Enferm Clin. 2015;25(1):33---39
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CUIDADOS
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia Miriam Sabbagh-Sequera a,∗ , Jose María Loidi-García b y Gloria Maria Romero-Vázquez a a b
Unidad de Recuperación Postanestesia, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na Unidad de Hospitalización de Urología, Hospital Virgen de Valme, Sevilla, Espa˜ na
Recibido el 21 de mayo de 2014; aceptado el 28 de octubre de 2014 Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Cesárea; Preeclampsia; Diagnósticos de Enfermería; Resultados; Intervenciones; Evaluación
KEYWORDS Cesarean section; Pre-eclampsia; Nursing diagnosis; Outcomes; Interventions; Assessment
∗
Resumen Las afecciones del embarazo en general, y la preeclampsia en particular, son problemas que habitualmente se tratan en las unidades de recuperación postanestesia y de hospitalización. La preeclampsia es la forma más frecuente de hipertensión arterial asociada al embarazo (50%), que afecta del 7% al 10% de las mujeres gestantes. Se define como un síndrome multisistémico del embarazo y puerperio, en el que se presenta una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta un caso clínico del postoperatorio inmediato de una paciente intervenida de cesárea urgente tras ser diagnosticada de preeclampsia, elaborando un plan de cuidados enfermeros basado en los patrones funcionales de M. Gordon y guiado por la taxonomía NANDA-NOC-NIC, donde se identifican 6 diagnósticos de Enfermería, que serán la base de la realización de este proceso enfermero: riesgo de infección, exceso de volumen de líquidos, riesgo de sangrado, conocimientos deficientes sobre su proceso patológico, dolor agudo y ansiedad. La aplicación de este plan de cuidados supone una mejora en la atención al paciente y en la organización del trabajo. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Care plan for women with cesarean section and pre-eclampsia Abstract Pregnancy pathologies in general, and pre-eclampsia in particular, are problems usually treated in post-anesthesia recovery and hospitalization units. Pre-eclampsia is the most frequent form of hypertension associated with pregnancy (50%). It affects from 7% to 10% of pregnant women. It is known as pregnancy and puerperium multisystem syndrome. It is due to a reduction of the systemic perfusion generated by the vasospasms and the activation of the coagulation systems.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Sabbagh-Sequera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.10.006 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
34
M. Sabbagh-Sequera et al A clinical case is presented of the immediate post-surgery period of a patient, who has been operated on cesarean section after having been diagnosed with pre-eclampsia. A nursing care plan was prepared, based on Marjory Gordon functional patterns and guided by NANDA-NOCNIC taxonomy, where 6 nursing diagnoses, which are the basis for the fulfillment of this nursing process, are identified: Risk of infection, excess fluid volume, risk of bleeding, insufficient knowledge about its pathological process, severe pain, and anxiety. The application of this care plan leads to an improvement in the patient care and in the work organization. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Un 50% de las hipertensiones arteriales asociadas al embarazo se presentan en forma de preeclampsia, con complicaciones en el 7-10%1 . En la mayoría de los países industrializados y en desarrollo las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad materna grave son la hemorragia obstétrica, la preeclampsia-eclampsia, la infección puerperal y las complicaciones del aborto. La preeclampsia se define como un síndrome multisistémico del embarazo y puerperio, en el que se presenta una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmos y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o hasta las primeras 6 semanas después de este. Se clasifica en ligera-moderada o severa-grave, en función de la severidad de la hipertensión arterial (HTA) y proteinuria, y la presencia de síntomas y signos que manifiesten compromiso de otros órganos2 . Con la presentación de este caso clínico se plantea alcanzar los siguientes objetivos:
Objetivo general --- Dise˜ nar y aplicar un plan de cuidados enfermeros para una paciente intervenida de cesárea con preeclampsia siguiendo el modelo conceptual de M. Gordon.
Objetivos específicos: --- Valorar el estado de salud de la paciente mediante datos objetivos y subjetivos, examen físico y neurológico e historia clínica. --- Identificar los principales diagnósticos enfermeros. --- Cumplir los criterios de resultado marcados en el plan de cuidados.
Material y método Se comienza realizando la valoración enfermera3 mediante la recogida de datos a través de: - Historia clínica de la paciente.
- Observación de la situación de salud. - Entrevista informal durante la administración de cuidados. Con estos datos se detectan los patrones de salud alterados y se elaboran los diagnósticos enfermeros etiquetándolos mediante la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). A continuación, en la fase de planificación, se establecen unos objetivos o criterios de resultados esperados (CRE) siguiendo la taxonomía Nursing Outcomes Classification (NOC), y que se medirán a través de unos indicadores cualitativos según la escala de Likert en la fase de evaluación. Para obtener estos CRE y usando la taxonomía Nursing Interventions Classification (NIC) se plantean la intervenciones enfermeras (IE) en la fase de ejecución.
