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ANNPLA-1032; No. of Pages 7 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
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Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue Autologous fat grafting and rhinoplasty P.S. Nguyen *, C. Baptista, D. Casanova, J. Bardot, G. Magalon Plastic surgery unit, La Conception hospital, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France Rec¸u le 24 mai 2014 ; accepte´ le 31 mai 2014
MOTS CLÉS Rhinoplastie ; Lipofilling ; Micro-canule ; Greffe adipeuse ; Tissu adipeux ; Rhinoplastie secondaire ; Lipostructure
KEYWORDS Rhinoplasty; Lipofilling; Micro-cannula; Fat grafting; Adipose tissue;
Résumé Les séquelles de rhinoplastie peuvent être difficiles à traiter surtout en cas de peau fine. La greffe de tissu adipeux autologue est déjà utilisée dans de nombreuses applications en chirurgie plastique ; cependant, son utilisation dans la région nasale reste confidentielle. Le tissu adipeux, par ses qualités volumétriques et son action sur la trophicité cutanée peut être considéré comme le produit de référence en matière de comblement. Les patients présentant des séquelles de rhinoplastie peuvent bénéficier de corrections par greffe de tissu adipeux autologue. Les défauts sont classiquement des irrégularités du dorsum, des déformations en V inversé, ostéotomies latérales visibles, ensellures nasales. Dans l’évolution de notre pratique, la conception de micro-canules nous a permis d’obtenir une plus grande précision dans l’injection de graisse en rendant possible la réalisation de ces interventions sous anesthésie locale. La diminution des ecchymoses et de l’œdème postopératoire par l’utilisation de ces canules non traumatiques réduit nettement le temps de convalescence. Chez des patients ayant bénéficié de multiples interventions, le lipofilling peut être une alternative simple, fiable et durable permettant de corriger les imperfections de résultat après rhinoplastie. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Revision rhinoplasty can be very challenging especially in cases of thin skin. Autologous fat graft is utilized in numerous applications in plastic surgery; however, its use relative to the nasal region remains uncommon. Adipose tissue, by virtue of its volumetric qualities and its action on skin trophicity, can be considered to be a gold standard implant. From 2006 until 2012, we have treated patients by lipofilling in order to correct sequalae of rhinoplasty. The mean quantity of adipose tissue injected was 2.1 cm3 depending on the importance of the deformity and the area of injection: irregularity of the nasal dorsum, visible
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.S. Nguyen). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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lateral osteotomies, saddle nose. Following the course of our practice, we conceived microcannulas that allow a much greater accuracy in the placement of the graft and enable to perform interventions under local anesthesia. These non-traumatic micro-cannulas do not cause postoperative ecchymosis and swelling which shorten the recovery time for the patient. On patients who have undergone multiple operations, lipofilling can be a simple and reliable alternative to correct imperfections that may take place after a rhinoplasty. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les résultats à long terme des rhinoplasties laissent parfois apparaître des imperfections, motifs fréquents de consultation. La demande des patients porte sur une insuffisance de résultat, une correction d’asymétrie ou d’irrégularités [1]. Une rhinoplastie secondaire peut être proposée dans certains cas mais elle est parfois difficilement réalisable, particulièrement si la peau est fine [2]. De plus, de nombreux patients refusent la possibilité de subir à nouveau une intervention chirurgicale. Le traitement non chirurgical des séquelles de rhinoplastie n’est pas un concept nouveau : dès 1904, A. Stein corrigeait des ensellures nasales par des injections de paraffine [3]. De nos jours, les produits de comblement sont largement utilisés en médecine esthétique et leur utilisation au niveau de la pyramide nasale est de plus en plus populaire. Néanmoins tous ces produits ne présentent pas les qualités du tissu adipeux, qui, par ses propriétés volumiques et son action trophique sur la peau, peut être considéré comme un matériel de comblement de référence [4—6]. L’utilisation de greffe autologue de tissu adipeux au niveau de la pyramide nasale reste confidentielle, cependant elle présente une alternative particulièrement intéressante face à des séquelles de rhinoplastie [7—9]. Nous présentons notre expérience dans la correction des séquelles de rhinoplastie par l’injection de graisse autologue chez des patientes ayant refusé une rhinoplastie secondaire. Dans l’évolution de notre pratique, nous avons conçu des micro-canules permettant d’obtenir une plus grande précision dans l’injection de graisse et rendant possible la réalisation de ces interventions sous anesthésie locale.
