Aktuelle Diagnostik & Therapie | Review article
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Bridging: Perioperatives Vorgehen bei dauerhafter oraler Antikoagulation oder Plättchenfunktionshemmung Bridging: Perioperative management of chronic anticoagulation or antiplatelet therapy
Autoren
U. Nowak-Göttl1 F. Langer2 V. Limperger1 R. Mesters3 R.U. Trappe4
Institut
1 Institut für Klinische Chemie, Gerinnungszentrum, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel & Lübeck, Kiel
2 II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg, Deutschland 3 Medizinische Klinik A, Universitätsklinikum Münster 4 DIAKO, Ev. Diakonie-Krankenhaus, Klinik für Hämatologie und internistische Onkologie, Bremen
Der Einsatz einer oralen Antikoagulation (OAK) insbesondere mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und Plättchenfunktionshemmern (PH) (u. a. Acetylsalicylsäure [ASS], Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor] alleine oder kombiniert ist zur Prävention und zur Behandlung thromboembolischer Erkrankungen notwendig. Patienten mit Indikation zu einer dauerhaften OAK, z. B. bei Vorhofflimmern, Zustand nach mechanischem Herzklappenersatz oder venösen thromboembolischen Ereignissen, oder Patienten mit einer Indikation zur Therapie mit PH, z. B. bei Zustand nach Schlaganfall, transitorisch ischämischer Attacke [TIA], Myokardinfarkt, Anlage eines Bare-metal-Stents [BMS] oder eines Drug-elutingStents [DES], benötigen bei interventionellen oder chirurgischen Eingriffen eine vorübergehende Umstellung auf entsprechende Medikamente mit einer kurzen Halbwertszeit [1, 4–10, 16, 22, 24, 26]. Die hier vorliegende Übersichtsarbeit fasst aktuelle Empfehlungen und Leitlinien zum Thema des elektiv-perioperativen Managements bei OAK und oder PH-Therapie zusammen. Die aktuellen Empfehlungen und Leitlinien für das praktische Vorgehen basieren auf wenigen randomisierten kleinen Studien und Metaanalysen mit insgesamt begrenzter Datenlage [9, 10, 35, 36]; daher drücken sich die möglichen Empfehlungen in schwachen Empfehlungsgraden „2C“ aus [1, 4–10, 16, 19, 20, 22, 24, 26, 39]: Im Gegensatz zu einer starken „1“ Empfehlung mit „wir empfehlen“ steht „2“ vereinbarungsgemäß für eine schwache Empfehlung [8]; hier lautet die Empfehlung „wir schlagen vor“. Die methodische Studiengüte wird in A, B und C eingeteilt, wobei „C“ gegenüber „A“ und „B“ die schwächste methodische Klassifizierung beinhaltet.
Präoperative Beurteilung ▼ Bei jedem Patienten mit einer Antikoagulation (q Tab. 1) oder einer PH-Therapie (q Tab. 2) müsn
sen 2–3 Wochen vor einer elektiven Intervention oder einem chirurgischen Eingriff das aktuell bestehende Blutungs- und Thromboembolierisiko gegeneinander abgewogen werden: Hier steht dem Blutungsrisiko (q Tab. 3) das für die verschiedenen Eingriffe eigene Risiko für thromboembolische Komplikationen (q Tab. 4) gegenüber.q Tab. 5 zeigt das jährliche Risiko eines erneuten Gefäßverschlusses nach Absetzen einer OAK/PH-Therapie. Das Blutungsrisiko für den Patienten ergibt sich aus der Summe der Patienten-eigenen und erworbenen Risikofaktoren. Eine standardisierte Blutungsanamnese ist die beste Basis zur Erfassung des individuellen Blutungsrisikos [18, 20, 27]. Hierzu gehören neben der Erfassung der aktuell eingenommenen antikoagulatorisch oder antiaggregatorisch wirkenden Medikamente auch die Dokumentation einer potenziell blutungsverstärkenden Begleitmedikation sowie die Erfassung weiterer erworbener Erkrankungen, die die Hämostase im Sinne einer Blutungsneigung beeinflussen können [15]: Hierzu gehören Erkrankungen der Leber als wichtigstes Organ für die Synthese von Gerinnungsfaktoren, der Niere als mögliches Ausscheidungsorgan für Heparine und einige der direkten oralen Antikoagulanzien [DOACs] und mögliche Veränderungen aus dem hämatologisch-onkologischen Formenkreis. Auch können z. B. kardiale Erkrankungen mit einem erworbenen von Willebrand-Syndrom einhergehen [43]. Medikamente, die z. B. die Wirkung einer OAK verstärken können, sind androgene Steroide, Anabolika, Antacida, Antibiotika, Antidepressiva, orale Antidiabetika, Betablocker, Gichtmittel, Insuline, Lipidsenker und Schilddrüsenhormone.
kurzgefasst Bei jedem Patienten mit einer Antikoagulation oder einer PH-Therapie müssen das aktuell bestehende Blutungs- und Thromboembolierisiko gegeneinander abgewogen werden.
Hämostaseologie, Angiologie, Kardiologie Aktuelle Diagnostik & Therapie | Review article
Schlüsselwörter Bridging orale Antikoagulation Plättchenfunktionshemmer neue orale Antikoagulanzien
q q q q
Keywords bridging oral anticoagulants platelet function inhibition new oral anticoagulants
q q q q
eingereicht 21.01.2014 akzeptiert 13.03.2014 Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1370110 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:1301–1306 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med. Ulrike Nowak-Göttl Institut für Klinische Chemie, Gerinnungszentrum Arnold-Heller-Str. 3, Haus 17 24105 Kiel eMail [email protected]
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! n
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Einleitung ▼
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Tab. 1
Substanzen, die zur oralen und parenteralen Antikoagulation verwendet werden.
Substanz
Mittlere HWZ
Zielenzym
Antidot
- Phenprocoumon
6 d
VK-abhängige y-Carboxylierung
Vitamin K1 oral/i. v.
- Warfarin
35–45 h
- Acenocoumarol
6,6 h
Vitamin-K-Antagonisten PPSB
Heparine - UFH
30–60 min
- NMH
3–7 h
- Fondaparinux
17–21 h
AT-abhängige Serinproteinasen
Protamin –*
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) Dabigatran
11–14 h
Thrombin
–*
Rivaroxaban
7–13 h
Faktor Xa
–*
Apixaban
8–18 h
Faktor Xa
–*
AT: Antithrombin; d: Tage; h: Stunden; HWZ: Halbwertszeit; min: Minuten; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VK: Vitamin K; PPSB: Prothrombinkomplex-Konzentrat [4-Faktoren-Konzentrat] * Allgemeine Maßnahmen zur Blutstillung: mechanische Kompression/Verschluss der Blutungsquelle, Volumenersatz, ggf. Gabe von Erythrozyten, Thrombozyten,
Plasma, PPSB, rFVIIa, Tranexamsäure [20 mg/kgKG: 33, 40]. Der Einsatz der Dialyse (Dabigatran) oder die Gabe von Aktivkohle kann bei starker Überdosierung der DOACs erforderlich werden. Tab. 2
Substanzen, die zu einer Inhibierung der Plättchenfunktion verwendet werden.
Substanz
Mittlere HWZ
Zielenzym
Antidot
Acetylsalicylsäure
15–30 min
COX-1; COX-2
–*
Clopidogrel
8 h
P2Y12 ADP-Rezeptor
–*
(mit loading-dose kürzer)
irreversibel
Ticlopidin
24–36 h
–*
[wird nur noch selten eingesetzt] Prasugrel
7 h
Ticagrelor
7 h
P2Y12 ADP-Rezeptor
–* –*
Cangrelor
2–5 min
reversibel
nicht erforderlich
Abciximab**
10–30 min
Fibrinogenrezeptor
Eptifibatide
150 min
(GPIIb-IIIa)
Tirofiban
1,8 h
Glykoprotein-IIb/IIIa Antagonisten TK-Gabe* TK-Gabe*
COX: Cyclooxygenbase; d: Tage; h: Stunden; HWZ: Halbwertszeit min: Minuten; P2Y12-ADP: Adenosindiphosphatrezeptor P2Y12; TK: Thrombozytenkonzentrat * Allgemeine Maßnahmen zur Blutstillung: mechanische Kompression/Verschluss der Blutungsquelle, Volumenersatz, ggf. Gabe von Erythrozyten, Thrombozyten,
rFVIIa oder Tranexamsäure eingesetzt werden [18–23, 33, 40]. Bei ASS-bedingter Thrombozytopathie können Thrombozytenkonzentrate in Kombination mit DDAVP i. v. eingesetzt werden [21, 23, 34, 39]. ** Cave: nicht zum Bridging geeignet, da zu lange Wirkdauer am Rezeptor
Bridging bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten ▼ Im klinischen Alltag am häufigsten sind Fälle mit mittlerem Thromboembolierisiko: Die aktuellen Empfehlungen für das perioperative Vorgehen richten sich in dieser Situation nach dem zu erwartenden Blutungsrisiko. Bei geplanten Interventionen mit hohem Blutungsrisiko kann eine Unterbrechung der OAK ohne Bridging erwogen werden, bei einem niedrigen Blutungsrisiko kann nach Absetzen der OAK in Abhängigkeit der OAKHalbwertszeit [41] eine überbrückende Therapie mit UFH oder NMH in halbtherapeutischer Dosierung angestrebt werden [1, 4–10, 16, 22, 24, 26]. 1. Niedriges Blutungsrisiko / mittleres Thromboembolierisiko: Ist das Blutungsrisiko durch die geplante Intervention gering, kann die orale Antikoagulation in den meisten Fällen unverändert weitergeführt oder in ihrer Intensität geringfügig reduziert werden.
