856
Beckenendlage des zweiten Zwillings Einflull auf Frtihmorbldltat und perinatal e Mortalitiit* M. Queck. T. Hus cbol d. P. Berte
Einleitung Zusammenfassung
Die Zwillingsge burt wird haufig durch Lagea nomalien vor aHem des 2. Zwillings kompliziert . wobe i die Becken endl age (BEll die gro Gte Rolle spielt, Retrosp ekti v ausgewertet wurde n von insgesamt 18 404 Geburte n derJahre 197 8 bis 1989 259 Zwillingsgeburte n. Es wird der Einflufl der BEL des zweiten Zwillings a uf Friih morbid itiit und perina ta le Mortalitat unt ersu ch t. Es zeigt sich cine signifikant hohere Fru hrnorbiditatsr at e (pll < 7.15; I-m in-Apgar < 7; Verlegu ng in die Kinderklinik) des zweiten Zwillings in BEL gege niiber Schiidellage (SI.). Eine Abhiingigkeit vom Entbindungsintervall ist nicht festzustellen . Bei SL des zweiten Zwillings steigt die Friihmorbiditiits rate hingegen mi t zune h me nde m Int erval! a n. Ein Verg leich zw ische n
vaginaler Entbindung des 2. Zwilling bei BEL und Entwicklun g durch abdominale Schnitte ntbindu ng ergibt kein en Untersc hied des fetal outcome.
Breech Presentation of the Second 1\vin Influence on Perinatal Morbidity a nd Mortality
Die Zwillingsschwa ngerschaft ist auch heute noch d urch eine hoh ere Gefahrdung der Kinder gege ntiber Einlingssc hwa ngers chafte n gekennzeichnet. Dies ist vor allem auf die hohere Friihge burte nrate und hiiufig auftretende n intrauterin en Mangelentwic klunge n zu ruckzufiihren. Beim zweiten Zwilling ist zusa tzlich neben Friihgeburt lichkeit und Hypotropbie wesentli ch hiiufiger mit regelwidri gen Lagen zu rechn en , wora uf die zusatzlich hohere Gefabrdung des zweiten Zwillings zur uckgefuhrt wird (8. 9. 13. 21. 32. 33 ). 1m Vo rde rgrund ste ht dab ei die Beckenendlage (BEL). Je nach Kollektiv hefindet sich in etwa 30 % bis 40 % der zwe ite Zwilling in BEL, etwa dop pelt so hiiufig wie der erste Zwilling (3. 13. 16. 18.21. 35. 37). und so mit bis zu IOmal ha ufiger als hei Einlingsgeburten. In der vorliegende n Arbe it soil retros pe ktiv untersu cht werden , inwieweit sich die BEL des zweite n Zwillings auf perinata le Mortalitiit und Friihmo rbiditiit ausw irkt und ob das Geburtsi nte rva ll zwische n erstc m u nd zweitem Zwilling diese Fakt oren beeinfluBt. Material und Methode
Twin delivery is often complicated by breech pr esen tation of the sec ond twin. To investigate the influen ce of br eech pr esen tation of the second twin. we reviewed all 259 twin deliveri es from the 18404 deliveries at our instituti on over 11 yea rs between 1978 to 1989. The neon at al morbidity of the secon d twin in br eech pr esentation (pH < 7.15; I-mlnutc-Apgar < 7. tr an sfer to newborn hospital) was significantly higher in comp ari son to vertex prese ntat ion of the second twin. A dependence of neon at al morb idity on the time interval was not found . Where the seco nd twin was in vertex pr ese ntat ion. a higher neonat al morbidity rat e with increasing interv al was see n. No significant differen ces were noted for neon atal morbidity between vagina l a nd caesarea n de livery by br eech pr esentation to the seco nd twin.
Vo n 18404 Entbi ndungen der Jah re 1978 bis t 989 wa ren 259 Gemin ientbindungen . So betrug der Ante il a n den Gesa mtentbindungen 1.4 'Yo. Es entfiel durchschn ittlich auf 71 Einlingsgeb urten cine Zwillingsgeburt. Ausgewertet und retrospektiv an alysie rt wurd en aile 259 Zwillingsentbindungen . In 134 Fallen wu rden beide Ki nder vagina l entb unde n. Da raus wurden zwei Kollektive geb ildet. In ersteres wurd en aile 50 vaginalen Entbindungen bel Becken endlage (BELl des zweiten Zwillings eingoschlosson. Das zweite Kollektiv wurde a us allen 84 vaginalen Zwtllingsentbindungen bel Scha dellage (51.) des zweiten Zwillings gebildet . Diese belden Kollektive worden in bezug au f Frtih morbiditat ll-Minuten-Apgar < 7, pH < 7,15. Verlcgung in die Kindc rklinik] und perinatale Mortalitat verglichen. wobei a uch das Entbindungsinterva ll mlteinb ezogen wurde. l-iir- statistisrh e Signifikanzbcr cchnungcn wurde n dcr Chi-Quadrat-Test und der Studentt-Tes t verw endet.