De 2006 à 2010, la procédure de Lipostructure1 était réalisée sous anesthésie générale selon la technique de Coleman (n = 10) [10]. La graisse était prélevée au niveau des sites donneurs suivants : face interne de genoux, région sous-ombilicale. Nous avons utilisé des canules de prélèvement de 11 Gauges (taille = 3 mm Ø). La graisse était prélevée avec des seringues de 10 cm3 puis centrifugée à 3000 tours par minute pendant 3 minutes. La graisse purifiée était transférée dans des seringues de 1 cm3. Elle était ensuite réinjectée à l’aide de canules de 17 Gauges (taille = 1,7 mm Ø). À partir de 2010, le matériel a été modifié afin d’obtenir des instruments plus fins, atraumatiques et permettant des gestes sous anesthésie locale seule [11]. De 2010 à 2012, nous avons ainsi réalisé cette procédure de micro-injection de tissu adipeux chez 10 patientes. L’utilisation de ces nouvelles canules est idéale pour la réinjection de graisse au niveau du nez (Fig. 1). L’intervention se déroule sous anesthésie locale. Le premier temps est l’anesthésie de l’orifice d’entrée avec de la Lidocaïne adrénalinée pure à 1 %. Au niveau de la zone de prélèvement, l’orifice d’entrée est réalisé avec une aiguille de 14 Gauges (2 mm de diamètre), une canule de la même taille (14G) sert à l’infiltration et au prélèvement de tissu adipeux. Cette infiltration est réalisée avec de la Lidocaïne adrénalinée à 1 % diluée avec du sérum physiologique. Le prélèvement est effectué à l’aide d’une seringue de 10 cm3 utilisant une basse dépression [12]. La graisse est purifiée par centrifugation (3000 tours par minute pendant 2 minutes) puis transférée dans des seringues de 1 cm3. Lors de la réinjection, les points d’entrée sont anesthésiés avec de la Lidocaïne adrénalinée à 1 %. Il n’est pas nécessaire
Matériel et méthode De 2006 à 2012, nous avons traité 20 patientes par injection de tissu graisseux autologue dans les suites de rhinoplasties afin de corriger des séquelles chirurgicales. Nous avons demandé à chaque patiente lors de la consultation quels étaient les défauts qu’elle désirait voir corrigés : seuls les défauts remarqués par la patiente ont été corrigés par la réinjection de graisse. Les indications étaient la correction de séquelles chirurgicales de rhinoplastie primaire (15 cas), et rhinoplastie secondaire (5 cas), avec un intervalle d’au moins 12 mois après l’intervention initiale. Les anomalies traitées ont été des ensellures nasale (n = 4), des séquelles d’ostéotomies latérales (n = 6), des désinsertions des cartilages triangulaires ou des os propres du nez avec déformation en V inversé (n = 4), des irrégularités du dorsum (n = 5), ou encore des encoches narinaires (n = 1).
Figure 1 Canules de prélèvement et de réinjection : technique selon Coleman utilisée de 2006 à 2010, canules de microinjection de tissu adipeux utilisées depuis 2010.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Figure 2 A. Points d’entrée et trajets d’injection des zones à corriger à l’aide des canules de réinjection. B. Dissection anatomique, plans d’injection et de comblement à l’aide des micro-canules.
