1504
Hammar, Regli; Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 1504-1S06 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
C.-I-l. Hammar und F. Regli li. Medizinische Klinik (Direktor: Prof. Dr. P. Schölmerich) und Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. F. Regli)
drr Universität Mainz
Bei einer 62jährigen Frau wurde eine zerebellare Ataxie festgestellt. Die zerebellare Symptomatik bildete sich unter Behandlung mit Thyroxin und Trijodthyronin innerhalb von 6 Wochen fast vollständig zurück.
Die Ursache der zerebellaren Ausfallserscheinungen infolge erworbener Hypothyreose ist noch nicht bekannt. Typische morphologische Kleinhirnveränderungen sind nicht beschrieben. Vermutet wird ein thyreogener, spezifischer metabolischer Faktor, der sich zu bereits bestehenden unspezifischen Veränderungen des Kleinhirns addiert. Die therapeutischen Aussichten sind sehr gut. Im Gegensatz dazu sind beim zerebellaren ataktischen Syndrom infolge angeborener Hypothyreose typische histologische Veränderungen am Kleinhirn bekannt. Die therapeutischen Aussichten sind sehr schlecht, wenn nicht bald nach der Geburt mit der Substitution begonnen wird. Neurologische Symptome als Ausdruck von Komplikationen des Nervensystems sind bei der Hypothyreose häufig, werden allerdings selten diagnostiziert (6, 19). Neben einer muskulären Symptomatik, sichtbar im zeitlupenartigen Ablauf der Sehnenreflexe, sind beim Myxödem Erscheinungen von allen Abschnitten des Nervensystems beschrieben. Die zerebellare Ataxie gehört offenbar zu den seltenen Komplikationen der Hypothyreose. Meistens vergehen mehrere Jahre, ehe die neurologischen Symptome der Schilddrüsenunterfunktion als solche erkannt werden (19). Auch in dem hier mitgeteilten Fall bestanden die subjektiven neurologischen Krankheitserscheinungen 5 bis 6 Jahre, als die Diagnose gestellt wurde.
Kasuistik Die 62 Jahre alte Frau U. Sch. kam im Juni 1973 erstmals in die hiesige Poliklinik. In ihrer Familie sind keine Schilddrüsenkrankheiten bekannt. Sie hatte mit 7 Jahren eine Chorea minor, angeblich ein Rezidiv mit 9 Jahren, mit 16 Jahren Virusmeningitis, mit 18 Jahren Gonorrhoe mit eitriger Salpingitis und Peritonitis, mit 47 Jahren Mamma-Amputation rechts wegen Karzinoms, mir 59 Jahren eitrige Pyelitis beiderseits. - Seit S bis 6 Jahren gab sie Unsicherheit beim Gehen, Gleichgewichtsstörungen ohne eigentlichen Schwank- oder Drehschwindel an. Sie sei deshalb schon einige Male hingestiirzt. Seit 2 bis 3 Jahren sei »iiberall Wasser im Gewebe» mit Spannungsgefiihl, besonders in den Händen, dcii Füßen und im Gesicht; ständige Müdigkeit, häufig Muskelkrämpfe und Muskeischmerzen, Kälteintoleranz. Befunde: Die Patientin redete viel, mit nasaler und gleichzeitig rauher Stimme sowie mit auffallend ausdrucksarmer Mimik. Lid-
Cerebellar ataxia due to hypothyroidism in adults (case report) Cerebellar ataxia was diagnosed in a 62-year-old woman, its signs regressing almost completely within six weeks during treatment with thyroxine and triiodo. thyronine. The cause of cerebellar ataxia in association with hypothyroidism remains unknown. No typical morphological changes in the cerebellum have been described. It is assumed that a thyrogenic, specific metabolic factor is responsible which aggravates already existing nonspecific cerebellar changes. The prognosis is very good. On the other hand, cerebellar ataxia resulting from congenital hypothyroidism has typical histological cerebellar changes and prognosis is very poor unless thyroid treatment is s.tarted soon after birth.