Descripción del caso Mujer de 34 a˜ nos, primigesta de 36 semanas, con antecedentes de buena salud anterior que ingresa en la sala de despertar tras ser intervenida de una cesárea. Ingresa en nuestro hospital por el servicio de urgencias con rotura prematura de membranas. Refiere que lleva varios días con cefalea de intensidad media, en las últimas 24 h ha tenido dos episodios de vómitos de aspecto alimentario y alteración en la visión. Además presenta HTA (180/95 mm Hg) y edema palpebral bilateral y en miembros inferiores (MMII). Tras la valoración realizada en este servicio es diagnosticada de trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia) y trasladada al servicio de preparto en la planta de ginecología, donde tras una valoración en alto riesgo deciden practicarle una cesárea urgente. La intervención transcurre sin complicaciones, dando a luz a un feto único vivo de sexo masculino y 2.855 g de peso. El hijo es trasladado a planta tras ser valorado por pediatría y la madre ingresa en la sala de despertar para observación. A su ingreso en sala de despertar se encuentra consciente bajo los efectos de la anestesia (Glasgow: 12), hemodinámicamente estable aunque mantiene HTA. Al movilizar los miembros inferiores se conecta infusor de analgesia epidural a 5 ml/h con bupivacaína al 1% y fentanilo. Se inicia tratamiento para HTA con perfusión de labetalol. Antecedentes personales:
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia --- Primigesta G1P0. --- Intervenciones: apendicitis. --- No alergias conocidas.
35
--- T.a : 36,7 ◦ C --- Hb: 9,4 g/dl. --- Muestra dificultad en el movimiento de los MMII por efectos residuales de la anestesia.
Antecedentes familiares:
Patrón sue˜ no-descanso --- Padre: dislipidemias y cardiópata (valvulopatía). --- Madre: obesa e hipertensa. --- Abuelo materno: AVC.
Refiere que lleva 2 días sin dormir casi nada por el dolor de cabeza y por la incomodidad; en la unidad dormía a ratos y muestra signos de cansancio.
Valoración general Patrón cognoscitivo-perceptivo Patrón de percepción y mantenimiento de salud --- Fumadora de 8/10 cigarrillos al día (durante la gestación ha fumado 3 cigarrillos al día). --- Bebedora ocasional (durante la gestación refiere no haber bebido alcohol). --- Toma 2 tazas de café al día. --- Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas. --- Mantiene buena salud buco dental, no le faltan piezas dentales.
Patrón nutricional metabólico --- Peso: 75 kg (peso previo gestación: 63 kg). --- Talla: 1,65 m --- IMC: 27,5. Dentro de los parámetros normales para el tiempo de gestación. --- Piel hidratada y bien perfundida. --- Herida quirúrgica en la región suprapúbica por la cesárea. --- Presencia de línea alba, ombligo plano y estrías de embarazo actual. --- Porta un catéter epidural y 2 vías venosas periféricas: una en el MSI, con catéter venoso periférico n.◦ 18, y otra en MSD con catéter venoso periférico n.◦ 20. --- Tiene edemas en MMII y edema palpebral bilateral.
Patrón de eliminación --- Porta una sonda vesical tipo Foley del n.◦ 14 que fue colocada en el quirófano (a su llegada a nuestra unidad contiene 100 ml de orina con hematuria). --- En su vida cotidiana presenta un buen control de esfínteres. --- Antes del ingreso hospitalario refiere que llevaba varios días con diuresis, escasa aunque no le dio importancia (oliguria). --- No presenta alteración en la evacuación de las heces.
No alteraciones sensoriales. Presenta alerta en espacio y tiempo. Se evidencia palidez en el rostro y muestra signos de dolor en la zona de la herida quirúrgica (intensidad 8 según escala EVA). No cefaleas. Refiere no saber sobre los cuidados poscesárea, del recién nacido y la lactancia.
Patrón de autopercepción Se muestra nerviosa porque quiere irse a la planta con su bebé, aunque sabe que tiene la tensión muy alta, por lo que demuestra preocupación. Expresa también sentirse muy feliz con el alumbramiento, ya que fue un embarazo deseado.
Patrón rol-relación Ansiosa por volver con su familia y estar con el recién nacido; le explicamos que si continua así la HTA no cederá, e intenta autocontrolarse aunque lo consigue solo a ratos.
Patrón sexualidad-reproducción Se evidencia mediante la palpación un útero contraído e involucionando favorablemente. Hemorragia transvaginal moderada con coágulos negruzcos de diferentes tama˜ nos.
Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés Se encuentra agobiada y estresada.
Patrón valores y creencias Es católica no practicante, aunque manifiesta tener fe en que todo saldrá bien.
Planificación y ejecución de los cuidados Patrón actividad-ejercicio A su ingreso en la sala de despertar presenta: -----------
FC: 96 lat/min. TAS: 169 mm Hg. TAD: 95 mm Hg. FR: 18 resp/min. Sat O2 : 98%.
