Halswirbelsäulenverletzungen bei Schädel-HirnTrauma: Röntgendiagnostik am Unfalltag ' Alilrilititg R«iilgciidiagii~stik(I)ii.rklo~.:Prol'. L)r. (;. Hargoti) iirid '~htc,iluiigfür Uiil'allcliirurgic,I-land-. I'lastisch(~uricl U'icderhrrstolltin#sc.hir~~rfii~~ ( I ) i r i ~ k t i ~I'rol. r : I)r. 1.. Kirizl).K l i i t i k ~ ~ tdi i~ i Iliiivrrsitlit. r lllm
To investigate cervical spine injuries and to evaluate cervical radiography 100 patients were reviewed who were referred to computed tomography of the head because of blunt head trauma. 15 sustained cervical injury, 11 were located at the lower level of the cervical spine. Six fractures of the lower cervical spine wer6 detected by additional radiographs. The diagnosis was established by computed tornography in three cases. To nile out cervical injuries in patients with incomplete visualisation of the lower ccrvical spine, cervical computed tornography should be performed in addition to lateral, anterioposterior. and Open mouth views. Key words
Schlüsselwörter
Halswirbelsäulenverletziing -- Neurologische Ausfalle - Nackenschmer7en - Weiterfülirende Diagnostik
Cervical spine injury - Neurological failures - Neck pain Subsequent exploratory diagnosis
.Einleitung
Schädel-Hirn-Traurnen sind iri 10-20 '2: mit Halswirbelsäulenverlet~ui~gen(17) verbunden. Der I'rühzeitigen Entdeckung von Frakturen im Bereich der Halswirbelsäule kommt erhebliche Bedeutung beziiglich des Behandlungsverfahrens lind des Therapiecrgcbnisses zu. Routinemäßig wird am Unfalltag zur Primärdiagnostik die Röntgcnaufnahrne der Halswirbelsäule in zwei Ebeiieii ciingcsctzt. Oft kann die Halswirbelsäule jedoch nicht vollständig dargestellt werden. so daß zusätzliche Höntgenaufnahmen erforderlich sind. Eine präzisere Lokalisationsdiagnostik und eine weitere Hilfestelliing zum opcrativcn Vorgehen ermöglicht die Computertomographie. Irn Iolgenderi soll im Rahrncn ciner retrospektiven Ilritersuchung die Wertigkcit der bildgebenden Verfahren unter besonderer Berücksichligung der konventionellen Höntgenuntersiichung und der Coinputertomographie zur Darstelliing dcr Halswirbelsäule erörtert werden. ..
-
kortschr Ilöntgenstr. 154.6 (1991)605- 600 O (;corgl'hicmcVcrlagStuttgart~ 'Vew York
Patientengut und Methodik Es wurdon die Krankangcschichtcn von 1 0 0 aufeinanderfolgenden Patienteii init Scliädel-Hirri-Traiirria aiis deiii .lahrc 1989. welche durch ein kraniales Computertomograrnrn weiter abgeklRrt wurden. rctrospcktiv ausgcwcrtct. Bcsondcrcr Wert wurde auf die diirctigefiihri.en röiitgeitdiagriostiscIie~iMal{nahrnon gclcgt. Untcrschieden wurde zwischen folgenden Aufnahiiielecliiiiken der I 1nlswirbels;iule: 1 . Halswirbclsäulc im vcntrodorsalen und lateralen Strahlengang
sowie Denszielaufnahrne(Standarduntcrsuchung) Schrägaufnahmeri (45 Grad) Aufnahrncn in Schwimmcrstellung 4. Fuiiktiorisauliialirnen(lateral) 5. 'I'omographit! (ventrodorsaloder lateral) 6. Computcrtomographic (axial und gegebenenfalls 2-D-Rekoiislruklioii). 2. 3.
Wir untcrsuchtcn. wann am Unfalltag welche bildgebetideit Verfahren eingesetzt wurden. Sän~tlichenngcfertigten Höntgenaufnahrnen wurden auf pathologische Veränderungeii irn I3eroich dcs Schädcls und dcr Halswirbclsäulc durchgcschen. Aritiarid dieser Röiitgeiiaulnahrneii wurde überprüft. ob die Ilnlswirbclsäule vollständig dargestellt wurde. Schließlich wurde
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
In einer retrospekt.iven Studie wurden 100 Patienten, die wegen eines Schädel-Hirn-Traumas einem kranialen Cornputertomogramin zugeführt wiirden. auf das Vorhandensein von Läsionen der Halswirbelsäule und deren Darstellung durch die bildgebenden Verfahren überpriift. Insgesamt wurden 15 Verletzuiigen im Bereich der Halswirbelsäule nachgewiesen. davon elf im unteren Halswirbelsäulenabschnitt.Sechs Frakturen des unteren Anteiles konnten erst durch Zusatzaufnahmen erfaßt werden. Dies erfolgte in drei Fällen durch die Computertomographie. Neben den Aufnahmen der Halswirbelsäule in zwei Ebenen und der Denszielaufnahme empfiehlt sich daher. bei unvollständiger Darstellung des unteren Abschnittes der Halswirbelsäule eine Computertomographie zum Ausschluß von Halswirbelsäulenverletzungen anzuschließen.
Cervical spine injuries in Iiead traumas: X-raydiagnosis on t h e day of t h e accident
Tab. 1 Haufigkeit der Verletzungen bei Patienten mit einem isolierten Schadel-Hirn-Trauma(n = 61) - - --- -unauff alliges kraniales Compulertornogramm 45 -
knocherne Schadelverletzung Epiduralhamatom Verletzung der Halswirbelsaule
-
14 3
6
Tab. 2 Hdufigkeit der Verletzungen bei Palienten mit Schadel Hirn-Trauma lind Polylra~ima (n 39)
Abb. 1 a U. b DarstellungeinerKompressionsfraktur des sieb teri Halswirbelsdurchdie Tomographie Die Computeriomogra phie demonstriert das vollstandige Ausmaß der Fraktur,der rech te Wirbelbogen ist mitbetroffen(+).und ein Knochenfragment (+)istin den Spinalkanal disloziert
berücksichtigt. ob bei unvollständiger Darstellung der Halswirbelsäule in don St~nd~rd~ul'nnhiiicn zusälzliclie Auliialiiric~ii oder aiidcri* Ibildgebeiide Verrahren eingesetzt wurden und ob clabci bisher nicht diagnostizicrtc traurnatischc Läsioncn dcr I lnlswirbeisnuie ontdecki.wurdeii.
