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Übersicht
Brustschmerz – nicht immer das Herz! Klinische Bedeutung gastrointestinaler Erkrankungen beim nicht-kardialen Thoraxschmerz
Autoren
T. Frieling1, G. Bergdoldt2, H. D. Allescher3, J. F. Riemann4
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
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Nicht kardiale Thoraxschmerzen (NCCP) sind rekurrierende Angina pectoris ähnliche Schmerzen, für deren Ursache sich durch konventionelle Untersuchungen keine koronare Herzerkrankung nachweisen lässt. Die Häufigkeit von NCCP beträgt bis zu 70 % bei Patienten mit Brustschmerzen und findet sich in dieser Größenordnung auf allen Versorgungsebenen des Gesundheitswesens (Allgemeinarzt, Notfallaufnahme, „Chest Pain Unit“, Herzkatheterlabor). Bei Patienten mit NCCP ist die Lebensqualität genauso, teilweise sogar stärker eingeschränkt, als bei Patienten mit kardialen Brustschmerzen. Gründe für den hohen Leidensdruck von Patienten mit NCCP sind die Persistenz der Beschwerden in etwa 50 % der Fälle, die unklare Ursache der Beschwerden mit hieraus resultierender Verunsicherung und die mangelnde Einbindung anderer Fachbereiche zur weiteren Abklärung der NCCP. Die Betreuung von Patienten mit NCCP muss interdisziplinär erfolgen, da sich häufig nicht kardiale Ursachen finden. Hier ist insbesondere auch die Gastroenterologie gefordert, da sich in 50 – 60 % eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), in 15 – 18 % Speiseröhrenmotilitätsstörungen mit Spasmus, Nussknackerösophagus bzw. Achalasie und in 32 – 35 % andere Veränderungen der Speiseröhre als Ursache der Schmerzen nachweisen lassen (z. B. infektiöse Speiseröhrenentzündungen, tabletteninduzierte Ulzera, Ringe, Webs, eosinophile Ösophagitis). So ist u. a. eine regelmäßige gemeinsame Visite mit anderen Fachdisziplinen bzw. eine gemeinsame Führung der „Chest Pain Units“ zu fordern, da häufig eine weiterführende differenzierte nicht kardiale Diagnostik notwendig ist.
Non cardiac chest pain (NCCP) are recurrent angina pectoris like pain without evidence of coronary heart disease in conventional diagnostic evaluation. The prevalence of NCCP is up to 70 % and may be detected in this order at all levels of the medical health care system (general practitioner, emergency department, chest pain unit, coronary care). Reduction of quality of life in NCCP is comparable, partially even higher compared to cardiac chest pain. Reasons for psychological strain are symptom recurrence in app. 50 %, nonspecific diagnosis with resulting uncertainty and insufficient integration of other medical disciplines in diagnostic work-up. Managing of patients with NCCP has to be interdisciplinary because non cardiac causes of chest pain may be found frequently. Especially gastroenterological expertise is required because in 50 – 60 % of cases gastroesophageal reflux disease (GERD), in 15 – 18 % hypercontractile esophageal motility disorders with nutcracker, jackhammer esophagus or distal esophageal spasmus or achalasia and in 32 – 35 % other esophageal alterations (e. g. infectious esophageal inflammation, drug-induced ulcer, rings, webs, eosinophilic esophagitis) as cause of chest pain may be detected. This implicates that regular interdisciplinary round wards and management of chest pain units are mandatory.
● Motilitätsstörung ● Achalasie ● diffuser Ösophagusspasmus ● hypertontraktiler Ösophagus ● Refluxösophagitis ● GERD " " " " "
Key words
● motility disorders ● achalasia ● diffuse esophageal spasm ● hypercontractile esophagus ● reflux esophagitis ● GERD " " " " " "
eingereicht 18.8.2014 akzeptiert 23.11.2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1385770 Z Gastroenterol 2015; 53: 120–124 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse Prof. Thomas Frieling Medizinische Klinik II, HELIOS Klinikum Krefeld Lutherplatz 40 47805 Krefeld Germany Tel.: ++ 49/21 51/32 27 07 Fax: ++ 49/21 51/32 20 78 thomas.frieling@ helios-kliniken.de
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Chest pain – not always the heart! Clinical impact of gastrointestinal diseases in non-cardiac chest pain
Übersicht
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Nicht kardiale Brustschmerzen (NCCP) sind rekurrierende Angina pectoris ähnliche Schmerzen, für deren Ursache sich durch konventionelle Untersuchungen (Koronarangiografie, Troponinbestimmung) keine koronare Herzerkrankung nachweisen lässt [1]. Seit der Erstbeschreibung [2, 3] wurden unterschiedliche Bezeichnungen wie Syndrome X [4, 5] bzw. Mikrovaskuläre Angina [6] verwendet.
Epidemiologie !
