© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Unfallchirurg 2014 · 117:1125–1140 DOI 10.1007/s00113-014-2703-3 Online publiziert: 12. Dezember 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
P. Biberthaler, München T. Gösling, Braunschweig T. Mittlmeier, Rostock
3 Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Als Zeitschriftenabonnent von Der Orthopäde oder Der Unfallchirurg können Sie kostenlos alle e.CMEs der beiden Zeitschriften nutzen: 24 e.CMEs pro Jahr. Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärzte kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter bildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
CME Zertifizierte Fortbildung U.J. Spiegl1, 2, 3 · S. Braun4 · S.A. Euler1, 2, 5 · R.J. Warth1 · P.J. Millett1, 2 1 Steadman Philippon Research Institute, Vail 2 The Steadman Clinic, Vail 3 Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie,
Universitätsklinik Leipzig 4 Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München 5 Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Medizinische Universität Innsbruck
Die ossäre Bankart-Läsion Zusammenfassung
Ein nicht unbedeutender Teil traumatischer vorderer Schultergelenksluxationen geht mit knöchernen Pfannenrandbeteiligungen, sog. ossären Bankart-Läsionen, einher. Das primäre Ziel ist die Wiedererlangung eines stabilen Schultergelenks mit guter Funktion. Dazu ist in der Regel eine nahezu anatomische Glenoidkontur Voraussetzung. Die Art des therapeutischen Eingriffs wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Insbesondere die Größe und Anzahl der Fragmente sowie die Gelenk- und Frakturstellung nach Reposition und auch patientenspezifische Faktoren wie das jeweilige Aktivitätsniveau sowie das Alter sind dabei relevant. Zudem sind das Alter der Fraktur sowie die vorangegangene Zahl der Luxationen von großer Bedeutung. Akute ossäre Bankart-Läsionen mit kleiner Fragmentgröße (15%), sowie im Falle chronischer Instabilitäten, ein operatives Vorgehen zu empfehlen. Im Falle eines signifikanten Knochenverlusts sind meist anatomische (J-Span, Allografts) oder nichtanatomische (Latarjet, Bristow) Rekonstruktionsverfahren indiziert. Generell sollte aber das Risikoprofil eines jeden Patienten mit in die Entscheidung über weitere therapeutische Maßnahmen einfließen.
Schlüsselwörter
Ossäre Bankart-Läsion · Anteriore Schulterluxation · Glenoidranddefekt · Schulterinstabilität · Fragmentgröße
Der Unfallchirurg 12 · 2014
| 1125
CME
Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrages … F sind Sie mit der Klinik und Diagnostik ossärer Bankart-Läsionen vertraut, F können Sie ossäre Bankart-Läsionen nach unterschiedlichen Gesichtspunkten klassifizieren, F kennen Sie die Therapiemöglichkeiten bei akuten Läsionen, kleinen und großen Defekten, Kombinationsläsionen und bei chronischen Läsionen.
Hintergrund Ursächlich für ossäre Bankart-Läsionen sind traumatische anteriore Schultergelenksluxationen
Unbehandelt können ossäre Defekte, insbesondere nach Rezidivereignissen, zu einer persistierenden Instabilität führen
Die ossäre Bankart-Läsion ist eine knöcherne Avulsionsverletzung des Labrums am ventrokaudalen Glenoidrand. Ursächlich sind mehrheitlich traumatische anteriore Schultergelenksluxationen [1, 2]. Aber auch ein direktes Anpralltrauma auf den adduzierten Arm kann eine knöcherne Glenoidrandabsprengung ohne Luxation des Gelenkes verursachen [3]. Die Inzidenz der ossären BankartLäsion nach primärer Schultergelenksluxation variiert je nach Studie zwischen 4 und 50% [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8]. Nach rezidivierenden Luxationsereignissen steigt die Rate ossärer Glenoidranddefekte auf bis zu 86% an [8, 9, 10, 11]. Nakagawa et al. [12] konnten in der Mehrzahl ihrer Patienten, die an rezidivierenden Schulterluxationen mit ossären Bankart-Läsionen litten und erst mit Verzögerung operativ versorgt wurden, eine relevante Knochenfragmentresorption innerhalb eines Jahres feststellen. Mehrere Studien berichten über gute Ergebnisse