Ballonexpandierbare Stents bei arteriellen Veränderungen der Beckenstrombahn Früh- und Nachuntersuchungsergebnissc von 65 Iriterventionan
69 ballonexpandierbare GefäßendoprotheSen (Palmaz-Stents) wurden bei 57 Patienten in 65 ßeckenstrombahncn implantiert. Die Indikationen crgabeii sich aufgrund von Verschlüssen (n = 15). RcStenosen nach PTA (n -= 13). Dissektiorien (n = 4), postoperativen Strikluren (n = 3) oder anderen Veränderungen (n = 30). Der systolische Druckgradicnt konnte von 43,9 rninklg auf 2.9 mmHg (Mitteldruck = 1.5) gcsenkt werden. Hierbei ergab sich ein signifikanter Ilri~erschied irn Vergleich zur konventionellen PTA (systolischcr Restgradient: 5.8). Komplikationen trateii bei 7,7 % der Stentirnplantationen auf. 78,4 "/o der Patienten waren nach Stentimplantation irn Stadium 1 nach Fonlaine. Angiographische Nachuntersuchungen durchschnittlich 47 Wochen nach Stentimplantation zeigten eine lntirnaproliferation von 0 , 4 rnm (Mittelwert). Eine signilikante Stenosierurig resultierte hieraus in keinem Fall. Die kumulative Patency nach 16 Moiiatcn betrug 96 %. Stents irn Beckenbereich sind zu einem effektiven und in einigen Situationrn iinverzichtbaren Hilfsmittel der PTA geworden. Schlüsselwörter - --
'4. iliaca - - Perkutane transluminale Angio-
Ai-teriosklerose
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69 ballooii-expandable vascular endoproslheses (Palrnaz steiits) were placed in 65 iliac arteries of 57 patients. The indications Tor stent placement wcre lotal occlusions (n = 15). restenoses after PTA (n = 13), dissections (n = 4). post-operative strictures (n = 3) or others (n = 30). The peak systolic pressure gradient dropped from 43.9 to 2.9, the mean pressure gradient to 1.9 mniHg aftor stent placement. This was significantly lower than conventional PTA (residiial peak systolic pressure gradient: 5.8). Cornplications occurred in 7.7 % oral1 interventions. 78.4 '2: of the patients showcd no lirniting claudication alter stent placement. Angiographic controls aft.er 47 weeks demonstratcd an average intirna proliferation of 0.4 mrn, not leading to significant restenosis. Cumulative patency after 16 rnonths was 96 %. Iliac stents becanie an effectivo and in certain situations indisperisable adjuvant to PTA. Key words --
P
P-
plastie ( H A ) (Slent)
Balloon-expandable slenls in lesions of the iliac arteries: early- a n d followup results of 65 interventions -- --
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Cefaßendoprothcst!
Die potentiellen Vorteile der perkutanen t'lazieriing von Gefäßendoprothesen wurden bereits 1964 von Dotter und Judkins diskutiert (6). 5 Jahrc spkter publizicrtc ßoller die ersten experimentellen Ergebnisse über spiralförmige ..Tube-grafts". die e r in die A. poplitea von Kaninchen implantierte (7). Erst Mitte der 80er Jahre wurden - durch tcchriologische Verbosserungen begünstigt weitere vicolversprechende experimentelle Untcrsuchungen vorgelegt (5. 18, 19, 39). GeCaßstützen (cngl.: stents) sollen in Ergänzung zur PTA - akute, durch Dissektiori. Thrombose und/oder Spasmus bedingte CcfäHversclilüsse vermeiden. -
i;ortschr. Röiitgenstr. 155,4 (1991) 349 -3.56 B (;oorg'l'hierne Verlag Stultgart . New York
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Arteries, iliac - Percutaneous translumirial angioplasty (PTA) - Arteriosclerosis - Vascular endoprostheses (stent)
- zu größeren (;efäßquerschnitten mit glatteren Innen---
konturen und höherem Durchfluß rühren. durch lntirnaproliferation urid/oder lokale Progression der Atherosklerose bedingte Restenosen hzw. Re-Verschlüsse verhindern bzw. ihr Auftreten verzfigern.
Inzwischen liegen Berichte über die klinische Anwendung verschicdener Steril-Typen vor. die cntweder selbstexpandicrbar sind oder mittels eines Angioplastie-Ballonkatheters irn (;eraß aufgerichtet werden ( 2 , 3 , 10, 12. 13, 23, 24, 26, 28. 32-34. 40). Irn folgenden wird über die Impliintation von Palmaz-Stents zur Behandlung von Veränderungen der Beckcnarterieii berichtet. Neben den Frühergebnissen werden die Resultate der Nachrintersuchungen mitgeteilt und Berichte der Literatiir diskutiert.
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Vor2 W. Gross-t;erlgels. G . Friedrr~unrlurzcl J. C. I'nlrnar Institut iiiid Polikliriik Iiir Hadiologisclic Diagnostik d1.r IJiiivc!i.sitätzu Köln Il)irr:ktor: Pro[. Dr. C. I'iicdniann) und Thr Uriiversiiy o f ' l ' c + ~ iai i ~San Anlonio. Healtli iiiid Scicncc (:c?nlcr.I)c~l)iirlitiriit OS Radiology I(.:hiiirniiiii. Prof. I>r S. R . Rcuter)
Abb. 2 a IA-DSA des Beckens: Die vorbestehende bandförmige Dissektion der rechten A. iliaca cornrnunis bleibt aiich nach konventioneller PTA (Ballondurchmesser 10 mm) der rechten Beckenstrombahn in ..Cross-Over-Technik"bestehen. Abb. 2 b Ein Anlegen der Dissektions membran gelingt erst durch die Stentimplantation; vollständiger Druckangleich: jetzt AVL I.
Abb. 1 b IA-DSA nach Stentimplantation: vollständige Lumenerweiterung.
Abb. 1 AVL ll b rechts (J.J.).
Paticntcn und Methode
Abb. 2 2.n. rechts-feinoralerHerzkatheteruntersuchungvor 9 Monaten, seitdem AVL II b rechts (K. R.).
