Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) e219–e223
Congre`s de l’Adarpef
Apport de l’e´chographie pleuropulmonaire en pe´diatrie§ Chest ultrasonography in pediatric critical care practice B. Riu a,*,b, J. Ruiz a,b, A. Mari a,b, S. Silva a,b a b
Re´animation polyvalente, CHU de Purpan, 31059 Toulouse cedex 9, France E´quipe d’accueil, MATN. IFR 1, 31059 Toulouse cedex 9, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Mots cle´s : E´chographie pulmonaire Pe´diatrie Ultrasons au lit du malade
Une utilisation plus e´tendue de l’e´chographie pleuropulmonaire chez le patient adulte de re´animation permet une prise en charge plus pre´coce. L’utilisation des ultrasons au lit du malade de re´animation adulte pour un diagnostic respiratoire implique moins de radiographie pulmonaire ou de scanographie thoracique. Graˆce a` une se´miologie standardise´e, l’e´chographie permet de visualiser un e´panchement pleural, un pneumothorax, une consolidation et un syndrome interstitiel avec une performance proche du scanner. L’utilisation de l’e´cho pulmonaire pre´coce dans le diagnostic de la de´tresse respiratoire de l’adulte permet une meilleure prise en charge des patients. En pe´diatrie, la se´miologie est identique, mais les e´tudes sont moins nombreuses et le champ d’application principal est le diagnostic de la pneumopathie aigue¨ communautaire. La large utilisation chez l’adulte de l’e´chographie pulmonaire comme outil de diagnostic au lit du patient devrait ouvrir de nouvelles perspectives chez l’enfant. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Lung ultrasound Critical ultrasound Neonate intensive care Pediatric Paediatric community-acquired pneumonia Bedside ultrasound
An increasingly amount of evidence suggests that lung ultrasonography constitutes a relevant complementary diagnostic tool for adults patient in acute respiratory failure. A comprehensive and standardized ultrasonographic semiology has been described, relying on accurate and reproducible data directly obtained at patient’s bedside. Therefore, pleural effusion, pneumothorax, pulmonary consolidation and interstitial lung disease can be diagnosed in a critical care environment with a similar level of performance than when reference diagnosis methods such as thoracic CT-scan are employed. Furthermore, lung ultrasonography seems to be able to contribute to an early therapeutic decision based on such online physiopathological data. Pioneers works in this field have suggested an attractive similarity between the ultrasonographic patterns described in adults and children. Nevertheless, the clinical usefulness of lung ultrasonographic approach in the pediatric critical care medicine still needs to be confirmed by specifically designed studies. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’utilisation e´tendue des ultrasons en re´animation transforme progressivement la prise en charge des patients en de´tresse respiratoire aigue¨. Des de´veloppements techniques re´cents ont sans doute permis une plus grande utilisation de ces outils lors de
§ Travail pre´sente´ au 34e Congre`s de l’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise (Adarpef), Toulouse, 5–6 avril 2013. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Riu).
la prise en charge initiale de ces patients en re´animation. Plus importants, des travaux re´cents ont permis : d’identifier et valider une nouvelle se´miologie pleuropulmonaire ultrasonographique [1–3], vis-a`-vis des techniques diagnostiques de re´fe´rence telles que la tomodensitome´trie thoracique [4] ; l’e´valuation de l’impact diagnostique et the´rapeutique des donne´es obtenues graˆce a` ces outils dans le contexte de de´faillances respiratoires aigue¨s. L’objectif de cette revue est d’apporter une vue d’ensemble de la litte´rature dans ce domaine en soulignant les travaux les plus
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.007
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importants effectue´s chez les patients adultes. De cette manie`re, nous espe´rons pouvoir apporter un point de de´part pour la mise en place des travaux spe´cifiquement de´die´s a` l’e´tude des patients pe´diatriques. Premie`rement, nous de´crirons les bases de la se´miologie pleuropulmonaires et le rationnel physiopathologique des images obtenues en e´chographie thoracique. Ensuite, nous soulignerons les applications cliniques actuellement valide´es chez l’adulte et l’enfant admis en re´animation.