nach arthroskopischer Rekonstruktion im Falle chronischer Bankart-Läsionen mit ossärer Glenoidbeteiligung, aber noch erhaltenem Knochenfragment [2, 4, 6]. Im Gegensatz dazu bedürfen größere Glenoidranddefekte mit resorbiertem Knochenfragment einer Spanplastik oder eines Korakoidtransfers [13, 14, 15, 16]. Unbehandelt führen derartige ossäre Defekte, insbesondere nach Rezidivereignissen, meist zu einer persistierenden Instabilität [17]. So wurde bei Glenoidranderosionen ein direkter Zusammenhang zwischen der Defektgröße am ventralen Pfannenrand und dem Instabilitätsgrad nachgewiesen [9]. Rowe et al. [10] fanden signifikant schlechtere Ergebnisse nach reiner Labrumrefixation bei Patienten, die eine ossäre Bankart-Läsion aufwiesen, im Gegensatz zu denjenigen mit intaktem knöchernem Glenoid. Demgegenüber konnten gute Ausheilungsergebnisse bei primären traumatischen Schulterluxationen mit ossärer Glenoidbeteiligung nach operativer Rekonstruktion des knöchernen Pfannenrandes erzielt wer-
Bony Bankart lesions Abstract
Fractures of the anteroinferior glenoid rim, termed bony Bankart lesions, have been reported to occur in up to 22 % of first time anterior shoulder dislocations. The primary goal of treatment is to create a stable glenohumeral joint and a good shoulder function. Options for therapeutic intervention are largely dependent on the chronicity of the lesion, the activity level of the patient and postreduction fracture characteristics, such as the size, location and number of fracture fragments. Non-operative treatment can be successful for small, acute fractures, which are anatomically reduced after shoulder reduction. However, in patients with a high risk profile for recurrent instability initial Bankart repair is recommended. Additionally, bony fixation is recommended for acute fractures that involve more than 15–20 % of the inferior glenoid diameter. On the other hand chronic fractures are generally managed on a case-by-case basis depending on the amount of fragment resorption and bony erosion of the anterior glenoid with high recurrence rates under conservative therapy. When significant bone loss of the anterior glenoid is present, anatomical (e.g. iliac crest bone graft and osteoarticular allograft) or non-anatomical (e.g. Latarjet and Bristow) reconstruction of the anterior glenoid is often indicated.
Keywords
Bony Bankart lesion · Anterior shoulder dislocation · Glenoid rim defect · Shoulder instability · Fragment size
1126 |
Der Unfallchirurg 12 · 2014
CME
Abb. 1 8 Die West-Point-Aufnahme einer linken Schulter zeigt ein großes ossäres Bankart-Frakturfragment. Die Frakturlinie ist orthograd getroffen (Pfeil). Die Röntgenaufnahme erfolgt in Bauchlage mit 90° abduziertem Arm. Der Strahlengang kommt von kaudal, dabei 25° nach medial und 25° nach kaudal gerichtet. (Ak Akromion, Ko Korakoid)
den [2, 3, 18]. Kleine und mittelgroße ossäre BankartLäsionen, d. h. solche unter 15–20% der Glenoidfläche, können allerdings nach Ansicht einiger Autoren auch erfolgreich konservativ therapiert werden, sofern sich das Schultergelenk nach Reposition in der anschließenden radiologischen Kontrolle zentriert einstellt [18, 19, 20, 21]. Kleine ossäre Glenoiddefekte von unter 5% sind funktionell mit einer klassischen weichteiligen BankartLäsion zu vergleichen [18]. Im Falle größerer ossärer Läsionen sind klinische und radiologische Verlaufskontrollen nach 1, 2, 4 und 6 Wochen zu empfehlen. Anders als bei akuten knöchernen Bankart-Verletzungen kann durch eine konservative Behandlung bei chronischen Läsionen, insbesondere bei Erosion des Glenoidrandes, keine Verbesserung der Stabilität des Gelenkes mehr erzielt werden. Konzeptionell ist also eine strikte Trennung zwischen chronischen und akuten Läsionen sinnvoll und notwendig. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die Kategorisierung der ossären Bankart-Läsionen nach oben genannten Kriterien darzustellen und über die jeweiligen Therapieoptionen entsprechend dem aktuellen Wissenstand zu berichten.