Epidemiologische Studien zeigen, dass in der Allgemeinbevölkerung mit Brustschmerzen der Anteil der Patienten mit NCCP weltweit in allen untersuchten Ländern (Deutschland, Europa, USA, China, Australien) ähnlich ist und etwa 20 – 30 % beträgt [7]. Hierbei findet sich ein hoher Anteil von Patienten mit NCCP auf allen Versorgungsebenen des Gesundheitssystems. So stellten sich nach einer großen deutschen Studie an über 190 000 Patienten in Hessen [8] etwa 0,7 % der Patienten beim Hausarzt zur Abklärung von Brustschmerzen vor, von denen nur knapp 15 % eine ischämische Herzerkrankung oder ein akutes Koronarsyndrom aufwiesen. Auch das Handbuch zum Disease-Management-Programm (DMP) Koronare Herzkrankheit vom Deutschen Hausärzteverband und der AOK weist aus, dass nur 16 – 22 % der in der Hausarztpraxis anfallenden Differenzialdiagnosen des Brustschmerzes das Herz betreffen [9]. In Notfallambulanzen [9 – 13] und „Chest Pain Units“ (CPU) liegt der Anteil von Patienten mit NCCP mit 60 – 80 % noch höher. So zeigte eine Zwischenanalyse der CPU des HELIOS Klinikum Krefeld über ein Jahr, dass etwa ein Drittel der dort betreuten Patienten nicht kardiale Ursachen ihrer Schmerzen aufwiesen, wobei bei einem weiteren Drittel eine ursächliche Herzerkrankung zunächst nicht offensichtlich war und weiter abgeklärt werden musste. Nur 39 % wiesen eine sichere kardiale Ursache auf. Diese Ergebnisse sind mit einer Analyse von 38 deutschen CPU mit 11 656 Patienten vergleichbar [14], die „nur“ bei etwa 45 % der Patienten ein akutes Koronarsyndrom bzw. eine Peri-Myokarditis (ca. 1 %) als Ursache des Brustschmerzes nachweisen konnten. Etwa 15 % hatten keine kardiale Ursache. Die weiteren aufgeführten Diagnosen (stabile Angina pectoris, Palpitationen, hypertensive Krise, Synkope, Vorhofflimmern) könnten zumindest im Einzelfall als Schmerzursache kritisch hinterfragt werden. Sogar in Herzkatheterlaboren finden sich Patienten mit NCCP in einer signifikanten Größenordnung. So weist die Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein auf [15], dass im Jahr 2011, 2012 und 2013 etwa 30 % der Katheteruntersuchungen die Diagnosen Ausschluss KHK bzw. KHK mit Lumeneinengung geringer als 50 % aufwiesen.
Leidensdruck von Patienten mit NCCP in Deutschland sind nach einer großen deutschen Studie [19] die Persistenz der Beschwerden in etwa 50 % der Fälle, wobei etwa 10 % der Patienten nicht adäquat versorgt werden, die unklare Ursache der Beschwerden mit hieraus resultierender Verunsicherung und die mangelnde Einbindung anderer Fachbereiche zur weiteren Abklärung der NCCP. Obwohl bei Patienten mit NCCP kardiale Ursachen ausgeschlossen wurden, behalten sie häufig doch das Stigma einer unerkannten kardiologischen Erkrankung [20]. Dies wird auch durch die zu geringe interdisziplinäre Zusammenarbeit und die mangelnde Zuweisung in die zuständigen Fachgebiete gefördert. So wird nur etwa die Hälfte der Patienten mit NCCP nach Ausschluss einer kardialen Ursache in die entsprechenden weiterführenden Fachbereiche verwiesen [21]. Auch suchen Patienten mit psychogener Ursache zwar häufiger den Arzt auf, sie werden aber nur selten zu Psychotherapeuten überwiesen [19].
Patientencharakteristika !