arte´facts de re´pe´tition d’e´chos de cette ligne pleurale (Fig. 1). En conditions pathologiques, la disparition de ces artefacts a une importante valeur diagnostique. Par ailleurs, en mode temps– mouvement, on visualise une diffe´rence d’aspect de part et d’autre de la ligne pleurale, les structures parie´tales immobiles sous forme de traits horizontaux et le glissement pleural ge´ne´rant un aspect sable´ (Fig. 1). 2.2. Ultrasonographie pleuropulmonaire en conditions pathologiques
2. E´chographie pleuropulmonaire chez le patient adulte 2.1. Aspect e´chographique normal L’aspect e´chographique normal du poumon sain comporte une ligne pleurale, pre´sentant en bidimensionnelle un mouvement de va-et-vient correspondant au glissement pleural. Dans le poumon normalement ae´re´, les ultrasons ne sont pas transmis, et on visualise des lignes dites « A » horizontales correspondant a` des
2.2.1. Le´sions interstitielles Le poumon pathologique est caracte´rise´ par une augmentation de la part tissulaire et des arte´facts peuvent apparaıˆtre re´sultant de l’interface Gaz-Tissu. Ces arte´facts sont appele´s lignes « B » (ou queues de Come`tes) [5], ils naissent de la ligne pleurale, et se dispersent de fac¸on centrifuge vers la pe´riphe´rie. Il est important de noter que ces artefacts, descendent sans e´puisement, sont mobiles avec le glissement pleural et effacent les lignes A (Fig. 1).
Fig. 1. Principales se´miologies de l’e´chographie pulmonaire: ligne A, ligne B, pre´sence d’un glissement pleural, consolidation, abolition d’un glissement pleural, point poumon, e´panchement pleural [3].
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2.2.2. L’e´panchement pleural Il se pre´sente sous la forme hypoe´choge`ne homoge`ne augmentant de taille a` l’inspiration, l’e´chographie pleuropulmonaire (EPP) permet en toute se´curite´ la ponction de l’e´panchement en e´choguidage mais e´galement la de´tection de brides pouvant compliquer le geste [6]. 2.2.3. La consolidation alve´olaire Elle correspond a` une perte massive d’ae´ration pulmonaire. Un aspect « he´patise´ » du parenchyme est alors aise´ment identifie´ [7]. Au sein de la consolidation, peuvent exister des images hypere´choge`nes punctiformes correspondant au bronchogramme ae´rien dit dynamique, car influence´ par le cycle respiratoire (Fig. 1). 2.2.4. Le pneumothorax L’e´chographie pulmonaire permet le diagnostic en urgence d’un pneumothorax (sans attendre la radiographie pulmonaire RP) avec une sensibilite´ supe´rieure a` 95 % versus moins de 60 % pour la RP et la valeur pre´dictive ne´gative de 100 % [8]. Il consiste a` mettre en e´vidence une abolition du glissement pleural. La pre´sence d’un glissement pleural permet d’e´liminer le diagnostic de pneumothorax en quelques secondes. L’abolition du glissement pleural peut eˆtre mis en e´vidence en bidimensionnel et en temps– mouvement. En bidimensionnel, la ligne pleurale est immobile et en temps–mouvement (TM), un empilement de lignes horizontales apparaıˆt, c’est le signe de la stratosphe`re (Fig. 1). Un glissement pleural aboli signifie que la ple`vre parie´tale ne glisse pas sur la
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ple`vre visce´rale, mais n’est pas force´ment synonyme de pneumothorax. Pour confirmer le pneumothorax, il faut mettre en e´vidence le point poumon [9]. Le point poumon doit eˆtre recherche´ en promenant la sonde sur la partie ante´rieure et late´rale du thorax [10]. En temps–mouvement on a un changement brutal de l’aspect e´chographique et on passe du scintillement sous la ligne pleurale au signe de la stratosphe`re (Fig. 1). 