145
Beidseitige konnatale Resthörigkeit und Hypospadie — Em neues Syndrom? Em Bericht
5 FäIle
Ch. Milewski
Bei zahireichen Mifbi1dungssyndromen Zusanmienfassung
__________
An der Mainzer Universitätsklinik für Kommunikationsstörungen wurden S Jungen mit hypospadischer Geniralentwicklung und angeborener Resthorigkeit beidseits beobachtet. Aus Anamnese und Laboruntersuchungen ergeben sich Hinweise, daI beide Mi1bi1dungen miteinander verknüpft sind, moglicherweise em bisher noch nicht beschriebenes Syndrom reprsentieren. Es erscheint deshaib notwendig, Sauglinge oder Kleinkinder, die zur chirurgischen Therapie einer Hypospadie stationär aufgenommen werden, auch einer audiologischen Kontrolle zu unterziehen.
Congenital Profound Sensorineural Hearing Loss and Hypospadias — a New Syndrome? Presentation of Five Cases
sind neben schweren Verãnderungen anderer Organsysteme (Straub, Leiber) eine Hypospadie oder eine Innenohrschwerhorigkeit als em Symptom nachweisbar.
Während Syndrome mit Veränderungeri des Genitaltraktes urid Fehlbildungen des äu1eren Ohres bereits vielfach beschrieben wurden, ist uns keine Arbeit bekannt, in der das Vorliegen einer Hypospadie kombiniert mit hochgradiger Innenohrschwerhorigkeit (Resthorigkeit), ohne Symptome weiterer MHbildungen, benchtet wird (Konigsmark, Leiber).
In dieser Arbeit werden 4 Knaben mit Hypospadie und Resthorigkeit ohne Sprachentwicklung und 1 Kind mit Hypospadie und Resthorigkeit auf dem einen, sowie hochgradiger Innenohrschwerhorigkeit auf dem an-
deren Ohr vorgestelit und die moglichen atiologischen Faktoren diskutiert.
Five children with hypospadia and profound hearing loss were presented to the Clinic for
Fallberichte
Speech and Communication Disorders of the University
of Mainz. Anamnestic and laboratory investigations strongly suggest, that the malformations are interrelat-
In den Jahren von 1979 bis 1983 wurden 5 Knaben im Alter zwischen 1 und 5 Jahren zur Abklä-
ed and may represent a new syndrome. Therefore it appears to be helpful to carry out a routine hearing check in children, who are hospitalized for the first surgical treatment of hypospadias.
rung der Ursache einer Sprachentwicklungsverzogerung in der Klinik für Kommunikationsstorungen der Universität Mainz vorgestellt. 4 der Kinder hatten keine Sprache entwickelt, em Junge lautierte bei universeller Dyslalie. Alle Kinder wiesen als einzige gemeinsame, weitere augenfällige Verànderung eine Hypospadie auf. Das mittlere Alter bei der Erstvorstellung betrug 31/2 Jahre.
Einleitung Die Hypospadie ist neben der Phimose, die am hdufigsten vorkommende Mi{Thildung des rnännlichen
Genitaltraktes. Die Inzidenz wird mit 1—8 Hypospadien auf 1000 mnnliche Neugeborene (Bandhauer), im Mittel 0,33 % (Gilbert) angebeben.
Kongenitale Innenohrschwerhorigkeit als Einzelsymptom oder als Teil eines Syndromes ist mit einer Inzidenz von 1 :2500 (Huizing) bei Kindern wesentlich seltener als urogenitale Veranderungen.
Fall 1 T. J. H., Untersuchungsalter 3'/ Jahre. Familienananinese: Vater (25) gesund, Mutter (22) gesund. Eine Cousine leidet an Epilepsie, eine Cousine ist mongoloid, eine Cousine leidet an Sprachentwicklungsverzogerung.
Schwangerschaftsanamnese: Fragliche Zytomegalie-Infektion während der Schwangerschaft, Zeitpunkt nicht mehr zu erfragen (Fremdanamnese).
Geburtsanatnnese: unkomplizierte Geburt, Geburtsgewicht 3060 g, zeitgerecht, gutes Gedeihen.
Laryngo-Rhino-Otol. 69(1990)145—149 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
HNO-Befund: unauffälliger Spiegelbefund, Resthorigkeit beidseits (Abb. 1). Horstorung erstmals im Alter von 3 Monaten aufgefallen.
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Ha1s-Nasen-OhrenKlinik der Universitat Wurzburg (Direktor: Prof. Dr. med. J. Helms)
146 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) DurchgefUhrte Laboruntersuchungen am Untersuchungstag.
Labor Patienten
W. C.
T. H.
W. M.
BSG Elekirolyte
0. M.
M. V.
NORMALBEFUNDE
Blutbild Diff. ButbiId
0
T3T4-Test + Belastung
Vitamin A: ng/mI, E: ug/mI Zn, Fe, Cu Ig g, A, M, E, U/mI Lues-Titer (TPHA) Röte!n-Titer (HHT) Toxoplasmose (KBR)
370 8,2
0 810, 41, 173,11 0
0
1162, 51,115,21 neg
1:8 1:2
neg 1:64 1:4
1:4
3,4
2,4
Thorax
Hand, Felsenbein
3W24
neg
1:4
0 0
0
00 90,45,114
0
0
Chromosomen(+)
285 0 113,116,134 670,110,63,98
1:8
1:8
Zytomegalie (KBR) Listeriose (KBR) retinolbindendes Protein mg% Röntgen
HLA
286 6,8
00 0 0
0
1:2 neg
neg 3,8
oB
A: B:
W35, W38
23,2 W60, W27
C:
W4
W2,W3
Felsenbein oB 23,2 W60, W27 W2,W3
0
377 7,1 67, 78, 148
469,48,64,18 neg 1:32 32:64 512 :1024(*) 1:2 nag 4,1
0 0
Hand, Schädel
0
29
2
7
8, W51
-
W2
0 nicht durchgefUhrte oder nicht verwertbare Untersuchungen (*) lmmunfluoreszenztest (bei 1:256 = neg) (+) Chromosomen nur bei dam BrUderpaar und den Eltern analysiert.