Una vez detectados los distintos diagnósticos enfermeros a través de la taxonomía NANDA4---6 , elaboraremos una serie de objetivos o criterios de resultados con sus respectivos indicadores, a través de la taxonomía NOC7 . A continuación se determinarán las actividades o intervenciones enfermeras para conseguir dichos objetivos usando la taxonomía NIC8 . Todo ello se puede ver reflejado en la tabla 1.
36
M. Sabbagh-Sequera et al
Tabla 1
Planificación y ejecución de los cuidados en una paciente intervenida de cesárea con preeclampsia
Diagnósticos de Enfermería 00004. Riesgo de infección: Definición: estado en que la persona presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos R/C (factores de riesgo): procedimientos invasivos, solución de continuidad de la piel, presencia de sonda vesical
Criterios de resultados (NOC)
Intervenciones (NIC)
NOC: 1902. Control del riesgo Indicadores: -Utilizar medidas preventivas
NIC: 1750. Cuidados perineales: - Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.
NOC: 0703. Estado infeccioso Indicadores: - Fiebre - Dolor/hipersensibilidad
NIC:1876. Cuidados del catéter urinario: - Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado - Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario - Vigilar las características del líquido drenado NIC: 3440. Cuidados del sitio de incisión: - Ense˜ nar a la paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión. NIC: 6550. Prevención de infecciones NIC: 4220. Cuidados del catéter insertado periféricamente integrar en el reglón anterior
00026. Exceso de volumen de líquidos: Definición: aumento de la retención de líquidos isotónicos
NOC: 0601. Equilibrio hídrico Indicadores: - Edema periférico - Presión arterial
R/C: compromiso de los mecanismos reguladores M/P: edemas en MMII y edema palpebral bilateral
00206. Riesgo de sangrado Definición: riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud R/C: intervención quirúrgica
NOC: 4130. Severidad de la pérdida de sangre Indicadores: - Disminución de la presión arterial sistólica - Disminución de la presión diastólica - Aumento de la frecuencia cardíaca apical - Pérdida de calor corporal - Palidez de las membranas cutáneas y mucosas
NIC: 4120. Manejo de líquidos -Monitorizar signos vitales -Evaluar ubicación y extensión del edema NIC: 4200. Terapia intravenosa - Seleccionar y preparar la bomba de infusión intravenosa - Administrar medicamentos iv según prescripción y observar los resultados - Vigilar signos vitales
NIC: 7610. Análisis de laboratorio a pie de cama -Control de hemoglobina mediante muestra capilar - Control de hematocrito - Análisis gasométrico NIC: 6680. Monitorizacion de signos vitales - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso y estado respiratorio - Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración y agitación
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia
37
Tabla 1 (Continuación) Diagnósticos de Enfermería 00126. Conocimientos deficientes sobre su proceso patológico Definición: carencia o deficiencia de información cognitiva R/C: poca familiaridad con los recursos para obtener la información M/P: verbalización del problema
00132. Dolor agudo Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses
Criterios de resultados (NOC)
Intervenciones (NIC)
NOC: 1803. Conocimiento: procedimientos terapéuticos Indicadores: - Descripción del procedimiento terapéutico - Explicación del propósito del procedimiento
nanza: NIC: 5618. Ense˜ procedimiento/tratamiento - Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento - Explicar el procedimiento/tratamiento - Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización y sus funciones)
NOC: 1818. Conocimiento: puerperio Indicadores: - Descripción de los cuidados de la incisión de cesárea NOC: 1605. Control del dolor Indicadores: - Reconocer el comienzo del dolor - Refiere síntomas al personal sanitario. NOC: 2102. NIvel del dolor Indicadores: - Dolor referido - Frecuencia del dolor - Duración de los episodios de dolor
NIC: 2210. Administración de analgésicos - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar a la paciente - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar los picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo - Administrar analgésicos complementarios cuando sea necesario - Comprobar el historial de alergias a medicamentos
R/C: proceso quirúrgico NIC: 1400. Manejo del dolor - Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
M/P: comunicación verbal y observación de evidencias
- Evaluar con la paciente la eficacia de las medidas de control del dolor que se hayan utilizado 00146. Ansiedad Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompa˜ nada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una se˜ nal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. R/C: amenaza de cambio en el estado de salud M/P: inquietud, incertidumbre, temor
NOC: 1402. Control de la ansiedad Indicadores: - Utiliza estrategias de superación efectivas - Utiliza técnicas de relajación para disminuir la ansiedad
