Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 94—98
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MÉMOIRE ORIGINAL
Syndrome de la corde axillaire après chirurgie ganglionnaire dans un contexte de mélanome : 5 cas Axillary web syndrome following axillary lymph node dissection for melanoma: 5 cases D. Bourguignon ∗, G. Aktouf , D. Coquerel , I. Auquit-Auckbur Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Rec ¸u le 11 mars 2014 ; accepté le 7 novembre 2014 Disponible sur Internet le 24 janvier 2015
MOTS CLÉS Maladie de Mondor ; Syndrome de la corde axillaire ; Chirurgie axillaire ; Mélanome ; Physiopathologie ; Traitement
∗
Résumé Introduction. — Le syndrome de la corde axillaire est une affection rare apparentée à la maladie de Mondor. Il est le plus souvent observé dans les suites d’une chirurgie axillaire. Nous en décrivons cinq nouveaux cas, tous survenus dans un contexte de mélanome. Observations. — Cinq patients ont présenté un syndrome de la corde axillaire après procédure du ganglion sentinelle, adénectomie ou curage axillaire dans le cadre d’un mélanome. La prise en charge thérapeutique, reposant sur des antalgiques et des techniques d’effondrement de la bride par kinésithérapie, a permis d’accélérer la guérison. Discussion. — La physiopathologie du syndrome de la corde axillaire reste controversée dans la littérature, notamment en ce qui concerne ses rapports avec la maladie de Mondor, considérée comme résultant de thromboses veineuses superficielles. L’explication lymphatique et myofasciale du syndrome nous semble la plus cohérente, justifiant la prise en charge peu agressive proposée à nos patients. Ces derniers doivent être rassurés quant à la bénignité de l’évolution et l’absence de séquelle.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Bourguignon).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.019 0151-9638/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
Syndrome de la corde axillaire après chirurgie ganglionnaire
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Conclusion. — La chirurgie axillaire dans un contexte de mélanome semble être un facteur de risque d’apparition du syndrome de corde axillaire. Aucun lien entre l’apparition de ce syndrome et la présence de métastases axillaires n’a été mise en évidence. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Mondor’s disease; Axillary web syndrome; Axillary surgery; Cutaneous melanoma; Physiopathology; Treatment
Summary Background. — Axillary web syndrome is a rare disease similar to Mondor’s disease and is usually seen after axillary surgery. Herein, we describe five new cases, all of which occurred in a setting of melanoma. Patients and methods. — Five patients presented axillary web syndrome following sentinel node surgery, adenectomy or axillary curettage in a setting of melanoma. Therapy involving analgesics and physiotherapy to snap the cord-like structure helped accelerate resolution. Discussion. — Some debate continues to surround the physiopathology of axillary web syndrome in the literature, particularly regarding its relationship with Mondor’s disease, which is considered to result from superficial venous thrombosis. The lymphatic and myofascial explanation for the syndrome appears to us to be more coherent and justifies the non-aggressive therapeutic approach we adopt for our patients, who receive assurances about the benign nature of their condition and the absence of sequelae. Conclusion. — Axillary surgery in patients presenting melanoma appears to be a risk factor for axillary web syndrome. No relationship has as yet been demonstrated between this syndrome and the presence of axillary metastases. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
La maladie de Mondor a été initialement rapportée par Faage en 1869 [1], mais sa première description précise a été faite par Henri Mondor en 1939 sous le nom de « tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérolatérale » [2]. La dénomination « maladie de Mondor » fut ensuite utilisée pour d’autres localisations comme celle du creux axillaire, qui fut cependant renommée plus tard « syndrome de la corde axillaire ». Le syndrome de la corde axillaire est souvent observé dans le cadre d’une chirurgie mammaire, carcinologique ou morphologique. Nous en rapportons cinq nouveaux cas, tous survenus après des gestes de chirurgie axillaire dans un contexte de mélanome. La physiopathologie et la position nosologique de ce syndrome, encore controversées aujourd’hui, sont discutées.