d’anesthésier la zone où le tissu graisseux va être réinjecté. La barrière cutanée est franchie avec une aiguille de 21G, la direction de mise en place de l’aiguille est celle dans laquelle on souhaite introduire la mini-canule de 21G (0,8 mm Ø). La graisse est ensuite injectée progressivement de manière rétrotraçante, en faisant plusieurs plans afin de déposer le tissu graisseux de façon harmonieuse, et aussi au plus près du plan dermique. Les points d’entrée sont situés sur la glabelle, au niveau du pied de l’aile du nez ou du pied de la columelle. Ils sont déterminés selon la localisation du défect volumique nasal à combler (Fig. 2A). Le plan d’injection est en général réalisé au contact du périoste, mais l’utilisation récente de micro-canules autorise des injections dans le plan du SMAS nasal ou dans le plan sous-dermique direct (Fig. 2B). Les patients ont été revus à 2 semaines, 2 mois et 18 mois. La satisfaction des patients a été le premier critère de jugement. Deux chirurgiens ont également évalué le résultat qualifié de très bon, bon ou mauvais sur des photos pré- et postopératoires à 18 mois.
Résultats Le suivi de ces patientes a été de 18 à 24 mois. L’âge moyen des patients était de 53 ans. Il y avait 20 cas de correction de séquelles de rhinoplastie. La quantité de tissu graisseux réinjecté allait de 1 à 6 cm3 (quantité moyenne injectée : 2,1 cm3) selon l’importance de la déformation et de la localisation de la zone à traiter : irrégularité du dorsum, ostéotomies latérales visibles, ensellure nasale. Nous n’avons pas réalisé de surcorrection dans l’éventualité où tout le greffon graisseux persisterait. Le suivi des patientes a été réalisé à 2 semaines, 2 mois et à 18 mois. Les suites postopératoires immédiates ont été les ecchymoses et l’œdème chez les patientes ayant bénéficié de la procédure classique de Lipostructure1 selon Coleman ; celles ayant bénéficié de micro-injection ne présentaient peu ou pas d’ecchymoses et pas d’œdème, elles ont donc pu reprendre une vie sociale dès le lendemain de l’intervention (Fig. 3). Une seule intervention de greffe de tissu adipeux a suffi dans 18 cas ; une deuxième séance a dû être réalisée chez 2 patientes.
Figure 3 Résultat postopératoire immédiat de correction de séquelles d’ostéotomies latérales, 2 cm3 ont été injectés sous anesthésie locale, absence d’ecchymoses ou d’œdème dans la technique de micro-injection. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Figure 4 Correction de séquelles d’ostéotomies latérales, 3 cm3 ont été injectés (1,5 cm3 de chaque côté). Résultat à 18 mois, rétablissement des lignes orbitonasales de Sheen.
Les patients étaient satisfaits à très satisfaits dans 18 cas. Deux patientes ont nécessité une retouche (deuxième temps de lipofilling) à 6 mois afin de corriger une insuffisance de résultat. L’évaluation postopératoire réalisée par deux chirurgiens sur les résultats à 18 mois a conclu à 14 cas très satisfaisants et 5 cas satisfaisants dont un après deux séances de micro-injection de graisse et un cas non satisfaisant (Fig. 4 et 5). De manière générale, le premier effet de réinjection de graisse est volumateur. Le taux de résorption est paru faible dans notre série puisque seulement deux patientes ont nécessité une autre intervention. L’effet trophique cutané n’est observé qu’après quelques mois. Un cas présentait une peau atrophique avec télangiectasies chez lequel une nette amélioration a été constatée à 6 mois (Fig. 6).
Deux résultats insuffisants ont concerné des corrections d’ensellure nasale importante, (dont un cas associant des ostéotomies asymétriques). Chez une patiente, une nouvelle séance a permis d’obtenir un résultat acceptable. Dans un autre cas, après nouvel échec d’une 2e séance, la patiente a bénéficié d’une rhinoplastie secondaire avec greffon d’augmentation de type DCF (Diced Cartilage in Fascia) selon la technique décrite par Rollin Daniel [13]. Dans notre série, aucune complication n’a été observée.