2. Mittleres bis hohes Blutungsrisiko / mittleres Thromboembolierisiko: bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko kann die gerinnungshemmende Therapie auch kurzfristig pausiert werden. 3. Hohes Blutungsrisiko / hohes Thromboembolierisiko: Bei hohem Thromboembolie- und hohem Blutungsrisiko wird die Umstellung der oralen Antikoagulation mit UFH [eingeschränkte Nierenfunktion] oder NMH durchgeführt. In diesen Fällen wird der VKA etwa 7 Tage [Phenprocoumon] bzw. 5 Tage [Warfarin] vor der geplanten Intervention abgesetzt und nach Abfall der therapeutischen Antikoagulation [INR 45 min.
laparoskopische Cholecystektomie
transurethrale Prostataresektion
abdominelle Hysterektomie
Polypektomie
Kürettage
Sphinkterotomie
Arthroskopie
Punktion abdomineller Organe
einseitiger Knie-/Hüftgelenkersatz
multiple Zahnextraktionen Tab. 4
Thromboembolierisiko verschiedener Interventionen.
hohes Thromboserisiko
mittleres Thromboserisiko
niedriges Thromboserisiko
Endoprothetik
obere Extremität und sonstige Eingriffe untere Extremität
Viszeralchirurgie, Gynäkologie, Urologie ( 30 min)
Metallentfernung
große abdominelle Eingriffe
OP Lunge, Thoraxwand, Mediastinum
gelenknahe OPs ohne Immobilisierung
Tumorchirurgie
Varizen-OP Gefäßchirurgie
Tab. 5
Risiko arterieller/venöser Thromboembolien bei Unterbrechung der OAK/PH-Therapie.
hohes Thromboserisiko (ca.10 % pro Jahr)
mittleres Thromboserisiko (4–10 % pro Jahr)
niedriges Thromboserisiko ( 3 Monate)
Vorhofflimmern mit frischem Insult/TIA oder
Vorhofflimmern und CHADS2-Score*
Vorhofflimmern & CHADS2-Score*
CHADS2-Score* ≥5
3–4 ohne Insult/TIA
0–2 ohne Insult/TIA
BMS ( 12 Monate]**
DES ( 24 Monate]**
Myokardinfarkt ( 12 Monate]
rheumatische Klappenerkrankung
Venöse Thromboembolie (3–12 Monate)
Venöse Thromboembolie (> 12 Monate)
venöse Thromboembolie ( 75 Jahre, Diabetes mellitus, Insult oder TIA 2 ** Neuere Publikationen erzielen einen breiten Konsensus, dass die duale Plättchenhemmung bei BMS oft bereits nach 3 Monaten und bei den neuartigen DES sogar
schon nach 6 Wochen beendet werden kann [13, 19]
Zur überbrückenden Therapie gibt es nur wenige Vergleichsstudien für UFH und NMH [10]. Diese zeigen keinen Unterschied bezüglich Blutungsneigung und dem Auftreten von thromboembolischen Komplikationen, die stationäre Verweildauer war jedoch bei Patienten mit NMH deutlich kürzer und damit kostengünstiger. Für Punkt 3 gilt, dass bei schwerer Niereninsuffizienz [Kreatinin-Clearance 2 weitergeführt werden [8, 22, 26]. Bei interventionellen neurochirurgischen Eingriffen oder Eingriffen im Bereich der Prostata kann eine längere Überbrückung der OAK erforderlich werden. Bei kleineren oralchirurgischen Eingriffen können länger
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Tab. 3
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andauernde Blutungen z. B. durch den lokalen Einsatz von 10 % Tranexamsäure als Spüllösung oder in Form eines getränkten Tupfers gestillt werden. Ebenfalls kommen Fibrinkleber oder Kollagenschwämme in dieser Indikation zum Einsatz [28]. Bei Eingriffen am Auge ist zu bedenken, dass Interventionen im Bereich des vorderen Augenabschnitts, z. B. eine Katarakt-OP, eine geringe Blutungstendenz aufweisen [3, 14, 29], operative Eingriffe an der Orbita oder im Bereich der hinteren Augenkammer können jedoch mit einem höheren Blutungsrisiko assoziiert sein. Gleiches gilt für die Anlage einer retrobulbären Anästhesie. Anders als bei elektiven Eingriffen ist das Management bei notfallmäßigen Eingriffen nicht planbar: Die Wirkung der OAK muss möglichst rasch aufgehoben werden. Hierzu kommt u. a. die Gabe von Vitamin-K1 10 mg i. v. [Wirksamkeit innerhalb von 24 Stunden] oder die innerhalb von Minuten wirksame Substitution von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren [PPSB: 4-FaktorenKonzentrat] infrage. Bei lebensbedrohlichen Blutungen unter OAK kann Vitamin-K1 und PPSB gleichzeitig verabreicht werden. Bei der überbrückenden parenteralen Antikoagulation sollten neben der klinischen Beurteilung der Blutungsneigung präoperativ die INR, aPTT bzw. die Anti-Faktor-Xa-Aktivität gemessen werden, im postoperativen Verlauf sollten zur Mitbeurteilung der Blutungsneigung vor Wiederansetzen der Antikoagulation Blutbild, Thromboplastinzeit nach Quick [TPZ] und aPTT bestimmt werden.
kurzgefasst Die aktuellen Empfehlungen für das perioperative Vorgehen richten sich nach dem zu erwartenden Blutungsrisiko. Bei geplanten Interventionen mit hohem Blutungsrisiko kann eine Unterbrechung der OAK ohne Bridging erwogen werden, bei niedrigem Blutungsrisiko kann nach Absetzen der OAK eine überbrückende Therapie mit UFH oder NMH angestrebt werden.
Bridging bei Therapie mit Plättchenfunktionshemmern ▼ Die Einnahme von Medikamenten mit irreversibler und reversibler Hemmung der Blutplättchen (s. q Tab. 2) ist zur Primär– und Sekundärprophylaxe atherothrombotisch bedingter zerebro- und kardiovaskulärer Erkrankungen indiziert. Hierzu gehören u. a. Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt, interventionelle kardiologische Eingriffe wie PTCA mit oder ohne Implantation von BMS oder DES, Hochfrequenzablation sowie peripher arterielle thromboembolische Erkrankungen. plättchenhemmende Substanzen werden sowohl als Monotherapie [Primärprophylaxe, Langzeittherapie] als auch als vorrübergehende Kombinationstherapie z. B. bei Hochrisikopatienten nach Stentimplantation eingesetzt. In dieser Patientengruppe ist das jährliche Wiederholungsrisiko eines atherothrombotischen Verschlusses bzw. einer Stentthrombose nach Absetzen der PH-Therapie innerhalb von 6 Monaten nach Anlage eines BMS und bis zu 12 Monate nach Anlage eines DES hoch bis sehr hoch (q Tab. 5). Generell sollten daher gemäß der aktuellen Leitlinien elektive Eingriffe nicht in diesem Zeitraum durchgeführt bzw. geplant, vice versa, eine Stentanlage erst nach Durchführung dringender operativer Eingriffe durchgeführt werden [8, 18–23, 34]. Neuere Publikationen erzielen einen breiten Konsensus, dass die duale Plättchenhemmung bei BMS oft bereits nach 3 Monaten und bei den neuartigen DES sogar schon nach 6 Wochen beendet werden kann [13, 19].