Les lésions étaient apparues dans un délai moyen de 23 jours (19 à 40). Aucun examen complémentaire à but diagnostique n’a été prescrit. Tous les patients ont rec ¸u un traitement symptomatique avec des antalgiques de palier 1, une kinésithérapie avec massages de type LPG® (Louis Paul Guitay) et des mobilisations douces par techniques myofasciales afin d’effondrer la bride. Un seul patient a refusé le traitement par kinésithérapie. L’évolution a été favorable dans tous les cas, avec une disparition de la bride axillaire dans un délai moyen de 11 jours (7 à 21). Il faut noter cependant que le plus grand délai de disparition de la bride (21 jours) concernait le patient ayant refusé la kinésithérapie.
Discussion Observations Cette étude rétrospective a porté sur quatre hommes et une femme, d’âge moyen 55 ans (43 à 61 ans) (Tableau 1). Tous avaient eu un mélanome traité chirurgicalement, avec reprise des marges d’exérèse à 2 cm. Tous avaient eu un geste associé dans la région axillaire : trois procédures du ganglion sentinelle, une adénectomie et un curage ganglionnaire. Chacun des patients a présenté une bride de 5 mm de large environ, douloureuse, dure à la palpation, limitant l’abduction du bras et correspondant à la description typique du « syndrome de la corde axillaire » (Fig. 1a et b).
La découverte de ce syndrome a été attribuée à Henri Mondor, qui en recensa quatre cas en 1939. Il le décrivait comme une « tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérolarérale » [2]. Environ 313 cas ont été rapportés entre 1939 et 1992 [3]. L’affection touche trois femmes pour un homme [3]. Elle est bilatérale dans 3 % des cas [4]. La manifestation la plus typique est la présence d’un ou plusieurs cordons sous-cutanés, parfois rouges et douloureux, palpables, indurés [5], prenant occasionnellement l’aspect d’une cannelure ou d’une gouttière rectiligne mieux visible lors de l’élévation des seins dans la forme thoracique, ou lors de la mise en abduction du bras dans la forme axillaire [6]. Le cordon peut atteindre 30 cm de long et mesure
96
D. Bourguignon et al.
Tableau 1
Caractéristiques des cinq cas présentés.
Cas
Mélanome : indice de Breslow (mm)/niveau de Clark
Localisation
Chirurgie axillaire
Délai chirurgie/bride (jours)
Traitement Délai de guérison (jours)
1 2 3 4
0,63/III 3,42/IV 0,40/III 1,2/II
Épaule droit Épaule gauche Épaule gauche Dos
GS droit GS gauche Adénectomie gauche Curage axillaire droit
40 19 21 15
5
1,2/II
Dos
GS gauche
21
Standard Standard Standard Refus de kinésithérapie Standard
10 10 7 21
7
GS : technique du ganglion sentinelle. Traitement standard : antalgiques de palier 1, kinésithérapie (massage, LPG® et mobilisations douces par techniques myofasciales).
quelques millimètres de large [7]. Il est parfois accompagné d’un érythème ainsi que d’une fièvre [8], ce qui a pu motiver la prescription initiale d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Devant un tableau clinique classique, aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic positif.
Figure 1.
a et b : syndrome de la corde axillaire.
