr. H. Merle, Dr. H. G. Weppner Kerckhoff -Klinik
6350 Bad Nauheim, Benekestr. 6-8
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
6w
Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
617
Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
Atrial flutter with an audible atrial sound
J. Thormann, F. Schwarz, H. Merle und H. G. Weppner
In a case of rheumatic valve disease atrial sounds could be heard and recorded on the phonocardiogram during atrial flutter at a rate of 260/min and an atrioventricular block of 3: 1 and 5: 1. The atrial flutter sounds were also recorded in the apex-cardiogram and as a slight but rapid motion of the anterior mitral valve leaflet in the echocardiogram. These atrial sounds were recorded both in systole and diastole and disappeared after cardiac failure had been treated and sinus rhythm restored. This case and 19 others reported in the medical literature indicate that for atrial sounds to become audible requires high-grade atrioventricular block and increased atrial contractions with increased ventricular filling. The sounds have been proven to originate in the atrium, the characteristics of the sound being similar to those of an opening snap.
Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim (Direktor: Prof. Dr. M. Schlepper)
Bei einer Patientin mit rheumatischem Doppelkiappenvitium wurden phonokardiographisch Vorhoftöne bei Vorhofflattern mit einer Frequenz von 260/min und atrioventrikulärer Blockierung von 3: 1, 5: 1 registriert. Die Vorhoftöne bei Vorhofflattern wurden auch im Apexkardiogramm repräsentiert und selbst im Echokardiogramm durch feine, abrupte Bewegungen im Spiel des anterioren Mitralsegels. Diese Vorhoftöne wurden während Systole und Diastole registriert; sie verschwanden während der kardialen Rekompensation und nach Wiederherstellung eines Sinusrhythmus. Die Analyse unseres Falles und die der 19 Fälle in der Literatur (193 1-1967) ergibt, daß für die Hörbarkeit atrialer Kontraktionen die Bedingung einer höhergradigen AV-Blockierung und einer sich verstärkenden Vorhof kontraktion bei ansteigender ventrikulärer Füllung erfüllt sein muß. Die Entstehung der Kontraktionstöne im Atrium gilt als bewiesen, und es scheint, daß die Toncharakteristik derjenigen eines Mitralöffnungstones am nächsten kommt. In der Zeit von 1931 bis 1967 sind in der Literatur 19 Fälle von hörbaren atrialen Kontraktionen bei Vorhofflattern registriert worden (1, 3-12, 14-16, 20). Die Seltenheit eines solchen Befundes läßt die Dokumentation eines weiteren Exempels gerechtfertigt erscheinen, insbesondere, da anhand von Aufzeichnungen dieser Art der Mechanismus komplexer Vorgänge, wie das Zusammenwirken von Vorhof- und Ventrikelfunktion, an Klarheit gewinnen kann.
Kasuistik Eine S2jährige Hausfrau mit bekanntem rheumatischem Doppelklappenvitium wurde im März 1975 zur genaueren Klärung durch Herzkatheteruntersuchung in der Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, aufgenommen. 43jährig hatte sie erstmalig Herzbeschwerden in Form von Palpitationen und Luftnot erlitten und Sijährig ein Lungenödem. Seither hatte sie eine stärkere Einschränkung ihrer Leistungsfähigkeit verspürt, sie mußte nachts mit erhöhtem Kopfteil schlafen und wurde durch Qppressionsgefühle im Thoraxbereich sowie durch unangenehmes, unregelmäßiges und zum Teil schnelles Herzschlagen gestört.
Folgende Befunde konnten bei der Aufnahme erhoben werden: positiver hepatojugulärer Reflux, Giemen und Brummen über den Lungen, eine flächige präkordiale Hebung, ein nicht betonter erster Herzton und ein über dem Pulmonalareal betonter zweiter Herzton, ein apikales Sofortsystolikum vom Grade 3/6 mit Verstärkung in Exspiration und linker Seitenlage sowie ein frühdiastolischer dritter Herzton mit nachfolgendem Diastolikum vom Grad 2/6. Zusätzlich ein Systolikum vom Grad 1-2/6 über dem Aortenfocus und Fortleitung in die Carotiden und ein Diastolikum vom Grade 2/6
zur Herzspitze hin fortgeleitet. Die Leber war 3 cm unter dem Rippenbogen tastbar, es bestanden keine Ödeme.
