Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 292—293
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
DERMATOLOGIE INTERVENTIONNELLE /Chirurgie
Lambeau d’avancement en équerre avec triangle de Burow après exérèse d’un mélanome de Dubreuilh jugal Burow’s advancement flap after excision of lentigo maligna from the cheek O. Cogrel ∗, J. Ofaiche Service de dermatologie, hôpital du Haut-Levêque, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France Disponible sur Internet le 23 mars 2015
MOTS CLÉS Mélanome de Dubreuilh ; Lambeau d’avancement ; Triangle de Burow ; Excédents tissulaires ; Sutures sous-cutanées
Introduction Le mélanome de Dubreuilh (MD) se localise préférentiellement aux zones photo-exposées et touche en particulier la partie supérieure de la joue au niveau de la région malaire ou temporo-zygomatique. Le traitement de première intention est chirurgical. La chirurgie micrographique (slow-Mohs) permet de ramener dans de nombreuses situations les marges d’exérèse à 5 mm, autorisant des lambeaux locaux. Nous rapportons un cas de reconstruction d’une perte de substance (PDS) malaire après exérèse d’un MD utilisant un lambeau d’avancement en équerre avec triangle de Burow canthal externe.
Description KEYWORDS Lentigo maligna; Advancement flap; Burow triangle; Standing cones; Subcutaneous suture
∗
Cette patiente de 62 ans présentait un MD malaire gauche de 2 cm de grand axe. La reconstruction a été réalisée en un temps par un lambeau d’avancement temporo-malaire en équerre. Une suture directe aurait imposé une correction des excès tissulaires franchissant l’unité esthétique palpébrale. Dans notre cas, la cicatrice a été placée en périphérie de celle-ci. La réalisation d’un triangle de Burow dans la patte d’oie a permis de lever le frein à l’avancement et faire en sorte que la fermeture se fasse avec moins de tensions.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Cogrel).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.009 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Lambeau d’avancement en équerre avec triangle de Burow après exérèse d’un mélanome de Dubreuilh jugal
Technique chirurgicale La région jugale est l’unité anatomique la plus étendue du visage. Il existe une réserve tissulaire qui autorise très souvent la suture directe en particulier au niveau de la région médio-jugale. La sous-unité malaire pose des difficultés particulières en raison de sa proximité du bord libre palpébral inférieur et de sa relative fixité. L’exérèse-suture est possible pour des PDS limitées, car au-delà elle génère un excédent tissulaire (oreille) supérieur difficile à réséquer, obligeant à traverser la sous-unité palpébrale, et induit un méplat préjudiciable sur cette zone convexe. Même si un testing cutané est favorable au rapprochement direct, comme chez notre patiente, il ne faut donc pas hésiter à modifier son option initiale lors de la prise en charge des excédents tissulaires. Les greffes de peau totale sont d’indication discutable dans cette topographie et ne doivent être envisagées que pour des PDS de grande taille. Il existe alors un risque important de dyschromie et des rétractions palpébrales fréquentes (nécessité de correction secondaire d’ectropion). Les lambeaux locaux sont dans notre expérience toujours privilégiés (après contrôle exhaustif des marges d’exérèse) pour des PDS dépassant 2 cm. Leur mobilisation au niveau malaire implique de libérer les systèmes d’ancrage composés des ligaments suspenseurs, tendus entre le derme et le périoste en traversant le système musculoaponévrotique superficiel. Le lambeau d’avancement de Burow trouve tout son intérêt à proximité des bords libres car il permet de reconstruire des PDS d’assez grande taille et de maintenir des tensions parallèles aux orifices évitant ainsi toute distorsion préjudiciable [1]. L’exérèse est réalisée jusqu’au plan hypodermique. Un décollement est effectué en périphérie de la plaie au ciseau courbe Metzembaum. Pour conserver le galbe de la joue des points de rapprochement hypodermiques au fil résorbable sont réalisés. Lorsque l’on privilégie la suture directe, il faut débuter la suture du fuseau à la partie supérieure pour chasser l’excédent tissulaire à la partie inférieure. Malgré cela, il est décidé dans notre cas de réaliser un lambeau d’avancement en L ou en équerre en plac ¸ant l’incision latérale dans le sillon sous-palpébral en limite d’unité d’esthétique. Le décollement est hypodermique. Dans de très nombreuses situations, la plasticité et l’élasticité cutanée sont suffisantes pour fermer la PDS sans tension et ne pas effectuer de correction d’oreille au pied du lambeau. La technique de fermeture cutanée consiste alors à utiliser la règle du milieu des milieux. Néanmoins dans notre cas, un triangle de Burow (technique de correction d’oreille qui dans la littérature anglo-saxonne a donné le nom à cette plastie lorsque l’on transforme la PDS primaire en triangle)
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est pratiqué dans la patte d’oie. Ce triangle de résection secondaire est placé au pied du lambeau et en miroir de la PDS initiale pour lever le frein à l’avancement. La taille du triangle de Burow est d’autant plus petite qu’il se situe loin de la PDS initiale. La suture sans tension est réalisée en 2 plans après correction des excédents tissulaires.
Attention à. . . • faire des sutures sous-cutanées hypodermiques pour conserver le galbe de la joue ; • positionner les cicatrices en limites d’unité esthétique ; • faire un triangle de Burow si la plasticité cutanée ne permet pas une fermeture sans tension et pour favoriser l’avancement
Déclarations d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.annder. 2015.02.009.
Annexe B. Flash code/QR code
URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.009 Vous pouvez accéder également à la vidéo en flashant le QR code ci-dessus.
