Halslymphknotenmetastasen: Wertigkeit von Computertomographie und Palpation Ein his1ologisc:h konlrollicrter Vergleich

Cervical node metastases: The value of CTand palpation-A histological comparison - .

Zusammenfassung Palpation und Coniputertomographie werden prätherapeutisch neben der Sonographie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren zum Lymphknotenstaging angewandt. Die Treffsicl-ierlieit der Coinputertomographie (79 X), Halslyrnphknotenmetastasen zu erkennen. ist in unserem Krankengut nahezu gleich der Treffsicherheit der Palpation (81 X). Die Sensitivität der Computertomographie (93 %J liegt über der der Palpation (82 %). Die Spezifität der Computertomographie (65 %) ist gegenüber jener der Palpation (82 %) verringert. Der hohe Anteil falsch-positiver Befunde (35 %) in der Computertomographie ist auf die Lymphknotenvergrößerungen bei Sinushistiozytose oder follikulärer Hyperplasie zurückzuführen. Die Computertomographie ist der Palpation eindeutig überlegen, Beziehungen der Lymphknoten zum umliegenden Gewebe (Gefäße, Muskulatur. Knochen) darzustellen. Schlüsselwörter

..

Palpation and CT are used before treatrrierit, iri addition to sonography, in patients with tuinours in the head and neck for lymph node staging. The accuracy of CT in identifying lymph node metastases is 79% and in our clinical material is similar to the accuracy of palpation (81W . Sensitivity of CT (93%) is better than palpation (82%). Specificity of CT (65%) is less thaii that of palpation (82%). The high percentage of false positives from CT (35%) is due to enlargement of the lymph nodes resulting from siniis histiocytosis or follicular hyperplasia. C'1' is significantly Superior to palpation in demonstrating the relationship of the lymph iiodes to the surrounding tissues (vessels' muscles, bones). Keywords

.

Computertomographie - Palpation - KopfHals-Tumoren - Halslymphknotenvergrößerung Halslymphknotenmetastasen

-.-

-

Kopf-Hals-Turnorcrkrankiingen stellen ca. 5 % aller malignen Erkrankungen dar. In über 90 % der Erkrankungen handelt es sich um Plaltenepithelkar7inome, die in Abhängigkeit vom Sitz des Primärluniors und der Ausdehnung des Primärtumors in unterschiedlichen Stadien zu Lyrnphknotenrnetastasen führen (6. 8. 9). Die Aufgabe der diagnostischen Untersuchungen ist es. die Ausmaße und Beziehungen des Primärtumors zii den umgebenden Strukturen darzustelleii. Die Stützautoskopie. Computcrtomographie und neuerdings auch Magnetresonanilomographic ermöglichen hier differenzierte Aussagen. Die Palpation, Sonographie und Computertomographie gehören zum Staging des I,yrnphknotenstatus (6,

-

CT - Palpation - Tumours of the head and neck region - Cervical node enlargement - Cervical node metastases .-

Einleitung

(Oirekior: Prof I>r

-

8.9). Aufgrund der dort erhobenen Befunde wird das therapeutische Vorgehen festgelegt (6. 20, 21). Die Eckpfeiler sind hier die operativen Verfahren. die Strahlentherapie sowie die Chemotherapie. Dic Indikationen slellen sich a u s dem Lymphknotenbefall und der Primärtumorausdehnung. Ziel dieser Studie ist es. die Wertigkeit von Computertomographie und Palpation hinsichtlich des Nachweises und Ausschlusses von Halslymphknotenmetastasen zu bestimmen.

Patientenund Methode Prospektiv und rctrospcktiv wurden die Befundc der Coniputertornographie und der Palpation bei 155 Patienten rnit Malignomen des Kopi-Hals-Bereiches ausgewertet. Alle Paticntcn wurden operativ mit einer Neck-dissection und Primärtumorexstirpation (soweit der Primärtumor bekannt war) versorgt. Die Befunde der Palpation u n d Computcrtomogrnphie wurden anschließend niit dem Ergebnis dar Histologie des Neck-dis-

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Vorr f1. .I. .S'seinknr~zpl,C %wickerl. M . /-nnyet-l. F. M n t h d und P. Uhrtneisterl Sirnlilciikliiiik iirid Poliklinik (1)ireklor: I'i-ol: I)r. iiicd. H . I:clix) u n d 'I liils-Nasen-Ohrenklinikuiid I'olikliiiik niccl V .lahnkci. Uni\~rrsii5tskliiiik1111i liiirlolf\!irc:hiiw. Standort (:haiIo~lciiburg.Fri~ii:I:iiivi?rsitätHerlin