61 Patieiilen wurden wegen cincs solitären Schädel-Hirn-l'rauinac in die Klinik eiiigewiessn, 39 wegen Polytraumas mit Schädel-Hirn-Traurria. 66 Palieriten waren männlich, 34 weiblich, das Durclischnittsalter betrug 36,s Jahrr (1 -88 Jahre). Bei 71 Patienten wurden Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule i r i zwei Ebenen angefertigt. Röntgenologische Untersuchungen der Halswirbelsäule wurden wegen Schmerzen i m Ilalswirbelsäulenbereich oder neurologischer Symptomatik und grundsätzlich bei bewiißtloscn Paticntan durchgeführt. Die 61 Patienten mit isoliortcrn SchädelIlirn-Trauma erhielten ein kraniales Computcrtomogramm, bei 33 wurden I~öntgenaufiiahmerider Halswirbelsäule angefertigt. Tab. 1 zeigt die erhobenen Befunde. Dic übrigcn 28 Patienten entwickelten auch späterhin keine neurologische Symptomatik, so daß auf Röntgenauf-
22 11
5 9
natimt:n der Halswirbelsäule verzichte1 wurde. Vori den 3 3 Patieriteri. deren Halswirbelsäi~lei n zwei Ebencn radiologisch dargeslelll wurdc, zeigten 15 eine Abbildung aller sieben I lalswirbel, währerid bei 18 Paticnten die Halswirbelsäule nur inkomplett abgebildet wurdo. Rci 7 dieser 18 Paticnt,cn wurden kcine weiteren Aufnahineri der Halswirbelsäule durchgeführt, die übrigen I 1 Patienten erhielten zusälzliche Unlersuchiingcn. Bei 7 Patienten konnte durch Schrägaufnahmen. Funktionsaiifnahmen, Aufnahmen in Schwimn~erstellung, Tornographit? und Computertomographie eine vollständige Darslellung der Halswirbclsäulc erreicht wcrdcn. Bei 4 Patienten gaben die Wiederholungsaufriahrnen der Halswirbelsäiile i n zwei Ebenen keine weiteren Inforniationen, so daß ein Computertoniograniiii erforderlich war. In 6 1:ällen wurde eine Verletzung dcr Halswirbelsäule diagnostiziert (Tab. 1). davon waren fürif' i m unleren Abschnitt dcr Halswirbelsäule (Ilalswirbel 5-7) lokalisiert. Diese sechs Verletzungen entsprachen in zwei Fällen einer Subluxationsfraktur. ßci den anderen Patientcn lag eine Sublusation. eine Bogenfraktiir, cinc Wirbelkörperfraktur oder eine DornsatzTraklur vor. Eincr der sechs Patienten mit ciner Lasion i m Bereich der Halswirbelsäule zeigte eine neurologische Symptomatik. Bei den fünf Patienlen rriil Halswirbclfraktur~n i m unteren Abschnitt der Jlalswirbelsäule korinten diese in zwei Fällen auf Ubersichtsaufnahmen der Halswirbelsäulc in zwei Ebencn erkannt werden. Bei den übrigeri drei Patienten zeiglen erst. Zusatzaufnahmen, wie die Darstellung der Clalswirbelsäule i n Schwimmerslellung (Abb. 1 a 11. b), dic 'l'omographie oder die Coinputertornographie, eine Fraktur i m unteren Ilalswirbelsäulenbereich. Bei drei von 61 Patienten deckten erst zusätzliche Auinahmen der Halswirbelsäule den pathologischen Befund i m Abschnitt des 5.-7. Halswirbelkörpers auf, während die libersichtsaufnahmen dieser1 Bereich nicht abbildeten. Bei 39 Patienten mit Scliädel-Hirn-Traunia und Polytrauma wurde ebenfalls ein kraniales Computerlomogramm durchgeführt. Die Halswirbelsäule wurde bei 38 Patienten standardmäl.)ig in zwei Ebenen dargestellt. Tab. 2 enthält die Häufigkeit der Vcrletziingen. I m Gegensatz zu den Patieriteri mit eirierri solitären Schädcl-Hirn'Tra.uma wurden bei den Patienten mit einer Kombination von Schädel-Hirn-l'rauma mit einen] Polytraurna routiriemäßig Aufnahmen der Halswirbelsäule in zwei Ebenen
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
unauffalligeskranialesCoinputertornogramin knocherne Schadelverletzung zerebraler Kontusionsherd Verletzung der Halswirbelsaule
Forlsc Irr ßoulgertstl. 154.6 ..-
Abb. 2 a U. b Die seitliche Aufnahme zeigt eine Luxation des sechsten Halswirbelsgegenden siebten Halswirbel nachventral um Wirbelkorperbreite. In der Computertomographie stellt sich die TrurnmetfraMur mit ~eteili~ungder Wirbelbogen dar (+).
veraiilallt. Nur bei cincm Pntientcn unterblieb die Darstellung der Halswirbolsäulo. Bei 22 Patienten wurdo die Hnlswirbelsäule vollständig abgebildet, währeiid bei 16 d(:r iintcrc Anteil iiic:ht vollstiindig erfaßt wurde. Bei 5 dieser Ih Paticntcn konnte a i ~ l g r u n ddos unnuffdligen klinische11 Bellindes auf weitere Auriiahrrien vcrrzichtct werden. I n einem verbliebenen Iiall erfolgte eine ergiirizondc Darstellung durch die Tomographie und iii den übrigen zehn Fällcn durch die Cornputcrtornographie. Roi nciin Paticnten best.and eine Verletzi~rig der Ilalswirbelsäult: (Tab. 2). bei sechs Patienten war die I.,Ssion in1 unteren Halswirbtrlsiiulonbcrcich lokalisiert. 1s:
-
607 -
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
-
Abb. 3 a U. b Nachweis einer Subluxation des sechsten Halswirbelsgegenüber dem siebten Hals. wirbel in der seitlichen Aufnahme. Das Computertornogramm demonstriert die linksseitige Wirbelbogenfraktur des sechsten Halswirbels (-->).
zcigten sich drei Subluxaliorisfrakturcn, zwei Wirbelkörptrtiraktiircn, zwei Querfortsatzfrakturc!n, cinc Densfraktur und (!in(: Hangman's-1:raktur. F ü n i der noiin Paticntcn m i t eiiier Fraktur dcr Halswirbelsäule zeigten einen ncrurologischen Befund. Bei scrchs Paticnten konnte die Fraktur i r i den ÜbersichtsauTiialii~~e~i diagnostiziert werden (siehe Abb. 2 U. 3). i n drei I;ällen jedocli erst durch Zusatzaufnahrnc:n. Rci drei der 30 Patienten iriil einom glcichxeitigen Halswirhclsäulontraiima und einem Polylritiirna wurdc erst durch die Funktionsaufnahrnen (1 Palieiil) bzw. durch die Coinpuler1oiriogr;lphic (2 Patienten) eine 1:raktur in1 unteren Ijereich der klalswirbolsiiiilt. din.gnostiziert.
608 1701tschr Rotztgenslr 154.6 .
