Halslymphknotenmetastasen: Histologisch kontrollierter Vergleich von Palpation, Sonographie und Computertomographie Von /I. f.c?iclico.- über', H . Uleier'. C'. f)ii6er1 und M. ~ h r l r r z ' Iiislil.iilI'iii. tiliiiis~~lit~ Sirahlrnkiintlc' iind II;ils-Ntiscii-Olir(!~ikli~~iL" d~~r.loliaiiiii~s-(;iitc~nb~rg-l~ii~vc~_sitiit Miliiiz

Sonographie und Computertomographie werden präoperativ z u m Lymphknotenstaging voii Patienten mit Kopf-Hals-Malignomen angewendet. Die Treffsicherheit d e r schnittbildgebenden Verfahren erreicht urid übersteigt die der Palpation (Palpation X5 %. CT 85 %, Sunographie 9 0 X). Wesentlich ist die Erhöhung d e r Sensitivität von 74 % (Palpation) auf 8 4 'Yu (CT) und 9 0 %(Sonographie), d a s heißt die Heduzierung falsch-negativer Befunde. Da die L y m p h k n o t e n g r ö ß ~als wichtiges diagnostisches Kriterium nicht e n g mit dem metastatiscl-iei-i Befall korreliert, werden reaktiv vergrößerte Lymphknoten durch Coinputertoi~~ograpliie und Sonographie besser als durch die Palpation erkannt. w a s zur Verminderung d e r Spezifität von 9 4 % bei d e r Palpation auf 90 % bei d e r Sonographie bzw. 86 % bei d e r C'T führt.

I 1

Halslymphknotenmetastiisen

- - .. -

Vergleich

Cervical l y m p h n o d e m e t a s t a s e s : a histologically controlled cornparison hel w e e n palpation, s o n o g r a p h y a n d CT Sonography a n d CT were used pre-operatively for lymph node staging in patients with head a.nd neck rnalignancies. The accuracy of t h e imaging methods surpassed that of palpation (palpation 85% CT 85%, sonography 90%). Sensitivity w a s significantly increased froin 74% (palpatioii) to 84% (CT) a n d 90% (sonography), ie. there w a s a reduction in false negative findings. Size of lymph nodes w a s not closely correlated with metastatic involvement. Reactively enlarged lymph nodes were more easily defined by CT a n d sonography than by palpation. l'his reduced t h e specificity of sonography (90%) a n d of C'1' (86%) compared to palpation (94%).

I

-

Key w o r d s Cervical lyinph node metastases - Comparison sonography/C'I' .

Fortschr. Höntgenstr. 153.5(1990)575- 579

a (;corg'Thicmc Vcrlag Stuttgart - New York

. .-

Zur Festlegung d e s 'I'hcrapiekorizepts boi Patieiiteii niit Kopf-Hals-i\~lrzlignornenist die prätherapeutisclie Diagnostik vergrijlJertc!r Hnlslyinphknoten wegen ihres häufige11 nietastatischen Belhlls von Bedeutung. Da. dor Palpation insbesondere in d e r Erkennung t,icllicgcndor Lyrnphknotcn Crcnzen gesetzt sincl. werde11 radiologischc Verfahren wie Sonographie. Cornputertornographie und iri neuerec Zeit die Magnetrtisonanztomogrclphie z u r Verbesserung d e s prätherapeutischen Stagings eingesetzt.

In d e r vorliegenden retrospektiven Stiidicb wurdeii die Aussagcfahigkeit d e r Palpation, Soriographie und Coi~~putertomograptiit! durch Vergleich mit d e n pathologisch-anatomischen Diagnostm korrespondierender Ncck-dissection-Präparate überprüft und dic Ergebnisse mit d e r aktucllcn Literatur verglichen. Patienten und Methode

Schlüsselwörter Sonographie/CT

1

.... -

--

---

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Die Krankenunterlagen von 130 Patienten mit Malignomen des Kopf-Hals-Bereichs wurden retrospektiv ausgewertet. Histologisch lag bei den Patienten ein Plattenepithelkarziiioiii des Hypopharynx (n - 3 6 ) . Larynx (n = 35), Oropharyiix (n 22), Plundbodens (n = 21 1. des Epipliarynx (n = 4). der Speicheldrüsen (n = 3) und anderer I.okalisation (n 9) vor. Es wurden 191 Neck-dissection-Präparate einer konservativ (n - 72) oder radikal (n = 119) durchgeführten Neck-disseclion beurteilt und die histologische Lymphknotenbeurteilung (metastatischer BeiaJJ/kein metastatisclier Befall. Lymphknotengröße) niit der Beurteiliiiig durch diagnostische Verfahren verglichen.