Urn!ogle:
koronare Hypospadie (operiert), kein
Hinweis auf weitere Mi8bildung.
Kinderklinik: zerebrale Bewegungsstörung, im
Augenklinik: Fundus flavimaculatus, kein Anhalt für Rotelnembryopathie. Labor: (s.Tab. 1).
EEG keine Krampfpotentiale, EKG regelrecht.
Fall 3 Augenklituk: keine pathologischen Veränderungen. Labor:(s. Tab. 1).
Fall 2 D. M., Untersuchungsalter 414 Jahre. Familienanamnese: Vater (26) gesund, Mutter (24) gesund, Halbbruder gesund. Schwangerschciftsanamnese: mogliche Rötelninfektion der Mutter in der 9. Schwangerschaftswoche (Fremdanamnese).
Geburtsanamnese: spontane Termingeburt, Geburtsgewicht 2500 g, 14 Tage Wärmebett, gutes Gedeihen.
HNO-Be fund: unauffalliger Spiegelbefund, Resthorigkeit beidseits (Abb. 2). Mit 18 Monaten ist den Eltern erstmals Schwerhorigkeit aufgefallen.
M. V., Untersuchungsalter 4Y12 Jahre.
Familienanamnese: Vater (37) gesund, Mutter (29) gesund. 2 Geschwister gesund.
Schwangerschaftsanamnese: 1 Geschwisterkind hatte Röteln im 2. Schwangerschaftsmonat der Mutter. Eine TiterBestimmung bei der Mutter wurde durchgefuhrt, die nicht eindeutig positiv ausfiel, deshaib Austragen des Kindes. Geburtsanamnese: spontane Termingeburt, 325Og. Windpocken in der 8. Woche, gutes Gedeihen.
HNO-Befund: Spiegelbefund unauffàllig. Resthörigkeit rechts, hochgradige Innenohrschwerhorigkeit links (Abb. 3). Universelle Dyslalie, Sprache nur der Mutter verstndlich. Hörstörung seit dem 1. Lebensjahr bekannt. Urologie: keilförmige Vorhautspalte mit Vorhautverkiebung (operlert).
Urologie: peniskrotale Hypospadie, vermindertes Peniswachstum (nicht operiert), kein Hinweis auf weitere Mi8bildungen.
Kinderklinik: keine somatischen Vernderungen. EKG o. B. Im EEG fokale Hyperaktivität links fronto-prlzentral.
Kinderklinik: Untersuchungsbefund ohne pathologische Vernderungen, EKG und EEG regelrecht.
kein Anhalt für Retinopathia pseudopigmentosa rubeolosa.
Augenklinik: Pigmentverschiebung der Retina,
Labor: (s. Tab. 1).
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Tab. 1
Ch. Milewski
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 147
Beidseitige konnatale Resthorigkeit und Hypospadie D.M.
kHz 0,25
0,5 0,75 1
1
.5
23
le— —— ——— ——
6 8 12
——
2C———---—-----90——--——---.-— 40——
M.v.
kHz
0,25
0.5 0.71 1,52
—— 30—— —— 50—— 60——
41 I
_3
kHZ 12
0
IC
gtl 7C-— 8c—
-
:
I
1,5
I3
12
20 30 40 50 60
:
:::::
3
70
——
—
-.ls-.-—— i — •I
ou — — — - .-—90
--
9C46I, 1oc__-&'-_---_-100— — 1.li, 1W— —--h-—- -— 1W
0,5 0,75 I
10
2C——
4C
50——— 60——--.
025 .
—
-
•
::::;;;;; ;: :
——
120
dB
dB
dB
Abb.1
Abb.2
Abb.3
=
1
1.286
- -
w.c.
W.M.
25
0,
,:5
kHz
kHz
15
0
I
Abb.1—5 Reintonaudiogramme der Kinder zum Zeitpunkt der Untersuchung. re
1
1
links—
41
60—---—
--
70
——
—— 80— — - 90 -..A__
100 —
lit
—
.-
-
dB
dB
Abb.4
Abb.5
Fall
4
W. M., Untersuchungsalter 2'/4 Jahre.
Familienanamnese: Vater (23) gesund, Mutter (22) gesund. Bruder Fall S. Schu.iangerschaftsanamnese: unauffallige Schwan-
gerschaft. Geburtsanamnese: spontane Geburt, 31/i Wochen zu früh, Geburtsgewicht 2750 g, 1 Tag Brutkasten wegen Atemstörung, gutes Gedeihen. HNO-Be fund: unauffãlliger Spiegelbefund, Resthorigkeit beidseits (Abb. 4), keine Sprache entwickelt. Im 2. Lebensjahr auffällig wegen feblender Sprachentwicklung. Urologie: koronare Hypospadie mit Vorhautverklebung (operiert). Kinderklinik: keine pathologischen Veränderungen. Augenklinik: Myopie, keine Hintergrundsveränderungen.
Fall 5 W. C., Untersuchungsalter 11/12 Jahre.
Familienanamnese: Vater (28) gesund, Mutter (27) gesund, Bruder Fall 4. Schwangerschaftsanarnnese: Schwangerschaft unauffällig.
Geburtsanamnese: spontane Geburt, 2 Wochen vor Termin, Geburtsgewicht 3300 g, gutes Gedeihen. HNO-Be fund: Spiegeluntersuchungen unauffällig, Resthdrigkeit beidseits (Abb. 5), keine Sprachentwicklung. Erstmals im 8. Monat wegen ebenfalls fehiender Lautierung aufgefallen.
Urologie: koronare Hypospadia glandis mit Vorhautverklebung (operiert), sonst regelrecht. Kinderklinik: keine somatischen Auffàlligkeiten, EKG und EEG regelrecht. Augenklinik: Visus regelrecht, keine Hintergrundsveränderungen. Labor: (s. Tab. 1).