3. Applications cliniques 3.1. Diagnostic e´tiologique d’une de´tresse respiratoire aigue¨ Dans la prise en charge des dyspne´es aigue¨s, les erreurs initiales de diagnostic sont fre´quentes [11], d’ou` la mise en place de traitements initiaux non adapte´s. Chez l’adulte, l’EPP associe´e a` une prise en charge standardise´e, comple`te et corrige le diagnostic. Lichtenstein et al. [12] ont montre´ que l’EPP fournissait un diagnostic correct dans 90,5 % des cas, l’approche traditionnelle n’atteignant ce but que dans 74 % des cas. Le BLUE protocole inte`gre des donne´es binaires sur 3 items : le glissement pleural (pre´sent ou absent), les arte´facts (ligne A ou B), pre´sence ou non d’une consolidation alve´olaire et/ou e´panchement pleural poste´rieur. Combine´s ces 3 items correspondent a` sept situations cliniques (œde`me pulmonaire, asthme, exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), pneumothorax, embolie pulmonaire, pneumopathie, autres. . .) avec une spe´cificite´ supe´rieure a` 90 % [12]. Re´cemment, l’e´quipe de Silva et al. [13] a retrouve´ des re´sultats similaires chez 78 patients conse´cutifs hospitalise´s
Fig. 2. Approche ultrasons versus approche standard pour le diagnostic de´tresse respiratoire aigue¨, proportion de diagnostics corrects initiaux (A), et proportions traitements initiaux approprie´s (B), d’apre`s Silva et Riu [13].
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pour de´tresse respiratoire aigue¨. La re´alisation pre´coce d’une EPP et d’une e´chographie cardiaque e´tait plus performante pour le diagnostic clinique que l’approche standard 83 % vs 63 %. L’approche ultrasons a permis significativement un traitement initial aux patients plus adapte´ que dans le groupe approche standard (Fig. 2). 3.2. Quantification d’un e´panchement pleural L’EPP e´value le volume, la nature de l’e´panchement, l’existence de brides et indiquera le lieu de la ponction avec plus de pertinence que la RP [6]. En de´cubitus dorsal, une distance interpleurale a` la base du poumon supe´rieure a` 40 mm est synonyme d’un e´panchement pleural important (> 800 mL). Plusieurs approches ont e´te´ de´crites [14–16]. Des particules mobiles (signe du plancton) peuvent signer la pre´sence d’un he´mothorax ou d’une pleure´sie purulente. La ponction pleurale ˆ r pour des e´panchee´choguide´e devient un geste su ments >15 mm [6]. 3.3. Recrutement alve´olaire chez le patient pre´sentant un syndrome de de´tresse respiratoire de l’adulte (SDRA) Rouby et al. [17] ont de´fini un score de re´ae´ration pulmonaire a` l’aide de l’EPP qui permet de quantifier le recrutement alve´olaire chez un patient atteint d’un SDRA apre`s augmentation de la pression expiratoire positive (PEP) de 0 a` 15 cm d’eau. Un score de re´ae´ration > 8 est en faveur d’un recrutement > 600 mL. L’EPP permet aussi de qualifier l’atteinte diffuse ou focale du SDRA. En cas d’atteinte diffuse, il est be´ne´fique d’utiliser des PEEP croissantes permettant d’ae´rer les alve´oles tandis qu’en cas d’atteinte focale, cette the´rapeutique est de´le´te`re (surdistension des zones saines) et sans effet sur l’oxyge´nation. 4. Place de l’e´chographie pleuropulmonaire en pe´diatrie Le poumon du nouveau-ne´ est un poumon d’adulte en miniature. C’est suite a` une e´tude observationnelle re´alise´e par Lichtenstein et Mauriat durant 3 ans dans un service de re´animation ne´onatale que les auteurs ont conclu que tous les signes se´miologiques pre´sents a` l’e´cho pleuropulmonaire chez l’adulte e´taient les meˆmes chez le nouveau-ne´ [18,19]. Les e´tudes publie´es chez l’enfant sont peu nombreuses et concernent la prise en charge aux urgences d’un enfant pre´sentant une pneumopathie aigue¨ communautaire (PAC). De re´centes e´tudes italiennes ont montre´ la pertinence de cet examen dans cette indication. En 2008, Coppeti et Cattarosi [20] ont compare´ les performances de la RP et de l’EPP chez 79 enfants aˆge´s de 6 mois a` 16 ans suspects de PAC. L’EPP e´tait positive pour 76 % des patients et la RP pour 67 %, 4 patients avaient une RP ne´gative et une EPP positive avec un scanner qui confirmait la pneumopathie. Les auteurs ont conclu que l’EPP e´tait un examen simple, reproductif et aussi performant que la RP. En 2009, Iuri et al. [21] ont compare´ la sensibilite´ de l’EPP et de la RP pour de´tecter une consolidation pulmonaire et un e´panchement pleural