Aus dem Fach
Bariatric and Metabolic Surgery in Germany 2012 – Results of the Quality Assurance Study on Surgery for Obesity (Data of the German Bariatric Surgery Registry) Einleitung !
Am 6. und 7. Juni 2013 fand das 9. Diskussionstreffen zur Qualitätssicherungsstudie für „Operative Therapie der Adipositas“ (German Bariatric Surgery Registry = GBSR) in der „Gläsernen Manufaktur“ Dresden statt. Vertreter aus über 70 Kliniken kamen zur Auswertung der Ergebnisse des Jahres 2012 und zum Update Adipositas- und metabolische Chirurgie. Referenten aus zertifizierten Zentren stellten die Daten der Literatur des Jahres 2012 zu einzelnen Operationsverfahren und Techniken vor. Im Anschluss wurde die Qualitätssicherungsstudie des Jahres 2012 ausgewertet und mit den Ergebnissen des Updates diskutiert. Seit Initiierung der Qualitätssicherungsstudie im Jahr 2005 liegen Operationsdaten von > 29 000 Patienten und Nachsorgedaten von > 12 000 Patienten mit Primäreingriffen vor. Somit gehört die Qualitätssicherungsstudie zu den bedeutenden Registerstudien zur Adipositasund metabolischen Chirurgie weltweit [1]. Als German Bariatric Surgery Registry (GBSR) wird die Studie seit dem 01. 04. 2012 auch vom BMBF unterstützt. Durch die Einbindung des GBSR im Kompetenznetz Adipositas entsteht für die Adipositasforschung eine wissenschaftliche Plattform, die es ermöglicht, neben chirurgischen und operationsspezifischen Daten metabolische und psychologische Parameter in die chirurgische Forschung und Datenanalyse zu integrieren. Hierzu gehören die Vernetzung mit den Biodatenbanken, dem Register für Kinder und Jugendliche (APV), der Psychometrie und der Gesundheitsökonomie. Mit der Verankerung als GBSR im Kompetenznetz Adipositas hat die chirurgische Adipositastherapie eine wissenschaftliche und ihrer Bedeutung entspre-
chende Anerkennung erhalten. Dies sollte unser Bestreben nach weiterer Qualitätsoptimierung in der metabolischen Chirurgie im Kontext mit der Erkenntnis zu komplexen Pathomechanismen und spezifischen Biodaten beflügeln. Ein Ziel ist die Ermittlung von Prädiktoren zur Patientenselektion für spezifische Verfahren. Die folgende Arbeit ist eine kompakte Kurzübersicht der Daten der Qualitätssicherungsstudie für operative Therapie der Adipositas 2012. Die Ergebnisse werden im Zusammenhang mit der aktuellen Literatur des Jahres 2012 zu den verschiedenen operativen Techniken vorgestellt.
Update der Daten des GBSR im internationalen Vergleich !
Die zunehmende Prävalenz der Adipositas und der assoziierten Komorbiditäten des metabolischen Syndroms hat auch in Deutschland zu einer Zunahme an adipositaschirurgischen und metabolischen Eingriffen geführt. Im Jahr 2012 wurden 6678 Eingriffe im GBSR dokumentiert " Tab. 1). (l Aktuell haben 185 Kliniken ihr Interesse zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsstudie bekundet, wovon 137 bisher aktiv Eingriffe dokumentiert haben. Eine aktive Teilnahme von 112 Einrichtungen an der freiwilligen Datenerfassung erfolgte im Jahr 2012. Kliniken, die eine Zertifizierung als Kompetenz- oder Referenzzentrum für Adipositas- und metabolische Chirurgie nach den Richtlinien der DGAV anstreben, sind jedoch zur Dateneingabe in die Qualitätssicherung verpflichtet. Mit aktuellem Stand sind 35 Kliniken nach den Kriterien der DGAV zertifiziert. International hat die Anzahl adipositaschirurgischer Eingriffe seit dem Jahr 2008 nicht zugenommen und liegt derzeit
Tab. 1 Beteiligte Kliniken und Patientenzahl pro Jahr. Jahr
Kliniken
Anzahl
Ein-
mit ange-
aktiver
griffe
kündigter Kliniken
gesamt
Teilnah-
[n]
[n]
112 137
6 678 25 304
me [n] 2012 gesamt
185 185
bei ca. 340 000 Operationen jährlich. Insbesondere in den nordamerikanischen Staaten ist die Fallzahl konstant [2].
Ziel des GBSR !
Seit dem 01. 01. 2005 werden sowohl perioperative als auch Langzeitergebnisse der in Deutschland durchgeführten Operationen auf freiwilliger Basis am Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie risikoadjustiert erfasst [3]. Das GBSR ermöglicht neben Aussagen zu Ersteingriffen auch Angaben zu Revisionen und Redo-Eingriffen. Das Ausmaß der Gewichtsreduktion und die Beeinflussung der Komorbiditäten im Langzeitverlauf sind wichtige Zielparameter. Frühe und späte Komplikationen sowie deren Häufigkeiten werden in Abhängigkeit vom Operationsverfahren und zahlreicher Begleitvariablen diskutiert. Die Qualitätssicherung wird wissenschaftlich von unseren chirurgischen Fachgesellschaften (DGCH; DGAV; DGCA e. V.) begleitet und tatkräftig unterstützt.
Aktuelle Daten des GBSR 2012 und eingriffsbezogenes Update der Literatur !
Im Jahr 2012 wurden von den 112 aktiv teilnehmenden Kliniken 5840 Primäreingriffe, 838 Revisions- und 342 Redo-Eingriffe erfasst. Die Geschlechtsverteilung lag bei 28,2 % Männern und 71,8 % Frauen. Der mittlere BMI der primär operierten Patienten war mit 49,7 kg/m² der höchste seit Studienbeginn. Er lag somit im Durchschnitt 3,5–4 BMI-Punkte über dem inter" Tab. 2). nationalen Maßstab (l Ebenso war der Anteil von Patienten mit adipositasassoziierten Komorbiditäten weiter im Ansteigen begriffen. Dieser betrug im Jahr 2012 88,1 %. Von den Patienten wiesen über 59,7 % eine arterielle Hypertonie auf.
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Adipositas- und metabolische Chirurgie in Deutschland 2012 – Ergebnisse der Qualitätssicherungsstudie zur operativen Therapie der Adipositas (GBSR)
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Tab. 2 Demografische Daten für Patienten mit Primäreingriffen. Jahr
Geschlechtsverteilung mittleres Alter mittlerer BMI
2012
[%] [Jahre] [kg/m²]
männlich
weiblich
gesamt
28,2 44,6 51,1
71,8 42,7 49,2
100,0 43,2 49,7
1,5 % für intraoperative, 1,2 % für allgemeine und 0,4 % für spezielle Komplikationen. Nachsorgedaten für den GB-Ersteingriff waren für 2248 Patienten vorhanden. Hierbei fand sich eine Reduktion des BMI bis 6 Monate postoperativ von im Durchschnitt 4,5 BMI-Punkten (n = 630) und nach 7 bis 18 Monaten von 8,0 BMI-Punkten (n = 2077). Im weiteren Verlauf (nach 3 Jahren ± 6 Monaten) zeigte sich für die Patienten eine BMI-Verringerung um 10,5 BMI-Punkte (n = 735 Patienten) auf einen mittleren BMI von 35,3 kg/m².