Untersuchungen zeigen, dass Patienten mit NCCP Auffälligkeiten aufweisen. So haben den Arzt aufsuchende Patienten mit NCCP stärkere Beschwerden, eine höhere soziale Beeinträchtigung bzw. häufiger eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) [12, 22]. Auch in anderen Studien haben Patienten mit NCCP häufiger gastrointestinale Beschwerden wie Sodbrennen, Dysphagie und Regurgitation [12, 18]. Grundsätzlich unterscheiden sie sich aber demografisch und im Langzeitverlauf nicht von Patienten mit kardialen Brustschmerzen [8, 12, 23, 24]. Risikofaktoren für NCCP sind Übergewicht (OR 3,0; 95 % CI: 1,64 – 5,50), Reflux (OR 2,8; 95 % CI: 1,73 – 4,32), Tabakrauchen (OR 2,0; 95 % CI: 1,27 – 3,18), Aspirin Gebrauch (OR 1,5; 95 % CI: 1,00 – 2,31), NSAID (OR 2,0; 95 % CI: 1,27 – 3,16), Neurotizismus (OR 1,14, 95 % CI: 1,08 – 1,21) bzw. Ängstlichkeit (OR 1,12, 95 % CI: 1,08 – 1,17) [24, 25]. Alle Altersgruppen sind hierbei betroffen, wobei die Prävalenz im Alter abnimmt. Es besteht kein Unterschied zwischen Männer und Frauen [8, 12, 18]. Die Betreuung von Patienten mit Thoraxschmerzen stellt eine klinische Herausforderung dar. So existieren praktisch keine klinisch verwertbaren Charakteristika. Schmerzlokalisation oder -qualität und der Response auf Nitroglycerin sind keine zuverlässigen Prädiktoren für eine Differenzierung zwischen kardialer und nicht kardialer Ursache. Auch die Schmerzausstrahlung und die Begleitsymptome haben nur eine geringe Sensitivität und Spezifität [18, 27 – 29]. Die Ursache hierfür mag in den vergleichbaren, teilweise gemeinsamen sensorischen Nervenbahnen vom Herz bzw. anderen Organen zum Gehirn und der überlappenden zentralen Reizverarbeitung liegen. So ist z. B. die Speiseröhre mit über 90 % afferenten Vagusfasern auch ein wichtiges sensorisches Organ. Dies bedeutet, dass die klinische Diagnose von NCCP unsicher und letztendlich eine Ausschlussdiagnose ist, sodass immer zunächst potenzielle kardiale Ursachen abgeklärt werden müssen.
Lebensqualität und sozioökonomische Belastung !
Patienten mit NCCP stellen ein großes Problem im Gesundheitswesen dar, da ihre Lebensqualität genauso, teilweise sogar stärker eingeschränkt ist, als bei Patienten mit kardialen Brustschmerzen [16]. Dies führt zu häufigen Arztbesuchen und hohen direkten und indirekten Kosten im Gesundheitswesen [17, 18]. So weisen fast 80 % der Patienten mehr als einen Arztbesuch auf und etwa 30 bzw. 60 % melden sich krank bzw. müssen ihre berufliche Tätigkeit unterbrechen. Gründe für diesen hohen
Ursachen von NCCP !
NCCP können viele unterschiedliche Ursachen haben [1, 30] " Tab. 1). Hierbei ist in 36 – 49 % mit muskuloskelettalen, in 2 – (● 19 % mit gastrointestinalen, in 5 – 11 % mit psychiatrischen und in 3 – 6 % mit pulmonalen bzw. mediastinalen Erkrankungen zu rechnen [8, 9, 19]. Hier ist insbesondere auch die Gastroenterologie gefordert, da sich in 50 – 60 % eine gastroösophageale RefluxFrieling T et al. Brustschmerz – nicht … Z Gastroenterol 2015; 53: 120–124
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Definition
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erkrankung (GERD), in 15 – 18 % Speiseröhrenmotilitätsstörungen mit Spasmus, Nussknackerösophagus bzw. Achalasie und in 32 – 35 % andere Veränderungen der Speiseröhre als Ursache der " Tab. 1, " Abb. 1). BesonSchmerzen nachweisen lassen [31] (● ● ders zu erwähnen sind hierbei tabletteninduzierte Ösophagusläsionen, die insbesondere bei älteren Menschen nach Einnahme
der Medikamente kurz vor dem zu Bett gehen oder mit zu geringer Flüssigkeit eingenommen werden, infektiöse Ösophagusentzündungen, Ösophagusringe bzw. Webs, die häufig übersehen werden und zu Brustschmerzen, Dysphagie und Nahrungsbolus" Abb. 2) bzw. die eosinophile obstruktionen führen können (● Ösophagitis, die durch Nahrungsallergene hervorgerufen werden " Abb. 3). kann (●
Tab. 1
gastrointestinale Ursachen
Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Diagnostik und Therapie
– gastroösophagealer Reflux (GERD), erosiv (ERD), nicht erosiv (NERD)
!
– Barrett-Ösophagus
Entscheidend bei Diagnostik und Therapie von Patienten mit NCCP ist die Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen. Hierbei ist erstaunlich, dass die in Deutschland zunehmenden zertifizierten „Chest Pain Units“ zwar definierte Strukturen und Prozessvorgaben zur Akutdiagnostik und -behandlung von Patienten mit Brustschmerzen aufweisen und in der Regel in ein funktionierendes Notarzt- und Rettungssystem eingebunden sind, aber kaum definierte Stratifizierungen bez. des Untersuchungsablaufs nach Ausschluss einer kardialen Ursache, die ja die Hauptkonstellation in diesen Einheiten ist, aufweisen. So ist u. a. eine regelmäßige gemeinsame Visite mit anderen Fachdisziplinen bzw. eine gemeinsame Führung der „Chest Pain Units“ zu fordern. Die Therapie richtet sich nach den diagnostizierten Ursachen und " Abb. 4, " Tab. 2 zeigen die Diagsollte möglichst spezifisch sein. ● ● nostik und Therapie aus gastroenterologischer Sicht. Wichtig erscheint, dass der sog. Protonenpumpenhemmertest (PPI-Test) nur den sauren Reflux erfasst, der nur in etwa der Hälfte der Refluxereignisse auftritt, und somit nur eine begrenzte Aussagekraft hat. Des Weiteren sollten bei jeder Magenspiegelung Speiseröhrenbiopsien zur Detektion von Entzündungen, insbesondere einer eosinophilen Ösophagitis entnommen werden. Im Einzelfall ist eine weiterführende differenzierte gastroenterologische Diagnostik durch Endoskopie, Röntgen, 24 h-pH-Metrie-Impedanzmessung bzw. Ösophagusmanometrie angebracht.