Labor: (s. Tab. 1).
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T.Jh.
Ch. Milewski
148 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Die Hypospadie ist mit einem Vorkommen von bis zu 8 % eine haufige Mi1bildung (Bandhauer, Be!man). Die Präputialspalte ist die erste Stufe der Hypospadieentwicklung (Bandhauer, Gilbert) und macht zusammen mit den mehr distalen Offnungen der Harnröhre 87 % der Hypospadien aus (Belman). Khuri konnte bei 17% der von ihm untersuchten Hypospadie-Kinder weitere urogenitale Miibildungen aufdecken, wobei die Haufigkeit der zusãtzlichen Mifbi1dungen mit Schwere der Hypospadie deutlich zunahm. Die Hypospadie ist, als em Symptom im Rahmen von Syndromen, nicht selten, dann aber immer mit weiteren, schwerwiegenden Veranderungen vergesellschaftet (Straub, Leiber).
Auch wenn verschiedene embryologische, endokrinologische und genetische Faktoren bei der Entstehung der Hypospadie eine Rolle spielen (Bauer, Gilbert, Belman, de Vries), so scheint doch sicher, daI das äu6ere Genitale für seine Entwicklung einen sehr hohen Androgenbedarf hat und daI der Embryo auf Störungen der Virilisierung sehr sensibel mit hypospadischer Entwicklung der Harnröhre und einer Peniswachstumsstorung reagiert (Bandhauer). Insofern ist neben der genetisch festgelegten Hypospadie, auch deren Erwerb in der vulnerablen Phase der Genitalentwickung moglich. Die Entwicklung einer kongenitalen Taubheit bzw. Resthorigkeit kann dagegen nicht nur genetische Ursachen haben, sondern auch exogen in der Schwanger-
schaft (Huizing, Lehnhardt), bei der Geburt und unbemerkt im Sauglingsalter (Huizing, Lehnhardt, Jorgensen) entstehen.
In der Literatur sind die Mibi1dungssyndrome mit Horstörungen so zahireich, da1 selbst die Erwahnung der wichtigsten den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde (Konigsmark, Leiber, Gross). Sucht man in dieser Vielzahl nach oto-genito-renalen Mifbi1dungen, so f indet man verschiedene Kombinationen von Mibi1dungen
des äu&ren Ohres mit Verdnderungen der ableitenden Harnwege, teilweise mit Horminderung (Kruk, Fraser, Melnick, Gimsing). Auch bei den selteneren Syndromen kommen aber immer schwerwiegende Milbildungen anderer Körperregionen dazu (Neri, Gorlin, Abruzzo, Greenberg).
Die Kombination von Hypospadie und hochgradiger kongenitaler Innenohrschwerhörigkeit ohne andere gemeinsame, augenfallige Mibildungen ist unseres Wissens bisher nicht beschrieben.
Für eine genetisch festgelegte, in beiden Merkmalen ererbte Störung spricht die identische Ausprgung der Erkrankung bei den Brüdern W. (Fall 4 und 5). Die Untersuchung der Chromosomen der Eltern erbrachte keine pathologischen Ergebnisse, aber beide Jungen haben die gleichen HLA-Typen geerbt. HLA-Bw54, HLA-Bw18 und BW1 6, die gehauft bei schweren kongenitalen Hörstörurigen auftreten sollen (Matsuki, Gross), fanden sich hier nicht (s. Tab. 1). Da die Brüder nicht Zwillinge sind, ist eine zufãllige, gleichartige, spontane Mutante in dieser Familie jenseits der Wahrscheinlichkeit. Da die Familien-
Tab. 2 Genetisch fixierte Mil3bi!dungen (nach Jorgensen) immer schwere MiBbildungen mehrerer Organsysteme, z. B.: Trisomie 21 Polygen AnomaNen unterschiedlicher Penetranz, groBe Symptomenvarianz, unregelmaBig vererbt, ,,Privat-Syndrome" Polygen exogen durch exogene Noxen verursacht, z. B. Strahienexposition
Monogen Anomalien folgen Mendelschen Vererbungsgesetzen: autosomal dominante Einelternerbigkeit autosomal rezessive Zweelternerbigkeit x chromosonal, Manner und Frauen betroffen y chromosonal, nur Manner betroffen
anamnese leer ist, ware em polygener Erbgang am wahrscheinlichsten (s. Tab. 2).
Auch eine mittelbare Schadigung ist denkbar. Die vulnerable Phase des Genitale und der Innenohranlage liegt vor der 12. Woche der Embryonalentwicklung (Belman). Von Mozzafarian wurde 1983 em Patient mit gestörter Genitalentwicklung, Hypospadie und Innenohrschwerhorigkeit beschrieben, bei deni als Ursache em genetisch determinierter FSH-Mangel (follikeistimulierendes Hormon) vorlag.
Zum anderen ist eine der häufigsten Ursachen für erworbene Taubheit em Infekt der Mutter in der Schwangerschaft (Lehnhardt). Die Hypothese einer erworbenen Störung wird bei 3 der Kinder nur durch anamnestische Hinweise auf einen Schwangerschaftsinfekt der Mütter gestützt. Es fehien typische Veranderungen, z. B. des Augenhintergrundes bei Toxoplasmose oder Röteln, als genaue Hinweise. Die retirialen Pigmentverschiebungen bei Fall 2 und 3 sind eher genetischen Ursprungs. Em Schwangerscha ftsinfekt als Ursache bei dern Geschwisterpaar kann dagegen ausgeschlossen werden, da selbst eine mapparent verlaufende Erkrankung der Mutter bei der ersten Schwangerschaft, für die zweite eine Immunität hinterlassen hätte.
Der Fall 3 differiert von den weil auf dem linken Ohr em geringgradiges Horvermögen erhalten war. Dieses Hörvermögen ist 2 Jahre nach der Erstuntersuchung unter dem klinischen Bilde eines Hörsturzes verlorengegangen (Abb. 3).