Sleeve-Gastrektomie
Abb. 1 Verteilung der Primäroperationen.
Für 2012 zeigte sich die unveränderte Tendenz zur Zunahme der Magenbypassoperationen (RYGBP) und der SleeveGastrektomie (SG). Auffallend war aktuell, dass die Anzahl der RYGBP-Eingriffe deutlicher ansteigt als die der SG. So wurden 2012 2733 RYGBP und 2553 SG durchgeführt. Der Anteil an Magenbandoperationen (GB) verringerte sich im Jahr 2012 " Abb. 1). weiter (l
chen Bias, da das Verfahren auch in gastroenterologischen Praxen mit fehlender Teilnahme an der Studie und in Kliniken ohne Teilnahme an der Datenerfassung erfolgt. Die meisten Einrichtungen, die Daten zum Ballon erfassen, führen die Methode als Bridging-Verfahren bei Hochrisikopatienten durch. Aktuell wurden Daten von 154 Ballonimplantationen in " Tab. 3). Spezielle 25 Kliniken berichtet (l Komplikationen nach Magenballon traten nicht auf. Die Reduktion des BMI lag im Mittel nach 3 Monaten für 204 Patienten mit Nachsorgedaten bei 5,0 BMI-Punkten.
Magenballon (BIB)
Magenband
Aktuelle internationale Daten und neue Techniken zum Magenballon zeigen, dass bisher in Studien eingesetzte Ballons mit dem Ziel einer Liegedauerverlängerung auf 12 Monate aufgrund der Komplikationsrate keinen Vorteil im Vergleich mit den bisherigen auf dem Markt vorhandenen Ballons aufweisen [4]. Für neue Methoden wie den Schluckballon stehen derzeit nicht publizierte Daten von 129 Patienten mit einer Gewichtsreduktion von 2,8 BMI-Punkten nach 3 Monaten zur Verfügung. Im GBSR unterliegt die Anzahl der implantierten Magenballons einem erhebli-
Wie auch in Deutschland beobachten wir international einen deutlichen Rückgang der Bandimplantationen auf derzeit weltweit ca. 61 000 mit einem Anteil von 17,8 % an allen Verfahren [2]. Die Daten der Metaanalyse von OʼBrien aus diesem Jahr berichten im Langzeitverlauf eine durchschnittliche Reduktion des Übergewichts (EWL) von 47,0 % mit einer Reoperationsrate von 8–60% [5]. In Deutschland fand sich eine massive Abnahme an Bandimplantationen mit 259 durchgeführten Operationen in 45 Kliniken. Der Gesamtanteil lag somit bei 4,4 %. Die Komplikationsraten nach GB betrugen
An einem Diabetes mellitus Typ 2 litten 36,5 % der operierten Patienten.
Primäroperationsverfahren
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Weltweit lag 2011 der Anteil der SG an allen adipositaschirurgischen Eingriffen bei 27,6 % [2]. In Deutschland betrug der Anteil der erfassten primären SG 2012 43,7 % (n = 2553). Diese Operationen wurden an 93 Einrichtungen durchgeführt, wobei das Hospital Volume im Median bei 13 Operationen lag. Zahlreiche Publikationen des Jahres 2012 befassten sich mit der „Achillesferse“ der SG, die in der Leckage der Klammernahtreihe besteht. Während auf dem Konsensus-Meeting eine Bougie-Größe von 32 bis 36 Charr für die Kalibration des Schlauchmagens empfohlen wurde, zeigte eine Studie von Aurora et al., dass die Leckagerate unter einer Bougie-Größe von 40 Charr signifikant ansteigt [6–8]. Die Daten des Konsensus-Meetings berichten für 12 799 SG eine Leckagerate von 1,06 % bei einer mittleren Bougie-Größe von 37 Charr. Für Deutschland zeigten die Daten des GBSR des Jahres 2012 wie bereits im Jahr 2011 eine konstante mittlere Bougie-Grö" Tab. 4). Die Leckageße von 36,1 Charr (l rate lag 2012 bei 1,3 % und war somit im Vergleich zu 1,4 % im Vorjahr ohne wesentliche Verbesserung. Studien der Literatur weisen auf den geringen Effekt der Klammernahtverstärkung auf die Leckagerate hin [6]. In Deutschland wurden 2012 35,4 % der Klammernahtreihen weder verstärkt noch übernäht. Hier betrug die Leckagerate 2,0 %. 42,9 % der Klammernahtreihen wurden übernäht und 19,1 % mittels Nahtwiderlager verstärkt. Für die Übernähung der Klammernaht lag die Leckagerate bei 0,9 % und für den alleinigen Einsatz von Nahtwiderlagern bei 0,8 %. Die Kombination von Nahtwiderlager und Übernähung resultiert in einer deutlichen Erhöhung der Leckagerate auf 4,37 %. Im GBSR fanden sich für die Auswertung 2012 Nachsorgedaten von 3990 Patienten mit primärer SG. Nach 1 Jahr wurde für
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4090 Patienten eine BMI-Reduktion von 14,9 BMI-Punkten im Mittel demonstriert. Daten nach 36 Monaten (± ½ Jahr) waren für 397 Patienten vorhanden. Diese zeigten eine mittlere BMI-Reduktion von 15,0 BMI-Punkten.