Après cette forme originelle thoracique [2], d’autres localisations ont été décrites : au niveau de la verge [9], du cou [10] et du creux axillaire. Récemment, cette dernière a été décrite comme une entité à part entière, apparentée à la maladie de Mondor mais renommée « syndrome de la corde axillaire » [11]. Nos cinq cas présentaient des brides axillaires en regard du site opératoire. Le délai d’apparition était en moyenne de 23 jours après une intervention, ce qui correspond au délai moyen observé dans la littérature [3]. La maladie de Mondor est le plus souvent considérée comme « idiopathique » (spontanée) [4], mais on peut trouver un traumatisme local, comme une chirurgie mammaire ou axillaire, dans l’histoire récente du patient [10—13]. Certaines études ont considéré que des caractères morphologiques du malade pouvaient favoriser l’apparition d’une maladie de Mondor. Par exemple, Farrow considérait une poitrine large et tombante comme un facteur de risque [14]. D’autres facteurs ont été évoqués dans la littérature : un traumatisme thoracique, le port d’une charge lourde, un effort physique intense, une élongation musculaire, des injections d’héroïne dans les seins, la grossesse et le postpartum, certaines pathologies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé) [5—20]. Il existe plusieurs hypothèses étiologiques qui justifient pour certains auteurs la réalisation d’un bilan complémentaire. Des anomalies hématologiques comme un déficit en protéine C ou la présence d’anticorps anti-cardiolipides pourraient favoriser l’apparition de la maladie de Mondor [15—20]. Une néoplasie serait associée à 11,7 % des cas selon Catania et 1,8 % des cas selon Hermann [10,12]. La maladie de Mondor pourrait survenir soit avant le cancer, soit pendant ou à distance du traitement chirurgical ou radiothérapeutique de ce dernier [10]. Elle pourrait aussi être le premier signe d’une récidive tumorale, parfois plusieurs années après le diagnostic initial [12]. L’apparition d’une corde axillaire dans un contexte de mélanome est un sujet très peu décrit dans la littérature. En effet, les auteurs n’ont trouvé à ce jour qu’un seul article à ce sujet [21], qui ne permet pas de mettre en évidence de lien entre l’apparition d’une corde axillaire et la présence de métastases axillaires. La maladie de Mondor n’a pas de traduction radiologique [6]. Cependant, on peut observer des signes indirects à la mammographie, sous la forme d’un épaississement
Syndrome de la corde axillaire après chirurgie ganglionnaire sous-cutané, bien distinct de la glande mammaire [3]. Certains auteurs proposent de réaliser une mammographie de manière systématique afin d’éliminer une origine néoplasique [5,6]. L’échographie cutanée en haute résolution (fréquence 20 MHz) montre le caractère linéaire de la lésion, avec une paroi hyper-échogène, située à la jonction du derme et de l’hypoderme [10]. L’échographie couplée au doppler permet d’écarter l’hypothèse d’une phlébite en cas de doute diagnostique. L’examen histologique n’est pas nécessaire. La physiopathologie de cette maladie est encore controversée. Historiquement, la première hypothèse évoquée était une thrombophlébite superficielle des veines thoraco-épigastriques. En effet, les premières analyses histologiques montraient des anomalies des structures vasculaires (épaississement de l’adventice et de l’intima associé à une obstruction plus ou moins complète de la lumière vasculaire) [17]. C’est sur ces constatations que Johnson a proposé une classification en quatre stades [17] : stade 1, thrombus sans obstruction de la lumière avec cellules inflammatoires et présence de fibrine ; stade 2, thrombus organisé, fibroblastes allongés, fibrine ; stade 3, recanalisation ; stade 4, recanalisation avec épaississement fibreux de la paroi. Cette hypothèse physiopathologique a longtemps conduit à la prescription d’anticoagulants et d’anti-agrégants plaquettaires [12,14]. Des études plus récentes ont montré que des anomalies des vaisseaux lymphatiques étaient associées [22]. De nouvelles preuves histologiques sont venues conforter cette hypothèse « lymphatico-veineuse », en montrant des thromboses et des dilatations des vaisseaux lymphatiques, des thromboses des veines superficielles ou les deux anomalies associées [22]. Des études