Konzeptionell ist eine strikte Trennung zwischen chronischen und akuten Läsionen notwendig
Klinik und Diagnostik
Die Klinik einer primären akuten Schulterluxation erlaubt weder im luxierten noch im bereits reponierten Zustand des Gelenkes eine valide Einschätzung der möglichen knöchernen Beteiligung oder deren Relevanz für das Risiko einer Rezidivinstabilität. Aus diesem Grund spielt die genaue Anamnese im Falle von Reluxationen eine wichtige Rolle. Dabei liefern Anzahl und Häufigkeit von Luxationsereignissen sowie der jeweilige Mechanismus wichtige Informationen. Treten Reluxationen ohne adäquates Trauma auf, z. B. aus dem Schlaf heraus, weist dies auf eine höhergradige Instabilität hin, die sehr häufig durch ossäre Glenoiddefekte bedingt ist. Bei der klinischen Untersuchung sollten immer beide Schultergelenke evaluiert werden und dabei Beweglichkeit, Kraft sowie neurologischer und vaskulärer Status notiert werden. Um den Grad der Instabilität der Schulter einschätzen zu können, ist zunächst die Überprüfung der Schulterlaxizität, z. B. unter Anwendung eines nach kaudal gerichteten axialen Zuges (Sulkuszeichen), notwendig. Unter Durchführung des Tests in Innen-, Neutral- und Außenrotation kann die Laxizität durch das Vorspannen des ventralen Kapselbandapparates in zunehmender Außenrotation, v. a. des korakohumeralen Ligaments (CHL), nochmals graduiert werden. Daneben ist ein positiver Apprehension-Test, der durch einen Relokationstest aufgehoben werden kann, nahezu pathognomonisch für eine anteroinferiore Schulterinstabilität. Die radiologische Standarddiagnostik besteht aus einer Serie von drei konventionellen Röntgenaufnahmen, im anteroposteriorem Strahlengang (ap) in Neutralstellung des Schultergelenkes („true ap“), Skapula-Y-Aufnahme und axiale Aufnahme [22]. Ergänzend kann durch die sog. West-Point-Aufnahme ([23], . Abb. 1) der vordere Glenoidrand sehr gut dargestellt und beurteilt werden. Unmittelbar nach einer primären traumatischen Schulterluxation und der Reposition des Gelenkes werden vom Patienten häufig lediglich 2 Ebenen, „True-ap“- und Y-Skapula-Aufnahmen, toleriert. Insgesamt sind Sensitivität und Spezifität der konventionellen Standarddiagnostik hinsichtlich des Erkennens von Glenoidrandläsionen gering und der Computertomographie (CT) klar unterlegen. Akute ossäre Bankart-Läsionen können in der konventionellen Bildgebung mit zwei Ebenen in bis zu 20% der Fälle übersehen werden [24]. Das CT ermöglicht durch 2-D- und mehr noch durch 3-D-Rekonstruktionen eine sehr präzise Beurteilung des Glenoides [9, 24, 25]. Ideal lässt sich das Glenoid bei einer 3-D-Rekonstruktion und Subtraktion des Humeruskopfes visualisieren. Dementsprechend werden von Auffahrt et al. [24] generell die Durchführung einer ergänzenden CT-Diagnostik nach einer primären traumatischen Schulterluxation empfohlen. Dennoch sollte die CT nicht zuletzt zur Minimierung der Strahlenexposition mit Bedacht indiziert wer-
Anzahl und Häufigkeit von Luxationsereignissen sowie der jeweilige Mechanismus sind wichtig für die Anamnese
Die radiologische Standarddiagnostik besteht aus einer „True-ap“-, Skapula-Y- und axialen Aufnahme
Das Glenoid lässt sich ideal bei einer CT-3-D-Rekonstruktion und Subtraktion des Humeruskopfes visualisieren Der Unfallchirurg 12 · 2014
| 1127
CME
Abb. 2 9 Dargestellt ist die Berechnung der glenoidalen Defektgröße. Zum einen ist dies mittels der Defektdicke B im Verhältnis zum infraglenoidalen Durchmesser A möglich (a). Alternativ wird die relative Fläche des Fragmentes (Defekts; B) zur infraglenoidalen Gesamtfläche (A) über die Bestimmung „best fitting circle“ in der 3-D-Rekonstruktion des Glenoids und Herausrechnung des Humeruskopfes bestimmt (b). In beiden Fällen wird folgende Formel angewendet: relative Frakturgröße [%] = B/A × 100
Die MRT erlaubt neben der Beurteilung der kapsuloligamentären Strukturen auch das Erkennen ossärer Läsionen
den. Itoi et al. [26] bestätigen der West-Point-Aufnahme eine der CT vergleichbare diagnostische Sicherheit bei der Beurteilung von Glenoidranddefekten. Zudem ist bei einer traumatischen Schultergelenksluxation die ergänzende Bildgebung durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) heutzutage als Standard zu sehen. Diese erlaubt neben der Beurteilung der kapsuloligamentären Strukturen auch das Erkennen ossärer Läsionen mit höherer Sicherheit als in der konventionellen Röntgenbildgebung [27]. Letztlich kann die CT dann im individuellen Bedarfsfall veranlasst werden, wenn eine ausreichend exakte Beurteilung der knöchernen Strukturen nicht möglich ist. Der Goldstandard zur Beurteilung der knöchernen Strukturen und zur Abschätzung der Größe des Fragmentes oder Defektes bleibt jedoch auch weiterhin die CT mit 3-D-Rekonstruktion [9, 24].
