Übersicht
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Botulinumtoxin-Injektionen bei senilem Entropium Botulinum Toxin Injections for Senile Entropium
Autoren
I. Lanzl 1, 3, R.-L. Merté 2, M. Poimenidou 3
Institute
1 3
Schlüsselwörter " seniles Entropium l " Botulinumtoxin l " Botulinumtoxininjektion l " Unterlid l Key words " senile entropium l " botulinum toxin l " botulinum toxin injection l " lower lid l
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster Chiemsee Augen Tagesklinik, Prien
Zusammenfassung
Abstract
!
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Dem senilen Entropium liegt eine involutive Veränderung des Stützgewebes und der Muskelaufhängung im Unterlid zugrunde. Dies resultiert in einer fehlerhaften Ausrichtung des Muskelzugs des M. orbicularis oculi und resultiert in einer Trichiasis. Eine Behandlung mit Botulinumtoxin ist möglich. Sie erzielt eine temporäre, im Mittel 3,8 Monate andauernde Erleichterung der Beschwerden. Wiederholungen der Injektionen sind gut durchführbar. Die Botulinumtoxininjektion bei spastischem Entropium ist als alternatives Verfahren bei nicht operativ zu sanierenden Patienten zu erwägen.
Involutive changes in the collagen and muscular structures of the lower lid in ageing may lead to the formation of senile entropium. Treatment of this condition may be achieved using botulinum toxin injections to the dislocated orbicularis muscle. These injections lead to cessation of the symptoms for a mean of 3.8 months. Repeat injections are possible. Botulinum toxin injections are a viable option for patients who are not amenable to surgical correction of the entropium.
Pathogenese des senilen Entropiums
deckt, hin zu den Anzeichen des Scleral Show. Abgesehen von dem kosmetisch unerwünschten Erscheinungsbild der horizontalen Lidlaxizität leiden die betroffenen Patienten auch vermehrt an Befeuchtungsstörungen der Augenoberfläche, da die Verteilung und der Abfluss des Tränenfilms nicht mehr optimal gewährleistet ist. Die Funktionen der Beweglichkeit des Unterlids werden durch den M. orbicularis und die Retraktoren gewährleistet. Der tarsale Anteil des M. orbicularis gewährleistet bei anatomisch korrekter ringförmiger Zugrichtung den nach oben und leicht nach innen gerichteten Anteil des Lidschlusses des Unterlids. Die Retraktoren inserieren am Tarsus und bewegen die Lidkante nach unten und innen. Lässt die Spannung und die korrekte anatomische, bindegewebige Aufhängung der Retraktoren am Unterlid nach, so bekommt der Ringmuskel das Übergewicht. Dies wird darüber hinaus durch eine Veränderung der bindegewebigen Aufhängung des tarsalen Anteils des M. orbicularis verstärkt. Seine Fasern verschieben sich nach oben in Richtung Lidkante mit der Folge, dass das Lid nach innen in die Entropiumstellung kippt. Häufig sieht man den ursächlichen wulst-
!