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In der Zeit vom 9.5. 1989 bis zurn 15.2. 1991 wurden a m Institut für Radiologische Diagnostik der Universität zu Köln bei 57 Patienten (47 Männer. 1 0 Fraucn) i m Alter von 36-69 Jahren (Mittelwert: 53.8) 69 Palmaz-Stents i n die linke oder rechte Beckcnachse (Summe = 65) eingesetzt (Abb. 1-4). Bei 5 Paticntcn erfolgte die Implantation bilateral, einzeitig. bei 3 Patienten bilater a l irn Rahmen von zwei verschiedenen EingrifTen. I n 3 Fällen wurden die Stents ausschließlich iri die A. iliacaexterna eingcsctzt. Bci den übriger) 62 (95,4 X)Interventionen wurde die A. iliaca communis unter Umständen m i t Einschluß des Abganges der A. iliaca cxtcrna behandelt. Die Iiidikatioiieri zur Stentimplantation sind aus Tab. 1zu eritnehrnen. Die iiiittlere Verschlußlänge betrug 2.5 c m (0.5-6.5 crri). Der mediane Stenosegrad (bezogen auf den Gefaßdurchmesser) lag bei 85 %. 52 von 57 Patienten (91.2 'X) waren Raucher, 22 (38.6 %) Mypertoriiker, und bei 8 (14.0 %) Patienten war eiii Diabetes rnellitus bekannt. Ein Fontaine-Stadium I1 a lag 14rnal. ein Stadium 11 b 49mal u n d ein Stadiiiiii IV 2rnal vor. L)er Palmaz-Stont (Joliiison & Jolinson, Interventional-Systcms; Ethicoii, Haniburg) besteht aus einer nahtloscn. geschlitzteii Stalilröhre. die uncxpandicrt einen Diirchniesser von 3.1 rnm u n d eine
Tab. 1 Palrnaz.Stents bei AVLdes Beckens; Indikationen.
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n exzentrische Stenose Verschluß Re-PTA Ulzeration Rest-Stenosenach konv. PTA Dissektion nach PTA primär Striktur nach OP 2. n. Aorto-bi-iliak.Proth.-lmpl. Z.n. Rohrprothese 2.n. Aorten.TEA
I
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%
1 16
1 24,6
15
13 7 7 4
23,l 20.0 10,8 10,8 61
3
4.6
3 1
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65
....
100
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Abb 1a Retrograde IA-DSA der rechten Beckenstrombahn: hochgradige, exzentrische, ulzeros imponierende Stenose der rechten A. iliaca communis bei VerschluB der A. iliaca interna.
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*IPI(
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Forlschr. Rörztgenstr. 135.4 -
351
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Abb. 3 a Retrograde IA DSAdes Beckens (Katheterrechts eben fallsplaziert) hochgradige, exzentrischeSte nose i r r Anastomosen bereich links iliakal
Abb. 3 b IA-DSA nach Stentimplantation: vollständige Lumenerweiterung mit glatten Innenkonturen. Abb. 4 a Blaitfilmarteriographie unrnrttelbar vor Stentiinplantation: 4 crn langer Verschluß der linken A. iliaca communis. Abb. 4 b IV-DSA7,5 Monate nach Stentimplantation. Weiterhin vollstandige Rekanalisalion, 0,8 rnin breite Intirnaproliferation ohne umschriebene Stenosierung; klinisch AVL Stadium I.
Abb. 3 Z. n. Implantationeiner Rohrprothesevor 3,5 Jahren, jetzt AVL II b links (M.C.).
Länge von 30 rririi aul'weist. bci ciner Wanddicke von 0.15 m m . Der Stent wurde manuell aiil' ßnllon-Angioplastiekatticter (Cook. ONV; Cordis) m i t einem Nominaldiirchiiiessei'von 8 -12 mrn (Mittelwert 9,5; Median 10) montiert. Verschlüsse wurden ausnahmslos konventionell mittels eines F-5-Katheters (Multipurpose. Cordis) u n d eines 0,035 inch starken Drahtes (ßentson. Cook; J-Korifiguration, Angiorried. l'cirumo) rekanalisiert. Zur Vordilatation kamen 6 . 7 m m starke Arigioplastickatheter (F-5. Meditech: Schrieider) zur Anwcndung. Die Plazierung der Stents erfolgte über eine 30 crn lange F-10-Spczialschleuse (Cook). Vor Aufrichten der Stcnts geschah eine exakte Positionierung unter Zutiill'eriahrrie intra- und extrakorporaler Reiererizpunktc. Nach Kückzug dcr Schleuse wurden die ßallonkatether i n der Regel übcr ,jc 30 - 4 5 sec m i t 8 bis 12 bargedehnt. Zur diagnostischen Arteriographie i n IA-DSA uiid ßlattfilmtcchnik wurde vorzugswcisc die kontralaterale Ferrioralarterie punkticrt. Der hier eiligebrachte gerade F-5Katheter verblieb bis zuin Endo der Interventioii i n der infrarcnaleri Aorta abdominalis. Die härnodynamischcn Veränderiirigeri wurden niittels intraartcricllcr Uruckniessungeii objcktivicrt. Nur bci grcnzwertig niedrigen Druckgradienten erfolgte i m Rahmcn der I)ruckmcssung eine i.a. ,,Priscolhelastung" (20 m g TolazoliiiHCI ad 10 rril 0.9 %igc NaCl-Lsg.).
Abb. 4
AVL Il b-lll links (F. K.).
Dic Zusatzmedikation bestand in einer Vor- u n d zeitlich unbegrenzten Nachbehandlung m i t mindesteris 325 riig Acctylsalicylsäure/d. Ferner wurden i m Rahmcn d c r Intervention 8-10 tsd. 1E Hcparin i.a. appliziert. Nur bei reduziertcrn AusStrom erfolgte fiir 2 Tage eine systcmische i.v. Heparinisierung. Fine zusätzliche intraarterielle Gabe von Urokinasc wurde auch bei vollständigen Verschlüssen nicht routiiieinäßig durchgeführt. Das Nachuritersiichuiigsintc~allbctrug 1-17,5 Moriate (Mittelwert 10.1). Neben ~nanineseerliebung:klinischer Untersuchung und Celistreckenbostimmung wurden Dopplerverschliißdruckmcssungen durctigeiiihrt. 33 (50.8 %)von G5 Ueckenstrombalirieii wurden nach durchschnittlicli 1 1 Monaten angiographisch kontrolliert.
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Ergebnisse -.