NIC: 5340. Presencia - Escuchar las preocupaciones de la paciente - Permanecer con la paciente para fomentar seguridad y disminuir los miedos NIC: 5820. Disminución de la ansiedad - Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento NIC: 5880. Técnica de relajación - Instruir a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad - Acariciar la frente, si procede - Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad
38
Tabla 2
Evaluación de los resultados del plan de cuidados Riesgo de infección 00004 Control del riesgo 1902 Nunca demostrado
Raramente demostrado
En ocasiones demostrado
Con frecuencia demostrado
Constantemente demostrado
Utilizar medidas preventivas
1
2
3
4
5
Gravemente comprometido 1 1
Sustancialmente comprometido 2 2
Moderadamente comprometido 3 3
Levemente comprometido 4 4
No comprometido 5 5
Gravemente comprometido 1 1
Sustancialmente comprometido 2 2
Moderadamente comprometido 3 3
Levemente comprometido 4 4
No comprometido 5 5
Grave 1 1 1 1 1
Sustancial 2 2 2 2 2
Moderado 3 3 3 3 3
Leve 4 4 4 4 4
Ninguno 5 5 5 5 5
Ninguno 1 1
Escaso 2 2
Moderado 3 3
Sustancial 4 4
Extenso 5 5
Ninguno 1
Escaso 2
Moderado 3
Sustancial 4
Extenso 5
Nunca 1 1
Raramente 2 2
En ocasiones 3 3
Con frecuencia 4 4
Constantemente 5 5
Estado infeccioso 0703 Indicadores Fiebre Dolor Exceso de volumen de líquidos 00026 Equilibrio hídrico 0601 Indicadores Edema periférico Presión arterial Riesgo de sangrado 00206 Severidad de la pérdida de sangre 4130 Indicadores Disminución de la presión arterial sistólica Disminución de la presión diastólica Aumento de la frecuencia cardíaca apical Pérdida de calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas Conocimientos deficientes sobre su proceso patológico 00126 Conocimiento: procedimientos terapéuticos 1803 Indicadores Descripción del procedimiento terapéutico Explicación del propósito del procedimiento Conocimiento: puerperio 1818 Indicadores Descripción de los cuidados de la incisión de cesárea Dolor agudo 132 Control del dolor 1605 Indicadores Reconocer el comienzo del dolor Refiere síntomas al personal sanitario
M. Sabbagh-Sequera et al
Indicadores
Constantemente demostrado 5 5
Ninguno 5 5 5
Constantemente demostrado
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia
39
Evaluación de los resultados En esta fase se hará una comparación del estado de salud del paciente con los resultados esperados. Para ello se utilizan unos indicadores cualitativos según la escala Likert3,7 (tabla 2).
En ocasiones demostrado 3 3 Raramente demostrado 2 2 Nunca demostrado 1 1
Con frecuencia demostrado 4 4
Moderado 3 3 3 Sustancial 2 2 2 Intenso 1 1 1
Ligero 4 4 4
En ocasiones demostrado Raramente demostrado Nunca demostrado
Control del riesgo 1902
Riesgo de infección 00004
Con frecuencia demostrado
Discusión La maternidad y la gestación son momentos particularmente importantes para una mujer. Aunque muchas conocen las dificultades del embarazo, no siempre están informadas de las enfermedades y complicaciones que se pueden desarrollar. Es por esto que muchas pacientes demuestran dificultades de afrontamiento en esos momentos tan especiales. El diagnóstico se hace tardíamente en la mayoría de los casos, por lo que es prioritario elaborar una historia clínica perinatal detallada, tener un adecuado control prenatal con el propósito de identificar factores de riesgo y establecer acciones preventivas y terapéuticas durante el embarazo. El objetivo principal del manejo de la preeclampsia es siempre estar orientado a la seguridad materna. Los objetivos terapéuticos deben incluir prevención de eclampsia, control de crisis hipertensivas, maduración pulmonar fetal y un sistema de referencia-contraferencia oportuna en unidades especializadas dentro del Sistema Nacional de Salud. Las enfermedades de esta índole son muy recurrentes, por lo que se deben de dise˜ nar planes de cuidados específicos.
Conclusión Podemos, por tanto, decir que con este plan de cuidados cumplimos con los objetivos inicialmente expuestos, comprobando así que con el plan de cuidados se consigue una intervención enfermera efectiva, que permite trabajar de un modo uniforme evitando la variabilidad en los cuidados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Utiliza estrategias de superación efectivas Utiliza técnicas de relajación para disminuir la ansiedad
Nivel del dolor 2102 Indicadores Dolor referido Frecuencia del dolor Duración de los episodios de dolor Ansiedad 00146 1402 Control de la ansiedad 1402 Indicadores
Indicadores
Tabla 2 (Continuación )
Bibliografía 1. Sellén Crombet J. Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Editorial Universitaria; 2008. 2. Barrera Cruz A, Román Maeda SY, Rodríguez Loreto E, Villaláz Ure˜ na A. Intervenciones de enfermería en la paciente con preeclampsia/eclampsia. México: CETENEC; 2011. 3. Alfaro-Le Fevre R. Aplicación del proceso de enfermería. 3.a ed Barcelona: Editorial Masson; 2003. 4. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Barcelona: Editorial Masson; 2000. 5. Luis Rodrigo MT. Diagnósticos enfermeros. 3.a ed. Barcelona: Harcourt y Brace;2001. 6. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2007-2008. Madrid: Elsevier; 2008. 7. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3.a ed Madrid: Elsevier; 2005. 8. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). 3.a ed. Barcelona: Harcourt; 2000.