anatomiques viennent aussi appuyer cette hypothèse étiopathogénique. Elles prouvent que les vaisseaux lymphatiques cheminent depuis la face interne du bras vers le creux axillaire [22,23]. Enfin, une dernière hypothèse évoquée dans la littérature est celle d’une rétraction de l’aponévrose clavipectoro-axillaire, plus ou moins associée à des anomalies des vaisseaux lymphatiques [13]. Cette hypothèse repose sur la continuité anatomique entre l’aponévrose thoracique et cette aponévrose clavi-pectoro-axillaire, qui elle même se poursuit au niveau des aponévroses brachiale et antébrachiale. Lors d’un abord chirurgical, cette aponévrose est inévitablement sectionnée. La bride serait la conséquence de la cicatrisation en rétraction de ce fascia, associée à des perturbations de la circulation lymphatique (sténose, section des vaisseaux) [13]. La fréquence du syndrome de la corde axillaire augmente avec la complexité du geste chirurgical : elle varie entre 6 et 20 % après exérèse du ganglion sentinelle ou adénectomie [21,24,25], et atteint jusqu’à 72 % après un curage axillaire [25]. Cette tendance semble inversée dans notre série (puisque sur les cinq cas, trois avaient eu la technique du ganglion sentinelle, un une adénectomie et un, un curage axillaire), mais sans signification statistique. La maladie de Mondor est bénigne [3]. Même en l’absence de traitement, son évolution est toujours favorable. La douleur disparaît spontanément en six à huit semaines [6]. Le taux de récidives est estimé à environ 5 % [20]. Certaines données suggèrent une évolution plus rapide vers la guérison en présence de seins de petit volume [22]. La littérature ne
97 propose pas de traitement consensuel. Certains auteurs ont préconisé l’utilisation d’anticoagulants et d’antiagrégants au stade initial [12,14]. Une thrombectomie chirurgicale a parfois même été proposée [19]. Pour le syndrome de la corde axillaire, le traitement préconisé est surtout symptomatique et consiste en l’association d’antalgiques et d’AINS [13,20,21]. Les dernières études montrent que la maladie peut être rapidement traitée par kinésithérapie : LPG® et techniques myofasciales. Le nom LPG vient du nom du créateur de la machine cellu-M6, Louis Paul Guitay. La procédure thérapeutique associe vacuothérapie et technique du pincer-rouler, provoquant les réactions physiologiques suivantes : hypervascularisation, assouplissement tissulaire, tonification, drainage lymphatique. La rupture manuelle de la bride entraîne une douleur vive au moment du geste mais conduit à un soulagement immédiat [13]. Les patients doivent en être informés. Quatre de nos patients ont été traités par LPG® et techniques myofasciales, associés des antalgiques de palier 1 ou 2. À la visite de contrôle dix jours plus tard, tous les patients étaient guéris sauf le seul qui n’avait rec ¸u qu’un simple traitement antalgique, et dont la guérison complète ne fut observée qu’à j21. Aucun patient n’a rec ¸u d’AINS.
Conclusion Le syndrome de la corde axillaire est une affection rare compliquant parfois des interventions chirurgicales, notamment carcinologiques. Ce syndrome est souvent assimilé à une variante topographique de la maladie de Mondor, mais son étiopathogénie pourrait être plus en rapport avec une rétraction aponévrotique associée à des anomalies de circulation lymphatique qu’avec les thromboses veineuses superficielles classiquement responsables de la maladie de Mondor. Notre série est la première qui relate plusieurs cas de syndrome de la corde axillaire apparus dans un contexte de mélanome. Cette étude, tout comme les données de la littérature, confirme que l’association d’un effondrement manuel de la bride (LPG® et techniques myofasciales) et un traitement antalgique classique (palier 1 ou 2) pourrait diminuer le délai de disparition de la bride. Il est important de prévenir le patient que l’effondrement manuel du cordon peut provoquer de vives douleurs au moment du geste, et de le rassurer sur la guérison complète des symptômes et l’absence de séquelles.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Fagge C. Remarks on certain cutaneous affections. Guys Hos Rep London 1869-70;15:302. [2] Mondor H. Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antéro-latérale. Mémoire de l’Académie de Chirurgie 1939:1271—8.