Référence [1] Krishnan R, Garman M, Nunez-Gussman J, Orengo I. Advancement flaps: a basic theme with many variations. Dermatol Surg 2005;31:986—94.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
DERMATOLOGIE INTERVENTIONNELLE /Chirurgie
Lambeau d’avancement en équerre avec triangle de Burow après exérèse d’un mélanome de Dubreuilh jugal Burow’s advancement flap after excision of lentigo maligna from the cheek O. Cogrel ∗, J. Ofaiche Service de dermatologie, hôpital du Haut-Levêque, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France Disponible sur Internet le 23 mars 2015
MOTS CLÉS Mélanome de Dubreuilh ; Lambeau d’avancement ; Triangle de Burow ; Excédents tissulaires ; Sutures sous-cutanées
Introduction Le mélanome de Dubreuilh (MD) se localise préférentiellement aux zones photo-exposées et touche en particulier la partie supérieure de la joue au niveau de la région malaire ou temporo-zygomatique. Le traitement de première intention est chirurgical. La chirurgie micrographique (slow-Mohs) permet de ramener dans de nombreuses situations les marges d’exérèse à 5 mm, autorisant des lambeaux locaux. Nous rapportons un cas de reconstruction d’une perte de substance (PDS) malaire après exérèse d’un MD utilisant un lambeau d’avancement en équerre avec triangle de Burow canthal externe.
Description KEYWORDS Lentigo maligna; Advancement flap; Burow triangle; Standing cones; Subcutaneous suture
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Cette patiente de 62 ans présentait un MD malaire gauche de 2 cm de grand axe. La reconstruction a été réalisée en un temps par un lambeau d’avancement temporo-malaire en équerre. Une suture directe aurait imposé une correction des excès tissulaires franchissant l’unité esthétique palpébrale. Dans notre cas, la cicatrice a été placée en périphérie de celle-ci. La réalisation d’un triangle de Burow dans la patte d’oie a permis de lever le frein à l’avancement et faire en sorte que la fermeture se fasse avec moins de tensions.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Cogrel).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.009 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Lambeau d’avancement en équerre avec triangle de Burow après exérèse d’un mélanome de Dubreuilh jugal
Technique chirurgicale La région jugale est l’unité anatomique la plus étendue du visage. Il existe une réserve tissulaire qui autorise très souvent la suture directe en particulier au niveau de la région médio-jugale. La sous-unité malaire pose des difficultés particulières en raison de sa proximité du bord libre palpébral inférieur et de sa relative fixité. L’exérèse-suture est possible pour des PDS limitées, car au-delà elle génère un excédent tissulaire (oreille) supérieur difficile à réséquer, obligeant à traverser la sous-unité palpébrale, et induit un méplat préjudiciable sur cette zone convexe. Même si un testing cutané est favorable au rapprochement direct, comme chez notre patiente, il ne faut donc pas hésiter à modifier son option initiale lors de la prise en charge des excédents tissulaires. Les greffes de peau totale sont d’indication discutable dans cette topographie et ne doivent être envisagées que pour des PDS de grande taille. Il existe alors un risque important de dyschromie et des rétractions palpébrales fréquentes (nécessité de correction secondaire d’ectropion). Les lambeaux locaux sont dans notre expérience toujours privilégiés (après contrôle exhaustif des marges d’exérèse) pour des PDS dépassant 2 cm. Leur mobilisation au niveau malaire implique de libérer les systèmes d’ancrage composés des ligaments suspenseurs, tendus entre le derme et le périoste en traversant le système musculoaponévrotique superficiel. Le lambeau d’avancement de Burow trouve tout son intérêt à proximité des bords libres car il permet de reconstruire des PDS d’assez grande taille et de maintenir des tensions parallèles aux orifices évitant ainsi toute distorsion préjudiciable [1]. L’exérèse est réalisée jusqu’au plan hypodermique. Un décollement est effectué en périphérie de la plaie au ciseau courbe Metzembaum. Pour conserver le galbe de la joue des points de rapprochement hypodermiques au fil résorbable sont réalisés. Lorsque l’on privilégie la suture directe, il faut débuter la suture du fuseau à la partie supérieure pour chasser l’excédent tissulaire à la partie inférieure. Malgré cela, il est décidé dans notre cas de réaliser un lambeau d’avancement en L ou en équerre en plac ¸ant l’incision latérale dans le sillon sous-palpébral en limite d’unité d’esthétique. Le décollement est hypodermique. Dans de très nombreuses situations, la plasticité et l’élasticité cutanée sont suffisantes pour fermer la PDS sans tension et ne pas effectuer de correction d’oreille au pied du lambeau. La technique de fermeture cutanée consiste alors à utiliser la règle du milieu des milieux. Néanmoins dans notre cas, un triangle de Burow (technique de correction d’oreille qui dans la littérature anglo-saxonne a donné le nom à cette plastie lorsque l’on transforme la PDS primaire en triangle)
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est pratiqué dans la patte d’oie. Ce triangle de résection secondaire est placé au pied du lambeau et en miroir de la PDS initiale pour lever le frein à l’avancement. La taille du triangle de Burow est d’autant plus petite qu’il se situe loin de la PDS initiale. La suture sans tension est réalisée en 2 plans après correction des excédents tissulaires.
Attention à. . . • faire des sutures sous-cutanées hypodermiques pour conserver le galbe de la joue ; • positionner les cicatrices en limites d’unité esthétique ; • faire un triangle de Burow si la plasticité cutanée ne permet pas une fermeture sans tension et pour favoriser l’avancement
Déclarations d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.annder. 2015.02.009.
Annexe B. Flash code/QR code
URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.009 Vous pouvez accéder également à la vidéo en flashant le QR code ci-dessus.
Référence [1] Krishnan R, Garman M, Nunez-Gussman J, Orengo I. Advancement flaps: a basic theme with many variations. Dermatol Surg 2005;31:986—94.