Ilcir I'rütizeitigen Entdeckung von Vcrlctzungcn im Rc!rc.!ic:li der Ilalswirbelsäule kommt cino grol.le ßc!d(!utuiig zu. weil bei gleichzeitiger Schädigung des Rükkoriinarks erhebliche neurologisch(: Störungen bis hin zur Ouaclriplegie rntstohcn kiirinen. Bci Schädel-l.lirn-Traiimen sind bcglcitonde Schädigungen der I~lalswirhclsäiil(: nicht sclton. Die Häufigkeit von Halswirbclsäulcnvorlf~tzungon bei Patienten mit Schß.dcl-Hirn-Trauma wird a u l 1 0 - . 2 0'2: geschätzt (17. 22, 25. 27). Diese Zahlen decken sich mit den Ergcbnisscn unserer Studie. in welcher bei 1 5 der 100 t>aticni.cn niit Scliädel-llirn-'l'rauma eine Varlctzung dcr Halswirbelsäule nachgewiesen wcrdcn konnto. Gründe fiir übcrschene Verletzungen der Halswirbelsäulc sind cntwttder priiriär fehlende Verdachtsmomentc odor diagnostisch rlicht ausreichende Darstellungen (28). Daher gibt es in der L.iteratur verschicdcnc: Vorschläge zur Indikation und zur .l\uswahl bildgeberider Vorfahren ( 1 -3. 7. 11. 13, 17, 21.24.32). Einige Autoren empfehlen die radiologische Abklärung der Halswirbclsäule bei Patienten mit Schä.dcl-Hirn-Trauiiia, welche bei der stationären Au['na.hrne bewußtlos sind oder kurzzeitig bewul.Itlos waren. Auch Patienten mit Nackenbcschwcrden oder init neurologischen Symptomen miissc?n einer eingehenden radiologischen Uia.gnostik unterzogen werden (2. 7, 11, 21, 32). Bachulis und Mitarb. haben die Aufnahmen der Halswirbolsiiule von 1823 Patienten, welche wegen eines Traunias eingeliefert wurden, ausgewertet (2). R(:i 94 Patienten ( 5 Yu) konnten sie Verletzungen im Halswirbelsäulenbereich (90 Frakturen und vier ßandläsiorieii) nachweisen. Diese Patienten waren alle ansprechbar und zeigten eine klinisch~ Syrnptoiriatik im Bereich der tlalswirhelsärile. Cadoux und Mitarb. begutachteten die Röntgenauf'nahmen von 749 Patienten mit einem Trauma (7). Rei 18 Patienten (2 %) stellten sie einen pathologischen Befund fest. Direkte IJslswirhels5iilcntraiimen, Nackenschmerzen oder Bewußtlosigkcit nach Verkehrsunfiillen und Drogenmißbrauch gehen oft mit einer I lalswirbelsäiilenläsion cinher. Fischer und Wales und Mitarb. empfehlen jedoch, nur bei kliiiischer Symptomatik Aufnahmen der Halswjrbelsäule durchzuführen (1 1 , 32). Hingegen wird von dem ,,American Collegc of Surgeoiis Advanced Life Support Coiirsc" cmpf'ohlen, bei allen Patienten mit einem größcrcn Trauma die Halswirbelsäule radiologisch darzustcllon (1). Iri einigen Studien konnte nämlich nachgcwieseri werden. daß die klinische Untersiichung nicht ausreicht, um Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule zu diagnostizieren odar aiisxuschließeri (6, 19. 34). In einer prospektiven Studie crgab die klinische Untersuchung zur Vorhersage vor1 Halswirbelsäuleiiverletzungen eine Zuvcrlässigkeit von nur 50 "/o (13). Walter und Mitarb. Ihnden bei 12 von 67 traumatisierten Pat,icntcn l.äsioneri der Halswirbelsäule ohne eine Synlptomatik in dieseiii Bereich (33). Diese Beobachtung wird auch von anderen Arbeitsgrirppcn bestätigt (6, 10, '19. 20). In unserem Patientcngut zeigten sechs der 1 5 Patienten mit Läsion dcr Halswirbelsäule eine neurologische Symptomatik. In der vorgestellten Studie wurde routinemäl)ig bis auf eine Ausiiahine bei allen Verletzten mit Polytraunia und Schädel-I-lirn-'l'rauma die Halswirbclsäule radiologisch abgekliirt. Bei Patienten mit.
c?iiieiii solitären Schädcl-Hirn-Trauma wurde nur bei bestehender klinischer Symptomatik die tialswirbelsäul~ röntgenologisc:h urii.ersuchi. (33 von 61 Patienten). Aiich bei rci.rospt!ktivrr Kontrolle wurde keine Verletzung d(:r Halswirbelsäule übersehen. In mt?hrerc?ri Studieri wurde der Lersiich iintc'rnommon I'c:skzulegen. welche Methoden den Normalbofiind der I-lalswirbelsäule am zuverlässigstcn orstelleri kiiiinc3n. Es besteht Überc~instinimiing,daß eine illleiiiige sr:itlic:lie Riiiitgenaulnahme der Ilalswirbelsäulc nicht ausreicht. uin Verletzungen auszuschließen (2, 5 , 9 , 15, 17, 1 X. 30). Mit einer alleinigen seitlichen Aufnahmt: ergeben sich nach Bnchrilis lind Mitarb. 23 % falscli-negative Ergebnissc (2). In oincr prospekliveii Studie demonstrierten Ross und Mitarb. eine Seiisilivität von 85 % und eine Spexifitiit von 47 'X, für die alleinige seitliche Aufnahme (28). Wird dic scitliche Ai~l'riafirneder Hals~virbelsäiilo durch cino Aul'riahme im anterio-posterioren Strahlongitng und Denszielauinahme ergänzt. so ergibt sic:ti ciiie Sensitivität von 100 % (29. 32). In unserer Studio ließ sich die Ilalswirbelsäule jedoch nicht immer durch diese drei Aufnahmen vollständig darstc!ll(:ri, so daß die letztgenn.nntc Zahl zii optiniistisch erscheint. Nur 15 der 61 Pnticnton mit eirierii Schädel-Hirn-'l'rauma und nur 16 der 39 Patieriteri init Koinbination von Schädel-Hirn-Trauma uiid Polytraunia zeigten in den Aufnahmen dcr Halswirhtilsäiile in zwei Ebenen eine Abbildung bis zu dem zervikothorakalen Ubcrgang. Diese Erfahrung wird von Miruis und Mitarb. bestätigt (21). Insbesoiidere bei muskulären iind itdipiiseii Patieriten konnte trotz Schulterzug nach kaudal der untere Bereich der Halswirbelsäiile radiologisch nicht erfaßt werden. Bei 7 % aller Patienten mit einem 'I'rauma wurde in dcr Studie von Mirriis und Mitarb. der untere Abschnitt. der Halswirbelsäule nicht abgebildet. Die Ergcbnissc? in der Literatur und unsere eigenen Ergebnisse rc-xhtlkrligen den Einsatz zusätzlicher bildgebender Verfahren bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und Poly~rauma. Funktioiisaufnahrne~izuin Ausschluß einer ligamontären Läsion dürren nur unter ärztlicher :2ufsicht durc:ligeführt werden (32). In der Literatur wurde cin Fall beschrieben. bei dem durch dic Halswirhclsäulenaufriahmen in Schwimmerstcllung cinc instabile Fraktur durch die Positionicrung dcs Palierilen zur Subluxation rührte (8). Schrägaiifnahmen sind häufig technisch inadäquat und tragen nicht zuverlässig zum Ausschluß von Verletzungen der Halswirbelsäule bei (1 2, 28). Auch wenn die Computertomographie parallel zur axialen Schnittführung verlaufende t:rakturen nicht crrallt (23), so wird sie doch als zuverlässigste Mcthode zur Diagnose von Läsionen der Halswirbelsäiilc? bezeichnet (2, 14. 16. 26. 31). Sie ist aul.ierdem zur weiteren Abklärung verdächtiger Befunde in den Standardaufnahmen geeignet (4, 9, 18, 30). Es ist. einfacher und zeitsparendcr. bei einem Computertornogramnl des Schädels glcichzoitig eine Computertomographie der Ha.lswirbels%uledurclizufütiren, als weitere Ilöntgenaufnahmc:n wie zum Beispiel 'l'oinographie oder Schrägauiriahrrieii zu veranlassen (2). In der von uns vorgeslellteri Studie wurden Patienten mit einem SchädelHirn-'l'rauma ausgewertet, dic mit cincr kranialen Computertomographie iintersiicht worden waren. 1)atier wurde in