Klassifikation Auf dem Ausmaß der Fraktur bzw. der Defektgröße basiert die Therapieentscheidung
Neben der beschreibenden Einteilung der Fraktur ist die Unterscheidung in akut und chronisch therapeutisch relevant
1128 |
Der Unfallchirurg 12 · 2014
Größenbestimmung der ossären Bankart-Läsion. Das Frakturausmaß bzw. die Defektgröße kann auf unterschiedliche Art und Weise bemessen werden, um darauf basierend eine Therapieentscheidung treffen zu können. Einige Autoren bestimmen die Fraktur- bzw. Defektbreite und setzen diese in Relation zum maximalen infraglenoidalen Durchmesser ([8], . Abb. 2a). Andere Autoren bestimmen die prozentuale Frakturgröße bzw. das Defektausmaß mittels Berechnung der artikulären Fragment- bzw. Defektfläche in Relation zur Gesamtfläche des infraglenoidalen Glenoids bzw. zur gesunden Gegenseite ([9, 18], . Abb. 2b). Ideberg et al. [1] führten 1995 eine Klassifikation für Skapulafrakturen ein. Dabei wurde die vordere Pfannenrandfraktur als Typ I definiert. Eine weitere Differenzierung der Glenoidrandfrakturen in Typ Ia und Ib Frakturen erfolgte in Abhängigkeit des Frakturausmaßes, wobei Fragmente, die eine Breite von mehr als 5 mm aufwiesen, als Typ Ib klassifiziert wurden. Die Typen II bis VI nach Ideberg beschreiben höhergradige Frakturen des Glenoidkörpers und der Skapula. Neben der beschreibenden Einteilung der Fraktur ist die Unterscheidung in akut und chronisch in Abhängigkeit vom posttraumatischen Zeitintervall für die therapeutischen Überlegungen relevant. Während Sugaya et al. [4] ab dem 7. Monat nach dem Luxationsereignis von chronischen Läsionen sprechen, definieren Porcellini et al. [5] Glenoidrandfrakturen schon ab dem 4. Monat als chronisch. In diesem Zusammenhang beschreiben Porcellini et al. [5] signifikant schlechtere Ergebnisse nach arthroskopischer Rekonstruktion bei chronischen im Vergleich zu akuten Läsionen. Nach der Ansicht der Autoren handelt es sich nach 6 Monaten um eine chronische ossäre Bankart-Läsion. Bigliani et al. [8] unterteilen ossäre Bankart-Läsionen unabhängig vom Zeitpunkt des Unfallereignisses in drei Typen. Typ I repräsentiert dabei eine reine Avulsionsfraktur des anheftenden KapselLabrum-Komplexes. Eine Typ-II-Verletzung wurde als medial disloziertes, vom Labrum abgesondertes Fragment definiert. Typ-III-Läsionen beschreiben Glenoidranderosionen. Diese werden weiter in Typ-IIIa-Läsionen mit Defektgrößen von bis zu 25% der Glenoidfläche sowie Typ-IIIb-Läsionen mit Defekten über 25% unterteilt. Sugaya et al. [9] wiederum unterscheiden Glenoidrandverletzungen alleine nach der Defektgröße, die computertomographisch inklusive 3-D-Rekonstruktionen erfasst wird. Unter 5% der Glenoidfläche wird dabei als eine „kleine Läsion“ bezeichnet. Eine „moderate Läsion“ misst zwischen 5 und 20%, eine „große Läsion“ über 20%.
CME Ossäre Bankart-Läsion • Einmalig
• Fragmentresorption
• Keine Fragmentresorption
• Rezidivluxation
Akute ossäre Bankart-Läsion
Klein Frakturausmaß 10% >20% >25% >30%
Exklusiv mit e.Med – neue Kursformate für Ihre Online-Fortbildung Mit dem e.Med-Komplettpaket können Sie neben den bisherigen e.CMEs (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) auch die neuen e.Learningformate e.Tutorial und e.Tutorial.plus nutzen. D Das e.Tutorial ist speziell für die Online-Fortbildung konzi-
piert und didaktisch optimiert. Klar gegliederte Lernabschnitte, besondere Hervorhebung von Merksätzen, zoomfähige Abbildungen und Tabellen sowie verlinkte Literatur erleichtern das Lernen und den Erwerb von CME-Punkten. D Das e.Tutorial.plus bietet multimedialen Zusatznutzen
in Form von Audio- und Videobeiträgen, 3D-Animationen, Experteninterviews und weiterführende Informationen. CMEFragen und Multiple-Choice-Fragen innerhalb der einzelnen Lernabschnitte ermöglichen die Lernerfolgskontrolle.
1140 |
Der Unfallchirurg 12 · 2014
D Wissenscheck: Kurse, deren Zertifizierungszeitraum ab-
gelaufen ist, können weiterhin für Ihre Fortbildung und Ihren persönlichen Wissenscheck genutzt werden. Im e.Med-Komplettpaket ist der uneingeschränkte Zugang zur e.Akademie enthalten. Hier stehen Ihnen alle Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin zur Verfügung.