eingereicht 11. 11. 2014 akzeptiert 9. 12. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1396142 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 37–39 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Prof. Ines Lanzl Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22 81675 München Tel.: + 49/(0)89/41 40 27 97 Fax: + 49/(0)89/41 40 48 58 [email protected]
Das senile Entropium tritt im höheren Lebensalter auf, ab etwa 70 Jahren zunehmend häufig. Das Unterlid ist dabei an einem oder meist beiden Augen betroffen. Bei einem Entropium handelt es sich um ein nach innen gedrehtes Unterlid. Im jungen gesunden Lid ist der Aufhängeapparat der Lider straff und erzielt so die normale Form und Stellung. Mit dem Älterwerden verändern sich, je nach Veranlagung, diese Strukturen. Vereinfacht gesagt erschlafft die Aufhängung des Lides und es wird instabil. Zum einen liegt dies am Bindegewebe, zum anderen verändern sich auch die Lidmuskeln. Die Funktionskette für die regelrechte Lidstellung besteht aus stützenden Strukturen, nämlich dem Tarsus und den beiden Lidbändchen im inneren und äußeren Augenwinkel. Die Lidbändchen verbinden die Lider mit dem Periost. Durch Erschlaffung der bindegewebigen Anteile dieser Stützstrukturen kommt es im Verlauf des Lebens zu einer zunehmenden horizontalen Lidlaxizität des Unterlids. Diese äußert sich in einem Absacken der Lidkante aus der normalen jugendlichen Stellung, die den Limbus ca. 1 mm über-
Lanzl I et al. Botulinumtoxin-Injektionen bei senilem …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 37–39
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artigen Muskelstrang des Orbicularis unterhalb der Lidkante. Gefördert wird die Ausprägung des senilen Entropiums weiterhin dadurch, dass die Augen im höheren Lebensalter durch Atrophie des Fettgewebes tiefer in die Augenhöhlen eintreten. Die Diagno" Abb. 1). Ist die Fehlstellung sestellung erfolgt klinisch (siehe l des Unterlids nicht unmittelbar auffällig, kann sie durch die Aufforderung an den Patienten, die Lider mit maximaler Kraft zuzukneifen (= Kneiftest), provoziert werden. Durch die nach innen gekippte Lidkante entsteht eine Trichiasis. Je nach Ausprägung der Reduktion der Oberflächensensibilität der Hornhaut klagen die Patienten mehr oder weniger über Schmerzen, Kratzen, Lichtempfindlichkeit, Tränen und rote Augen. Es kann, insbesondere bei reduzierter Oberflächensensibilität, durch die mechanische Beeinträchtigung zur Ausbildung von Hornhautulzera bis zur Perforation kommen. Das senile Entropium ist daher eine ernstzunehmende, behandlungsbedürftige involutive Erkrankung.
Abb. 1 Seniles Entropium, linkes Unterlid. Es ist der nach oben dislozierte tarsale Anteil des M. orbicularis gut erkennbar (Pfeil).
Abb. 2 Injektion in den temporalen Anteil des nach oben gerutschten Anteil des M. orbicularis.
Therapiemöglichkeiten !
Die grundlegende und anzustrebende Therapie ist eine chirurgische Sanierung der Situation mit einer Resektion des involutiv nach oben gewanderten tarsalen Anteils des M. orbicularis [1]. Insbesondere bei hochbetagten oder marcumarisierten Patienten ist dies jedoch nicht immer möglich. Oft wird durch Herunterkleben des Unterlides mit Pflasterstreifen versucht, die auf der Hornhaut scheuernde Wirkung der nach innen gedrehten Wimpern zu verhindern. Dabei entsteht allerdings eine kosmetisch unbefriedigende Situation und es kommt häufig zu unerwünschten Austrocknungserscheinungen. Botulinumtoxininjektionen werden bei Blepharospasmus erfolgreich angewandt [2, 3]. Die Wirkung beruht auf der temporären chemischen Denervation durch Botulinumtoxin im behandelten Muskel durch Blockade der Freisetzung von Acetylcholin in die neuromuskuläre Endplatte. Da beim senilen Entropium die Einwärtsdrehung der Lidkante durch die verschobene Aktionsrichtung des tarsalen Anteils des M. orbicularis hervorgerufen wird, sollte eine Injektion von Botulinumtoxin in diesen Anteil des Muskels zu einer Erleichterung der involutiven Situation durch temporäres Verhindern der Einwärtsdrehung führen [4].
Abb. 3 Injektion in den mittleren Anteil des nach oben gerutschten Anteil des M. orbicularis.
Abb. 4 Injektion in den nasalen Anteil des nach oben gerutschten Anteil des M. orbicularis.
messen wurde der Zeitpunkt bis zur erneut notwendigen Injektion.
Patienten und Methoden !