Discussion L’évolution actuelle des techniques mini-invasives en chirurgie esthétique nous amène à proposer des alternatives à la rhinoplastie chirurgicale. Une approche moins invasive des
Figure 5 Nez pincé et encoches narinaires. Injection de 1 cm3 de tissu adipeux au niveau des encoches et de 0,5 cm3 au niveau des bords libres. Résultat précoce à 6 mois. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Figure 6 Correction d’irrégularité du dorsum avec angle naso-frontal creux. Injection de 2 cm3 tissu adipeux, résultat à 18 mois : de profil comblement de l’angle naso-frontal, de face amélioration de la trophicité cutanée et diminution des télangiectasies.
séquelles de rhinoplastie peut être parfois proposée aux patients réticents à une chirurgie secondaire. Les produits de comblement semi-permanents et permanents sont déjà largement utilisés dans ces indications mais certains cas ont présenté des complications [14—18] ; de plus, la nécessité de réitérer régulièrement les injections ainsi que le coût engendré sont souvent un frein dans le choix des patients [19,20]. Le taux élevé de cellules souches mésenchymateuses contenues dans le tissu adipeux lui confère des propriétés régénératrices. Ces propriétés ont été rapportées dans de nombreuses pathologies comme les radiodermites, les séquelles de brûlures, des ulcérations chroniques et thérapie anti-âge [21—26]. L’injection de tissu adipeux autologue au niveau du nez devient une alternative particulièrement intéressante dans la prise en charge de ces patients, notamment chez ceux refusant une nouvelle chirurgie classique. Les indications idéales sont le comblement de petits reliefs manquants comme les séquelles d’ostéotomies latérales ou les malformations en V inversé, en particulier chez le sujet jeune.
La réinjection de graisse autologue est un outil intéressant dans l’amélioration de la qualité de la peau du dorsum nasal, particulièrement si elle est fine et cicatricielle. Ainsi une autre indication de la micro-injection pourrait être l’augmentation de l’étoffe cutanée nasale en vue d’une rhinoplastie secondaire [27—29]. La création d’un véritable greffon d’augmentation est plus difficile, ce qui explique les indications plus limitées pour la correction d’ensellures très marquées. Il est important de préciser au patient qu’aucune amélioration de la fonction respiratoire n’est obtenue par cette technique qui permet uniquement le camouflage d’imperfections. La possibilité d’une deuxième séance de lipofilling doit être envisagée. La résorption graisseuse a minima dans les semaines qui suivent le geste peut arriver et nous avons noté de façon empirique que cette situation se produisait plutôt chez les sujets plus âgés, après 60 ans [30]. Dans notre pratique, nous n’avons jamais eu de complications concernant l’utilisation de tissu adipeux et la littérature montre le caractère sûr de cette procédure [8,31]. Cependant, de rares complications graves ont été décrites
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[32,33]. Il existe dans la littérature 7 cas de cécité brutale et définitive après injection de graisse autologue avec emboles graisseux visibles au fond d’œil : 2 après injections glabellaires [34,35], 4 au niveau du sillon naso-génien, une au niveau des ailes du nez. Les embolies artérielles rétrogrades existent dans ce type de procédure, sont très rares mais doivent être connues par le chirurgien pour être anticipées. L’opérateur doit connaître parfaitement la vascularisation de la région médio-faciale et ne jamais perdre de vue l’anatomie vasculaire afin d’éviter les injections intraartérielles. La technique d’injection rétrograde, le petit diamètre et le bout mousse atraumatique des canules, l’injection à basse pression, la formation de petits paquets de graisse sont des éléments majeurs dans la prévention de ces complications. Le praticien doit toujours visualiser le plan dans lequel il réinjecte la graisse [14]. Dans l’évolution de notre pratique, les canules plus fines utilisées dans la micro-injection de tissu adipeux présentent de nombreux avantages. L’intervention peut se faire sous anesthésie locale, les gestes sont plus précis et les instruments sont moins traumatiques, entraînant de ce fait très peu ou pas d’ecchymoses et d’œdème permettant ainsi un retour immédiat à une vie sociale.
