278 Originalarbeit
Kaiserschnitte in deutschen Krankenhäusern: Wie zuverlässig sind Routinedaten aus dem strukturierten Qualitätsbericht für die Bestimmung der Kaiserschnittraten?
Autoren
K. Junghänel1, H. Renz-Polster1, M. N. Jarczok1, A. Hornemann3, T. Böhler1, 2, F. De Bock1
Institute
1
Mannheimer Institut für Public Health, Sozial- und Präventivmedizin, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 2 Medizinischer Dienst der Krankenvessicherung Baden-Württemberg, Mannheim 3 Frauenklinik, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
Ziel: In Deutschland gibt es große regionale Unterschiede beim prozentualen Anteil von Kaiserschnittentbindungen an den Geburten. Da Faktoren auf Krankenhausebene eine Rolle spielen könnten, die anhand der strukturierten Qualitätsberichte der Krankenhäuser (sQBK) analysierbar wären, wurde untersucht, inwieweit sQBK-Daten geeignet sind, die Kaiserschnittrate auf Ebene der Geburtskliniken zuverlässig darzustellen. Methode: Beispielhaft wurde für 94 von 97 Geburtskliniken in Baden-Württemberg mit Diagnose- und Prozeduren-Codes aus den sQBK des Jahres 2008 die absolute Anzahl von Geburten und Kaiserschnitten sowie die Kaiserschnittrate berechnet. Aus 80 von 97 Geburtskliniken wurden auf Anfrage zusätzlich klinikinterne Daten (KID) aus Grunddatenstatistik, Geburtenbuch, Standesamtsmeldungen oder Perinatalerhebung übermittelt, mit denen diese Zahlen verglichen wurden. Ergebnis: Die Zahl der dokumentierten Geburten unterschied sich nicht signifikant zwischen sQBK und KID, wohl jedoch Kaiserschnittzahl und -rate (p < 0,05; Wilcoxon-Rangsummentest). Die Kaiserschnittrate gemäß sQBK war 4,9 ± 17,9 % (Mittelwert ± Standardabweichung) höher als gemäß KID (absolute Abweichung 1,5 ± 5,8 %). Die Korrelation zwischen KID und sQBK war moderat (r = 0,73), die durch Daten gemäß sQBK erklärte Varianz in den KID betrug lediglich 55 %. Basierend auf sQBK lag die maximale Kaiserschnittrate einer Geburtsklinik 4,9-mal höher als die niedrigste Rate. Für KID lag dieser Faktor bei 3,6. Schlussfolgerung: Es bestehen signifikante und relevante Abweichungen der über KID ermittelten Kaiserschnittraten von den aus sQBK extrahierten Zahlen. Die Qualitätsberichte 2008 erscheinen damit als Datenquelle für die auf einzelne Krankenhäuser bezogenen Kaiserschnittraten nicht ausreichend zuverlässig.
Objective: It is not known if “hospital quality reports” (HQR) document Caesarean (C-) section rates at the hospital level accurately enough for use as a reliable data source when it comes to explaining regional variations of C-sections in Germany by factors at the hospital level. We aimed to answer this question using HQR from hospitals in Baden-Württemberg as data source. Method: Diagnostic and procedure codes from HQR for the year 2008 (HQRdata), were used to calculate numbers of births, numbers of C-sections, and rates of births by C-section (CSR) for 94 of 97 hospitals in Baden-Württemberg. These numbers were compared to internal hospital (IH) data delivered upon request by 80 of 97 hospitals and stemming from vital statistics, birth registry forms, or external quality assurance datasets. Results: There was no difference in the number of births between HQR data and IH data, but the number of C-sections and the CSR differed significantly (p < 0.05; Wilcoxon rank sum test). CSR calculated using HQR data was 4.9 ± 17.9 % higher than CSR from IH data (absolute difference 1.5 ± 5.8 %). The correlation between the 2 data sources was moderate (r = 0.73). Only 55 % of the variance in IH data-based CSR was explained by HQR data. The proportion between highest and lowest CSR in hospitals in Baden-Württemberg was 4.9 for HQR data and 3.6 for IH data. Conclusion: There are significant and relevant differences between C-section rates based on either HQR or IH data. This questions routine data from HQR for 2008 as a reliable data source for research work.
▶ Kaiserschnitt ● ▶ Qualitätsbericht ● ▶ Validität ● ▶ Routinedaten ●
Key words ▶ caesarean section ● ▶ quality report ● ▶ validity ● ▶ routine data ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1381990 Online-Publikation: 31.7.2014 Gesundheitswesen 2015; 77: 278–283 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse PD Dr. Freia De Bock Mannheimer Institut für Public Health, Sozial- und Präventivmedizin Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Ludolf Krehl Straße 7-11 68167 Mannheim freia.debock@medma. uni-heidelberg.de
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Caesarean Section in German Hospitals: Validity of Hospital Quality Report Data for Monitoring C-Section Rates
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Im Jahr 1991 begann die bundeseinheitliche statistische Erfassung der Kaiserschnittgeburten in Deutschland. Seither ist der prozentuale Anteil der Kaiserschnittentbindungen an der Gesamtzahl der Geburten (Kaiserschnittrate) jedes Jahr gestiegen und hat sich inzwischen von 15,3 % auf 32,1 % im Jahr 2011 mehr als verdoppelt [1]. Diese hohe Rate operativer Entbindungen scheint u. a. durch den Anstieg elektiver Sectiones ohne eindeutige medizinische Indikation bedingt zu sein [2] und wird wegen der mit Schnittentbindungen verbundenen medizinischen Risiken für Mutter und Kind [3–6] kritisch diskutiert. Bei der Verteilung der Sectiorate in Deutschland bestehen teilweise erhebliche regionale Unterschiede (z. B. in 2011 im Saarland 38,2 %, in Sachsen 23,2 %) [7]. Auch innerhalb der Bundesländer bestanden deutliche regionale Schwankungen: der Landkreis mit der höchsten Rate an Kaiserschnittentbindungen verzeichnete fast 3-mal so viele Kaiserschnitte wie der mit der niedrigsten Rate [8]. Wennberg, der über viele Jahre die Variabilität diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen im Gesundheitssystem der USA erforscht hat [9], erklärte einen Teil der Variabilität durch unterschiedliche Präferenzen ärztlicher Entscheidungsträger, die sich nicht auf eine medizinische „Notwendigkeit“ zurückführen ließen. Der Vergleich zwischen einzelnen geburtshilflichen Abteilungen könnte daher relevant sein für die Klärung möglicher Ursachen der Variabilität der Leistungszahlen und des Anstieges der Kaiserschnittrate in Deutschland. Möglicherweise tragen sogar finanzielle Fehlanreize im deutschen Versorgungssystem zu dieser Entwicklung bei [10]. Es gibt jedoch nur wenige belastbare Quellen, die Daten zur Anzahl von Geburten und Kaiserschnittentbindungen auf Krankenhausebene mit anderen krankenhausbezogenen Merkmalen wie z. B. Größe, Organisation, Versorgungsniveau und Zertifizierungen (z. B. „babyfreundliches Krankenhaus“) vereinen. Eine Analyse derartiger Daten wäre wichtig, um gezielt Qualitätsverbesserungsprozesse in geburtshilflichen Abteilungen von Krankenhäusern anstoßen zu können. Ein Rückgriff auf die „Statistik der Grunddaten der Krankenhäuser“ des Statistischen Bundesamts, in deren Rahmen auch die jährliche Zahl der Geburten und Kaiserschnitte pro Krankenhaus erhoben wird, ist zum Zwecke einer krankenhausbezogenen Auswertung nicht möglich. Die Einzelangaben der Krankenhäuser sind nach § 16 Bundesstatistikgesetz (BStatG) geheim und werden auch für die Forschung gemäß §16 Absatz 6 BStatG nur in anonymisierter Form zur Verfügung gestellt [11]. Die strukturierten Qualitätsberichte der Krankhäuser (sQBK) stellen eine neuere Datenquelle dar, die krankenhausbezogene Merkmale mit Daten zur Kaiserschnittrate verbindet. Seit 2005 sind die Krankenhäuser in Deutschland gemäß § 137 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet, ihre für die Rechnungsstellung gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen dokumentierten Leistungsund Diagnosedaten in den sQBK zu veröffentlichen [12]. Ein solcher Bericht basiert auf dem Datensatz gemäß §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie ausgewählten Struktur- und Qualitätssicherungsdaten der Krankenhäuser. Die Berichte für das Jahr 2008 wurden von den Verbänden der Krankenkassen im Internet veröffentlicht (http//www.klinik-lotse.de) 1. Sie sollten der Infor1
Das Portal steht seit dem 1.Juli 2011 nicht mehr zur Verfügung. Die seit 2012 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss im Internet verfügbar gemachten Dateien der Qualitätsberichte enthalten identische Informationen (www.g-ba-qualitaetsberichte.de, Stichprobe anhand der Qualitätsberichte von 5 Kliniken; Stand: 07.01.2013).
mation von Patienten und niedergelassenen Ärzten dienen und sind daher als Datenquelle für eine Darstellung der Kaiserschnittrate in Abhängigkeit von anderen krankenhausbezogenen Merkmalen zugänglich. Die vorliegende Arbeit nutzt die Datenbasis der sQBK für die Prüfung, inwieweit die dort dokumentierten Angaben geeignet sind, einen Atlas für eine klinikbezogene Kaiserschnittrate zu erstellen, der den gemäß klinikinternen Daten tatsächlich ausgeführten Kaiserschnitten möglichst weitgehend entspricht.