-

Die Palpation wurde von unterschiedlichen lJntersuchern durchgeführt. Sie berücksichtigte die Größe. Anzahl und Konsistenz der I.yml>hknoten.Als malignomsuspekt wurden einzelne I.ymphknoten über I cm Länge. multiple. in Ketten nngeordnete Lymphknoten ab 1 cm I.Knge snwie ini Gewebe fixierte Lymphknoten bewertet. Die sonographische lliitersiichung wurde von mehreren Untersucherii iriii. einem 7.5 MHz-Linearschallkoplmit Wasservorlaufstrecke [Sonoline SL. Siemens) durchgeiiihrt. neide Halsseilen wurden in dynamischer I:iitersuchungstechnik von nuchal bis submnndibirlär dargestellt und der maximale Lymphknoteridurchmesser. die Lokalisation. gegebenenhlls Inliltralion in das Urngebungsgewebe dokumenlieri. Lymphknoten lassen sich dabei ab einem Diirchmesser von 0.5 crn als überwiegend Iiornogene echoarme Strukturen nachweisen. Bei enger Ceiaßbeziehung wurde die Vei-schieblictikeit des Lymphknotens gegenüber der Adveiititin durch Palpation unter sonographischcr Kontrolle gepriirt, um eine bessere

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Einleilung

Aussage I~ezuglichder Cel'iil3infiltratiun zu gcwährleisieii. uncl gegebenenfalls das Valsalva-Marinvcr eingesetzi, iini die V. jugiilaris maximal zu erweitern. Die cornpiitei~tomographi~rIie Untersiicliiing (Soriintom. Siemens) crfolgte naiiv und nach boliislormiger Cahr cines iiierengäligigeri Koiii.riistmittels ('1 50 in1Soliili-ast'"'. ßyk (;uldcn) uiid r r b ß t c den tialsquerschnitt \Jor~tler Schädelbasis bis z u m Manubriiirii str?i.ni in konsrkutivcn Schniltstiikn von 3 miri (Tischvnrschub 4 mm. Scliichtdicke 3 iiini). Lymphkiioteii lassen ~ sich dabei ab einem Querdiirchrnesser von ca. 0.5 c n nachweisen. Die Lymphknoteiigrfiße ab 1 c i i i I,ängsdurchrriesser wurde als mrtasiasensuspekt bewertet. L)ie Lokalis;ition lind weitere rumorsuspekte Kriterien wie Infiltration i n das I'ii-igebungsgewebt, oclai. Ilypodensien iiiiierlialb des Lyinplikiiotens wurdrn dokumentieri Die Daten der retrospektiven Analyse wiirden bezüglich der Treffsicherheit, S~)eziiitätund Sensitivität der einzelnen Verfahren aiisgewartet.

Vergleich der Palpation Sonographie und Computeriornographie mit der Hislologie in der BeurteilungdesiiietastatischenLyrnphknotenbefalls einer Halsseite --. -Histologie Lymphknotenm~taslasen

Tab 1

-

Palpation(n - 191) Lymphknotenmetastasen(+) Lyrnphknotenmetastasen( )

P -

(+I

(-1

63 27

100

47 9

00

G

Sonographie (n - 1 78) Lymphknotenmetastasen(+) Lymphknotenmetaslaseri( ) Computerlomographie(n= 126) Lymphknotenmetaslasen(+) Lyrnphknotenmetastasen(-)

10

Tab 2 Treffsicherheit Seiisitivitat und Spezifitatvon Palpation Sonographie lind Coinputertomographie