133 ~ r i m p u t o r t o i n o g r a p h iwiirdeii ~~i n n dcrn Ger ä t Sornatorn Plus (Siemens) riiit eiiicr 1024er Bilddarstelliingsniatrix. 312er Rvkonstruktionsmatrix iirid einer Scanzeit von I Sekunde (120 kV Röhrenspannung. 300 mAs) diirchgelührt. Die Scliichtdickc betrug 3 m i n rrril einem Tischvorsch~ibvoii ebenlUlls 5 mrn. 22 Uiitersuchungen erfolgten i i i i l d e m Ccrät Sornatorn DR 3 (Sicincns) m i t der St:arizr,it von 4 Sekunden (1 25 k V Röhicnspannuiig. 350 rnAs). Die Schiclitdicke betrug 4 rnrn m i t eiriein Tischvorschuh von ebnnljlls 4 m m . Die iiative IJntcrsuchung w a r obligat. Anschließend die Untersuchung unter iiilravenäscr Kontrastniittelapplikation. (5500, Ulrich). Appliziert wurden bei uiinuffälligeri Nierenretentionswerten 200 rril IJltravist 370 (Scheririg) niit einem 1:low von 1 iril/s. Einc Lymphknoteiiirietastasc wurde i n der Cornputcrtomographie verrnutct. wenn mindestens eines dcr folgenden Kritoiicn erfülltwar: Lymphknoten iiiit einer Maxirnalausdehii~ing> I 0 mm. - I.yinphknoten rnit deutlichen Inhornogenitäten iiacti Kontrastmil.i.elgabe. - Lymphknoten rnit zentraler Hypodensitiit und pcripherem Enhanccrncnt nach Koiitrastmittrlgabe. -

Die Ergebnisse wurden hinsichtlich der Seiisitivität. Spezifität. der falsch-positivnn und falsch-negativen Ergebnisse sowie tler Treffsicherheit ausgewertct. Die Sensilivitiit = das Verhältnis der Personen m i t positiverri Testergcbnis zu den tatsächlicli Krankcn. Die Spezifitat = das Verhältriis der Personcn m i t ncgativern Testergebnis zu den Niclitkrankcn.

In 119 v o n 155 h i s t o l o g i s c h e n P r ä p a r a t e n w u r d c n Lymphknotenvergrößerungen fcstgestellt. D i e Computertomographie erkannte alle LymphkiiotenvergröH e r u n g e n (Sensitivität 100 %), w ä h r e n d p a l p a t o r i s c h n u r i O " ~19 (84 %) d e r I.yrnphknotenvcrgrößerungen e r f a ß t w u r d e n (Tab. 1). E b e n s o lag d i e Spezifität d e r C o r n p u t e r t o m o g r a p h i e b e z ü g l i c h d e r I,yrnphknotengröße b e i 1001l/O.so d a ß d u r c h d i e C o m p u t e r t o m o g r a p h i e k e i n c I.yrnphknotenv c r g r ö ß e r u n g v o r g e t ä u s c h t w u r d e . Dic L y m p h k n o t e n v e r größerungen w a r c n b e i allen Patienten entweder submandibulär, j i i g u l ä r , u n t e r h a l b des M. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s o d e r im K i c f e r w i i i k e l z u diagnostizieren. R e t r o p h a r y n g e a l , p a r a v c r t e b r a l o d e r o k z i p i t a l w a r e n k e i n e 1.ymphknotenv e r g r ö ß e r u n g e n n a c h w e i s b a r . D i e P a l p a t i o n v e r m u t e t e in 4 F ä l l e n falsch-positiv e i n e Lymphknotenvergrößerung,

Tab. 1 Wertigkeit von Palpation undComputerlomographiehinsichtlich Nachweisund Ausschluß von Lymphknotenvergroßerungenbei 155 Patienten. P -

P

Patienten 155

Palpation

Computer toinographie

Histologie

LK Vergroßerung keine LK Vergroßerung falsch negativ falsch-positiv

100

119 36 0 0

119 36

Sensitivitat Spezifitat falsch positiv falsch-negativ Treffsicherheit

37 19 4

----

Palpation

Computer tomographie

84 % 88 % 12 % 16 % 86 %

100 % 100 % 0 0 100 %

-

Die Tabelle zeigt diesignifikant erhohte Sensitivitatund Spezifitat der Computertoinographiegegenuberder Palpation zum Nachweisund Ausschluß von HaIslymphknotenvergroOerungen Tab. 2 Wertigkeit von Palpation und Computertomographie zurn Nachweis und Ausschlußvon Halslymphknotenmetastasenbei 155 Patienten. . . .

.~. -

...