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CUIDADOS
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia Miriam Sabbagh-Sequera a,∗ , Jose María Loidi-García b y Gloria Maria Romero-Vázquez a a b
Unidad de Recuperación Postanestesia, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na Unidad de Hospitalización de Urología, Hospital Virgen de Valme, Sevilla, Espa˜ na
Recibido el 21 de mayo de 2014; aceptado el 28 de octubre de 2014 Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Cesárea; Preeclampsia; Diagnósticos de Enfermería; Resultados; Intervenciones; Evaluación
KEYWORDS Cesarean section; Pre-eclampsia; Nursing diagnosis; Outcomes; Interventions; Assessment
∗
Resumen Las afecciones del embarazo en general, y la preeclampsia en particular, son problemas que habitualmente se tratan en las unidades de recuperación postanestesia y de hospitalización. La preeclampsia es la forma más frecuente de hipertensión arterial asociada al embarazo (50%), que afecta del 7% al 10% de las mujeres gestantes. Se define como un síndrome multisistémico del embarazo y puerperio, en el que se presenta una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta un caso clínico del postoperatorio inmediato de una paciente intervenida de cesárea urgente tras ser diagnosticada de preeclampsia, elaborando un plan de cuidados enfermeros basado en los patrones funcionales de M. Gordon y guiado por la taxonomía NANDA-NOC-NIC, donde se identifican 6 diagnósticos de Enfermería, que serán la base de la realización de este proceso enfermero: riesgo de infección, exceso de volumen de líquidos, riesgo de sangrado, conocimientos deficientes sobre su proceso patológico, dolor agudo y ansiedad. La aplicación de este plan de cuidados supone una mejora en la atención al paciente y en la organización del trabajo. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Care plan for women with cesarean section and pre-eclampsia Abstract Pregnancy pathologies in general, and pre-eclampsia in particular, are problems usually treated in post-anesthesia recovery and hospitalization units. Pre-eclampsia is the most frequent form of hypertension associated with pregnancy (50%). It affects from 7% to 10% of pregnant women. It is known as pregnancy and puerperium multisystem syndrome. It is due to a reduction of the systemic perfusion generated by the vasospasms and the activation of the coagulation systems.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Sabbagh-Sequera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.10.006 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
34
M. Sabbagh-Sequera et al A clinical case is presented of the immediate post-surgery period of a patient, who has been operated on cesarean section after having been diagnosed with pre-eclampsia. A nursing care plan was prepared, based on Marjory Gordon functional patterns and guided by NANDA-NOCNIC taxonomy, where 6 nursing diagnoses, which are the basis for the fulfillment of this nursing process, are identified: Risk of infection, excess fluid volume, risk of bleeding, insufficient knowledge about its pathological process, severe pain, and anxiety. The application of this care plan leads to an improvement in the patient care and in the work organization. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Un 50% de las hipertensiones arteriales asociadas al embarazo se presentan en forma de preeclampsia, con complicaciones en el 7-10%1 . En la mayoría de los países industrializados y en desarrollo las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad materna grave son la hemorragia obstétrica, la preeclampsia-eclampsia, la infección puerperal y las complicaciones del aborto. La preeclampsia se define como un síndrome multisistémico del embarazo y puerperio, en el que se presenta una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmos y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o hasta las primeras 6 semanas después de este. Se clasifica en ligera-moderada o severa-grave, en función de la severidad de la hipertensión arterial (HTA) y proteinuria, y la presencia de síntomas y signos que manifiesten compromiso de otros órganos2 . Con la presentación de este caso clínico se plantea alcanzar los siguientes objetivos:
Objetivo general --- Dise˜ nar y aplicar un plan de cuidados enfermeros para una paciente intervenida de cesárea con preeclampsia siguiendo el modelo conceptual de M. Gordon.
Objetivos específicos: --- Valorar el estado de salud de la paciente mediante datos objetivos y subjetivos, examen físico y neurológico e historia clínica. --- Identificar los principales diagnósticos enfermeros. --- Cumplir los criterios de resultado marcados en el plan de cuidados.
Material y método Se comienza realizando la valoración enfermera3 mediante la recogida de datos a través de: - Historia clínica de la paciente.
- Observación de la situación de salud. - Entrevista informal durante la administración de cuidados. Con estos datos se detectan los patrones de salud alterados y se elaboran los diagnósticos enfermeros etiquetándolos mediante la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). A continuación, en la fase de planificación, se establecen unos objetivos o criterios de resultados esperados (CRE) siguiendo la taxonomía Nursing Outcomes Classification (NOC), y que se medirán a través de unos indicadores cualitativos según la escala de Likert en la fase de evaluación. Para obtener estos CRE y usando la taxonomía Nursing Interventions Classification (NIC) se plantean la intervenciones enfermeras (IE) en la fase de ejecución.
