Die Chemoembolisation von Karzinoidmetastasen in der Leber

Bei 11 symptomatischen Patienten haben wir eine Chemoeinbolisation von Lebermetastasen des Karzinoids mit Celfoam als Pulver und Epirubicin vorgenommen. In allen Fällen haben sich die Symptome nach dem Eingriff vollständig zurückgebildet. Zwei Patienten wurden bei einem Tumorprogreß in der Leber re-embolisiert und waren erneut beschwerdefrei. Ein zunehI mendes extrahepatisches Tumorwachstum veranlaßte ; später zu einer Interferontherapie. Eine Patientin verstarb sieben Tage nach dem Eingriff an einem Nierenversagen und der Koniplikation eines Hirnödems. Zwei I andere Patienten sind an den Folgen einer ausgedehnten extrahepatischen Tumorausbreitung in Skelett und 1 Lunge 88 bzw. 97 Wochen nach der Einbolisation verstorben. Die iibrigen Patienten leben beschwerdefrei i seit 18---I61Wochen. 1

;

1 1

Schlüsselwörter

...

I

Chemoembolisation Karzinoid

Lebermetastasen -

-

:

Chemo-embolisation ofcarcinoid metastases in the Liver We performed chemo-emholisat,ion with gel foam powder and epirubicin in 11 syrnptomatic patients with liver metastases from carciiioids. In all cases the symptoms regressed completely after the procedure. In two patients the liver was re-embolised because of tumour growth arid both again becarne symptom-free. In one case, increasing extra-hepatic tumour growth was treated with interferon. One fernale patients died seven days after the procedure from renal failure and from complications of cerebral oedema. Two other patients died from extensiv extra-hepatic tumour in the skeleton and lungs at 8 8 and 97 weeks after embolisation, respectively. Tlie remaining patients are still symptom-free at 18 to 161 weeks. Key words Cherno-embolisation Carciiioid

-

Liver metastases -

For~sclir.Röiilgeiislr. 153.5 (1990)595- 6OO Ceorg'l'hierne\lerlagStuttgarl. New l'nrk

Cf)

I

Die I läufigkeit cler Neuerkrankung an Kiirzinoiden wird in Guropa mit 0,32-8.4/100000 Einwohnt:r pro Jahr angegeben (4. 5). Sie stellen citwa 2,4 X aller Plalignomc dar (4). Karzinoide gehen von den disseminierten endokrinen Zellen des Körpers aus (1 2). dic im ßronchialSystem, im Magen-Darm-Trakt, und gclegontlich auch iiri Urogcnitaltrakt zii linden sind. Aufgruiid ihrer spezielleii bioclierriischeri Eigenschalten. der Auinahine von Vorstufen biogener Aiiiii~eund deren l)ecarboxylierung, werdcn diese Zellen nach Pearse (24) auch als APUD-System bezeichnet (:\PU[) = aminc prccursor uptakc and decarboxylation). In Abhängigkeit von der Lokalisation zeigen die Karzinoide eine unterschiedliche maligne Potrnz. Die mit einem Anteil von 40 %aller gastrointcstinalcn Karzinoide am häiiligstcn vertretenen Prirnärtumoreri der Appendix wachsen langsam, metastasieren sehr selten. werderi häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Appendektomie oder bei einer Sektion entdeckt und weisen insgcsamt eine günstige Prognose mit 5-Jahres-ilbcrlcbcns?.(:iten von 9 9 % auf'(9). Einen relativ gijnstigtln Vttrlaufzeigeii auch Karzinoide des Rekturns, die häufig als Nebenbeiund bci einer Rektoskopie entdeckt werden. Doch muß in ca. 7-8 'X bereits mit einer Lebermetnstasierung gerechnet werdeii (0).Von den übrigen Kolonahschnitten oder vom Dünndarm ausgehende Tumoren weisen bei dcr Diagnosestellung bcrcits in 30 % Fcrnrnotastasen auf (9, 10). Die 5Jahres-[jberlebenszeitm werdeii in diesem Turnorstadium recht urilerscliiedlich zwischen Ca. 20 % (C). 28) und Ca. 65 'X, (10. 20) angegeben. Der überwiegende Teil der Patienten vrrstirbt an den Folgen des Tumorprogrcssos oder der kardialen Tumorauswirkiingcn (10, 19,20,23). Obwohl Karzirioide in Abhängigkeit von der 1.okalisation des Primärtumors ein relativ langsames Wachstum zeigen, kann die Lebensqualität durch die Rilduiig hornionaktiver Polypeptide und Arninc crhcblich beeinträchtigt werdcn. Der durch dicsc Subst.anzt:n verursachte Syrnptorncnkomplt:~, das Karzinoidsyridroin, setzt sich aus rezidiviererideii Flush-Aiifallen. Diarrhöen und ßronchospasinen zusammen. Bei längerem Verlauf könneii zusätzlicl.i 'L'eleangiektasien, eine Zyanose. pellagraähnliche llautverändertingcn sowie cinc Hcrzinsullizienz, deren pathophysiologischcs Substrat. i?irit: Endokard- hzw. Klapperifibrose bildel. auftreteri.