Für eine spatere pen- oder postnatale Schddigung mit Entwicklung einer Taubheit oder eine medikamententoxische Ursache in der Schwangerschaft findet sich bei keinem der Kinder em Hinweis. Leider konnten zwei Mutter nicht personlich zum Arzneimittelgebrauch in der Schwangerschaft befragt werden, da sie die Familie verlassen hatten.
Die Zahi von 5 Betroffenen erlaubt letztlich kein abschliegendes Urteil. Es bleibt zu hoffen, da{ durch zusätzliche Beobachtungen der Hintergrund der Erkrankung aufgehellt wird. Die relative Haufung in so kurzem Zeitraum unterstreicht aber die Forderung nach einer
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Diskussion
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 149
Beidseitige konnatale Resthorigkeit und Hypospadie
Hypospadiekinder kommen zur ersten chirurgischen MaLnahme zwischen dem 6. und 12. Lebensmonat in die Klinik. Spätestens dann eröffnet eine routinemä{ige pädaudiologische Kontrolle die Möglichkeit einer rechtzeitigen optimalen Forderung der betroffenen Kinder.
Danksagung Mein allerherzlichster Dank gilt dem Direktor der Klinik für Kommunikationsstorungers der Universität Mama, Herrn Prof. M. Heineniann, für die grofhügige Unterstützung dieser Arbeit.
22
Leiber, B., E. Olbrich: Die klinischen Syndrome. 6. Auflage, Urban und Schwarzenberg, München 1980 23 Lehnhard, F.: Klinik der Innenohrschwerhürigkeiten. In: Verhandlungsberichte der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kopf. und Halschirurgie, Teil I. Referate, 1984 24 Matsuki, K., TI'. Harada, T. Jugi, J. Kanzaki, K. Koga, M. Torigana: Human leucocyte antigen in childhood unilateral deafness. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 115(1989)46—47 25 Melnick, M.: Hereditary hearing loss and ear dyplasia, — renal adysplasia syndroms: Syndrome delineation and possible pathogenesis. Birth defects XVI 7(1980)59—72 26 Mozzafarian, G. A., M. Higley, C. A. Paulsen: Clinical studies in adult male patient with isolated follicles stimulating hormon defency. J. of Andrology 4(1983) 393—398 27 Neri, G., B. Biumberg, P. V. Miles, J. M. Opitz: Sensorineural deafness in FG-Syndrome: Report of four new cases. Am. J. Med. Genet. 19, 2 (1984) 369—377
28 Pfeifer, R. A., L. Kapferer: Sensorineural deafness, hypospadias and synostosis of metacapals and metatarsal, 4 and 5. A previously apparently undescribed MCA-MR syndrome. Am. J. Med. Genet. 31, 1 (1988) 5—10
29 Plath, P.: Frühdiagnostik und Therapie von Hbrschäden bei Kindern
Literatur
in den ersten Lebensmonaten. Larnygol. Rhinol. Owl. 63 (1984) 13 3—13 5
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anormalities. A new Syndrom. Am. J. Med. Genet. 14 (1983) 473—478
Gilbert, D. A., C. J. Devine, B. H. Winslow, C. E. Horton, S. F. Getz: Microsurgical hypospadias repair. Plast. Reconstr. Surg. 77, 3 (1986) 460—465
Gimsing, S., J. Dyrmose: Brancho-oto-renal dysplasia in 3 families. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 95 (1986) 421—426 Car/in, R. J., R. C. Anderson, J. H. Mailer: The leopard syndrome revisited. Birth Defects 7,4(1971)110—115 10 Greenberg, C. R., D. Schraufnagei: The G-Syndrom. A case report. Am. J. Med. Genet. 3 (1979) 59—64 11 Gross, M.: Differentialdiagnose der Syndrome mit Schwerhorigkeit
und Retinopathia pigmentosa. Laryngol. Rhinol. Otol. 60 (1981) 446—449
12 Gross, M., A. Arndt-Hanser: HLA-Antigene und Schallempfindungsschwerhorigkeir. Laryngol. Rhinol. Otol. 61(1982)316—318 13 Hersh, J., H. M. Jaworski, R. F. Solinger: Townes Syndrome: A distinct multiple malformation syndrome resembling VACFERL association. Clin. Pediatr. (Hagerstown) 25, 2(1986)100—102 14 Hess, R. 0., E. G. Kaveggia, J. M. Opitz: The N Syndrome, a ,,new" multiple congenital anomaly mental retardation Syndrome. Clin. Genet, (KBH) 6, 4(1974)237—246 1 Huizing, F. H.: Hereditre Innenohrschwerhorigkeit in: Hals-NasenOhren-Heilkunde in Praxis und Klinik, Band 6, Hrsg.: J. Berendes, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1980 16 Jorgensen, G.: Humangenetische Aspekre angeborener Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich. HNO 33 (1985) 241—254 17 Khuri, F. J., B. F. Hardy, B. M. Churchill: Urologic anomalies associated with hypospadias. Urol. Clin. North. Am. 8, 3(1981)565—571 18 Konigsmark, W. W., R. J. Goriin: Genetic and metabolic deafness. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1976 19 Konrad, G., D. Neisius: Mikrochirurgische Hypospadiekorrektur im Sluglings- und Kleinkindalter aus: Im Dienste der Chirurgie, Band 48, Eticon GmbH, Hamburg 1984 20 Kossowska, E., M. Goralowna, K. Dietzel: Prànatale und neonatale
Prophylaxe von HNO-Erkrankungen. HNO-Praxis 9, 4 (1984) 225—231
21 Kruk, J., L. Jeromin: Coexistance of congenital auricular deformities with neurogenital anomalities. Acta Chirurgicae Plasticae, Prag, 20, 4 (1978) 202—207
30 Straub, E.: Padiatrisch-urologische Gesichtspunkte der Hypospadie. In: Urologie in Klinik und Praxis, Band II, Hrsg. Hohenfellner, Zingg. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1983 31 de Vries, J. D. M.: Hypospadias repair with transverse inner preputial island-flap technique. Inauguraldissertation, Mainz 1983
Dr. med. Christian Miiewski HNO-Klinik der Universitãt Josef-Schneider-Str. 11 D-8700 Wiirzburg
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Horscreeninguntersuchung bei Hypospadiekindern. Ohnehin sollen sichtbare MilThildungen immer em An1aI zur Uberprufung des Gehörs sein (Plath, Downs, Kossowska).