Descripción del caso Mujer de 34 a˜ nos, primigesta de 36 semanas, con antecedentes de buena salud anterior que ingresa en la sala de despertar tras ser intervenida de una cesárea. Ingresa en nuestro hospital por el servicio de urgencias con rotura prematura de membranas. Refiere que lleva varios días con cefalea de intensidad media, en las últimas 24 h ha tenido dos episodios de vómitos de aspecto alimentario y alteración en la visión. Además presenta HTA (180/95 mm Hg) y edema palpebral bilateral y en miembros inferiores (MMII). Tras la valoración realizada en este servicio es diagnosticada de trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia) y trasladada al servicio de preparto en la planta de ginecología, donde tras una valoración en alto riesgo deciden practicarle una cesárea urgente. La intervención transcurre sin complicaciones, dando a luz a un feto único vivo de sexo masculino y 2.855 g de peso. El hijo es trasladado a planta tras ser valorado por pediatría y la madre ingresa en la sala de despertar para observación. A su ingreso en sala de despertar se encuentra consciente bajo los efectos de la anestesia (Glasgow: 12), hemodinámicamente estable aunque mantiene HTA. Al movilizar los miembros inferiores se conecta infusor de analgesia epidural a 5 ml/h con bupivacaína al 1% y fentanilo. Se inicia tratamiento para HTA con perfusión de labetalol. Antecedentes personales:
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia --- Primigesta G1P0. --- Intervenciones: apendicitis. --- No alergias conocidas.
35
--- T.a : 36,7 ◦ C --- Hb: 9,4 g/dl. --- Muestra dificultad en el movimiento de los MMII por efectos residuales de la anestesia.
Antecedentes familiares:
Patrón sue˜ no-descanso --- Padre: dislipidemias y cardiópata (valvulopatía). --- Madre: obesa e hipertensa. --- Abuelo materno: AVC.
Refiere que lleva 2 días sin dormir casi nada por el dolor de cabeza y por la incomodidad; en la unidad dormía a ratos y muestra signos de cansancio.
Valoración general Patrón cognoscitivo-perceptivo Patrón de percepción y mantenimiento de salud --- Fumadora de 8/10 cigarrillos al día (durante la gestación ha fumado 3 cigarrillos al día). --- Bebedora ocasional (durante la gestación refiere no haber bebido alcohol). --- Toma 2 tazas de café al día. --- Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas. --- Mantiene buena salud buco dental, no le faltan piezas dentales.
Patrón nutricional metabólico --- Peso: 75 kg (peso previo gestación: 63 kg). --- Talla: 1,65 m --- IMC: 27,5. Dentro de los parámetros normales para el tiempo de gestación. --- Piel hidratada y bien perfundida. --- Herida quirúrgica en la región suprapúbica por la cesárea. --- Presencia de línea alba, ombligo plano y estrías de embarazo actual. --- Porta un catéter epidural y 2 vías venosas periféricas: una en el MSI, con catéter venoso periférico n.◦ 18, y otra en MSD con catéter venoso periférico n.◦ 20. --- Tiene edemas en MMII y edema palpebral bilateral.
Patrón de eliminación --- Porta una sonda vesical tipo Foley del n.◦ 14 que fue colocada en el quirófano (a su llegada a nuestra unidad contiene 100 ml de orina con hematuria). --- En su vida cotidiana presenta un buen control de esfínteres. --- Antes del ingreso hospitalario refiere que llevaba varios días con diuresis, escasa aunque no le dio importancia (oliguria). --- No presenta alteración en la evacuación de las heces.
No alteraciones sensoriales. Presenta alerta en espacio y tiempo. Se evidencia palidez en el rostro y muestra signos de dolor en la zona de la herida quirúrgica (intensidad 8 según escala EVA). No cefaleas. Refiere no saber sobre los cuidados poscesárea, del recién nacido y la lactancia.
Patrón de autopercepción Se muestra nerviosa porque quiere irse a la planta con su bebé, aunque sabe que tiene la tensión muy alta, por lo que demuestra preocupación. Expresa también sentirse muy feliz con el alumbramiento, ya que fue un embarazo deseado.
Patrón rol-relación Ansiosa por volver con su familia y estar con el recién nacido; le explicamos que si continua así la HTA no cederá, e intenta autocontrolarse aunque lo consigue solo a ratos.
Patrón sexualidad-reproducción Se evidencia mediante la palpación un útero contraído e involucionando favorablemente. Hemorragia transvaginal moderada con coágulos negruzcos de diferentes tama˜ nos.
Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés Se encuentra agobiada y estresada.
Patrón valores y creencias Es católica no practicante, aunque manifiesta tener fe en que todo saldrá bien.
Planificación y ejecución de los cuidados Patrón actividad-ejercicio A su ingreso en la sala de despertar presenta: -----------
FC: 96 lat/min. TAS: 169 mm Hg. TAD: 95 mm Hg. FR: 18 resp/min. Sat O2 : 98%.
Una vez detectados los distintos diagnósticos enfermeros a través de la taxonomía NANDA4---6 , elaboraremos una serie de objetivos o criterios de resultados con sus respectivos indicadores, a través de la taxonomía NOC7 . A continuación se determinarán las actividades o intervenciones enfermeras para conseguir dichos objetivos usando la taxonomía NIC8 . Todo ello se puede ver reflejado en la tabla 1.