ödeme beiderseits, Haut blaß mit angedeutet gelblichem Unterton, trocken, rauh und teilweise schuppend. Haare trocken, glanzlos. Zunge verdickt. Regelrechter Schilddrüsentastbefund. Regelrechte Befunde der Thorax- und Abdominalorgane. Ödeme beiderseits prätibial, an Knöcheln und Fußrücken. Herzfrequenz 72/mm, Blutdruck 130/100 mm Hg. Neurologischer Befund: Kopf und Halswirbelsäule frei beweglich. Seitengleiche Carotidenpulsation und Auskultation. Regelrechte Hirnnervenbefunde. Sprache verlangsamt, leicht dysarthrisch. An den Extremitäten: Vorhalteversuch der Arme und Beine ohne Absinktendenz, Tonus überall leicht herabgesetzt. Motilität und rohe Kraft intakt. Armeigenreflexe und Patellarsehnenreflex beiderseits symmetrisch lebhaft auslösbar, Achillessehnenreflex beiderseits abgeschwächt mit deutlich verzögerter Dekontraktion. BabinskiPhänomen beiderseits nicht auslösbar. Sensibilität für Schmerzempfindung, Berührungsempfindung, Lagesinn und Vibrarionssinn nirgends eingeschränkt. Koordinationsprüfungen: Diadochokinese beiderseiis leicht verlangsamt und verzögert. Finger-Nasen-Versuch und Finger-Finger-Versuch zielsicher ohne Intentionstremor. Knie-Hacken-Versuch beiderseits dysmetrisch Rebound-Phänomen an den oberen und an den unteren Extremitäten auslösbar. Romberg-Versuch: mit offenen und geschlossenen Augen diskretes Schwanken ohne bestimmte Fallneigung. Der Gang ist breitspurig und leicht araktisch. Zusatzbefunde: im Elektrokardiogramm niedrige Potentiale in Extremitäten- (0,4 bis 0,6 mV) und Brustwandableitungen (0,5 bis 1,5 mV), sehr flache bis isoelektrische T-WeIlen in allen Ableitungen. Im übrigen regelrechter Sinusrhythmus, regelrechte Erregungsausbreitung. - Röntgenbefunde: Aortenelongation, im übrigen Normalbefund der Thoraxorgane. Unbehinderte Ösophaguspassage. Die Achillessehnenreflexzeit war verlängert auf 520 ms. Die Schilddrüsenhornionbefunde im Serum waren verändert im Sinne der Hypothyreose: PB127J 1,8 tg/dl (Norm 3,2-8,8 ig/dl), T4 (als Thyroxin) 2,7 tg/dI (Norm 5,0-13,7 ig/dI), T (Adsorptionsindex) 1,23 (Ig/dI (Norm 0,87-1,13 tg/dl). Die übrigen Laboratoriumsbefunde sind in der Tabelle 1 aufgeführt.
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Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose beim Erwachsenen
Hammr,
Tab. 1. Laboratoriumsbefunde vor und lungsbeginn
6 Wochen nach
Behand-
vor Therapie
6 Wochen nach Therapiebeginn
25/47
16/32
Blutsenkungsteaktion
[mm]
Erythrozyten
[10°4dl
Hämoglobin
[g/dl]
11,8
13,1
Hämatokrit
[Vol.°/o]
36,7
40,4
GOT
[U/li
43
16
GPT
[U/li
42
14
GLDH
[U/li
Natrium
[mmol/ll
Kalium
[nimol/l]
4,1
4,3
Calcium
[mmol/I]
2,29
2,35
Magnesium
[mmol/l)
0,95
0,85
Kreatinin
[mg/dl]
3,58
0,65 132
1,1
40
4,3
0,62 136
1,1
42
Harnstoff
[mg/dl]
Harnsäure
[mg/dl]
5,9
4,6
anorg. Phosphat
[mg/dl]
3,4
3,2
Eisen
[p.g/dl]
102,7
Kupfer
[sg/dl]
103
101
Cholesterin
[mg/dl]
257
242
Triglyceride
[mg/dl]
122
114
Serumprotein
[g/dll
98
6,3
6,5
Elektrophorese: Albumin
[ReL°/o]
64,8
53,1
a1-Globulin
[Rel.°/e]
3,7
3,8
a2-Globulin
[Rel.°/o]
8,0
8,5
3-Globulin
[Rel.°/o]
10,0
13,6
y-Globulin
[ReI.°foJ
13,5
21,0
Harnstatus
normal
normal
PB127J
[1g/dl]
1,8
4,6
T3
[ig/dl]
1,23
-
T4
[ig/dl]
2,7
4,3
Schilddrüsenantikörper
negativ
-
Therapie und Verlauf: Nach Behandlung mit täglich 20 g L-Trijodthyronin und 100 .tg L-Thyroxin (= 1 Tablette Novothyral®) war die Patientin innerhalb von 6 Wochen beschwerdefrei: Sie verspürte keinerlei Gleichgewichtsstörungen, Muskelschmerzen oder Muskeikrämpfe mehr, Gesicht und Extremitäten waren abgeschwollen, und sie fühlte sich deutlich frischer. Der Aspekt bestätigte die Angaben der Patientin: Fuß- bzw. Unterschenkel- oder Lidödeme waren nicht mehr nachweisbar. Die neurologische Untersuchung ergab bei einer Nachkontrolle 5 Monate später eine nur noch geringgradige Dysmetrie beim Knie-Hacken:Versuth und eine geringe unsystematische Failneigung, diesmal aber nur beim provozierten, Romberg-Versuch und beim Blind-Strich-Gang sichtbar. EEG-Befund: Nur auf kleine Strecken läßt sich eine niedriggespannte 11-12/s-a-Grundaktivität nachweisen. Allgemeinveränderungen oder hrdförmige Funktionsstörungen sind nicht erkennbar. EMG-Untersuchung: Bei der Untersuchung der Arm- und Bein-
Itegli: Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose
1505
muskulatur läßt sich kein Hinweis fur Denervationspotentiale oder für myopathische Veränderungen feststellen. Die motorische Reizleitgeschwindigkeit des rechten N. medianus mit 60 ms liegt im Normbereich. Auch die sensible Reizleitgeschwindigkeit des rechten N. medianus ist mit 68 ms normal. Die Laboratoriumswerte bei Kontrolle sind in Tabelle I wiedergegeben.
