© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R~anim, 11 : 201-204, 1992

CAS CLINIQUE

Tamponnade et cathatdrisme veineux central Cardiac tamponacle complicating central venous catheterization Y.M. METAYER, J.L. GERARD, M. PEGOIX, G. LEROY, H. BRICARD D~partement d'Anesthesie-R6animation, CHU C6te-de-Nacre, 14033 Caen Cedex

R#SUM#: Cette observation rapporte un cas de perforation myocardique par catheter veineux centralavec tamponnade chez une jeune femme opErEe d'une stEnose rEsiduelle colique dans les suites d'une hEmicolectomie gauche pour diverticulose. L'autopsie a permis le diagnostic. Cette observation montre la difficultE du diagnostic, devant une symptomatologie non univoque dans un contexte d'opEration rEcente. Les auteurs replacent ce type de complication rare dans la littErature et prEcisent les ElEments de la conduite fa tenir. Ils insistent sur l'absolue nEcessitE des mesures preventives que sont la verification radiologique systEmatique, avec opacification, et l'utilisation de materiel court. Mots-clEs : C~EUR : perforation cardiaque, tamponnade ; C O M P L I C A T I O N S : perforation cardiaque ; M A T E R I E L : cathdter veineux ; V E I N E S : cathdt&isme veineux central.

INTRODUCTION

Si certaines complications dues aux cath6t6rismes veineux centraux sont bien connues (pneumothorax, ponction art6rielle, infection, thrombose...) d'autres, en raison de leur raret6, sont plus difficiles ~ diagnostiquer. C'est notamment le cas de la tamponnade. Celle-ci repr6sente 1 % des accidents dus aux cath6t6rismes dans certaines s6ries publi6es [9] ; cependant, la mortalit6 li6e gt cet accident est tr~s 61ev6e, allant de 65 95 % [3, 4, 9, 10]. OBSERVATION Madame P., 32 ans, est opErEe d'une stEnose colique rEsiduelle dans les suites d'une hEmicolectomie gauche pour diver: ticulose. L'intervention est rEalisEe avec l'association d'une anesthEsie gEnErale balancEe et d'une anesthEsie pEridurale lombaire. L'analgEsie postopEratoire est obtenue par une perfusion continue par voie pEridurale de bupivacaine ~ 0,125 % (10 ml • h 1). Un catheter jugulaire interne droit est pos6 en debut d'intervention, pour la rEalisation d'une alimentation parentErale postopEratoire. Deux jours plus tard, la malade ressent brutalement une douleur thoracique, accompagnEe d'agitation, de tachycardie et de cyanose pEribuccale. ImmEdiatement, de l'oxyg~ne est administr6. La perfusion de bupivaca'ine est arr6tEe. I1 n'existe pas de modification 61ectrique sur l'Electrocardiogramme pratique en urgence. Puis soudainement, au cardioscope survient un aspect de tachycardie ventriculaire, prEcEdant un arrEt cardiocirculatoire. Un traitement symptomatique est entrepris : intubation, ventilation contr61Ee, massage

Requ le 7 juillet 1991, accept6 apr~s r6vision le 12 novembre 1991.

cardiaque externe, remplissage vasculaire, injections r6p6t6es d'adr6naline intracardiaque (4 mg), isopr6naline, choc 61ectrique externe. Trente minutes de r6animation sont n6cessaires la rEapparition d'une activit6 h6modynamique spontanEe satisfaisante, permettant le transfert de la malade vers le service de r6animation chirurgicale. A l'entr6e, la patiente est en coma profond avec mydriase bilat6rale ar6active, une pression artdrielle ~ 120-80 mmHg, et un rythme cardiaque irr6gulier. L'enregistrement de la courbe de pression au niveau du cat6ther jugulaire trouve une pression veineuse centrale h 20 mmHg et un aspect de pression ventriculaire droite (fig. 1). De mani6re concomitante, on note d e s lambeaux de tachycardie ventriculaire, de type retard gauche, sur un fond d'alternance 61ectrique. Sur la radiographie du thorax, apparaissent un h6mopneumothorax gauche et un pneumop6ricarde. Le cath6ter central est suivi jusqu'au niveau du corps vert6bral de T 8. I1 est retir6 et l'6panchement pleural drain6. Plusieurs hypotheses diagnostiques sont 6voquEes : --une embolie pulmonaire, sur la douleur thoracique : la phl6bocavographie et l'angiographie pulmonaires sont normales ; -une rupture de malformation intrac6r6brale, sur la notion de malaise, les troubles du rythme et les convulsions au moment de l'arr6t cardiaque ; le scanner c6r6bral montre l'existence d'un 0ed~me c6r6bral diffus sans h6morragie intracrhnienne ; --une cardiopathie pr6existante, 61imin6e sur l'absence d'anomalie valvulaire ou myocardique h l'6chocardiographie ; - - u n e intoxication par la bupivacaine sur la pr6sence de signes annonciateurs et les difficult6s de r6animation ; cependant, l'61ectrocardiogramme au moment des premiers sympt6mes n'est pas modifiE et les dosages itEratifs de bupivaca'ine dans le sang permettent de calculer une pente d'Elimination