Conclusion Chez des patients ayant bénéficié de multiples interventions, la micro-injection de tissu adipeux peut être une alternative simple et fiable permettant de corriger les imperfections de résultat après rhinoplastie.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Résumé Les séquelles de rhinoplastie peuvent être difficiles à traiter surtout en cas de peau fine. La greffe de tissu adipeux autologue est déjà utilisée dans de nombreuses applications en chirurgie plastique ; cependant, son utilisation dans la région nasale reste confidentielle. Le tissu adipeux, par ses qualités volumétriques et son action sur la trophicité cutanée peut être considéré comme le produit de référence en matière de comblement. Les patients présentant des séquelles de rhinoplastie peuvent bénéficier de corrections par greffe de tissu adipeux autologue. Les défauts sont classiquement des irrégularités du dorsum, des déformations en V inversé, ostéotomies latérales visibles, ensellures nasales. Dans l’évolution de notre pratique, la conception de micro-canules nous a permis d’obtenir une plus grande précision dans l’injection de graisse en rendant possible la réalisation de ces interventions sous anesthésie locale. La diminution des ecchymoses et de l’œdème postopératoire par l’utilisation de ces canules non traumatiques réduit nettement le temps de convalescence. Chez des patients ayant bénéficié de multiples interventions, le lipofilling peut être une alternative simple, fiable et durable permettant de corriger les imperfections de résultat après rhinoplastie. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Revision rhinoplasty can be very challenging especially in cases of thin skin. Autologous fat graft is utilized in numerous applications in plastic surgery; however, its use relative to the nasal region remains uncommon. Adipose tissue, by virtue of its volumetric qualities and its action on skin trophicity, can be considered to be a gold standard implant. From 2006 until 2012, we have treated patients by lipofilling in order to correct sequalae of rhinoplasty. The mean quantity of adipose tissue injected was 2.1 cm3 depending on the importance of the deformity and the area of injection: irregularity of the nasal dorsum, visible
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.S. Nguyen). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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lateral osteotomies, saddle nose. Following the course of our practice, we conceived microcannulas that allow a much greater accuracy in the placement of the graft and enable to perform interventions under local anesthesia. These non-traumatic micro-cannulas do not cause postoperative ecchymosis and swelling which shorten the recovery time for the patient. On patients who have undergone multiple operations, lipofilling can be a simple and reliable alternative to correct imperfections that may take place after a rhinoplasty. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les résultats à long terme des rhinoplasties laissent parfois apparaître des imperfections, motifs fréquents de consultation. La demande des patients porte sur une insuffisance de résultat, une correction d’asymétrie ou d’irrégularités [1]. Une rhinoplastie secondaire peut être proposée dans certains cas mais elle est parfois difficilement réalisable, particulièrement si la peau est fine [2]. De plus, de nombreux patients refusent la possibilité de subir à nouveau une intervention chirurgicale. Le traitement non chirurgical des séquelles de rhinoplastie n’est pas un concept nouveau : dès 1904, A. Stein corrigeait des ensellures nasales par des injections de paraffine [3]. De nos jours, les produits de comblement sont largement utilisés en médecine esthétique et leur utilisation au niveau de la pyramide nasale est de plus en plus populaire. Néanmoins tous ces produits ne présentent pas les qualités du tissu adipeux, qui, par ses propriétés volumiques et son action trophique sur la peau, peut être considéré comme un matériel de comblement de référence [4—6]. L’utilisation de greffe autologue de tissu adipeux au niveau de la pyramide nasale reste confidentielle, cependant elle présente une alternative particulièrement intéressante face à des séquelles de rhinoplastie [7—9]. Nous présentons notre expérience dans la correction des séquelles de rhinoplastie par l’injection de graisse autologue chez des patientes ayant refusé une rhinoplastie secondaire. Dans l’évolution de notre pratique, nous avons conçu des micro-canules permettant d’obtenir une plus grande précision dans l’injection de graisse et rendant possible la réalisation de ces interventions sous anesthésie locale.