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Diskiission
Als Fazit dieser von u n s e r h o b e n e n Ergebnisso l'ührcn w i r arn llnfalltag bci Pnticnten mit einein Sc:liädeI-Hirii-T~~IJIIIH i ~ r i d Polytraiinia Aiifnahrncn d e r tlalswirbelsäule in zwei Ebeiieii mit Dt!nszic?lauI'nahmc! d u r c h . Bei Patienten mit e i n e m isolierten Scliädel-HiriiT r a u m a . wircl e i n e radiologische U n t e r s u c h u n g d e r Ilals~ i ~ i r b o l s ä u vl co r g c n o m m c n , w e n n d e r Patient s y m p t o m a tisch o d e r bc+wußtlos ist. Grundsätzlich rniif.) a b c r d i e g e s a m t e Halswirbelsäule einschlielJlich d e s zcrviko-thorakalen Überganges abgebildet werdeii. Sollte d e r kaudal(? Anteil nicht. e r f a ß t w e r d r n k ö n n r n , s o muß z u r w e i t e r e n , l b k l ä r u n g o i n c Cornpiitertomographie d i e s e r Region e r folgen. Literatur Aniericun College of Surgeoris Conimittee on Ti.aunza: Advanced trauma life Support Course for physicians. Chicago: American College of Surgeons (1984) 256 ßacliulis. ß. I,.. M! B. Long, G. D. Hyrtes, M. C. Johnson: Clinical indications for cervical spine radiographs in the traurnatized patient. Am. J. Surg. 153 (19871473 -477 ßuyless. P.. V. G. Rag: Incidence of cervical spine injuries in association with blunt head trauma. J . Emerg. Med. 7 (1989) 139-142 .' Binet. E. F..J. J. Moro. J . P Marangolu, C. J. Hodge: Cervical spine tomography in trauma. Spine 2 (1977) 163- 172 ' Blahd, W. H., K. V. lserson, J. C ßjelluncl: Eflicncy of the posttraumatic cross ial~lelateral view of the cervical spine. J . Ernerg. Med. 2 (1985) 243-249 Qresler, M. J.. C'. H . Rich: Occult cervical spine l'racture iii nii ambulatory patienf.. Anii. Emerg. Med. 11 (1982) 440-442 Cadoux. C. G.. J. D. White: High-yield radiographic considcrations for cervical spine injuries. Ann. Emerg. Med. 15 (1986) 236- 239 ßar~is.W. D.: Cervical injuries - perils of the swimmer's view: case report. J. Trauma 29 (1989)891 - 893 ~ o i z o i ~ u n P o M. s l .J . . ß. A. Green. R. M. Quen.cer, N. A. Stokes, R. A. Callahan. F. J. bismont: The value of computed tomography in spinal trauma. Spine 7 (1982)4'1 7--431 In Eckhardt, W. F., M. ßoyle. A. Woodward. I. Freundlich. F. X Rockeri: Cervical spine fracture following a motor vehicle accident. J. Ernerg. Med. 6 (1988)179-183 ' I Fisclier, R. P.: Cervical rndiographic evaluation of alert patients I'ollowing blunt trauma. Ann. Emerg. Med. 1 3 (1984) 905-907 l 2 Haller, S., K. Kopp: Problematik der Röntgendarstellung unverschobener Brüche der ßogenwurzel des 2. Halswirbelkörpers. Fortschr. Röntgenstr. 138 (1983) 371 -372 l 3 Jacobs. L. M . . H . Sclz~uartz:Prospective analysis ol'nciite cervical spine injury: a iiietliodology to predict injury. Ann. Emerg. Med. 15 (1986) 44-49 l4 Jend, H.-H.,M. Heller: Stabilitätsbeurteilung bei Wirbelsäulenfrakturen. Fortschr. Röiil.genstr. 151 (1989) 63-68 ' j Kim. K. S., L. F. Rogers, V. Regenbogen: I'itfalls in plain film diagnosis ofcervical spine injuries: false positive interpretalioii. Surg. Neurol. 25 (1986) 381 -392 I h 1,an~er.R.. M. Lctnger, G. Batyon: Computertornographischc Darstellung traumatischer Wirbelsäulenläsionen. Röntgen-BI. '
Mtrcdonald. H . L . , M. L. Scl~wnrlz.0. Miric.11,I'. kl! Sharkcg, M i Ii. AJclson: I)ingnosis 01' ccrviral spinc injiiry in motor vchiclc crnsh victiins: how riiariy X-rays arc cnough'? .I. 'l'r;iuiiiii 30 (1990) 392-397 I " Macc, S. I::: I:mcrgciic.y t!v;ilualiuri ofcc:rvical spiiic injurics: (:'I' vcrsus plniii radiographs. Arin. limcrg. Mcd. 14 (1985) 973-975 I" iLlue1ll. K. 1.. L'. 11'. Sac.lirilrllo: Avoidirig a pitiall in rcsuscitation: thc paiiilnss i:iirvical fracture. South klcd. ,I. 70 (1977)477- 478 "' i ~ l ( X e r7:. I ( . . C'. 7Ftikoi.j:M Iilrocics: Asyiiipfonia[ic. occult ccr\,ical spinc l'ractuicl. caso rcport arid ri?view o f thc litcraturc. ,I. l'rauina 30 (1090) 623-620 Miruis. S. 1;. .J. N. l)inconis, I' A. (.'liiri(ro.ß. I . lleinrr. J . I\,. JosIyn. I'. Mitello: I'rotocnl-drivclii ri~diulogicevaluatioii of suspcc tod cnrvical spiiie irijiiry: elricacy stiidy. Hadiology 170 (1989) 831 -834 " Niciclls, I.'. G., L). 11. Yourr,q.M/. R. Se:hiller: tvaluation of ccrvicothoracic junction ir3iiry. Arin. Emerg. R~lcd.1h ( 1987) 640. 642 'I' Pech. P.. ß. I'. Kilgore. K. W Pojccrins. 1'. P/.I.lrruyh/ort:C:ervical spinal fractiircs: (;T dctectioii. Radiology 157 (1985) I1 7 120 "'lioherge, I!. . I , . R. C Mre(lrs.M. Kelly, 'I: C. l:'uans, M. ,,I. Kenny. R. 0. Onflner, H . Krernen, K . .Wurray, C. C. Collinglon: Selective application ol' ccrvicnl spine radiography in alert victims ol' blunt traiinia: a prospc+c:tive study. J. l'rauina 28 (1988) 784-788 Hoberls, J . H.: Trauma ol'thecervical spirie. 'Top. I"crg. Mcd. 1 11979) 63- 77 t' Rohotll. G. C., K. Steinsiepe, /I. (;eissrnnnri. Coiiipiilerlomographie bei Verletzung der Ilnlswirbrlsä~ile.Röntgen-EI. 39 ( 1986) 29 32 Rocksruolti. C. L.: Evaluation and rcsuscitatioii i i i liead trauma. R4inn. Med. 64 (1981)X1-84 ' V o s s , .Y. E.. C W. Srht11a6.E. T. Daoid. M/. G. Dclotig. C T. ßorrt: (:les.riiig tlie cervical spinc: initial radiologic- ~valuation.J . Trauma 27 (1987) 1055-1060 ShafJer. M. A., P. E. ßoris: 1,iinitation of thc cross table InIera1 V ~ R Wi i i detecti~lg cervical spinc injurics: a retrospectivr analysis. Ann. Emerg. Mcd. 10 (198 1 ) 508-51 3 "'I Streitruicscr. D.R.. R. Knopp, 1.. R. Wales, J . L. Williums, K. Tonnetnnrlter: Acc~iracyof Standard radiogrnphic views iri detecting cervical spine fracturcs. Ann. Eiiierg. Med. 12 (1983) 538 -542 :" Trci.yr-h. .l., C. Claussrn: Compi~trrtomographiscli~ Diagriostik von Wirbelsäulcnvcrlctzungon. Fortsclir. Röntg~ristr. 138 ( I 983) 588- 59.1 " Wales, L. H.. H. K. Knopp, M. S. Morisliirria: Recoinrriendations for cvaluation of thc ncutely injured cervical spinc: a clinical radiologic nlgnrilliin. Aiiii. Emerg. Med. 9 (1980)422 -428 . I 3 M/nltrr, J . , P. E. Doris, M . A. Shaffcr: Clinicnl ~>reseiitai.ion oi patients with acutc ccrvicnl spiiic iiijury. Anii. Emerg. Mcd. 1 3 (1984)5i2-515 ,IJ Williarns. C I;., 7: W. Bernstein, C. .tclertko: Esseritinlity of the lateral ccrvical spino radiograpli. Arin. Ernerg. Mcd. 10 (1981) 198- 204 :
"
"
'"
ßr. rnrd. I'eier Schnorkoiuski Kliiiikuiii der Universität Ulm Abteilungfür Höntgcndiagnostik StcinhövclstraUe 0 7900 UIiii
.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
d e n meisten Fälleri z u r weileren A b k l ä r u n g d c r Halswirt ~ e l s ä u l esofort d i e Coinputertoriiograplii(?eiiigeselzl. Insg e s a m t konnten bei d r e i Patienten mit solitärem SchädelH i r n - T r a u m a lind bei drei Paticnten m i t Schndel-llirnT r a u m a und Polytraiima d i e F r a k t u r e n cirst diirch Ziisatzairriiahinen e r k a n n t werdeii.