Tires a part : J.L. G6rard.

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.Fig. 1. - - Alternance 61ectrique h l'61ectrocardiogramme (A) et aspect de courbe ventriculaire droite (B) enregistr6e h partir du cath6ter jugulaire interne, h l'arriv6e de la malade dans le service de r6animation chirurgicale.

et d'extrapoler sa valeur au moment de l'accident 915 n g • ml -I ; - - u n e tamponnade par perforation des cavit6s cardiaques par le cath6ter devant la douleur thoracique, les signes droits, les troubles du rythme cardiaque, l'alternance 61ectrique ; il est ~t noter que l'6chographie cardiaque pratiqu6e plusieurs heures apr6s l'accident ne trouve ni argument en faveur d'un 6panchement p6ricardique ni signe de compression des cavit6s cardiaques droites. L'6volution se fait rapidement vers un 6tat de mort c6r6brale et le d6c~s de la patiente, L'autopsie pratiqu6e trouve une ulc6ration du pilier ant6rieur de la valve tricuspide, associ6e ~t une perforation du ventricule droit. I1 n'est pas trouv6 d'6panchement p6ricardique. De plus, il existe une communication entre le p6ricarde et la pl~vre gauche induite par les injections r6p6t6es d'adr6naline intracardiaque.

COMMENTAIRES

La survenue d'un 6panchement p6ricardique est une complication rare du cath6t6risme veineux [9]. Deux modes de perforation [4] ont 6t6 d6crits : --ponction imm6diate de la veine cave dans son segment intrap6ricardique ou du c0eur pendant la pose du cath6ter, li6e h l'utilisation d'un cath6ter rigide h extr6mit6 fine ou biseaut6e, et d'un guide m6tallique [5] ; - - le plus souvent, perforation cons6cutive h la pr6sence permanente ou intermittente du cath6ter, suite aux mouvements de son extr6mit6 distale. En effet, lorsque le cath6ter est ins6r6 par voie ant6cubitale, avec une extr6mit6 distale ~ 2 cm audessus de l'oreillette droite, lors de l'616vation et de l'abduction du bras, le cath6ter peut avancer de