Ursachen für nicht kardiale Thoraxschmerzen (NCCP) [1, 30, 31].
– Ösophagusmotilitätsstörungen (diffuser Spasmus, hyperkontraktiler Ösophagus, Achalasie) – hypersensitiver Ösophagus – Schatzki-Ring, Webs – eosinophile Ösophagitis – Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom – medikamentös induzierte Ösophagusulzera – Infektionen (Virus- Soor-Ösophagitis) – Magen-Duodenalulzera – Pankreatitis, Gallenkolik, Cholangitis pneumologische Ursachen – Lungenembolie – Pneumonie – Pneumothorax – muskuloskelettale Syndrome („chest wall syndrome“) neurologische Ursachen – Nervenwurzelkompression – Zosterinfektionneuralgie orthopädische Ursachen – degenerative Wirbelsäulenerkrankungen – rheumatische Erkrankungen (Kollagenosen, Lichen sclerosus, Pemphigus vulgaris) psychiatrische Ursachen – Panikstörungen – Depression Malignome
Abb. 1 Ösophagusmotilitätsstörungen als Ursache von nicht-kardialen Brustschmerzen (NCCP). Von links nach rechts. Achalasie Typ I, Achalasie Typ III, Hyperkontraktiler (Nussknacker“) Ösophagus, diffuser Ösophagusspasmus.
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Abb. 2 Bindegewebsring (Schatzki-Ring) am Übergang von Speiseröhre zum Magen an der Z-Linie. Links. Endoskopiebild, rechts: Ösophagusbreischluck in Prallfüllung, Fenster: Bolusobstruktion vor einem Schatzki-Ring.
Hiatushernie
Abb. 3 Endoskopisches Bild einer eosinophilen Ösophagitis mit geschwollener wellenförmiger Schleimhaut, irregulärer Mukosa (Webs, Tatami Pattern).
Tab. 2 Therapie von nicht kardialen Thoraxschmerzen aus gastroenterologischer Sicht. Die Therapie des nicht kardialen Brustschmerzes (NCCP) richtet sich nach der identifizierten Ursache.
Alarmsymptome
nein
ja
PPI Test
PPI, Alginate, OP
Ösophagusmotilitätsstörungen
Nitropräparate, Kalziumantagonisten, Bougierung, Dilatation, Kardiomyotomie, OP, POEM
Hypersensitiver Ösophagus
PPI, trizyklische Antidepressiva
Schatzki-Ring, Webs
Bougierung, Dilatation
Eosinophile Ösophagitis
PPI, Diät („6-foot diet“), Kortison lokal, Bougierung, Dilatation
Mallory-Weiss-/BoerhaaveSyndrom
PPI, Unterspritzung, Clipping, OP
medikamentös induzierte Ösophagusulzera
Verhaltensänderung, Tablettenumstellung
Infektionen (Virus- SoorÖsophagitis)
Virusstatika, Antimykotika
Magen-Duodenalulzera
PPI, Helicobacter pylori Eradikation
Pankreatitis, Gallenkolik, Cholangitis
i. V. Flüssigkeit, Spasmolytika, Antibiotika, OP
Institute 1 2 3
+
GERD/Barrett
-
ÖGD mit Ösophagus PE 4
+
-
Funktionsuntersuchungen
• • • •
Medizinische Klinik II, HELIOS Klinikum Krefeld Medizinische Klinik I, HELIOS Klinikum Krefeld Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Stoffwechsel & Nephrologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH, Garmisch-Partenkirchen Gastro-Liga e. V., Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e. V., Gießen
24 h-pH-Metrie-Imedanzmessung Ösophagusmanometrie Provokationstests Röntgenbreischluck
Abb. 4 Diagnostischer Algorithmus aus gastroenterologischer Sicht zur Abklärung von nicht kardialen Brustschmerzen (NCCP), modifiziert nach 31.