Tab. 2 Palmaz-Stents bei AVL des Beckens, harnodynamische Fruhergebnisse
Ein technischer Primärcrfolg konnte hci 62
arterieller Druckgradient (Mittelwerte in mmHg)
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(95,4 '%Jvon 65 behandelten Beckeiistrornbahnt:n erzielt
werden. Die mittlere Katheterliegezeit (von Plazierurig des 1)iagnostikkatheters bis zuin Ziehen der Schleuse) betrug bci cinscitigcr, singulärcr Stcntiniplantation 90 min (45-155). bei einseitigen multiplen Stentapplikationcn 1 11 min (82-140) und bei beidseitigen Steritplaiierungt:n, gegebenenfalls jeweils kombiniert init weiteren konventionellen PTA. 123 min (110 145). 78.5 % d e r Patienten wurd(:n nach Stcntimplantation bcschwrrdefrei. Noch bestetieride K1audikationsbesc:hwerden gingen in der Regel hci den übrigen Patienten aur nachgeschaltete Veränderungen. z. B. im Bereich der Oberschenkelstroinbahn. zurück. ,4ngiographisch zeigte sich bei einem Patienten eine 15 %igc Rest-Stenose. Hier war der distale Stentabschnitt nicht ausreichend gedehnt wordcn. Rci einem weiteren Patienten land sich eirie 25 'ige Reststenose durch dcutliche Unterdimensionierung des Ballonkatheters. Multiple hintereinandergeschaltete Stenosen führten bei eiiierri wcitcrcn Patienten zum Therapieabbruch. da eine PISA mittels Stentimplantation nicht sinnvoll erschien. Im weiteren Verlauf kam es zu einem Verschluß der entsprechenden Ueckenachse. ohne daß eine Stadienändcrung ([IR nach IIB) resultierte. üieser Patient wurde eirier elekliven Rcvaskularisation mittels Bifurkations-Prothesenimplantation zugeführt. Rci den übrigen (95,4 %) Stentimplantalioneri Iaiideri sich bei den angiographischen Friihkontrollen weder Reststenosen noch Dissektionen. -
Der arterielle üruckgradient (Mitteldruck) konnte von 22,9 aiif 1,5 mmtlg (t-Test; p < 0.005) bzw. der syslolisctie Gradient von 43.9 auf 2,9 mmHg gesenkt werden. Diese hämodynainischeri Ergebnisse nach Stentimplantation wurden einer eigenen historischen Verglcichsgriippe (n = 22) gegenübergestellt. Apparative Ausstattung und tcchnischc Durchführung der Intervention unterschieden sich bis ilul'die jetzt vorgenommene Stentirnplantation in beiden Gruppen nicht. Nach konventioneller PTA der Beckenstrombahn war der systolisctie Rest,gradient mit 5,8 mmHg signifikant höher (ungepaarter t-Test; p < 0,05) als nach Plnzierung von Endoprothesen (Tab. 2). Die Dopplcrvcrschliißdrucke (.,Arm-AnkleIndices") vor Stentirnplantation betrugen durchschnittlich 0,63 (0.27-0.95). Sie stiegen um einen mittleren Wert von 0.33 auf 0,96 (0,4-1.32) an. Bei der letzter1 Nachuntersiichung betrug der Mittelwert 0.88 (0.36-1.32). Die angiographischen Kontrollcn ließen in keinem Fall eine Iiämodynamisch relevante Restenosicrung erkennen. Eine atherosklerotische Plaquebildung im oder am Stent mit geringgrndiger, nicht therapiebedirigter Einengung (1 1-30 %) wurde bei 6 (18 %) von 33 angiographisch kontrollicrtcn Beckenstrombahnen erkennbar (Tab. 3). Bei einem Patieriten fand sich angiographisch nach 15.3 Monaten ein Verschluß der Beckenstrombahn. Rci diesem Patienten war initial durch einen technischen Fehler cinc unvollständige Stent-Dehnung vorgenommen worderi. Die histologische IJntcrsuchiing der explantierten Endoprothese (Pathologisclies Institut der Universität zu Köln, Direktor: Prof. Fischer) zeigle zum Teil organisierte Thromben und atherosklerotisches Plaquernaterial. Eine vermehrte Intimaproliferation als Ursache des Stentvcrschlusses wurde
pra
post
%-Patienten 10mmHg
K
I P P-Mitteldruck I1 A P Systolisch Ill A P Systolisch
22.9 43.9 42,3
15 2,9 58
--
6,7% 9,7% 22,7%
PTAincl Stent PTAincl Stent PTAohne Stent
P -
I pra vs post p t 0,0005 (gepaarter E s t ) II pra vs post p = 10 mmllg betrug bei Kadir i l 3 ) 24 %. Hees et al. (25) gaben nach Stentimplanlation cinen mittleren tlestgradieiiten (Mittcldruck) von 1.4 mmHg an. Restgraclienten $ 10 inriiHg wurdcn von dieser Gruppc nach Stentimplantation niclil beschrit:bcn. In der vorliegerideri Studic konnte beim Vergleich mit eirier eigenen historisclieri Vergleichsgriippe (ilildgebung, Druckmessung und YI'A in iderilischer Tcchnik) ein signifikant bcsseres hämodynamisches Ergebnis durch die Stentirnplaritation erzielt werden.
- ~ - ~ P .
W Cross-Ft:ngels und ~Mitarb. -~~ -
~
-
~
P
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Ilier müssen allerdings einschiäiikerid die relativ nicdrigen Versclilußläiigeri und dic in der Hege1 guteii Abstrornverhältnissc berücksichtigt werden. Auch umschriebene Dissektioncn lassen sich durch Slt:nts radiologisch-interveiitioriell elYektiv bchandeln ( 2 ) . Dies betriftt sowohl Dissektioneii. die bei dor PTA entstehen. als auch iiltcrc Disscktioneii anderer Genese. Iri dcr vorliegenden Untersuchung wurde ein Patient niil einer 9 Monate alten. das Lunieri vcrlcgcnden Dissektioii erlolgreich mittels Stentimplaiitaliori therapiert. Eine unrnitlelbar vorhcr versuchte konventionelle PTA blicb ohne Ergebnis. Vor Einführiing der vaskulären Eridoprothcscn hätte dieser 45jährigc Paliont. niir chirurgisch versorgt werden können. Inwieweil zukünftig auch aortale Dissektioncn iind Aneurysmen mittels Stents behandelbar sind. iiiüsseri wcitcre Untersuchungen zeigen (1 6).