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Tab. 3 Daten zu den primären Operationsverfahren Magenballon, GB, SG und RYGBP. Jahr
2012
Methode Anzahl Zentren Anzahl pro Zentrum
Magenballon 154 25 1–34
[n] [n] [n]
GB 259 45 1–26
SG 2 553 93 1–331
RYGBP 2 733 85 1–351
Re- und Redo-Eingriffe nach Sleeve-Gastrektomie
Magenbypass Neben der SG stellt der RYGBP das derzeit häufigste adipositaschirurgische Verfahren in Deutschland dar. Entscheidende Diskussionspunkte in der chirurgischen Technik sind hierbei die Konfiguration und Größe des Magen-Pouches sowie der Zusammenhang mit Anastomosenkomplikationen und der Gewichtsreduktion. Die Pouch-Konfiguration war ein neues Diskussionsthema, insbesondere unter dem Aspekt von Reeingriffen und dem Einfluss auf die Gewichtsreduktion. Der Einfluss von BMI, Geschlecht und Rasse auf die Gewichtsreduktion nach RYGBP ist hierbei wesentlicher als die PouchGröße. Metaanalysen zur Durchführung der Gastrojejunostomie zeigten einen deutlichen Vorteil der linearen Klammernahttechnik
Tab. 4 Daten zur primären Sleeve-Gastrektomie. Jahr Anzahl mittleres Sleeve-Volumen mittlere Bougie-Größe mittleres Resektatvolumen
[n] [ml] [Charr] [ml]
bezüglich der Operationszeit, des Blutungsrisikos und der Wundinfektionsrate [9, 10]. Ein direkter Einfluss auf die Gewichtsreduktion besteht nicht. Innere Hernien stellen beim RYGBP ein besonderes Problem dar. Daten der Literatur zeigen, dass die antekolische Anastomosierung mit dem Verschluss der inneren Bruchpforte die Inzidenz innerer Hernien deutlich verringert [11]. Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 2733 RYGBP-Primäroperationen erfasst. Der Bypass war mit 46,8 % in 85 Kliniken das derzeit am häufigsten durchgeführte Verfahren. Das Hospital Volume lag zwischen 1 und 351 Eingriffen (Median: 12 Eingriffe) im Jahr 2012. Hinsichtlich der Durchführung der Gastrojejunostomie wurde die Klammernahttechnik bevorzugt, wobei in 69,0 % lineare Klammernahtgeräte zum Einsatz kamen. Die intraoperative Komplikationsrate betrug 2,1 %, die allgemeine Komplikationsrate 4,6% und die spezielle Komplikationsrate 4,7 % bei einer Anastomoseninsuffizienzrate von 1,5 %. Die mesenterialen Bruchpforten wurden nur bei 41,7 % der Operationen verschlossen. Das ist die geringste Rate seit Beginn der Studie 2005. In der Diskussion bestand Konsens, dass aufgrund der Daten des Updates eine Korrektur erfolgen muss, um innere Hernien zu vermeiden. Nachsorgedaten standen von 4868 Ersteingriffen zur Verfügung. Die Gewichtsreduktion betrug für 4754 Patienten mit Follow-up-Daten nach durchschnittlich 12 Monaten im Mittel 15,0 BMI-Punkte. Die Ergebnisse zur Rückbildung des insulinpflichtigen Diabetes mellitus zeigen eine gute Rückbildung der Insulindosierung bis hin zur kompletten Diabetesremission für Patienten mit RYGBP. Problem der vorliegenden Datenauswertung ist jedoch, dass Angaben zur Diabetesdauer so-
2007–2011
2012
5 400 108,9 35,8 1 035,9
2 553 109,8 36,1 1 109,5
wie zur Insulindosierung erst seit dem Update des GBSR 2012 zur Verfügung stehen. Daher können spezifische Einflussfaktoren auf die Rückbildung der Diabetesmedikation ebenso wie Faktoren zur Remission derzeit nicht ausgewertet werden.
Reeingriffe und Redo-Ooperationen nach Magenbypass Auch nach RYGBP wird eine zunehmende Rate an Reeingriffen infolge chirurgischtechnischer Komplikationen, aber auch unzureichender Gewichtsreduktion im Langzeitverlauf verzeichnet. Die Häufigkeit von Reoperationen in den ersten 30 Tagen nach Primäroperation beträgt hierbei in der Literatur 5% [12]. Indikationen sind hier Anastomoseninsuffizienzen und Blutungen. Für die Frage der Behandlung einer unzureichenden Gewichtsreduktion nach RYGBP ergeben sich die Möglichkeiten der Verstärkung der Restriktion oder der Erhöhung der Malabsorption in Abhängigkeit entsprechend nachgewiesener Veränderungen. Als Methoden kommen hier sowohl die Pouch-Reduktion, die Anlage eines Bandes, aber auch endoskopische Techniken zum Tragen. Für die Erhöhung des malabsorptiven Effekts ist die Verlängerung des biliären Schenkels zu diskutieren. Allerdings ist die Fallzahl für diese Eingriffe in den Studien gering, sodass keine grundlegenden Empfehlungen abgeleitet werden können. Wesentlicher Aspekt sollte bei der Indikationsstellung immer die Frage der Komplikationsrate sein. Die Literatur berichtet für Revisionen nach RYGBP eine Komplikationsrate von 3,8 bis 8,3 % für Nahtinsuffizienzen sowie an chirurgischen Infektionen von bis zu 13,9 %. Die zusätzliche BMIReduktion beträgt ca. 5 BMI-Punkte [12– 14].
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Infolge der deutlichen Zunahme der SG als Ein- und auch Zweischrittverfahren werden Reeingriffe und Redo-Operationen in der Zukunft deutlich ansteigen. Entsprechend der Daten des KonsensusMeetings sollte bei Auftreten von Stenosen, aber auch bei chronischen Fisteln sowie Refluxsymptomen die Umwandlung der SG in einen RYGBP erfolgen [6]. Entscheidend ist hierbei die Umwandlung des Hochdrucksystems SG in ein Niederdrucksystem. Reoperationen wegen unzureichender Gewichtsreduktion nach SG stellen eine weitere Hauptindikation dar. Die Durchführung einer Re-Sleeve-Gastrektomie bringt hierbei keine weitere wesentliche Gewichtsreduktion. Für die Umwandlung in einen RYGBP wurde in Studien eine mit der Primäroperation vergleichbare Inzidenz an Komplikationen ermittelt [9]. Das GBSR erfasst 2012 185 Redo-Eingriffe nach SG. Hier erfolgte in 142 Fällen die Umwandlung in einen RYGBP, in 23 Fällen in einen duodenalen Switch, in 5 Fällen in einen Minibypass und in 14 Fällen wurde ein Re-Sleeve durchgeführt. Für 1 Operation konnte die exakte Redo-Prozedur nicht eruiert werden. Die spezielle Komplikationsrate lag bei 6,5 % und somit höher als für die primäre SG und den primären RYGBP.
Aus dem Fach
Tab. 5 Reeingriffe nach RYGBP. Revisionsgründe
Jahr 2010 n
Magenbypass Revision/Therapie Outlet-Stenose Gastrojejunostomie Revision Schenkellänge wegen Verlustsyndrom Revision Schenkellänge wegen unzureichender Abnahme Magenperforation Pouch-Dilatation Pouch-gastrale Fistel Restgastrektomie innere Hernie Lokalisation Stenose Entero-Enteroanastomose keine Angaben
47 13 3 4 20 n. a. n. a. n. a. n. a. 6 1 0
Jahr 2011 % 27,7 6,4 8,5 42,6
12,8 2,1 0,0
n
Jahr 2012 %
64 14 4 0 30 n. a. n. a. n. a. n. a. 6 3 7
21,9 6,3 0,0 46,9
9,4 4,7 10,9
n
%
99 3 7 0 38 3 18 6 5 15 2 2
3,0 7,1 0,0 38,4 3,0 18,2 6,1 5,0 15,2 2,0 2,0
n. a.: erst seit 2012 erfasst
Das GBSR zeigt 2012 eine Zunahme an Reoperationen nach RYGBP. Es wurden 99 Reeingriffe und 3 Redo-Verfahren dokumentiert. Hauptindikationen waren in 18,2 % Pouch-Dilatationen, in 18,2 % innere Hernien und in 38,4 % die Verlängerung " Tab. 5). Entdes alimentären Schenkels (l scheidend ist, dass für diese Eingriffe das Risiko allgemeiner (8,1 %) und spezieller (8,1 %) postoperativer Komplikationen erhöht war. Daten zum Langzeitoutcome dieser Patienten müssen noch evaluiert werden.