Literatur 01 Lenfant C. Chest pain of cardiac and noncardiac origin. Metabolism Clinical and Experimental 2010; 59 (Suppl 1): S41 – S46 02 Likoff W, Segal BL, Kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease. N Engl J Med 1967; 276: 1063 – 1066 03 Kemp HG, Elliot WC, Gorlin R. The anginal syndrome with normal coronary arteriography. Trans Assoc Am Physicians 1967; 80: 59 – 70 04 Arbogast R, Bourassa MG. Myocardial function during atrial pacing in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms: comparison with ptients having significant coronary artery disease. Am J Cardiol 1973; 32: 257 – 263
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Schatzki-Ring
Übersicht
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Nicht kardiale Thoraxschmerzen (NCCP) sind rekurrierende Angina pectoris ähnliche Schmerzen, für deren Ursache sich durch konventionelle Untersuchungen keine koronare Herzerkrankung nachweisen lässt. Die Häufigkeit von NCCP beträgt bis zu 70 % bei Patienten mit Brustschmerzen und findet sich in dieser Größenordnung auf allen Versorgungsebenen des Gesundheitswesens (Allgemeinarzt, Notfallaufnahme, „Chest Pain Unit“, Herzkatheterlabor). Bei Patienten mit NCCP ist die Lebensqualität genauso, teilweise sogar stärker eingeschränkt, als bei Patienten mit kardialen Brustschmerzen. Gründe für den hohen Leidensdruck von Patienten mit NCCP sind die Persistenz der Beschwerden in etwa 50 % der Fälle, die unklare Ursache der Beschwerden mit hieraus resultierender Verunsicherung und die mangelnde Einbindung anderer Fachbereiche zur weiteren Abklärung der NCCP. Die Betreuung von Patienten mit NCCP muss interdisziplinär erfolgen, da sich häufig nicht kardiale Ursachen finden. Hier ist insbesondere auch die Gastroenterologie gefordert, da sich in 50 – 60 % eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), in 15 – 18 % Speiseröhrenmotilitätsstörungen mit Spasmus, Nussknackerösophagus bzw. Achalasie und in 32 – 35 % andere Veränderungen der Speiseröhre als Ursache der Schmerzen nachweisen lassen (z. B. infektiöse Speiseröhrenentzündungen, tabletteninduzierte Ulzera, Ringe, Webs, eosinophile Ösophagitis). So ist u. a. eine regelmäßige gemeinsame Visite mit anderen Fachdisziplinen bzw. eine gemeinsame Führung der „Chest Pain Units“ zu fordern, da häufig eine weiterführende differenzierte nicht kardiale Diagnostik notwendig ist.
Non cardiac chest pain (NCCP) are recurrent angina pectoris like pain without evidence of coronary heart disease in conventional diagnostic evaluation. The prevalence of NCCP is up to 70 % and may be detected in this order at all levels of the medical health care system (general practitioner, emergency department, chest pain unit, coronary care). Reduction of quality of life in NCCP is comparable, partially even higher compared to cardiac chest pain. Reasons for psychological strain are symptom recurrence in app. 50 %, nonspecific diagnosis with resulting uncertainty and insufficient integration of other medical disciplines in diagnostic work-up. Managing of patients with NCCP has to be interdisciplinary because non cardiac causes of chest pain may be found frequently. Especially gastroenterological expertise is required because in 50 – 60 % of cases gastroesophageal reflux disease (GERD), in 15 – 18 % hypercontractile esophageal motility disorders with nutcracker, jackhammer esophagus or distal esophageal spasmus or achalasia and in 32 – 35 % other esophageal alterations (e. g. infectious esophageal inflammation, drug-induced ulcer, rings, webs, eosinophilic esophagitis) as cause of chest pain may be detected. This implicates that regular interdisciplinary round wards and management of chest pain units are mandatory.
● Motilitätsstörung ● Achalasie ● diffuser Ösophagusspasmus ● hypertontraktiler Ösophagus ● Refluxösophagitis ● GERD " " " " "
Key words
● motility disorders ● achalasia ● diffuse esophageal spasm ● hypercontractile esophagus ● reflux esophagitis ● GERD " " " " " "
eingereicht 18.8.2014 akzeptiert 23.11.2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1385770 Z Gastroenterol 2015; 53: 120–124 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse Prof. Thomas Frieling Medizinische Klinik II, HELIOS Klinikum Krefeld Lutherplatz 40 47805 Krefeld Germany Tel.: ++ 49/21 51/32 27 07 Fax: ++ 49/21 51/32 20 78 thomas.frieling@ helios-kliniken.de
Frieling T et al. Brustschmerz – nicht … Z Gastroenterol 2015; 53: 120–124
Heruntergeladen von: University of Queensland. Urheberrechtlich geschützt.
Chest pain – not always the heart! Clinical impact of gastrointestinal diseases in non-cardiac chest pain
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Nicht kardiale Brustschmerzen (NCCP) sind rekurrierende Angina pectoris ähnliche Schmerzen, für deren Ursache sich durch konventionelle Untersuchungen (Koronarangiografie, Troponinbestimmung) keine koronare Herzerkrankung nachweisen lässt [1]. Seit der Erstbeschreibung [2, 3] wurden unterschiedliche Bezeichnungen wie Syndrome X [4, 5] bzw. Mikrovaskuläre Angina [6] verwendet.