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Von R. Grolel. E.SchrnolF. W. DöI.lringl. H. l~osent1rnl1,P. lleinler' irnd 11. l ~ r u l l ~ ' ' Ablciluiig Diagiioslisclic Radiologie (Direktor: Piol'. 1)r. Y. tialanskil. ' Abteiliing tlämatologie untl Onkologie im %entriiiii Innere Medizi11u n d 1)ermatologir (1)irekti)r:Prof. I)[. I I . Poliwodo). uiid ".4biriluiig für :-\bdoriiiiial- uiid Trniisplaiilaliciiisrhirurgir (Uireklor: Prof. Di. R . Pichliiiayi). Medizinische Hochschiile Hannover

D a M o r i o a n i i i i o o x i d a s e n d c r l.cbc!r d i e i i r i Karzinoid gebildeten H o r m o n e inaktiviorcn. ist b e i d e r 1,okalisation d e s P r i i n ä r t u m o r s i m E i i i z u g s b e r e i c h deiC>fortadc?re i i i e s y s t e m i s c h e W i r k u n g n u r b e i e i n e r M e t a s t n . i n c auss i c r u n g in d i e L e b e r o d e r a n d e r e O r g a n e i ~ i ö g l i c h E g e d e h n t e retroperit,onc:ale A u s b r e i t u n g d e r Gc!schwulst k a n n e i n K a r z i n o i d s y i i d r o m a u c h o h n e na.c:liweisbare Lebermctastaseri v e r u r s a c h e n (11. B e i eirieiri p r i m ä r e n 'I'umorsiti. a u ß e r h a l b d e s l n t e s t i n u r n s , z. B. im U r o n c h i n l systeni o d e r U r o g e n i t i i l t r a k t , k i i n i i e i i d i e H o r m o n c dirckt. wirksam werden. E i n e efl'ektive B e h a n d l u n g d e r I,ebernletas t a s i e r i i n g u n d damit des K a r z i n o i d s y n d r o m s besteht. i n d n r IJriLerbrechung d e r art.c:rielleri B l u t z u f u h r d e r I.chi!r d u r c h e i n e c h i r u r g i s c h e (;elXßligatur (17) o d e r c i n e E n i b o l i s a t i o n ( I , 6. 7, 17, 19, 23).

Material iind M e t h o d i k

--

W i r Iiaben boi 11 Patienten m i t I.eberiiietnstascn r i i i e Ernholisstion der A. hepatica durchgeführt. Das Alter der 5 Frauen und 6 Märiiierlag bci 32-67 Jahren (blittel 53 Jahrc). Vornussctzung für die Einholisation waren eine kliriisclie Syriiptomntik. eiiie gesicherte Histologie. d i r lehlcndc cliiriirgische Resektabilität der I.eberiiictostascn. d i r L.okalisntion d c i Haupttiirnor-

Tab. 1 . . ..