To investigate cervical spine injuries and to evaluate cervical radiography 100 patients were reviewed who were referred to computed tomography of the head because of blunt head trauma. 15 sustained cervical injury, 11 were located at the lower level of the cervical spine. Six fractures of the lower cervical spine wer6 detected by additional radiographs. The diagnosis was established by computed tornography in three cases. To nile out cervical injuries in patients with incomplete visualisation of the lower ccrvical spine, cervical computed tornography should be performed in addition to lateral, anterioposterior. and Open mouth views. Key words
Schlüsselwörter
Halswirbelsäulenverletziing -- Neurologische Ausfalle - Nackenschmer7en - Weiterfülirende Diagnostik
Cervical spine injury - Neurological failures - Neck pain Subsequent exploratory diagnosis
.Einleitung
Schädel-Hirn-Traurnen sind iri 10-20 '2: mit Halswirbelsäulenverlet~ui~gen(17) verbunden. Der I'rühzeitigen Entdeckung von Frakturen im Bereich der Halswirbelsäule kommt erhebliche Bedeutung beziiglich des Behandlungsverfahrens lind des Therapiecrgcbnisses zu. Routinemäßig wird am Unfalltag zur Primärdiagnostik die Röntgcnaufnahrne der Halswirbelsäule in zwei Ebeiieii ciingcsctzt. Oft kann die Halswirbelsäule jedoch nicht vollständig dargestellt werden. so daß zusätzliche Höntgenaufnahmen erforderlich sind. Eine präzisere Lokalisationsdiagnostik und eine weitere Hilfestelliing zum opcrativcn Vorgehen ermöglicht die Computertomographie. Irn Iolgenderi soll im Rahrncn ciner retrospektiven Ilritersuchung die Wertigkcit der bildgebenden Verfahren unter besonderer Berücksichligung der konventionellen Höntgenuntersiichung und der Coinputertomographie zur Darstelliing dcr Halswirbelsäule erörtert werden. ..
-
kortschr Ilöntgenstr. 154.6 (1991)605- 600 O (;corgl'hicmcVcrlagStuttgart~ 'Vew York
Patientengut und Methodik Es wurdon die Krankangcschichtcn von 1 0 0 aufeinanderfolgenden Patienteii init Scliädel-Hirri-Traiirria aiis deiii .lahrc 1989. welche durch ein kraniales Computertomograrnrn weiter abgeklRrt wurden. rctrospcktiv ausgcwcrtct. Bcsondcrcr Wert wurde auf die diirctigefiihri.en röiitgeitdiagriostiscIie~iMal{nahrnon gclcgt. Untcrschieden wurde zwischen folgenden Aufnahiiielecliiiiken der I 1nlswirbels;iule: 1 . Halswirbclsäulc im vcntrodorsalen und lateralen Strahlengang
sowie Denszielaufnahrne(Standarduntcrsuchung) Schrägaufnahmeri (45 Grad) Aufnahrncn in Schwimmcrstellung 4. Fuiiktiorisauliialirnen(lateral) 5. 'I'omographit! (ventrodorsaloder lateral) 6. Computcrtomographic (axial und gegebenenfalls 2-D-Rekoiislruklioii). 2. 3.
Wir untcrsuchtcn. wann am Unfalltag welche bildgebetideit Verfahren eingesetzt wurden. Sän~tlichenngcfertigten Höntgenaufnahrnen wurden auf pathologische Veränderungeii irn I3eroich dcs Schädcls und dcr Halswirbclsäulc durchgcschen. Aritiarid dieser Röiitgeiiaulnahrneii wurde überprüft. ob die Ilnlswirbclsäule vollständig dargestellt wurde. Schließlich wurde
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
In einer retrospekt.iven Studie wurden 100 Patienten, die wegen eines Schädel-Hirn-Traumas einem kranialen Cornputertomogramin zugeführt wiirden. auf das Vorhandensein von Läsionen der Halswirbelsäule und deren Darstellung durch die bildgebenden Verfahren überpriift. Insgesamt wurden 15 Verletzuiigen im Bereich der Halswirbelsäule nachgewiesen. davon elf im unteren Halswirbelsäulenabschnitt.Sechs Frakturen des unteren Anteiles konnten erst durch Zusatzaufnahmen erfaßt werden. Dies erfolgte in drei Fällen durch die Computertomographie. Neben den Aufnahmen der Halswirbelsäule in zwei Ebenen und der Denszielaufnahme empfiehlt sich daher. bei unvollständiger Darstellung des unteren Abschnittes der Halswirbelsäule eine Computertomographie zum Ausschluß von Halswirbelsäulenverletzungen anzuschließen.
Cervical spine injuries in Iiead traumas: X-raydiagnosis on t h e day of t h e accident
Tab. 1 Haufigkeit der Verletzungen bei Patienten mit einem isolierten Schadel-Hirn-Trauma(n = 61) - - --- -unauff alliges kraniales Compulertornogramm 45 -
knocherne Schadelverletzung Epiduralhamatom Verletzung der Halswirbelsaule
-
14 3
6
Tab. 2 Hdufigkeit der Verletzungen bei Palienten mit Schadel Hirn-Trauma lind Polylra~ima (n 39)
Abb. 1 a U. b DarstellungeinerKompressionsfraktur des sieb teri Halswirbelsdurchdie Tomographie Die Computeriomogra phie demonstriert das vollstandige Ausmaß der Fraktur,der rech te Wirbelbogen ist mitbetroffen(+).und ein Knochenfragment (+)istin den Spinalkanal disloziert
berücksichtigt. ob bei unvollständiger Darstellung der Halswirbelsäule in don St~nd~rd~ul'nnhiiicn zusälzliclie Auliialiiric~ii oder aiidcri* Ibildgebeiide Verrahren eingesetzt wurden und ob clabci bisher nicht diagnostizicrtc traurnatischc Läsioncn dcr I lnlswirbeisnuie ontdecki.wurdeii.