Epikrise: Es handelt sich um eine zerebellare Erkrankung bei Hypothyreose mit vorwiegender Beteiligung des Palaeocerebellum. Unter Behandlung mit Schilddrüsenhormonen bildeten sich die Erscheinungen nahezu vollständig zurück. Weitere neurologische Komplikationen der Hypothyreose wie Myopathie, Neuropathie oder zerebrale Funktionsstörungen ließen sich nicht nachweisen.
Diskussion Das geläufigste neurologische Symptom bei Hypothyreose dürfte der verlangsamte Ablauf der Sehnenreflexe sein, der insbesondere bei Prüfung der Achillessehnenreflexe auffällt. Sowohl Kontraktion als auch Erschlaffung des Muskels gehen auffallend langsam vor sich. Relativ häufig findet man bei Schilddrüsenunterfunktionen periphere Neuritiden, allerdings zumeist leichterer Art. Die Ursache sieht man in Ablagerungen von Mucopolysacchariden in den peripheren Nerven (19). Entsprechende Veränderungen im N. acusticus oder N. glossopharyngeus bewirken Hör- bzw. Sprachstörungen. Mucopolysaccharidablagerungen im Carpaltunnel können ein Carpaltunnel-Syndrom hervorrufen (8). Muskuläre Symptome, pseudomyotonische Syndrome mit Muskelödem und muskulärer Hypertrophie sind bei Hypothyreose ebenfalls geläufig (19). Ataxie wurde gegen Ende des vorigen Jahrhunderts erstmals beim Myxödem beschrieben (zitiert nach 6), zwischen 1910 und 1912 von schwedischen Autoren (13-15) als zerebellare Störung erkannt und erfolgreich mit Schilddrüsenpräparaten behandelt. Nach weiteren kasuistischen Mitteilungen von 1915 bis 1936 machten erstmals wieder Jellinek und Kelly (6) 1960 auf zerebellare Störungen bei Hypothyreose aufmerksam. Cremer und Mitarbeiter (2) beobachteten zwischen 1958 und 1966 24 Patienten mit Ataxie infolge Schilddrüsenunterfunktion, die alle, bis auf einen, der nicht nachbeobachtet werden konnte, mit Schilddrüsenhormon-Therapie geheilt oder gebessert werden konnten. Darunter waren auch Kranke mit sekundärer Hypothyreose infolge Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Sheehan.Syndrom und chromophobes Adenom der Hypophyse), deren zerebellare Symptomatik sich in gleicher Weise mit Schilddrüsenhormon bessern ließ. Die Ätiologie der Kleinhirnerkrankung infolge erworbener Schilddrüsenunterfunktion ist nicht bekannt (4, 6, 7, 16, 17, 20). Morphologische Untersuchungen gibt es nur wenige: Drei Fälle wurden bisher mitgeteilt (1, 11, 18), und die dabei am Kleinhirn erhobenen morphologischen- Befunde ergaben keine weiteren Aufschlüsse. In allen drei Fällen war die Schilddrüsenkrankheit kompliziert durch erhebliche Arteriosklerose, auch der Zerebralarterkn durch Alkoholismus oder durch Hypertonie mit finaler intrazerebraler Blutung. Die gefundenen degene-
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Nr. 28, 11. Juli 1975, 100. Jg.