Die Beurteilung des periprozeduralen Blutungsrisikos (s. q Tab. 3) erfolgt analog der Einschätzung der Einnahme von OAK [36]. Bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko bestimmt das kardiovaskuläre Risiko (s. q Tab. 5) das Vorgehen für nicht kardiochirurgisch notwendige Eingriffe [5, 6, 8, 22]. 1. Niedriges Blutungsrisiko und hohes kardiovaskuläres Risiko: Ist das Blutungsrisiko durch die geplante Intervention gering, kann die PH-Therapie in den meisten Fällen unverändert weitergeführt werden. 2. Mittleres bis hohes Blutungsrisiko und hohes kardiovaskuläres Risiko: bei diesen Patienten sollte ASS nicht pausiert, sondern weiter eingenommen werden [wenn die Intervention nicht verschoben werden kann]. 3. Hohes Blutungsrisiko und hohes kardiovaskuläres Risiko: für die Durchführung von nicht verschiebbaren, klinisch notwendigen Interventionen kommt neben der kurzfristigen Unterbrechung der PH-Therapie durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten die Überbrückung mit einem kurzwirksamen GPIIb-IIIa Antagonisten i. v. in Frage. 4. Mittleres bis hohes Blutungsrisiko und niedriges kardiovaskuläres Risiko: hier ist eine Unterbrechung der PH Medikation vertretbar. ASS kann bei einer Einnahme von 100 mg täglich in der Regel 5 Tage vor der geplanten Intervention/vor dem geplantem Eingriff abgesetzt werden, Clopidogrel bzw. Ticagrelor 5 Tage und Prasugrel sollte 7 Tage vorher pausiert werden [18–20]. Bei der Notwendigkeit einer kardiovaskulären Bypass-OP empfehlen die aktuellen 9. Leitlinien des „American College of Chest Physicians“ bei dualer PH-Therapie ASS weiter einzunehmen und Clopidogrel bzw. Prasugrel 5 Tage vor der Intervention abzusetzen [8]. Bei kleineren oralchirurgischen Eingriffen können länger andauernde Blutungen z. B. durch den lokalen Einsatz von 10 % Tranexamsäure als Spüllösung oder in Form eines getränkten Tupfers gestillt werden. Ebenfalls kommen Fibrinkleber oder Kollagenschwämme in dieser Indikation zum Einsatz [28]. Bei ASS-bedingten Blutungen kann die i. v. Gabe von DDAVP [0,3– 0,4 μg/kg] unter Beachtung der Kontraindikationen für DDAVP in Kombination von Thrombozytenkonzentraten verabreicht werden [20, 21, 23, 34, 39]: die EMA Zulassung ist seit 2014 für die DDAVP Gabe in dieser Indikation erweitert worden. Nach Unterbrechung einer PH-Therapie kann in Analogie zum Vorgehen bei OAK circa 24 Stunden nach OP die PH-Therapie wieder angesetzt werden. ASS ist danach innerhalb von Minuten wirksam, Clopidogrel erreicht seine volle Wirksamkeit ohne Aufsättigung nach circa 7 Tagen. Für Hochrisikopatienten, die sich einer notwendigen Intervention unterziehen müssen, kommt neben der kurzfristigen Unterbrechung der PH-Therapie mit Thrombozytenkonzentraten die Überbrückung mit einem kurzwirksamen GP-IIb/IIIa-Antagonisten i. v. in Frage [Eptifibatide, Tirofiban: 31]. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist Eptifibatide der GPIIb-IIIa Inhibitor der Wahl. Erste Erfahrungen über die kurzzeitige Überbrückungstherapie mit dem reversiblen direkten P2Y12 Inhibitor Cangrelor liegen vor [1]; diese Substanz ist jedoch in Deutschland noch nicht zugelassen.Bei der überbrückenden PHTherapie sollten neben der klinischen Beurteilung der Blutungsneigung präoperativ und im postoperativen Verlauf Blutbild, TPZ und aPTT gemessen werden. Zusätzlich kann präoperativ und ggf. im Verlauf die Beurteilung der residualen Plättchenfunktion durch geeignete Testverfahren u. U. hilfreich sein.
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Das Wiederholungsrisiko einer Stentthrombose ist nach (zu) frühem Absetzen der PH-Therapie nach Anlage eines BMS oder eines DES hoch – bitte Herstellerangaben und aktuelle Leitlinien beachten! Generell sollten elektive Eingriffe nicht in diesem Zeitraum durchgeführt werden. ASS kann 5 Tage vor der geplanten Intervention abgesetzt werden, Clopidogrel bzw. Ticagrelor 5 Tage und Prasugrel sollte 7 Tage vorher pausiert werden.
Direkte orale Antikoagulanzien ▼ Unter der Substanzklasse der DOACs werden die Klasse der Thrombin-Inhibitoren und der Faktor-Xa-Inhibitoren zusammengefasst [2, 17, 33]. Dabigatran ist ein Thrombin-Inhibitor, Rivaroxaban und Apixaban sind Faktor-Xa-Inhibitoren. Beide Substanzklassen werden in fixer Dosierung ohne Laborkontrolle sowohl zur Primärprophylaxe als auch in therapeutischer Indikation eingesetzt. Die zur Therapie der tiefen Venenthrombose geprüften Dosierungen betragen für Dabigatran 2 x 150 mg täglich (in dieser Indikation noch keine EMA-Zulassung), für Rivaroxaban in den ersten drei Wochen 2 x 15 mg gefolgt von 1x 20 mg täglich und für Apixaban initial 2 x 10 mg täglich über 7 Tage und danach 2 x 5 mg (in dieser Indikation noch keine EMA-Zulassung). Bei Vorhofflimmern beträgt die Standard Dosis für Dabigatran 2 x 150 mg täglich, 1 x 20 mg täglich für Rivaroxaban und 2 x 5 mg pro Tag für Apixaban (bzgl. Dosisempfehlungen z. B. bei eingeschränkter Nierenfunktion s. hierzu die jeweilige Fachinfo). Die Zulassung für Dabigatran und Apixaban für die Therapie der tiefen Venenthrombose steht aus: vor Einsatz dieser neuen Substanzklassen ist daher stets der aktuelle Zulassungsstatus zu ermitteln [33]. Für DOACs ist in der Regel aufgrund der kurzen Halbwertszeiten keine Überbrückungstherapie in der perioperativen Phase erforderlich, da die notwendige Therapiepause durch einfaches Weglassen vor OP erreicht werden kann [24, 25]. Spitzenspiegel werden nach oraler Einnahme für Dabigatran nach 1,5–2 Stunden erreicht, für Rivaroxaban nach 2–4 Stunden und für Apixaban nach 3–4 Stunden [2, 26]. Für Dabigatran wird bei normaler Nierenfunktion das Absetzen 2 Tage vor einem Standardeingriff empfohlen, bei gering- und mäßiggradiger Einschränkung der Nierenfunktion sollte eine Pause von 3 bis 4 Tagen diskutiert werden [22]. Für Rivaroxaban reicht i. d. R. eine Pause von mindestens 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff aus, Apixaban sollte 48 Stunden vor dem geplanten Eingriff abgesetzt werden [22]. Bei unklarem Zeitpunkt der letzten Einnahme und dringend erforderlicher Intervention mit hoher Blutungsneigung ist eine Spiegelbestimmung mittels modifizierter Thrombinzeit für Dabigatran und eine Anti-Faktor-Xa-Bestimmung für Rivaroxaban und Apixaban möglich [12, 17, 30, 42]: Es ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass die jeweilige Anti-FaktorXa-Testung auf die DOAC –Substanz kallibriert sein muss. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass eine Rivaroxaban-empfindliche TPZ (z. B. Neoplastin-Reagenz) zur Erfassung der RivaroxabanWirkung ebenfalls geeignet ist [17].
Da im Gegensatz zur Therapie mit OAK bei Wiederbeginn mit DOACs in der ursprünglichen Dosis ein sofortiger antikoagulatorischer Wirkungseintritt erreicht wird, wird empfohlen, diese Substanzklassen erst nach sicherem klinischen Ausschluss einer postoperativen Blutungsneigung wieder anzusetzen bzw. die Anfangsdosis für beide Substanzklassen zu reduzieren [22]. Ggf. sollte post-operativ zunächst (in den ersten 48–72 Stunden) die Gabe von UFH oder NMH erfolgen, da es für die post-operative Gabe von DOACs außerhalb der VTE-Prophylaxe in der Hüftund Kniegelenksersatzchirurgie keinerlei Erfahrungen gibt. Falls eine orale Medikamentenaufnahme für längere Zeit postoperativ nicht möglich sein sollte, ist eine anderweitige Thromboembolieprophylaxe mit z. B. UFH oder NMH sicherzustellen. Abschließend sei angemerkt, dass DOACs keine Medikamente zur Überbrückung einer anderweitigen Therapie mit OAK bzw. PH sind.
kurzgefasst Dabigatran wird bei normaler Nierenfunktion 2 Tage vor einem Standardeingriff abgesetzt, Rivaroxaban mindestens 24 Stunden vorher und Apixaban sollte 48 Stunden vorher abgesetzt werden. DOACs sind keine Medikamente zur Überbrückung einer Therapie mit OAK bzw. PH.