Am folgenden Tage konnten bei sonst unverändertem auskulta-
torischen Befund am linken Sternalrand maximal in Höhe des dritten bis vierten Interkostairaums regelmäßige, tickende Laute in schneller Folge wahrgenommen werden. Im Elektrokardiogramm wurde Vorhofflattern mit atrialer Frequenz von 260/min und atrioventrikulärem Block 5: 1 (Abbildung 1 und 2), zuweilen auch 3 : 1, S : 1, aufgezeichnet. Dabei konnten die höherfrequenten, tickenden Laute im synchron registrierten Phonokardiogramm als Tonsegmente entsprechend den atrialen Kontraktionen (F-Wellen) identifiziert werden (Abbildung 3), und obwohl sie über der Herzspitze nicht palpiert werden konnten, waren sie im Apexkardiogramm deutlich nachweisbar (Abbildung 4), und zwar immer dann, wenn die atrioventrikuläre Blockierung mindestens 4 : 1 betrug. Sie schienen sogar im Echokardiogramm durch geringgradige, abrupte Bewegungen des anterioren Mitralsegels repräsentiert (Abbildung 1,
oben). Die F-Töne verstärkten sich bei Erhöhung des venösen Rückstr9mes durch Anheben beider Beine im Liegen.
Die Thoraxdurchleuchtung ergab ein mitralkonfiguriertes, links ausgeweitetes Herz mit pulmonalen Stauungszeichen und ausgedehnten Verkalkungen im Mitralkiappenareal und weniger stark im Aortenklappenareal. Aufgrund dieser Voruntersuchungen und der indirekten kardialen Befunde (Abbildung 1-4) wurde die Diagnose rheumatisches Doppelklappenvitium mit kombiniertem Mitralfeh1er und Aorteninsuffizienz gestellt. Herzkatheteruntersuchung und Angiographie bestätigen den Befund: Druckerhöhung im kleinen Kreislauf, rechter Ventrikel 60/0-9 mm Hg, Mitteldruck im linken Vorhof 25 mm Hg mit einem diastolischen Druckgradienten zwischen linkem Vorhof und Ventrikel von 10-18 mm Hg über die Mitraiklappe und einem Gradienten über die Aortenklappe (linker Ventrikel/Aorta) von 10 mm Hg; die Aorteninsuffizienz wurde durch Reflux angiographisch und formanalytisch nachgewiesen; der linksventrikuläre enddiastolische Druck betrug 20 mm Hg und der Herz-
index 2,28 1 min1 m'. Die Patientin wurde durch diuretische Behandlung und Digitalis rekompensiert (4 kg Gewichtsverlust), wobei sich die F-Töne ver-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 617-620 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
61 8
Thormann u. a.: Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
loren. Das Vorhofflattern, welches sich als chjnidin-resistent erwies, wurde durch hochfrequente intrakardiale Defibrillation (21) in Vorhofflimmern überführt. Unter weiter fortgeführter Chinidin-
und Digitalistherapie kam es zur Sinusrhythrnuskonversion mit einem im Phonokardiogramm nachweisbaren Präsystolikum (Ab-
Deutsche Medizinische Wochenscbrift
bildung 5). Am 9. Juni 1975 wurde bei der Patientin an der Chirurgischen Universitätsklinik, Gießen, ein Björk-Shiley-Klappenersatz in Aorten- und Mitralposition durchgeführt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos; der regelmäßige Sinusrhythmus blieb erhalten.
Diskussion
flatterns, an eine atrioventrikuläre Blockierung von mindestens 4 : 1 gebunden ist (2, 11, 14). Dies erklärt wahrscheinlich auch die Seltenheit, mit der ein solcher Befund
erhoben wird. Differentialdiagnostisch muß ein präsystolischer Galoppton (S4) in Betracht gezogen werden,
der durch Vibrieren der sich anspannenden ventrikulären Muskulatur bei verstärkter spätsystolischer Füllung durch atriale Systole zustande kommen soll. Dieser präsystolische Galoppton (S4) liegt jedoch zeitlich später als ein F-Ton, nämlich im allgemeinen 0,12-0,14 s nach P-Wellenbeginn im Elektrokardiogramm. Es ist ein Argument gegen die S4-Genese der beschriebenen Töne,
daß sie àuch während der Systole gehört werden können, wenn die AV-Klappen geschlossen sind. Auch verhindert eine stenotische Mitraiklappe naturgemäß die schnelle linksventrikuläre Füllung, und die für Vorhofflattern üblichen Frequenzen um 280/min können kaum eine wesentliche Verstärkung der linksventrikulären Füllung bewirken. Der Ursprung der F-Töne wurde mittels intrakavitärer Phonokardiographie für die Atrien nachgewiesen (11), was ebenfalls als Argument gegen eine S4-Genese der Töne gewertet werden kann. Abb. 1. Oben EKG-Ableitungen JII und Echokardiogramm (E), synchron registriert. Die anteriore Mitralsegelgeschwindigkeit von 26 mm/s (Schub: 50 mm/s) entspricht einer mitteigradigen Mitral-
klappenstenose. Die hörbaren Kontraktionen bei Vorhofflattern (F = Flatterwellen, Frequenz 260/mm, ventrikuläre Frequenz 67/mm)
sind im Echokardiogramm repräsentiert. Im unteren Bildteil das dazugehörige vollständige F,lektokardiogramm (Extremitäten- und Brustwandableitungen); es zeigt Vorhofflattern und Linkshypertrophie (Vorhoffrequenz 260/min Kammerfrequenz 71/mm).