Ergebnisse
15 Patienten aus unserer auf augenärztliche Grundversorgung ausgerichteten Praxissprechstunde wurde eine Behandlung mit Botulinumtoxin bei senilem Entropium angeboten, da eine definitive chirurgische Versorgung aus unterschiedlichen Gründen nicht infrage kam. Es handelte sich um 6 Frauen und 9 Männer, 8 Personen mit einseitiger und 7 Personen mit beidseitiger Ausprägung des senilen Entropiums. Die Injektionen wurden bei bestehender Trichiasis und vom Patienten geschilderten Beschwerden von einem Behandler (IL) durchgeführt. Der Mindestabstand zwischen den Injektionen betrug 3 Monate. Injiziert wurde am betroffenen Unterlid, je nach Ausprägung des nach oben gerutschten tarsalen Anteils des Orbicularis, entweder in 2 oder 3 Punkten direkt in den involutiv dislozierten Muskelbauch mit jeweils 1,5 IE Botulinumtoxin A (Botox, Fa. Allergan), siehe " Abb. 2–4. l Die Patienten wurden aufgefordert, sich bei erneutem Einstellen der Beschwerden wieder in der Sprechstunde vorzustellen. Ge-
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Lanzl I et al. Botulinumtoxin-Injektionen bei senilem …
Bei 10 Patienten im Alter von 76 bis 92 Jahren führten wir im Verlauf mindestens 3-malige Botulinumtoxininjektionen im Unterlid durch. Die anderen 5 Patienten konnten nicht weiterbehandelt werden, da sie durch Krankheit (2) oder Tod (1) nicht mehr in die Sprechstunde kommen konnten oder einer definitiven chirurgischen Versorgung zugeführt werden konnten (2) und somit nur 1–2 Injektionen erhalten haben. Die 10 beobachteten Patienten benötigten im Durchschnitt 3,8 (± 1,2) Monate bis zur erneuten Injektion (3–14 Monate). Alle 10 Patienten waren mit dem Ergebnis so zufrieden, dass sie auch weiterhin Injektionen und keine chirurgische Intervention wünschten.
Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 37–39
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Botulinumtoxininjektionen bei senilem Entropium in den dislozierten tarsalen Anteil des M. orbicularis sind eine gute Möglichkeit, bei betagten, multimorbiden Patienten eine temporäre Erleichterung der Folgen der Trichiasis herbeizuführen. Dies kann auch zur Zufriedenheit der Patienten über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden. Zu beachten sind allerdings einige Besonderheiten dieser Therapieform. Grundsätzlich sollte eine chirurgische Versorgung der betroffenen Patienten erfolgen. Aufgrund von Begleiterkrankungen bei dieser älteren Bevölkerungsgruppe, insbesondere bei Antikoagulation mit Marcumar o. Ä. oder aufgrund von Ängsten vor operativen Eingriffen bei z. T. mental eingeschränkten Patienten, hat die Behandlung mit Botulinumtoxin durchaus ihren Stellenwert. Injektionen im Orbicularisbereich sind bei Blepharospasmus oder Spasmus hemifacialis die übliche und zugelassene Behandlungsform. Dies ist beim spastischen Entropium nicht der Fall. Somit besteht streng genommen ein Off Label Use. Es sollte daher eine Kostenübernahmeerklärung bei der zuständigen Krankenkasse beantragt oder der Patient auf die entstehenden Kosten hingewiesen werden. Da viele Patienten antikoaguliert sind, ist eine übliche Nebenwirkung das Entstehen von Hämatomen im Injektionsbereich. Diese werden allerdings von den betroffenen Patienten meist nicht als problematisch empfunden. Die Patienten sollten weiterhin darauf hingewiesen werden, regelmäßig die Augenoberfläche mit künstlichen Tränen tagsüber und mit einer Gel- oder Salbenzubereitung in der Nacht zu pflegen. Die meisten betroffenen Patienten leiden aufgrund der Lidlaxizität an einer Verteilungsstörung des Tränenfilms sowie aufgrund der Hautbeschaffenheit an einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion. Deswegen ist eine Grundpflege
bei den Betroffenen sowieso angezeigt. Darüber hinaus wird durch die Botulinuminjektion auch die Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms durch Beeinträchtigung der Funktion der akzessorischen Tränendrüsen verändert [5]. Diese sind ebenfalls in ihrer Produktionsleistung durch Acetylcholin angesteuert und damit geringfügig nach Botulinumtoxingabe eingeschränkt.