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MÉMOIRE ORIGINAL
Syndrome de la corde axillaire après chirurgie ganglionnaire dans un contexte de mélanome : 5 cas Axillary web syndrome following axillary lymph node dissection for melanoma: 5 cases D. Bourguignon ∗, G. Aktouf , D. Coquerel , I. Auquit-Auckbur Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Rec ¸u le 11 mars 2014 ; accepté le 7 novembre 2014 Disponible sur Internet le 24 janvier 2015
MOTS CLÉS Maladie de Mondor ; Syndrome de la corde axillaire ; Chirurgie axillaire ; Mélanome ; Physiopathologie ; Traitement
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Résumé Introduction. — Le syndrome de la corde axillaire est une affection rare apparentée à la maladie de Mondor. Il est le plus souvent observé dans les suites d’une chirurgie axillaire. Nous en décrivons cinq nouveaux cas, tous survenus dans un contexte de mélanome. Observations. — Cinq patients ont présenté un syndrome de la corde axillaire après procédure du ganglion sentinelle, adénectomie ou curage axillaire dans le cadre d’un mélanome. La prise en charge thérapeutique, reposant sur des antalgiques et des techniques d’effondrement de la bride par kinésithérapie, a permis d’accélérer la guérison. Discussion. — La physiopathologie du syndrome de la corde axillaire reste controversée dans la littérature, notamment en ce qui concerne ses rapports avec la maladie de Mondor, considérée comme résultant de thromboses veineuses superficielles. L’explication lymphatique et myofasciale du syndrome nous semble la plus cohérente, justifiant la prise en charge peu agressive proposée à nos patients. Ces derniers doivent être rassurés quant à la bénignité de l’évolution et l’absence de séquelle.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Bourguignon).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.019 0151-9638/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
Syndrome de la corde axillaire après chirurgie ganglionnaire
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Conclusion. — La chirurgie axillaire dans un contexte de mélanome semble être un facteur de risque d’apparition du syndrome de corde axillaire. Aucun lien entre l’apparition de ce syndrome et la présence de métastases axillaires n’a été mise en évidence. © 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Mondor’s disease; Axillary web syndrome; Axillary surgery; Cutaneous melanoma; Physiopathology; Treatment
Summary Background. — Axillary web syndrome is a rare disease similar to Mondor’s disease and is usually seen after axillary surgery. Herein, we describe five new cases, all of which occurred in a setting of melanoma. Patients and methods. — Five patients presented axillary web syndrome following sentinel node surgery, adenectomy or axillary curettage in a setting of melanoma. Therapy involving analgesics and physiotherapy to snap the cord-like structure helped accelerate resolution. Discussion. — Some debate continues to surround the physiopathology of axillary web syndrome in the literature, particularly regarding its relationship with Mondor’s disease, which is considered to result from superficial venous thrombosis. The lymphatic and myofascial explanation for the syndrome appears to us to be more coherent and justifies the non-aggressive therapeutic approach we adopt for our patients, who receive assurances about the benign nature of their condition and the absence of sequelae. Conclusion. — Axillary surgery in patients presenting melanoma appears to be a risk factor for axillary web syndrome. No relationship has as yet been demonstrated between this syndrome and the presence of axillary metastases. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
La maladie de Mondor a été initialement rapportée par Faage en 1869 [1], mais sa première description précise a été faite par Henri Mondor en 1939 sous le nom de « tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérolatérale » [2]. La dénomination « maladie de Mondor » fut ensuite utilisée pour d’autres localisations comme celle du creux axillaire, qui fut cependant renommée plus tard « syndrome de la corde axillaire ». Le syndrome de la corde axillaire est souvent observé dans le cadre d’une chirurgie mammaire, carcinologique ou morphologique. Nous en rapportons cinq nouveaux cas, tous survenus après des gestes de chirurgie axillaire dans un contexte de mélanome. La physiopathologie et la position nosologique de ce syndrome, encore controversées aujourd’hui, sont discutées.