61 Patieiilen wurden wegen cincs solitären Schädel-Hirn-l'rauinac in die Klinik eiiigewiessn, 39 wegen Polytraumas mit Schädel-Hirn-Traurria. 66 Palieriten waren männlich, 34 weiblich, das Durclischnittsalter betrug 36,s Jahrr (1 -88 Jahre). Bei 71 Patienten wurden Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule i r i zwei Ebenen angefertigt. Röntgenologische Untersuchungen der Halswirbelsäule wurden wegen Schmerzen i m Ilalswirbelsäulenbereich oder neurologischer Symptomatik und grundsätzlich bei bewiißtloscn Paticntan durchgeführt. Die 61 Patienten mit isoliortcrn SchädelIlirn-Trauma erhielten ein kraniales Computcrtomogramm, bei 33 wurden I~öntgenaufiiahmerider Halswirbelsäule angefertigt. Tab. 1 zeigt die erhobenen Befunde. Dic übrigcn 28 Patienten entwickelten auch späterhin keine neurologische Symptomatik, so daß auf Röntgenauf-
22 11
5 9
natimt:n der Halswirbelsäule verzichte1 wurde. Vori den 3 3 Patieriteri. deren Halswirbelsäi~lei n zwei Ebencn radiologisch dargeslelll wurdc, zeigten 15 eine Abbildung aller sieben I lalswirbel, währerid bei 18 Paticnten die Halswirbelsäule nur inkomplett abgebildet wurdo. Rci 7 dieser 18 Paticnt,cn wurden kcine weiteren Aufnahineri der Halswirbelsäule durchgeführt, die übrigen I 1 Patienten erhielten zusälzliche Unlersuchiingcn. Bei 7 Patienten konnte durch Schrägaufnahmen. Funktionsaiifnahmen, Aufnahmen in Schwimn~erstellung, Tornographit? und Computertomographie eine vollständige Darslellung der Halswirbclsäulc erreicht wcrdcn. Bei 4 Patienten gaben die Wiederholungsaufriahrnen der Halswirbelsäiile i n zwei Ebenen keine weiteren Inforniationen, so daß ein Computertoniograniiii erforderlich war. In 6 1:ällen wurde eine Verletzung dcr Halswirbelsäule diagnostiziert (Tab. 1). davon waren fürif' i m unleren Abschnitt dcr Halswirbelsäule (Ilalswirbel 5-7) lokalisiert. Diese sechs Verletzungen entsprachen in zwei Fällen einer Subluxationsfraktur. ßci den anderen Patientcn lag eine Sublusation. eine Bogenfraktiir, cinc Wirbelkörperfraktur oder eine DornsatzTraklur vor. Eincr der sechs Patienten mit ciner Lasion i m Bereich der Halswirbelsäule zeigte eine neurologische Symptomatik. Bei den fünf Patienlen rriil Halswirbclfraktur~n i m unteren Abschnitt der Jlalswirbelsäule korinten diese in zwei Fällen auf Ubersichtsaufnahmen der Halswirbelsäulc in zwei Ebencn erkannt werden. Bei den übrigeri drei Patienten zeiglen erst. Zusatzaufnahmen, wie die Darstellung der Clalswirbelsäule i n Schwimmerslellung (Abb. 1 a 11. b), dic 'l'omographie oder die Coinputertornographie, eine Fraktur i m unteren Ilalswirbelsäulenbereich. Bei drei von 61 Patienten deckten erst zusätzliche Auinahmen der Halswirbelsäule den pathologischen Befund i m Abschnitt des 5.-7. Halswirbelkörpers auf, während die libersichtsaufnahmen dieser1 Bereich nicht abbildeten. Bei 39 Patienten mit Scliädel-Hirn-Traunia und Polytrauma wurde ebenfalls ein kraniales Computerlomogramm durchgeführt. Die Halswirbelsäule wurde bei 38 Patienten standardmäl.)ig in zwei Ebenen dargestellt. Tab. 2 enthält die Häufigkeit der Vcrletziingen. I m Gegensatz zu den Patieriteri mit eirierri solitären Schädcl-Hirn'Tra.uma wurden bei den Patienten mit einer Kombination von Schädel-Hirn-l'rauma mit einen] Polytraurna routiriemäßig Aufnahmen der Halswirbelsäule in zwei Ebenen
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
unauffalligeskranialesCoinputertornogramin knocherne Schadelverletzung zerebraler Kontusionsherd Verletzung der Halswirbelsaule
Forlsc Irr ßoulgertstl. 154.6 ..-
Abb. 2 a U. b Die seitliche Aufnahme zeigt eine Luxation des sechsten Halswirbelsgegenden siebten Halswirbel nachventral um Wirbelkorperbreite. In der Computertomographie stellt sich die TrurnmetfraMur mit ~eteili~ungder Wirbelbogen dar (+).
veraiilallt. Nur bei cincm Pntientcn unterblieb die Darstellung der Halswirbolsäulo. Bei 22 Patienten wurdo die Hnlswirbelsäule vollständig abgebildet, währeiid bei 16 d(:r iintcrc Anteil iiic:ht vollstiindig erfaßt wurde. Bei 5 dieser Ih Paticntcn konnte a i ~ l g r u n ddos unnuffdligen klinische11 Bellindes auf weitere Auriiahrrien vcrrzichtct werden. I n einem verbliebenen Iiall erfolgte eine ergiirizondc Darstellung durch die Tomographie und iii den übrigen zehn Fällcn durch die Cornputcrtornographie. Roi nciin Paticnten best.and eine Verletzi~rig der Ilalswirbelsäult: (Tab. 2). bei sechs Patienten war die I.,Ssion in1 unteren Halswirbtrlsiiulonbcrcich lokalisiert. 1s:
-
607 -
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
-
Abb. 3 a U. b Nachweis einer Subluxation des sechsten Halswirbelsgegenüber dem siebten Hals. wirbel in der seitlichen Aufnahme. Das Computertornogramm demonstriert die linksseitige Wirbelbogenfraktur des sechsten Halswirbels (-->).
zcigten sich drei Subluxaliorisfrakturcn, zwei Wirbelkörptrtiraktiircn, zwei Querfortsatzfrakturc!n, cinc Densfraktur und (!in(: Hangman's-1:raktur. F ü n i der noiin Paticntcn m i t eiiier Fraktur dcr Halswirbelsäule zeigten einen ncrurologischen Befund. Bei scrchs Paticnten konnte die Fraktur i r i den ÜbersichtsauTiialii~~e~i diagnostiziert werden (siehe Abb. 2 U. 3). i n drei I;ällen jedocli erst durch Zusatzaufnahrnc:n. Rci drei der 30 Patienten iriil einom glcichxeitigen Halswirhclsäulontraiima und einem Polylritiirna wurdc erst durch die Funktionsaufnahrnen (1 Palieiil) bzw. durch die Coinpuler1oiriogr;lphic (2 Patienten) eine 1:raktur in1 unteren Ijereich der klalswirbolsiiiilt. din.gnostiziert.
608 1701tschr Rotztgenslr 154.6 .
Ilcir I'rütizeitigen Entdeckung von Vcrlctzungcn im Rc!rc.!ic:li der Ilalswirbelsäule kommt cino grol.le ßc!d(!utuiig zu. weil bei gleichzeitiger Schädigung des Rükkoriinarks erhebliche neurologisch(: Störungen bis hin zur Ouaclriplegie rntstohcn kiirinen. Bci Schädel-l.lirn-Traiimen sind bcglcitonde Schädigungen der I~lalswirhclsäiil(: nicht sclton. Die Häufigkeit von Halswirbclsäulcnvorlf~tzungon bei Patienten mit Schß.dcl-Hirn-Trauma wird a u l 1 0 - . 2 0'2: geschätzt (17. 22, 25. 27). Diese Zahlen decken sich mit den Ergcbnisscn unserer Studie. in welcher bei 1 5 der 100 t>aticni.cn niit Scliädel-llirn-'l'rauma eine Varlctzung dcr Halswirbelsäule nachgewiesen wcrdcn konnto. Gründe fiir übcrschene Verletzungen der Halswirbelsäulc sind cntwttder priiriär fehlende Verdachtsmomentc odor diagnostisch rlicht ausreichende Darstellungen (28). Daher gibt es in der L.iteratur verschicdcnc: Vorschläge zur Indikation und zur .l\uswahl bildgeberider Vorfahren ( 1 -3. 7. 11. 13, 17, 21.24.32). Einige Autoren empfehlen die radiologische Abklärung der Halswirbclsäule bei Patienten mit Schä.dcl-Hirn-Trauiiia, welche bei der stationären Au['na.hrne bewußtlos sind oder kurzzeitig bewul.Itlos waren. Auch Patienten mit Nackenbcschwcrden oder init neurologischen Symptomen miissc?n einer eingehenden radiologischen Uia.gnostik unterzogen werden (2. 7, 11, 21, 32). Bachulis und Mitarb. haben die Aufnahmen der Halswirbolsiiule von 1823 Patienten, welche wegen eines Traunias eingeliefert wurden, ausgewertet (2). R(:i 94 Patienten ( 5 Yu) konnten sie Verletzungen im Halswirbelsäulenbereich (90 Frakturen und vier ßandläsiorieii) nachweisen. Diese Patienten waren alle ansprechbar und zeigten eine klinisch~ Syrnptoiriatik im Bereich der tlalswirhelsärile. Cadoux und Mitarb. begutachteten die Röntgenauf'nahmen von 749 Patienten mit einem Trauma (7). Rei 18 Patienten (2 %) stellten sie einen pathologischen Befund fest. Direkte IJslswirhels5iilcntraiimen, Nackenschmerzen oder Bewußtlosigkcit nach Verkehrsunfiillen und Drogenmißbrauch gehen oft mit einer I lalswirbelsäiilenläsion cinher. Fischer und Wales und Mitarb. empfehlen jedoch, nur bei kliiiischer Symptomatik Aufnahmen der Halswjrbelsäule durchzuführen (1 1 , 32). Hingegen wird von dem ,,American Collegc of Surgeoiis Advanced Life Support Coiirsc" cmpf'ohlen, bei allen Patienten mit einem größcrcn Trauma die Halswirbelsäule radiologisch darzustcllon (1). Iri einigen Studien konnte nämlich nachgcwieseri werden. daß die klinische Untersiichung nicht ausreicht, um Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule zu diagnostizieren odar aiisxuschließeri (6, 19. 34). In einer prospektiven Studie crgab die klinische Untersuchung zur Vorhersage vor1 Halswirbelsäuleiiverletzungen eine Zuvcrlässigkeit von nur 50 "/o (13). Walter und Mitarb. Ihnden bei 12 von 67 traumatisierten Pat,icntcn l.äsioneri der Halswirbelsäule ohne eine Synlptomatik in dieseiii Bereich (33). Diese Beobachtung wird auch von anderen Arbeitsgrirppcn bestätigt (6, 10, '19. 20). In unserem Patientcngut zeigten sechs der 1 5 Patienten mit Läsion dcr Halswirbelsäule eine neurologische Symptomatik. In der vorgestellten Studie wurde routinemäl)ig bis auf eine Ausiiahine bei allen Verletzten mit Polytraunia und Schädel-I-lirn-'l'rauma die Halswirbclsäule radiologisch abgekliirt. Bei Patienten mit.