Fazit !
Nach gründlicher Abwägung der individuellen Situation des üblicherweise älteren Patienten mit senilem Entropium kann die Botulinumtoxininjektion in den tarsalen Anteil des M. orbicularis zu einer temporären guten Versorgung beitragen.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Herde J, Krause A, Bau V. Ergebnisse der Operation nach Hughes. Ophthalmologe 2001; 98: 472–476 2 Huber A. Anwendung von Botulinustoxin in der Ophthalmologie. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997; 210: 289–292 3 Lanzl I, Roggenkämper P, Merté RL. Anwendungen von Botulinumtoxin. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 749–763 4 Lanzl I, Merté RL, Roggenkämper P. Anwendungen von Botulinumtoxin in der Augenheilkunde. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009; 226: R1–R8 5 Park DI, Shin HM, Lee SY et al. Tear production and drainage after botulinum toxin A injection in patients with essential blepharospasm. Acta Ophthalmol 2013; 91: e108–e112
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Diskussion
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I. Lanzl 1, 3, R.-L. Merté 2, M. Poimenidou 3
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Schlüsselwörter " seniles Entropium l " Botulinumtoxin l " Botulinumtoxininjektion l " Unterlid l Key words " senile entropium l " botulinum toxin l " botulinum toxin injection l " lower lid l
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster Chiemsee Augen Tagesklinik, Prien
Zusammenfassung
Abstract
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Dem senilen Entropium liegt eine involutive Veränderung des Stützgewebes und der Muskelaufhängung im Unterlid zugrunde. Dies resultiert in einer fehlerhaften Ausrichtung des Muskelzugs des M. orbicularis oculi und resultiert in einer Trichiasis. Eine Behandlung mit Botulinumtoxin ist möglich. Sie erzielt eine temporäre, im Mittel 3,8 Monate andauernde Erleichterung der Beschwerden. Wiederholungen der Injektionen sind gut durchführbar. Die Botulinumtoxininjektion bei spastischem Entropium ist als alternatives Verfahren bei nicht operativ zu sanierenden Patienten zu erwägen.
Involutive changes in the collagen and muscular structures of the lower lid in ageing may lead to the formation of senile entropium. Treatment of this condition may be achieved using botulinum toxin injections to the dislocated orbicularis muscle. These injections lead to cessation of the symptoms for a mean of 3.8 months. Repeat injections are possible. Botulinum toxin injections are a viable option for patients who are not amenable to surgical correction of the entropium.
Pathogenese des senilen Entropiums
deckt, hin zu den Anzeichen des Scleral Show. Abgesehen von dem kosmetisch unerwünschten Erscheinungsbild der horizontalen Lidlaxizität leiden die betroffenen Patienten auch vermehrt an Befeuchtungsstörungen der Augenoberfläche, da die Verteilung und der Abfluss des Tränenfilms nicht mehr optimal gewährleistet ist. Die Funktionen der Beweglichkeit des Unterlids werden durch den M. orbicularis und die Retraktoren gewährleistet. Der tarsale Anteil des M. orbicularis gewährleistet bei anatomisch korrekter ringförmiger Zugrichtung den nach oben und leicht nach innen gerichteten Anteil des Lidschlusses des Unterlids. Die Retraktoren inserieren am Tarsus und bewegen die Lidkante nach unten und innen. Lässt die Spannung und die korrekte anatomische, bindegewebige Aufhängung der Retraktoren am Unterlid nach, so bekommt der Ringmuskel das Übergewicht. Dies wird darüber hinaus durch eine Veränderung der bindegewebigen Aufhängung des tarsalen Anteils des M. orbicularis verstärkt. Seine Fasern verschieben sich nach oben in Richtung Lidkante mit der Folge, dass das Lid nach innen in die Entropiumstellung kippt. Häufig sieht man den ursächlichen wulst-