Treffsichertieit Sensitivitat Spezifitat

-

Die Treffsichcrtieil der Palpation liegt dabei i m Bereich d e r bildgebenden Verfahren. Die höchste Spczilität d e r Vorfaliren zeigt die Palpation (94 'X,) vor d e r Soriographic ( 9 0 %) u n d Computertomographie (86 %I. M'äIir e n d palpatorisch I-Ialsseitcn (25 'L) als falsch-negativ beurteilt wurdcn, halten d i e bildgebenden Verfahren einc niedrigere falsch-negative Refuridrate (Sonographie s / ~= ~ 10 "/U. Computertomographie 'Mx 16 X). Durch die bossere Erkennung tieflicgender Lymphknolen w i r d d i i r c h die Sonograpliie u n d Compulertomograpliie die Ratc d e r richtig als befallen crkaiiriten Lymphkriolen (Sensitivilät) im Vt:rgleich z u r Palpalion von 7 4 a u f 8 4 (Computerlomograpliie) b z w . 9 0 %I (Sonographie) erhöht. Dit: Spezifität w i r d clabei d u r c h falsch-positive I.yinphknotc?nerkenniing vor1 94% (Palpaliori) auf 905, (Sonographie) bzw. 86 % (Cornputcrtornographic) gesenkt.

-

Der Vergleich der maximalen I.yniphknolengröße einer Halsseitc niil der Histologie macht die Schwierigkeil der Malignitätsbeurteiliing bei vorliegender I~ymphkriotenvergrölIc!rurigdeutlich. Bei "4/~oh (32 %) Halsscitcn negativer Histologie lagen 1.yrriphknoten längen von m e h r als 1-3 crn vor. histologisch positive I.ymplikiioten bis 1 c m I.iingc: Fanden sich bei '%5 (11 %) Halsseiten. Bei den nicht tiimorös vergriillerlen Lvmphknoteii l a g histologisch cino iollikulärc Hyperplasie odcr ~ i r i u s h i s t i o z ~ t . o s e vor, dio iiorinal grollen m~tastat.ischbeiallenen I.ympliknot.c!ri wiesen i n der Mehrzahl d c r Fälle rnetastatisc:lie Zellen iiri Randsinusbereich (Mikronielastasen) auf.

I Palpation

I Sonographie I Computertomographie

185% 74 'X 94 %

190% 90 % 90 %

P

185% 84 % 86 %

-

-

UbereinstimmungderUntersuchungsverfahreriComputertornogra phie (CT)und Sonographie (Sono)bei positivem (+)undnegativen) (-) Palpationsbefund (n = 11 1)

Tab. 3

-

Palpalion(+) CT(+)

43 CT (-1

--

--

Sono (+) 41 Sono (-) -

-

Sono( ) 2

Sono (+) -

Palpation ) CT (+J

Sono (+)

Sono (-)

CT ( --) ~59

Sono (-)

Sono (+)

56

3

9

5

4

Soiiogra.phic urid Computertomographie stimmten iri "/;I histologisch positiven Halssi~ileii(94 %) l i n d 5% histologisch negaliven Ilalsseitcn (89 'Yu) übercin. Dic i:lbereinstimmiing d e r Sonographie u i i d Computcrtornographie in Abhgngigkeit v o m Palpalionsbefund w i r d i n Tab. 3 anhand vor1 111 Verglcichsurilersuchungcn dai-gelegt. In I%:( (95 'X) palpatorisch positiven Halsseiteri lagen übereinstimiriende Befiinde von Comp~it.crt.omographic u n d Sonographie vor. Soriographisch wiirden i n zwei P d Icn 1.yinphknotenvcrgriißerungen von joweils 1.5 c m nii:lit diagnostiziert, die allerdings palpabel waren (falsch-iiegativ). Bei negativoni Palpationsbcfiind ( 6 8 I lalsseitcn) w u r d e n compiitc~rtoiriographischi n 9 Fällen vergriiRcrtcl liergelegenc 1.yrriphknoten diagnostiziert. IIs ergab sich dabei einc l j b e r e i n s t i m m u n g m i t der Sonographie in V 1 Halsseiten (1,yniphknotenlängt: 1,5-2.3 cm). I n 4 Fällen wurden I.yrripliknotenvc?rgriißerungen sonographisch nicht diagriost.iziert (1.5-1.8 cin), wobei i n 3 Fällen m i t einer I.yrripliknotenlärigc, von jeweils 1.5 i:ni d e r Befund i m