Hammar, Regli: Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose
Deutsche Medizinische Wochenachrift
rativen Kleirihirnveränderungen - Degeneration von Purkinje-Zellen, Atrophie der Zona granularis und molecularis sowie geschwollene und degenerierte Axone zeigten in allen untersuchten Fällen nach Schwere und Lokalisation der Veränderungen keine Korrelation zum klinischen Bild. Es fanden sich auch in den bisher histologisch untersuchten Fällen keinerlei Veränderungen am Kleinhirn, die sich nicht mit den erwähnten sonstigen bestehenden Krankheiten Alkoholismus, Arteriosklerose, Hypertonie erklären ließen. Auch die als atypische Corpora amylacea oder als »neural myxoedema bodies« (11) beschriebenen Kleinhirnablagerungen fanden sich nicht in allen untersuchten Fällen und ließen sich ferner bei Myxödem ohne Ataxie nachweisen. So bleibt die Frage nach den spezifischen morphologischen Kleinhirnveränderungen als Ursache der Ataxie bei Myxödem offen. Wenn überhaupt nachweisbar, sollten sich diese Veränderungen in gleicher Weise, das heißt ebenso rasch zurückbilden wie die klinischen Symptome. Barnard und Mitarbeiter (1) äußerten darum die Vermutung, die rasche Reversibilität der ataktischen Symptomatik spreche für einen metabolischen Faktor in der Genese der Ataxie. Die Autoren diskutieren, ob das seltene Symptom nur in den Fällen auftritt, in denen sich der erwähnte metabolische Faktor zu einer bereits vorhandenen subklinischen Kleinhirnschädigung addiert. Das würde das wechselnde morphologische Bild erklären: Man sieht lediglich die bereits bestehenden uncharakteristischen Kleinhirnveränderungen, während sich die spezifischen Stoffwechselveränderungen, welche die Ataxie-Symptomatik auslösen, dem morphologischen Nachweis entziehen. Möglicherweise gibt es auch noch weitere unspezifische ätiologische Faktoren der Ataxie bei Schilddrüsenunterfunktion, wie beispielsweise die Anämie, ein häufiges Symptom bei Hypothyreose, das auch in dem hier mitgeteilten Fall zu beobachten war. Erzeugt man vor, während oder kurz nach der Geburt bei kauen eine Hypothyreose, so kommt es zu ausgeprägten, histologisch nachweisbaren Entwicklungsstörungen der Kleinhirnrinde (S). Diese Veränderungen lassen sich verhindern oder beheben, wenn man diese Tiere vor Ablauf der zweiten Lebenswoche mit Schilddrüsenhormonen behandelt. Ähnliche Veränderungen hat Lotmar (9) in der Kleinhirnrinde erwachsener Kretins beschrieben. Diese experimentellen Befunde und die erwähnten Beobachtungen am Menschen mit konnàtaler Hypothyreose geben eine plausible Erklärung für die Entstehung der Ataxie bei angeborener Schilddrüsenunterfunktion. Sie erklären auch die klinische Beobachtung, daß die Kleinhirnataxie infolge angeborener Hypo-
-
-
-
thyreose sich nur erfolgreich behandeln oder verhindern läßt, wenn die Hormonsubstitution sehr bald nach der Geburt beginnt (S). Tierversuche, klinische Beobachtungen und die erwähnten histologischen Untersuchungen menschlicher Kleinhirne zeigen, daß erhebliche Unterschiede bestehen nach Ätiologie, Pathogenese und Prognose zwischen der zerebellaren Ataxie infolge angeborener und erworbener Hypothyreose. Auch Untersuchungen über den Einfluß der Schilddrüse auf Struktur und Funktion des Zentralnervensystems, speziell des Kleinhirns, geben keine Erklärung für die Ursache der Ataxie beim Myxödem des Erwachsenen. Tierexperimente zeigen nur, daß der Effekt der Hypothyreose auf das Kleinhirn ausgewachsener Tiere sehr viel geringer ist als auf das heranreifender (5). Die Seltenheit des hier mitgeteilten Falles spricht dafür, daß das beim Menschen auch der Fall ist. Literatur Barnard, R. O., M. J. Campbell, W. 1. McDonald: Pathological findings in a case of hypothyroidism with ataxia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 34 (1971), 733. Cremer, G. M., N. P. Goldstein, J. Paris: Myxcdcma and ataxia. Neurology (Minneap.) 19 (1969), 37, Eckerström, S.: Réflexe du tendon d'Achille de type myotonique dans un cas de myxoedème avec symptômes cérébelleux. Acta med. scand. 119 (1936), 207.
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Moehlig, R. C.: Vertigo and deafness associated with hypothyroi. dism. Endocrinology 11)1927), 229.
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Söderbergh, G.: Faut-il attribuer à une perturbation des fonctions cérébelleuses certains troubles moteurs du myxoedème? Rev. Neurol. (Paris) 20 (1910), 487.
Söderbergh,,G.: Encore un cas de myxoedème avec symptômes cérébelleux. Rev. Neurol. (Paris) 22 (1911), 86. Söderbergh, G.: Symptômes cérébelleux dans le myxoedème. Nord. med. ark. 45 (1912), No. 11. Thys, J. P., W. Malaisse, L. Franken, G. P. A. Bastenie: A propos d'un cas de myxoedème associé à un syndrome cérébelleux. Acta clin. helg. 22 (1967), 157. Trillet, M., B. Bady, R. Dumas, J-F. Savet, B. Schott: Les complications ataxiques et musculaires de l'hyporhyroidie. J. Méd. Lyon 52 (1971), 1281.