Epidemiologie !
Epidemiologische Studien zeigen, dass in der Allgemeinbevölkerung mit Brustschmerzen der Anteil der Patienten mit NCCP weltweit in allen untersuchten Ländern (Deutschland, Europa, USA, China, Australien) ähnlich ist und etwa 20 – 30 % beträgt [7]. Hierbei findet sich ein hoher Anteil von Patienten mit NCCP auf allen Versorgungsebenen des Gesundheitssystems. So stellten sich nach einer großen deutschen Studie an über 190 000 Patienten in Hessen [8] etwa 0,7 % der Patienten beim Hausarzt zur Abklärung von Brustschmerzen vor, von denen nur knapp 15 % eine ischämische Herzerkrankung oder ein akutes Koronarsyndrom aufwiesen. Auch das Handbuch zum Disease-Management-Programm (DMP) Koronare Herzkrankheit vom Deutschen Hausärzteverband und der AOK weist aus, dass nur 16 – 22 % der in der Hausarztpraxis anfallenden Differenzialdiagnosen des Brustschmerzes das Herz betreffen [9]. In Notfallambulanzen [9 – 13] und „Chest Pain Units“ (CPU) liegt der Anteil von Patienten mit NCCP mit 60 – 80 % noch höher. So zeigte eine Zwischenanalyse der CPU des HELIOS Klinikum Krefeld über ein Jahr, dass etwa ein Drittel der dort betreuten Patienten nicht kardiale Ursachen ihrer Schmerzen aufwiesen, wobei bei einem weiteren Drittel eine ursächliche Herzerkrankung zunächst nicht offensichtlich war und weiter abgeklärt werden musste. Nur 39 % wiesen eine sichere kardiale Ursache auf. Diese Ergebnisse sind mit einer Analyse von 38 deutschen CPU mit 11 656 Patienten vergleichbar [14], die „nur“ bei etwa 45 % der Patienten ein akutes Koronarsyndrom bzw. eine Peri-Myokarditis (ca. 1 %) als Ursache des Brustschmerzes nachweisen konnten. Etwa 15 % hatten keine kardiale Ursache. Die weiteren aufgeführten Diagnosen (stabile Angina pectoris, Palpitationen, hypertensive Krise, Synkope, Vorhofflimmern) könnten zumindest im Einzelfall als Schmerzursache kritisch hinterfragt werden. Sogar in Herzkatheterlaboren finden sich Patienten mit NCCP in einer signifikanten Größenordnung. So weist die Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein auf [15], dass im Jahr 2011, 2012 und 2013 etwa 30 % der Katheteruntersuchungen die Diagnosen Ausschluss KHK bzw. KHK mit Lumeneinengung geringer als 50 % aufwiesen.
Leidensdruck von Patienten mit NCCP in Deutschland sind nach einer großen deutschen Studie [19] die Persistenz der Beschwerden in etwa 50 % der Fälle, wobei etwa 10 % der Patienten nicht adäquat versorgt werden, die unklare Ursache der Beschwerden mit hieraus resultierender Verunsicherung und die mangelnde Einbindung anderer Fachbereiche zur weiteren Abklärung der NCCP. Obwohl bei Patienten mit NCCP kardiale Ursachen ausgeschlossen wurden, behalten sie häufig doch das Stigma einer unerkannten kardiologischen Erkrankung [20]. Dies wird auch durch die zu geringe interdisziplinäre Zusammenarbeit und die mangelnde Zuweisung in die zuständigen Fachgebiete gefördert. So wird nur etwa die Hälfte der Patienten mit NCCP nach Ausschluss einer kardialen Ursache in die entsprechenden weiterführenden Fachbereiche verwiesen [21]. Auch suchen Patienten mit psychogener Ursache zwar häufiger den Arzt auf, sie werden aber nur selten zu Psychotherapeuten überwiesen [19].
Patientencharakteristika !