Aus den Literaturangaberi ( 3 , 9 , 10, 23, 25. 27, 36. 40) berechnet sich eine mitllere Komplikationsqiiote bei iliakaler Stentirnplantation von 7.7 ' X , (0-1 8 %). Dies entspricht exakt dem Wert der vorliegenden Studie. Durch lntimaproliferation könncn hamo dyriarriisch signifikante Re-Steiiosen nach Stentimplanta- Diese Zahl liegt zwar noch über dem der konventionellen PTA, wobei jedoch berücksichtigt werden muß. daß bei tion eiitstehen. Deren Ausmaß und die daraus resultierende Flußniinderung variicrcn erheblich mit dem behari- Stentiniplantation kompliziertere und ausgedehntere Cefä.ßveränderungen therapiert wurden. Ain häufigsten delten Cefaßgebiet. Re-Stenosen schcinen - wie auch werden in der ~ i t e r a t u r Punktionshäinatome, distale Frühverschlüsse - besonders bei kleineren Gefäßen. z. B. den fernoro-poplitealen Arterien und den Koronarien aiif- Embolien lind I~rühverschlüssegenannt (3. 11. 23). Eine ~ulreleri(1 1 , 15, 32). Eine Therapie ist z. B. rriittels erneu- Stentdislokation wurde bisher nur einmal beschrieben (3). Berichte über Todesfälle, die unmittelbar bei der Stentimter P1'A oder :IlIierektomie möglich (37). Auf der anderen plantation aurtraten, i'ehlen. Auch wurderi bisher keine Seite vermindert die Iritimaabdeckiing eine Infektions- und direkten Stentinfektionen beobachtet, wohingegen infiDislokationsgefahr des Stenls und rcduziert dessen Thrornbogenität. In experimentellen ~Jntersuchiingen zierte Punktionshämatome aufgetreten sind. Bei der Implantation von Stents sind an das aseptische Vorgehen wurden nach Stentimplantation Intimaverbreiteriingen von Ca. 0.3 mrn beschrieben (1, 31). Rees et al. (25) berich- höhere Anforderungen zu stellen als bei Durchführung einer konventionellen PTA. teten kürzlich in eiiier kleineren Studie (Reangiographien n = 4) nach iliakaler Stentimplantation iiber eine durchEmbolien sctieincn häufiger bei der Stentschnittliche Intimaverbreiterurig von 0,45 rnrn. Dies entVersorgung langstreckiger BeckenarterienverschIüsse zu spricht weitgehend dem in der jetzigen Untersuchung entstehen (23, 25). Eine Okklusion der A. iliaca externa mit gefundenen Wert von 0.39. Bei keinem Patienlen der jetzigen Untersuchung I'and sich cine nennenswerte (> 30 %). sekundärer Thrombosierung unter der Stentirnplantation ist besonders bei multiplen, langstreckigeri Stenosen und klinisch r e l e v a n t e - ~ e - ~ t e n odurch s s Intirnsproliferation. einem GeEaßlumen von weniger als 5 mm zu berürchten (3). Die 1.iegezeit großkalibriger Schleusen sollte daher Indikatiorzsspektrurn begrenzt. werden. Risiko- bzw. Komplikationshäufigkeit In der Vergangenheit haben wir die Indika- der Stentirnplantationen liegen jedoch deutlich unter tion zur PTA von Verschlüssen der Beckenstrombahn auf- denen chirurgischer Verfahren. Ferner entfallen Inanspriichnahmen der Ariästhcsie für Narkosen und Nachbegrund der unsicheren Beharidlungserfolge zurückhaltend handlungen auf Intensivstationen weitgehend. Auf eine gestellt. Diirch Einführung der Stents stehen wir hier vor einer rieuen Entwicklung. Noch sind die publizierten Fall- ausreichende Heparinisierung während der Stentimplarizahlen irn Vergleich zur chirurgischen Literatur gering, tation ist zu achten. Eine Vor- und Nachbehandlung mit doch wird erkennbar, daß kurz- und mittelstreckige Ver- Aggregatiorishernrnern erscheint unumgänglich, wohingeschlüsse, insbesondere die A. iliaca communis und die pro- gen eine Langzeit-Antikoagulation mil Kurnarinen (z. B. ximale A. iliaca externa betrelfend, mit gutem lnitialergeb- Marcuma?) nacli iliakaler Stentimplantation im Regclfall nis mittels Stentimplantation behandelbar sind (3, 9, 10. nicht erforderlich ist. 23, 25. 36). Nach Angaben der Aachener Arbeitsgruppe sind mehr als 70 "/o dieser Verschlüsse initial rekanalisierSchlußfolgerungen bar und somit eirier anschließenden Stentimplantation zugänglich (36). In der vorliegenden Untersuchung fand - Im Rahmen dieser Untcrsuchung konnte nachgcwiasen werden, daß sich durch Stcntimplantatiori signifikant sich neben dem ermutigenden Iriitialergebnis auch mittelgünstigere hämodyamische Verbesserungen erzielen fristig ein günstiger Verlauf: Bei einem mitlleren Nachunlassen als mit der konventionellen PTA. tersuchuiigsint~ervalIvon fast einem Jahr waren sämtliche ..gestentetenUVerschlüsse weiterhin durchgängig (Abb. 4). - Verschlüsse, insbesondere im Bereich dcr A. iliaca com-
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Danksagung I:raii Proi I1 Krnsnti und Hcrrn Dr. B. Kulling sei die ausgczcichncte IKoopc~ratioiigedankt. Für die technische Assistenz dankeii w i r 1:rau H. (Irarner. Frau .M. Iirld iiiid [:rau !V. Philippek: Herrn canil. iiied. ßörltc~kcrund I;rau M'irl rür die I,iiterstüi.zung bei der Zusamrncnstellung der Nacliiinlersurhungsergebnissc~iiiid Herrn 1.: 'l?~x/ores iür dic Anfertigung d r r Rildvorlagen. Tiir
Literatur ~
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Barth, K. H., R. Virrnr~ni.I?. P. Strecker. M. A. Sauin, D. 1,indisclr. A. 11'. Mcitsurnoto, G. P. Teitslbaurfl: I:lexiblc tantalum stents
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"