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Prof. Dr. C.-H. Hammar II. Medizinische Klinik und Poliklinik Prof. Dr. F. Regli Neurologische Klinik und Poliklinik der Universität 65 Mainz, Langenbeckstr.
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Hammar, Regli; Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 1504-1S06 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
C.-I-l. Hammar und F. Regli li. Medizinische Klinik (Direktor: Prof. Dr. P. Schölmerich) und Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. F. Regli)
drr Universität Mainz
Bei einer 62jährigen Frau wurde eine zerebellare Ataxie festgestellt. Die zerebellare Symptomatik bildete sich unter Behandlung mit Thyroxin und Trijodthyronin innerhalb von 6 Wochen fast vollständig zurück.
Die Ursache der zerebellaren Ausfallserscheinungen infolge erworbener Hypothyreose ist noch nicht bekannt. Typische morphologische Kleinhirnveränderungen sind nicht beschrieben. Vermutet wird ein thyreogener, spezifischer metabolischer Faktor, der sich zu bereits bestehenden unspezifischen Veränderungen des Kleinhirns addiert. Die therapeutischen Aussichten sind sehr gut. Im Gegensatz dazu sind beim zerebellaren ataktischen Syndrom infolge angeborener Hypothyreose typische histologische Veränderungen am Kleinhirn bekannt. Die therapeutischen Aussichten sind sehr schlecht, wenn nicht bald nach der Geburt mit der Substitution begonnen wird. Neurologische Symptome als Ausdruck von Komplikationen des Nervensystems sind bei der Hypothyreose häufig, werden allerdings selten diagnostiziert (6, 19). Neben einer muskulären Symptomatik, sichtbar im zeitlupenartigen Ablauf der Sehnenreflexe, sind beim Myxödem Erscheinungen von allen Abschnitten des Nervensystems beschrieben. Die zerebellare Ataxie gehört offenbar zu den seltenen Komplikationen der Hypothyreose. Meistens vergehen mehrere Jahre, ehe die neurologischen Symptome der Schilddrüsenunterfunktion als solche erkannt werden (19). Auch in dem hier mitgeteilten Fall bestanden die subjektiven neurologischen Krankheitserscheinungen 5 bis 6 Jahre, als die Diagnose gestellt wurde.
Kasuistik Die 62 Jahre alte Frau U. Sch. kam im Juni 1973 erstmals in die hiesige Poliklinik. In ihrer Familie sind keine Schilddrüsenkrankheiten bekannt. Sie hatte mit 7 Jahren eine Chorea minor, angeblich ein Rezidiv mit 9 Jahren, mit 16 Jahren Virusmeningitis, mit 18 Jahren Gonorrhoe mit eitriger Salpingitis und Peritonitis, mit 47 Jahren Mamma-Amputation rechts wegen Karzinoms, mir 59 Jahren eitrige Pyelitis beiderseits. - Seit S bis 6 Jahren gab sie Unsicherheit beim Gehen, Gleichgewichtsstörungen ohne eigentlichen Schwank- oder Drehschwindel an. Sie sei deshalb schon einige Male hingestiirzt. Seit 2 bis 3 Jahren sei »iiberall Wasser im Gewebe» mit Spannungsgefiihl, besonders in den Händen, dcii Füßen und im Gesicht; ständige Müdigkeit, häufig Muskelkrämpfe und Muskeischmerzen, Kälteintoleranz. Befunde: Die Patientin redete viel, mit nasaler und gleichzeitig rauher Stimme sowie mit auffallend ausdrucksarmer Mimik. Lid-
Cerebellar ataxia due to hypothyroidism in adults (case report) Cerebellar ataxia was diagnosed in a 62-year-old woman, its signs regressing almost completely within six weeks during treatment with thyroxine and triiodo. thyronine. The cause of cerebellar ataxia in association with hypothyroidism remains unknown. No typical morphological changes in the cerebellum have been described. It is assumed that a thyrogenic, specific metabolic factor is responsible which aggravates already existing nonspecific cerebellar changes. The prognosis is very good. On the other hand, cerebellar ataxia resulting from congenital hypothyroidism has typical histological cerebellar changes and prognosis is very poor unless thyroid treatment is s.tarted soon after birth.