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eingereicht 11. 11. 2014 akzeptiert 9. 12. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1396142 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 37–39 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Prof. Ines Lanzl Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22 81675 München Tel.: + 49/(0)89/41 40 27 97 Fax: + 49/(0)89/41 40 48 58 [email protected]
Das senile Entropium tritt im höheren Lebensalter auf, ab etwa 70 Jahren zunehmend häufig. Das Unterlid ist dabei an einem oder meist beiden Augen betroffen. Bei einem Entropium handelt es sich um ein nach innen gedrehtes Unterlid. Im jungen gesunden Lid ist der Aufhängeapparat der Lider straff und erzielt so die normale Form und Stellung. Mit dem Älterwerden verändern sich, je nach Veranlagung, diese Strukturen. Vereinfacht gesagt erschlafft die Aufhängung des Lides und es wird instabil. Zum einen liegt dies am Bindegewebe, zum anderen verändern sich auch die Lidmuskeln. Die Funktionskette für die regelrechte Lidstellung besteht aus stützenden Strukturen, nämlich dem Tarsus und den beiden Lidbändchen im inneren und äußeren Augenwinkel. Die Lidbändchen verbinden die Lider mit dem Periost. Durch Erschlaffung der bindegewebigen Anteile dieser Stützstrukturen kommt es im Verlauf des Lebens zu einer zunehmenden horizontalen Lidlaxizität des Unterlids. Diese äußert sich in einem Absacken der Lidkante aus der normalen jugendlichen Stellung, die den Limbus ca. 1 mm über-
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artigen Muskelstrang des Orbicularis unterhalb der Lidkante. Gefördert wird die Ausprägung des senilen Entropiums weiterhin dadurch, dass die Augen im höheren Lebensalter durch Atrophie des Fettgewebes tiefer in die Augenhöhlen eintreten. Die Diagno" Abb. 1). Ist die Fehlstellung sestellung erfolgt klinisch (siehe l des Unterlids nicht unmittelbar auffällig, kann sie durch die Aufforderung an den Patienten, die Lider mit maximaler Kraft zuzukneifen (= Kneiftest), provoziert werden. Durch die nach innen gekippte Lidkante entsteht eine Trichiasis. Je nach Ausprägung der Reduktion der Oberflächensensibilität der Hornhaut klagen die Patienten mehr oder weniger über Schmerzen, Kratzen, Lichtempfindlichkeit, Tränen und rote Augen. Es kann, insbesondere bei reduzierter Oberflächensensibilität, durch die mechanische Beeinträchtigung zur Ausbildung von Hornhautulzera bis zur Perforation kommen. Das senile Entropium ist daher eine ernstzunehmende, behandlungsbedürftige involutive Erkrankung.
Abb. 1 Seniles Entropium, linkes Unterlid. Es ist der nach oben dislozierte tarsale Anteil des M. orbicularis gut erkennbar (Pfeil).
Abb. 2 Injektion in den temporalen Anteil des nach oben gerutschten Anteil des M. orbicularis.
Therapiemöglichkeiten !
Die grundlegende und anzustrebende Therapie ist eine chirurgische Sanierung der Situation mit einer Resektion des involutiv nach oben gewanderten tarsalen Anteils des M. orbicularis [1]. Insbesondere bei hochbetagten oder marcumarisierten Patienten ist dies jedoch nicht immer möglich. Oft wird durch Herunterkleben des Unterlides mit Pflasterstreifen versucht, die auf der Hornhaut scheuernde Wirkung der nach innen gedrehten Wimpern zu verhindern. Dabei entsteht allerdings eine kosmetisch unbefriedigende Situation und es kommt häufig zu unerwünschten Austrocknungserscheinungen. Botulinumtoxininjektionen werden bei Blepharospasmus erfolgreich angewandt [2, 3]. Die Wirkung beruht auf der temporären chemischen Denervation durch Botulinumtoxin im behandelten Muskel durch Blockade der Freisetzung von Acetylcholin in die neuromuskuläre Endplatte. Da beim senilen Entropium die Einwärtsdrehung der Lidkante durch die verschobene Aktionsrichtung des tarsalen Anteils des M. orbicularis hervorgerufen wird, sollte eine Injektion von Botulinumtoxin in diesen Anteil des Muskels zu einer Erleichterung der involutiven Situation durch temporäres Verhindern der Einwärtsdrehung führen [4].