trcatrnc?nt ~ ~ iintravascular i l ~ steiits. t{adiologv 172 1 1 989) 725- 730 Jogfre, I;. . I'. l?i!rnarl(~/. 11. Rorcssroc~.C.iVomhlol. I). ~ccrrrrirl.I). (.'harriotc/it~.J. M . Sir(:: Utilite d'urie endoprotlic:sr prrcuiaiic!c! dans Ic traitcmcnt des stcnoscs dc I'artcrc ronalc. i\rch. Mal. (:oc~irX2 (1989) 11 90- 1204 '.' h'cidir. S..H. I. kl~lzitc.J'. L,. Ktrufl~tntcrc.rt (11.:I.oiig-tcrrii r
69 ballonexpandierbare GefäßendoprotheSen (Palmaz-Stents) wurden bei 57 Patienten in 65 ßeckenstrombahncn implantiert. Die Indikationen crgabeii sich aufgrund von Verschlüssen (n = 15). RcStenosen nach PTA (n -= 13). Dissektiorien (n = 4), postoperativen Strikluren (n = 3) oder anderen Veränderungen (n = 30). Der systolische Druckgradicnt konnte von 43,9 rninklg auf 2.9 mmHg (Mitteldruck = 1.5) gcsenkt werden. Hierbei ergab sich ein signifikanter Ilri~erschied irn Vergleich zur konventionellen PTA (systolischcr Restgradient: 5.8). Komplikationen trateii bei 7,7 % der Stentirnplantationen auf. 78,4 "/o der Patienten waren nach Stentimplantation irn Stadium 1 nach Fonlaine. Angiographische Nachuntersuchungen durchschnittlich 47 Wochen nach Stentimplantation zeigten eine lntirnaproliferation von 0 , 4 rnm (Mittelwert). Eine signilikante Stenosierurig resultierte hieraus in keinem Fall. Die kumulative Patency nach 16 Moiiatcn betrug 96 %. Stents irn Beckenbereich sind zu einem effektiven und in einigen Situationrn iinverzichtbaren Hilfsmittel der PTA geworden. Schlüsselwörter - --
'4. iliaca - - Perkutane transluminale Angio-
Ai-teriosklerose
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69 ballooii-expandable vascular endoproslheses (Palrnaz steiits) were placed in 65 iliac arteries of 57 patients. The indications Tor stent placement wcre lotal occlusions (n = 15). restenoses after PTA (n = 13), dissections (n = 4). post-operative strictures (n = 3) or others (n = 30). The peak systolic pressure gradient dropped from 43.9 to 2.9, the mean pressure gradient to 1.9 mniHg aftor stent placement. This was significantly lower than conventional PTA (residiial peak systolic pressure gradient: 5.8). Cornplications occurred in 7.7 % oral1 interventions. 78.4 '2: of the patients showcd no lirniting claudication alter stent placement. Angiographic controls aft.er 47 weeks demonstratcd an average intirna proliferation of 0.4 mrn, not leading to significant restenosis. Cumulative patency after 16 rnonths was 96 %. Iliac stents becanie an effectivo and in certain situations indisperisable adjuvant to PTA. Key words --
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plastie ( H A ) (Slent)
Balloon-expandable slenls in lesions of the iliac arteries: early- a n d followup results of 65 interventions -- --
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Cefaßendoprothcst!
Die potentiellen Vorteile der perkutanen t'lazieriing von Gefäßendoprothesen wurden bereits 1964 von Dotter und Judkins diskutiert (6). 5 Jahrc spkter publizicrtc ßoller die ersten experimentellen Ergebnisse über spiralförmige ..Tube-grafts". die e r in die A. poplitea von Kaninchen implantierte (7). Erst Mitte der 80er Jahre wurden - durch tcchriologische Verbosserungen begünstigt weitere vicolversprechende experimentelle Untcrsuchungen vorgelegt (5. 18, 19, 39). GeCaßstützen (cngl.: stents) sollen in Ergänzung zur PTA - akute, durch Dissektiori. Thrombose und/oder Spasmus bedingte CcfäHversclilüsse vermeiden. -
i;ortschr. Röiitgenstr. 155,4 (1991) 349 -3.56 B (;oorg'l'hierne Verlag Stultgart . New York
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Arteries, iliac - Percutaneous translumirial angioplasty (PTA) - Arteriosclerosis - Vascular endoprostheses (stent)
- zu größeren (;efäßquerschnitten mit glatteren Innen---
konturen und höherem Durchfluß rühren. durch lntirnaproliferation urid/oder lokale Progression der Atherosklerose bedingte Restenosen hzw. Re-Verschlüsse verhindern bzw. ihr Auftreten verzfigern.
Inzwischen liegen Berichte über die klinische Anwendung verschicdener Steril-Typen vor. die cntweder selbstexpandicrbar sind oder mittels eines Angioplastie-Ballonkatheters irn (;eraß aufgerichtet werden ( 2 , 3 , 10, 12. 13, 23, 24, 26, 28. 32-34. 40). Irn folgenden wird über die Impliintation von Palmaz-Stents zur Behandlung von Veränderungen der Beckcnarterieii berichtet. Neben den Frühergebnissen werden die Resultate der Nachrintersuchungen mitgeteilt und Berichte der Literatiir diskutiert.
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Vor2 W. Gross-t;erlgels. G . Friedrr~unrlurzcl J. C. I'nlrnar Institut iiiid Polikliriik Iiir Hadiologisclic Diagnostik d1.r IJiiivc!i.sitätzu Köln Il)irr:ktor: Pro[. Dr. C. I'iicdniann) und Thr Uriiversiiy o f ' l ' c + ~ iai i ~San Anlonio. Healtli iiiid Scicncc (:c?nlcr.I)c~l)iirlitiriit OS Radiology I(.:hiiirniiiii. Prof. I>r S. R . Rcuter)
Abb. 2 a IA-DSA des Beckens: Die vorbestehende bandförmige Dissektion der rechten A. iliaca cornrnunis bleibt aiich nach konventioneller PTA (Ballondurchmesser 10 mm) der rechten Beckenstrombahn in ..Cross-Over-Technik"bestehen. Abb. 2 b Ein Anlegen der Dissektions membran gelingt erst durch die Stentimplantation; vollständiger Druckangleich: jetzt AVL I.
Abb. 1 b IA-DSA nach Stentimplantation: vollständige Lumenerweiterung.
Abb. 1 AVL ll b rechts (J.J.).
Paticntcn und Methode
Abb. 2 2.n. rechts-feinoralerHerzkatheteruntersuchungvor 9 Monaten, seitdem AVL II b rechts (K. R.).