Teilnehmen und weitere Informationen unter: springermedizin.de/eAkademie Unser Tipp: Testen Sie e.Med gratis und unverbindlich unter springermedizin.de/eMed
Unfallchirurg 2014 · 117:1125–1140 DOI 10.1007/s00113-014-2703-3 Online publiziert: 12. Dezember 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
P. Biberthaler, München T. Gösling, Braunschweig T. Mittlmeier, Rostock
3 Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Als Zeitschriftenabonnent von Der Orthopäde oder Der Unfallchirurg können Sie kostenlos alle e.CMEs der beiden Zeitschriften nutzen: 24 e.CMEs pro Jahr. Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärzte kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter bildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
CME Zertifizierte Fortbildung U.J. Spiegl1, 2, 3 · S. Braun4 · S.A. Euler1, 2, 5 · R.J. Warth1 · P.J. Millett1, 2 1 Steadman Philippon Research Institute, Vail 2 The Steadman Clinic, Vail 3 Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie,
Universitätsklinik Leipzig 4 Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München 5 Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Medizinische Universität Innsbruck
Die ossäre Bankart-Läsion Zusammenfassung
Ein nicht unbedeutender Teil traumatischer vorderer Schultergelenksluxationen geht mit knöchernen Pfannenrandbeteiligungen, sog. ossären Bankart-Läsionen, einher. Das primäre Ziel ist die Wiedererlangung eines stabilen Schultergelenks mit guter Funktion. Dazu ist in der Regel eine nahezu anatomische Glenoidkontur Voraussetzung. Die Art des therapeutischen Eingriffs wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Insbesondere die Größe und Anzahl der Fragmente sowie die Gelenk- und Frakturstellung nach Reposition und auch patientenspezifische Faktoren wie das jeweilige Aktivitätsniveau sowie das Alter sind dabei relevant. Zudem sind das Alter der Fraktur sowie die vorangegangene Zahl der Luxationen von großer Bedeutung. Akute ossäre Bankart-Läsionen mit kleiner Fragmentgröße (15%), sowie im Falle chronischer Instabilitäten, ein operatives Vorgehen zu empfehlen. Im Falle eines signifikanten Knochenverlusts sind meist anatomische (J-Span, Allografts) oder nichtanatomische (Latarjet, Bristow) Rekonstruktionsverfahren indiziert. Generell sollte aber das Risikoprofil eines jeden Patienten mit in die Entscheidung über weitere therapeutische Maßnahmen einfließen.
Schlüsselwörter
Ossäre Bankart-Läsion · Anteriore Schulterluxation · Glenoidranddefekt · Schulterinstabilität · Fragmentgröße
Der Unfallchirurg 12 · 2014
| 1125
CME
Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrages … F sind Sie mit der Klinik und Diagnostik ossärer Bankart-Läsionen vertraut, F können Sie ossäre Bankart-Läsionen nach unterschiedlichen Gesichtspunkten klassifizieren, F kennen Sie die Therapiemöglichkeiten bei akuten Läsionen, kleinen und großen Defekten, Kombinationsläsionen und bei chronischen Läsionen.
Hintergrund Ursächlich für ossäre Bankart-Läsionen sind traumatische anteriore Schultergelenksluxationen
Unbehandelt können ossäre Defekte, insbesondere nach Rezidivereignissen, zu einer persistierenden Instabilität führen
Die ossäre Bankart-Läsion ist eine knöcherne Avulsionsverletzung des Labrums am ventrokaudalen Glenoidrand. Ursächlich sind mehrheitlich traumatische anteriore Schultergelenksluxationen [1, 2]. Aber auch ein direktes Anpralltrauma auf den adduzierten Arm kann eine knöcherne Glenoidrandabsprengung ohne Luxation des Gelenkes verursachen [3]. Die Inzidenz der ossären BankartLäsion nach primärer Schultergelenksluxation variiert je nach Studie zwischen 4 und 50% [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8]. Nach rezidivierenden Luxationsereignissen steigt die Rate ossärer Glenoidranddefekte auf bis zu 86% an [8, 9, 10, 11]. Nakagawa et al. [12] konnten in der Mehrzahl ihrer Patienten, die an rezidivierenden Schulterluxationen mit ossären Bankart-Läsionen litten und erst mit Verzögerung operativ versorgt wurden, eine relevante Knochenfragmentresorption innerhalb eines Jahres