6 a 10 cm vers les cavit6s cardiaques, alors que cette avanc6e ne sera que de 2 cm si la ponction est jugulaire ou sous-clavi6re [10]. De m6me chez l'enfant [5], la flexion lat6rale de la t6te pousse de 6 cm vers le c~eur un cath6ter pos6 par voie jugulaire. Ces mouvements du cath6ter provoquent une 16sion endoth61iale qui aboutit h la formation d'un thrombus avec adh6rence du cath6ter l'endocarde puis apparait progressivement une 6rosion, accentu6e par les contractions du myocarde, ce qui entratne une perforation par laquelle peut p6n6trer le cath6ter [1]. Le lieu de perforation est variable. Dans l'6tude de COLLIER et coll.• [3], sur 30 perforations on en note 16 dans l'oreillette droite, 10 dans le ventricule droit, 2 dans la veine cave sup6r~eure et 2 dans la sous-clavi~re. Dans notre observation, la perforation est situ6e au niveau du ventricule droit. Bien que sa position ait 6t6 v6rifi6e radiologiquement, l'absence d'opacification n'a pas permis de situer exactement son extr6mit6, les contrac• tions cardiaques emp6chant d'autant plus la bonne visualisation de l'extr6mit6 du cath6ter, que le c0eur bat rapidement. L'expression clinique de la perforation cardiaque est tr~s polymorphe, ce qui~ oblige h y penser devant toute symptomatologie inexpliqu6e chez un porteur de cath6ter, le diagnostic pr6coce 6tant le seul garant d'un traitement efficace. Le d61ai de survenue est tr~s variable [9]! allant de quelques minutes ~ plusieurs jours ou, mois apr~s la pose, 82 % des cas se d6voilant dans l~s sept premiers jours. Le tableau initia! [4, 5] peut 6tre aigu, avec distension veineuse cervicale, d6tresse respiratoire, douleur thoracique, collapsus, voire arr6t circulatoire, ou trompeur avec bradycardie ou tachycardie, apn6e, naus6es, 6pisodes de cyanose ou de confusion, instabilit6 tensionnelle. Devant ces sympt6mes, le diagnosti c le plus souvent 6voqu6 est l'embolie pulmonaire. La brutalit6 de la symptomatologie d6pend avant tout de la vitesse de constitution de l'6panchement et le plus souvent le diagnostic de tamponnade repose sur un faisceau d'arguments [6] : -cliniques [8, 11] : assourdissement des bruits du cceur, galop droit, augmentation de la pression veineuse centrale avec chute d e pression art6rielle, pouls paradoxal inconstant et non pathognomonique ; -61ectrocardiographiques : le meilleur signe est l'alternance 61ectrique pr6sente chez 10 h 15 % des patients; elle se d6finit comme la variation d'un battement sur deux de l'amplitude et/ou de la morphologie du complexe QRS, ou parfois de l'ensemble des ondes P, QRS et T. On peut aussi trouver un sous-d6calage de PQ, un microvoltage diffus, une onde T aplatie ou n6gative dans toutes les d6rivations ; --radiographiques: 61argissement de la silhouette cardiaque avec un bord gauche convexe

TAMPONNADE ET CATHI~TI~RISME VEINEUX CENTRAL

ou rectiligne et une r6duction de l'angle cardiophr6nique droit ; mais aucune modification n'apparatt si le volume d'dpanchement est infdrieur 250 ml ; - - hdmodynamiques : augmentation de la pression veineuse centrale avec tendance ~ l'6galisation des pressions droites ; - - 6chocardiographiques : c'est l'examen fondamental, le meilleur pour diagnostiquer rapidement un 6panchement pdricardique, en appr6cier l'abondance et la toldrance h6modynamique. Le diagnostic d'imputabilit6 du cath6ter repose sur

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l'injection de produit de contraste : extr6mit6 positionn6e trop loin et/ou en but6e sur la paroi auriculaire, opacification du p6ricarde ; la ponction p6ricardique ramenant le liquide perfus6. Trop souvent le diagnostic est fait ~ l'autopsie : 36 lois sur 67 patients dans la s6rie de CHABANIER et coll. [2]. D6s que le diagnostic est 6voqu6, des mesures temporaires peuvent ~tre mises en oeuvre, sans toutefois retarder le drainage p6ricardique, seul efficace : arr~t de toute perfusion par le cath6ter suspect ; - - mise en position d6clive du solut6 de perfusion au-dessous du plan du corps, pour assurer l'6vacuation du p6ricarde par gravit6, un petit volume soustrait pouvant nettement am61iorer l'6tat h6modynamique [7] ; retrait du cath6ter ; traitement m6dical, dont le but est de maintenir le volume d'6jection systolique [6] : - remplissage, par colloides ou cristalloides, sur un autre site veineux ; en effet, le d6bit cardiaque et la pression art6rielle seront maintenus tant que la Pcv sera sup6rieure ~ la pression t616diastolique du ventricule droit. Pour 6tre efficace, ce remplissage sera rapide et abondant (500 ml en 10 min) ; - correction d'une acidose, d'une hypoxie et/ou d'une bradycardie sinusale souvent associ6es. L'6vacuation se fera par p6ricardocent6se par ponction sous-xiphoidienne, h l'aveugle ou sous contr61e 6chographique. On pourra aussi pratiquer une p6ricardotomie, sous anesth6sie locale ou g6n6rale, le patient restant en ventilation spontan6e et en position assise jusqu'~ la d6compression du myocarde. Dans notre observation, les injections intracardiaques ont am61ior6 l'6tat h6modynamique, en permettant peut-6tre h l'6panchement p6ricardique de s'6vacuer dans la pl6vre. M a i s surtout, le point essentiel reste la pr6vention de ces accidents. En effet, un certain nombre de circonstances favorisantes [13] sont le plus souvent associ6es h la perforation myocardique : - - le site d'entr6e du cath6ter [4, 10, 14] ; d6s les premiers cas, off a not6 la mise en cause plus -