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P -

Dic Ergebnisse des Vergleichs von Palpation, Sonographie u n d Compulertomographie m i t der Hislologie i n der Beurteilung des metastatischen L y m p h knotenbefalls einer Halsseile sind i n Tab. 1 i n Vierfeldertafeln dargestellt. Die iinterschiedlicheri Fallzahlen v o n Palpation (11 1911, Sonographie (n = 178) u n d Corripulertomographie (n = 126) erklären sich dadurcli. daß die schnittbildgcberideii Verfahreii nicht b c i jrdern Patient,cn arigewendct wurden. Die arrechnete Trctlsicherheit, Sorisitivität u n d S p e ~ i f i t t i td e r Untcrsiichungsverfahrcn sind der Tab. 2 LU entnchmeii.

Kieferwiiikel relroniandibuiHr golcgcn war. I'alpatoriscli und coinputertoniogr~iiscIiiieg;li.iv wiircn 59 Iialsseiten. in "ffi-~ FKllcn (95 %) stiniiiite der soiiogi-aphiscli(! I.yniphkiioteiib~il'uridniit. dnr (:I'-lhagnose übert?iri. iii 3 Frillcn slellteri sich soiiographisc:h vergrößerte I.yniphkiiol.eii vor1 1.2 bis 2.3 crii I.aiige dar.

Der Nachweis nietasta~ischbefallonor Hnlslyniplikrioteri btti Tiimorcn des Kopf-l lals-Bereichs ist Iiir die Planung des operativc:n Thei'apiekonzepts von eiltscheidender Uedeuluiig. Die Erkennung von 1,yrnphkiioteii cvird durch bildgebende Verrahren wie Sonogrnphi~,Coinputertomographic und Magrietresoiiariztomographi~ gegeiiüber der allcinigcn Palpation verbessert (s. Tab. 4).

Abb. 1 Sonographischer Halsquerschnitt in Höhe der Schilddrüse(GL TH). Vergrößerter Lyrnphknoten(Pfei1)lateral der V. jugularis interna (VJ)und A. carotis comrnun~s(AC) ohne Nachweiseiner Gefäßinfiltration (freie Verschieblichkeit bei der Sonopalpation). Der M. sternocleidornastoideuswird durch eine organüberschreitend wachsende Lyrnphknotenmetastase (Pfeilköpfe)infiltriert.

Krileriuiri für den Verdacht auf einen inetastatischen Befall ist in erster Liriit: dic I.yrnphknotenIängc:. die je nach Lokalisation vor1 0.5 bis 1.5 cm als norinal bewertc?t werden kann (17). Die Lyinphkriotengrößc und deren rnelastatisc:hcr Befall korrelieren jedoch nicht streng. So randen sich I.yrriphknotcn unter 1 cm Länge i n bis zii 42 % (3, 6, 14) metastatisch bdhllcn (cigene 11 X ) , wahrcnd in I,ymphknoteri ab einer Lärige von 1 crn in bis zu 11.7 % ( 3 , 0, 14) (cigene 32 ?L) keine Tuniorzellori nachweisbar wareri. Dio allgemein als Cirenzwert res1gelebq.c I.yrnphknotenläiige vor] 1 crn erscheint jedoch unter dem Gesichtspunkt der Zurialirne falsch-negativer Beurteiluiigon bei höheren Lyniphkiioterilängen gcrcchtfertigt. Fa1sc:h-positive! Refiinde sind dainit vorprograrnrnicrt. Mit der hochaiiflösenden Ileal-time-Sonographie sind Lyrnphkiioteri nachweisbar, die ihre noriiiale, gegenüber dem angren~erideiiWeichteilgcwebe angegliclienc Echogenität durch entzündliche oder rnalignombedingte Vorändcriingen verloren haben (3, 4). Sie lassen sich als überwiegc:nd cchoarme-solide Haumforderungcn nachweisen und zur I.okalisationsbestimmung ariatorriischen Strukturen ~uordrieri.1)ic Dignität eines sonographisch erkannten Lyrnphknolens ist-abgesehen von siclitbarer Inilltration und eventuelleii Einschmclzungen nieist nicht sonornorphologisch bestimmbar (9, 10). Die Lymphknotengriilh wird daher entscheideiides Kritt:rium der Dignität. Die Trefisichnrhcit der Sonographie i n der Rcurteilung tumorös beiallener Halslymphknoten wird in der 1.iteratiir mit 70-95 O/u angegeben, die Werte für die Serisitivität schwanken zwischen 78 und 97%. für die Spe7.ifilä1 zwischon 61 und 100 % (s. 'l'ab.4). Die errnit.tcltcn eigenen W e r k sind damit mit der Literatur vergleichbar.