Konsequenz für Klinik und Praxis 3Aktuelle Empfehlungen zur Überbrückung einer chronischen oralen Antikoagulation (OAK) oder Therapie mit Plättchenfunktionshemmern (PH) basieren immer noch auf einer nicht ausreichenden Datenlage und sind daher mit Unsicherheit behaftet, sodass bei jedem Patienten das Blutungs- und Thromboembolierisiko abgewogen werden müssen. 3Bei einem mittleren Thromboembolierisiko bestimmt das individuell zu ermittelnde Blutungsrisiko der geplanten Intervention die überbrückende Therapie: 3Ist das Blutungsrisiko durch die geplante Intervention gering, kann die OAK/PH-Therapie in den meisten Fällen unverändert weitergeführt oder in ihrer Intensität geringfügig reduziert werden. 3Ist bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko das Thromboserisiko gering, kann die gerinnungshemmende Therapie kurzfristig pausiert werden. 3Bei hohem Thromboembolie- und Blutungsrisiko wird eine Umstellung der OAK mit UFH [eingeschränkte Nierenfunktion] oder NMH erforderlich. 3Die PH-Therapie kann bei hohem Thromboembolie- und Blutungsrisiko mit Thrombozytenkonzentraten und kurzwirksamen GP-IIb/IIIa-Antagonisten [Eptifibatide, Tirofiban] überbrückt werden. 3Patienten, die auf direkte orale Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) eingestellt sind, benötigen vor elektiven Interventionen in Abhängigkeit von der Halbwertszeit und der individuellen Nierenfunktion eine Behandlungspause und müssen vor OP nicht mit Heparinen überbrückt werden. 3Um in Zukunft Empfehlungen auf einem höheren Evidenz-Niveau aussprechen zu können, sind weitere prospektive und randomisierte Studien und methodologisch gute Metaanalysen randomisierter Studien erforderlich. Diesen Studien sollten einheitliche Definitions- und Bewertungskriterien für Studienendpunkte und Überbrückungstherapien zugrunde liegen [32, 37, 38].
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Danksagung: Wir danken Frau Dr. Karen Loew [Gerinnungszentrum UKSH] für die Editierung des Manuskripts. Autorenerklärung: F.L. erklärt, dass er Vortrags- und Beraterhonorare von Boehringer Ingelheim (Pradaxa®), Baxer (Xarelto®) und BMS/Pfizer (Eliquis®) erhalten hat. Die übrigen Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery. A randomized controlled trial. JAMA 2012; 307: 265–274 2 Baglin T. Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and rivaroxaban. Br J Haematol 2013; 163: 160–167 3 Barequet IS, Sachs D, Priel A et al. Phacoemulsification of cataract in patients receiving Coumadin therapy: ocular and hematologic risk assessment. Am J Ophthalmol 2007; 1445: 719–723 4 BRIDGE study investigators. Bridging anticoagulation. Is it needed when warfarin is interrupted around the time of a surgery or procedure – cardiology patient page. Circulation 2012; 125: e496–e498 5 Ceppa DP, Welsby IJ, Wang TY et al. Perioperative management of patients on clopidogrel (Plavix) undergoing major lung resection. Ann Thorac Surg 2011; 92: 1971–1976 6 Dimitrova G, Tulman DB, Bergese SD. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. HSR proceedings in intensive care and cardiovascular Anesthesia 2012; 4: 153–167 7 Douketis JD. Perioperative management of patients who are receiving warfarin therapy: an evidence-based and practical approach. Blood 2011; 117: 5044–5049 8 Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA et al. American College of Chest Surgeons. Perioperative management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [erratum appears in Chest 2012;141(4):1129]. Chest 2012; 141(02): e326S–e350S 9 Hammerstingl C, Schmitz A, Fimmers R et al. Bridging of chronic oral anticoagulation with enoxaparin in patients with atrial fibrillation: results from the prospective BRAVE registry. Cardiovascular therapeutics 2009; 27: 230–238 10 Halbritter KM, Wawer A, Beyer J et al. Bridging anticoagulation for patients on long-term vitamin-K-antagonists. A prospective registry of 311 episodes. J Thromb Haemost 2005; 3: 2823–2825 11 Healey J, Eiklboom J, Douketis J et al. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin – results from the randomised evaluation of long-term anticoagulation therapy (RE-LY) randomised trial. Circulation 2012; 126: 343–348 12 Hillarp A, Baghaei F, Fagerberg Blixter I et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thromb Haemost 2011; 9: 133–139 13 Lip GY, Huber K, Andreotti F et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/ stenting. Thromb Haemost 2010; 103: 13–28 14 Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2009; 1243: 292–299 15 Joist JH, George JN. Hemostatic abnormalities in liver and renal disease. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ et al eds.Hemostasis and thrombosis. Basic Principals and Clinical Practice. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins 2004; 955–973 16 Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1506–1511 17 Koscielny J, Beyer-Westendorf J, von Heymann C et al. Risk of bleeding and haemorrhagic complication with rivaroxaban-periprocedural management of haemostasis – Konsensus. Hamostaseologie 2012; 32: 04 287–293 18 Koscielny J, Rutkauskaite E. Preinterventional change in the clotting medication. Viszeralmedizin (Gastrointestinal Medicine and Surgery) 2013; 29: 1–13 19 Korte W, Cattaneo M, Chassot PG et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC). Thromb Haemost 2011; 105: 05 743–749
20 Kozek-Langenecker S, Afshari A, Albaladejo P et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology EJA 2013; 30: 270–382 21 Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: the first 20 years. Blood 1997; 90: 2515–2521 22 Ortel TL. Perioperative management of patients on chronic antithrombotic therapy. Hematology 2012; 529–535 23 Levi M, Eerenberg E, Kamphuisen PW. Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9: 1705–1712 24 Levy JH, Faraoni D, Spring JL et al. Managing new oral anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting. Anesthesiology 2013; 118: 1466–1474 25 Patel M, Mahaffey K, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–891 26 Patel JP, Arya R. The current status of bridging anticoagulation. Br J Haematol 2013;10.1111/bjh.12644 27 Pfanner G, Koscielny J, Pernerstorfer T et al. Die präoperative Blutungsanamnese. Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI). Anaesthesist 2007; 56: 06 604–611 28 Ramström G, Sindet-Pedersen S, Hall G et al. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg 1993; 5111: 1211–1216 29 Robinson GA, Nylander A. Warfarin and cataract extraction. Br J Opthamol 1989; 73: 702–703 30 Samama MM, Contant G, Spiro TE et al. Evaluation of the anti-factor Xa chromogenic assay for the measurement of rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls. Thromb Haemost 2012; 107: 379– 387 31 Savonitto S, D'Urbano M, Caracciolo M et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010; 104: 285–291 32 Schulman S, Kearon Con behalf of the subcommittee on control of anticoagulation of the Scientific and Standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Scientific and Standardization Committee Communication. J Thromb Haemost 2005; 3: 692–694 33 Schellong SM, Haas S. Perioperative Thromboseprophylaxe – Neue orale Antikoagulanzien und ihre Anwendung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 266–272 34 . S3 - Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung.Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. AWMF (Arbeitskreis wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften) Register Nr. 012/019, 290: 1–445 35 Siegal D, Yudin J, Kaatz S et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012; 126: 1630–1639 36 Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 9706 1967– 1974 37 Spyropoulos AC, Albaladejo P, Godier A et al. Periprocedural antiplatelet therapy: recommendations for standardized reporting in patients on antiplatelet therapy: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2013; 11: 08 1593–156 38 Spyropoulos A, Douketis JD, Gerotziafas Gon behalf of the subcommittee on control of anticoagulation of the SSC of the ISTH et al. Periprocedural antithrombotic and bridging therapy: recommendations for standardized reporting in patients with arterial indications for chronic oral anticoagulant therapy. J Thromb Haemost 2012; 10: 692–694 39 The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83(01): S27–S86 40 Thiele T, Sumnig A, Hron G et al. Platelet transfusion for reversal of dual antiplatelet therapy in patients requiring urgent surgery: a pilot study. J Thromb Haemost 2012; 10: 968–971 41 Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol. Clin Pharmacokinet 2005; 4412: 1227–1246 42 van Ryn J, Tangier J, Haertter S et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127 43 Vincentelli A, Susen S, le Turneau E et al. Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 349: 343–349
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 1301–1306 · U. Nowak-Göttl et al., Bridging: Perioperatives Vorgehen …
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Bridging: Perioperatives Vorgehen bei dauerhafter oraler Antikoagulation oder Plättchenfunktionshemmung Bridging: Perioperative management of chronic anticoagulation or antiplatelet therapy
Autoren
U. Nowak-Göttl1 F. Langer2 V. Limperger1 R. Mesters3 R.U. Trappe4
Institut
1 Institut für Klinische Chemie, Gerinnungszentrum, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel & Lübeck, Kiel
2 II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg, Deutschland 3 Medizinische Klinik A, Universitätsklinikum Münster 4 DIAKO, Ev. Diakonie-Krankenhaus, Klinik für Hämatologie und internistische Onkologie, Bremen
Der Einsatz einer oralen Antikoagulation (OAK) insbesondere mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und Plättchenfunktionshemmern (PH) (u. a. Acetylsalicylsäure [ASS], Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor] alleine oder kombiniert ist zur Prävention und zur Behandlung thromboembolischer Erkrankungen notwendig. Patienten mit Indikation zu einer dauerhaften OAK, z. B. bei Vorhofflimmern, Zustand nach mechanischem Herzklappenersatz oder venösen thromboembolischen Ereignissen, oder Patienten mit einer Indikation zur Therapie mit PH, z. B. bei Zustand nach Schlaganfall, transitorisch ischämischer Attacke [TIA], Myokardinfarkt, Anlage eines Bare-metal-Stents [BMS] oder eines Drug-elutingStents [DES], benötigen bei interventionellen oder chirurgischen Eingriffen eine vorübergehende Umstellung auf entsprechende Medikamente mit einer kurzen Halbwertszeit [1, 4–10, 16, 22, 24, 26]. Die hier vorliegende Übersichtsarbeit fasst aktuelle Empfehlungen und Leitlinien zum Thema des elektiv-perioperativen Managements bei OAK und oder PH-Therapie zusammen. Die aktuellen Empfehlungen und Leitlinien für das praktische Vorgehen basieren auf wenigen randomisierten kleinen Studien und Metaanalysen mit insgesamt begrenzter Datenlage [9, 10, 35, 36]; daher drücken sich die möglichen Empfehlungen in schwachen Empfehlungsgraden „2C“ aus [1, 4–10, 16, 19, 20, 22, 24, 26, 39]: Im Gegensatz zu einer starken „1“ Empfehlung mit „wir empfehlen“ steht „2“ vereinbarungsgemäß für eine schwache Empfehlung [8]; hier lautet die Empfehlung „wir schlagen vor“. Die methodische Studiengüte wird in A, B und C eingeteilt, wobei „C“ gegenüber „A“ und „B“ die schwächste methodische Klassifizierung beinhaltet.