feststellen. Mehrere Studien berichten über gute Ergebnisse nach arthroskopischer Rekonstruktion im Falle chronischer Bankart-Läsionen mit ossärer Glenoidbeteiligung, aber noch erhaltenem Knochenfragment [2, 4, 6]. Im Gegensatz dazu bedürfen größere Glenoidranddefekte mit resorbiertem Knochenfragment einer Spanplastik oder eines Korakoidtransfers [13, 14, 15, 16]. Unbehandelt führen derartige ossäre Defekte, insbesondere nach Rezidivereignissen, meist zu einer persistierenden Instabilität [17]. So wurde bei Glenoidranderosionen ein direkter Zusammenhang zwischen der Defektgröße am ventralen Pfannenrand und dem Instabilitätsgrad nachgewiesen [9]. Rowe et al. [10] fanden signifikant schlechtere Ergebnisse nach reiner Labrumrefixation bei Patienten, die eine ossäre Bankart-Läsion aufwiesen, im Gegensatz zu denjenigen mit intaktem knöchernem Glenoid. Demgegenüber konnten gute Ausheilungsergebnisse bei primären traumatischen Schulterluxationen mit ossärer Glenoidbeteiligung nach operativer Rekonstruktion des knöchernen Pfannenrandes erzielt wer-
Bony Bankart lesions Abstract
Fractures of the anteroinferior glenoid rim, termed bony Bankart lesions, have been reported to occur in up to 22 % of first time anterior shoulder dislocations. The primary goal of treatment is to create a stable glenohumeral joint and a good shoulder function. Options for therapeutic intervention are largely dependent on the chronicity of the lesion, the activity level of the patient and postreduction fracture characteristics, such as the size, location and number of fracture fragments. Non-operative treatment can be successful for small, acute fractures, which are anatomically reduced after shoulder reduction. However, in patients with a high risk profile for recurrent instability initial Bankart repair is recommended. Additionally, bony fixation is recommended for acute fractures that involve more than 15–20 % of the inferior glenoid diameter. On the other hand chronic fractures are generally managed on a case-by-case basis depending on the amount of fragment resorption and bony erosion of the anterior glenoid with high recurrence rates under conservative therapy. When significant bone loss of the anterior glenoid is present, anatomical (e.g. iliac crest bone graft and osteoarticular allograft) or non-anatomical (e.g. Latarjet and Bristow) reconstruction of the anterior glenoid is often indicated.
Keywords
Bony Bankart lesion · Anterior shoulder dislocation · Glenoid rim defect · Shoulder instability · Fragment size
1126 |
Der Unfallchirurg 12 · 2014
CME
Abb. 1 8 Die West-Point-Aufnahme einer linken Schulter zeigt ein großes ossäres Bankart-Frakturfragment. Die Frakturlinie ist orthograd getroffen (Pfeil). Die Röntgenaufnahme erfolgt in Bauchlage mit 90° abduziertem Arm. Der Strahlengang kommt von kaudal, dabei 25° nach medial und 25° nach kaudal gerichtet. (Ak Akromion, Ko Korakoid)
den [2, 3, 18]. Kleine und mittelgroße ossäre BankartLäsionen, d. h. solche unter 15–20% der Glenoidfläche, können allerdings nach Ansicht einiger Autoren auch erfolgreich konservativ therapiert werden, sofern sich das Schultergelenk nach Reposition in der anschließenden radiologischen Kontrolle zentriert einstellt [18, 19, 20, 21]. Kleine ossäre Glenoiddefekte von unter 5% sind funktionell mit einer klassischen weichteiligen BankartLäsion zu vergleichen [18]. Im Falle größerer ossärer Läsionen sind klinische und radiologische Verlaufskontrollen nach 1, 2, 4 und 6 Wochen zu empfehlen. Anders als bei akuten knöchernen Bankart-Verletzungen kann durch eine konservative Behandlung bei chronischen Läsionen, insbesondere bei Erosion des Glenoidrandes, keine Verbesserung der Stabilität des Gelenkes mehr erzielt werden. Konzeptionell ist also eine strikte Trennung zwischen chronischen und akuten Läsionen sinnvoll und notwendig. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die Kategorisierung der ossären Bankart-Läsionen nach oben genannten Kriterien darzustellen und über die jeweiligen Therapieoptionen entsprechend dem aktuellen Wissenstand zu berichten.