Weiterhin bietet sich der Mechanismus des Mitralklappenöffnungstons als Erklärung für die Entstehung der F-Töne an. Dafür spricht die fast identische Frequenzmodulation beider Tonsegmente und die Tatsache, daß man sie beide im dritten und vierten Interkostalraum links parasternal auskultieren kann, während beispielsweise ein S4 niederfrequent ist und apikal oder
über dem linken unteren Sternalrand hörbar ist. Ein
Abb. 2. Phonokardiogramm über 4 L (tmg) mit synchroner EKG-Ableitung bei Vorhofflattern. Neben dem Systolikum (SG), dem Diastolikum JI
(DG) beim kombininierten Mitralvitium und Aortenklappeninsuffizienz können der Mitralöffnungston (ÖT), die Flatterwellen (F) und die entsprechenden Tonsegmente der atrialen Kontraktionen deutlich identifiziert erster Herzton, S2 = werden. S1 zweiter Herzton, Frequenzen: Vorhof 260/mm, Kammer 63/min. Senkrechte Balken als Orientierungshilfe.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Aus der Analyse des vorliegenden Falles und der entsprechenden Literatur geht hervor, daß die Hörbarkeit der atrialen Kontraktionen, der »F-Töne« des Vorhof-
Thormann u. a.: Vorhofflattern mit hörbarem Vorhofton
619
Abb. 3. Synchrone Registrierung von EKG-Ableitung H, Phonokardiogramm über 5 L (a., b.) und
Apexkardiogramm (c.) bei Vorhofflattern. Das Systolikum (SG) zwischen dem ersten und zweiten Herzton (S1, S2), der Mitralöffnungston (OT) sowie die atrialen Kontraktionen bei Vorhofflat-
tern (F = Flatterwellen) sind im Phonokardiogramm deutlich repräsentiert. Frequenzen: Vorhof 260/mm, Kammer 63/min.
Abb. 4. Synchrone Registrierung von EKG-Ableitung II, Phonokardiogramm
über 4 L (a., b.) und stark vergrößertem Apexkardiogramm (c.), dessen oberer Punkt durch die Kanalbegrenzung gekappt wurde (gestrichelte Linie). Die atrialen Pulsationen (F Flatterwellen) übertragen sich auf die Herzspitzenpulswellen (durch Pfeilspit-
zen gekennzeichnet), deren Abstand dem der F-Wellen-Vorhofkontraktions-
Tonsegmente entspricht. Es besteht Vorhofflattern mit einer AV-Blockierung 3: 1, 5 : 1. Abkürzungen wie in Abbildung 2.
Abb. S. Phonokardiogramm und EKG-Ableitung II nach Konversion zu Sinusrhythmus in Rückenlage (A) und linker Seitenlage (B), zusätzlich das Apexkardiogramm (C). F-Tonsegmente sind nicht mehr nachweisbar; ein Präsystolikum (PS) als Ausdruck der Vorhofkontraktion bei Sinusrhythmus und Mitraistenose ist deutlich. Abkürzungen wie in Abbildung 2.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Wernee, Spech: Funktionsdiagnostik der Leber mit Farbstoffen
Mitralkiappenöffnungstort entsteht nach herkömmlicher Auffassung durch die plötzliche Abwärtsbewegung einer verbackenen, verdickten und fibrotischen Klappe in eine angespannte Position. Der gleiche Mechanismus wird dem Hörbarwerden atrialer Kontraktionen bei Vorhofflattern (F-Welle im Elektrokardiogramm) zugrunde gelegt (14).
F-Töne sind, abgesehen von Vorhofflattern, auch in Fällen von »grobem« Vorhofflimmern oder Vorhofflimmerfiattern beschrieben worden (12, 13). Setzt man den
Nachweis der F-Tonentstehung in den Atrien voraus (11), so ist in diesem Zusammenhang die Tatsache wich-
tig, daß aufgrund experimenteller Untersuchungen das Vorhofflattern immer als ein unifokales, das Vorhofflimmern aber als uni- oder multifokales Geschehen identifiziert werden konnte (17, 18, 19). F-Töne bei Vorflimmerfiattern, solange sie unifokaler Genese sind, könnten dann genausogut im Rahmen der »geordneten« Vorhof kontraktion zustande kommen.