Präoperative Beurteilung ▼ Bei jedem Patienten mit einer Antikoagulation (q Tab. 1) oder einer PH-Therapie (q Tab. 2) müsn
sen 2–3 Wochen vor einer elektiven Intervention oder einem chirurgischen Eingriff das aktuell bestehende Blutungs- und Thromboembolierisiko gegeneinander abgewogen werden: Hier steht dem Blutungsrisiko (q Tab. 3) das für die verschiedenen Eingriffe eigene Risiko für thromboembolische Komplikationen (q Tab. 4) gegenüber.q Tab. 5 zeigt das jährliche Risiko eines erneuten Gefäßverschlusses nach Absetzen einer OAK/PH-Therapie. Das Blutungsrisiko für den Patienten ergibt sich aus der Summe der Patienten-eigenen und erworbenen Risikofaktoren. Eine standardisierte Blutungsanamnese ist die beste Basis zur Erfassung des individuellen Blutungsrisikos [18, 20, 27]. Hierzu gehören neben der Erfassung der aktuell eingenommenen antikoagulatorisch oder antiaggregatorisch wirkenden Medikamente auch die Dokumentation einer potenziell blutungsverstärkenden Begleitmedikation sowie die Erfassung weiterer erworbener Erkrankungen, die die Hämostase im Sinne einer Blutungsneigung beeinflussen können [15]: Hierzu gehören Erkrankungen der Leber als wichtigstes Organ für die Synthese von Gerinnungsfaktoren, der Niere als mögliches Ausscheidungsorgan für Heparine und einige der direkten oralen Antikoagulanzien [DOACs] und mögliche Veränderungen aus dem hämatologisch-onkologischen Formenkreis. Auch können z. B. kardiale Erkrankungen mit einem erworbenen von Willebrand-Syndrom einhergehen [43]. Medikamente, die z. B. die Wirkung einer OAK verstärken können, sind androgene Steroide, Anabolika, Antacida, Antibiotika, Antidepressiva, orale Antidiabetika, Betablocker, Gichtmittel, Insuline, Lipidsenker und Schilddrüsenhormone.
kurzgefasst Bei jedem Patienten mit einer Antikoagulation oder einer PH-Therapie müssen das aktuell bestehende Blutungs- und Thromboembolierisiko gegeneinander abgewogen werden.
Hämostaseologie, Angiologie, Kardiologie Aktuelle Diagnostik & Therapie | Review article
Schlüsselwörter Bridging orale Antikoagulation Plättchenfunktionshemmer neue orale Antikoagulanzien
q q q q
Keywords bridging oral anticoagulants platelet function inhibition new oral anticoagulants
q q q q
eingereicht 21.01.2014 akzeptiert 13.03.2014 Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1370110 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:1301–1306 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. med. Ulrike Nowak-Göttl Institut für Klinische Chemie, Gerinnungszentrum Arnold-Heller-Str. 3, Haus 17 24105 Kiel eMail [email protected]
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! n
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Einleitung ▼
Aktuelle Diagnostik & Therapie | Review article
Tab. 1
Substanzen, die zur oralen und parenteralen Antikoagulation verwendet werden.
Substanz
Mittlere HWZ
Zielenzym
Antidot
- Phenprocoumon
6 d
VK-abhängige y-Carboxylierung
Vitamin K1 oral/i. v.
- Warfarin
35–45 h
- Acenocoumarol
6,6 h
Vitamin-K-Antagonisten PPSB
Heparine - UFH
30–60 min
- NMH
3–7 h
- Fondaparinux
17–21 h
AT-abhängige Serinproteinasen
Protamin –*
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) Dabigatran
11–14 h
Thrombin
–*
Rivaroxaban
7–13 h
Faktor Xa
–*
Apixaban
8–18 h
Faktor Xa
–*
AT: Antithrombin; d: Tage; h: Stunden; HWZ: Halbwertszeit; min: Minuten; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VK: Vitamin K; PPSB: Prothrombinkomplex-Konzentrat [4-Faktoren-Konzentrat] * Allgemeine Maßnahmen zur Blutstillung: mechanische Kompression/Verschluss der Blutungsquelle, Volumenersatz, ggf. Gabe von Erythrozyten, Thrombozyten,
Plasma, PPSB, rFVIIa, Tranexamsäure [20 mg/kgKG: 33, 40]. Der Einsatz der Dialyse (Dabigatran) oder die Gabe von Aktivkohle kann bei starker Überdosierung der DOACs erforderlich werden. Tab. 2
Substanzen, die zu einer Inhibierung der Plättchenfunktion verwendet werden.
Substanz
Mittlere HWZ
Zielenzym
Antidot
Acetylsalicylsäure
15–30 min
COX-1; COX-2
–*
Clopidogrel
8 h
P2Y12 ADP-Rezeptor
–*
(mit loading-dose kürzer)
irreversibel
Ticlopidin
24–36 h
–*
[wird nur noch selten eingesetzt] Prasugrel
7 h
Ticagrelor
7 h
P2Y12 ADP-Rezeptor
–* –*
Cangrelor
2–5 min
reversibel
nicht erforderlich
Abciximab**
10–30 min
Fibrinogenrezeptor
Eptifibatide
150 min
(GPIIb-IIIa)
Tirofiban
1,8 h
Glykoprotein-IIb/IIIa Antagonisten TK-Gabe* TK-Gabe*
COX: Cyclooxygenbase; d: Tage; h: Stunden; HWZ: Halbwertszeit min: Minuten; P2Y12-ADP: Adenosindiphosphatrezeptor P2Y12; TK: Thrombozytenkonzentrat * Allgemeine Maßnahmen zur Blutstillung: mechanische Kompression/Verschluss der Blutungsquelle, Volumenersatz, ggf. Gabe von Erythrozyten, Thrombozyten,
rFVIIa oder Tranexamsäure eingesetzt werden [18–23, 33, 40]. Bei ASS-bedingter Thrombozytopathie können Thrombozytenkonzentrate in Kombination mit DDAVP i. v. eingesetzt werden [21, 23, 34, 39]. ** Cave: nicht zum Bridging geeignet, da zu lange Wirkdauer am Rezeptor
Bridging bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten ▼ Im klinischen Alltag am häufigsten sind Fälle mit mittlerem Thromboembolierisiko: Die aktuellen Empfehlungen für das perioperative Vorgehen richten sich in dieser Situation nach dem zu erwartenden Blutungsrisiko. Bei geplanten Interventionen mit hohem Blutungsrisiko kann eine Unterbrechung der OAK ohne Bridging erwogen werden, bei einem niedrigen Blutungsrisiko kann nach Absetzen der OAK in Abhängigkeit der OAKHalbwertszeit [41] eine überbrückende Therapie mit UFH oder NMH in halbtherapeutischer Dosierung angestrebt werden [1, 4–10, 16, 22, 24, 26]. 1. Niedriges Blutungsrisiko / mittleres Thromboembolierisiko: Ist das Blutungsrisiko durch die geplante Intervention gering, kann die orale Antikoagulation in den meisten Fällen unverändert weitergeführt oder in ihrer Intensität geringfügig reduziert werden.