BPD und DS Beide Formen der biliopankreatischen Diversion werden derzeit nur in geringer Fallzahl sowohl international (2,1 % der Operationen) als auch in Deutschland (0,2 %) durchgeführt. Probleme stellen Operationszeit und Komplexität der Eingriffe einerseits und das Erfordernis der Supplementation andererseits dar [15, 16]. Hinsichtlich der Operationstechnik zeigen Daten von Biertho et al. für den duodenalen Switch und den Vergleich des laparoskopischen zum konventionellen Vorgehen keine Unterschiede [17]. Wesentlicher Aspekt ist der Langzeiteffekt beider Methoden auf die unübertroffen hohe und anhaltende Remissionsrate des Diabetes mellitus Typ 2 [18, 19]. Die geringe Fallzahl der beiden Methoden in Deutschland muss neben der Komplexität des Eingriffs auf die fehlende Finanzierung der Nachsorge und der Supplementation zurückgeführt werden.
Thrombembolieprophylaxe und Antibiotikaprophylaxe Erstmals stellten Promovenden die Ergebnisse ihrer Dissertation anhand der Daten der Qualitätssicherungsstudie von 2005–
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2010 vor. Sowohl für die Thrombembolieals auch für die perioperative Antibiotikaapplikation finden sich kaum evidenzbasierte Daten. Für das Thrombembolierisiko konnte anhand der Qualitätssicherung keine erhöhte Inzidenz für Thrombosen und Lungenembolien im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten nachgewiesen werden. Allerdings wird bei Patienten mit BMI über 50 kg/m² die Thrombembolieprophylaxe beim Einsatz niedermolekularer Heparine in der Regel 2-mal täglich appliziert. Zusätzlich sollte die Medikation mindestens 14 Tage poststationär fortgesetzt werden, da hier das höchste Risiko für thrombembolische Ereignisse besteht. Das GBSR zeigt für Eingriffe ohne Eröffnung des Gastrointestinaltrakts keinen Vorteil einer perioperative Antibiose. Entscheidend ist jedoch die Pharmakokinetik bei Vorliegen einer morbiden Adipositas. Es ist in Abhängigkeit der eingesetzten Antibiotikaklasse zu beachten, ob hier aufgrund des Verteilungsvolumens entsprechende Wirkspiegel erreicht werden. Daher sollte insbesondere beim Einsatz von Cephalosporinen die Dosis adäquat erhöht werden.
Neue Techniken Neben der Gastroplikation als chirurgischer Methode finden insbesondere endoskopische Techniken zunehmend Bedeutung, wenngleich die meisten aktuell noch in Studien eingesetzt werden [20, 21]. Im GBSR werden neue operative Techniken erfasst und ausgewertet. Aktuell erfolgte dies für den Magenschrittmacher und den Omega-Loop-Bypass sowie den Endobarrier. Die Ergebnisse hierzu müssen jedoch abgewartet werden, da sich der Einsatz von Magenschrittmacher und
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Endobarrier derzeit ebenfalls noch in Studien befindet.
Zusammenfassung !
Das GBSR zeigt 2012 für die BRD eine Zunahme der SG und des RYGBP. Dieser Effekt wird auf den überdurchschnittlich hohen BMI und die hohe Rate an Komorbiditäten der Patienten zurückgeführt. Im Zeitverlauf der Studie ist festzustellen, dass der BMI, das Alter und die Komorbiditäten der Patienten, die zur Operation kommen, weiter ansteigen. Hierdurch werden auch die Langzeitergebnisse hinsichtlich der Gewichtsreduktion und der Rückbildung von Komorbiditäten beeinflusst. Im Vergleich mit internationalen Studien zeigen die Daten des GBSR für die Gewichtsreduktion keine prozentualen Unterschiede. Allerdings ist entscheidend, ob die Therapie bei einem BMI von 42 bis 45 kg/m² beginnt oder bei einem BMI von über 50 kg/m². Das hat zur Folge, dass Patienten in Deutschland auch nach erfolgreicher Operation und guter Gewichtsreduktion noch immer einen BMI von über 35 kg/m² aufweisen. Gleiches gilt für die Rückbildung der Komorbiditäten, wobei insbesondere die präoperative Diabetesdauer für die Diabetesremissionsrate ein Vorhersageparameter ist. Auch wenn die Anzahl der durchgeführten adipositaschirurgischen Eingriffe in Deutschland noch deutlich unter der anderer europäischer Nationen liegt, zeigen sich im internationalen Vergleich keine Unterschiede hinsichtlich der Durchführung der etablierten Verfahren und der Komplikationsraten. Die detaillierte Datenanalyse und Auswertung verschiedener Fragestellungen erhöht die Versorgungsqualität. Somit stellt die Qualitäts-
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sicherung nicht nur das Iststadium dar, sondern dient als Lerninstrument zur Verbesserung der Ergebnisqualität des jeweiligen Anwenders. Diese sollen konkrete Defizite erkennen und das aufgezeigte mögliche Verbesserungspotenzial nutzen.
Danksagung !
Die Qualitätssicherungsstudie wird gefördert 1. vom BMBF im Rahmen des Kompetenznetzes Adipositas seit 01. 04. 2011; Fördernummer 01GI1124 2. im Jahr 2012 von den Firmen " Covidien Deutschland GmbH, Neustadt/Donau Deutschland " Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Norderstedt; Deutschland Wir danken allen beteiligten Kliniken für die aktive Teilnahme
Interessenkonflikt: Nein C. Stroh 1, R. Weiner 2, F. Benedix 3, T. Horbach 4, D. Birk 5, D. Luderer 6, K. Ludwig 7, G. Meyer 8, B. Wilhelm 9, S. Wolff 3, C. Knoll 10, T. Manger 1 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH, Deutschland 2 Chirurgie, KH Sachsenhausen, Frankfurt am Main, Deutschland 3 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg, Deutschland 4 Chirurgie, Krankenhaus Schwabach, Deutschland 5 Chirurgie, Klinikum Zweibrücken, Deutschland 6 Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera, Deutschland 7 Klinikum Rostock, Südstadt, Deutschland 8 Chirurgie, Wolfahrtklinik, München, Deutschland 9 Chirurgie, Klinikum Nordhausen, Deutschland 10 StatConsult Magdeburg, Deutschland
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1360227 Zentralbl Chir 2014; 139: e1–e5 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Christine Stroh Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH Straße des Friedens 122 07548 Gera Deutschland Tel.: 03 65/8 28 31 01 Fax: 0365/8 28 31 02 [email protected]
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Bariatric and Metabolic Surgery in Germany 2012 – Results of the Quality Assurance Study on Surgery for Obesity (Data of the German Bariatric Surgery Registry) Einleitung !