De 2006 à 2010, la procédure de Lipostructure1 était réalisée sous anesthésie générale selon la technique de Coleman (n = 10) [10]. La graisse était prélevée au niveau des sites donneurs suivants : face interne de genoux, région sous-ombilicale. Nous avons utilisé des canules de prélèvement de 11 Gauges (taille = 3 mm Ø). La graisse était prélevée avec des seringues de 10 cm3 puis centrifugée à 3000 tours par minute pendant 3 minutes. La graisse purifiée était transférée dans des seringues de 1 cm3. Elle était ensuite réinjectée à l’aide de canules de 17 Gauges (taille = 1,7 mm Ø). À partir de 2010, le matériel a été modifié afin d’obtenir des instruments plus fins, atraumatiques et permettant des gestes sous anesthésie locale seule [11]. De 2010 à 2012, nous avons ainsi réalisé cette procédure de micro-injection de tissu adipeux chez 10 patientes. L’utilisation de ces nouvelles canules est idéale pour la réinjection de graisse au niveau du nez (Fig. 1). L’intervention se déroule sous anesthésie locale. Le premier temps est l’anesthésie de l’orifice d’entrée avec de la Lidocaïne adrénalinée pure à 1 %. Au niveau de la zone de prélèvement, l’orifice d’entrée est réalisé avec une aiguille de 14 Gauges (2 mm de diamètre), une canule de la même taille (14G) sert à l’infiltration et au prélèvement de tissu adipeux. Cette infiltration est réalisée avec de la Lidocaïne adrénalinée à 1 % diluée avec du sérum physiologique. Le prélèvement est effectué à l’aide d’une seringue de 10 cm3 utilisant une basse dépression [12]. La graisse est purifiée par centrifugation (3000 tours par minute pendant 2 minutes) puis transférée dans des seringues de 1 cm3. Lors de la réinjection, les points d’entrée sont anesthésiés avec de la Lidocaïne adrénalinée à 1 %. Il n’est pas nécessaire
Matériel et méthode De 2006 à 2012, nous avons traité 20 patientes par injection de tissu graisseux autologue dans les suites de rhinoplasties afin de corriger des séquelles chirurgicales. Nous avons demandé à chaque patiente lors de la consultation quels étaient les défauts qu’elle désirait voir corrigés : seuls les défauts remarqués par la patiente ont été corrigés par la réinjection de graisse. Les indications étaient la correction de séquelles chirurgicales de rhinoplastie primaire (15 cas), et rhinoplastie secondaire (5 cas), avec un intervalle d’au moins 12 mois après l’intervention initiale. Les anomalies traitées ont été des ensellures nasale (n = 4), des séquelles d’ostéotomies latérales (n = 6), des désinsertions des cartilages triangulaires ou des os propres du nez avec déformation en V inversé (n = 4), des irrégularités du dorsum (n = 5), ou encore des encoches narinaires (n = 1).
Figure 1 Canules de prélèvement et de réinjection : technique selon Coleman utilisée de 2006 à 2010, canules de microinjection de tissu adipeux utilisées depuis 2010.
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Figure 2 A. Points d’entrée et trajets d’injection des zones à corriger à l’aide des canules de réinjection. B. Dissection anatomique, plans d’injection et de comblement à l’aide des micro-canules.
d’anesthésier la zone où le tissu graisseux va être réinjecté. La barrière cutanée est franchie avec une aiguille de 21G, la direction de mise en place de l’aiguille est celle dans laquelle on souhaite introduire la mini-canule de 21G (0,8 mm Ø). La graisse est ensuite injectée progressivement de manière rétrotraçante, en faisant plusieurs plans afin de déposer le tissu graisseux de façon harmonieuse, et aussi au plus près du plan dermique. Les points d’entrée sont situés sur la glabelle, au niveau du pied de l’aile du nez ou du pied de la columelle. Ils sont déterminés selon la localisation du défect volumique nasal à combler (Fig. 2A). Le plan d’injection est en général réalisé au contact du périoste, mais l’utilisation récente de micro-canules autorise des injections dans le plan du SMAS nasal ou dans le plan sous-dermique direct (Fig. 2B). Les patients ont été revus à 2 semaines, 2 mois et 18 mois. La satisfaction des patients a été le premier critère de jugement. Deux chirurgiens ont également évalué le résultat qualifié de très bon, bon ou mauvais sur des photos pré- et postopératoires à 18 mois.