I Metastase(n) falsch positiv keine Metastase falsch negativ

Sensitivitat Spezifitat falsch-positiv falsch negativ Treffsicherheit

Palpation

-

,

Computertomographie

' 81

I 92

10 46 18

20 36 7

--

I I

Palpation

Computer tomographie

82 % 81 % 19 % 16 % 81 %

93 % 65 % 35 % 7% 79 %

99 0 56 0

DieTabelle zeigt die deutlich erhohte Sensitivitatund die deutlich erniedrigte Spezifitat der Computertomographiegegenuber der Palpation zum Nachweis und Ausschluß von Halslymphknotenmetastasen Auffalliginsbesondereder hohe Anteil falsch positiver Befundeder Computertomographie Tab. 3 Darstellung der falsch-negativenComputertomographiebefunde, hinsichtlichdes NachweisesvonHalslymphknotenmetastasen(7 Patienten): alle Lymphknoten < I 0 mm und ohne Kontrastmittelanreicherung. . --

-

Patienten Lymphknotengroße in mm

nach KM-Gabe nach KM-Gabe Inhomogenität Hypodensitat (H)der Lymph- (I)der Lymphknoten knoten

Histologiedes Primärtumors

S. A.

4,4,4

-

-

H.A.

9

-

-

M.G.

8,9

-

-

L. S.

7,4.4.4.3,3

-

-

F. S.

6.6

-

-

O.W.

8.8

-

-

H.W.

8

-

Adenokarzinom der Parotis PECA des Larynx PECA des Larynx medulläres Schilddrüsenkarzinom PECA des Mundbodens PECA der Parotis PECA des Mundbodens

~

~

~

- --

-

PECA = Plattenepithelkarzinom KM = Kontrastmiltelgabe200ml Ultravist 370(Schering)

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

sertioii-l'räparatcs verglichen. Dir! Lokalisatioiieri des Primärtumors waren der Larynx (58),der tlypopharynx (23). der Oropharyn~Mundtiölileiibercich(52). die Parot.is (4) und Schilddrüse, ( 1 ) . f I 0 mm. Bei 12/2(~ Patienten zeiglen die Lymphknoten eine ausgeprägte Sinushistiozytose bzw. follikuläre Hyperplasie (Abb. 6). Bei 7 Patienten konnten in der Histologie keine Veränderungen der Lymphknotenstruktiir fcstgcstcllt wcrden (= normale 1,ymphknoten). Eine Patientin dieser Gruppe hatte als Gruriderkraiikurig eine Lymphkriotenluberkulose (Abb. 4). Der maximale bzw. minimale Durchmesser eines falsch-positiv beurteilten Lymphknotens betrug Ca.. 46 bzw. 11 mm. Die 1,ymphknotcn von 'lho dcr falsch-positiv beiirtcilten Patienten erschienen iri ihrer Struktur computertomographisch als inhurriogeri. Bei einer Patieiitin zeigten die 3 falsch-positiv beurteilten Lymphknoten eine zentrale Hypodensität mit peripherem Randenhancement. Die Grunderkrankung dieser Patientin war eine Lymphknotentuberkulose (Abb. 4). Die Computertomographie erkannte in l i ' / i n Fällen (77 %I die Infiltration der umgebenden Muskulatur durch vergrößerte Lymphknoten eindeutig (Abb. 4 U . 5). Die Infiltration bzw. Stcnosicrung dcr A. carotisN. jugularis wiirdt! in 12/is Fällen (80 %) richtig beurleilt (Abb. 4 U. 5). Der metastatische Befall der ossären oder ossärnahen Strukturen, insbesondere der Mandibula, wurde bei % I Patienten (72 Yo) richtig-positiv beiirteilt. Mittels Palpation wurden 21 I,ymphknoten als nicht verschieblich, mit dem umgebenden Gewebe verwachsen beurteilt, ohne Aussage über GeFaß-, Knochen- oder Muskeladhäsion. Diese Befunde waren niir in Ki Fällon richtig-positiv. Die Hist,ologie ergab in 3 Fällen eine Muskelinfillration bzw. in 5 Fälleri eine Gefäßadhäsion. ]:Yzimallag keine Infiltration oder Adhäsion vor (62 %). Diskussion Palpation

die im histologischen Präparat der Glandula siibmandibularis entsprach. Palpatorisch wurden falsch-negativ bei 19 Patienten Lymphknotenvergrößerungen nicht erfaßt. Diese Lyrnphknotenvergrößerungen waren im Neck-dissection-Präparat in 7 Fällen submandibulär, in 7 Fällen hinter dem M. sternocleidomastoideus und in 5 Fällen entlang der V. jugularis lokalisiert. Tab. 2 zeigt die Ergebnisse hinsichtlich der Darstellbarkeit von Halslymphknotenrnetastasen. Die Sensitivität der Computertomographie (93 %) ist deutlich größer als die Sensitivität der Palpation (82 %). Die Computertomographie hat jedoch eine erheblich geringere Spezifität mit 65 %gegenüber der Palpation (81 %). Die Treffsicherheit der Palpation (81 %) gegenüber der Computertomographie (79 %) ist erhöht. Die computertomographisch nicht erfaßten Halslymphknotenmetastasen (= falschnegative Befunde) bei 7 Patienten waren immer