Am 6. und 7. Juni 2013 fand das 9. Diskussionstreffen zur Qualitätssicherungsstudie für „Operative Therapie der Adipositas“ (German Bariatric Surgery Registry = GBSR) in der „Gläsernen Manufaktur“ Dresden statt. Vertreter aus über 70 Kliniken kamen zur Auswertung der Ergebnisse des Jahres 2012 und zum Update Adipositas- und metabolische Chirurgie. Referenten aus zertifizierten Zentren stellten die Daten der Literatur des Jahres 2012 zu einzelnen Operationsverfahren und Techniken vor. Im Anschluss wurde die Qualitätssicherungsstudie des Jahres 2012 ausgewertet und mit den Ergebnissen des Updates diskutiert. Seit Initiierung der Qualitätssicherungsstudie im Jahr 2005 liegen Operationsdaten von > 29 000 Patienten und Nachsorgedaten von > 12 000 Patienten mit Primäreingriffen vor. Somit gehört die Qualitätssicherungsstudie zu den bedeutenden Registerstudien zur Adipositasund metabolischen Chirurgie weltweit [1]. Als German Bariatric Surgery Registry (GBSR) wird die Studie seit dem 01. 04. 2012 auch vom BMBF unterstützt. Durch die Einbindung des GBSR im Kompetenznetz Adipositas entsteht für die Adipositasforschung eine wissenschaftliche Plattform, die es ermöglicht, neben chirurgischen und operationsspezifischen Daten metabolische und psychologische Parameter in die chirurgische Forschung und Datenanalyse zu integrieren. Hierzu gehören die Vernetzung mit den Biodatenbanken, dem Register für Kinder und Jugendliche (APV), der Psychometrie und der Gesundheitsökonomie. Mit der Verankerung als GBSR im Kompetenznetz Adipositas hat die chirurgische Adipositastherapie eine wissenschaftliche und ihrer Bedeutung entspre-
chende Anerkennung erhalten. Dies sollte unser Bestreben nach weiterer Qualitätsoptimierung in der metabolischen Chirurgie im Kontext mit der Erkenntnis zu komplexen Pathomechanismen und spezifischen Biodaten beflügeln. Ein Ziel ist die Ermittlung von Prädiktoren zur Patientenselektion für spezifische Verfahren. Die folgende Arbeit ist eine kompakte Kurzübersicht der Daten der Qualitätssicherungsstudie für operative Therapie der Adipositas 2012. Die Ergebnisse werden im Zusammenhang mit der aktuellen Literatur des Jahres 2012 zu den verschiedenen operativen Techniken vorgestellt.
Update der Daten des GBSR im internationalen Vergleich !
Die zunehmende Prävalenz der Adipositas und der assoziierten Komorbiditäten des metabolischen Syndroms hat auch in Deutschland zu einer Zunahme an adipositaschirurgischen und metabolischen Eingriffen geführt. Im Jahr 2012 wurden 6678 Eingriffe im GBSR dokumentiert " Tab. 1). (l Aktuell haben 185 Kliniken ihr Interesse zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsstudie bekundet, wovon 137 bisher aktiv Eingriffe dokumentiert haben. Eine aktive Teilnahme von 112 Einrichtungen an der freiwilligen Datenerfassung erfolgte im Jahr 2012. Kliniken, die eine Zertifizierung als Kompetenz- oder Referenzzentrum für Adipositas- und metabolische Chirurgie nach den Richtlinien der DGAV anstreben, sind jedoch zur Dateneingabe in die Qualitätssicherung verpflichtet. Mit aktuellem Stand sind 35 Kliniken nach den Kriterien der DGAV zertifiziert. International hat die Anzahl adipositaschirurgischer Eingriffe seit dem Jahr 2008 nicht zugenommen und liegt derzeit
Tab. 1 Beteiligte Kliniken und Patientenzahl pro Jahr. Jahr
Kliniken
Anzahl
Ein-
mit ange-
aktiver
griffe
kündigter Kliniken
gesamt
Teilnah-
[n]
[n]
112 137
6 678 25 304
me [n] 2012 gesamt
185 185
bei ca. 340 000 Operationen jährlich. Insbesondere in den nordamerikanischen Staaten ist die Fallzahl konstant [2].
Ziel des GBSR !
Seit dem 01. 01. 2005 werden sowohl perioperative als auch Langzeitergebnisse der in Deutschland durchgeführten Operationen auf freiwilliger Basis am Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie risikoadjustiert erfasst [3]. Das GBSR ermöglicht neben Aussagen zu Ersteingriffen auch Angaben zu Revisionen und Redo-Eingriffen. Das Ausmaß der Gewichtsreduktion und die Beeinflussung der Komorbiditäten im Langzeitverlauf sind wichtige Zielparameter. Frühe und späte Komplikationen sowie deren Häufigkeiten werden in Abhängigkeit vom Operationsverfahren und zahlreicher Begleitvariablen diskutiert. Die Qualitätssicherung wird wissenschaftlich von unseren chirurgischen Fachgesellschaften (DGCH; DGAV; DGCA e. V.) begleitet und tatkräftig unterstützt.
Aktuelle Daten des GBSR 2012 und eingriffsbezogenes Update der Literatur !
Im Jahr 2012 wurden von den 112 aktiv teilnehmenden Kliniken 5840 Primäreingriffe, 838 Revisions- und 342 Redo-Eingriffe erfasst. Die Geschlechtsverteilung lag bei 28,2 % Männern und 71,8 % Frauen. Der mittlere BMI der primär operierten Patienten war mit 49,7 kg/m² der höchste seit Studienbeginn. Er lag somit im Durchschnitt 3,5–4 BMI-Punkte über dem inter" Tab. 2). nationalen Maßstab (l Ebenso war der Anteil von Patienten mit adipositasassoziierten Komorbiditäten weiter im Ansteigen begriffen. Dieser betrug im Jahr 2012 88,1 %. Von den Patienten wiesen über 59,7 % eine arterielle Hypertonie auf.
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Adipositas- und metabolische Chirurgie in Deutschland 2012 – Ergebnisse der Qualitätssicherungsstudie zur operativen Therapie der Adipositas (GBSR)
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Tab. 2 Demografische Daten für Patienten mit Primäreingriffen. Jahr
Geschlechtsverteilung mittleres Alter mittlerer BMI
2012
[%] [Jahre] [kg/m²]
männlich
weiblich
gesamt
28,2 44,6 51,1
71,8 42,7 49,2
100,0 43,2 49,7
1,5 % für intraoperative, 1,2 % für allgemeine und 0,4 % für spezielle Komplikationen. Nachsorgedaten für den GB-Ersteingriff waren für 2248 Patienten vorhanden. Hierbei fand sich eine Reduktion des BMI bis 6 Monate postoperativ von im Durchschnitt 4,5 BMI-Punkten (n = 630) und nach 7 bis 18 Monaten von 8,0 BMI-Punkten (n = 2077). Im weiteren Verlauf (nach 3 Jahren ± 6 Monaten) zeigte sich für die Patienten eine BMI-Verringerung um 10,5 BMI-Punkte (n = 735 Patienten) auf einen mittleren BMI von 35,3 kg/m².