2. Mittleres bis hohes Blutungsrisiko / mittleres Thromboembolierisiko: bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko kann die gerinnungshemmende Therapie auch kurzfristig pausiert werden. 3. Hohes Blutungsrisiko / hohes Thromboembolierisiko: Bei hohem Thromboembolie- und hohem Blutungsrisiko wird die Umstellung der oralen Antikoagulation mit UFH [eingeschränkte Nierenfunktion] oder NMH durchgeführt. In diesen Fällen wird der VKA etwa 7 Tage [Phenprocoumon] bzw. 5 Tage [Warfarin] vor der geplanten Intervention abgesetzt und nach Abfall der therapeutischen Antikoagulation [INR 45 min.
laparoskopische Cholecystektomie
transurethrale Prostataresektion
abdominelle Hysterektomie
Polypektomie
Kürettage
Sphinkterotomie
Arthroskopie
Punktion abdomineller Organe
einseitiger Knie-/Hüftgelenkersatz
multiple Zahnextraktionen Tab. 4
Thromboembolierisiko verschiedener Interventionen.
hohes Thromboserisiko
mittleres Thromboserisiko
niedriges Thromboserisiko
Endoprothetik
obere Extremität und sonstige Eingriffe untere Extremität
Viszeralchirurgie, Gynäkologie, Urologie ( 30 min)
Metallentfernung
große abdominelle Eingriffe
OP Lunge, Thoraxwand, Mediastinum
gelenknahe OPs ohne Immobilisierung
Tumorchirurgie
Varizen-OP Gefäßchirurgie
Tab. 5
Risiko arterieller/venöser Thromboembolien bei Unterbrechung der OAK/PH-Therapie.
hohes Thromboserisiko (ca.10 % pro Jahr)
mittleres Thromboserisiko (4–10 % pro Jahr)
niedriges Thromboserisiko ( 3 Monate)
Vorhofflimmern mit frischem Insult/TIA oder
Vorhofflimmern und CHADS2-Score*
Vorhofflimmern & CHADS2-Score*
CHADS2-Score* ≥5
3–4 ohne Insult/TIA
0–2 ohne Insult/TIA
BMS ( 12 Monate]**
DES ( 24 Monate]**
Myokardinfarkt ( 12 Monate]
rheumatische Klappenerkrankung
Venöse Thromboembolie (3–12 Monate)
Venöse Thromboembolie (> 12 Monate)
venöse Thromboembolie ( 75 Jahre, Diabetes mellitus, Insult oder TIA 2 ** Neuere Publikationen erzielen einen breiten Konsensus, dass die duale Plättchenhemmung bei BMS oft bereits nach 3 Monaten und bei den neuartigen DES sogar
schon nach 6 Wochen beendet werden kann [13, 19]
Zur überbrückenden Therapie gibt es nur wenige Vergleichsstudien für UFH und NMH [10]. Diese zeigen keinen Unterschied bezüglich Blutungsneigung und dem Auftreten von thromboembolischen Komplikationen, die stationäre Verweildauer war jedoch bei Patienten mit NMH deutlich kürzer und damit kostengünstiger. Für Punkt 3 gilt, dass bei schwerer Niereninsuffizienz [Kreatinin-Clearance 2 weitergeführt werden [8, 22, 26]. Bei interventionellen neurochirurgischen Eingriffen oder Eingriffen im Bereich der Prostata kann eine längere Überbrückung der OAK erforderlich werden. Bei kleineren oralchirurgischen Eingriffen können länger
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Tab. 3
1303
Aktuelle Diagnostik & Therapie | Review article
andauernde Blutungen z. B. durch den lokalen Einsatz von 10 % Tranexamsäure als Spüllösung oder in Form eines getränkten Tupfers gestillt werden. Ebenfalls kommen Fibrinkleber oder Kollagenschwämme in dieser Indikation zum Einsatz [28]. Bei Eingriffen am Auge ist zu bedenken, dass Interventionen im Bereich des vorderen Augenabschnitts, z. B. eine Katarakt-OP, eine geringe Blutungstendenz aufweisen [3, 14, 29], operative Eingriffe an der Orbita oder im Bereich der hinteren Augenkammer können jedoch mit einem höheren Blutungsrisiko assoziiert sein. Gleiches gilt für die Anlage einer retrobulbären Anästhesie. Anders als bei elektiven Eingriffen ist das Management bei notfallmäßigen Eingriffen nicht planbar: Die Wirkung der OAK muss möglichst rasch aufgehoben werden. Hierzu kommt u. a. die Gabe von Vitamin-K1 10 mg i. v. [Wirksamkeit innerhalb von 24 Stunden] oder die innerhalb von Minuten wirksame Substitution von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren [PPSB: 4-FaktorenKonzentrat] infrage. Bei lebensbedrohlichen Blutungen unter OAK kann Vitamin-K1 und PPSB gleichzeitig verabreicht werden. Bei der überbrückenden parenteralen Antikoagulation sollten neben der klinischen Beurteilung der Blutungsneigung präoperativ die INR, aPTT bzw. die Anti-Faktor-Xa-Aktivität gemessen werden, im postoperativen Verlauf sollten zur Mitbeurteilung der Blutungsneigung vor Wiederansetzen der Antikoagulation Blutbild, Thromboplastinzeit nach Quick [TPZ] und aPTT bestimmt werden.
kurzgefasst Die aktuellen Empfehlungen für das perioperative Vorgehen richten sich nach dem zu erwartenden Blutungsrisiko. Bei geplanten Interventionen mit hohem Blutungsrisiko kann eine Unterbrechung der OAK ohne Bridging erwogen werden, bei niedrigem Blutungsrisiko kann nach Absetzen der OAK eine überbrückende Therapie mit UFH oder NMH angestrebt werden.
Bridging bei Therapie mit Plättchenfunktionshemmern ▼ Die Einnahme von Medikamenten mit irreversibler und reversibler Hemmung der Blutplättchen (s. q Tab. 2) ist zur Primär– und Sekundärprophylaxe atherothrombotisch bedingter zerebro- und kardiovaskulärer Erkrankungen indiziert. Hierzu gehören u. a. Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt, interventionelle kardiologische Eingriffe wie PTCA mit oder ohne Implantation von BMS oder DES, Hochfrequenzablation sowie peripher arterielle thromboembolische Erkrankungen. plättchenhemmende Substanzen werden sowohl als Monotherapie [Primärprophylaxe, Langzeittherapie] als auch als vorrübergehende Kombinationstherapie z. B. bei Hochrisikopatienten nach Stentimplantation eingesetzt. In dieser Patientengruppe ist das jährliche Wiederholungsrisiko eines atherothrombotischen Verschlusses bzw. einer Stentthrombose nach Absetzen der PH-Therapie innerhalb von 6 Monaten nach Anlage eines BMS und bis zu 12 Monate nach Anlage eines DES hoch bis sehr hoch (q Tab. 5). Generell sollten daher gemäß der aktuellen Leitlinien elektive Eingriffe nicht in diesem Zeitraum durchgeführt bzw. geplant, vice versa, eine Stentanlage erst nach Durchführung dringender operativer Eingriffe durchgeführt werden [8, 18–23, 34]. Neuere Publikationen erzielen einen breiten Konsensus, dass die duale Plättchenhemmung bei BMS oft bereits nach 3 Monaten und bei den neuartigen DES sogar schon nach 6 Wochen beendet werden kann [13, 19].