Name

iriassc: iii dt!r I.cabc?rsowir cinc durchgängigr I'iortndrr und cinc nusrrichcridc I.ebt!riiinktion. Eine geringe t!xtraliiil)ntisc.hci ~ I ~ ~ i i i o r a b s i c d l u~ nl gc l lpriiriar t~ keiiie K o i i t r ~ i n d i k a t i o rdar. i Nciiii 1'1-irnSrturriorcn \+.nrc,ii vor dc!r Einbolisa i Ingrn i r i i Ilc;um (7). I{c~ktiirri( 1 ) l.ioii hcicits reseziert w o r t l ( ~ i iiiitl H,itlrii , I , I ), I%ci(,inPr Pati,,iiiiii koni,t,, tuinur iiic~il lokkilisirit we:rdcii, bei weilrrc,lignlairg der Ynchwris ini tc~rrninaleiiIl(!uiii crst bei der Autopsie. Ui;irrlioc:ii wurderi Oriial. ciric l ~ l ~ ~ h .- S ..y ~ n p t o i i 4iiin1 i i t i i k lind Obrrba~ichbcsclicvcrde>ii21rial arigcgcbcn. I n zwei I;klleii w a r eiiie l.t:hci~tc?ilrcscktioir2 bzw. 3 .Ialiro vor t l t b r I:nibnlisation vorgenonimeii wor(leii Kin I'aticni w i i i d c bcrcits m i t lnlerl'c!roii. oiii aridci'cr m i t 5-I:luoro-Crazil vorbehiiiidelt., wobci ein tlierapiefrt?ies Iiitervnll voii niiridcstcns 4 Wochen bestaiitl. I>cr Zugang rrfolgtc trnnskrnoral. Nach der iibersichtsdarslelliing dor Aorta abdorninalis ziiiii Nnchwcis varianter ticfaßvrrsorgiirigciii uiid der indiicktcri Portogrüpliio über die A. incscntcrica superior iiiid dit! A. liennlis führten w i r cincn Katheter i n c l i ~ !A. hcpatica propria distal dr.; Abgniigs d r r A . gnstroduodr?nalis vor. Dies gelang in der Rcgcl rnit einem 5-1:-Sidewirider-lll-Kathctcr (Fa. Look) iiiid eiiiriii Führungsdraht m i t beweglicher Seele. I3ci 11 von 13 Eingriffen enibolisiertcn w i r I)eidc Lcbcrlappen gleichzeitig. I n cinnm andcrcn Fall wiireleii nacti der Ernbolisation des gesainteii liiiken 1.ebcrlapperis in11 cinern koaxialrii Knthotcr (Tracker. Fa. l'argel Thcrnpcui.ics) jowcils superselektiv drei Metnstascn ini rechten 1.eberlapp~ii enibolisiert (Abb. 1 ) . Bei einer Patientiii i i i i t einer nusgcdehnten Mctastasieruiig uiid einer bis ins kleine Uecken reiclieiiden I.cbcr rührten w i r zunächst riiir eine Embolisation des linken Lappens iintl nach 7 Monatcn eine t.:rnbolisatioii beider 1.eberlappcn durch. Wiederauftreteiidr Symptomc vcranlaßten in eirieiri antlercn Fall zu einer Wicderholurig der Relinndlung.

A,

perl. die rbeiifalls eiiibolisicrt wurde.

Patientendaten, Primärtumorloka1isation.Verlaufund Beschwerden nach der Embolisation. . .-PrimärCT Alter G. S T. Rem. Zeit tumor PD Wo ,

- -

~

Ileum Ileum lleurn Ileum

I

+

n

(i)

++

i

E. H.

67 J W 32Jm 43Jrn 40Jw

n I n

+

I

G. H. I. K.

67 J m 59Jw

Ileum Appendix

1

+

6Wo

+

++

I n n n n n

+

I

K.A. U. B. E. B.