Les lésions étaient apparues dans un délai moyen de 23 jours (19 à 40). Aucun examen complémentaire à but diagnostique n’a été prescrit. Tous les patients ont rec ¸u un traitement symptomatique avec des antalgiques de palier 1, une kinésithérapie avec massages de type LPG® (Louis Paul Guitay) et des mobilisations douces par techniques myofasciales afin d’effondrer la bride. Un seul patient a refusé le traitement par kinésithérapie. L’évolution a été favorable dans tous les cas, avec une disparition de la bride axillaire dans un délai moyen de 11 jours (7 à 21). Il faut noter cependant que le plus grand délai de disparition de la bride (21 jours) concernait le patient ayant refusé la kinésithérapie.
Discussion Observations Cette étude rétrospective a porté sur quatre hommes et une femme, d’âge moyen 55 ans (43 à 61 ans) (Tableau 1). Tous avaient eu un mélanome traité chirurgicalement, avec reprise des marges d’exérèse à 2 cm. Tous avaient eu un geste associé dans la région axillaire : trois procédures du ganglion sentinelle, une adénectomie et un curage ganglionnaire. Chacun des patients a présenté une bride de 5 mm de large environ, douloureuse, dure à la palpation, limitant l’abduction du bras et correspondant à la description typique du « syndrome de la corde axillaire » (Fig. 1a et b).
La découverte de ce syndrome a été attribuée à Henri Mondor, qui en recensa quatre cas en 1939. Il le décrivait comme une « tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérolarérale » [2]. Environ 313 cas ont été rapportés entre 1939 et 1992 [3]. L’affection touche trois femmes pour un homme [3]. Elle est bilatérale dans 3 % des cas [4]. La manifestation la plus typique est la présence d’un ou plusieurs cordons sous-cutanés, parfois rouges et douloureux, palpables, indurés [5], prenant occasionnellement l’aspect d’une cannelure ou d’une gouttière rectiligne mieux visible lors de l’élévation des seins dans la forme thoracique, ou lors de la mise en abduction du bras dans la forme axillaire [6]. Le cordon peut atteindre 30 cm de long et mesure
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D. Bourguignon et al.
Tableau 1
Caractéristiques des cinq cas présentés.
Cas
Mélanome : indice de Breslow (mm)/niveau de Clark
Localisation
Chirurgie axillaire
Délai chirurgie/bride (jours)
Traitement Délai de guérison (jours)
1 2 3 4
0,63/III 3,42/IV 0,40/III 1,2/II
Épaule droit Épaule gauche Épaule gauche Dos
GS droit GS gauche Adénectomie gauche Curage axillaire droit
40 19 21 15
5
1,2/II
Dos
GS gauche
21
Standard Standard Standard Refus de kinésithérapie Standard
10 10 7 21
7
GS : technique du ganglion sentinelle. Traitement standard : antalgiques de palier 1, kinésithérapie (massage, LPG® et mobilisations douces par techniques myofasciales).
quelques millimètres de large [7]. Il est parfois accompagné d’un érythème ainsi que d’une fièvre [8], ce qui a pu motiver la prescription initiale d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Devant un tableau clinique classique, aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic positif.
Figure 1.
a et b : syndrome de la corde axillaire.