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In der Zeit vom 9.5. 1989 bis zurn 15.2. 1991 wurden a m Institut für Radiologische Diagnostik der Universität zu Köln bei 57 Patienten (47 Männer. 1 0 Fraucn) i m Alter von 36-69 Jahren (Mittelwert: 53.8) 69 Palmaz-Stents i n die linke oder rechte Beckcnachse (Summe = 65) eingesetzt (Abb. 1-4). Bei 5 Paticntcn erfolgte die Implantation bilateral, einzeitig. bei 3 Patienten bilater a l irn Rahmen von zwei verschiedenen EingrifTen. I n 3 Fällen wurden die Stents ausschließlich iri die A. iliacaexterna eingcsctzt. Bci den übriger) 62 (95,4 X)Interventionen wurde die A. iliaca communis unter Umständen m i t Einschluß des Abganges der A. iliaca cxtcrna behandelt. Die Iiidikatioiieri zur Stentimplantation sind aus Tab. 1zu eritnehrnen. Die iiiittlere Verschlußlänge betrug 2.5 c m (0.5-6.5 crri). Der mediane Stenosegrad (bezogen auf den Gefaßdurchmesser) lag bei 85 %. 52 von 57 Patienten (91.2 'X) waren Raucher, 22 (38.6 %) Mypertoriiker, und bei 8 (14.0 %) Patienten war eiii Diabetes rnellitus bekannt. Ein Fontaine-Stadium I1 a lag 14rnal. ein Stadium 11 b 49mal u n d ein Stadiiiiii IV 2rnal vor. L)er Palmaz-Stont (Joliiison & Jolinson, Interventional-Systcms; Ethicoii, Haniburg) besteht aus einer nahtloscn. geschlitzteii Stalilröhre. die uncxpandicrt einen Diirchniesser von 3.1 rnm u n d eine
Tab. 1 Palrnaz.Stents bei AVLdes Beckens; Indikationen.
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n exzentrische Stenose Verschluß Re-PTA Ulzeration Rest-Stenosenach konv. PTA Dissektion nach PTA primär Striktur nach OP 2. n. Aorto-bi-iliak.Proth.-lmpl. Z.n. Rohrprothese 2.n. Aorten.TEA
I
.-P
%
1 16
1 24,6
15
13 7 7 4
23,l 20.0 10,8 10,8 61
3
4.6
3 1
~.
65
....
100
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Abb 1a Retrograde IA-DSA der rechten Beckenstrombahn: hochgradige, exzentrische, ulzeros imponierende Stenose der rechten A. iliaca communis bei VerschluB der A. iliaca interna.
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*IPI(
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Forlschr. Rörztgenstr. 135.4 -
351
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Abb. 3 a Retrograde IA DSAdes Beckens (Katheterrechts eben fallsplaziert) hochgradige, exzentrischeSte nose i r r Anastomosen bereich links iliakal
Abb. 3 b IA-DSA nach Stentimplantation: vollständige Lumenerweiterung mit glatten Innenkonturen. Abb. 4 a Blaitfilmarteriographie unrnrttelbar vor Stentiinplantation: 4 crn langer Verschluß der linken A. iliaca communis. Abb. 4 b IV-DSA7,5 Monate nach Stentimplantation. Weiterhin vollstandige Rekanalisalion, 0,8 rnin breite Intirnaproliferation ohne umschriebene Stenosierung; klinisch AVL Stadium I.
Abb. 3 Z. n. Implantationeiner Rohrprothesevor 3,5 Jahren, jetzt AVL II b links (M.C.).
Länge von 30 rririi aul'weist. bci ciner Wanddicke von 0.15 m m . Der Stent wurde manuell aiil' ßnllon-Angioplastiekatticter (Cook. ONV; Cordis) m i t einem Nominaldiirchiiiessei'von 8 -12 mrn (Mittelwert 9,5; Median 10) montiert. Verschlüsse wurden ausnahmslos konventionell mittels eines F-5-Katheters (Multipurpose. Cordis) u n d eines 0,035 inch starken Drahtes (ßentson. Cook; J-Korifiguration, Angiorried. l'cirumo) rekanalisiert. Zur Vordilatation kamen 6 . 7 m m starke Arigioplastickatheter (F-5. Meditech: Schrieider) zur Anwcndung. Die Plazierung der Stents erfolgte über eine 30 crn lange F-10-Spczialschleuse (Cook). Vor Aufrichten der Stcnts geschah eine exakte Positionierung unter Zutiill'eriahrrie intra- und extrakorporaler Reiererizpunktc. Nach Kückzug dcr Schleuse wurden die ßallonkatether i n der Regel übcr ,jc 30 - 4 5 sec m i t 8 bis 12 bargedehnt. Zur diagnostischen Arteriographie i n IA-DSA uiid ßlattfilmtcchnik wurde vorzugswcisc die kontralaterale Ferrioralarterie punkticrt. Der hier eiligebrachte gerade F-5Katheter verblieb bis zuin Endo der Interventioii i n der infrarcnaleri Aorta abdominalis. Die härnodynamischcn Veränderiirigeri wurden niittels intraartcricllcr Uruckniessungeii objcktivicrt. Nur bci grcnzwertig niedrigen Druckgradienten erfolgte i m Rahmcn der I)ruckmcssung eine i.a. ,,Priscolhelastung" (20 m g TolazoliiiHCI ad 10 rril 0.9 %igc NaCl-Lsg.).
Abb. 4
AVL Il b-lll links (F. K.).
Dic Zusatzmedikation bestand in einer Vor- u n d zeitlich unbegrenzten Nachbehandlung m i t mindesteris 325 riig Acctylsalicylsäure/d. Ferner wurden i m Rahmcn d c r Intervention 8-10 tsd. 1E Hcparin i.a. appliziert. Nur bei reduziertcrn AusStrom erfolgte fiir 2 Tage eine systcmische i.v. Heparinisierung. Fine zusätzliche intraarterielle Gabe von Urokinasc wurde auch bei vollständigen Verschlüssen nicht routiiieinäßig durchgeführt. Das Nachuritersiichuiigsintc~allbctrug 1-17,5 Moriate (Mittelwert 10.1). Neben ~nanineseerliebung:klinischer Untersuchung und Celistreckenbostimmung wurden Dopplerverschliißdruckmcssungen durctigeiiihrt. 33 (50.8 %)von G5 Ueckenstrombalirieii wurden nach durchschnittlicli 1 1 Monaten angiographisch kontrolliert.
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W ( ~ r o s . s - l ~ ~ ~urzd n g eMitnrh. ls
Ergebnisse -.