E. L. I. N. J. R. I. V. W. W.

Rei 10 der 11 Patienten lag eine riorrrinle nrtcriclder Leber vor. In Fall eine aus tler supcrior abgeheiide dcii

59 J in 62Jw 46Jm 59 J W 49Jw

-

n I I n I I n

Hoden Rektum Ileum terrn. Ileum unbekannt -

+

++

+ + +

+

n

i

PR CR PR PR PR PR PR PR PR SD CR

-

SD

18 90 14 33 39 144 17 45 39 38 91

-

53 ..

-.

~

Klinik Rem. CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR

extraheb. Tuinor b. E. b. K.

Zeit Wo 18 90 56 33 30 144 17 45 20 38 91 41

-

-

+

+ + +

+

-

+

+

--

G = Geschlecht PD = Periduralanasthesie,() = keine Wirkung in der PostemboIisationsphase S = Schmerz bei und nach der Ernbolisation.T =Temperatur CT = Verlauf im Computertomogramm Klinik = Verlauf der Symptomatik Rem. = RemissionCR = kompletie Remission, PR - partielle Remission. SD = .stable disease" Extrahep. Tumor: b. E. = Embolisationszeitpunkt.b. K. = bei letzter Kontrolle LILZ = Uberlebenszeit,V = Patient verstorben Sonst. = Sonstiges, INF - Inlerleron, Kn = Knochenmetastasen, Lu = Lungenm., Lebert. =Zustand nach Leberteilresektion

-

+

+ -

ULZ Wo

18 90 45

Sonst

Lebert.

90 144

INF

161 v97 38 91 vl v88

INF KnLu

-

++ ++ -

-

++

.

Lebert. Kn

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A l s U r s a c h e für d i c Diarrhö u n d 1:ibrosicr u n g v o n E i i d o k a r d und M(:.l;(?rlteriuln wircl d a s S c r o t o r l i l l arlgesellen, dessen im [jrin ausgeschiedoncsAbbauproals Tuinorinarker d u k t . d i e 5-Hydrosy-lndol-Essigsai1rc?, u n d V c r l a u l k p a r a i n e t e r e i n e wichtigt: Rolle spielt. 1;ür d i e I:liish-Syrripto~natik w e r d e n K a l l i k r e i r i o d e r d a s in M a g c n kai'zirioiden gcbildctc: l-listarniii v e r a n t w o r t l i c h g c m a c h l ( 3 , 27). D a n e b e n lasscn sich gelegentlich n o c h a n d e r e I i o r r n o n w i r k s n m c Subslarizen w i e ACTH. P a r i i l h o r m o i i . V I P o d e r Kalzitoriiri r i a c h w e i s e n (27, 28), d i o z ~r i i i e i i i e n t s p r e chcndcri Kraiiklieilsbild fiihrcn kiiniien.

Lortschr. Hontgenstr 153,s 597

Die Chet71oeniboIisoriori c~otrKariirtoid~relo.c/(~sv~t .

~

Sicbcn I-rstembolistilionrri iiiid oiric~iiWic!derliolurigsriiigrill' iinlinieii wir i n cinci. I'rriduralanästhcsic vor und cnticrntcn den Kailiel.er crsl aiii dritten Tag. iiiii auch in der Posti!inbolisationsphasc cino ausroichrndr Analgrsit> siclierziisl~llrii Iii I'iiiir FRllrii (vier I!rstcmbolisationcn. cinc Hcembolisation) konnte ein Peridiiralkatlicirr nicht gelegt \vordcii odcr zcigtc kciric nusroichcndc Wirkung. so da0 .\nalgetika systeiriiscli ziir Aiiwciidiing kairieii. Eine spczicllc Vorbehandlung m i t dcni Somatostatinanalogon SMS 201 -33.5 (Snndostntin. Fa. Sandoz) nahmcn wir nur in ciiicm I:all mit einer arisgepräglcii kliriisclic!ii SyiiiplnAbb. 1 a iriatik vor. S(iroioiiinnnt:igonistcn kariirn nicht zur Ariwc?ndung Unriiittelbar t8ur. si~~l)c?ii Tagr nach d r r Enibnlisniioii iind dann i n vicrtcl.iährlichciii /\bstand luhrteii wir eine Cvirip~it.c!rloii~ogra~)hie (Soiiial.nni l)R. Sonintom SI:. I:a. Sicmcns) iiativ und nach Gabe vor1 50 m l Ultravisl 300 (Fa. S(:lieriiig) odcr Soluti'nst 300 (I:a Hyk) tliirch.