Ergebnisse Auszugsweise vorgetragen au f dem KongreB der Mittel rhei nischen Gesellscha ft fiir Geburtshilfe und Gynakologie vom 4. bis 6. Mai t 990 in Bad Dtlrkheim Geburtsh. u. Frau en heilk. 50 (1990) 856- 860 o Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Vo n 19 78 bis 1989 kam es in der Stadtischen Fra uenklinik Wiesba de n zu 18 40 4 Entbindungen. Bei 259 Entbindungen hand elt es sich urn Zwillingsgehurten, welche somit einen Anteil von 1.4 (Yo aller Entbindun-
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Stadt. Frauenklinik wie sbaden [Ehefarzt: Prof. Dr. P Berlel
{;l'bur tsh . u. Fmu ellhl'ilk. 50 (!I)I)O)
Bl'ckl'lll'lld luge des z uieiten £ willings
gcn ausma chtc n. Bis cinsehlicBlieh 1983 bet ru g da s Verha ltnis zw isc he n Zw illingsgc burte n und Einlin gsgcburten I : 101, soit 1984 im Dur chschnitt 1 : 50 . also eine ve rd op pelung des Verhdltni sses in dies em Zeitra um.
Tab.l
857
Entbmdungsmtervall (nurvaginateEntbindungenn "" 134).
brs 5 min 6 bis 15 min 16 tns 30 min uber30 min
21,9 % 41,9 % 23.0 % 13.2 %
Hntbtnduncsm odu s und Lage der ZllJilliflge
Dcr zwe ite Zwilling in BEl. wurd e in 74 % na eh I1racht ontwic kelt . In 22 % der Fail e mu Bte c ine Ar mhisung durch gefuhrt we rde n, Eine Extraktion war nur in 4 % notwend ig.
Entbindunqsinteroall zwischen 1. und 2 . £williug
Tab. 2 Pennatale Ftubmorbiditat des 1. und2. Zwil1ings im Gesamtkollektiv (n - 259 Entbindungen).
1. Zwilling 2. Zwilling 1. Zwilling 2. Zwilling • p
17.7 % 31.2% pH -
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Beck ene ndtaqe des uoeiten Xu/filings
Gebl1rtsh.
Ii .
At. Gueck, 'I: l litschoki.
Frouenheilk. 50 ( l fJ 90)
zz Kuce ra . H.. E. Heinhnld . I~ Schonswctte r : Peri na tale Mortalitat be l Zwilli ngsg eb u rten. Fo rtsch . Me d . 97 (1979). 20 26. 2 1 Lan ger. H.: Pe r ina tale Mortal ita t der Zwillingsge burt. Zbl. Gynak . 941 19 72 ' . 1288. 22 Little . W. A.. E. A. Feld ma nn : The twin deli ve ry: fa ctors l nfluencin g sec o nd twin mo rt a lity. Obstet. Gyn ec . Su rv. 13 (1958 ). 6 11. :!:l Marti us. G.: Mehrlingsschwangc rschaft und Mehrlingsg e bu rt. In Martins. G.: Geburts hilflic h·pe ri nat ologisc he Ope rat ion e n . Th ie m e. Stuttg a rt 1986 (258 ). 2-1 Martiu s . G.: Mehrlingss chwangerscha ft un d Mehrli ngsgeb urt. In Ma rtiu s . G.: Le h r buch der Gebu rt s hllfe 1 1. Aufl.. Th ie me. St utt ga rt 1985 (388 ). 25 Ma rtius . (;.. w. Loock . K. Goe schen : Me hrlingsschw angersch a ft. Gyn akol. prax . 5 (198 1). 