Sleeve-Gastrektomie
Abb. 1 Verteilung der Primäroperationen.
Für 2012 zeigte sich die unveränderte Tendenz zur Zunahme der Magenbypassoperationen (RYGBP) und der SleeveGastrektomie (SG). Auffallend war aktuell, dass die Anzahl der RYGBP-Eingriffe deutlicher ansteigt als die der SG. So wurden 2012 2733 RYGBP und 2553 SG durchgeführt. Der Anteil an Magenbandoperationen (GB) verringerte sich im Jahr 2012 " Abb. 1). weiter (l
chen Bias, da das Verfahren auch in gastroenterologischen Praxen mit fehlender Teilnahme an der Studie und in Kliniken ohne Teilnahme an der Datenerfassung erfolgt. Die meisten Einrichtungen, die Daten zum Ballon erfassen, führen die Methode als Bridging-Verfahren bei Hochrisikopatienten durch. Aktuell wurden Daten von 154 Ballonimplantationen in " Tab. 3). Spezielle 25 Kliniken berichtet (l Komplikationen nach Magenballon traten nicht auf. Die Reduktion des BMI lag im Mittel nach 3 Monaten für 204 Patienten mit Nachsorgedaten bei 5,0 BMI-Punkten.
Magenballon (BIB)
Magenband
Aktuelle internationale Daten und neue Techniken zum Magenballon zeigen, dass bisher in Studien eingesetzte Ballons mit dem Ziel einer Liegedauerverlängerung auf 12 Monate aufgrund der Komplikationsrate keinen Vorteil im Vergleich mit den bisherigen auf dem Markt vorhandenen Ballons aufweisen [4]. Für neue Methoden wie den Schluckballon stehen derzeit nicht publizierte Daten von 129 Patienten mit einer Gewichtsreduktion von 2,8 BMI-Punkten nach 3 Monaten zur Verfügung. Im GBSR unterliegt die Anzahl der implantierten Magenballons einem erhebli-
Wie auch in Deutschland beobachten wir international einen deutlichen Rückgang der Bandimplantationen auf derzeit weltweit ca. 61 000 mit einem Anteil von 17,8 % an allen Verfahren [2]. Die Daten der Metaanalyse von OʼBrien aus diesem Jahr berichten im Langzeitverlauf eine durchschnittliche Reduktion des Übergewichts (EWL) von 47,0 % mit einer Reoperationsrate von 8–60% [5]. In Deutschland fand sich eine massive Abnahme an Bandimplantationen mit 259 durchgeführten Operationen in 45 Kliniken. Der Gesamtanteil lag somit bei 4,4 %. Die Komplikationsraten nach GB betrugen
An einem Diabetes mellitus Typ 2 litten 36,5 % der operierten Patienten.
Primäroperationsverfahren
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Weltweit lag 2011 der Anteil der SG an allen adipositaschirurgischen Eingriffen bei 27,6 % [2]. In Deutschland betrug der Anteil der erfassten primären SG 2012 43,7 % (n = 2553). Diese Operationen wurden an 93 Einrichtungen durchgeführt, wobei das Hospital Volume im Median bei 13 Operationen lag. Zahlreiche Publikationen des Jahres 2012 befassten sich mit der „Achillesferse“ der SG, die in der Leckage der Klammernahtreihe besteht. Während auf dem Konsensus-Meeting eine Bougie-Größe von 32 bis 36 Charr für die Kalibration des Schlauchmagens empfohlen wurde, zeigte eine Studie von Aurora et al., dass die Leckagerate unter einer Bougie-Größe von 40 Charr signifikant ansteigt [6–8]. Die Daten des Konsensus-Meetings berichten für 12 799 SG eine Leckagerate von 1,06 % bei einer mittleren Bougie-Größe von 37 Charr. Für Deutschland zeigten die Daten des GBSR des Jahres 2012 wie bereits im Jahr 2011 eine konstante mittlere Bougie-Grö" Tab. 4). Die Leckageße von 36,1 Charr (l rate lag 2012 bei 1,3 % und war somit im Vergleich zu 1,4 % im Vorjahr ohne wesentliche Verbesserung. Studien der Literatur weisen auf den geringen Effekt der Klammernahtverstärkung auf die Leckagerate hin [6]. In Deutschland wurden 2012 35,4 % der Klammernahtreihen weder verstärkt noch übernäht. Hier betrug die Leckagerate 2,0 %. 42,9 % der Klammernahtreihen wurden übernäht und 19,1 % mittels Nahtwiderlager verstärkt. Für die Übernähung der Klammernaht lag die Leckagerate bei 0,9 % und für den alleinigen Einsatz von Nahtwiderlagern bei 0,8 %. Die Kombination von Nahtwiderlager und Übernähung resultiert in einer deutlichen Erhöhung der Leckagerate auf 4,37 %. Im GBSR fanden sich für die Auswertung 2012 Nachsorgedaten von 3990 Patienten mit primärer SG. Nach 1 Jahr wurde für
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4090 Patienten eine BMI-Reduktion von 14,9 BMI-Punkten im Mittel demonstriert. Daten nach 36 Monaten (± ½ Jahr) waren für 397 Patienten vorhanden. Diese zeigten eine mittlere BMI-Reduktion von 15,0 BMI-Punkten.