Ergebnisse

--P

CTvor Embolisation.

...

Alle Palienten klagten ü b e r Schmrtrzcn, die w i i h r c n d des EiiigrilTs init der PeriduralanRsthesie ausreichcrid behandelt werden konntcn. I n d e r Posternbolisationspliase traten i n e i n c m Fall trotz des Periduralkathelers erhebliche Rcschwerdeii auf. die eine Morphingabe erforderten. Rci den übrigen Patienten, v o n d c n c n zwei erhcblicho S(:hinerzeii angaben, k a m e n ebenfalls Opiate z u m Einsalz. I n 2 1:äIlen führte c i n c hiihcrc: Morphiiidosis z u einem inehrtägigen Ilcushild. Fiobt:r t r a t bei 5 I'atientnn auf. Dic Temporatiii.cn hiclton iri eiiiein Fall sechs Wochen l a n g an, wobei sich aulJt:rdem mehrere konfluiercndo zystisc:he RaurnSord(-:rungeri i n i t einem i ~ ~ i r c h m c s s obis r 10 c n i im rechten I-eberlappen dorsal cntwick(tltori (Abb. 2). Iiltraschallgezielte Punktionen ergaben eine seröse ttlüssigkeit ohne Nachweis von Erregern. Die Veränderungen bildct.cn sich i n d c r nac:lili)lgenden Ueobacht~ingszcitbis aiil' geriiige Reste! zurück. Eine Gasbildung i n einer oder m e h r e r e n I,ebermetastascn konrile bei vier Patienten beobachtct werden, ohno daß klinisch Zeichen eines Ahszcsscs vorlagen. Auc:h h i e r fand eine spontane Rückbildung slall. E i n Patieril enlwickelte neben e i n c m Iloiis auch eine (:holangilis, als deren Folge i n den CT-Kontrollen m i t n u r geringer I~ückbildungstendcn7.zystisc:h erweiterte Gallenwege zu erkennen waren. Laborcheniicch fielen hci all(:ri Patit?rileii eiri passagerer Anstieg der lebcrspcizilischeii Eiizynie a u f das Vier- bis Sechsfachc dcs Norrrialwerles und eine Leukozytose u m 2 0 0 0 0 I,eukozyten/ml. iin liinzelfall bis 2 5 0 0 0 I.cukozytcn/rril auf.

Abb. 1 b CT 7Tage nach Embolisation mit einer Vergroßerung der Lebermetastaseund einer nekrosebedingtenGasbildung. Abb. 1 Paiientin K . A .67 Jahre.

W ä h r e n d d e r Erribolisalion t r a t e n d u r c h ein(! Horrrioriausscliütlung bedingte Koinplikalionen n i c h t auf. D i a r r h ö u n d Flush bildeten sich b e i allen Patirnt.cn vollsländig zurück ('l'ab. 1). Bei sechs Patienten entspricht d e r symptomfreie Intervall d e r bishcrigcn Roobac:htuiigszeit v o n 18- 144 M'ochcn. E i n W i e d e r a u k r e l e n d e r Rcschwcrdcn l i n d eine Zunahnie d e r Leberirietastasierung w a r e n i n zwei Fällen die I n d i k a t i o n für eine Ileenibolisalion, die w i e d e r u n i zu einer vollständigen Rückbildung d c r Symptome für 30 b z w . 45 Wochen fiihrte. Bei heidcn w a r e n außerdem schon z u m Zeit.punkt d c r Erstcmbolisation pathologische paraaortalo oder mi~seriterial(n1.yrripliknot c n aiifgclall(:ri. die n u n eberilalls a n Größe zugenommen hatten. E i n erneutes Auftrelen d a r Symptomatik veranlaßle späler zu einer Interferontherapie. die z u einer Rcss e r u i i g führte.