ödeme beiderseits, Haut blaß mit angedeutet gelblichem Unterton, trocken, rauh und teilweise schuppend. Haare trocken, glanzlos. Zunge verdickt. Regelrechter Schilddrüsentastbefund. Regelrechte Befunde der Thorax- und Abdominalorgane. Ödeme beiderseits prätibial, an Knöcheln und Fußrücken. Herzfrequenz 72/mm, Blutdruck 130/100 mm Hg. Neurologischer Befund: Kopf und Halswirbelsäule frei beweglich. Seitengleiche Carotidenpulsation und Auskultation. Regelrechte Hirnnervenbefunde. Sprache verlangsamt, leicht dysarthrisch. An den Extremitäten: Vorhalteversuch der Arme und Beine ohne Absinktendenz, Tonus überall leicht herabgesetzt. Motilität und rohe Kraft intakt. Armeigenreflexe und Patellarsehnenreflex beiderseits symmetrisch lebhaft auslösbar, Achillessehnenreflex beiderseits abgeschwächt mit deutlich verzögerter Dekontraktion. BabinskiPhänomen beiderseits nicht auslösbar. Sensibilität für Schmerzempfindung, Berührungsempfindung, Lagesinn und Vibrarionssinn nirgends eingeschränkt. Koordinationsprüfungen: Diadochokinese beiderseiis leicht verlangsamt und verzögert. Finger-Nasen-Versuch und Finger-Finger-Versuch zielsicher ohne Intentionstremor. Knie-Hacken-Versuch beiderseits dysmetrisch Rebound-Phänomen an den oberen und an den unteren Extremitäten auslösbar. Romberg-Versuch: mit offenen und geschlossenen Augen diskretes Schwanken ohne bestimmte Fallneigung. Der Gang ist breitspurig und leicht araktisch. Zusatzbefunde: im Elektrokardiogramm niedrige Potentiale in Extremitäten- (0,4 bis 0,6 mV) und Brustwandableitungen (0,5 bis 1,5 mV), sehr flache bis isoelektrische T-WeIlen in allen Ableitungen. Im übrigen regelrechter Sinusrhythmus, regelrechte Erregungsausbreitung. - Röntgenbefunde: Aortenelongation, im übrigen Normalbefund der Thoraxorgane. Unbehinderte Ösophaguspassage. Die Achillessehnenreflexzeit war verlängert auf 520 ms. Die Schilddrüsenhornionbefunde im Serum waren verändert im Sinne der Hypothyreose: PB127J 1,8 tg/dl (Norm 3,2-8,8 ig/dl), T4 (als Thyroxin) 2,7 tg/dI (Norm 5,0-13,7 ig/dI), T (Adsorptionsindex) 1,23 (Ig/dI (Norm 0,87-1,13 tg/dl). Die übrigen Laboratoriumsbefunde sind in der Tabelle 1 aufgeführt.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose beim Erwachsenen
Hammr,
Tab. 1. Laboratoriumsbefunde vor und lungsbeginn
6 Wochen nach
Behand-
vor Therapie
6 Wochen nach Therapiebeginn
25/47
16/32
Blutsenkungsteaktion
[mm]
Erythrozyten
[10°4dl
Hämoglobin
[g/dl]
11,8
13,1
Hämatokrit
[Vol.°/o]
36,7
40,4
GOT
[U/li
43
16
GPT
[U/li
42
14
GLDH
[U/li
Natrium
[mmol/ll
Kalium
[nimol/l]
4,1
4,3
Calcium
[mmol/I]
2,29
2,35
Magnesium
[mmol/l)
0,95
0,85
Kreatinin
[mg/dl]
3,58
0,65 132
1,1
40
4,3
0,62 136
1,1
42
Harnstoff
[mg/dl]
Harnsäure
[mg/dl]
5,9
4,6
anorg. Phosphat
[mg/dl]
3,4
3,2
Eisen
[p.g/dl]
102,7
Kupfer
[sg/dl]
103
101
Cholesterin
[mg/dl]
257
242
Triglyceride
[mg/dl]
122
114
Serumprotein
[g/dll
98
6,3
6,5
Elektrophorese: Albumin
[ReL°/o]
64,8
53,1
a1-Globulin
[Rel.°/e]
3,7
3,8
a2-Globulin
[Rel.°/o]
8,0
8,5
3-Globulin
[Rel.°/o]
10,0
13,6
y-Globulin
[ReI.°foJ
13,5
21,0
Harnstatus
normal
normal
PB127J
[1g/dl]
1,8
4,6
T3
[ig/dl]
1,23
-
T4
[ig/dl]
2,7
4,3
Schilddrüsenantikörper
negativ
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Therapie und Verlauf: Nach Behandlung mit täglich 20 g L-Trijodthyronin und 100 .tg L-Thyroxin (= 1 Tablette Novothyral®) war die Patientin innerhalb von 6 Wochen beschwerdefrei: Sie verspürte keinerlei Gleichgewichtsstörungen, Muskelschmerzen oder Muskeikrämpfe mehr, Gesicht und Extremitäten waren abgeschwollen, und sie fühlte sich deutlich frischer. Der Aspekt bestätigte die Angaben der Patientin: Fuß- bzw. Unterschenkel- oder Lidödeme waren nicht mehr nachweisbar. Die neurologische Untersuchung ergab bei einer Nachkontrolle 5 Monate später eine nur noch geringgradige Dysmetrie beim Knie-Hacken:Versuth und eine geringe unsystematische Failneigung, diesmal aber nur beim provozierten, Romberg-Versuch und beim Blind-Strich-Gang sichtbar. EEG-Befund: Nur auf kleine Strecken läßt sich eine niedriggespannte 11-12/s-a-Grundaktivität nachweisen. Allgemeinveränderungen oder hrdförmige Funktionsstörungen sind nicht erkennbar. EMG-Untersuchung: Bei der Untersuchung der Arm- und Bein-
Itegli: Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose
1505
muskulatur läßt sich kein Hinweis fur Denervationspotentiale oder für myopathische Veränderungen feststellen. Die motorische Reizleitgeschwindigkeit des rechten N. medianus mit 60 ms liegt im Normbereich. Auch die sensible Reizleitgeschwindigkeit des rechten N. medianus ist mit 68 ms normal. Die Laboratoriumswerte bei Kontrolle sind in Tabelle I wiedergegeben.