Die Beurteilung des periprozeduralen Blutungsrisikos (s. q Tab. 3) erfolgt analog der Einschätzung der Einnahme von OAK [36]. Bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko bestimmt das kardiovaskuläre Risiko (s. q Tab. 5) das Vorgehen für nicht kardiochirurgisch notwendige Eingriffe [5, 6, 8, 22]. 1. Niedriges Blutungsrisiko und hohes kardiovaskuläres Risiko: Ist das Blutungsrisiko durch die geplante Intervention gering, kann die PH-Therapie in den meisten Fällen unverändert weitergeführt werden. 2. Mittleres bis hohes Blutungsrisiko und hohes kardiovaskuläres Risiko: bei diesen Patienten sollte ASS nicht pausiert, sondern weiter eingenommen werden [wenn die Intervention nicht verschoben werden kann]. 3. Hohes Blutungsrisiko und hohes kardiovaskuläres Risiko: für die Durchführung von nicht verschiebbaren, klinisch notwendigen Interventionen kommt neben der kurzfristigen Unterbrechung der PH-Therapie durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten die Überbrückung mit einem kurzwirksamen GPIIb-IIIa Antagonisten i. v. in Frage. 4. Mittleres bis hohes Blutungsrisiko und niedriges kardiovaskuläres Risiko: hier ist eine Unterbrechung der PH Medikation vertretbar. ASS kann bei einer Einnahme von 100 mg täglich in der Regel 5 Tage vor der geplanten Intervention/vor dem geplantem Eingriff abgesetzt werden, Clopidogrel bzw. Ticagrelor 5 Tage und Prasugrel sollte 7 Tage vorher pausiert werden [18–20]. Bei der Notwendigkeit einer kardiovaskulären Bypass-OP empfehlen die aktuellen 9. Leitlinien des „American College of Chest Physicians“ bei dualer PH-Therapie ASS weiter einzunehmen und Clopidogrel bzw. Prasugrel 5 Tage vor der Intervention abzusetzen [8]. Bei kleineren oralchirurgischen Eingriffen können länger andauernde Blutungen z. B. durch den lokalen Einsatz von 10 % Tranexamsäure als Spüllösung oder in Form eines getränkten Tupfers gestillt werden. Ebenfalls kommen Fibrinkleber oder Kollagenschwämme in dieser Indikation zum Einsatz [28]. Bei ASS-bedingten Blutungen kann die i. v. Gabe von DDAVP [0,3– 0,4 μg/kg] unter Beachtung der Kontraindikationen für DDAVP in Kombination von Thrombozytenkonzentraten verabreicht werden [20, 21, 23, 34, 39]: die EMA Zulassung ist seit 2014 für die DDAVP Gabe in dieser Indikation erweitert worden. Nach Unterbrechung einer PH-Therapie kann in Analogie zum Vorgehen bei OAK circa 24 Stunden nach OP die PH-Therapie wieder angesetzt werden. ASS ist danach innerhalb von Minuten wirksam, Clopidogrel erreicht seine volle Wirksamkeit ohne Aufsättigung nach circa 7 Tagen. Für Hochrisikopatienten, die sich einer notwendigen Intervention unterziehen müssen, kommt neben der kurzfristigen Unterbrechung der PH-Therapie mit Thrombozytenkonzentraten die Überbrückung mit einem kurzwirksamen GP-IIb/IIIa-Antagonisten i. v. in Frage [Eptifibatide, Tirofiban: 31]. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist Eptifibatide der GPIIb-IIIa Inhibitor der Wahl. Erste Erfahrungen über die kurzzeitige Überbrückungstherapie mit dem reversiblen direkten P2Y12 Inhibitor Cangrelor liegen vor [1]; diese Substanz ist jedoch in Deutschland noch nicht zugelassen.Bei der überbrückenden PHTherapie sollten neben der klinischen Beurteilung der Blutungsneigung präoperativ und im postoperativen Verlauf Blutbild, TPZ und aPTT gemessen werden. Zusätzlich kann präoperativ und ggf. im Verlauf die Beurteilung der residualen Plättchenfunktion durch geeignete Testverfahren u. U. hilfreich sein.
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Das Wiederholungsrisiko einer Stentthrombose ist nach (zu) frühem Absetzen der PH-Therapie nach Anlage eines BMS oder eines DES hoch – bitte Herstellerangaben und aktuelle Leitlinien beachten! Generell sollten elektive Eingriffe nicht in diesem Zeitraum durchgeführt werden. ASS kann 5 Tage vor der geplanten Intervention abgesetzt werden, Clopidogrel bzw. Ticagrelor 5 Tage und Prasugrel sollte 7 Tage vorher pausiert werden.
Direkte orale Antikoagulanzien ▼ Unter der Substanzklasse der DOACs werden die Klasse der Thrombin-Inhibitoren und der Faktor-Xa-Inhibitoren zusammengefasst [2, 17, 33]. Dabigatran ist ein Thrombin-Inhibitor, Rivaroxaban und Apixaban sind Faktor-Xa-Inhibitoren. Beide Substanzklassen werden in fixer Dosierung ohne Laborkontrolle sowohl zur Primärprophylaxe als auch in therapeutischer Indikation eingesetzt. Die zur Therapie der tiefen Venenthrombose geprüften Dosierungen betragen für Dabigatran 2 x 150 mg täglich (in dieser Indikation noch keine EMA-Zulassung), für Rivaroxaban in den ersten drei Wochen 2 x 15 mg gefolgt von 1x 20 mg täglich und für Apixaban initial 2 x 10 mg täglich über 7 Tage und danach 2 x 5 mg (in dieser Indikation noch keine EMA-Zulassung). Bei Vorhofflimmern beträgt die Standard Dosis für Dabigatran 2 x 150 mg täglich, 1 x 20 mg täglich für Rivaroxaban und 2 x 5 mg pro Tag für Apixaban (bzgl. Dosisempfehlungen z. B. bei eingeschränkter Nierenfunktion s. hierzu die jeweilige Fachinfo). Die Zulassung für Dabigatran und Apixaban für die Therapie der tiefen Venenthrombose steht aus: vor Einsatz dieser neuen Substanzklassen ist daher stets der aktuelle Zulassungsstatus zu ermitteln [33]. Für DOACs ist in der Regel aufgrund der kurzen Halbwertszeiten keine Überbrückungstherapie in der perioperativen Phase erforderlich, da die notwendige Therapiepause durch einfaches Weglassen vor OP erreicht werden kann [24, 25]. Spitzenspiegel werden nach oraler Einnahme für Dabigatran nach 1,5–2 Stunden erreicht, für Rivaroxaban nach 2–4 Stunden und für Apixaban nach 3–4 Stunden [2, 26]. Für Dabigatran wird bei normaler Nierenfunktion das Absetzen 2 Tage vor einem Standardeingriff empfohlen, bei gering- und mäßiggradiger Einschränkung der Nierenfunktion sollte eine Pause von 3 bis 4 Tagen diskutiert werden [22]. Für Rivaroxaban reicht i. d. R. eine Pause von mindestens 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff aus, Apixaban sollte 48 Stunden vor dem geplanten Eingriff abgesetzt werden [22]. Bei unklarem Zeitpunkt der letzten Einnahme und dringend erforderlicher Intervention mit hoher Blutungsneigung ist eine Spiegelbestimmung mittels modifizierter Thrombinzeit für Dabigatran und eine Anti-Faktor-Xa-Bestimmung für Rivaroxaban und Apixaban möglich [12, 17, 30, 42]: Es ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass die jeweilige Anti-FaktorXa-Testung auf die DOAC –Substanz kallibriert sein muss. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass eine Rivaroxaban-empfindliche TPZ (z. B. Neoplastin-Reagenz) zur Erfassung der RivaroxabanWirkung ebenfalls geeignet ist [17].
Da im Gegensatz zur Therapie mit OAK bei Wiederbeginn mit DOACs in der ursprünglichen Dosis ein sofortiger antikoagulatorischer Wirkungseintritt erreicht wird, wird empfohlen, diese Substanzklassen erst nach sicherem klinischen Ausschluss einer postoperativen Blutungsneigung wieder anzusetzen bzw. die Anfangsdosis für beide Substanzklassen zu reduzieren [22]. Ggf. sollte post-operativ zunächst (in den ersten 48–72 Stunden) die Gabe von UFH oder NMH erfolgen, da es für die post-operative Gabe von DOACs außerhalb der VTE-Prophylaxe in der Hüftund Kniegelenksersatzchirurgie keinerlei Erfahrungen gibt. Falls eine orale Medikamentenaufnahme für längere Zeit postoperativ nicht möglich sein sollte, ist eine anderweitige Thromboembolieprophylaxe mit z. B. UFH oder NMH sicherzustellen. Abschließend sei angemerkt, dass DOACs keine Medikamente zur Überbrückung einer anderweitigen Therapie mit OAK bzw. PH sind.
kurzgefasst Dabigatran wird bei normaler Nierenfunktion 2 Tage vor einem Standardeingriff abgesetzt, Rivaroxaban mindestens 24 Stunden vorher und Apixaban sollte 48 Stunden vorher abgesetzt werden. DOACs sind keine Medikamente zur Überbrückung einer Therapie mit OAK bzw. PH.