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Das Liiribolisat bestand aus einer Plisch~iiigvori 500 mg (;el[Oaiii-l'iilvi?r (Fa. Wcllconic). I 3 in1 Ultrnvist 390 (I:a. ~ i ' ~I:ariiiitalia). . Schcriiig) und 100 rng llpirubiciii ( F a r i i i i ~ r i i l ~ i c iI'n. I)it! rc?laii\ geringe Viskosität ci'laubtr auch d r i i I+:iris;itx des koasiiilari Kiittielrrsyslriiis ('l'rnc:kor. I:a. '1'argc.i 'I'hc~rapciutics).1)ic Injektion eriolgtr kaktioriiert in I -iril-Porlioneii iinler I)i~rchicucht~iiigskoiitrollc.bis der Blutstrom auch i n dcnii grof3c.11I.c.l~t~rari.c?ritsiisistic~rlt..I:a.lls iiach cincr Hcobachtungszcii. von 5 - 10 ivlinut r n \vicdcr ein(>Perri~sioiii i ~ c h \ ~ e i ~\\Jilr. h i i r WII~CIC ~iii(.hirijizicrt. I)io npplizicrte Vlongclag bci 3 - 19 ml. irr1 Mitlc?lb r i 0.3 iril Firiliolisal.

CTvor Ernholisation.

Abb. 2 b

CT 7 Tage nach Ernbolisation, Großenzuriahiiie

btx~bachten(Abb. I U. 2). Nac:h drei Moiialeii normalisiorii: sich die Idebcrgriil$o, und die I.ebermetastasen verkl(!irierten sich. Rci zwei Palieiilen waren keine Mctastiisc>n iiiehr nachweiisbar. In sechs Fällen ka.m e s zii e:irier partiellen Rcmissioii iiiil Verkleinerung d c r Metastaseii uin inehr a.ls 50 Prozent. I)ie Comput.crtomograninie von zwei Patienten zeigten nur eine gcringc Vorkltiirierurig d e r 'l'uniorril. Im 1:alle eincs spätcron Progresses vergrößerten sich bei zwni Paticnt,on nicht die iioch vorhandenen Metastasen, soiidorn e s erilsla~idena n aiideren Stellen ncuc Horde:. Diskussion .

Abb. 2 C CT 50 Tage nach Ernbolisalion. deutliche Verkleinerungder Metastase. Zystische Raurnforderung rechtsdorsal. Bei der ultraschallgezielten Punktionsterile, klare Fliissigkeit. Abb. 2 Patient G. H., 67Jahre, Resektiondes Prirnärtuinors vor 13 Jahren. Jetzt Zustand nach Probelaparotornie bei iiicht resektahler zentraler Metastase.

Eine Paticntin eritwickelle nach d e r Embolisalion ein Niercnvcrsageii sowie nachfolgend oin I-liriiödein und verstarb riacli eiiier Woche. Boi d e r Seklioii konnten - iibor nekrotische l~ebcrmotastaceri und eine Arteriosklorose sowie ein Hirnödorn hiiiaus - keine pathologischen Veränderungen gcfundeii werden. liine wcitcrc Pai.ic!nlin verstarb 88 Wochoii, eiii Patient 9 7 Wochen niic:li deiri Eingriff. ß ~ hcid(iri i w a r e s zu einer ausgcdcihntc:ri Skelettmetastasieriing i~iidbei einem zusatzli(:h zu eiiier pulmonalen Ahsiodlung gekommen. Iin Compiit~ortoiriogra1i~~11 w a r charn.ktcirislisc:lierweise sieben Tage: iiacli d e r t