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5 FäIle
Ch. Milewski
Bei zahireichen Mifbi1dungssyndromen Zusanmienfassung
__________
An der Mainzer Universitätsklinik für Kommunikationsstörungen wurden S Jungen mit hypospadischer Geniralentwicklung und angeborener Resthorigkeit beidseits beobachtet. Aus Anamnese und Laboruntersuchungen ergeben sich Hinweise, daI beide Mi1bi1dungen miteinander verknüpft sind, moglicherweise em bisher noch nicht beschriebenes Syndrom reprsentieren. Es erscheint deshaib notwendig, Sauglinge oder Kleinkinder, die zur chirurgischen Therapie einer Hypospadie stationär aufgenommen werden, auch einer audiologischen Kontrolle zu unterziehen.
Congenital Profound Sensorineural Hearing Loss and Hypospadias — a New Syndrome? Presentation of Five Cases
sind neben schweren Verãnderungen anderer Organsysteme (Straub, Leiber) eine Hypospadie oder eine Innenohrschwerhorigkeit als em Symptom nachweisbar.
Während Syndrome mit Veränderungeri des Genitaltraktes urid Fehlbildungen des äu1eren Ohres bereits vielfach beschrieben wurden, ist uns keine Arbeit bekannt, in der das Vorliegen einer Hypospadie kombiniert mit hochgradiger Innenohrschwerhorigkeit (Resthorigkeit), ohne Symptome weiterer MHbildungen, benchtet wird (Konigsmark, Leiber).
In dieser Arbeit werden 4 Knaben mit Hypospadie und Resthorigkeit ohne Sprachentwicklung und 1 Kind mit Hypospadie und Resthorigkeit auf dem einen, sowie hochgradiger Innenohrschwerhorigkeit auf dem an-
deren Ohr vorgestelit und die moglichen atiologischen Faktoren diskutiert.
Five children with hypospadia and profound hearing loss were presented to the Clinic for
Fallberichte
Speech and Communication Disorders of the University
of Mainz. Anamnestic and laboratory investigations strongly suggest, that the malformations are interrelat-
In den Jahren von 1979 bis 1983 wurden 5 Knaben im Alter zwischen 1 und 5 Jahren zur Abklä-
ed and may represent a new syndrome. Therefore it appears to be helpful to carry out a routine hearing check in children, who are hospitalized for the first surgical treatment of hypospadias.
rung der Ursache einer Sprachentwicklungsverzogerung in der Klinik für Kommunikationsstorungen der Universität Mainz vorgestellt. 4 der Kinder hatten keine Sprache entwickelt, em Junge lautierte bei universeller Dyslalie. Alle Kinder wiesen als einzige gemeinsame, weitere augenfällige Verànderung eine Hypospadie auf. Das mittlere Alter bei der Erstvorstellung betrug 31/2 Jahre.
Einleitung Die Hypospadie ist neben der Phimose, die am hdufigsten vorkommende Mi{Thildung des rnännlichen
Genitaltraktes. Die Inzidenz wird mit 1—8 Hypospadien auf 1000 mnnliche Neugeborene (Bandhauer), im Mittel 0,33 % (Gilbert) angebeben.
Kongenitale Innenohrschwerhorigkeit als Einzelsymptom oder als Teil eines Syndromes ist mit einer Inzidenz von 1 :2500 (Huizing) bei Kindern wesentlich seltener als urogenitale Veranderungen.
Fall 1 T. J. H., Untersuchungsalter 3'/ Jahre. Familienananinese: Vater (25) gesund, Mutter (22) gesund. Eine Cousine leidet an Epilepsie, eine Cousine ist mongoloid, eine Cousine leidet an Sprachentwicklungsverzogerung.
Schwangerschaftsanamnese: Fragliche Zytomegalie-Infektion während der Schwangerschaft, Zeitpunkt nicht mehr zu erfragen (Fremdanamnese).
Geburtsanatnnese: unkomplizierte Geburt, Geburtsgewicht 3060 g, zeitgerecht, gutes Gedeihen.
Laryngo-Rhino-Otol. 69(1990)145—149 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
HNO-Befund: unauffälliger Spiegelbefund, Resthorigkeit beidseits (Abb. 1). Horstorung erstmals im Alter von 3 Monaten aufgefallen.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Ha1s-Nasen-OhrenKlinik der Universitat Wurzburg (Direktor: Prof. Dr. med. J. Helms)
146 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) DurchgefUhrte Laboruntersuchungen am Untersuchungstag.
Labor Patienten
W. C.
T. H.
W. M.
BSG Elekirolyte
0. M.
M. V.
NORMALBEFUNDE
Blutbild Diff. ButbiId
0
T3T4-Test + Belastung
Vitamin A: ng/mI, E: ug/mI Zn, Fe, Cu Ig g, A, M, E, U/mI Lues-Titer (TPHA) Röte!n-Titer (HHT) Toxoplasmose (KBR)
370 8,2
0 810, 41, 173,11 0
0
1162, 51,115,21 neg
1:8 1:2
neg 1:64 1:4
1:4
3,4
2,4
Thorax
Hand, Felsenbein
3W24
neg
1:4
0 0
0
00 90,45,114
0
0
Chromosomen(+)
285 0 113,116,134 670,110,63,98
1:8
1:8
Zytomegalie (KBR) Listeriose (KBR) retinolbindendes Protein mg% Röntgen
HLA
286 6,8
00 0 0
0
1:2 neg
neg 3,8
oB
A: B:
W35, W38
23,2 W60, W27
C:
W4
W2,W3
Felsenbein oB 23,2 W60, W27 W2,W3
0
377 7,1 67, 78, 148
469,48,64,18 neg 1:32 32:64 512 :1024(*) 1:2 nag 4,1
0 0
Hand, Schädel
0
29
2
7
8, W51
-
W2
0 nicht durchgefUhrte oder nicht verwertbare Untersuchungen (*) lmmunfluoreszenztest (bei 1:256 = neg) (+) Chromosomen nur bei dam BrUderpaar und den Eltern analysiert.