Methoden
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Aus Gründen der Praktikabilität (hoher Aufwand für die retrospektive Beschaffung klinikinterner Daten) beschränkt sich die vorliegende Studie auf Krankenhäuser des Landes Baden Württemberg. Für alle Kliniken mit Geburtshilfeabteilung wurden aus dem sQBK nach SGB V die Anzahl der im Jahr 2008 erfolgten Geburten und Kaiserschnittentbindungen anhand der in den Berichten aufgelisteten Häufigkeitsangaben zu Diagnosen und Prozeduren (Kapitel B) errechnet. Die Summe der Kodierung 9-262.0 (Routineversorgung eines Neugeborenen nach Geburt) und 9-262.1 (spezielle Versorgung eines Neugeborenen nach Geburt) ergab die Anzahl der Geburten. Die zusätzlichen Codes für die verschiedenen Prozeduren der Kaiserschnittentbindung (5-740.0, 5-740.1, 5-740.y, 5-741.0, 5-741.1, 5-741.2, 5-741.3, 5-741.4, 5-741.5, 5-742.0, 5-742.1, 5-745.0, 5-745.1, 5-745.x, 5-749.10, 5-749.11, 5-749.x, 5-749.y) wurden zur Ermittlung der Anzahl der durchgeführten Kaiserschnitte addiert. Um Doppelerfassungen der Prozeduren zu vermeiden wurden die Kodierungen der Re-Sectio (z. B. 5-749.0) nicht berücksichtigt. Zur Berechnung der Kaiserschnittrate wurde die Zielvariable „Zahl der Kaiserschnitte“ durch die Zielvariable „Zahl der Geburten“ dividiert. Diagnosen oder Prozeduren, die nur in 5 oder weniger Fällen kodiert wurden, werden im sQBK aus Datenschutzgründen nicht als absolute Zahl sondern als „ ≤ 5 Fälle“ angegeben. Bei der Berechnung gingen diese Fälle als gemittelte Zahl von 3 Fällen in die Rechnung ein. Die Angabe „ ≤ 5 Fälle“ fand sich im Rahmen der Berechnung der Geburtenzahl bei 14 Kliniken für eine, bei 4 für beide relevante Prozeduren; im Rahmen der Berechnung der Kaiserschnitte bei 19 Kliniken für eine, bei 25 für 2, bei 12 für 3 und bei 4 Kliniken für 4 von 6 bzw. 7 unterschiedlichen Prozeduren. Der mögliche systematische Fehler in der Berechnung der Kaiserschnittrate, der aufgrund von Angaben mit ≤ 5 Fällen entsteht, wurde in einer Sensitivitätsanalyse quantifiziert. Dazu wurden für die einzelnen Kliniken eine minimal mögliche Rate und eine maximal mögliche Rate berechnet. Aus der Differenz in Prozentpunkten der beiden Raten wurde der durch die datenschutzrechtlichen Bestimmungen notwendigerweise verursachte Fehler in den Daten der sQBK berechnet. Für die Prüfung der Zuverlässigkeit der sQBK-Daten wurden die Kliniken gebeten, eine Selbstauskunft über die im Jahr 2008 erfolgten Geburten und Kaiserschnitte abzugeben. Hierfür standen den Kliniken 4 verschiedene Datenquellen zur Verfügung: die Dokumentation bzw. Meldung der Geburten und Kaiserschnitte (a) laut Personenstandsgesetz (PStG), (b) im Rahmen der Statistik „Grunddaten der Krankenhäuser“ des Statistischen Bundesamtes, (c) im Rahmen der Perinatalerhebung (externe vergleichende Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V), (d) in dem von den Hebammen im Kreißsaal geführten Geburtenbuch.
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Einleitung
Die Kliniken waren nicht gebeten worden darzustellen, auf welcher dieser Datenquellen ihre Selbstauskunft basierte. Das abgestufte Vorgehen der Erhebung der Selbstauskunft ist ▶ Abb. 1 dargestellt. Das Verfahren wurde im Juli 2010 in eiin ● ner Pilotstudie an 3 Geburtskliniken erprobt. Im September 2010 wurden die Chefärzte aller im Landeskrankenhausplan
N=97 Geburtskliniken in Baden-Württemberg 2008 Pilotstudie in Mannheim 07/2010 N=3
N=94 1. Anschreiben 09/2010
N=35 Kliniken
N=32 Kliniken mit Antwort
N= 62 Kliniken ohne Antwort
Erinnerungsemail 1/2010 N=54 Kliniken
N= 19 Kliniken mit Antwort
N= 43 Kliniken ohne Antwort
Telefonisches Nachfassen 1/2011 N= 64 Kliniken
N= 10 Kliniken mit Antwort
N=33 Kliniken ohne Antwort
2. Anschreiben 03/2011 Rückmeldungen N=82 Kliniken
N= 18 Kliniken mit Antwort
N= 15 Kliniken ohne Antwort
Abb. 1 Flussdiagramm zum Ablauf der Datenerhebung. Von 82 der 97 im Landeskrankenhausplan Baden-Württemberg aufgeführten Geburtskliniken wurde die Zahl der im Jahr 2008 erfolgten Geburten und Kaiserschnitte im Rahmen der Selbstauskunft gemeldet. Ein Vergleich dieser Daten mit den Angaben im strukturierten Qualitätsbericht war für 80 Kliniken möglich.
[13] ausgewiesenen Geburtskliniken des Landes Baden-Württemberg angeschrieben und um Teilnahme gebeten. Die 3 Zielvariablen (Zahl der Geburten, Zahl der Kaiserschnittentbindungen, prozentualer Anteil der Geburten per Kaiserschnitt) wurden zunächst aus den Angaben zu Diagnosen und Prozeduren im sQBK berechnet, dann anhand der Selbstauskunft der Kliniken. Für den Vergleich der beiden Datenquellen „sQBK“ und „klinikinterne Daten“ wurde eine deskriptive Analyse durchgeführt ▶ Tab. 1). Die Normalverteilung der 3 Variablen wurde für bei(● de Erhebungsmethoden mittels Schiefe, Wölbung und Shapiro▶ Tab. 1). Der Vergleich der ErhebungsmethoWilk Test geprüft (● den erfolgte mittels Wilcoxon Rangsummentest für nicht parametrische, nicht normalverteilte Daten. Ein p-Wert < 0,05 wurde als Beleg für statistische Signifikanz gewertet. Alle Berechnungen wurden mit dem Programm STATA für Windows, Version 10 (Stata Corporation, Texas) durchgeführt. Die Übereinstimmung der berechneten Kaiserschnittrate aus beiden Datenquellen wurde in einem Streudiagramm und mittels Pearson-Korrelation analysiert. Da im Falle der hier durchgeführten Analyse beide Datenquellen Unsicherheiten aufweisen können und keine eindeutige Referenzgröße („Goldstandard“) festgelegt werden kann, wurde die Abweichung der sQBK-Daten von den klinikinternen Daten zusätzlich mithilfe eines Bland-Altmann-Diagramms [14] grafisch dargestellt. Die Abhängigkeit der beobachteten Abweichung der Kaiserschnittrate zwischen beiden Datenquellen von der Anzahl der Geburten einer Klinik wurde mit einem sog. „Funnel Plot“ [15] abgebildet, in dem ein eingezeichneter Trichter (Funnel) das 95 % Konfidenzintervall der als zulässig festgelegten Abweichung markiert. In Anlehnung an Wennberg [9] wurde die Variabilität der Kaiserschnittraten in Relation zum Landesmittelwert in BadenWürttemberg auf einer logarithmischen Skala dargestellt. Alle Abbildungen wurden mit MS Excel, Version 2003 (Microsoft Corporation, München) erstellt.
Tab. 1 Vergleich der Geburtenzahl, Zahl der Kaiserschnitte und der Kaiserschnittrate errechnet aus Qualitätsberichtsdaten und aus klinikinternen Daten (Selbstauskunft).
Datenquelle
Zahl der Geburten N = 80 Kliniken
Zahl der Kaiserschnitte N = 80 Kliniken
Kaiserschnittrate N = 80 Kliniken
Selbst-
Qualitätsbericht
Selbstauskunft
Qualitätsbericht
Selbstauskunft
Qualitätsbericht
936 ± 546 849 219 2 728 2 509 12,5
291 ± 189 243 49 1 069 1 020 21,8 0,0069*1 6 %( ± 20 %) 26 ( ± 95) r = 0,926 R2 = 0,857 0,65 + 1,44 + 5,72
317 ± 238 249 55 1 319 1 264 23,9
31,2 % ± 6,6 % 31,8 % 12,9 % 47,5 % 34,6 % 3,6 0,0165*1 4,9 % ( ± 18 %) 1,5 % ( ± 5,8 %) r = 0,739 R2 = 0,546 0,21 − 0,22 + 3,63
32,6 % ± 8,6 % 31,7 % 12,9 % 63,7 % 50,6 % 4,9
auskunft Mittelwert Standardabweichung Median Minimum Maximum Spannweite Verhältnis Max/Min P-Wert (Wilcoxon) Mittelwert2 Prozentuale Abweichung Mittelwert2 Absolute Abweichung Korrelationskoeffizient (Pearson) Determinationskoeffizient Variationskoeffizient Schiefe Wölbung
914 ± 499 838 216 2 607 2 391 12 0,60771 1 %( ± 13 %) 22 ( ± 161) r = 0,917 R2 = 0,84 0,54 + 1,05 + 4,10
0,58 + 1,13 + 4,07
0,75 + 1,8 + 6,99
* signifikant auf dem 5 % Niveau 1
Vergleich der Daten aus Selbstauskunft und Qualitätsbericht.