Résultats Le suivi de ces patientes a été de 18 à 24 mois. L’âge moyen des patients était de 53 ans. Il y avait 20 cas de correction de séquelles de rhinoplastie. La quantité de tissu graisseux réinjecté allait de 1 à 6 cm3 (quantité moyenne injectée : 2,1 cm3) selon l’importance de la déformation et de la localisation de la zone à traiter : irrégularité du dorsum, ostéotomies latérales visibles, ensellure nasale. Nous n’avons pas réalisé de surcorrection dans l’éventualité où tout le greffon graisseux persisterait. Le suivi des patientes a été réalisé à 2 semaines, 2 mois et à 18 mois. Les suites postopératoires immédiates ont été les ecchymoses et l’œdème chez les patientes ayant bénéficié de la procédure classique de Lipostructure1 selon Coleman ; celles ayant bénéficié de micro-injection ne présentaient peu ou pas d’ecchymoses et pas d’œdème, elles ont donc pu reprendre une vie sociale dès le lendemain de l’intervention (Fig. 3). Une seule intervention de greffe de tissu adipeux a suffi dans 18 cas ; une deuxième séance a dû être réalisée chez 2 patientes.
Figure 3 Résultat postopératoire immédiat de correction de séquelles d’ostéotomies latérales, 2 cm3 ont été injectés sous anesthésie locale, absence d’ecchymoses ou d’œdème dans la technique de micro-injection. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Figure 4 Correction de séquelles d’ostéotomies latérales, 3 cm3 ont été injectés (1,5 cm3 de chaque côté). Résultat à 18 mois, rétablissement des lignes orbitonasales de Sheen.
Les patients étaient satisfaits à très satisfaits dans 18 cas. Deux patientes ont nécessité une retouche (deuxième temps de lipofilling) à 6 mois afin de corriger une insuffisance de résultat. L’évaluation postopératoire réalisée par deux chirurgiens sur les résultats à 18 mois a conclu à 14 cas très satisfaisants et 5 cas satisfaisants dont un après deux séances de micro-injection de graisse et un cas non satisfaisant (Fig. 4 et 5). De manière générale, le premier effet de réinjection de graisse est volumateur. Le taux de résorption est paru faible dans notre série puisque seulement deux patientes ont nécessité une autre intervention. L’effet trophique cutané n’est observé qu’après quelques mois. Un cas présentait une peau atrophique avec télangiectasies chez lequel une nette amélioration a été constatée à 6 mois (Fig. 6).
Deux résultats insuffisants ont concerné des corrections d’ensellure nasale importante, (dont un cas associant des ostéotomies asymétriques). Chez une patiente, une nouvelle séance a permis d’obtenir un résultat acceptable. Dans un autre cas, après nouvel échec d’une 2e séance, la patiente a bénéficié d’une rhinoplastie secondaire avec greffon d’augmentation de type DCF (Diced Cartilage in Fascia) selon la technique décrite par Rollin Daniel [13]. Dans notre série, aucune complication n’a été observée.