Untersuchungen zeigen, dass Patienten mit NCCP Auffälligkeiten aufweisen. So haben den Arzt aufsuchende Patienten mit NCCP stärkere Beschwerden, eine höhere soziale Beeinträchtigung bzw. häufiger eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) [12, 22]. Auch in anderen Studien haben Patienten mit NCCP häufiger gastrointestinale Beschwerden wie Sodbrennen, Dysphagie und Regurgitation [12, 18]. Grundsätzlich unterscheiden sie sich aber demografisch und im Langzeitverlauf nicht von Patienten mit kardialen Brustschmerzen [8, 12, 23, 24]. Risikofaktoren für NCCP sind Übergewicht (OR 3,0; 95 % CI: 1,64 – 5,50), Reflux (OR 2,8; 95 % CI: 1,73 – 4,32), Tabakrauchen (OR 2,0; 95 % CI: 1,27 – 3,18), Aspirin Gebrauch (OR 1,5; 95 % CI: 1,00 – 2,31), NSAID (OR 2,0; 95 % CI: 1,27 – 3,16), Neurotizismus (OR 1,14, 95 % CI: 1,08 – 1,21) bzw. Ängstlichkeit (OR 1,12, 95 % CI: 1,08 – 1,17) [24, 25]. Alle Altersgruppen sind hierbei betroffen, wobei die Prävalenz im Alter abnimmt. Es besteht kein Unterschied zwischen Männer und Frauen [8, 12, 18]. Die Betreuung von Patienten mit Thoraxschmerzen stellt eine klinische Herausforderung dar. So existieren praktisch keine klinisch verwertbaren Charakteristika. Schmerzlokalisation oder -qualität und der Response auf Nitroglycerin sind keine zuverlässigen Prädiktoren für eine Differenzierung zwischen kardialer und nicht kardialer Ursache. Auch die Schmerzausstrahlung und die Begleitsymptome haben nur eine geringe Sensitivität und Spezifität [18, 27 – 29]. Die Ursache hierfür mag in den vergleichbaren, teilweise gemeinsamen sensorischen Nervenbahnen vom Herz bzw. anderen Organen zum Gehirn und der überlappenden zentralen Reizverarbeitung liegen. So ist z. B. die Speiseröhre mit über 90 % afferenten Vagusfasern auch ein wichtiges sensorisches Organ. Dies bedeutet, dass die klinische Diagnose von NCCP unsicher und letztendlich eine Ausschlussdiagnose ist, sodass immer zunächst potenzielle kardiale Ursachen abgeklärt werden müssen.
Lebensqualität und sozioökonomische Belastung !
Patienten mit NCCP stellen ein großes Problem im Gesundheitswesen dar, da ihre Lebensqualität genauso, teilweise sogar stärker eingeschränkt ist, als bei Patienten mit kardialen Brustschmerzen [16]. Dies führt zu häufigen Arztbesuchen und hohen direkten und indirekten Kosten im Gesundheitswesen [17, 18]. So weisen fast 80 % der Patienten mehr als einen Arztbesuch auf und etwa 30 bzw. 60 % melden sich krank bzw. müssen ihre berufliche Tätigkeit unterbrechen. Gründe für diesen hohen
Ursachen von NCCP !
NCCP können viele unterschiedliche Ursachen haben [1, 30] " Tab. 1). Hierbei ist in 36 – 49 % mit muskuloskelettalen, in 2 – (● 19 % mit gastrointestinalen, in 5 – 11 % mit psychiatrischen und in 3 – 6 % mit pulmonalen bzw. mediastinalen Erkrankungen zu rechnen [8, 9, 19]. Hier ist insbesondere auch die Gastroenterologie gefordert, da sich in 50 – 60 % eine gastroösophageale RefluxFrieling T et al. Brustschmerz – nicht … Z Gastroenterol 2015; 53: 120–124
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Definition
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Übersicht
erkrankung (GERD), in 15 – 18 % Speiseröhrenmotilitätsstörungen mit Spasmus, Nussknackerösophagus bzw. Achalasie und in 32 – 35 % andere Veränderungen der Speiseröhre als Ursache der " Tab. 1, " Abb. 1). BesonSchmerzen nachweisen lassen [31] (● ● ders zu erwähnen sind hierbei tabletteninduzierte Ösophagusläsionen, die insbesondere bei älteren Menschen nach Einnahme
der Medikamente kurz vor dem zu Bett gehen oder mit zu geringer Flüssigkeit eingenommen werden, infektiöse Ösophagusentzündungen, Ösophagusringe bzw. Webs, die häufig übersehen werden und zu Brustschmerzen, Dysphagie und Nahrungsbolus" Abb. 2) bzw. die eosinophile obstruktionen führen können (● Ösophagitis, die durch Nahrungsallergene hervorgerufen werden " Abb. 3). kann (●
Tab. 1
gastrointestinale Ursachen
Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Diagnostik und Therapie
– gastroösophagealer Reflux (GERD), erosiv (ERD), nicht erosiv (NERD)
!