229 . 2(, Olofsso n . I ~ . II. Hyd hstrdm : How s hou ld th e se co nd twin be de live red ? Am . J . Obstct . Gynecol . 15 ;{ (1985). 479. 27 Pro m pcler, H. J .. Ch . Wilhe lm . H. Madj ar, Ch. Pre m oII. Sch illinge r: Progn ose von so nogr a ph isc h frti h dia gnosti zie rt e n Zwillin gssc hwa nge r scha ften . Gebu rt sh. u. Fra ue nh eilk . 49 (1989J. 7 15 . 2X Hay bu rn . W. E. J . ,~ La vin . i\1. Miud ovnik . t\1. W. Varn e r : i\lultiple Gestation : Time inte rval betwee n deli very of the first a nd seco nd tv..'Ins . Obstet. Gynecol. 63 (1984 ). 502. 2 9 Hlsted t. T . H. Krau big : Der zweite Zw illing - Sch icksa l un d Folge ru ngon ftlr die Geburtslelt ung : Zbl. Gyna k. 90 (1968 ). 44 9. an Busse ll. K. I... B. .I. Dattel: Man age m en t of tw in pregnancy: The va ginal route is still sa fe. Am . J . Obstet. Gynecol. 158 (1988 ). 1330 . :l l Sch m idt. J.. B. Cimutta . K. Muller : Ergebnisse ein er inte nsive ron a ntena tale n u nd intra natale n Be tr e uung dec Gemin isc hwa ngcrsc ha ft a n der Frauenklinik de s He zfr kskranke nhauses Karl-Ma rx-Sta dt . Zbl. Gynh kcl. 101 (19 79J . 83 9 .
l~
Berte
aa Sc holtes. G.: Ube rwa ch ung lind Het reuu ng der Mehrlln gs sch wa ng ersc ha ftc n. Geburts h . u . Frauen heilk . 3 7 t 1977 1.7-\. 7. :B Sc ho ltes. G.• \V. Ste ine r t: Bet re uu ng der Zwllli ngssc hwa ng e rscha fte n unter he uttgen Aspe kte n - cin e prcs pektivc Untcrsuch un g. Z. Gebu rts h. u. Perinat . 188 (19 8-\.). 178. :l 4 Sc hroder. w.: Sec tto- Ind ika tio nsstell ung zur Entwi c klun g de s 2. Zw illings na ch vaginale r Gehurt des 1. Z\villin gs . Ge bu rts h . u. Fra uen heilk . 4911 ')WJI. 165. Stuc ki. D.. A. Stuc ki : Zwillin gss rh wangersch nft und Zwillingsge burt: Ein e ret rospe kuv e 119 70 -1 9 76' und pro spektive (I 9 77 - 19 78 ) Studio. Z. Ge burts h. u. Pe r ina t. I 8-\.(19 80). 235. :1f. vo n lte ch e nb e rg. K. N.: Zw illingssc hwa nge rsc ha ft un d -ge bur t nur in ei nem Zentr umsspit al? Gebur tsh. u. Fruuenheilk. -1-6 (1986'. 71.\ . :17 Weide nbach . A.. B.-J. Klose : Gebu rtslei tu ng und Ube rlcben scha nce des 2. Zw illings . Gebu rt s h. u. Frau cnheilk . :m (1970 ). 79 5. .sx Wa re . H. II.: T he seco nd tw in . Am . J. Obste t. Gynecol. 110 (1971 ' . 86 5. :1'1 Wind isch. W.-It . B. Pa rth um . 11. Lnltsm an n : Verg lcich dor Erge bn isse c ines Bet reuungs program m s de r Geminin schwa ngerscha ft cn in J a hren o hne u nd m it Ultrnsch all-Screen ing. ZbI. Gyna k. l 09( 1987 ). 962.