Discussion L’évolution actuelle des techniques mini-invasives en chirurgie esthétique nous amène à proposer des alternatives à la rhinoplastie chirurgicale. Une approche moins invasive des
Figure 5 Nez pincé et encoches narinaires. Injection de 1 cm3 de tissu adipeux au niveau des encoches et de 0,5 cm3 au niveau des bords libres. Résultat précoce à 6 mois. Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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Figure 6 Correction d’irrégularité du dorsum avec angle naso-frontal creux. Injection de 2 cm3 tissu adipeux, résultat à 18 mois : de profil comblement de l’angle naso-frontal, de face amélioration de la trophicité cutanée et diminution des télangiectasies.
séquelles de rhinoplastie peut être parfois proposée aux patients réticents à une chirurgie secondaire. Les produits de comblement semi-permanents et permanents sont déjà largement utilisés dans ces indications mais certains cas ont présenté des complications [14—18] ; de plus, la nécessité de réitérer régulièrement les injections ainsi que le coût engendré sont souvent un frein dans le choix des patients [19,20]. Le taux élevé de cellules souches mésenchymateuses contenues dans le tissu adipeux lui confère des propriétés régénératrices. Ces propriétés ont été rapportées dans de nombreuses pathologies comme les radiodermites, les séquelles de brûlures, des ulcérations chroniques et thérapie anti-âge [21—26]. L’injection de tissu adipeux autologue au niveau du nez devient une alternative particulièrement intéressante dans la prise en charge de ces patients, notamment chez ceux refusant une nouvelle chirurgie classique. Les indications idéales sont le comblement de petits reliefs manquants comme les séquelles d’ostéotomies latérales ou les malformations en V inversé, en particulier chez le sujet jeune.
La réinjection de graisse autologue est un outil intéressant dans l’amélioration de la qualité de la peau du dorsum nasal, particulièrement si elle est fine et cicatricielle. Ainsi une autre indication de la micro-injection pourrait être l’augmentation de l’étoffe cutanée nasale en vue d’une rhinoplastie secondaire [27—29]. La création d’un véritable greffon d’augmentation est plus difficile, ce qui explique les indications plus limitées pour la correction d’ensellures très marquées. Il est important de préciser au patient qu’aucune amélioration de la fonction respiratoire n’est obtenue par cette technique qui permet uniquement le camouflage d’imperfections. La possibilité d’une deuxième séance de lipofilling doit être envisagée. La résorption graisseuse a minima dans les semaines qui suivent le geste peut arriver et nous avons noté de façon empirique que cette situation se produisait plutôt chez les sujets plus âgés, après 60 ans [30]. Dans notre pratique, nous n’avons jamais eu de complications concernant l’utilisation de tissu adipeux et la littérature montre le caractère sûr de cette procédure [8,31]. Cependant, de rares complications graves ont été décrites
Pour citer cet article : Nguyen PS, et al. Rhinoplastie et injection de tissu adipeux autologue. Ann Chir Plast Esthet (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.006
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[32,33]. Il existe dans la littérature 7 cas de cécité brutale et définitive après injection de graisse autologue avec emboles graisseux visibles au fond d’œil : 2 après injections glabellaires [34,35], 4 au niveau du sillon naso-génien, une au niveau des ailes du nez. Les embolies artérielles rétrogrades existent dans ce type de procédure, sont très rares mais doivent être connues par le chirurgien pour être anticipées. L’opérateur doit connaître parfaitement la vascularisation de la région médio-faciale et ne jamais perdre de vue l’anatomie vasculaire afin d’éviter les injections intraartérielles. La technique d’injection rétrograde, le petit diamètre et le bout mousse atraumatique des canules, l’injection à basse pression, la formation de petits paquets de graisse sont des éléments majeurs dans la prévention de ces complications. Le praticien doit toujours visualiser le plan dans lequel il réinjecte la graisse [14]. Dans l’évolution de notre pratique, les canules plus fines utilisées dans la micro-injection de tissu adipeux présentent de nombreux avantages. L’intervention peut se faire sous anesthésie locale, les gestes sont plus précis et les instruments sont moins traumatiques, entraînant de ce fait très peu ou pas d’ecchymoses et d’œdème permettant ainsi un retour immédiat à une vie sociale.
Conclusion Chez des patients ayant bénéficié de multiples interventions, la micro-injection de tissu adipeux peut être une alternative simple et fiable permettant de corriger les imperfections de résultat après rhinoplastie.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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