2
± Standardabeichung
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0,26 + 0,72 + 4,62
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b
60,0 % 50,0 % 40,0 % 30,0 % 20,0 %
r = 0,739 R2 = 0,546
10,0 % 0,0 % 0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % 40,0 % 50,0 % 60,0 % 70,0 % Kaiserschnittrate errechnet aus den internen Klinikdaten
100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 0% –20%
10 %
20 %
30 %
40 %
–40% –60% –80% –100 % Mittelwert der Kaiserschnittrate errechnet aus den Qualitätsberichtsdaten und den klinikinternen Daten
Kliniken mit < 5 % Abweichung
Krankenhaus
Mittelwert=+ 4,9 %
Kliniken mit > 5 % Abweichung
+ 2*SD = + 41%
–2*SD= –31 %
Abb. 2 Abweichung der Kaiserschnittrate, die mit Daten aus dem Qualitätsbericht 2008 berechnet wurde, von der Berechnung auf Basis klinikinterner Daten, die per Selbstauskunft von 80 Geburtskliniken in Baden-Württemberg übermittelt wurden. Jeder Punkt in den Diagrammen steht für eine Geburtsklinik. a Streudiagramm, auf der X-Achse ist die Kaiserschnittrate errechnet aus der Selbstauskunft der Geburtskliniken, auf der Y-Achse die Kaiserschnittrate errechnet aus den Daten in den jeweiligen Qualitätsberichten abgebildet. Die Linie im Diagramm stellt die Identitätslinie dar. Angegeben werden der Korrelationskoeffizient nach Pearson (r) und der Determinationskoeffizient (R2) b Bland Altmann Diagramm, auf der
Ergebnisse
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Für 82 der 97 Geburtskliniken in Baden-Württemberg (84 %) lagen Selbstauskunftsdaten zur Zahl der Geburten und Kaiser▶ Abb. 1), entsprechende Angaben fanden sich in schnitte vor (● den sQBK von 94 Kliniken. Der Vergleich der Zielvariablen war ▶ Tab. 1). Die 2 fehlenden Klinifür 80 Kliniken möglich (82 %; ● ken hatten im sQBK die erforderlichen Daten nicht hinterlegt. Alle 3 Zielvariablen wurden anhand des sQBK höher berechnet als aus den Selbstauskunftsdaten der Kliniken, wobei der Unterschied für die Zahl der Geburten nicht signifikant war. Die mittlere prozentuale Abweichung ( ± Standardabweichung) der Kaiserschnittrate betrug + 4,9 ± 18 %, die absolute Abweichung lag im Mittel bei + 1,5 ± 5,8 %. Unabhängig von der verwendeten Datenquelle lag die errechnete Kaiserschnittrate in der Mehrheit der Kliniken zwischen 20 % ▶ Abb. 2a). Die Datenpunkte oberhalb der Identitätsliund 40 % (● ▶ Abb. 2a zeigen Kliniken, deren Kaiserschnittrate aus nie in ● dem sQBK höher berechnet wurde als gemäß Selbstauskunft mitgeteilt. Keine der beiden Datenquellen (sQBK und Selbstauskunft) kann als fehlerfrei im Sinne eines „Goldstandards“ angesehen werden. Daher wurden die Unterschiede auch mithilfe eines Bland-Alt▶ Abb. 2b). Die prozentuale Abweiman-Diagramms analysiert (● chung der Kaiserschnittrate gemäß sQBK von den Daten der Selbstauskunft liegt im Bland-Altman-Diagramm bei der Mehrheit der Kliniken zwischen plus und minus 20 %, Minimum und Maximum liegen bei − 24,8 % bzw. + 98,4 %. Die absolute Zahl der Geburten und die absolute Zahl der Kaiserschnitte sind in beiden Datenquellen in hohem Grad korreliert
50 %
X-Achse ist der Mittelwert der beiden Kaiserschnittraten, errechnet aus den Daten des Qualitätsberichtes und den klinikinternen Daten, dargestellt. Auf der Y-Achse ist die prozentuale Abweichung der Kaiserschnittrate zwischen Qualitätsbericht und klinikinternen Daten dargestellt. Im Diagramm sind 3 Linien eingezeichnet: die obere gestrichelte Linie markiert den Mittelwert der Abweichung plus die 2-fache Standardabweichung (SD = 18 %) der Differenz der beiden Berechnungen der Kaiserschnittrate; die mittlere durchgezogene Linie markiert den Mittelwert der Abweichung ( + 4,9 %) und die untere gestrichelte Linie markiert den Mittelwert der Abweichung minus die 2-fache Standardabweichung. ▶ Tab. 1), nicht jedoch die Kaiserschnittrate (r = 0,73). (r > 0,9, ● Der Determinationskoeffizient für die Zahl der Geburten beträgt 0,84, d. h. 84 % der Varianz der klinikinternen Geburtenzahlen kann mithilfe der Geburtenzahlen in den sQBK erklärt werden. Der Determinationskoeffizient für die Kaiserschnittzahl ist mit 0,857 vergleichbar hoch, für die errechneten Kaiserschnittraten beträgt er jedoch nur 0,55; etwa 45 % der Varianz sind unerklärt. Bei der Codierung von Kaiserschnitten wurde bei 74 der 97 Kliniken (76 %) mindestens einmal eine Fallzahl „ ≤ 5“ angegeben. Die durchgeführte Sensitivitätsanalyse ergab eine mittlere Differenz ( ± Standardabweichung) von 1,4 ± 1,6 % der absoluten Kaiserschnittrate (Minimum: 0,002 % Maximum: 11,8 % Median: 1 %), die durch eine dem Datenschutz geschuldete Unschärfe in Berechnungen auf Basis der sQBK verursacht wird. ▶ Abb. 3 zeigt den Funnel Plot der Abweichung im Verhältnis ● zur Geburtenzahl der jeweiligen Klinik. Der Großteil der Kliniken (65 von 80, 81 %) liegt mit der tatsächlich beobachteten Abweichung nicht im 95 % Konfidenzintervall der erwarteten Abweichung (± 0 %). Bei 26 von 80 Kliniken betrug die absolute Differenz der Kaiserschnittrate zwischen sQBK und klinikinternen Daten mehr als 3 Prozentpunkte. Diese Kliniken wurden mit der Bitte um Klärung und Stellungnahme angeschrieben. 7 Kliniken gaben Rückmeldung in Form eines Telefongesprächs, die restlichen 19 Kliniken antworteten auf die Anfrage nicht. 4 Kliniken gaben als Grund der Abweichung Fehler im Datensatz bzw. Kodierprogramm für das Berichtsjahr 2008 an, bei 3 Kliniken waren interne Gründe für die Abweichung der Daten verantwortlich (Schließung der Abteilung; gemeinsamer Datensatz für Beleg- und Hauptabteilung; Aufbau einer Kodierabteilung erst 2009).
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70,0 % Prozentuale Abweichung der Kaiserschnittrate der Qualitätsberichtsdaten von den klinikinternen Daten
Kaiserschnittrate errechnet aus dem Qualitätsbericht 2008
a
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Sowohl die sQBK-Daten, als auch die internen Daten der Kliniken zeigen eine erhebliche Variabilität der Kaiserschnittraten zwischen den Kliniken. Das Verhältnis zwischen Minimum und Maximum der Kaiserschnittrate betrug 4,9 für die sQBK und 3,6 ▶ Tab. 1, ● ▶ Abb. 4). Die Mehrheit für die klinikinternen Daten (●
der Kliniken lag im Jahr 2008 über dem Landesdurchschnitt der Kaiserschnittrate in Baden-Württemberg. Eine Non-ResponderAnalyse der aus den sQBK errechneten Kaiserschnittrate zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen Kliniken, die eine Selbstauskunft erteilten, und 15 Kliniken, die auf wiederholte Anfragen nicht reagierten.
20
Diskussion Abweichung der Kaiserschnittrate in Prozent %
10
5
0 0
1000
2000
–5
–10
–15
–20 Zahl der Geburten Krankenhäuser 95% Konfidenzintervall der erwarteten Abweichung Erwartete Abweichung=0%
über Landesdurchschnitt unter Landesdurchschnitt
Kaiserschnittrate im Vergleich zum Landesdurchschnitt (logarithmische Skala)
Abb. 3 Funnel Plot, Prozentuale Abweichung der Kaiserschnittrate von den klinikinternen Daten im Funnel Plot (erwartete Abweichung: ± 0 %). Jeder Punkt steht für eine Geburtsklinik. Die Berechnung basiert auf Daten von 80 Kliniken. Die Gesamtspannweite der Abweichung liegt zwischen − 24,8 % und + 98,4 %. Zur besseren Übersicht ist der Ausschnitt der Y-Achse nur von − 20 % bis + 20 % dargestellt. Damit sind 9 Kliniken im Diagramm nicht dargestellt (2 unter − 20 % und 7 über + 20 %).