Abb. 2 Cornputertornographischer Halsquerschnitt. Lymph knotenmetastase rechts mit zentraler Hypodensie. Infiltration des M. sternocleidornastoideus. Verlagerungder Halsarierien und Pelottierungder V. jugularis. Histologisch kein Nachweis einer Gefaßinfiltration.

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I nf'iltrativ ins Urngebuiigsgt:wobo c.ingewaclisc:ricr I.yiiiphknot.c:n fri.ndrn sich in 5 I:älleii bei I.yrnphkrioteiitliirclirrirss~riivon 4 his 5 crn und wurclen sonographisch uiicl coiiiputer~oiriographisr:hrichtig diagnostizierl. (;cfäßkornpressionen betrareii in 0 FHll(!n die V. jiigularis intorna. in ciincrn Fall die A. carotis inlerria. In 3 Fallen wnidie V. jugularis infiltrntiv \~ersclilosseii.iii 6 FHll(:n vcrdräiigl. Iii eirieiri Fall cviirdc oine Ceraßinf'iltralioii der V. jugularis cuteriia durch bildgcbcnde Verfahreii iiiclit erkannt. In insgesanit " Y i i Fällen (94 'X)) war die Gefaßbeurteilung diirch die Sonographie zutrel'lkrid. in ':%.I Fiillen (93 '%,I durch dio CT (Abb. 1 11. 2).

Tab. 4

Literaluwergieich der Wertigkeit von Palpation, Sonographie und Computertomographie in der Beurieilungvon Halslymphknoteninetastaceri .

.

.-

Computertomographie Autor

P

-.

22 30 118 83 120 25 38 53 50 40 100 88 191 178 126

91 % 73 % 80 % 75 % 71 X 76 %

95 % 72 % 69 % 67 % 73 % 76 %

68 % 82 % 70 % 77 % 76 % 85 X

'I1 % ' 4% 79 % 62 % 72 % 74 %

-

83% 91% 75% 83% 87 % 8 9 % 85% 70% 60 % 83 % 75 %

87 % 89 % 92 'Y. 78 % 97 %

100 % 75 % 84 % 61 % 32 %

4# 1 4 % # 14%

91 % 94 % 84 % 94 %

86%

87 %

84 %

90 %

90 %

90 %

Die Coniputertornographie demonstriert die Größe. Lage und anatomische Lagebezichuiig. Abnormalitätskriterien sirid die 1.yrnphknotenlärige und der Qucrdurclimesser a b 1 -1.5 cm. die irreguläre oder schlechte Abgrenzbarkeit und die zentrale Ilypodensie (2. 11.161. Zcntralc Ilypoderisien ließcn sich in 91 % der vergrößerten Lymphknoteii von Patienten mit Plattericpithelkarzinorrien nachweisen (2). Dabei ist jedocli der Islsch-positive Befund durch eine zentrale Fettansainmlung im 1.ymphknotcn zu beachten (16). Dic Genauigkeit. der cornputertomographischcn Beurteilung einer extranodalen Ausbreitiing wird mit 9/~0richtigen gegenüber einer falsch-negativen Diagnose: angegeben (18). In dcr vorliegeriden Aiiswertung war die Diagnose in Fliiien durch Sonographie und Computertomographie gleichwertig. Die Beurteilung der GefaRinfiltration durch die Computertomographie im Vergleich zur Sonographie wird kontrovers diskutiert (2. 17). So kann durch eine in der Computertomographie sichtbare Obliteration perivaskulärer Binde- und Fettgewebe ein Tumorbefall der Cefi1.Ischeide vorgetäuscht werden. der sonographisch durch Überprüfung der Verschieblichkeit des an das Gefaß angrenzenden Lymphknotens ausgeschlossen werden kann. In der eigenen Unlersuchung war die Gefäßbeurteilung durch Sonographie und Computertomographie vergleichbar gut (94 bzw. 93 %). Die generelle Treffsicherheit der Compiitc!rlornographie in der Reurteilung eines metastatischen Halslymphknolenbefalls irn Verglcicli zur Palpation und anderen diagiiostischcn Veriahren ist der Tab. 4 zu entnehmen. Die gegenüber der Sonographie schlecliteren Ergebnisse der Coiiiputcrtoiiiographie der eigcnen Untersuchurig- boi iri der Zusanirnensetzurig gering variierenden Untergruppen des GesamtpatientenkolIektivs - erklären sich zum 'l'eil mct.hodenbedingl durch Fehleinschätzung der 1.yiriphknotcngrenzlänge durch die festgelegte Schnittcbeiie und dic vorgegebene Schichtdicke gegeniiber den Vorteilen der variablen Sctinittführung in der Sonographie. Wichtig ist