Tab. 2 Palmaz-Stents bei AVL des Beckens, harnodynamische Fruhergebnisse
Ein technischer Primärcrfolg konnte hci 62
arterieller Druckgradient (Mittelwerte in mmHg)
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(95,4 '%Jvon 65 behandelten Beckeiistrornbahnt:n erzielt
werden. Die mittlere Katheterliegezeit (von Plazierurig des 1)iagnostikkatheters bis zuin Ziehen der Schleuse) betrug bci cinscitigcr, singulärcr Stcntiniplantation 90 min (45-155). bei einseitigen multiplen Stentapplikationcn 1 11 min (82-140) und bei beidseitigen Steritplaiierungt:n, gegebenenfalls jeweils kombiniert init weiteren konventionellen PTA. 123 min (110 145). 78.5 % d e r Patienten wurd(:n nach Stcntimplantation bcschwrrdefrei. Noch bestetieride K1audikationsbesc:hwerden gingen in der Regel hci den übrigen Patienten aur nachgeschaltete Veränderungen. z. B. im Bereich der Oberschenkelstroinbahn. zurück. ,4ngiographisch zeigte sich bei einem Patienten eine 15 %igc Rest-Stenose. Hier war der distale Stentabschnitt nicht ausreichend gedehnt wordcn. Rci einem weiteren Patienten land sich eirie 25 'ige Reststenose durch dcutliche Unterdimensionierung des Ballonkatheters. Multiple hintereinandergeschaltete Stenosen führten bei eiiierri wcitcrcn Patienten zum Therapieabbruch. da eine PISA mittels Stentimplantation nicht sinnvoll erschien. Im weiteren Verlauf kam es zu einem Verschluß der entsprechenden Ueckenachse. ohne daß eine Stadienändcrung ([IR nach IIB) resultierte. üieser Patient wurde eirier elekliven Rcvaskularisation mittels Bifurkations-Prothesenimplantation zugeführt. Rci den übrigen (95,4 %) Stentimplantalioneri Iaiideri sich bei den angiographischen Friihkontrollen weder Reststenosen noch Dissektionen. -
Der arterielle üruckgradient (Mitteldruck) konnte von 22,9 aiif 1,5 mmtlg (t-Test; p < 0.005) bzw. der syslolisctie Gradient von 43.9 auf 2,9 mmHg gesenkt werden. Diese hämodynainischeri Ergebnisse nach Stentimplantation wurden einer eigenen historischen Verglcichsgriippe (n = 22) gegenübergestellt. Apparative Ausstattung und tcchnischc Durchführung der Intervention unterschieden sich bis ilul'die jetzt vorgenommene Stentirnplantation in beiden Gruppen nicht. Nach konventioneller PTA der Beckenstrombahn war der systolisctie Rest,gradient mit 5,8 mmHg signifikant höher (ungepaarter t-Test; p < 0,05) als nach Plnzierung von Endoprothesen (Tab. 2). Die Dopplcrvcrschliißdrucke (.,Arm-AnkleIndices") vor Stentirnplantation betrugen durchschnittlich 0,63 (0.27-0.95). Sie stiegen um einen mittleren Wert von 0.33 auf 0,96 (0,4-1.32) an. Bei der letzter1 Nachuntersiichung betrug der Mittelwert 0.88 (0.36-1.32). Die angiographischen Kontrollcn ließen in keinem Fall eine Iiämodynamisch relevante Restenosicrung erkennen. Eine atherosklerotische Plaquebildung im oder am Stent mit geringgrndiger, nicht therapiebedirigter Einengung (1 1-30 %) wurde bei 6 (18 %) von 33 angiographisch kontrollicrtcn Beckenstrombahnen erkennbar (Tab. 3). Bei einem Patieriten fand sich angiographisch nach 15.3 Monaten ein Verschluß der Beckenstrombahn. Rci diesem Patienten war initial durch einen technischen Fehler cinc unvollständige Stent-Dehnung vorgenommen worderi. Die histologische IJntcrsuchiing der explantierten Endoprothese (Pathologisclies Institut der Universität zu Köln, Direktor: Prof. Fischer) zeigle zum Teil organisierte Thromben und atherosklerotisches Plaquernaterial. Eine vermehrte Intimaproliferation als Ursache des Stentvcrschlusses wurde
pra
post
%-Patienten 10mmHg
K
I P P-Mitteldruck I1 A P Systolisch Ill A P Systolisch
22.9 43.9 42,3
15 2,9 58
--
6,7% 9,7% 22,7%
PTAincl Stent PTAincl Stent PTAohne Stent
P -
I pra vs post p t 0,0005 (gepaarter E s t ) II pra vs post p = 10 mmllg betrug bei Kadir i l 3 ) 24 %. Hees et al. (25) gaben nach Stentimplanlation cinen mittleren tlestgradieiiten (Mittcldruck) von 1.4 mmHg an. Restgraclienten $ 10 inriiHg wurdcn von dieser Gruppc nach Stentimplantation niclil beschrit:bcn. In der vorliegerideri Studic konnte beim Vergleich mit eirier eigenen historisclieri Vergleichsgriippe (ilildgebung, Druckmessung und YI'A in iderilischer Tcchnik) ein signifikant bcsseres hämodynamisches Ergebnis durch die Stentirnplaritation erzielt werden.
- ~ - ~ P .
W Cross-Ft:ngels und ~Mitarb. -~~ -
~
-
~
P
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Ilier müssen allerdings einschiäiikerid die relativ nicdrigen Versclilußläiigeri und dic in der Hege1 guteii Abstrornverhältnissc berücksichtigt werden. Auch umschriebene Dissektioncn lassen sich durch Slt:nts radiologisch-interveiitioriell elYektiv bchandeln ( 2 ) . Dies betriftt sowohl Dissektioneii. die bei dor PTA entstehen. als auch iiltcrc Disscktioneii anderer Genese. Iri dcr vorliegenden Untersuchung wurde ein Patient niil einer 9 Monate alten. das Lunieri vcrlcgcnden Dissektioii erlolgreich mittels Stentimplaiitaliori therapiert. Eine unrnitlelbar vorhcr versuchte konventionelle PTA blicb ohne Ergebnis. Vor Einführiing der vaskulären Eridoprothcscn hätte dieser 45jährigc Paliont. niir chirurgisch versorgt werden können. Inwieweil zukünftig auch aortale Dissektioncn iind Aneurysmen mittels Stents behandelbar sind. iiiüsseri wcitcre Untersuchungen zeigen (1 6).