Epikrise: Es handelt sich um eine zerebellare Erkrankung bei Hypothyreose mit vorwiegender Beteiligung des Palaeocerebellum. Unter Behandlung mit Schilddrüsenhormonen bildeten sich die Erscheinungen nahezu vollständig zurück. Weitere neurologische Komplikationen der Hypothyreose wie Myopathie, Neuropathie oder zerebrale Funktionsstörungen ließen sich nicht nachweisen.
Diskussion Das geläufigste neurologische Symptom bei Hypothyreose dürfte der verlangsamte Ablauf der Sehnenreflexe sein, der insbesondere bei Prüfung der Achillessehnenreflexe auffällt. Sowohl Kontraktion als auch Erschlaffung des Muskels gehen auffallend langsam vor sich. Relativ häufig findet man bei Schilddrüsenunterfunktionen periphere Neuritiden, allerdings zumeist leichterer Art. Die Ursache sieht man in Ablagerungen von Mucopolysacchariden in den peripheren Nerven (19). Entsprechende Veränderungen im N. acusticus oder N. glossopharyngeus bewirken Hör- bzw. Sprachstörungen. Mucopolysaccharidablagerungen im Carpaltunnel können ein Carpaltunnel-Syndrom hervorrufen (8). Muskuläre Symptome, pseudomyotonische Syndrome mit Muskelödem und muskulärer Hypertrophie sind bei Hypothyreose ebenfalls geläufig (19). Ataxie wurde gegen Ende des vorigen Jahrhunderts erstmals beim Myxödem beschrieben (zitiert nach 6), zwischen 1910 und 1912 von schwedischen Autoren (13-15) als zerebellare Störung erkannt und erfolgreich mit Schilddrüsenpräparaten behandelt. Nach weiteren kasuistischen Mitteilungen von 1915 bis 1936 machten erstmals wieder Jellinek und Kelly (6) 1960 auf zerebellare Störungen bei Hypothyreose aufmerksam. Cremer und Mitarbeiter (2) beobachteten zwischen 1958 und 1966 24 Patienten mit Ataxie infolge Schilddrüsenunterfunktion, die alle, bis auf einen, der nicht nachbeobachtet werden konnte, mit Schilddrüsenhormon-Therapie geheilt oder gebessert werden konnten. Darunter waren auch Kranke mit sekundärer Hypothyreose infolge Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Sheehan.Syndrom und chromophobes Adenom der Hypophyse), deren zerebellare Symptomatik sich in gleicher Weise mit Schilddrüsenhormon bessern ließ. Die Ätiologie der Kleinhirnerkrankung infolge erworbener Schilddrüsenunterfunktion ist nicht bekannt (4, 6, 7, 16, 17, 20). Morphologische Untersuchungen gibt es nur wenige: Drei Fälle wurden bisher mitgeteilt (1, 11, 18), und die dabei am Kleinhirn erhobenen morphologischen- Befunde ergaben keine weiteren Aufschlüsse. In allen drei Fällen war die Schilddrüsenkrankheit kompliziert durch erhebliche Arteriosklerose, auch der Zerebralarterkn durch Alkoholismus oder durch Hypertonie mit finaler intrazerebraler Blutung. Die gefundenen degene-
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Nr. 28, 11. Juli 1975, 100. Jg.