c?iiieiii solitären Schädcl-Hirn-Trauma wurde nur bei bestehender klinischer Symptomatik die tialswirbelsäul~ röntgenologisc:h urii.ersuchi. (33 von 61 Patienten). Aiich bei rci.rospt!ktivrr Kontrolle wurde keine Verletzung d(:r Halswirbelsäule übersehen. In mt?hrerc?ri Studieri wurde der Lersiich iintc'rnommon I'c:skzulegen. welche Methoden den Normalbofiind der I-lalswirbelsäule am zuverlässigstcn orstelleri kiiiinc3n. Es besteht Überc~instinimiing,daß eine illleiiiige sr:itlic:lie Riiiitgenaulnahme der Ilalswirbelsäulc nicht ausreicht. uin Verletzungen auszuschließen (2, 5 , 9 , 15, 17, 1 X. 30). Mit einer alleinigen seitlichen Aufnahmt: ergeben sich nach Bnchrilis lind Mitarb. 23 % falscli-negative Ergebnissc (2). In oincr prospekliveii Studie demonstrierten Ross und Mitarb. eine Seiisilivität von 85 % und eine Spexifitiit von 47 'X, für die alleinige seitliche Aufnahme (28). Wird dic scitliche Ai~l'riafirneder Hals~virbelsäiilo durch cino Aul'riahme im anterio-posterioren Strahlongitng und Denszielauinahme ergänzt. so ergibt sic:ti ciiie Sensitivität von 100 % (29. 32). In unserer Studio ließ sich die Ilalswirbelsäule jedoch nicht immer durch diese drei Aufnahmen vollständig darstc!ll(:ri, so daß die letztgenn.nntc Zahl zii optiniistisch erscheint. Nur 15 der 61 Pnticnton mit eirierii Schädel-Hirn-'l'rauma und nur 16 der 39 Patieriteri init Koinbination von Schädel-Hirn-Trauma uiid Polytraunia zeigten in den Aufnahmen dcr Halswirhtilsäiile in zwei Ebenen eine Abbildung bis zu dem zervikothorakalen Ubcrgang. Diese Erfahrung wird von Miruis und Mitarb. bestätigt (21). Insbesoiidere bei muskulären iind itdipiiseii Patieriten konnte trotz Schulterzug nach kaudal der untere Bereich der Halswirbelsäiile radiologisch nicht erfaßt werden. Bei 7 % aller Patienten mit einem 'I'rauma wurde in dcr Studie von Mirriis und Mitarb. der untere Abschnitt. der Halswirbelsäule nicht abgebildet. Die Ergcbnissc? in der Literatur und unsere eigenen Ergebnisse rc-xhtlkrligen den Einsatz zusätzlicher bildgebender Verfahren bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und Poly~rauma. Funktioiisaufnahrne~izuin Ausschluß einer ligamontären Läsion dürren nur unter ärztlicher :2ufsicht durc:ligeführt werden (32). In der Literatur wurde cin Fall beschrieben. bei dem durch dic Halswirhclsäulenaufriahmen in Schwimmerstcllung cinc instabile Fraktur durch die Positionicrung dcs Palierilen zur Subluxation rührte (8). Schrägaiifnahmen sind häufig technisch inadäquat und tragen nicht zuverlässig zum Ausschluß von Verletzungen der Halswirbelsäule bei (1 2, 28). Auch wenn die Computertomographie parallel zur axialen Schnittführung verlaufende t:rakturen nicht crrallt (23), so wird sie doch als zuverlässigste Mcthode zur Diagnose von Läsionen der Halswirbelsäiilc? bezeichnet (2, 14. 16. 26. 31). Sie ist aul.ierdem zur weiteren Abklärung verdächtiger Befunde in den Standardaufnahmen geeignet (4, 9, 18, 30). Es ist. einfacher und zeitsparendcr. bei einem Computertornogramnl des Schädels glcichzoitig eine Computertomographie der Ha.lswirbels%uledurclizufütiren, als weitere Ilöntgenaufnahmc:n wie zum Beispiel 'l'oinographie oder Schrägauiriahrrieii zu veranlassen (2). In der von uns vorgeslellteri Studie wurden Patienten mit einem SchädelHirn-'l'rauma ausgewertet, dic mit cincr kranialen Computertomographie iintersiicht worden waren. 1)atier wurde in
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Diskiission
Als Fazit dieser von u n s e r h o b e n e n Ergebnisso l'ührcn w i r arn llnfalltag bci Pnticnten mit einein Sc:liädeI-Hirii-T~~IJIIIH i ~ r i d Polytraiinia Aiifnahrncn d e r tlalswirbelsäule in zwei Ebeiieii mit Dt!nszic?lauI'nahmc! d u r c h . Bei Patienten mit e i n e m isolierten Scliädel-HiriiT r a u m a . wircl e i n e radiologische U n t e r s u c h u n g d e r Ilals~ i ~ i r b o l s ä u vl co r g c n o m m c n , w e n n d e r Patient s y m p t o m a tisch o d e r bc+wußtlos ist. Grundsätzlich rniif.) a b c r d i e g e s a m t e Halswirbelsäule einschlielJlich d e s zcrviko-thorakalen Überganges abgebildet werdeii. Sollte d e r kaudal(? Anteil nicht. e r f a ß t w e r d r n k ö n n r n , s o muß z u r w e i t e r e n , l b k l ä r u n g o i n c Cornpiitertomographie d i e s e r Region e r folgen. Literatur Aniericun College of Surgeoris Conimittee on Ti.aunza: Advanced trauma life Support Course for physicians. Chicago: American College of Surgeons (1984) 256 ßacliulis. ß. I,.. M! B. Long, G. D. Hyrtes, M. C. Johnson: Clinical indications for cervical spine radiographs in the traurnatized patient. Am. J. Surg. 153 (19871473 -477 ßuyless. P.. V. G. Rag: Incidence of cervical spine injuries in association with blunt head trauma. J . Emerg. Med. 7 (1989) 139-142 .' Binet. E. F..J. J. Moro. J . P Marangolu, C. J. Hodge: Cervical spine tomography in trauma. Spine 2 (1977) 163- 172 ' Blahd, W. H., K. V. lserson, J. C ßjelluncl: Eflicncy of the posttraumatic cross ial~lelateral view of the cervical spine. J . Ernerg. Med. 2 (1985) 243-249 Qresler, M. J.. C'. H . Rich: Occult cervical spine l'racture iii nii ambulatory patienf.. Anii. Emerg. Med. 