Urn!ogle:
koronare Hypospadie (operiert), kein
Hinweis auf weitere Mi8bildung.
Kinderklinik: zerebrale Bewegungsstörung, im
Augenklinik: Fundus flavimaculatus, kein Anhalt für Rotelnembryopathie. Labor: (s.Tab. 1).
EEG keine Krampfpotentiale, EKG regelrecht.
Fall 3 Augenklituk: keine pathologischen Veränderungen. Labor:(s. Tab. 1).
Fall 2 D. M., Untersuchungsalter 414 Jahre. Familienanamnese: Vater (26) gesund, Mutter (24) gesund, Halbbruder gesund. Schwangerschciftsanamnese: mogliche Rötelninfektion der Mutter in der 9. Schwangerschaftswoche (Fremdanamnese).
Geburtsanamnese: spontane Termingeburt, Geburtsgewicht 2500 g, 14 Tage Wärmebett, gutes Gedeihen.
HNO-Be fund: unauffalliger Spiegelbefund, Resthorigkeit beidseits (Abb. 2). Mit 18 Monaten ist den Eltern erstmals Schwerhorigkeit aufgefallen.
M. V., Untersuchungsalter 4Y12 Jahre.
Familienanamnese: Vater (37) gesund, Mutter (29) gesund. 2 Geschwister gesund.
Schwangerschaftsanamnese: 1 Geschwisterkind hatte Röteln im 2. Schwangerschaftsmonat der Mutter. Eine TiterBestimmung bei der Mutter wurde durchgefuhrt, die nicht eindeutig positiv ausfiel, deshaib Austragen des Kindes. Geburtsanamnese: spontane Termingeburt, 325Og. Windpocken in der 8. Woche, gutes Gedeihen.
HNO-Befund: Spiegelbefund unauffàllig. Resthörigkeit rechts, hochgradige Innenohrschwerhorigkeit links (Abb. 3). Universelle Dyslalie, Sprache nur der Mutter verstndlich. Hörstörung seit dem 1. Lebensjahr bekannt. Urologie: keilförmige Vorhautspalte mit Vorhautverkiebung (operlert).
Urologie: peniskrotale Hypospadie, vermindertes Peniswachstum (nicht operiert), kein Hinweis auf weitere Mi8bildungen.
Kinderklinik: keine somatischen Vernderungen. EKG o. B. Im EEG fokale Hyperaktivität links fronto-prlzentral.
Kinderklinik: Untersuchungsbefund ohne pathologische Vernderungen, EKG und EEG regelrecht.
kein Anhalt für Retinopathia pseudopigmentosa rubeolosa.
Augenklinik: Pigmentverschiebung der Retina,
Labor: (s. Tab. 1).
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Tab. 1
Ch. Milewski
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 147
Beidseitige konnatale Resthorigkeit und Hypospadie D.M.
kHz 0,25
0,5 0,75 1
1
.5
23
le— —— ——— ——
6 8 12
——
2C———---—-----90——--——---.-— 40——
M.v.
kHz
0,25
0.5 0.71 1,52
—— 30—— —— 50—— 60——
41 I
_3
kHZ 12
0
IC
gtl 7C-— 8c—
-
:
I
1,5
I3
12
20 30 40 50 60
:
:::::
3
70
——
—
-.ls-.-—— i — •I
ou — — — - .-—90
--
9C46I, 1oc__-&'-_---_-100— — 1.li, 1W— —--h-—- -— 1W
0,5 0,75 I
10
2C——
4C
50——— 60——--.
025 .
—
-
•
::::;;;;; ;: :
——
120
dB
dB
dB
Abb.1
Abb.2
Abb.3
=
1
1.286
- -
w.c.
W.M.
25
0,
,:5
kHz
kHz
15
0
I
Abb.1—5 Reintonaudiogramme der Kinder zum Zeitpunkt der Untersuchung. re
1
1
links—
41
60—---—
--
70
——
—— 80— — - 90 -..A__
100 —
lit
—
.-
-
dB
dB
Abb.4
Abb.5
Fall
4
W. M., Untersuchungsalter 2'/4 Jahre.
Familienanamnese: Vater (23) gesund, Mutter (22) gesund. Bruder Fall S. Schu.iangerschaftsanamnese: unauffallige Schwan-
gerschaft. Geburtsanamnese: spontane Geburt, 31/i Wochen zu früh, Geburtsgewicht 2750 g, 1 Tag Brutkasten wegen Atemstörung, gutes Gedeihen. HNO-Be fund: unauffãlliger Spiegelbefund, Resthorigkeit beidseits (Abb. 4), keine Sprache entwickelt. Im 2. Lebensjahr auffällig wegen feblender Sprachentwicklung. Urologie: koronare Hypospadie mit Vorhautverklebung (operiert). Kinderklinik: keine pathologischen Veränderungen. Augenklinik: Myopie, keine Hintergrundsveränderungen.
Fall 5 W. C., Untersuchungsalter 11/12 Jahre.
Familienanamnese: Vater (28) gesund, Mutter (27) gesund, Bruder Fall 4. Schwangerschaftsanarnnese: Schwangerschaft unauffällig.
Geburtsanamnese: spontane Geburt, 2 Wochen vor Termin, Geburtsgewicht 3300 g, gutes Gedeihen. HNO-Be fund: Spiegeluntersuchungen unauffällig, Resthdrigkeit beidseits (Abb. 5), keine Sprachentwicklung. Erstmals im 8. Monat wegen ebenfalls fehiender Lautierung aufgefallen.