36
M. Sabbagh-Sequera et al
Tabla 1
Planificación y ejecución de los cuidados en una paciente intervenida de cesárea con preeclampsia
Diagnósticos de Enfermería 00004. Riesgo de infección: Definición: estado en que la persona presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos R/C (factores de riesgo): procedimientos invasivos, solución de continuidad de la piel, presencia de sonda vesical
Criterios de resultados (NOC)
Intervenciones (NIC)
NOC: 1902. Control del riesgo Indicadores: -Utilizar medidas preventivas
NIC: 1750. Cuidados perineales: - Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.
NOC: 0703. Estado infeccioso Indicadores: - Fiebre - Dolor/hipersensibilidad
NIC:1876. Cuidados del catéter urinario: - Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado - Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario - Vigilar las características del líquido drenado NIC: 3440. Cuidados del sitio de incisión: - Ense˜ nar a la paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión. NIC: 6550. Prevención de infecciones NIC: 4220. Cuidados del catéter insertado periféricamente integrar en el reglón anterior
00026. Exceso de volumen de líquidos: Definición: aumento de la retención de líquidos isotónicos
NOC: 0601. Equilibrio hídrico Indicadores: - Edema periférico - Presión arterial
R/C: compromiso de los mecanismos reguladores M/P: edemas en MMII y edema palpebral bilateral
00206. Riesgo de sangrado Definición: riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud R/C: intervención quirúrgica
NOC: 4130. Severidad de la pérdida de sangre Indicadores: - Disminución de la presión arterial sistólica - Disminución de la presión diastólica - Aumento de la frecuencia cardíaca apical - Pérdida de calor corporal - Palidez de las membranas cutáneas y mucosas
NIC: 4120. Manejo de líquidos -Monitorizar signos vitales -Evaluar ubicación y extensión del edema NIC: 4200. Terapia intravenosa - Seleccionar y preparar la bomba de infusión intravenosa - Administrar medicamentos iv según prescripción y observar los resultados - Vigilar signos vitales
NIC: 7610. Análisis de laboratorio a pie de cama -Control de hemoglobina mediante muestra capilar - Control de hematocrito - Análisis gasométrico NIC: 6680. Monitorizacion de signos vitales - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso y estado respiratorio - Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración y agitación
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia
37
Tabla 1 (Continuación) Diagnósticos de Enfermería 00126. Conocimientos deficientes sobre su proceso patológico Definición: carencia o deficiencia de información cognitiva R/C: poca familiaridad con los recursos para obtener la información M/P: verbalización del problema
00132. Dolor agudo Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses
Criterios de resultados (NOC)
Intervenciones (NIC)
NOC: 1803. Conocimiento: procedimientos terapéuticos Indicadores: - Descripción del procedimiento terapéutico - Explicación del propósito del procedimiento
nanza: NIC: 5618. Ense˜ procedimiento/tratamiento - Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento - Explicar el procedimiento/tratamiento - Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización y sus funciones)
NOC: 1818. Conocimiento: puerperio Indicadores: - Descripción de los cuidados de la incisión de cesárea NOC: 1605. Control del dolor Indicadores: - Reconocer el comienzo del dolor - Refiere síntomas al personal sanitario. NOC: 2102. NIvel del dolor Indicadores: - Dolor referido - Frecuencia del dolor - Duración de los episodios de dolor
NIC: 2210. Administración de analgésicos - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar a la paciente - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar los picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo - Administrar analgésicos complementarios cuando sea necesario - Comprobar el historial de alergias a medicamentos
R/C: proceso quirúrgico NIC: 1400. Manejo del dolor - Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
M/P: comunicación verbal y observación de evidencias
- Evaluar con la paciente la eficacia de las medidas de control del dolor que se hayan utilizado 00146. Ansiedad Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompa˜ nada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una se˜ nal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. R/C: amenaza de cambio en el estado de salud M/P: inquietud, incertidumbre, temor
NOC: 1402. Control de la ansiedad Indicadores: - Utiliza estrategias de superación efectivas - Utiliza técnicas de relajación para disminuir la ansiedad
NIC: 5340. Presencia - Escuchar las preocupaciones de la paciente - Permanecer con la paciente para fomentar seguridad y disminuir los miedos NIC: 5820. Disminución de la ansiedad - Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento NIC: 5880. Técnica de relajación - Instruir a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad - Acariciar la frente, si procede - Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad
38
Tabla 2
Evaluación de los resultados del plan de cuidados Riesgo de infección 00004 Control del riesgo 1902 Nunca demostrado
Raramente demostrado
En ocasiones demostrado
Con frecuencia demostrado
Constantemente demostrado
Utilizar medidas preventivas
1
2
3
4
5
Gravemente comprometido 1 1
Sustancialmente comprometido 2 2
Moderadamente comprometido 3 3
Levemente comprometido 4 4
No comprometido 5 5
Gravemente comprometido 1 1
Sustancialmente comprometido 2 2
Moderadamente comprometido 3 3
Levemente comprometido 4 4
No comprometido 5 5
Grave 1 1 1 1 1
Sustancial 2 2 2 2 2
Moderado 3 3 3 3 3
Leve 4 4 4 4 4
Ninguno 5 5 5 5 5
Ninguno 1 1
Escaso 2 2
Moderado 3 3
Sustancial 4 4
Extenso 5 5
Ninguno 1
Escaso 2
Moderado 3
Sustancial 4
Extenso 5
Nunca 1 1
Raramente 2 2
En ocasiones 3 3
Con frecuencia 4 4
Constantemente 5 5
Estado infeccioso 0703 Indicadores Fiebre Dolor Exceso de volumen de líquidos 00026 Equilibrio hídrico 0601 Indicadores Edema periférico Presión arterial Riesgo de sangrado 00206 Severidad de la pérdida de sangre 4130 Indicadores Disminución de la presión arterial sistólica Disminución de la presión diastólica Aumento de la frecuencia cardíaca apical Pérdida de calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas Conocimientos deficientes sobre su proceso patológico 00126 Conocimiento: procedimientos terapéuticos 1803 Indicadores Descripción del procedimiento terapéutico Explicación del propósito del procedimiento Conocimiento: puerperio 1818 Indicadores Descripción de los cuidados de la incisión de cesárea Dolor agudo 132 Control del dolor 1605 Indicadores Reconocer el comienzo del dolor Refiere síntomas al personal sanitario
M. Sabbagh-Sequera et al
Indicadores
Constantemente demostrado 5 5
Ninguno 5 5 5
Constantemente demostrado
Plan de cuidados a paciente intervenida de cesárea con preeclampsia
39
Evaluación de los resultados En esta fase se hará una comparación del estado de salud del paciente con los resultados esperados. Para ello se utilizan unos indicadores cualitativos según la escala Likert3,7 (tabla 2).
En ocasiones demostrado 3 3 Raramente demostrado 2 2 Nunca demostrado 1 1
Con frecuencia demostrado 4 4
Moderado 3 3 3 Sustancial 2 2 2 Intenso 1 1 1
Ligero 4 4 4
En ocasiones demostrado Raramente demostrado Nunca demostrado
Control del riesgo 1902
Riesgo de infección 00004
Con frecuencia demostrado
Discusión La maternidad y la gestación son momentos particularmente importantes para una mujer. Aunque muchas conocen las dificultades del embarazo, no siempre están informadas de las enfermedades y complicaciones que se pueden desarrollar. Es por esto que muchas pacientes demuestran dificultades de afrontamiento en esos momentos tan especiales. El diagnóstico se hace tardíamente en la mayoría de los casos, por lo que es prioritario elaborar una historia clínica perinatal detallada, tener un adecuado control prenatal con el propósito de identificar factores de riesgo y establecer acciones preventivas y terapéuticas durante el embarazo. El objetivo principal del manejo de la preeclampsia es siempre estar orientado a la seguridad materna. Los objetivos terapéuticos deben incluir prevención de eclampsia, control de crisis hipertensivas, maduración pulmonar fetal y un sistema de referencia-contraferencia oportuna en unidades especializadas dentro del Sistema Nacional de Salud. Las enfermedades de esta índole son muy recurrentes, por lo que se deben de dise˜ nar planes de cuidados específicos.
Conclusión Podemos, por tanto, decir que con este plan de cuidados cumplimos con los objetivos inicialmente expuestos, comprobando así que con el plan de cuidados se consigue una intervención enfermera efectiva, que permite trabajar de un modo uniforme evitando la variabilidad en los cuidados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Utiliza estrategias de superación efectivas Utiliza técnicas de relajación para disminuir la ansiedad
Nivel del dolor 2102 Indicadores Dolor referido Frecuencia del dolor Duración de los episodios de dolor Ansiedad 00146 1402 Control de la ansiedad 1402 Indicadores
Indicadores
Tabla 2 (Continuación )
Bibliografía 1. Sellén Crombet J. Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Editorial Universitaria; 2008. 2. Barrera Cruz A, Román Maeda SY, Rodríguez Loreto E, Villaláz Ure˜ na A. Intervenciones de enfermería en la paciente con preeclampsia/eclampsia. México: CETENEC; 2011. 3. Alfaro-Le Fevre R. Aplicación del proceso de enfermería. 3.a ed Barcelona: Editorial Masson; 2003. 4. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Barcelona: Editorial Masson; 2000. 5. Luis Rodrigo MT. Diagnósticos enfermeros. 3.a ed. Barcelona: Harcourt y Brace;2001. 6. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2007-2008. Madrid: Elsevier; 2008. 7. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3.a ed Madrid: Elsevier; 2005. 8. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). 3.a ed. Barcelona: Harcourt; 2000.