Konzeptionell ist eine strikte Trennung zwischen chronischen und akuten Läsionen notwendig
Klinik und Diagnostik
Die Klinik einer primären akuten Schulterluxation erlaubt weder im luxierten noch im bereits reponierten Zustand des Gelenkes eine valide Einschätzung der möglichen knöchernen Beteiligung oder deren Relevanz für das Risiko einer Rezidivinstabilität. Aus diesem Grund spielt die genaue Anamnese im Falle von Reluxationen eine wichtige Rolle. Dabei liefern Anzahl und Häufigkeit von Luxationsereignissen sowie der jeweilige Mechanismus wichtige Informationen. Treten Reluxationen ohne adäquates Trauma auf, z. B. aus dem Schlaf heraus, weist dies auf eine höhergradige Instabilität hin, die sehr häufig durch ossäre Glenoiddefekte bedingt ist. Bei der klinischen Untersuchung sollten immer beide Schultergelenke evaluiert werden und dabei Beweglichkeit, Kraft sowie neurologischer und vaskulärer Status notiert werden. Um den Grad der Instabilität der Schulter einschätzen zu können, ist zunächst die Überprüfung der Schulterlaxizität, z. B. unter Anwendung eines nach kaudal gerichteten axialen Zuges (Sulkuszeichen), notwendig. Unter Durchführung des Tests in Innen-, Neutral- und Außenrotation kann die Laxizität durch das Vorspannen des ventralen Kapselbandapparates in zunehmender Außenrotation, v. a. des korakohumeralen Ligaments (CHL), nochmals graduiert werden. Daneben ist ein positiver Apprehension-Test, der durch einen Relokationstest aufgehoben werden kann, nahezu pathognomonisch für eine anteroinferiore Schulterinstabilität. Die radiologische Standarddiagnostik besteht aus einer Serie von drei konventionellen Röntgenaufnahmen, im anteroposteriorem Strahlengang (ap) in Neutralstellung des Schultergelenkes („true ap“), Skapula-Y-Aufnahme und axiale Aufnahme [22]. Ergänzend kann durch die sog. West-Point-Aufnahme ([23], . Abb. 1) der vordere Glenoidrand sehr gut dargestellt und beurteilt werden. Unmittelbar nach einer primären traumatischen Schulterluxation und der Reposition des Gelenkes werden vom Patienten häufig lediglich 2 Ebenen, „True-ap“- und Y-Skapula-Aufnahmen, toleriert. Insgesamt sind Sensitivität und Spezifität der konventionellen Standarddiagnostik hinsichtlich des Erkennens von Glenoidrandläsionen gering und der Computertomographie (CT) klar unterlegen. Akute ossäre Bankart-Läsionen können in der konventionellen Bildgebung mit zwei Ebenen in bis zu 20% der Fälle übersehen werden [24]. Das CT ermöglicht durch 2-D- und mehr noch durch 3-D-Rekonstruktionen eine sehr präzise Beurteilung des Glenoides [9, 24, 25]. Ideal lässt sich das Glenoid bei einer 3-D-Rekonstruktion und Subtraktion des Humeruskopfes visualisieren. Dementsprechend werden von Auffahrt et al. [24] generell die Durchführung einer ergänzenden CT-Diagnostik nach einer primären traumatischen Schulterluxation empfohlen. Dennoch sollte die CT nicht zuletzt zur Minimierung der Strahlenexposition mit Bedacht indiziert wer-
Anzahl und Häufigkeit von Luxationsereignissen sowie der jeweilige Mechanismus sind wichtig für die Anamnese
Die radiologische Standarddiagnostik besteht aus einer „True-ap“-, Skapula-Y- und axialen Aufnahme
Das Glenoid lässt sich ideal bei einer CT-3-D-Rekonstruktion und Subtraktion des Humeruskopfes visualisieren Der Unfallchirurg 12 · 2014
| 1127
CME
Abb. 2 9 Dargestellt ist die Berechnung der glenoidalen Defektgröße. Zum einen ist dies mittels der Defektdicke B im Verhältnis zum infraglenoidalen Durchmesser A möglich (a). Alternativ wird die relative Fläche des Fragmentes (Defekts; B) zur infraglenoidalen Gesamtfläche (A) über die Bestimmung „best fitting circle“ in der 3-D-Rekonstruktion des Glenoids und Herausrechnung des Humeruskopfes bestimmt (b). In beiden Fällen wird folgende Formel angewendet: relative Frakturgröße [%] = B/A × 100
Die MRT erlaubt neben der Beurteilung der kapsuloligamentären Strukturen auch das Erkennen ossärer Läsionen
den. Itoi et al. [26] bestätigen der West-Point-Aufnahme eine der CT vergleichbare diagnostische Sicherheit bei der Beurteilung von Glenoidranddefekten. Zudem ist bei einer traumatischen Schultergelenksluxation die ergänzende Bildgebung durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) heutzutage als Standard zu sehen. Diese erlaubt neben der Beurteilung der kapsuloligamentären Strukturen auch das Erkennen ossärer Läsionen mit höherer Sicherheit als in der konventionellen Röntgenbildgebung [27]. Letztlich kann die CT dann im individuellen Bedarfsfall veranlasst werden, wenn eine ausreichend exakte Beurteilung der knöchernen Strukturen nicht möglich ist. Der Goldstandard zur Beurteilung der knöchernen Strukturen und zur Abschätzung der Größe des Fragmentes oder Defektes bleibt jedoch auch weiterhin die CT mit 3-D-Rekonstruktion [9, 24].