Aus den Literaturangaberi ( 3 , 9 , 10, 23, 25. 27, 36. 40) berechnet sich eine mitllere Komplikationsqiiote bei iliakaler Stentirnplantation von 7.7 ' X , (0-1 8 %). Dies entspricht exakt dem Wert der vorliegenden Studie. Durch lntimaproliferation könncn hamo dyriarriisch signifikante Re-Steiiosen nach Stentimplanta- Diese Zahl liegt zwar noch über dem der konventionellen PTA, wobei jedoch berücksichtigt werden muß. daß bei tion eiitstehen. Deren Ausmaß und die daraus resultierende Flußniinderung variicrcn erheblich mit dem behari- Stentiniplantation kompliziertere und ausgedehntere Cefä.ßveränderungen therapiert wurden. Ain häufigsten delten Cefaßgebiet. Re-Stenosen schcinen - wie auch werden in der ~ i t e r a t u r Punktionshäinatome, distale Frühverschlüsse - besonders bei kleineren Gefäßen. z. B. den fernoro-poplitealen Arterien und den Koronarien aiif- Embolien lind I~rühverschlüssegenannt (3. 11. 23). Eine ~ulreleri(1 1 , 15, 32). Eine Therapie ist z. B. rriittels erneu- Stentdislokation wurde bisher nur einmal beschrieben (3). Berichte über Todesfälle, die unmittelbar bei der Stentimter P1'A oder :IlIierektomie möglich (37). Auf der anderen plantation aurtraten, i'ehlen. Auch wurderi bisher keine Seite vermindert die Iritimaabdeckiing eine Infektions- und direkten Stentinfektionen beobachtet, wohingegen infiDislokationsgefahr des Stenls und rcduziert dessen Thrornbogenität. In experimentellen ~Jntersuchiingen zierte Punktionshämatome aufgetreten sind. Bei der Implantation von Stents sind an das aseptische Vorgehen wurden nach Stentimplantation Intimaverbreiteriingen von Ca. 0.3 mrn beschrieben (1, 31). Rees et al. (25) berich- höhere Anforderungen zu stellen als bei Durchführung einer konventionellen PTA. teten kürzlich in eiiier kleineren Studie (Reangiographien n = 4) nach iliakaler Stentimplantation iiber eine durchEmbolien sctieincn häufiger bei der Stentschnittliche Intimaverbreiterurig von 0,45 rnrn. Dies entVersorgung langstreckiger BeckenarterienverschIüsse zu spricht weitgehend dem in der jetzigen Untersuchung entstehen (23, 25). Eine Okklusion der A. iliaca externa mit gefundenen Wert von 0.39. Bei keinem Patienlen der jetzigen Untersuchung I'and sich cine nennenswerte (> 30 %). sekundärer Thrombosierung unter der Stentirnplantation ist besonders bei multiplen, langstreckigeri Stenosen und klinisch r e l e v a n t e - ~ e - ~ t e n odurch s s Intirnsproliferation. einem GeEaßlumen von weniger als 5 mm zu berürchten (3). Die 1.iegezeit großkalibriger Schleusen sollte daher Indikatiorzsspektrurn begrenzt. werden. Risiko- bzw. Komplikationshäufigkeit In der Vergangenheit haben wir die Indika- der Stentirnplantationen liegen jedoch deutlich unter tion zur PTA von Verschlüssen der Beckenstrombahn auf- denen chirurgischer Verfahren. Ferner entfallen Inanspriichnahmen der Ariästhcsie für Narkosen und Nachbegrund der unsicheren Beharidlungserfolge zurückhaltend handlungen auf Intensivstationen weitgehend. Auf eine gestellt. Diirch Einführung der Stents stehen wir hier vor einer rieuen Entwicklung. Noch sind die publizierten Fall- ausreichende Heparinisierung während der Stentimplarizahlen irn Vergleich zur chirurgischen Literatur gering, tation ist zu achten. Eine Vor- und Nachbehandlung mit doch wird erkennbar, daß kurz- und mittelstreckige Ver- Aggregatiorishernrnern erscheint unumgänglich, wohingeschlüsse, insbesondere die A. iliaca communis und die pro- gen eine Langzeit-Antikoagulation mil Kurnarinen (z. B. ximale A. iliaca externa betrelfend, mit gutem lnitialergeb- Marcuma?) nacli iliakaler Stentimplantation im Regclfall nis mittels Stentimplantation behandelbar sind (3, 9, 10. nicht erforderlich ist. 23, 25. 36). Nach Angaben der Aachener Arbeitsgruppe sind mehr als 70 "/o dieser Verschlüsse initial rekanalisierSchlußfolgerungen bar und somit eirier anschließenden Stentimplantation zugänglich (36). In der vorliegenden Untersuchung fand - Im Rahmen dieser Untcrsuchung konnte nachgcwiasen werden, daß sich durch Stcntimplantatiori signifikant sich neben dem ermutigenden Iriitialergebnis auch mittelgünstigere hämodyamische Verbesserungen erzielen fristig ein günstiger Verlauf: Bei einem mitlleren Nachunlassen als mit der konventionellen PTA. tersuchuiigsint~ervalIvon fast einem Jahr waren sämtliche ..gestentetenUVerschlüsse weiterhin durchgängig (Abb. 4). - Verschlüsse, insbesondere im Bereich dcr A. iliaca com-
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Danksagung I:raii Proi I1 Krnsnti und Hcrrn Dr. B. Kulling sei die ausgczcichncte IKoopc~ratioiigedankt. Für die technische Assistenz dankeii w i r 1:rau H. (Irarner. Frau .M. Iirld iiiid [:rau !V. Philippek: Herrn canil. iiied. ßörltc~kcrund I;rau M'irl rür die I,iiterstüi.zung bei der Zusamrncnstellung der Nacliiinlersurhungsergebnissc~iiiid Herrn 1.: 'l?~x/ores iür dic Anfertigung d r r Rildvorlagen. Tiir
Literatur ~
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trcatrnc?nt ~ ~ iintravascular i l ~ steiits. t{adiologv 172 1 1 989) 725- 730 Jogfre, I;. . I'. l?i!rnarl(~/. 11. Rorcssroc~.C.iVomhlol. I). ~ccrrrrirl.I). (.'harriotc/it~.J. M . Sir(:: Utilite d'urie endoprotlic:sr prrcuiaiic!c! dans Ic traitcmcnt des stcnoscs dc I'artcrc ronalc. i\rch. Mal. (:oc~irX2 (1989) 11 90- 1204 '.' h'cidir. S..H. I. kl~lzitc.J'. L,. Ktrufl~tntcrc.rt (11.:I.oiig-tcrrii r