3
Durch einen Vergleich mit Selbstauskunftsdaten der einzelnen Kliniken konnte für die 80 am Rücklauf beteiligten Geburtskliniken in Baden-Württemberg gezeigt werden, dass die unter Zuhilfenahme entsprechender Diagnose-Codes des sQBK gemäß § 137 SGB V berechnete Kaiserschnittrate, signifikant – im Mittel um 4,9 % – höher liegt als die Kaiserschnittrate gemäß Selbstauskunft. Die Unterschiede der Kaiserschnittraten zwischen einzelnen Kliniken sind groß und nur 55 % der Varianz der mittels Selbstauskunft berechneten Kaiserschnittraten lässt sich mit den sQBK-Daten erklären. Ein Teil der Differenzen ist darauf zurückzuführen dass Codes mit 5 oder weniger Fällen im sQBK nicht offen gelegt werden dürfen. Der durch diese „fehlenden Codes“ entstehende Fehler erklärt einen Teil (ca. 27 %) der beobachteten Abweichungen der Kaiserschnittraten. Korrelationsanalyse und Determinationskoeffizienten der Zielvariablen deuten darauf hin, dass sich diese Fehler bei der Berechnung der Kaiserschnittraten multiplizieren. Die sQBK-Daten wären gemäß der Sensitivitätsanalyse in dieser Arbeit dann als ausreichend zuverlässig anzusehen, wenn die mittlere Abweichung der Kaiserschnittrate zwischen minus 0,2 und + 3,0 % läge (absolute Prozentzahlen 1,4 ± 1,6 %). Die Kaiserschnittrate wird durch die Angaben im Qualitätsbericht jedoch um absolut 1,5 ± 5,8 Prozentpunkte höher berechnet als gemäß Selbstauskunft. Somit erscheint der sQBK 2008 für die zuverlässige Darstellung der Kaiserschnittrate auf Ebene der Geburtsklinik für wissenschaftliche Untersuchungen nicht geeignet. Mögliche weitere Fehlerquellen liegen in der Kodierung von Diagnosen (Fehler im Abrechnungsdatensatz) oder beim Schreiben des sQBK. Bei der Kodierung kann es trotz einheitlicher Vorgaben der Deutschen Kodierrichtlinien durch unterschiedliche Kodiergewohnheiten der Ärzte und Fachabteilungen zu Doppelkodierungen kommen (z. B. der Prozedur „Versorgung eines Neuge-
Landesdurchschnitt
0,3 Daten Qualitätsbericht
Daten Selbstauskunft
Verhältnis Max/Min
4,9
3,6
Variationskoeffizient
0,25
0,21
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Abb. 4 Variabilitätsanalyse in Anlehnung an Wennberg [5]. Variation der Kaiserschnittraten in Baden-Württemberg im Vergleich zum Landesdurchschnitt 2008. Jeder Punkt steht für eine Geburtsklinik, auf der logarithmischen Skala ist der Landesdurchschnitt der Kaiserschnittrate mit 1 gleichgesetzt. Die Kaiserschnittrate errechnet aus den Daten der Qualitätsberichte war für 94 Kliniken verfügbar. Die Kaiserschnittrate errechnet aus den Daten der Selbstauskunft war für 82 Kliniken verfügbar.
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ner Kliniken scheint zumindest in Bezug auf den Geburtsmodus nur begrenzt möglich.
Danksagung
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Wir danken den an der Studie teilnehmenden Kliniken und den dort zuständigen Mitarbeitern für Qualitätsberichterstattung für Ihren Beitrag.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Statistisches Bundesamt. Pressemitteilung Nr. 365 (18.10.2012). Im Internet: https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/ Pressem itteilung.en/2012/10/PD12_365_231.html Stand: 07.01.2013 2 Allen VM, O’Connell CM, Liston RM et al. Maternal morbidity associated with cesarean delivery without labor compared with spontaneous onset of labor at term. ObstetGynecol 2003; 102: 477–482 3 Grivell RM, Dodd JM. Short- and long-term outcomes after cesarean section. Expert Review of Obstetrics & Gynecology 2011; 6: 205–215 4 Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A et al. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. ClinExp Allerg 2008; 38: 629–633 5 Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disesase: meta-analyses. ClinExpAllerg 2008; 38: 634–642 6 Cardwell C, Stene L, Joner G et al. Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a metaanalysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51: 726–735 7 Statistisches Bundesamt. 20 Jahre Krankenhausstatistik, S.119 Tabelle 6 (März 2012). Im Internet: https://www.destatis.de/DE/Publika tionen/WirtschaftStatistik/Gesundheitswesen/20JahreKrankenhausst atistik.pdf?__blob = publicationFile Stand: 07.01.2013 8 Bertelsmann Stiftung. Faktencheck Gesundheit (Oktober 2011). Im Internet: https://faktencheck-gesundheit.de/fakten-zum-gesundheits wesen/interaktive-karten-zu-regionalen-unterschieden/kaiserschnit te/ Stand: 18.09.2012 9 Wennberg JE. Tracking Medicine: A researcher’s quest to understand health care. Oxford: Oxford University Press; 2010 10 Hornemann A, Bohlmann MK, Altgassen C et al. Primäre Sectiones subventionieren Spontangeburten. Spielen finanzielle Interessen bei der steigenden Sectiorate eine Rolle? Geburtsh Frauenheilk 2008; 68: 1082–1088 11 Statistisches Bundesamt. Unterrichtung nach §17 Bundesstatistikgesetz (18.10.2012). Im Internet: https://www.destatis.de/DE/Publi kationen/Qualitaetsberichte/Gesundheitswesen/Grunddatenkranken haueser.pdf?__blob = publicationFile Stand: 14.01.2013 12 Bundesjustizministerium. § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung (2012). Im Internet: http://www.gesetze-im-internet. de/sgb_5/__137.html Stand: 13.07.2012 13 Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Baden-Württemberg. Krankenhausplan 2000 (Mai 2009) Im Internet: http://www.sozialmi nisterium.baden-wuerttemberg.de/de/Krankenhausplanung/82043. html Stand: 30.08.2010 14 Bland MJ, Altman D. Statistical Methods for Assessing Agreement Between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet 1986; 327: 307–310 15 Spiegelhalter DJ. Funnel plots for comparing institutional performance. Stat Med 2005; 24: 1185–1202 16 Huber H, Brambrink M, Funk R. Qualitätssicherung in der Kodierungsbegutachtung von Krankenhausfällen im G-DRG-System. Gesundheitswesen 2012; 74: 645–650 17 Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (16.08.2012). Im Internet: http:// www.g-ba.de/informationen/richtlinien/38/ Stand: 14.05.2013 18 AQUA Institut. Bericht zur Datenvalidierung 2011 (12.06.2012). Im Internet: http://www.sqg.de/downloads/Themen/Datenvalidierung/ Datenvalidierung_Abschlussbericht_2011.pdf Stand: 05.05.2013 19 Bertelsmann Stiftung. Faktencheck Gesundheit Kaiserschnittgeburten (14.11.2012). Im Internet: https://faktencheck-gesundheit.de/filead min/daten_fcg/Downloads/Pressebereich/FCKS/Report_Kaiserschnitt geburten_final.pdf Stand: 20.11.2012
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borenen“ in 2 Fachabteilungen bei Verlegung des Kindes, die Doppelkodierung einer „Re-Sectio“ mit 2 Prozedurencodes oder die Doppelkodierung einer Mehrlingsgeburt). Dies ist eine mögliche Erklärung für die beobachteten Verzerrungen bei der Zahl der Geburten, berechnet über die Anzahl der Codes 9-262.ff. Bei der Zahl der Kaiserschnitte wird ein wiederholter Kaiserschnitt („Re-Sectio“) laut Kodierrichtlinien mit einem der Kaiserschnittcodes und dem Zusatzcode „5-749.0 Andere Sectio caesarea: Resectio“ kodiert. Durch Fehler in der Software könnte dieser zusätzliche Code bei den sQBK-Daten doppelt vorliegen. Die Angaben der Kliniken zu den Gründen für Abweichungen der beiden Datenquellen zeigen, dass es im Einzelfall nachvollziehbare Ursachen für Fehler in den sQBK-Daten gibt. Die Fehler im Datensatz gemäß §21 KHEntgG oder im Kodierprogramm waren die häufigsten genannten Ursachen für die Abweichungen. Dass die Abrechnungsdaten der Kliniken Fehler enthalten können, ist auch aus Berichten zur Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bekannt. So wurden in 46 % der vom MDK Nordrhein geprüften Fälle ein abweichendes Kodierergebnis zwischen Krankenhaus und MDKGutachter gefunden [16]. Auch die Selbstauskunftsdaten der Kliniken, die auf Basis der Meldungen für die externe stationäre Qualitätssicherung in der Geburtshilfe (sog. Perinatalerhebung) erstellt wurden, können fehlerbehaftet gewesen sein. Sie werden im Gegensatz zum sQBK (Routinedaten gemäß §21 KHEntgG) durch zusätzliche Dokumentation in den Kliniken erhoben. Seit 2006 werden diese Daten durch ein bundeseinheitliches Verfahren gemäß §9 der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern des G-BA [17] auf Vollständigkeit, Vollzähligkeit und Korrektheit geprüft. Einer der häufigsten Gründe für Fehler in den Datensätzen sind Dokumentationsfehler aufgrund mangelnder Kenntnis der Ausfüllhinweise sowie Fehler in der Dokumentationssoftware [18]. Außerdem wäre es möglich, dass Kliniken, deren Selbstauskunft erst spät erfolgte, wegen lückenhafter Erinnerung falsche Daten geliefert haben. Die vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Auswertung der sQBK für Baden-Württemberg für das Berichtsjahr 2008. Die Ergebnisse lassen somit keine deutschlandweite Generalisierung über die Zuverlässigkeit der sQBK und über das Jahr 2008 hinaus zu. Eine deutschlandweite Auswertung hinsichtlich der Kaiserschnittrate war im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich. Ferner können keine Aussagen zu den konkreten Datenquellen (Grunddatenstatistik, Geburtenbuch, Standesamtsmeldungen oder Perinatalerhebung) der klinikinternen Selbstauskunftsdaten getroffen werden, da die Kliniken diese nicht angeben mussten. Das Verhältnis zwischen maximaler und minimaler Kaiserschnittrate in den klinikinternen Daten von 2008 in BadenWürttemberg (Faktor 3,6) ist geringfügig höher als das Verhältnis zwischen regional erhobenen Kaiserschnittraten in einer Studie der Bertelsmann Stiftung in 2010 (Faktor 3,0). Die genannte Studie ermittelte regionale Kaiserschnittraten mittels amtlicher Geburtenstatistiken und der Diagnosecodes der DRGStatistik des Statistischen Bundesamtes für Landkreise und Städte, berechnete diese aber nicht bezogen auf einzelne Leistungserbringer [19]. Wenn die einzeln ausgewiesenen Diagnosen und Leistungszahlen – wie in unserer Auswertung zur Kaiserschnittrate gezeigt – fehlerbehaftet sind, stellt sich die Frage, inwieweit Patienten, niedergelassenen Ärzte und andere Interessierte auf den sQBK als Informationsquelle vertrauen können. Ein aussagekräftiger Vergleich zwischen den Leistungen und der Qualität verschiede-
Kaiserschnitte in deutschen Krankenhäusern: Wie zuverlässig sind Routinedaten aus dem strukturierten Qualitätsbericht für die Bestimmung der Kaiserschnittraten?