– Barrett-Ösophagus
Entscheidend bei Diagnostik und Therapie von Patienten mit NCCP ist die Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen. Hierbei ist erstaunlich, dass die in Deutschland zunehmenden zertifizierten „Chest Pain Units“ zwar definierte Strukturen und Prozessvorgaben zur Akutdiagnostik und -behandlung von Patienten mit Brustschmerzen aufweisen und in der Regel in ein funktionierendes Notarzt- und Rettungssystem eingebunden sind, aber kaum definierte Stratifizierungen bez. des Untersuchungsablaufs nach Ausschluss einer kardialen Ursache, die ja die Hauptkonstellation in diesen Einheiten ist, aufweisen. So ist u. a. eine regelmäßige gemeinsame Visite mit anderen Fachdisziplinen bzw. eine gemeinsame Führung der „Chest Pain Units“ zu fordern. Die Therapie richtet sich nach den diagnostizierten Ursachen und " Abb. 4, " Tab. 2 zeigen die Diagsollte möglichst spezifisch sein. ● ● nostik und Therapie aus gastroenterologischer Sicht. Wichtig erscheint, dass der sog. Protonenpumpenhemmertest (PPI-Test) nur den sauren Reflux erfasst, der nur in etwa der Hälfte der Refluxereignisse auftritt, und somit nur eine begrenzte Aussagekraft hat. Des Weiteren sollten bei jeder Magenspiegelung Speiseröhrenbiopsien zur Detektion von Entzündungen, insbesondere einer eosinophilen Ösophagitis entnommen werden. Im Einzelfall ist eine weiterführende differenzierte gastroenterologische Diagnostik durch Endoskopie, Röntgen, 24 h-pH-Metrie-Impedanzmessung bzw. Ösophagusmanometrie angebracht.
Ursachen für nicht kardiale Thoraxschmerzen (NCCP) [1, 30, 31].
– Ösophagusmotilitätsstörungen (diffuser Spasmus, hyperkontraktiler Ösophagus, Achalasie) – hypersensitiver Ösophagus – Schatzki-Ring, Webs – eosinophile Ösophagitis – Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom – medikamentös induzierte Ösophagusulzera – Infektionen (Virus- Soor-Ösophagitis) – Magen-Duodenalulzera – Pankreatitis, Gallenkolik, Cholangitis pneumologische Ursachen – Lungenembolie – Pneumonie – Pneumothorax – muskuloskelettale Syndrome („chest wall syndrome“) neurologische Ursachen – Nervenwurzelkompression – Zosterinfektionneuralgie orthopädische Ursachen – degenerative Wirbelsäulenerkrankungen – rheumatische Erkrankungen (Kollagenosen, Lichen sclerosus, Pemphigus vulgaris) psychiatrische Ursachen – Panikstörungen – Depression Malignome
Abb. 1 Ösophagusmotilitätsstörungen als Ursache von nicht-kardialen Brustschmerzen (NCCP). Von links nach rechts. Achalasie Typ I, Achalasie Typ III, Hyperkontraktiler (Nussknacker“) Ösophagus, diffuser Ösophagusspasmus.
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Abb. 2 Bindegewebsring (Schatzki-Ring) am Übergang von Speiseröhre zum Magen an der Z-Linie. Links. Endoskopiebild, rechts: Ösophagusbreischluck in Prallfüllung, Fenster: Bolusobstruktion vor einem Schatzki-Ring.
Hiatushernie
Abb. 3 Endoskopisches Bild einer eosinophilen Ösophagitis mit geschwollener wellenförmiger Schleimhaut, irregulärer Mukosa (Webs, Tatami Pattern).
Tab. 2 Therapie von nicht kardialen Thoraxschmerzen aus gastroenterologischer Sicht. Die Therapie des nicht kardialen Brustschmerzes (NCCP) richtet sich nach der identifizierten Ursache.
Alarmsymptome
nein
ja
PPI Test
PPI, Alginate, OP
Ösophagusmotilitätsstörungen
Nitropräparate, Kalziumantagonisten, Bougierung, Dilatation, Kardiomyotomie, OP, POEM
Hypersensitiver Ösophagus
PPI, trizyklische Antidepressiva
Schatzki-Ring, Webs
Bougierung, Dilatation
Eosinophile Ösophagitis
PPI, Diät („6-foot diet“), Kortison lokal, Bougierung, Dilatation
Mallory-Weiss-/BoerhaaveSyndrom
PPI, Unterspritzung, Clipping, OP
medikamentös induzierte Ösophagusulzera
Verhaltensänderung, Tablettenumstellung
Infektionen (Virus- SoorÖsophagitis)
Virusstatika, Antimykotika
Magen-Duodenalulzera
PPI, Helicobacter pylori Eradikation
Pankreatitis, Gallenkolik, Cholangitis
i. V. Flüssigkeit, Spasmolytika, Antibiotika, OP
Institute 1 2 3
+
GERD/Barrett
-
ÖGD mit Ösophagus PE 4
+
-
Funktionsuntersuchungen
• • • •
Medizinische Klinik II, HELIOS Klinikum Krefeld Medizinische Klinik I, HELIOS Klinikum Krefeld Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Stoffwechsel & Nephrologie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH, Garmisch-Partenkirchen Gastro-Liga e. V., Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e. V., Gießen
24 h-pH-Metrie-Imedanzmessung Ösophagusmanometrie Provokationstests Röntgenbreischluck
Abb. 4 Diagnostischer Algorithmus aus gastroenterologischer Sicht zur Abklärung von nicht kardialen Brustschmerzen (NCCP), modifiziert nach 31.
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Schatzki-Ring
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![[Noncardiac chest pain (NCCP) in German chest pain units].](/assets/img/hold.png)