Klassifikation Auf dem Ausmaß der Fraktur bzw. der Defektgröße basiert die Therapieentscheidung
Neben der beschreibenden Einteilung der Fraktur ist die Unterscheidung in akut und chronisch therapeutisch relevant
1128 |
Der Unfallchirurg 12 · 2014
Größenbestimmung der ossären Bankart-Läsion. Das Frakturausmaß bzw. die Defektgröße kann auf unterschiedliche Art und Weise bemessen werden, um darauf basierend eine Therapieentscheidung treffen zu können. Einige Autoren bestimmen die Fraktur- bzw. Defektbreite und setzen diese in Relation zum maximalen infraglenoidalen Durchmesser ([8], . Abb. 2a). Andere Autoren bestimmen die prozentuale Frakturgröße bzw. das Defektausmaß mittels Berechnung der artikulären Fragment- bzw. Defektfläche in Relation zur Gesamtfläche des infraglenoidalen Glenoids bzw. zur gesunden Gegenseite ([9, 18], . Abb. 2b). Ideberg et al. [1] führten 1995 eine Klassifikation für Skapulafrakturen ein. Dabei wurde die vordere Pfannenrandfraktur als Typ I definiert. Eine weitere Differenzierung der Glenoidrandfrakturen in Typ Ia und Ib Frakturen erfolgte in Abhängigkeit des Frakturausmaßes, wobei Fragmente, die eine Breite von mehr als 5 mm aufwiesen, als Typ Ib klassifiziert wurden. Die Typen II bis VI nach Ideberg beschreiben höhergradige Frakturen des Glenoidkörpers und der Skapula. Neben der beschreibenden Einteilung der Fraktur ist die Unterscheidung in akut und chronisch in Abhängigkeit vom posttraumatischen Zeitintervall für die therapeutischen Überlegungen relevant. Während Sugaya et al. [4] ab dem 7. Monat nach dem Luxationsereignis von chronischen Läsionen sprechen, definieren Porcellini et al. [5] Glenoidrandfrakturen schon ab dem 4. Monat als chronisch. In diesem Zusammenhang beschreiben Porcellini et al. [5] signifikant schlechtere Ergebnisse nach arthroskopischer Rekonstruktion bei chronischen im Vergleich zu akuten Läsionen. Nach der Ansicht der Autoren handelt es sich nach 6 Monaten um eine chronische ossäre Bankart-Läsion. Bigliani et al. [8] unterteilen ossäre Bankart-Läsionen unabhängig vom Zeitpunkt des Unfallereignisses in drei Typen. Typ I repräsentiert dabei eine reine Avulsionsfraktur des anheftenden KapselLabrum-Komplexes. Eine Typ-II-Verletzung wurde als medial disloziertes, vom Labrum abgesondertes Fragment definiert. Typ-III-Läsionen beschreiben Glenoidranderosionen. Diese werden weiter in Typ-IIIa-Läsionen mit Defektgrößen von bis zu 25% der Glenoidfläche sowie Typ-IIIb-Läsionen mit Defekten über 25% unterteilt. Sugaya et al. [9] wiederum unterscheiden Glenoidrandverletzungen alleine nach der Defektgröße, die computertomographisch inklusive 3-D-Rekonstruktionen erfasst wird. Unter 5% der Glenoidfläche wird dabei als eine „kleine Läsion“ bezeichnet. Eine „moderate Läsion“ misst zwischen 5 und 20%, eine „große Läsion“ über 20%.
CME Ossäre Bankart-Läsion • Einmalig
• Fragmentresorption
• Keine Fragmentresorption
• Rezidivluxation
Akute ossäre Bankart-Läsion
Klein Frakturausmaß 10% >20% >25% >30%
Exklusiv mit e.Med – neue Kursformate für Ihre Online-Fortbildung Mit dem e.Med-Komplettpaket können Sie neben den bisherigen e.CMEs (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) auch die neuen e.Learningformate e.Tutorial und e.Tutorial.plus nutzen. D Das e.Tutorial ist speziell für die Online-Fortbildung konzi-
piert und didaktisch optimiert. Klar gegliederte Lernabschnitte, besondere Hervorhebung von Merksätzen, zoomfähige Abbildungen und Tabellen sowie verlinkte Literatur erleichtern das Lernen und den Erwerb von CME-Punkten. D Das e.Tutorial.plus bietet multimedialen Zusatznutzen
in Form von Audio- und Videobeiträgen, 3D-Animationen, Experteninterviews und weiterführende Informationen. CMEFragen und Multiple-Choice-Fragen innerhalb der einzelnen Lernabschnitte ermöglichen die Lernerfolgskontrolle.
1140 |
Der Unfallchirurg 12 · 2014
D Wissenscheck: Kurse, deren Zertifizierungszeitraum ab-
gelaufen ist, können weiterhin für Ihre Fortbildung und Ihren persönlichen Wissenscheck genutzt werden. Im e.Med-Komplettpaket ist der uneingeschränkte Zugang zur e.Akademie enthalten. Hier stehen Ihnen alle Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin zur Verfügung.
Teilnehmen und weitere Informationen unter: springermedizin.de/eAkademie Unser Tipp: Testen Sie e.Med gratis und unverbindlich unter springermedizin.de/eMed