Autoren
K. Junghänel1, H. Renz-Polster1, M. N. Jarczok1, A. Hornemann3, T. Böhler1, 2, F. De Bock1
Institute
1
Mannheimer Institut für Public Health, Sozial- und Präventivmedizin, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 2 Medizinischer Dienst der Krankenvessicherung Baden-Württemberg, Mannheim 3 Frauenklinik, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
Ziel: In Deutschland gibt es große regionale Unterschiede beim prozentualen Anteil von Kaiserschnittentbindungen an den Geburten. Da Faktoren auf Krankenhausebene eine Rolle spielen könnten, die anhand der strukturierten Qualitätsberichte der Krankenhäuser (sQBK) analysierbar wären, wurde untersucht, inwieweit sQBK-Daten geeignet sind, die Kaiserschnittrate auf Ebene der Geburtskliniken zuverlässig darzustellen. Methode: Beispielhaft wurde für 94 von 97 Geburtskliniken in Baden-Württemberg mit Diagnose- und Prozeduren-Codes aus den sQBK des Jahres 2008 die absolute Anzahl von Geburten und Kaiserschnitten sowie die Kaiserschnittrate berechnet. Aus 80 von 97 Geburtskliniken wurden auf Anfrage zusätzlich klinikinterne Daten (KID) aus Grunddatenstatistik, Geburtenbuch, Standesamtsmeldungen oder Perinatalerhebung übermittelt, mit denen diese Zahlen verglichen wurden. Ergebnis: Die Zahl der dokumentierten Geburten unterschied sich nicht signifikant zwischen sQBK und KID, wohl jedoch Kaiserschnittzahl und -rate (p < 0,05; Wilcoxon-Rangsummentest). Die Kaiserschnittrate gemäß sQBK war 4,9 ± 17,9 % (Mittelwert ± Standardabweichung) höher als gemäß KID (absolute Abweichung 1,5 ± 5,8 %). Die Korrelation zwischen KID und sQBK war moderat (r = 0,73), die durch Daten gemäß sQBK erklärte Varianz in den KID betrug lediglich 55 %. Basierend auf sQBK lag die maximale Kaiserschnittrate einer Geburtsklinik 4,9-mal höher als die niedrigste Rate. Für KID lag dieser Faktor bei 3,6. Schlussfolgerung: Es bestehen signifikante und relevante Abweichungen der über KID ermittelten Kaiserschnittraten von den aus sQBK extrahierten Zahlen. Die Qualitätsberichte 2008 erscheinen damit als Datenquelle für die auf einzelne Krankenhäuser bezogenen Kaiserschnittraten nicht ausreichend zuverlässig.
Objective: It is not known if “hospital quality reports” (HQR) document Caesarean (C-) section rates at the hospital level accurately enough for use as a reliable data source when it comes to explaining regional variations of C-sections in Germany by factors at the hospital level. We aimed to answer this question using HQR from hospitals in Baden-Württemberg as data source. Method: Diagnostic and procedure codes from HQR for the year 2008 (HQRdata), were used to calculate numbers of births, numbers of C-sections, and rates of births by C-section (CSR) for 94 of 97 hospitals in Baden-Württemberg. These numbers were compared to internal hospital (IH) data delivered upon request by 80 of 97 hospitals and stemming from vital statistics, birth registry forms, or external quality assurance datasets. Results: There was no difference in the number of births between HQR data and IH data, but the number of C-sections and the CSR differed significantly (p < 0.05; Wilcoxon rank sum test). CSR calculated using HQR data was 4.9 ± 17.9 % higher than CSR from IH data (absolute difference 1.5 ± 5.8 %). The correlation between the 2 data sources was moderate (r = 0.73). Only 55 % of the variance in IH data-based CSR was explained by HQR data. The proportion between highest and lowest CSR in hospitals in Baden-Württemberg was 4.9 for HQR data and 3.6 for IH data. Conclusion: There are significant and relevant differences between C-section rates based on either HQR or IH data. This questions routine data from HQR for 2008 as a reliable data source for research work.
▶ Kaiserschnitt ● ▶ Qualitätsbericht ● ▶ Validität ● ▶ Routinedaten ●
Key words ▶ caesarean section ● ▶ quality report ● ▶ validity ● ▶ routine data ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1381990 Online-Publikation: 31.7.2014 Gesundheitswesen 2015; 77: 278–283 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse PD Dr. Freia De Bock Mannheimer Institut für Public Health, Sozial- und Präventivmedizin Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Ludolf Krehl Straße 7-11 68167 Mannheim freia.debock@medma. uni-heidelberg.de
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Caesarean Section in German Hospitals: Validity of Hospital Quality Report Data for Monitoring C-Section Rates
Originalarbeit 279
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Im Jahr 1991 begann die bundeseinheitliche statistische Erfassung der Kaiserschnittgeburten in Deutschland. Seither ist der prozentuale Anteil der Kaiserschnittentbindungen an der Gesamtzahl der Geburten (Kaiserschnittrate) jedes Jahr gestiegen und hat sich inzwischen von 15,3 % auf 32,1 % im Jahr 2011 mehr als verdoppelt [1]. Diese hohe Rate operativer Entbindungen scheint u. a. durch den Anstieg elektiver Sectiones ohne eindeutige medizinische Indikation bedingt zu sein [2] und wird wegen der mit Schnittentbindungen verbundenen medizinischen Risiken für Mutter und Kind [3–6] kritisch diskutiert. Bei der Verteilung der Sectiorate in Deutschland bestehen teilweise erhebliche regionale Unterschiede (z. B. in 2011 im Saarland 38,2 %, in Sachsen 23,2 %) [7]. Auch innerhalb der Bundesländer bestanden deutliche regionale Schwankungen: der Landkreis mit der höchsten Rate an Kaiserschnittentbindungen verzeichnete fast 3-mal so viele Kaiserschnitte wie der mit der niedrigsten Rate [8]. Wennberg, der über viele Jahre die Variabilität diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen im Gesundheitssystem der USA erforscht hat [9], erklärte einen Teil der Variabilität durch unterschiedliche Präferenzen ärztlicher Entscheidungsträger, die sich nicht auf eine medizinische „Notwendigkeit“ zurückführen ließen. Der Vergleich zwischen einzelnen geburtshilflichen Abteilungen könnte daher relevant sein für die Klärung möglicher Ursachen der Variabilität der Leistungszahlen und des Anstieges der Kaiserschnittrate in Deutschland. Möglicherweise tragen sogar finanzielle Fehlanreize im deutschen Versorgungssystem zu dieser Entwicklung bei [10]. Es gibt jedoch nur wenige belastbare Quellen, die Daten zur Anzahl von Geburten und Kaiserschnittentbindungen auf Krankenhausebene mit anderen krankenhausbezogenen Merkmalen wie z. B. Größe, Organisation, Versorgungsniveau und Zertifizierungen (z. B. „babyfreundliches Krankenhaus“) vereinen. Eine Analyse derartiger Daten wäre wichtig, um gezielt Qualitätsverbesserungsprozesse in geburtshilflichen Abteilungen von Krankenhäusern anstoßen zu können. Ein Rückgriff auf die „Statistik der Grunddaten der Krankenhäuser“ des Statistischen Bundesamts, in deren Rahmen auch die jährliche Zahl der Geburten und Kaiserschnitte pro Krankenhaus erhoben wird, ist zum Zwecke einer krankenhausbezogenen Auswertung nicht möglich. Die Einzelangaben der Krankenhäuser sind nach § 16 Bundesstatistikgesetz (BStatG) geheim und werden auch für die Forschung gemäß §16 Absatz 6 BStatG nur in anonymisierter Form zur Verfügung gestellt [11]. Die strukturierten Qualitätsberichte der Krankhäuser (sQBK) stellen eine neuere Datenquelle dar, die krankenhausbezogene Merkmale mit Daten zur Kaiserschnittrate verbindet. Seit 2005 sind die Krankenhäuser in Deutschland gemäß § 137 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet, ihre für die Rechnungsstellung gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen dokumentierten Leistungsund Diagnosedaten in den sQBK zu veröffentlichen [12]. Ein solcher Bericht basiert auf dem Datensatz gemäß §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie ausgewählten Struktur- und Qualitätssicherungsdaten der Krankenhäuser. Die Berichte für das Jahr 2008 wurden von den Verbänden der Krankenkassen im Internet veröffentlicht (http//www.klinik-lotse.de) 1. Sie sollten der Infor1
Das Portal steht seit dem 1.Juli 2011 nicht mehr zur Verfügung. Die seit 2012 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss im Internet verfügbar gemachten Dateien der Qualitätsberichte enthalten identische Informationen (www.g-ba-qualitaetsberichte.de, Stichprobe anhand der Qualitätsberichte von 5 Kliniken; Stand: 07.01.2013).
mation von Patienten und niedergelassenen Ärzten dienen und sind daher als Datenquelle für eine Darstellung der Kaiserschnittrate in Abhängigkeit von anderen krankenhausbezogenen Merkmalen zugänglich. Die vorliegende Arbeit nutzt die Datenbasis der sQBK für die Prüfung, inwieweit die dort dokumentierten Angaben geeignet sind, einen Atlas für eine klinikbezogene Kaiserschnittrate zu erstellen, der den gemäß klinikinternen Daten tatsächlich ausgeführten Kaiserschnitten möglichst weitgehend entspricht.