:I"
Dr. Martin Oiled Frauu nklinik de s Stfidtisc lu-n Klinikum s Ludwig-Er hard-Str , 100 6200 Wies ba de n
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Beckenendlage des zweiten Zwillings Einflull auf Frtihmorbldltat und perinatal e Mortalitiit* M. Queck. T. Hus cbol d. P. Berte
Einleitung Zusammenfassung
Die Zwillingsge burt wird haufig durch Lagea nomalien vor aHem des 2. Zwillings kompliziert . wobe i die Becken endl age (BEll die gro Gte Rolle spielt, Retrosp ekti v ausgewertet wurde n von insgesamt 18 404 Geburte n derJahre 197 8 bis 1989 259 Zwillingsgeburte n. Es wird der Einflufl der BEL des zweiten Zwillings a uf Friih morbid itiit und perina ta le Mortalitat unt ersu ch t. Es zeigt sich cine signifikant hohere Fru hrnorbiditatsr at e (pll < 7.15; I-m in-Apgar < 7; Verlegu ng in die Kinderklinik) des zweiten Zwillings in BEL gege niiber Schiidellage (SI.). Eine Abhiingigkeit vom Entbindungsintervall ist nicht festzustellen . Bei SL des zweiten Zwillings steigt die Friihmorbiditiits rate hingegen mi t zune h me nde m Int erval! a n. Ein Verg leich zw ische n
vaginaler Entbindung des 2. Zwilling bei BEL und Entwicklun g durch abdominale Schnitte ntbindu ng ergibt kein en Untersc hied des fetal outcome.
Breech Presentation of the Second 1\vin Influence on Perinatal Morbidity a nd Mortality
Die Zwillingsschwa ngerschaft ist auch heute noch d urch eine hoh ere Gefahrdung der Kinder gege ntiber Einlingssc hwa ngers chafte n gekennzeichnet. Dies ist vor allem auf die hohere Friihge burte nrate und hiiufig auftretende n intrauterin en Mangelentwic klunge n zu ruckzufiihren. Beim zweiten Zwilling ist zusa tzlich neben Friihgeburt lichkeit und Hypotropbie wesentli ch hiiufiger mit regelwidri gen Lagen zu rechn en , wora uf die zusatzlich hohere Gefabrdung des zweiten Zwillings zur uckgefuhrt wird (8. 9. 13. 21. 32. 33 ). 1m Vo rde rgrund ste ht dab ei die Beckenendlage (BEL). Je nach Kollektiv hefindet sich in etwa 30 % bis 40 % der zwe ite Zwilling in BEL, etwa dop pelt so hiiufig wie der erste Zwilling (3. 13. 16. 18.21. 35. 37). und so mit bis zu IOmal ha ufiger als hei Einlingsgeburten. In der vorliegende n Arbe it soil retros pe ktiv untersu cht werden , inwieweit sich die BEL des zweite n Zwillings auf perinata le Mortalitiit und Friihmo rbiditiit ausw irkt und ob das Geburtsi nte rva ll zwische n erstc m u nd zweitem Zwilling diese Fakt oren beeinfluBt. Material und Methode
Twin delivery is often complicated by breech pr esen tation of the sec ond twin. To investigate the influen ce of br eech pr esen tation of the second twin. we reviewed all 259 twin deliveri es from the 18404 deliveries at our instituti on over 11 yea rs between 1978 to 1989. The neon at al morbidity of the secon d twin in br eech pr esentation (pH < 7.15; I-mlnutc-Apgar < 7. tr an sfer to newborn hospital) was significantly higher in comp ari son to vertex prese ntat ion of the second twin. A dependence of neon at al morb idity on the time interval was not found . Where the seco nd twin was in vertex pr ese ntat ion. a higher neonat al morbidity rat e with increasing interv al was see n. No significant differen ces were noted for neon atal morbidity between vagina l a nd caesarea n de livery by br eech pr esentation to the seco nd twin.
Vo n 18404 Entbi ndungen der Jah re 1978 bis t 989 wa ren 259 Gemin ientbindungen . So betrug der Ante il a n den Gesa mtentbindungen 1.4 'Yo. Es entfiel durchschn ittlich auf 71 Einlingsgeb urten cine Zwillingsgeburt. Ausgewertet und retrospektiv an alysie rt wurd en aile 259 Zwillingsentbindungen . In 134 Fallen wu rden beide Ki nder vagina l entb unde n. Da raus wurden zwei Kollektive geb ildet. In ersteres wurd en aile 50 vaginalen Entbindungen bel Becken endlage (BELl des zweiten Zwillings eingoschlosson. Das zweite Kollektiv wurde a us allen 84 vaginalen Zwtllingsentbindungen bel Scha dellage (51.) des zweiten Zwillings gebildet . Diese belden Kollektive worden in bezug au f Frtih morbiditat ll-Minuten-Apgar < 7, pH < 7,15. Verlcgung in die Kindc rklinik] und perinatale Mortalitat verglichen. wobei a uch das Entbindungsinterva ll mlteinb ezogen wurde. l-iir- statistisrh e Signifikanzbcr cchnungcn wurde n dcr Chi-Quadrat-Test und der Studentt-Tes t verw endet.