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fr6quente des cath6ters ins6r6s par voie ant6cubit a l e ; il est donc pr6f6rable de choisir une voie plus proximale, la jugulaire interne droite semblant la plus sfire ; - - l e mat6riel utilis6 ; dans la plupart des cas publi6s, les cath6ters 6taient rigides, il est donc prdf6rable d'utiliser des cath6ters en silastic ou en polyurdthane, m6me si ceux-ci ne mettent pas l'abri de ces accidents [4, 10]. I1 est souhaitable d'utiliser un guide avec une extr6mit6 en J pour assurer la canulation [15] ; la localisation de l'extrdmit6 distale, facteur primordial; pour garantir une bonne localisation extrap6ricardique, le cath6ter ne doit pas s'avancer au del/~ de la veine innomin6e ou du segment initial de la veine cave sup6rieure, c'est-h-dire 2 cm de sa jonction avec l'oreillette droite [13]. Plusieurs tests permettent de s'assurer d'une localisation correcte : aspect de la courbe de pression obtenue avec un transducteur 61ectrique, 61ectrocardioscope (pas de modification du rythme, absence d'extrasystoles, aspect 61ectrique obtenu en prenant comme 61ectrode le cathdter rempli d'un solut6 conducteur), radiographic avec injection de produit de contraste (chez l'adulte, le cath6ter ne doit pas d6passer 2 cm au-dessous d'une ligne joignant le bord infdrieur des clavicules) [13]. L'opacification du cath6ter est indispensable, m6me si celui-ci est radioopaque, car souvent l'extr6mit6 distale est superposde l'ombre cardiaque qui la rend alors indiscernable. Dans la s6rie de COLHER et coll. [3], 78 % des cathdters n'avaient pas 6t6 v6rifi6s radiologiquement. Comme MASC~IKE et ROaOVE [13], nous insistons sur la n6cessit6 d'utiliser des cath6ters courts (100 mm par voie jugulaire interne droite ou sous-clavi6re droite, 1 5 0 m m en jugulaire interne gauche, sous-clavi6re gauche ou jugulaire externe). En outre, il faudra veiller ~ : - - ne jamais forcer POUr introduire le guide ou le cathdter ; - - bien fixer le cathdter g la peau pour 6viter son d6placement secondaire vers les cavit6s cardiaques ; minimiser les mouvements du patient ; surveiller le reflux franc [12], les oscillations respiratoires, la pression veineuse centrale, l'aspect de la courbe de pression et de l'61ectrocardioscope. -

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CONCLUSION

La tamponnade li6e ~ l'utilisation du cath6ter veineux central est un accident gravissime qui met en jeu le pronostic vital et dont le diagnostic est difficile ; elle devra 6tre syst6matiquement 6voqu6e devant toute instabilit6 h6modynamique, ou tout trouble du rythme chez un malade porteur

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Y.M. MI~TAYER ET COLL.

d'un cath6ter veineux central. Si le traitement est fond6 sur l'arr6t de la perfusion et l'6vacuation de l'6panchement, il convient avant tout d'insister sur la pr6vention qui repose sur la v6rification syst6matique de la position du cath6ter et l'utilisation de cath6ters courts.

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i ABSTRACT: A 32-year-old female patient was operated on for a residual colonic stricture oc~uring after hemicolectomy. A right internal jugular central venous catheter was inserted during the anaJesthetic f o r postoperative parenteral feeding. The anaesthetic combined both general and epidural anaesthesia, the latter being continued for postoperative analgesia (10 ml • h 1 of 0.125 % bupivacaine). T~o days~later, the patient complained of sudden chest pain, with restlessness, tachycardia, cyanosis, resulting in ventricular tachycardia and cardiac arrest. When admitted to the surgical intensive care unit, the patient was in deep coma and had nonsustained ventricular tachycardia, a left haemopneumothorax and a pneumopericardium. The patient died before a definitive diagnosis was made. Postmortem examination revealed an ulcerated anterior pillar of the tricuspid valve, as well as a perforation of the right ventricle and a communication between the pericardium and the left pleural cavity. The diagnosis and treatment of this rare life-threatening complication may be very difficult. Its prevention consists in using short catheters for internal jugular venous access, and checking the tip's position radiologically by opacifying the catheter.