11 (1982) 440-442 Cadoux. C. G.. J. D. White: High-yield radiographic considcrations for cervical spine injuries. Ann. Emerg. Med. 15 (1986) 236- 239 ßar~is.W. D.: Cervical injuries - perils of the swimmer's view: case report. J. Trauma 29 (1989)891 - 893 ~ o i z o i ~ u n P o M. s l .J . . ß. A. Green. R. M. Quen.cer, N. A. Stokes, R. A. Callahan. F. J. bismont: The value of computed tomography in spinal trauma. Spine 7 (1982)4'1 7--431 In Eckhardt, W. F., M. ßoyle. A. Woodward. I. Freundlich. F. X Rockeri: Cervical spine fracture following a motor vehicle accident. J. Ernerg. Med. 6 (1988)179-183 ' I Fisclier, R. P.: Cervical rndiographic evaluation of alert patients I'ollowing blunt trauma. Ann. Emerg. Med. 1 3 (1984) 905-907 l 2 Haller, S., K. Kopp: Problematik der Röntgendarstellung unverschobener Brüche der ßogenwurzel des 2. Halswirbelkörpers. Fortschr. Röntgenstr. 138 (1983) 371 -372 l 3 Jacobs. L. M . . H . Sclz~uartz:Prospective analysis ol'nciite cervical spine injury: a iiietliodology to predict injury. Ann. Emerg. Med. 15 (1986) 44-49 l4 Jend, H.-H.,M. Heller: Stabilitätsbeurteilung bei Wirbelsäulenfrakturen. Fortschr. Röiil.genstr. 151 (1989) 63-68 ' j Kim. K. S., L. F. Rogers, V. Regenbogen: I'itfalls in plain film diagnosis ofcervical spine injuries: false positive interpretalioii. Surg. Neurol. 25 (1986) 381 -392 I h 1,an~er.R.. M. Lctnger, G. Batyon: Computertornographischc Darstellung traumatischer Wirbelsäulenläsionen. Röntgen-BI. '
Mtrcdonald. H . L . , M. L. Scl~wnrlz.0. Miric.11,I'. kl! Sharkcg, M i Ii. AJclson: I)ingnosis 01' ccrviral spinc injiiry in motor vchiclc crnsh victiins: how riiariy X-rays arc cnough'? .I. 'l'r;iuiiiii 30 (1990) 392-397 I " Macc, S. I::: I:mcrgciic.y t!v;ilualiuri ofcc:rvical spiiic injurics: (:'I' vcrsus plniii radiographs. Arin. limcrg. Mcd. 14 (1985) 973-975 I" iLlue1ll. K. 1.. L'. 11'. Sac.lirilrllo: Avoidirig a pitiall in rcsuscitation: thc paiiilnss i:iirvical fracture. South klcd. ,I. 70 (1977)477- 478 "' i ~ l ( X e r7:. I ( . . C'. 7Ftikoi.j:M Iilrocics: Asyiiipfonia[ic. occult ccr\,ical spinc l'ractuicl. caso rcport arid ri?view o f thc litcraturc. ,I. l'rauina 30 (1090) 623-620 Miruis. S. 1;. .J. N. l)inconis, I' A. (.'liiri(ro.ß. I . lleinrr. J . I\,. JosIyn. I'. Mitello: I'rotocnl-drivclii ri~diulogicevaluatioii of suspcc tod cnrvical spiiie irijiiry: elricacy stiidy. Hadiology 170 (1989) 831 -834 " Niciclls, I.'. G., L). 11. Yourr,q.M/. R. Se:hiller: tvaluation of ccrvicothoracic junction ir3iiry. Arin. Emerg. R~lcd.1h ( 1987) 640. 642 'I' Pech. P.. ß. I'. Kilgore. K. W Pojccrins. 1'. P/.I.lrruyh/ort:C:ervical spinal fractiircs: (;T dctectioii. Radiology 157 (1985) I1 7 120 "'lioherge, I!. . I , . R. C Mre(lrs.M. Kelly, 'I: C. l:'uans, M. ,,I. Kenny. R. 0. Onflner, H . Krernen, K . .Wurray, C. C. Collinglon: Selective application ol' ccrvicnl spine radiography in alert victims ol' blunt traiinia: a prospc+c:tive study. J. l'rauina 28 (1988) 784-788 Hoberls, J . H.: Trauma ol'thecervical spirie. 'Top. I"crg. Mcd. 1 11979) 63- 77 t' Rohotll. G. C., K. Steinsiepe, /I. (;eissrnnnri. Coiiipiilerlomographie bei Verletzung der Ilnlswirbrlsä~ile.Röntgen-EI. 39 ( 1986) 29 32 Rocksruolti. C. L.: Evaluation and rcsuscitatioii i i i liead trauma. R4inn. Med. 64 (1981)X1-84 ' V o s s , .Y. E.. C W. Srht11a6.E. T. Daoid. M/. G. Dclotig. C T. ßorrt: (:les.riiig tlie cervical spinc: initial radiologic- ~valuation.J . Trauma 27 (1987) 1055-1060 ShafJer. M. A., P. E. ßoris: 1,iinitation of thc cross table InIera1 V ~ R Wi i i detecti~lg cervical spinc injurics: a retrospectivr analysis. Ann. Emerg. Mcd. 10 (198 1 ) 508-51 3 "'I Streitruicscr. D.R.. R. Knopp, 1.. R. Wales, J . L. Williums, K. Tonnetnnrlter: Acc~iracyof Standard radiogrnphic views iri detecting cervical spine fracturcs. Ann. Eiiierg. Med. 12 (1983) 538 -542 :" Trci.yr-h. .l., C. Claussrn: Compi~trrtomographiscli~ Diagriostik von Wirbelsäulcnvcrlctzungon. Fortsclir. Röntg~ristr. 138 ( I 983) 588- 59.1 " Wales, L. H.. H. K. Knopp, M. S. Morisliirria: Recoinrriendations for cvaluation of thc ncutely injured cervical spinc: a clinical radiologic nlgnrilliin. Aiiii. Emerg. Med. 9 (1980)422 -428 . I 3 M/nltrr, J . , P. E. Doris, M . A. Shaffcr: Clinicnl ~>reseiitai.ion oi patients with acutc ccrvicnl spiiic iiijury. Anii. Emerg. Mcd. 1 3 (1984)5i2-515 ,IJ Williarns. C I;., 7: W. Bernstein, C. .tclertko: Esseritinlity of the lateral ccrvical spino radiograpli. Arin. Ernerg. Mcd. 10 (1981) 198- 204 :
"
"
'"
ßr. rnrd. I'eier Schnorkoiuski Kliiiikuiii der Universität Ulm Abteilungfür Höntgcndiagnostik StcinhövclstraUe 0 7900 UIiii
.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
d e n meisten Fälleri z u r weileren A b k l ä r u n g d c r Halswirt ~ e l s ä u l esofort d i e Coinputertoriiograplii(?eiiigeselzl. Insg e s a m t konnten bei d r e i Patienten mit solitärem SchädelH i r n - T r a u m a lind bei drei Paticnten m i t Schndel-llirnT r a u m a und Polytraiima d i e F r a k t u r e n cirst diirch Ziisatzairriiahinen e r k a n n t werdeii.
![[Craniocerebral trauma: secondary brain injuries].](/assets/img/hold.png)