Methoden
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Aus Gründen der Praktikabilität (hoher Aufwand für die retrospektive Beschaffung klinikinterner Daten) beschränkt sich die vorliegende Studie auf Krankenhäuser des Landes Baden Württemberg. Für alle Kliniken mit Geburtshilfeabteilung wurden aus dem sQBK nach SGB V die Anzahl der im Jahr 2008 erfolgten Geburten und Kaiserschnittentbindungen anhand der in den Berichten aufgelisteten Häufigkeitsangaben zu Diagnosen und Prozeduren (Kapitel B) errechnet. Die Summe der Kodierung 9-262.0 (Routineversorgung eines Neugeborenen nach Geburt) und 9-262.1 (spezielle Versorgung eines Neugeborenen nach Geburt) ergab die Anzahl der Geburten. Die zusätzlichen Codes für die verschiedenen Prozeduren der Kaiserschnittentbindung (5-740.0, 5-740.1, 5-740.y, 5-741.0, 5-741.1, 5-741.2, 5-741.3, 5-741.4, 5-741.5, 5-742.0, 5-742.1, 5-745.0, 5-745.1, 5-745.x, 5-749.10, 5-749.11, 5-749.x, 5-749.y) wurden zur Ermittlung der Anzahl der durchgeführten Kaiserschnitte addiert. Um Doppelerfassungen der Prozeduren zu vermeiden wurden die Kodierungen der Re-Sectio (z. B. 5-749.0) nicht berücksichtigt. Zur Berechnung der Kaiserschnittrate wurde die Zielvariable „Zahl der Kaiserschnitte“ durch die Zielvariable „Zahl der Geburten“ dividiert. Diagnosen oder Prozeduren, die nur in 5 oder weniger Fällen kodiert wurden, werden im sQBK aus Datenschutzgründen nicht als absolute Zahl sondern als „ ≤ 5 Fälle“ angegeben. Bei der Berechnung gingen diese Fälle als gemittelte Zahl von 3 Fällen in die Rechnung ein. Die Angabe „ ≤ 5 Fälle“ fand sich im Rahmen der Berechnung der Geburtenzahl bei 14 Kliniken für eine, bei 4 für beide relevante Prozeduren; im Rahmen der Berechnung der Kaiserschnitte bei 19 Kliniken für eine, bei 25 für 2, bei 12 für 3 und bei 4 Kliniken für 4 von 6 bzw. 7 unterschiedlichen Prozeduren. Der mögliche systematische Fehler in der Berechnung der Kaiserschnittrate, der aufgrund von Angaben mit ≤ 5 Fällen entsteht, wurde in einer Sensitivitätsanalyse quantifiziert. Dazu wurden für die einzelnen Kliniken eine minimal mögliche Rate und eine maximal mögliche Rate berechnet. Aus der Differenz in Prozentpunkten der beiden Raten wurde der durch die datenschutzrechtlichen Bestimmungen notwendigerweise verursachte Fehler in den Daten der sQBK berechnet. Für die Prüfung der Zuverlässigkeit der sQBK-Daten wurden die Kliniken gebeten, eine Selbstauskunft über die im Jahr 2008 erfolgten Geburten und Kaiserschnitte abzugeben. Hierfür standen den Kliniken 4 verschiedene Datenquellen zur Verfügung: die Dokumentation bzw. Meldung der Geburten und Kaiserschnitte (a) laut Personenstandsgesetz (PStG), (b) im Rahmen der Statistik „Grunddaten der Krankenhäuser“ des Statistischen Bundesamtes, (c) im Rahmen der Perinatalerhebung (externe vergleichende Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V), (d) in dem von den Hebammen im Kreißsaal geführten Geburtenbuch.
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Einleitung
Die Kliniken waren nicht gebeten worden darzustellen, auf welcher dieser Datenquellen ihre Selbstauskunft basierte. Das abgestufte Vorgehen der Erhebung der Selbstauskunft ist ▶ Abb. 1 dargestellt. Das Verfahren wurde im Juli 2010 in eiin ● ner Pilotstudie an 3 Geburtskliniken erprobt. Im September 2010 wurden die Chefärzte aller im Landeskrankenhausplan
N=97 Geburtskliniken in Baden-Württemberg 2008 Pilotstudie in Mannheim 07/2010 N=3
N=94 1. Anschreiben 09/2010
N=35 Kliniken
N=32 Kliniken mit Antwort
N= 62 Kliniken ohne Antwort
Erinnerungsemail 1/2010 N=54 Kliniken
N= 19 Kliniken mit Antwort
N= 43 Kliniken ohne Antwort
Telefonisches Nachfassen 1/2011 N= 64 Kliniken
N= 10 Kliniken mit Antwort
N=33 Kliniken ohne Antwort
2. Anschreiben 03/2011 Rückmeldungen N=82 Kliniken
N= 18 Kliniken mit Antwort
N= 15 Kliniken ohne Antwort
Abb. 1 Flussdiagramm zum Ablauf der Datenerhebung. Von 82 der 97 im Landeskrankenhausplan Baden-Württemberg aufgeführten Geburtskliniken wurde die Zahl der im Jahr 2008 erfolgten Geburten und Kaiserschnitte im Rahmen der Selbstauskunft gemeldet. Ein Vergleich dieser Daten mit den Angaben im strukturierten Qualitätsbericht war für 80 Kliniken möglich.
[13] ausgewiesenen Geburtskliniken des Landes Baden-Württemberg angeschrieben und um Teilnahme gebeten. Die 3 Zielvariablen (Zahl der Geburten, Zahl der Kaiserschnittentbindungen, prozentualer Anteil der Geburten per Kaiserschnitt) wurden zunächst aus den Angaben zu Diagnosen und Prozeduren im sQBK berechnet, dann anhand der Selbstauskunft der Kliniken. Für den Vergleich der beiden Datenquellen „sQBK“ und „klinikinterne Daten“ wurde eine deskriptive Analyse durchgeführt ▶ Tab. 1). Die Normalverteilung der 3 Variablen wurde für bei(● de Erhebungsmethoden mittels Schiefe, Wölbung und Shapiro▶ Tab. 1). Der Vergleich der ErhebungsmethoWilk Test geprüft (● den erfolgte mittels Wilcoxon Rangsummentest für nicht parametrische, nicht normalverteilte Daten. Ein p-Wert < 0,05 wurde als Beleg für statistische Signifikanz gewertet. Alle Berechnungen wurden mit dem Programm STATA für Windows, Version 10 (Stata Corporation, Texas) durchgeführt. Die Übereinstimmung der berechneten Kaiserschnittrate aus beiden Datenquellen wurde in einem Streudiagramm und mittels Pearson-Korrelation analysiert. Da im Falle der hier durchgeführten Analyse beide Datenquellen Unsicherheiten aufweisen können und keine eindeutige Referenzgröße („Goldstandard“) festgelegt werden kann, wurde die Abweichung der sQBK-Daten von den klinikinternen Daten zusätzlich mithilfe eines Bland-Altmann-Diagramms [14] grafisch dargestellt. Die Abhängigkeit der beobachteten Abweichung der Kaiserschnittrate zwischen beiden Datenquellen von der Anzahl der Geburten einer Klinik wurde mit einem sog. „Funnel Plot“ [15] abgebildet, in dem ein eingezeichneter Trichter (Funnel) das 95 % Konfidenzintervall der als zulässig festgelegten Abweichung markiert. In Anlehnung an Wennberg [9] wurde die Variabilität der Kaiserschnittraten in Relation zum Landesmittelwert in BadenWürttemberg auf einer logarithmischen Skala dargestellt. Alle Abbildungen wurden mit MS Excel, Version 2003 (Microsoft Corporation, München) erstellt.
Tab. 1 Vergleich der Geburtenzahl, Zahl der Kaiserschnitte und der Kaiserschnittrate errechnet aus Qualitätsberichtsdaten und aus klinikinternen Daten (Selbstauskunft).
Datenquelle
Zahl der Geburten N = 80 Kliniken
Zahl der Kaiserschnitte N = 80 Kliniken
Kaiserschnittrate N = 80 Kliniken
Selbst-
Qualitätsbericht
Selbstauskunft
Qualitätsbericht
Selbstauskunft
Qualitätsbericht
936 ± 546 849 219 2 728 2 509 12,5
291 ± 189 243 49 1 069 1 020 21,8 0,0069*1 6 %( ± 20 %) 26 ( ± 95) r = 0,926 R2 = 0,857 0,65 + 1,44 + 5,72
317 ± 238 249 55 1 319 1 264 23,9
31,2 % ± 6,6 % 31,8 % 12,9 % 47,5 % 34,6 % 3,6 0,0165*1 4,9 % ( ± 18 %) 1,5 % ( ± 5,8 %) r = 0,739 R2 = 0,546 0,21 − 0,22 + 3,63
32,6 % ± 8,6 % 31,7 % 12,9 % 63,7 % 50,6 % 4,9
auskunft Mittelwert Standardabweichung Median Minimum Maximum Spannweite Verhältnis Max/Min P-Wert (Wilcoxon) Mittelwert2 Prozentuale Abweichung Mittelwert2 Absolute Abweichung Korrelationskoeffizient (Pearson) Determinationskoeffizient Variationskoeffizient Schiefe Wölbung
914 ± 499 838 216 2 607 2 391 12 0,60771 1 %( ± 13 %) 22 ( ± 161) r = 0,917 R2 = 0,84 0,54 + 1,05 + 4,10
0,58 + 1,13 + 4,07
0,75 + 1,8 + 6,99
* signifikant auf dem 5 % Niveau 1
Vergleich der Daten aus Selbstauskunft und Qualitätsbericht.