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Tab. 3 Daten zu den primären Operationsverfahren Magenballon, GB, SG und RYGBP. Jahr
2012
Methode Anzahl Zentren Anzahl pro Zentrum
Magenballon 154 25 1–34
[n] [n] [n]
GB 259 45 1–26
SG 2 553 93 1–331
RYGBP 2 733 85 1–351
Re- und Redo-Eingriffe nach Sleeve-Gastrektomie
Magenbypass Neben der SG stellt der RYGBP das derzeit häufigste adipositaschirurgische Verfahren in Deutschland dar. Entscheidende Diskussionspunkte in der chirurgischen Technik sind hierbei die Konfiguration und Größe des Magen-Pouches sowie der Zusammenhang mit Anastomosenkomplikationen und der Gewichtsreduktion. Die Pouch-Konfiguration war ein neues Diskussionsthema, insbesondere unter dem Aspekt von Reeingriffen und dem Einfluss auf die Gewichtsreduktion. Der Einfluss von BMI, Geschlecht und Rasse auf die Gewichtsreduktion nach RYGBP ist hierbei wesentlicher als die PouchGröße. Metaanalysen zur Durchführung der Gastrojejunostomie zeigten einen deutlichen Vorteil der linearen Klammernahttechnik
Tab. 4 Daten zur primären Sleeve-Gastrektomie. Jahr Anzahl mittleres Sleeve-Volumen mittlere Bougie-Größe mittleres Resektatvolumen
[n] [ml] [Charr] [ml]
bezüglich der Operationszeit, des Blutungsrisikos und der Wundinfektionsrate [9, 10]. Ein direkter Einfluss auf die Gewichtsreduktion besteht nicht. Innere Hernien stellen beim RYGBP ein besonderes Problem dar. Daten der Literatur zeigen, dass die antekolische Anastomosierung mit dem Verschluss der inneren Bruchpforte die Inzidenz innerer Hernien deutlich verringert [11]. Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 2733 RYGBP-Primäroperationen erfasst. Der Bypass war mit 46,8 % in 85 Kliniken das derzeit am häufigsten durchgeführte Verfahren. Das Hospital Volume lag zwischen 1 und 351 Eingriffen (Median: 12 Eingriffe) im Jahr 2012. Hinsichtlich der Durchführung der Gastrojejunostomie wurde die Klammernahttechnik bevorzugt, wobei in 69,0 % lineare Klammernahtgeräte zum Einsatz kamen. Die intraoperative Komplikationsrate betrug 2,1 %, die allgemeine Komplikationsrate 4,6% und die spezielle Komplikationsrate 4,7 % bei einer Anastomoseninsuffizienzrate von 1,5 %. Die mesenterialen Bruchpforten wurden nur bei 41,7 % der Operationen verschlossen. Das ist die geringste Rate seit Beginn der Studie 2005. In der Diskussion bestand Konsens, dass aufgrund der Daten des Updates eine Korrektur erfolgen muss, um innere Hernien zu vermeiden. Nachsorgedaten standen von 4868 Ersteingriffen zur Verfügung. Die Gewichtsreduktion betrug für 4754 Patienten mit Follow-up-Daten nach durchschnittlich 12 Monaten im Mittel 15,0 BMI-Punkte. Die Ergebnisse zur Rückbildung des insulinpflichtigen Diabetes mellitus zeigen eine gute Rückbildung der Insulindosierung bis hin zur kompletten Diabetesremission für Patienten mit RYGBP. Problem der vorliegenden Datenauswertung ist jedoch, dass Angaben zur Diabetesdauer so-
2007–2011
2012
5 400 108,9 35,8 1 035,9
2 553 109,8 36,1 1 109,5
wie zur Insulindosierung erst seit dem Update des GBSR 2012 zur Verfügung stehen. Daher können spezifische Einflussfaktoren auf die Rückbildung der Diabetesmedikation ebenso wie Faktoren zur Remission derzeit nicht ausgewertet werden.
Reeingriffe und Redo-Ooperationen nach Magenbypass Auch nach RYGBP wird eine zunehmende Rate an Reeingriffen infolge chirurgischtechnischer Komplikationen, aber auch unzureichender Gewichtsreduktion im Langzeitverlauf verzeichnet. Die Häufigkeit von Reoperationen in den ersten 30 Tagen nach Primäroperation beträgt hierbei in der Literatur 5% [12]. Indikationen sind hier Anastomoseninsuffizienzen und Blutungen. Für die Frage der Behandlung einer unzureichenden Gewichtsreduktion nach RYGBP ergeben sich die Möglichkeiten der Verstärkung der Restriktion oder der Erhöhung der Malabsorption in Abhängigkeit entsprechend nachgewiesener Veränderungen. Als Methoden kommen hier sowohl die Pouch-Reduktion, die Anlage eines Bandes, aber auch endoskopische Techniken zum Tragen. Für die Erhöhung des malabsorptiven Effekts ist die Verlängerung des biliären Schenkels zu diskutieren. Allerdings ist die Fallzahl für diese Eingriffe in den Studien gering, sodass keine grundlegenden Empfehlungen abgeleitet werden können. Wesentlicher Aspekt sollte bei der Indikationsstellung immer die Frage der Komplikationsrate sein. Die Literatur berichtet für Revisionen nach RYGBP eine Komplikationsrate von 3,8 bis 8,3 % für Nahtinsuffizienzen sowie an chirurgischen Infektionen von bis zu 13,9 %. Die zusätzliche BMIReduktion beträgt ca. 5 BMI-Punkte [12– 14].
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Infolge der deutlichen Zunahme der SG als Ein- und auch Zweischrittverfahren werden Reeingriffe und Redo-Operationen in der Zukunft deutlich ansteigen. Entsprechend der Daten des KonsensusMeetings sollte bei Auftreten von Stenosen, aber auch bei chronischen Fisteln sowie Refluxsymptomen die Umwandlung der SG in einen RYGBP erfolgen [6]. Entscheidend ist hierbei die Umwandlung des Hochdrucksystems SG in ein Niederdrucksystem. Reoperationen wegen unzureichender Gewichtsreduktion nach SG stellen eine weitere Hauptindikation dar. Die Durchführung einer Re-Sleeve-Gastrektomie bringt hierbei keine weitere wesentliche Gewichtsreduktion. Für die Umwandlung in einen RYGBP wurde in Studien eine mit der Primäroperation vergleichbare Inzidenz an Komplikationen ermittelt [9]. Das GBSR erfasst 2012 185 Redo-Eingriffe nach SG. Hier erfolgte in 142 Fällen die Umwandlung in einen RYGBP, in 23 Fällen in einen duodenalen Switch, in 5 Fällen in einen Minibypass und in 14 Fällen wurde ein Re-Sleeve durchgeführt. Für 1 Operation konnte die exakte Redo-Prozedur nicht eruiert werden. Die spezielle Komplikationsrate lag bei 6,5 % und somit höher als für die primäre SG und den primären RYGBP.
Aus dem Fach
Tab. 5 Reeingriffe nach RYGBP. Revisionsgründe
Jahr 2010 n
Magenbypass Revision/Therapie Outlet-Stenose Gastrojejunostomie Revision Schenkellänge wegen Verlustsyndrom Revision Schenkellänge wegen unzureichender Abnahme Magenperforation Pouch-Dilatation Pouch-gastrale Fistel Restgastrektomie innere Hernie Lokalisation Stenose Entero-Enteroanastomose keine Angaben
47 13 3 4 20 n. a. n. a. n. a. n. a. 6 1 0
Jahr 2011 % 27,7 6,4 8,5 42,6
12,8 2,1 0,0
n
Jahr 2012 %
64 14 4 0 30 n. a. n. a. n. a. n. a. 6 3 7
21,9 6,3 0,0 46,9
9,4 4,7 10,9
n
%
99 3 7 0 38 3 18 6 5 15 2 2
3,0 7,1 0,0 38,4 3,0 18,2 6,1 5,0 15,2 2,0 2,0
n. a.: erst seit 2012 erfasst
Das GBSR zeigt 2012 eine Zunahme an Reoperationen nach RYGBP. Es wurden 99 Reeingriffe und 3 Redo-Verfahren dokumentiert. Hauptindikationen waren in 18,2 % Pouch-Dilatationen, in 18,2 % innere Hernien und in 38,4 % die Verlängerung " Tab. 5). Entdes alimentären Schenkels (l scheidend ist, dass für diese Eingriffe das Risiko allgemeiner (8,1 %) und spezieller (8,1 %) postoperativer Komplikationen erhöht war. Daten zum Langzeitoutcome dieser Patienten müssen noch evaluiert werden.