chez 28 enfants aˆge´s de 4 mois a` 17 ans suspects de PAC. Ils ont retrouve´ une sensibilite´ identique pour la de´tection de la consolidation, l’EPP a de´tecte´ 15 e´panchements pleuraux, alors que la RP en a de´tecte´ 8. En 2013, Caiulo et al. [22], ont de´crit l’apparence EPP chez 102 enfants aˆge´s de 1 a` 16 ans suspects de pneumopathie, l’EPP e´tait re´alise´e par un radiologue pe´diatrique. Les signes se´miologiques retrouve´s sont une consolidation avec plus ou moins des lignes B et un e´panchement pleural. Une PAC a e´te´ diagnostique´e chez 89/ 102 patients, l’EPP et la RP e´taient positives chez 88/89 et 81/ 89 des patients, respectivement.
Dans la pneumopathie communautaire de l’enfant, l’EPP est conside´re´e comme plus sensible et certains auteurs [23] recommandent son utilisation pour 2 raisons, premie`rement parce qu’il n’y a pas d’exposition aux rayons X et secondairement parce qu’il y a moins de variations intra- et interobservateurs [24]. Tre`s re´cemment, une confe´rence de consensus internationale sur l’EPP a mentionne´ que l’EPP e´tait aussi performant que la RP pour le diagnostic de PAC chez l’enfant [3]. 5. Mate´riel Il est pre´fe´rable de choisir un appareil compact, facilement de´contaminable avec un temps d’allumage court. On utilisera une technologie simple, sans Doppler, ni harmonique, ni filtres complexes. Les zones explore´es sur le thorax sont au nombre de 6 (3 a` droite et 3 a` gauche), les he´mithorax droit et gauche comprennent respectivement une zone ante´rieure, late´rale et poste´rieure. Le choix de la sonde de´pendra des zones a` explorer. Les de´sordres riches en eau (pleure´sie, pneumonie) se localisent dans les zones de´clives (poste´rieures) et pour les visualiser, nous utiliserons une sonde type cardio ou abdominale de 3,5 Mh. A` l’inverse, les de´sordres riches en air (pneumothorax, syndrome interstitiel) se situent en ante´rieur ou late´ral et non utiliserons une sonde vasculaire line´aire de 7 a` 10 Mh. 6. Conclusion Au lit du patient de re´animation, l’EPP apporte une re´ponse ˆ teuse a` une situation critique respirapide, pre´cise, peu cou ratoire. C’est une alternative a` l’irradiation croissante. Sans prendre de risque a` de´placer le patient, son utilisation re´pond a` des questions simples permettant une prise en charge plus rapide chez l’adulte. Chez l’enfant, la se´miologie e´tant la meˆme, son utilisation a e´te´ valide´e pour le diagnostic des pneumopathies acquises communautaires. En attendant d’autres travaux de validation, l’EPP doit eˆtre conside´re´e comme un outil de diagnostic au lit du patient de pe´diatrie comple´tant les donne´es de la radiographie pulmonaire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Reanimation 2008;17: 722–30. [2] Lichtenstein D. L’e´chographie ge´ne´rale en re´animation (General ultrasound in the critically ill). Heidelberg: Springer-Verlag; 1992 [2002 (2nd ed) 2005. [3] Volpicelli G, Elbarlary M, Blaivas M, Lichtenstein D, et al. Consensus conference on lung ultrasound. International evidence-based recommendations for point of care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38:577–98 [787]. [4] Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in ARDS. Anesthesiology 2004;100:9–15. [5] Lichtenstein D, Mezie`re G, Biderman P, Gepner A, Barre´ O. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640–6. [6] Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Mezie`re G. Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25:955–8. [7] Lichtenstein D, Lascols N, Mezie`re G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:276–81. [8] Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995;108:1345–8. [9] Lichtenstein D, Mezie`re G, Biderman P, Gepner A. The lung point: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26:1434–40. [10] Volpicelli G. Sonographic diagnostic of pneumothorax. Intensive Care Med 2011;37:224–32. [11] Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnostic and prognosis. Crit Care 2006;10:R82.