88 % '11 % 7,5 X ' 6 % 97 % 60 % 84 %

88 % k 4% $1 7,5?! =+I 4 % 82 % 85 % 82 %

85 "/,

84 %

86 %

.

.

Treff. =Treffsicherheit, Sens. = Sensitivität.Spez. = Spezifität, ' = falsch-positiv,4k

88 % 85 % 85 % 90 % 93 X 72 % 83 %

P -

falsch-negativ

auch die Fehlbcwertung partieller Ilypodcnsien (2. 20). Dafür sind cornputertomographisch genauere Angaben zu tiefer gelegenen, soriographisch nicht oder schlecht eirisehbaren L.yrnplikiiotengruppen (2.B. rctromandibulär, retropharyngeal, prävertebral) möglich (11. 22). Vergleichende Uiitersuchiingen mit der Magiietresonariztomographie haben bislang eher kasuistischen Charakter. üie Cornputertomograpliie stellt bessci nicht vergrößerte 1.ymplikiioten dar als die Magiietresonanztornographic (5, 15. 21. 2.3, 24). hat aber zum Teil schlechtere Ergebriisse in der Beurteilung der Abgrenzbarkeit vergrößerter Ilalslyrnphkiioten (23). Die IJnt.c:rsuchungsergebnisse von Sonographie, Coinputertomograpliie und Magnetresonariztomographie bezüglich pathologischcr Lyinphknotc?n werden als vergleichbar dargestellt (5, 24). Die Tre1Tsic:lierheit der Corriputertomographie und der Magnetrcsonanztomographie ist mit 9.37, versiis 93'X) (15) bzw. 83 'Yb versus 80n/i (13) verglcic:tibar. Die Ergebnisse der eigenen Untersuchung deuteri auf die alternative Venvcndung der diagnostischen Metlioden hin, wobei die Vorteile der Sonographie in der Verfügbarkeit. die dcr Coniputertomographie und Magnetresonanztoniograptiie in der zusätzlichen Aussage zum Primärtiirnor liegen. Die gegenüber der Palpation generell erhöhle l'reffsicherheit und Sensitivität der Methoden wird jedoch durch eine Verrnindcrurig der Spezifität erkauft. Daher rnüsscn die klinischcn Keniitnissc über den Primärtumor (Meta.stasit:rungshäufigkeit urid Ausbrcitungswege) bei der Entscheidung zu einem operativ erweiternden Eingriff wie der Neck-dissection berücksichtigt werden. Die schnittbildgebenden Veri'ahren ermöglichen eine der Palpation überlegene Reurteilung der anatomischen Lagebeziehung von Lymphknoten zii der1 großen Halsgeraßen. Dit! Inrorrnatiori über die Infiltration der Halsschlagader ist dabei besonders wichtig fiir das operationslaktische bzw. therapeutische Vorgehen.

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I'lecokn, .l., 11. Schn~oller:Zur Aussage der Sonogrnpliic?dcs Halsc?s I~eiValignomcn im IINO-Hereich. In: hlnyer. H.. M . Zriinck (Hrsg.): Aktualles i i i d1.r Otorhinolnryiigologie (1984).Thiciiie. Stuttgnrt 11985)82 "' Silorr. J.. M . b: Mawad. S. K Iiilal. K. L/llis,S. / I . Ctcrrti. I'. Sntlc, A. Blitzer: (:ompi~tedtoinograptiy oi'thc c