BPD und DS Beide Formen der biliopankreatischen Diversion werden derzeit nur in geringer Fallzahl sowohl international (2,1 % der Operationen) als auch in Deutschland (0,2 %) durchgeführt. Probleme stellen Operationszeit und Komplexität der Eingriffe einerseits und das Erfordernis der Supplementation andererseits dar [15, 16]. Hinsichtlich der Operationstechnik zeigen Daten von Biertho et al. für den duodenalen Switch und den Vergleich des laparoskopischen zum konventionellen Vorgehen keine Unterschiede [17]. Wesentlicher Aspekt ist der Langzeiteffekt beider Methoden auf die unübertroffen hohe und anhaltende Remissionsrate des Diabetes mellitus Typ 2 [18, 19]. Die geringe Fallzahl der beiden Methoden in Deutschland muss neben der Komplexität des Eingriffs auf die fehlende Finanzierung der Nachsorge und der Supplementation zurückgeführt werden.
Thrombembolieprophylaxe und Antibiotikaprophylaxe Erstmals stellten Promovenden die Ergebnisse ihrer Dissertation anhand der Daten der Qualitätssicherungsstudie von 2005–
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2010 vor. Sowohl für die Thrombembolieals auch für die perioperative Antibiotikaapplikation finden sich kaum evidenzbasierte Daten. Für das Thrombembolierisiko konnte anhand der Qualitätssicherung keine erhöhte Inzidenz für Thrombosen und Lungenembolien im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten nachgewiesen werden. Allerdings wird bei Patienten mit BMI über 50 kg/m² die Thrombembolieprophylaxe beim Einsatz niedermolekularer Heparine in der Regel 2-mal täglich appliziert. Zusätzlich sollte die Medikation mindestens 14 Tage poststationär fortgesetzt werden, da hier das höchste Risiko für thrombembolische Ereignisse besteht. Das GBSR zeigt für Eingriffe ohne Eröffnung des Gastrointestinaltrakts keinen Vorteil einer perioperative Antibiose. Entscheidend ist jedoch die Pharmakokinetik bei Vorliegen einer morbiden Adipositas. Es ist in Abhängigkeit der eingesetzten Antibiotikaklasse zu beachten, ob hier aufgrund des Verteilungsvolumens entsprechende Wirkspiegel erreicht werden. Daher sollte insbesondere beim Einsatz von Cephalosporinen die Dosis adäquat erhöht werden.
Neue Techniken Neben der Gastroplikation als chirurgischer Methode finden insbesondere endoskopische Techniken zunehmend Bedeutung, wenngleich die meisten aktuell noch in Studien eingesetzt werden [20, 21]. Im GBSR werden neue operative Techniken erfasst und ausgewertet. Aktuell erfolgte dies für den Magenschrittmacher und den Omega-Loop-Bypass sowie den Endobarrier. Die Ergebnisse hierzu müssen jedoch abgewartet werden, da sich der Einsatz von Magenschrittmacher und
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Endobarrier derzeit ebenfalls noch in Studien befindet.
Zusammenfassung !
Das GBSR zeigt 2012 für die BRD eine Zunahme der SG und des RYGBP. Dieser Effekt wird auf den überdurchschnittlich hohen BMI und die hohe Rate an Komorbiditäten der Patienten zurückgeführt. Im Zeitverlauf der Studie ist festzustellen, dass der BMI, das Alter und die Komorbiditäten der Patienten, die zur Operation kommen, weiter ansteigen. Hierdurch werden auch die Langzeitergebnisse hinsichtlich der Gewichtsreduktion und der Rückbildung von Komorbiditäten beeinflusst. Im Vergleich mit internationalen Studien zeigen die Daten des GBSR für die Gewichtsreduktion keine prozentualen Unterschiede. Allerdings ist entscheidend, ob die Therapie bei einem BMI von 42 bis 45 kg/m² beginnt oder bei einem BMI von über 50 kg/m². Das hat zur Folge, dass Patienten in Deutschland auch nach erfolgreicher Operation und guter Gewichtsreduktion noch immer einen BMI von über 35 kg/m² aufweisen. Gleiches gilt für die Rückbildung der Komorbiditäten, wobei insbesondere die präoperative Diabetesdauer für die Diabetesremissionsrate ein Vorhersageparameter ist. Auch wenn die Anzahl der durchgeführten adipositaschirurgischen Eingriffe in Deutschland noch deutlich unter der anderer europäischer Nationen liegt, zeigen sich im internationalen Vergleich keine Unterschiede hinsichtlich der Durchführung der etablierten Verfahren und der Komplikationsraten. Die detaillierte Datenanalyse und Auswertung verschiedener Fragestellungen erhöht die Versorgungsqualität. Somit stellt die Qualitäts-
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sicherung nicht nur das Iststadium dar, sondern dient als Lerninstrument zur Verbesserung der Ergebnisqualität des jeweiligen Anwenders. Diese sollen konkrete Defizite erkennen und das aufgezeigte mögliche Verbesserungspotenzial nutzen.
Danksagung !
Die Qualitätssicherungsstudie wird gefördert 1. vom BMBF im Rahmen des Kompetenznetzes Adipositas seit 01. 04. 2011; Fördernummer 01GI1124 2. im Jahr 2012 von den Firmen " Covidien Deutschland GmbH, Neustadt/Donau Deutschland " Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Norderstedt; Deutschland Wir danken allen beteiligten Kliniken für die aktive Teilnahme
Interessenkonflikt: Nein C. Stroh 1, R. Weiner 2, F. Benedix 3, T. Horbach 4, D. Birk 5, D. Luderer 6, K. Ludwig 7, G. Meyer 8, B. Wilhelm 9, S. Wolff 3, C. Knoll 10, T. Manger 1 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH, Deutschland 2 Chirurgie, KH Sachsenhausen, Frankfurt am Main, Deutschland 3 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg, Deutschland 4 Chirurgie, Krankenhaus Schwabach, Deutschland 5 Chirurgie, Klinikum Zweibrücken, Deutschland 6 Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera, Deutschland 7 Klinikum Rostock, Südstadt, Deutschland 8 Chirurgie, Wolfahrtklinik, München, Deutschland 9 Chirurgie, Klinikum Nordhausen, Deutschland 10 StatConsult Magdeburg, Deutschland
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1360227 Zentralbl Chir 2014; 139: e1–e5 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Christine Stroh Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH Straße des Friedens 122 07548 Gera Deutschland Tel.: 03 65/8 28 31 01 Fax: 0365/8 28 31 02 [email protected]
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