Hammar, Regli: Zerebellare Ataxie infolge Hypothyreose
Deutsche Medizinische Wochenachrift
rativen Kleirihirnveränderungen - Degeneration von Purkinje-Zellen, Atrophie der Zona granularis und molecularis sowie geschwollene und degenerierte Axone zeigten in allen untersuchten Fällen nach Schwere und Lokalisation der Veränderungen keine Korrelation zum klinischen Bild. Es fanden sich auch in den bisher histologisch untersuchten Fällen keinerlei Veränderungen am Kleinhirn, die sich nicht mit den erwähnten sonstigen bestehenden Krankheiten Alkoholismus, Arteriosklerose, Hypertonie erklären ließen. Auch die als atypische Corpora amylacea oder als »neural myxoedema bodies« (11) beschriebenen Kleinhirnablagerungen fanden sich nicht in allen untersuchten Fällen und ließen sich ferner bei Myxödem ohne Ataxie nachweisen. So bleibt die Frage nach den spezifischen morphologischen Kleinhirnveränderungen als Ursache der Ataxie bei Myxödem offen. Wenn überhaupt nachweisbar, sollten sich diese Veränderungen in gleicher Weise, das heißt ebenso rasch zurückbilden wie die klinischen Symptome. Barnard und Mitarbeiter (1) äußerten darum die Vermutung, die rasche Reversibilität der ataktischen Symptomatik spreche für einen metabolischen Faktor in der Genese der Ataxie. Die Autoren diskutieren, ob das seltene Symptom nur in den Fällen auftritt, in denen sich der erwähnte metabolische Faktor zu einer bereits vorhandenen subklinischen Kleinhirnschädigung addiert. Das würde das wechselnde morphologische Bild erklären: Man sieht lediglich die bereits bestehenden uncharakteristischen Kleinhirnveränderungen, während sich die spezifischen Stoffwechselveränderungen, welche die Ataxie-Symptomatik auslösen, dem morphologischen Nachweis entziehen. Möglicherweise gibt es auch noch weitere unspezifische ätiologische Faktoren der Ataxie bei Schilddrüsenunterfunktion, wie beispielsweise die Anämie, ein häufiges Symptom bei Hypothyreose, das auch in dem hier mitgeteilten Fall zu beobachten war. Erzeugt man vor, während oder kurz nach der Geburt bei kauen eine Hypothyreose, so kommt es zu ausgeprägten, histologisch nachweisbaren Entwicklungsstörungen der Kleinhirnrinde (S). Diese Veränderungen lassen sich verhindern oder beheben, wenn man diese Tiere vor Ablauf der zweiten Lebenswoche mit Schilddrüsenhormonen behandelt. Ähnliche Veränderungen hat Lotmar (9) in der Kleinhirnrinde erwachsener Kretins beschrieben. Diese experimentellen Befunde und die erwähnten Beobachtungen am Menschen mit konnàtaler Hypothyreose geben eine plausible Erklärung für die Entstehung der Ataxie bei angeborener Schilddrüsenunterfunktion. Sie erklären auch die klinische Beobachtung, daß die Kleinhirnataxie infolge angeborener Hypo-
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thyreose sich nur erfolgreich behandeln oder verhindern läßt, wenn die Hormonsubstitution sehr bald nach der Geburt beginnt (S). Tierversuche, klinische Beobachtungen und die erwähnten histologischen Untersuchungen menschlicher Kleinhirne zeigen, daß erhebliche Unterschiede bestehen nach Ätiologie, Pathogenese und Prognose zwischen der zerebellaren Ataxie infolge angeborener und erworbener Hypothyreose. Auch Untersuchungen über den Einfluß der Schilddrüse auf Struktur und Funktion des Zentralnervensystems, speziell des Kleinhirns, geben keine Erklärung für die Ursache der Ataxie beim Myxödem des Erwachsenen. Tierexperimente zeigen nur, daß der Effekt der Hypothyreose auf das Kleinhirn ausgewachsener Tiere sehr viel geringer ist als auf das heranreifender (5). Die Seltenheit des hier mitgeteilten Falles spricht dafür, daß das beim Menschen auch der Fall ist. Literatur Barnard, R. O., M. J. Campbell, W. 1. McDonald: Pathological findings in a case of hypothyroidism with ataxia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 34 (1971), 733. Cremer, G. M., N. P. Goldstein, J. Paris: Myxcdcma and ataxia. Neurology (Minneap.) 19 (1969), 37, Eckerström, S.: Réflexe du tendon d'Achille de type myotonique dans un cas de myxoedème avec symptômes cérébelleux. Acta med. scand. 119 (1936), 207.
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Prof. Dr. C.-H. Hammar II. Medizinische Klinik und Poliklinik Prof. Dr. F. Regli Neurologische Klinik und Poliklinik der Universität 65 Mainz, Langenbeckstr.
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