Urologie: koronare Hypospadia glandis mit Vorhautverklebung (operiert), sonst regelrecht. Kinderklinik: keine somatischen Auffàlligkeiten, EKG und EEG regelrecht. Augenklinik: Visus regelrecht, keine Hintergrundsveränderungen. Labor: (s. Tab. 1).
Labor: (s. Tab. 1).
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T.Jh.
Ch. Milewski
148 Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990)
Die Hypospadie ist mit einem Vorkommen von bis zu 8 % eine haufige Mi1bildung (Bandhauer, Be!man). Die Präputialspalte ist die erste Stufe der Hypospadieentwicklung (Bandhauer, Gilbert) und macht zusammen mit den mehr distalen Offnungen der Harnröhre 87 % der Hypospadien aus (Belman). Khuri konnte bei 17% der von ihm untersuchten Hypospadie-Kinder weitere urogenitale Miibildungen aufdecken, wobei die Haufigkeit der zusãtzlichen Mifbi1dungen mit Schwere der Hypospadie deutlich zunahm. Die Hypospadie ist, als em Symptom im Rahmen von Syndromen, nicht selten, dann aber immer mit weiteren, schwerwiegenden Veranderungen vergesellschaftet (Straub, Leiber).
Auch wenn verschiedene embryologische, endokrinologische und genetische Faktoren bei der Entstehung der Hypospadie eine Rolle spielen (Bauer, Gilbert, Belman, de Vries), so scheint doch sicher, daI das äu6ere Genitale für seine Entwicklung einen sehr hohen Androgenbedarf hat und daI der Embryo auf Störungen der Virilisierung sehr sensibel mit hypospadischer Entwicklung der Harnröhre und einer Peniswachstumsstorung reagiert (Bandhauer). Insofern ist neben der genetisch festgelegten Hypospadie, auch deren Erwerb in der vulnerablen Phase der Genitalentwickung moglich. Die Entwicklung einer kongenitalen Taubheit bzw. Resthorigkeit kann dagegen nicht nur genetische Ursachen haben, sondern auch exogen in der Schwanger-
schaft (Huizing, Lehnhardt), bei der Geburt und unbemerkt im Sauglingsalter (Huizing, Lehnhardt, Jorgensen) entstehen.
In der Literatur sind die Mibi1dungssyndrome mit Horstörungen so zahireich, da1 selbst die Erwahnung der wichtigsten den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde (Konigsmark, Leiber, Gross). Sucht man in dieser Vielzahl nach oto-genito-renalen Mifbi1dungen, so f indet man verschiedene Kombinationen von Mibi1dungen
des äu&ren Ohres mit Verdnderungen der ableitenden Harnwege, teilweise mit Horminderung (Kruk, Fraser, Melnick, Gimsing). Auch bei den selteneren Syndromen kommen aber immer schwerwiegende Milbildungen anderer Körperregionen dazu (Neri, Gorlin, Abruzzo, Greenberg).
Die Kombination von Hypospadie und hochgradiger kongenitaler Innenohrschwerhörigkeit ohne andere gemeinsame, augenfallige Mibildungen ist unseres Wissens bisher nicht beschrieben.
Für eine genetisch festgelegte, in beiden Merkmalen ererbte Störung spricht die identische Ausprgung der Erkrankung bei den Brüdern W. (Fall 4 und 5). Die Untersuchung der Chromosomen der Eltern erbrachte keine pathologischen Ergebnisse, aber beide Jungen haben die gleichen HLA-Typen geerbt. HLA-Bw54, HLA-Bw18 und BW1 6, die gehauft bei schweren kongenitalen Hörstörurigen auftreten sollen (Matsuki, Gross), fanden sich hier nicht (s. Tab. 1). Da die Brüder nicht Zwillinge sind, ist eine zufãllige, gleichartige, spontane Mutante in dieser Familie jenseits der Wahrscheinlichkeit. Da die Familien-
Tab. 2 Genetisch fixierte Mil3bi!dungen (nach Jorgensen) immer schwere MiBbildungen mehrerer Organsysteme, z. B.: Trisomie 21 Polygen AnomaNen unterschiedlicher Penetranz, groBe Symptomenvarianz, unregelmaBig vererbt, ,,Privat-Syndrome" Polygen exogen durch exogene Noxen verursacht, z. B. Strahienexposition
Monogen Anomalien folgen Mendelschen Vererbungsgesetzen: autosomal dominante Einelternerbigkeit autosomal rezessive Zweelternerbigkeit x chromosonal, Manner und Frauen betroffen y chromosonal, nur Manner betroffen
anamnese leer ist, ware em polygener Erbgang am wahrscheinlichsten (s. Tab. 2).
Auch eine mittelbare Schadigung ist denkbar. Die vulnerable Phase des Genitale und der Innenohranlage liegt vor der 12. Woche der Embryonalentwicklung (Belman). Von Mozzafarian wurde 1983 em Patient mit gestörter Genitalentwicklung, Hypospadie und Innenohrschwerhorigkeit beschrieben, bei deni als Ursache em genetisch determinierter FSH-Mangel (follikeistimulierendes Hormon) vorlag.
Zum anderen ist eine der häufigsten Ursachen für erworbene Taubheit em Infekt der Mutter in der Schwangerschaft (Lehnhardt). Die Hypothese einer erworbenen Störung wird bei 3 der Kinder nur durch anamnestische Hinweise auf einen Schwangerschaftsinfekt der Mütter gestützt. Es fehien typische Veranderungen, z. B. des Augenhintergrundes bei Toxoplasmose oder Röteln, als genaue Hinweise. Die retirialen Pigmentverschiebungen bei Fall 2 und 3 sind eher genetischen Ursprungs. Em Schwangerscha ftsinfekt als Ursache bei dern Geschwisterpaar kann dagegen ausgeschlossen werden, da selbst eine mapparent verlaufende Erkrankung der Mutter bei der ersten Schwangerschaft, für die zweite eine Immunität hinterlassen hätte.