Konsequenz für Klinik und Praxis 3Aktuelle Empfehlungen zur Überbrückung einer chronischen oralen Antikoagulation (OAK) oder Therapie mit Plättchenfunktionshemmern (PH) basieren immer noch auf einer nicht ausreichenden Datenlage und sind daher mit Unsicherheit behaftet, sodass bei jedem Patienten das Blutungs- und Thromboembolierisiko abgewogen werden müssen. 3Bei einem mittleren Thromboembolierisiko bestimmt das individuell zu ermittelnde Blutungsrisiko der geplanten Intervention die überbrückende Therapie: 3Ist das Blutungsrisiko durch die geplante Intervention gering, kann die OAK/PH-Therapie in den meisten Fällen unverändert weitergeführt oder in ihrer Intensität geringfügig reduziert werden. 3Ist bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko das Thromboserisiko gering, kann die gerinnungshemmende Therapie kurzfristig pausiert werden. 3Bei hohem Thromboembolie- und Blutungsrisiko wird eine Umstellung der OAK mit UFH [eingeschränkte Nierenfunktion] oder NMH erforderlich. 3Die PH-Therapie kann bei hohem Thromboembolie- und Blutungsrisiko mit Thrombozytenkonzentraten und kurzwirksamen GP-IIb/IIIa-Antagonisten [Eptifibatide, Tirofiban] überbrückt werden. 3Patienten, die auf direkte orale Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) eingestellt sind, benötigen vor elektiven Interventionen in Abhängigkeit von der Halbwertszeit und der individuellen Nierenfunktion eine Behandlungspause und müssen vor OP nicht mit Heparinen überbrückt werden. 3Um in Zukunft Empfehlungen auf einem höheren Evidenz-Niveau aussprechen zu können, sind weitere prospektive und randomisierte Studien und methodologisch gute Metaanalysen randomisierter Studien erforderlich. Diesen Studien sollten einheitliche Definitions- und Bewertungskriterien für Studienendpunkte und Überbrückungstherapien zugrunde liegen [32, 37, 38].
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Danksagung: Wir danken Frau Dr. Karen Loew [Gerinnungszentrum UKSH] für die Editierung des Manuskripts. Autorenerklärung: F.L. erklärt, dass er Vortrags- und Beraterhonorare von Boehringer Ingelheim (Pradaxa®), Baxer (Xarelto®) und BMS/Pfizer (Eliquis®) erhalten hat. Die übrigen Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery. A randomized controlled trial. JAMA 2012; 307: 265–274 2 Baglin T. Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and rivaroxaban. Br J Haematol 2013; 163: 160–167 3 Barequet IS, Sachs D, Priel A et al. Phacoemulsification of cataract in patients receiving Coumadin therapy: ocular and hematologic risk assessment. Am J Ophthalmol 2007; 1445: 719–723 4 BRIDGE study investigators. Bridging anticoagulation. Is it needed when warfarin is interrupted around the time of a surgery or procedure – cardiology patient page. Circulation 2012; 125: e496–e498 5 Ceppa DP, Welsby IJ, Wang TY et al. Perioperative management of patients on clopidogrel (Plavix) undergoing major lung resection. Ann Thorac Surg 2011; 92: 1971–1976 6 Dimitrova G, Tulman DB, Bergese SD. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. HSR proceedings in intensive care and cardiovascular Anesthesia 2012; 4: 153–167 7 Douketis JD. Perioperative management of patients who are receiving warfarin therapy: an evidence-based and practical approach. Blood 2011; 117: 5044–5049 8 Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA et al. American College of Chest Surgeons. Perioperative management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [erratum appears in Chest 2012;141(4):1129]. Chest 2012; 141(02): e326S–e350S 9 Hammerstingl C, Schmitz A, Fimmers R et al. Bridging of chronic oral anticoagulation with enoxaparin in patients with atrial fibrillation: results from the prospective BRAVE registry. Cardiovascular therapeutics 2009; 27: 230–238 10 Halbritter KM, Wawer A, Beyer J et al. Bridging anticoagulation for patients on long-term vitamin-K-antagonists. A prospective registry of 311 episodes. J Thromb Haemost 2005; 3: 2823–2825 11 Healey J, Eiklboom J, Douketis J et al. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin – results from the randomised evaluation of long-term anticoagulation therapy (RE-LY) randomised trial. Circulation 2012; 126: 343–348 12 Hillarp A, Baghaei F, Fagerberg Blixter I et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thromb Haemost 2011; 9: 133–139 13 Lip GY, Huber K, Andreotti F et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/ stenting. Thromb Haemost 2010; 103: 13–28 14 Jamula E, Anderson J, Douketis JD. Safety of continuing warfarin therapy during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2009; 1243: 292–299 15 Joist JH, George JN. Hemostatic abnormalities in liver and renal disease. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ et al eds.Hemostasis and thrombosis. Basic Principals and Clinical Practice. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins 2004; 955–973 16 Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med 1997; 336: 1506–1511 17 Koscielny J, Beyer-Westendorf J, von Heymann C et al. Risk of bleeding and haemorrhagic complication with rivaroxaban-periprocedural management of haemostasis – Konsensus. Hamostaseologie 2012; 32: 04 287–293 18 Koscielny J, Rutkauskaite E. Preinterventional change in the clotting medication. Viszeralmedizin (Gastrointestinal Medicine and Surgery) 2013; 29: 1–13 19 Korte W, Cattaneo M, Chassot PG et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC). Thromb Haemost 2011; 105: 05 743–749
20 Kozek-Langenecker S, Afshari A, Albaladejo P et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology EJA 2013; 30: 270–382 21 Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: the first 20 years. Blood 1997; 90: 2515–2521 22 Ortel TL. Perioperative management of patients on chronic antithrombotic therapy. Hematology 2012; 529–535 23 Levi M, Eerenberg E, Kamphuisen PW. Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9: 1705–1712 24 Levy JH, Faraoni D, Spring JL et al. Managing new oral anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting. Anesthesiology 2013; 118: 1466–1474 25 Patel M, Mahaffey K, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–891 26 Patel JP, Arya R. The current status of bridging anticoagulation. Br J Haematol 2013;10.1111/bjh.12644 27 Pfanner G, Koscielny J, Pernerstorfer T et al. Die präoperative Blutungsanamnese. Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI). Anaesthesist 2007; 56: 06 604–611 28 Ramström G, Sindet-Pedersen S, Hall G et al. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg 1993; 5111: 1211–1216 29 Robinson GA, Nylander A. Warfarin and cataract extraction. Br J Opthamol 1989; 73: 702–703 30 Samama MM, Contant G, Spiro TE et al. Evaluation of the anti-factor Xa chromogenic assay for the measurement of rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls. Thromb Haemost 2012; 107: 379– 387 31 Savonitto S, D'Urbano M, Caracciolo M et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010; 104: 285–291 32 Schulman S, Kearon Con behalf of the subcommittee on control of anticoagulation of the Scientific and Standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Scientific and Standardization Committee Communication. J Thromb Haemost 2005; 3: 692–694 33 Schellong SM, Haas S. Perioperative Thromboseprophylaxe – Neue orale Antikoagulanzien und ihre Anwendung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: 266–272 34 . S3 - Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung.Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. AWMF (Arbeitskreis wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften) Register Nr. 012/019, 290: 1–445 35 Siegal D, Yudin J, Kaatz S et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012; 126: 1630–1639 36 Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 9706 1967– 1974 37 Spyropoulos AC, Albaladejo P, Godier A et al. Periprocedural antiplatelet therapy: recommendations for standardized reporting in patients on antiplatelet therapy: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2013; 11: 08 1593–156 38 Spyropoulos A, Douketis JD, Gerotziafas Gon behalf of the subcommittee on control of anticoagulation of the SSC of the ISTH et al. Periprocedural antithrombotic and bridging therapy: recommendations for standardized reporting in patients with arterial indications for chronic oral anticoagulant therapy. J Thromb Haemost 2012; 10: 692–694 39 The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83(01): S27–S86 40 Thiele T, Sumnig A, Hron G et al. Platelet transfusion for reversal of dual antiplatelet therapy in patients requiring urgent surgery: a pilot study. J Thromb Haemost 2012; 10: 968–971 41 Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol. Clin Pharmacokinet 2005; 4412: 1227–1246 42 van Ryn J, Tangier J, Haertter S et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127 43 Vincentelli A, Susen S, le Turneau E et al. Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 349: 343–349
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 1301–1306 · U. Nowak-Göttl et al., Bridging: Perioperatives Vorgehen …
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