Abb. 3 Injektion in den mittleren Anteil des nach oben gerutschten Anteil des M. orbicularis.
Abb. 4 Injektion in den nasalen Anteil des nach oben gerutschten Anteil des M. orbicularis.
messen wurde der Zeitpunkt bis zur erneut notwendigen Injektion.
Patienten und Methoden !
Ergebnisse
15 Patienten aus unserer auf augenärztliche Grundversorgung ausgerichteten Praxissprechstunde wurde eine Behandlung mit Botulinumtoxin bei senilem Entropium angeboten, da eine definitive chirurgische Versorgung aus unterschiedlichen Gründen nicht infrage kam. Es handelte sich um 6 Frauen und 9 Männer, 8 Personen mit einseitiger und 7 Personen mit beidseitiger Ausprägung des senilen Entropiums. Die Injektionen wurden bei bestehender Trichiasis und vom Patienten geschilderten Beschwerden von einem Behandler (IL) durchgeführt. Der Mindestabstand zwischen den Injektionen betrug 3 Monate. Injiziert wurde am betroffenen Unterlid, je nach Ausprägung des nach oben gerutschten tarsalen Anteils des Orbicularis, entweder in 2 oder 3 Punkten direkt in den involutiv dislozierten Muskelbauch mit jeweils 1,5 IE Botulinumtoxin A (Botox, Fa. Allergan), siehe " Abb. 2–4. l Die Patienten wurden aufgefordert, sich bei erneutem Einstellen der Beschwerden wieder in der Sprechstunde vorzustellen. Ge-
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Lanzl I et al. Botulinumtoxin-Injektionen bei senilem …
Bei 10 Patienten im Alter von 76 bis 92 Jahren führten wir im Verlauf mindestens 3-malige Botulinumtoxininjektionen im Unterlid durch. Die anderen 5 Patienten konnten nicht weiterbehandelt werden, da sie durch Krankheit (2) oder Tod (1) nicht mehr in die Sprechstunde kommen konnten oder einer definitiven chirurgischen Versorgung zugeführt werden konnten (2) und somit nur 1–2 Injektionen erhalten haben. Die 10 beobachteten Patienten benötigten im Durchschnitt 3,8 (± 1,2) Monate bis zur erneuten Injektion (3–14 Monate). Alle 10 Patienten waren mit dem Ergebnis so zufrieden, dass sie auch weiterhin Injektionen und keine chirurgische Intervention wünschten.
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bei den Betroffenen sowieso angezeigt. Darüber hinaus wird durch die Botulinuminjektion auch die Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms durch Beeinträchtigung der Funktion der akzessorischen Tränendrüsen verändert [5]. Diese sind ebenfalls in ihrer Produktionsleistung durch Acetylcholin angesteuert und damit geringfügig nach Botulinumtoxingabe eingeschränkt.
Fazit !
Nach gründlicher Abwägung der individuellen Situation des üblicherweise älteren Patienten mit senilem Entropium kann die Botulinumtoxininjektion in den tarsalen Anteil des M. orbicularis zu einer temporären guten Versorgung beitragen.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Herde J, Krause A, Bau V. Ergebnisse der Operation nach Hughes. Ophthalmologe 2001; 98: 472–476 2 Huber A. Anwendung von Botulinustoxin in der Ophthalmologie. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997; 210: 289–292 3 Lanzl I, Roggenkämper P, Merté RL. Anwendungen von Botulinumtoxin. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 749–763 4 Lanzl I, Merté RL, Roggenkämper P. Anwendungen von Botulinumtoxin in der Augenheilkunde. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009; 226: R1–R8 5 Park DI, Shin HM, Lee SY et al. Tear production and drainage after botulinum toxin A injection in patients with essential blepharospasm. Acta Ophthalmol 2013; 91: e108–e112
Lanzl I et al. Botulinumtoxin-Injektionen bei senilem …
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