Eine Repräsentation von F-Wellen auch im Echokardiogramm durch geringe, abrupte Bewegungen im Klappenspiel des anterioren Mitralkiappensegels ist in der Literatur für drei Fälle beschrieben, bislang aber nicht registriert worden (14). Zusammenfassend herrscht also heute in der Literatur
die Meinung vor, daß F-Töne bei Vorhoffiattern ihren Ursprung in einer sich mit zunehmender Ventrikelfüllung verstärkenden Vorhofkontraktion haben, daß sie in den Atrien und nicht im Ventrikel entstehen, daß ihnen ein Mechanismus, sehr ähnlich dem eines Mitralklappenöffnungstones, zugrunde liegt und daß Hör- und Registrierbarkeit dbr F-Töne nicht nur vom Ausmaß der AV-Blockierung (mindestens 4: 1) abhängen, sondern
auch vom Maß der Ventrikelfüllung: Die F-Töne verschwinden mit kardialer Rekompensation und verstärken sich bei Zunahme des venösen Rückstromes. (12) Neporent, L. M.: Arrial heart sounds in atrial fibrillation and Bennett, D. W., W. J. Kerr: Note flutter. Circulation 30 (1964), 893. on auricular sounds in a case of auri(13) Neporent, L. M., J. A. DaSilva: cular flutter. Heart 16 (1931), 109. Heart sounds in atrial flutter-fibrillaBiehl, J. P., D. L. Simon: tion. Amer. J. Cardiol. 19 (1967), 301. Auricular sound in a case of auricular (14) Penny, J. L., J. J. Gregory, flutter. Amer. J. Med. 15 (1953), 134. S. M. Ayres: Audible atrial sounds in Calo, A.: Ascultazione ed iscrione dei a case of atrial flutter. Amer. J. toni atrigle in un coso di flutter aunCardiol. 19 (1967), 305. colare. Cardiologia (Basel) 3 (1939), 203. (IS) Rattigan, J. P., W. W. Byrnes, Cossio, P., E. G. Fongi: Auricular H. Kraus, H. T. Sise: Audible auricular sounds. Amer. Heart J. 11)1936), 732. heart sounds in auricular flutter. New (S) Duchosal, P.: Nouvelles recherches EngI. J. Med. 246 (1952), 130. graphiques sur le bruit de gallop. Arch. (16) Roch, M., F. Sciclounoff, Mal. Coeur 28 (1935), 345. P. Duchosal: Flutter auriculaire durant dix années avec crises anginiformes Gonzalez-Sabathie, L., F. Gaspary, M. Voogel: Bloqueo auniculo-ventricular provoquées par accès de tachysystolie completo y allteo auricular auscultable ventriculaire. Bull. Soc. Méd. Hôp. Paris 2 (1934), 1335. con regestro fonocardiografico. Rev. (17) Scherf, D.: The atrial arrhythmias. argent. Card. 9 (1942), 52. Hecht, H. H., G. B. Myers: AuriNew EngI. J. Med. 252 (1955), 928. cular heart sound in auricular flutter. (18) Scherf, D., A. Schott: Extrasysrolies Amer. Heart J. 29 (1945), 610. and allied Arrhythmias )Grune & Kiss, A.: Hörbarer Vorhofton bei Stratton: New York 1953), chapter 6. (19) Sharma, P. L.: Effects of adrenaline Vorhofflattern. Wien. Z. inn. Med. 34 (1953), 301. and noradrenaline on atrial fibrillation produced by acetyicholine: with Lian, C., J. J. Welti: Flutter, ou mieux trémulation auriculaire et observations on the mechanism of bradycardie par dissociation aunfibrillation. Quart. J. exp. Physiol. culoventriculaire complète. Arch. Mal. 49 (1964), 134. Coeur 31)1938), 518. (20) Taquini, A. C.: Exploración del corazón por via esofagica. Tesis, Ludwig, H., A. Bener: Hörbarer Vorhofton bei Vorhofflattern. Kim. Universidad Nacional de Buenos Aires
Literatur
Wschr. 15 (1936), 271.
1936.
Massumi, R. A., T. Hernandes, G. Just, A. A. Tawakkol: The audible sounds of atrial tachyarrhythmia (flutter?), a note on their genesis.
(21) Thormann, J., F. Schwarz: lntraatriale Kandioversion bei supraventriku. lären tachykarden Rhythmusstörungen. Schweiz. med. Wschr. 105 (1975), 1020.
Circulation 33 (1966), 607.
Dr. J. Thormann, Dr. F. Schwarz, Dr. H. Merle, Dr. H. G. Weppner Kerckhoff -Klinik
6350 Bad Nauheim, Benekestr. 6-8
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
6w