Der Fall 3 differiert von den weil auf dem linken Ohr em geringgradiges Horvermögen erhalten war. Dieses Hörvermögen ist 2 Jahre nach der Erstuntersuchung unter dem klinischen Bilde eines Hörsturzes verlorengegangen (Abb. 3).
Für eine spatere pen- oder postnatale Schddigung mit Entwicklung einer Taubheit oder eine medikamententoxische Ursache in der Schwangerschaft findet sich bei keinem der Kinder em Hinweis. Leider konnten zwei Mutter nicht personlich zum Arzneimittelgebrauch in der Schwangerschaft befragt werden, da sie die Familie verlassen hatten.
Die Zahi von 5 Betroffenen erlaubt letztlich kein abschliegendes Urteil. Es bleibt zu hoffen, da{ durch zusätzliche Beobachtungen der Hintergrund der Erkrankung aufgehellt wird. Die relative Haufung in so kurzem Zeitraum unterstreicht aber die Forderung nach einer
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Diskussion
Laryngo-Rhino-Otol. 69 (1990) 149
Beidseitige konnatale Resthorigkeit und Hypospadie
Hypospadiekinder kommen zur ersten chirurgischen MaLnahme zwischen dem 6. und 12. Lebensmonat in die Klinik. Spätestens dann eröffnet eine routinemä{ige pädaudiologische Kontrolle die Möglichkeit einer rechtzeitigen optimalen Forderung der betroffenen Kinder.
Danksagung Mein allerherzlichster Dank gilt dem Direktor der Klinik für Kommunikationsstorungers der Universität Mama, Herrn Prof. M. Heineniann, für die grofhügige Unterstützung dieser Arbeit.
22
Leiber, B., E. Olbrich: Die klinischen Syndrome. 6. Auflage, Urban und Schwarzenberg, München 1980 23 Lehnhard, F.: Klinik der Innenohrschwerhürigkeiten. In: Verhandlungsberichte der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kopf. und Halschirurgie, Teil I. Referate, 1984 24 Matsuki, K., TI'. Harada, T. Jugi, J. Kanzaki, K. Koga, M. Torigana: Human leucocyte antigen in childhood unilateral deafness. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 115(1989)46—47 25 Melnick, M.: Hereditary hearing loss and ear dyplasia, — renal adysplasia syndroms: Syndrome delineation and possible pathogenesis. Birth defects XVI 7(1980)59—72 26 Mozzafarian, G. A., M. Higley, C. A. Paulsen: Clinical studies in adult male patient with isolated follicles stimulating hormon defency. J. of Andrology 4(1983) 393—398 27 Neri, G., B. Biumberg, P. V. Miles, J. M. Opitz: Sensorineural deafness in FG-Syndrome: Report of four new cases. Am. J. Med. Genet. 19, 2 (1984) 369—377
28 Pfeifer, R. A., L. Kapferer: Sensorineural deafness, hypospadias and synostosis of metacapals and metatarsal, 4 and 5. A previously apparently undescribed MCA-MR syndrome. Am. J. Med. Genet. 31, 1 (1988) 5—10
29 Plath, P.: Frühdiagnostik und Therapie von Hbrschäden bei Kindern
Literatur
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Gilbert, D. A., C. J. Devine, B. H. Winslow, C. E. Horton, S. F. Getz: Microsurgical hypospadias repair. Plast. Reconstr. Surg. 77, 3 (1986) 460—465
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12 Gross, M., A. Arndt-Hanser: HLA-Antigene und Schallempfindungsschwerhorigkeir. Laryngol. Rhinol. Otol. 61(1982)316—318 13 Hersh, J., H. M. Jaworski, R. F. Solinger: Townes Syndrome: A distinct multiple malformation syndrome resembling VACFERL association. Clin. Pediatr. (Hagerstown) 25, 2(1986)100—102 14 Hess, R. 0., E. G. Kaveggia, J. M. Opitz: The N Syndrome, a ,,new" multiple congenital anomaly mental retardation Syndrome. Clin. Genet, (KBH) 6, 4(1974)237—246 1 Huizing, F. H.: Hereditre Innenohrschwerhorigkeit in: Hals-NasenOhren-Heilkunde in Praxis und Klinik, Band 6, Hrsg.: J. Berendes, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1980 16 Jorgensen, G.: Humangenetische Aspekre angeborener Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich. HNO 33 (1985) 241—254 17 Khuri, F. J., B. F. Hardy, B. M. Churchill: Urologic anomalies associated with hypospadias. Urol. Clin. North. Am. 8, 3(1981)565—571 18 Konigsmark, W. W., R. J. Goriin: Genetic and metabolic deafness. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1976 19 Konrad, G., D. Neisius: Mikrochirurgische Hypospadiekorrektur im Sluglings- und Kleinkindalter aus: Im Dienste der Chirurgie, Band 48, Eticon GmbH, Hamburg 1984 20 Kossowska, E., M. Goralowna, K. Dietzel: Prànatale und neonatale
Prophylaxe von HNO-Erkrankungen. HNO-Praxis 9, 4 (1984) 225—231
21 Kruk, J., L. Jeromin: Coexistance of congenital auricular deformities with neurogenital anomalities. Acta Chirurgicae Plasticae, Prag, 20, 4 (1978) 202—207
30 Straub, E.: Padiatrisch-urologische Gesichtspunkte der Hypospadie. In: Urologie in Klinik und Praxis, Band II, Hrsg. Hohenfellner, Zingg. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1983 31 de Vries, J. D. M.: Hypospadias repair with transverse inner preputial island-flap technique. Inauguraldissertation, Mainz 1983
Dr. med. Christian Miiewski HNO-Klinik der Universitãt Josef-Schneider-Str. 11 D-8700 Wiirzburg
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Horscreeninguntersuchung bei Hypospadiekindern. Ohnehin sollen sichtbare MilThildungen immer em An1aI zur Uberprufung des Gehörs sein (Plath, Downs, Kossowska).