2
± Standardabeichung
Junghänel K et al. Kaiserschnitte in deutschen Krankenhäusern:⋯ Gesundheitswesen 2015; 77: 278–283
0,26 + 0,72 + 4,62
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280 Originalarbeit
Originalarbeit 281
b
60,0 % 50,0 % 40,0 % 30,0 % 20,0 %
r = 0,739 R2 = 0,546
10,0 % 0,0 % 0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % 40,0 % 50,0 % 60,0 % 70,0 % Kaiserschnittrate errechnet aus den internen Klinikdaten
100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 0% –20%
10 %
20 %
30 %
40 %
–40% –60% –80% –100 % Mittelwert der Kaiserschnittrate errechnet aus den Qualitätsberichtsdaten und den klinikinternen Daten
Kliniken mit < 5 % Abweichung
Krankenhaus
Mittelwert=+ 4,9 %
Kliniken mit > 5 % Abweichung
+ 2*SD = + 41%
–2*SD= –31 %
Abb. 2 Abweichung der Kaiserschnittrate, die mit Daten aus dem Qualitätsbericht 2008 berechnet wurde, von der Berechnung auf Basis klinikinterner Daten, die per Selbstauskunft von 80 Geburtskliniken in Baden-Württemberg übermittelt wurden. Jeder Punkt in den Diagrammen steht für eine Geburtsklinik. a Streudiagramm, auf der X-Achse ist die Kaiserschnittrate errechnet aus der Selbstauskunft der Geburtskliniken, auf der Y-Achse die Kaiserschnittrate errechnet aus den Daten in den jeweiligen Qualitätsberichten abgebildet. Die Linie im Diagramm stellt die Identitätslinie dar. Angegeben werden der Korrelationskoeffizient nach Pearson (r) und der Determinationskoeffizient (R2) b Bland Altmann Diagramm, auf der
Ergebnisse
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Für 82 der 97 Geburtskliniken in Baden-Württemberg (84 %) lagen Selbstauskunftsdaten zur Zahl der Geburten und Kaiser▶ Abb. 1), entsprechende Angaben fanden sich in schnitte vor (● den sQBK von 94 Kliniken. Der Vergleich der Zielvariablen war ▶ Tab. 1). Die 2 fehlenden Klinifür 80 Kliniken möglich (82 %; ● ken hatten im sQBK die erforderlichen Daten nicht hinterlegt. Alle 3 Zielvariablen wurden anhand des sQBK höher berechnet als aus den Selbstauskunftsdaten der Kliniken, wobei der Unterschied für die Zahl der Geburten nicht signifikant war. Die mittlere prozentuale Abweichung ( ± Standardabweichung) der Kaiserschnittrate betrug + 4,9 ± 18 %, die absolute Abweichung lag im Mittel bei + 1,5 ± 5,8 %. Unabhängig von der verwendeten Datenquelle lag die errechnete Kaiserschnittrate in der Mehrheit der Kliniken zwischen 20 % ▶ Abb. 2a). Die Datenpunkte oberhalb der Identitätsliund 40 % (● ▶ Abb. 2a zeigen Kliniken, deren Kaiserschnittrate aus nie in ● dem sQBK höher berechnet wurde als gemäß Selbstauskunft mitgeteilt. Keine der beiden Datenquellen (sQBK und Selbstauskunft) kann als fehlerfrei im Sinne eines „Goldstandards“ angesehen werden. Daher wurden die Unterschiede auch mithilfe eines Bland-Alt▶ Abb. 2b). Die prozentuale Abweiman-Diagramms analysiert (● chung der Kaiserschnittrate gemäß sQBK von den Daten der Selbstauskunft liegt im Bland-Altman-Diagramm bei der Mehrheit der Kliniken zwischen plus und minus 20 %, Minimum und Maximum liegen bei − 24,8 % bzw. + 98,4 %. Die absolute Zahl der Geburten und die absolute Zahl der Kaiserschnitte sind in beiden Datenquellen in hohem Grad korreliert
50 %
X-Achse ist der Mittelwert der beiden Kaiserschnittraten, errechnet aus den Daten des Qualitätsberichtes und den klinikinternen Daten, dargestellt. Auf der Y-Achse ist die prozentuale Abweichung der Kaiserschnittrate zwischen Qualitätsbericht und klinikinternen Daten dargestellt. Im Diagramm sind 3 Linien eingezeichnet: die obere gestrichelte Linie markiert den Mittelwert der Abweichung plus die 2-fache Standardabweichung (SD = 18 %) der Differenz der beiden Berechnungen der Kaiserschnittrate; die mittlere durchgezogene Linie markiert den Mittelwert der Abweichung ( + 4,9 %) und die untere gestrichelte Linie markiert den Mittelwert der Abweichung minus die 2-fache Standardabweichung. ▶ Tab. 1), nicht jedoch die Kaiserschnittrate (r = 0,73). (r > 0,9, ● Der Determinationskoeffizient für die Zahl der Geburten beträgt 0,84, d. h. 84 % der Varianz der klinikinternen Geburtenzahlen kann mithilfe der Geburtenzahlen in den sQBK erklärt werden. Der Determinationskoeffizient für die Kaiserschnittzahl ist mit 0,857 vergleichbar hoch, für die errechneten Kaiserschnittraten beträgt er jedoch nur 0,55; etwa 45 % der Varianz sind unerklärt. Bei der Codierung von Kaiserschnitten wurde bei 74 der 97 Kliniken (76 %) mindestens einmal eine Fallzahl „ ≤ 5“ angegeben. Die durchgeführte Sensitivitätsanalyse ergab eine mittlere Differenz ( ± Standardabweichung) von 1,4 ± 1,6 % der absoluten Kaiserschnittrate (Minimum: 0,002 % Maximum: 11,8 % Median: 1 %), die durch eine dem Datenschutz geschuldete Unschärfe in Berechnungen auf Basis der sQBK verursacht wird. ▶ Abb. 3 zeigt den Funnel Plot der Abweichung im Verhältnis ● zur Geburtenzahl der jeweiligen Klinik. Der Großteil der Kliniken (65 von 80, 81 %) liegt mit der tatsächlich beobachteten Abweichung nicht im 95 % Konfidenzintervall der erwarteten Abweichung (± 0 %). Bei 26 von 80 Kliniken betrug die absolute Differenz der Kaiserschnittrate zwischen sQBK und klinikinternen Daten mehr als 3 Prozentpunkte. Diese Kliniken wurden mit der Bitte um Klärung und Stellungnahme angeschrieben. 7 Kliniken gaben Rückmeldung in Form eines Telefongesprächs, die restlichen 19 Kliniken antworteten auf die Anfrage nicht. 4 Kliniken gaben als Grund der Abweichung Fehler im Datensatz bzw. Kodierprogramm für das Berichtsjahr 2008 an, bei 3 Kliniken waren interne Gründe für die Abweichung der Daten verantwortlich (Schließung der Abteilung; gemeinsamer Datensatz für Beleg- und Hauptabteilung; Aufbau einer Kodierabteilung erst 2009).
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70,0 % Prozentuale Abweichung der Kaiserschnittrate der Qualitätsberichtsdaten von den klinikinternen Daten
Kaiserschnittrate errechnet aus dem Qualitätsbericht 2008
a
282 Originalarbeit
Sowohl die sQBK-Daten, als auch die internen Daten der Kliniken zeigen eine erhebliche Variabilität der Kaiserschnittraten zwischen den Kliniken. Das Verhältnis zwischen Minimum und Maximum der Kaiserschnittrate betrug 4,9 für die sQBK und 3,6 ▶ Tab. 1, ● ▶ Abb. 4). Die Mehrheit für die klinikinternen Daten (●
der Kliniken lag im Jahr 2008 über dem Landesdurchschnitt der Kaiserschnittrate in Baden-Württemberg. Eine Non-ResponderAnalyse der aus den sQBK errechneten Kaiserschnittrate zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen Kliniken, die eine Selbstauskunft erteilten, und 15 Kliniken, die auf wiederholte Anfragen nicht reagierten.
20
Diskussion Abweichung der Kaiserschnittrate in Prozent %
10
5
0 0
1000
2000
–5
–10
–15
–20 Zahl der Geburten Krankenhäuser 95% Konfidenzintervall der erwarteten Abweichung Erwartete Abweichung=0%
über Landesdurchschnitt unter Landesdurchschnitt
Kaiserschnittrate im Vergleich zum Landesdurchschnitt (logarithmische Skala)
Abb. 3 Funnel Plot, Prozentuale Abweichung der Kaiserschnittrate von den klinikinternen Daten im Funnel Plot (erwartete Abweichung: ± 0 %). Jeder Punkt steht für eine Geburtsklinik. Die Berechnung basiert auf Daten von 80 Kliniken. Die Gesamtspannweite der Abweichung liegt zwischen − 24,8 % und + 98,4 %. Zur besseren Übersicht ist der Ausschnitt der Y-Achse nur von − 20 % bis + 20 % dargestellt. Damit sind 9 Kliniken im Diagramm nicht dargestellt (2 unter − 20 % und 7 über + 20 %).