Après cette forme originelle thoracique [2], d’autres localisations ont été décrites : au niveau de la verge [9], du cou [10] et du creux axillaire. Récemment, cette dernière a été décrite comme une entité à part entière, apparentée à la maladie de Mondor mais renommée « syndrome de la corde axillaire » [11]. Nos cinq cas présentaient des brides axillaires en regard du site opératoire. Le délai d’apparition était en moyenne de 23 jours après une intervention, ce qui correspond au délai moyen observé dans la littérature [3]. La maladie de Mondor est le plus souvent considérée comme « idiopathique » (spontanée) [4], mais on peut trouver un traumatisme local, comme une chirurgie mammaire ou axillaire, dans l’histoire récente du patient [10—13]. Certaines études ont considéré que des caractères morphologiques du malade pouvaient favoriser l’apparition d’une maladie de Mondor. Par exemple, Farrow considérait une poitrine large et tombante comme un facteur de risque [14]. D’autres facteurs ont été évoqués dans la littérature : un traumatisme thoracique, le port d’une charge lourde, un effort physique intense, une élongation musculaire, des injections d’héroïne dans les seins, la grossesse et le postpartum, certaines pathologies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé) [5—20]. Il existe plusieurs hypothèses étiologiques qui justifient pour certains auteurs la réalisation d’un bilan complémentaire. Des anomalies hématologiques comme un déficit en protéine C ou la présence d’anticorps anti-cardiolipides pourraient favoriser l’apparition de la maladie de Mondor [15—20]. Une néoplasie serait associée à 11,7 % des cas selon Catania et 1,8 % des cas selon Hermann [10,12]. La maladie de Mondor pourrait survenir soit avant le cancer, soit pendant ou à distance du traitement chirurgical ou radiothérapeutique de ce dernier [10]. Elle pourrait aussi être le premier signe d’une récidive tumorale, parfois plusieurs années après le diagnostic initial [12]. L’apparition d’une corde axillaire dans un contexte de mélanome est un sujet très peu décrit dans la littérature. En effet, les auteurs n’ont trouvé à ce jour qu’un seul article à ce sujet [21], qui ne permet pas de mettre en évidence de lien entre l’apparition d’une corde axillaire et la présence de métastases axillaires. La maladie de Mondor n’a pas de traduction radiologique [6]. Cependant, on peut observer des signes indirects à la mammographie, sous la forme d’un épaississement
Syndrome de la corde axillaire après chirurgie ganglionnaire sous-cutané, bien distinct de la glande mammaire [3]. Certains auteurs proposent de réaliser une mammographie de manière systématique afin d’éliminer une origine néoplasique [5,6]. L’échographie cutanée en haute résolution (fréquence 20 MHz) montre le caractère linéaire de la lésion, avec une paroi hyper-échogène, située à la jonction du derme et de l’hypoderme [10]. L’échographie couplée au doppler permet d’écarter l’hypothèse d’une phlébite en cas de doute diagnostique. L’examen histologique n’est pas nécessaire. La physiopathologie de cette maladie est encore controversée. Historiquement, la première hypothèse évoquée était une thrombophlébite superficielle des veines thoraco-épigastriques. En effet, les premières analyses histologiques montraient des anomalies des structures vasculaires (épaississement de l’adventice et de l’intima associé à une obstruction plus ou moins complète de la lumière vasculaire) [17]. C’est sur ces constatations que Johnson a proposé une classification en quatre stades [17] : stade 1, thrombus sans obstruction de la lumière avec cellules inflammatoires et présence de fibrine ; stade 2, thrombus organisé, fibroblastes allongés, fibrine ; stade 3, recanalisation ; stade 4, recanalisation avec épaississement fibreux de la paroi. Cette hypothèse physiopathologique a longtemps conduit à la prescription d’anticoagulants et d’anti-agrégants plaquettaires [12,14]. Des études plus récentes ont montré que des anomalies des vaisseaux lymphatiques étaient associées [22]. De nouvelles preuves histologiques sont venues conforter cette hypothèse « lymphatico-veineuse », en montrant des thromboses et des dilatations des vaisseaux lymphatiques, des