Ergebnisse Auszugsweise vorgetragen au f dem KongreB der Mittel rhei nischen Gesellscha ft fiir Geburtshilfe und Gynakologie vom 4. bis 6. Mai t 990 in Bad Dtlrkheim Geburtsh. u. Frau en heilk. 50 (1990) 856- 860 o Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Vo n 19 78 bis 1989 kam es in der Stadtischen Fra uenklinik Wiesba de n zu 18 40 4 Entbindungen. Bei 259 Entbindungen hand elt es sich urn Zwillingsgehurten, welche somit einen Anteil von 1.4 (Yo aller Entbindun-
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Entbmdungsmtervall (nurvaginateEntbindungenn "" 134).
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21,9 % 41,9 % 23.0 % 13.2 %
Hntbtnduncsm odu s und Lage der ZllJilliflge
Dcr zwe ite Zwilling in BEl. wurd e in 74 % na eh I1racht ontwic kelt . In 22 % der Fail e mu Bte c ine Ar mhisung durch gefuhrt we rde n, Eine Extraktion war nur in 4 % notwend ig.
Entbindunqsinteroall zwischen 1. und 2 . £williug
Tab. 2 Pennatale Ftubmorbiditat des 1. und2. Zwil1ings im Gesamtkollektiv (n - 259 Entbindungen).
1. Zwilling 2. Zwilling 1. Zwilling 2. Zwilling • p
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zz Kuce ra . H.. E. Heinhnld . I~ Schonswctte r : Peri na tale Mortalitat be l Zwilli ngsg eb u rten. Fo rtsch . Me d . 97 (1979). 20 26. 2 1 Lan ger. H.: Pe r ina tale Mortal ita t der Zwillingsge burt. Zbl. Gynak . 941 19 72 ' . 1288. 22 Little . W. A.. E. A. Feld ma nn : The twin deli ve ry: fa ctors l nfluencin g sec o nd twin mo rt a lity. Obstet. Gyn ec . Su rv. 13 (1958 ). 6 11. :!:l Marti us. G.: Mehrlingsschwangc rschaft und Mehrlingsg e bu rt. In Martins. G.: Geburts hilflic h·pe ri nat ologisc he Ope rat ion e n . Th ie m e. Stuttg a rt 1986 (258 ). 2-1 Martiu s . G.: Mehrlingss chwangerscha ft un d Mehrli ngsgeb urt. In Ma rtiu s . G.: Le h r buch der Gebu rt s hllfe 1 1. Aufl.. Th ie me. St utt ga rt 1985 (388 ). 25 Ma rtius . (;.. w. Loock . K. Goe schen : Me hrlingsschw angersch a ft. Gyn akol. prax . 5 (198 1). 229 . 2(, Olofsso n . I ~ . II. Hyd hstrdm : How s hou ld th e se co nd twin be de live red ? Am . J . Obstct . Gynecol . 15 ;{ (1985). 479. 27 Pro m pcler, H. J .. Ch . Wilhe lm . H. Madj ar, Ch. Pre m oII. Sch illinge r: Progn ose von so nogr a ph isc h frti h dia gnosti zie rt e n Zwillin gssc hwa nge r scha ften . Gebu rt sh. u. Fra ue nh eilk . 49 (1989J. 7 15 . 2X Hay bu rn . W. E. J . ,~ La vin . i\1. Miud ovnik . t\1. W. Varn e r : i\lultiple Gestation : Time inte rval betwee n deli very of the first a nd seco nd tv..'Ins . Obstet. Gynecol. 63 (1984 ). 502. 2 9 Hlsted t. T . H. Krau big : Der zweite Zw illing - Sch icksa l un d Folge ru ngon ftlr die Geburtslelt ung : Zbl. Gyna k. 90 (1968 ). 44 9. an Busse ll. K. I... B. .I. Dattel: Man age m en t of tw in pregnancy: The va ginal route is still sa fe. Am . J . Obstet. Gynecol. 158 (1988 ). 1330 . :l l Sch m idt. J.. B. Cimutta . K. Muller : Ergebnisse ein er inte nsive ron a ntena tale n u nd intra natale n Be tr e uung dec Gemin isc hwa ngcrsc ha ft a n der Frauenklinik de s He zfr kskranke nhauses Karl-Ma rx-Sta dt . Zbl. Gynh kcl. 101 (19 79J . 83 9 .
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