3
Durch einen Vergleich mit Selbstauskunftsdaten der einzelnen Kliniken konnte für die 80 am Rücklauf beteiligten Geburtskliniken in Baden-Württemberg gezeigt werden, dass die unter Zuhilfenahme entsprechender Diagnose-Codes des sQBK gemäß § 137 SGB V berechnete Kaiserschnittrate, signifikant – im Mittel um 4,9 % – höher liegt als die Kaiserschnittrate gemäß Selbstauskunft. Die Unterschiede der Kaiserschnittraten zwischen einzelnen Kliniken sind groß und nur 55 % der Varianz der mittels Selbstauskunft berechneten Kaiserschnittraten lässt sich mit den sQBK-Daten erklären. Ein Teil der Differenzen ist darauf zurückzuführen dass Codes mit 5 oder weniger Fällen im sQBK nicht offen gelegt werden dürfen. Der durch diese „fehlenden Codes“ entstehende Fehler erklärt einen Teil (ca. 27 %) der beobachteten Abweichungen der Kaiserschnittraten. Korrelationsanalyse und Determinationskoeffizienten der Zielvariablen deuten darauf hin, dass sich diese Fehler bei der Berechnung der Kaiserschnittraten multiplizieren. Die sQBK-Daten wären gemäß der Sensitivitätsanalyse in dieser Arbeit dann als ausreichend zuverlässig anzusehen, wenn die mittlere Abweichung der Kaiserschnittrate zwischen minus 0,2 und + 3,0 % läge (absolute Prozentzahlen 1,4 ± 1,6 %). Die Kaiserschnittrate wird durch die Angaben im Qualitätsbericht jedoch um absolut 1,5 ± 5,8 Prozentpunkte höher berechnet als gemäß Selbstauskunft. Somit erscheint der sQBK 2008 für die zuverlässige Darstellung der Kaiserschnittrate auf Ebene der Geburtsklinik für wissenschaftliche Untersuchungen nicht geeignet. Mögliche weitere Fehlerquellen liegen in der Kodierung von Diagnosen (Fehler im Abrechnungsdatensatz) oder beim Schreiben des sQBK. Bei der Kodierung kann es trotz einheitlicher Vorgaben der Deutschen Kodierrichtlinien durch unterschiedliche Kodiergewohnheiten der Ärzte und Fachabteilungen zu Doppelkodierungen kommen (z. B. der Prozedur „Versorgung eines Neuge-
Landesdurchschnitt
0,3 Daten Qualitätsbericht
Daten Selbstauskunft
Verhältnis Max/Min
4,9
3,6
Variationskoeffizient
0,25
0,21
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Abb. 4 Variabilitätsanalyse in Anlehnung an Wennberg [5]. Variation der Kaiserschnittraten in Baden-Württemberg im Vergleich zum Landesdurchschnitt 2008. Jeder Punkt steht für eine Geburtsklinik, auf der logarithmischen Skala ist der Landesdurchschnitt der Kaiserschnittrate mit 1 gleichgesetzt. Die Kaiserschnittrate errechnet aus den Daten der Qualitätsberichte war für 94 Kliniken verfügbar. Die Kaiserschnittrate errechnet aus den Daten der Selbstauskunft war für 82 Kliniken verfügbar.
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▼
15
Originalarbeit 283
ner Kliniken scheint zumindest in Bezug auf den Geburtsmodus nur begrenzt möglich.
Danksagung
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Wir danken den an der Studie teilnehmenden Kliniken und den dort zuständigen Mitarbeitern für Qualitätsberichterstattung für Ihren Beitrag.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Statistisches Bundesamt. Pressemitteilung Nr. 365 (18.10.2012). Im Internet: https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/ Pressem itteilung.en/2012/10/PD12_365_231.html Stand: 07.01.2013 2 Allen VM, O’Connell CM, Liston RM et al. Maternal morbidity associated with cesarean delivery without labor compared with spontaneous onset of labor at term. ObstetGynecol 2003; 102: 477–482 3 Grivell RM, Dodd JM. Short- and long-term outcomes after cesarean section. Expert Review of Obstetrics & Gynecology 2011; 6: 205–215 4 Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A et al. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. ClinExp Allerg 2008; 38: 629–633 5 Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disesase: meta-analyses. ClinExpAllerg 2008; 38: 634–642 6 Cardwell C, Stene L, Joner G et al. Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a metaanalysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51: 726–735 7 Statistisches Bundesamt. 20 Jahre Krankenhausstatistik, S.119 Tabelle 6 (März 2012). Im Internet: https://www.destatis.de/DE/Publika tionen/WirtschaftStatistik/Gesundheitswesen/20JahreKrankenhausst atistik.pdf?__blob = publicationFile Stand: 07.01.2013 8 Bertelsmann Stiftung. Faktencheck Gesundheit (Oktober 2011). Im Internet: https://faktencheck-gesundheit.de/fakten-zum-gesundheits wesen/interaktive-karten-zu-regionalen-unterschieden/kaiserschnit te/ Stand: 18.09.2012 9 Wennberg JE. Tracking Medicine: A researcher’s quest to understand health care. Oxford: Oxford University Press; 2010 10 Hornemann A, Bohlmann MK, Altgassen C et al. Primäre Sectiones subventionieren Spontangeburten. Spielen finanzielle Interessen bei der steigenden Sectiorate eine Rolle? Geburtsh Frauenheilk 2008; 68: 1082–1088 11 Statistisches Bundesamt. Unterrichtung nach §17 Bundesstatistikgesetz (18.10.2012). Im Internet: https://www.destatis.de/DE/Publi kationen/Qualitaetsberichte/Gesundheitswesen/Grunddatenkranken haueser.pdf?__blob = publicationFile Stand: 14.01.2013 12 Bundesjustizministerium. § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung (2012). Im Internet: http://www.gesetze-im-internet. de/sgb_5/__137.html Stand: 13.07.2012 13 Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Baden-Württemberg. Krankenhausplan 2000 (Mai 2009) Im Internet: http://www.sozialmi nisterium.baden-wuerttemberg.de/de/Krankenhausplanung/82043. html Stand: 30.08.2010 14 Bland MJ, Altman D. Statistical Methods for Assessing Agreement Between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet 1986; 327: 307–310 15 Spiegelhalter DJ. Funnel plots for comparing institutional performance. Stat Med 2005; 24: 1185–1202 16 Huber H, Brambrink M, Funk R. Qualitätssicherung in der Kodierungsbegutachtung von Krankenhausfällen im G-DRG-System. Gesundheitswesen 2012; 74: 645–650 17 Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (16.08.2012). Im Internet: http:// www.g-ba.de/informationen/richtlinien/38/ Stand: 14.05.2013 18 AQUA Institut. Bericht zur Datenvalidierung 2011 (12.06.2012). Im Internet: http://www.sqg.de/downloads/Themen/Datenvalidierung/ Datenvalidierung_Abschlussbericht_2011.pdf Stand: 05.05.2013 19 Bertelsmann Stiftung. Faktencheck Gesundheit Kaiserschnittgeburten (14.11.2012). Im Internet: https://faktencheck-gesundheit.de/filead min/daten_fcg/Downloads/Pressebereich/FCKS/Report_Kaiserschnitt geburten_final.pdf Stand: 20.11.2012
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borenen“ in 2 Fachabteilungen bei Verlegung des Kindes, die Doppelkodierung einer „Re-Sectio“ mit 2 Prozedurencodes oder die Doppelkodierung einer Mehrlingsgeburt). Dies ist eine mögliche Erklärung für die beobachteten Verzerrungen bei der Zahl der Geburten, berechnet über die Anzahl der Codes 9-262.ff. Bei der Zahl der Kaiserschnitte wird ein wiederholter Kaiserschnitt („Re-Sectio“) laut Kodierrichtlinien mit einem der Kaiserschnittcodes und dem Zusatzcode „5-749.0 Andere Sectio caesarea: Resectio“ kodiert. Durch Fehler in der Software könnte dieser zusätzliche Code bei den sQBK-Daten doppelt vorliegen. Die Angaben der Kliniken zu den Gründen für Abweichungen der beiden Datenquellen zeigen, dass es im Einzelfall nachvollziehbare Ursachen für Fehler in den sQBK-Daten gibt. Die Fehler im Datensatz gemäß §21 KHEntgG oder im Kodierprogramm waren die häufigsten genannten Ursachen für die Abweichungen. Dass die Abrechnungsdaten der Kliniken Fehler enthalten können, ist auch aus Berichten zur Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bekannt. So wurden in 46 % der vom MDK Nordrhein geprüften Fälle ein abweichendes Kodierergebnis zwischen Krankenhaus und MDKGutachter gefunden [16]. Auch die Selbstauskunftsdaten der Kliniken, die auf Basis der Meldungen für die externe stationäre Qualitätssicherung in der Geburtshilfe (sog. Perinatalerhebung) erstellt wurden, können fehlerbehaftet gewesen sein. Sie werden im Gegensatz zum sQBK (Routinedaten gemäß §21 KHEntgG) durch zusätzliche Dokumentation in den Kliniken erhoben. Seit 2006 werden diese Daten durch ein bundeseinheitliches Verfahren gemäß §9 der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern des G-BA [17] auf Vollständigkeit, Vollzähligkeit und Korrektheit geprüft. Einer der häufigsten Gründe für Fehler in den Datensätzen sind Dokumentationsfehler aufgrund mangelnder Kenntnis der Ausfüllhinweise sowie Fehler in der Dokumentationssoftware [18]. Außerdem wäre es möglich, dass Kliniken, deren Selbstauskunft erst spät erfolgte, wegen lückenhafter Erinnerung falsche Daten geliefert haben. Die vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Auswertung der sQBK für Baden-Württemberg für das Berichtsjahr 2008. Die Ergebnisse lassen somit keine deutschlandweite Generalisierung über die Zuverlässigkeit der sQBK und über das Jahr 2008 hinaus zu. Eine deutschlandweite Auswertung hinsichtlich der Kaiserschnittrate war im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich. Ferner können keine Aussagen zu den konkreten Datenquellen (Grunddatenstatistik, Geburtenbuch, Standesamtsmeldungen oder Perinatalerhebung) der klinikinternen Selbstauskunftsdaten getroffen werden, da die Kliniken diese nicht angeben mussten. Das Verhältnis zwischen maximaler und minimaler Kaiserschnittrate in den klinikinternen Daten von 2008 in BadenWürttemberg (Faktor 3,6) ist geringfügig höher als das Verhältnis zwischen regional erhobenen Kaiserschnittraten in einer Studie der Bertelsmann Stiftung in 2010 (Faktor 3,0). Die genannte Studie ermittelte regionale Kaiserschnittraten mittels amtlicher Geburtenstatistiken und der Diagnosecodes der DRGStatistik des Statistischen Bundesamtes für Landkreise und Städte, berechnete diese aber nicht bezogen auf einzelne Leistungserbringer [19]. Wenn die einzeln ausgewiesenen Diagnosen und Leistungszahlen – wie in unserer Auswertung zur Kaiserschnittrate gezeigt – fehlerbehaftet sind, stellt sich die Frage, inwieweit Patienten, niedergelassenen Ärzte und andere Interessierte auf den sQBK als Informationsquelle vertrauen können. Ein aussagekräftiger Vergleich zwischen den Leistungen und der Qualität verschiede-