thromboses des veines superficielles ou les deux anomalies associées [22]. Des études anatomiques viennent aussi appuyer cette hypothèse étiopathogénique. Elles prouvent que les vaisseaux lymphatiques cheminent depuis la face interne du bras vers le creux axillaire [22,23]. Enfin, une dernière hypothèse évoquée dans la littérature est celle d’une rétraction de l’aponévrose clavipectoro-axillaire, plus ou moins associée à des anomalies des vaisseaux lymphatiques [13]. Cette hypothèse repose sur la continuité anatomique entre l’aponévrose thoracique et cette aponévrose clavi-pectoro-axillaire, qui elle même se poursuit au niveau des aponévroses brachiale et antébrachiale. Lors d’un abord chirurgical, cette aponévrose est inévitablement sectionnée. La bride serait la conséquence de la cicatrisation en rétraction de ce fascia, associée à des perturbations de la circulation lymphatique (sténose, section des vaisseaux) [13]. La fréquence du syndrome de la corde axillaire augmente avec la complexité du geste chirurgical : elle varie entre 6 et 20 % après exérèse du ganglion sentinelle ou adénectomie [21,24,25], et atteint jusqu’à 72 % après un curage axillaire [25]. Cette tendance semble inversée dans notre série (puisque sur les cinq cas, trois avaient eu la technique du ganglion sentinelle, un une adénectomie et un, un curage axillaire), mais sans signification statistique. La maladie de Mondor est bénigne [3]. Même en l’absence de traitement, son évolution est toujours favorable. La douleur disparaît spontanément en six à huit semaines [6]. Le taux de récidives est estimé à environ 5 % [20]. Certaines données suggèrent une évolution plus rapide vers la guérison en présence de seins de petit volume [22]. La littérature ne
97 propose pas de traitement consensuel. Certains auteurs ont préconisé l’utilisation d’anticoagulants et d’antiagrégants au stade initial [12,14]. Une thrombectomie chirurgicale a parfois même été proposée [19]. Pour le syndrome de la corde axillaire, le traitement préconisé est surtout symptomatique et consiste en l’association d’antalgiques et d’AINS [13,20,21]. Les dernières études montrent que la maladie peut être rapidement traitée par kinésithérapie : LPG® et techniques myofasciales. Le nom LPG vient du nom du créateur de la machine cellu-M6, Louis Paul Guitay. La procédure thérapeutique associe vacuothérapie et technique du pincer-rouler, provoquant les réactions physiologiques suivantes : hypervascularisation, assouplissement tissulaire, tonification, drainage lymphatique. La rupture manuelle de la bride entraîne une douleur vive au moment du geste mais conduit à un soulagement immédiat [13]. Les patients doivent en être informés. Quatre de nos patients ont été traités par LPG® et techniques myofasciales, associés des antalgiques de palier 1 ou 2. À la visite de contrôle dix jours plus tard, tous les patients étaient guéris sauf le seul qui n’avait rec ¸u qu’un simple traitement antalgique, et dont la guérison complète ne fut observée qu’à j21. Aucun patient n’a rec ¸u d’AINS.
Conclusion Le syndrome de la corde axillaire est une affection rare compliquant parfois des interventions chirurgicales, notamment carcinologiques. Ce syndrome est souvent assimilé à une variante topographique de la maladie de Mondor, mais son étiopathogénie pourrait être plus en rapport avec une rétraction aponévrotique associée à des anomalies de circulation lymphatique qu’avec les thromboses veineuses superficielles classiquement responsables de la maladie de Mondor. Notre série est la première qui relate plusieurs cas de syndrome de la corde axillaire apparus dans un contexte de mélanome. Cette étude, tout comme les données de la littérature, confirme que l’association d’un effondrement manuel de la bride (LPG® et techniques myofasciales) et un traitement antalgique classique (palier 1 ou 2) pourrait diminuer le délai de disparition de la bride. Il est important de prévenir le patient que l’effondrement manuel du cordon peut provoquer de vives douleurs au moment du geste, et de le rassurer sur la guérison complète des symptômes et l’absence de séquelles.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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