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Apport de l’e´chographie pleuropulmonaire en pe´diatrie§ Chest ultrasonography in pediatric critical care practice B. Riu a,*,b, J. Ruiz a,b, A. Mari a,b, S. Silva a,b a b
Re´animation polyvalente, CHU de Purpan, 31059 Toulouse cedex 9, France E´quipe d’accueil, MATN. IFR 1, 31059 Toulouse cedex 9, France
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Mots cle´s : E´chographie pulmonaire Pe´diatrie Ultrasons au lit du malade
Une utilisation plus e´tendue de l’e´chographie pleuropulmonaire chez le patient adulte de re´animation permet une prise en charge plus pre´coce. L’utilisation des ultrasons au lit du malade de re´animation adulte pour un diagnostic respiratoire implique moins de radiographie pulmonaire ou de scanographie thoracique. Graˆce a` une se´miologie standardise´e, l’e´chographie permet de visualiser un e´panchement pleural, un pneumothorax, une consolidation et un syndrome interstitiel avec une performance proche du scanner. L’utilisation de l’e´cho pulmonaire pre´coce dans le diagnostic de la de´tresse respiratoire de l’adulte permet une meilleure prise en charge des patients. En pe´diatrie, la se´miologie est identique, mais les e´tudes sont moins nombreuses et le champ d’application principal est le diagnostic de la pneumopathie aigue¨ communautaire. La large utilisation chez l’adulte de l’e´chographie pulmonaire comme outil de diagnostic au lit du patient devrait ouvrir de nouvelles perspectives chez l’enfant. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Lung ultrasound Critical ultrasound Neonate intensive care Pediatric Paediatric community-acquired pneumonia Bedside ultrasound
An increasingly amount of evidence suggests that lung ultrasonography constitutes a relevant complementary diagnostic tool for adults patient in acute respiratory failure. A comprehensive and standardized ultrasonographic semiology has been described, relying on accurate and reproducible data directly obtained at patient’s bedside. Therefore, pleural effusion, pneumothorax, pulmonary consolidation and interstitial lung disease can be diagnosed in a critical care environment with a similar level of performance than when reference diagnosis methods such as thoracic CT-scan are employed. Furthermore, lung ultrasonography seems to be able to contribute to an early therapeutic decision based on such online physiopathological data. Pioneers works in this field have suggested an attractive similarity between the ultrasonographic patterns described in adults and children. Nevertheless, the clinical usefulness of lung ultrasonographic approach in the pediatric critical care medicine still needs to be confirmed by specifically designed studies. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’utilisation e´tendue des ultrasons en re´animation transforme progressivement la prise en charge des patients en de´tresse respiratoire aigue¨. Des de´veloppements techniques re´cents ont sans doute permis une plus grande utilisation de ces outils lors de
§ Travail pre´sente´ au 34e Congre`s de l’Association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise (Adarpef), Toulouse, 5–6 avril 2013. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Riu).
la prise en charge initiale de ces patients en re´animation. Plus importants, des travaux re´cents ont permis : d’identifier et valider une nouvelle se´miologie pleuropulmonaire ultrasonographique [1–3], vis-a`-vis des techniques diagnostiques de re´fe´rence telles que la tomodensitome´trie thoracique [4] ; l’e´valuation de l’impact diagnostique et the´rapeutique des donne´es obtenues graˆce a` ces outils dans le contexte de de´faillances respiratoires aigue¨s. L’objectif de cette revue est d’apporter une vue d’ensemble de la litte´rature dans ce domaine en soulignant les travaux les plus
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.007
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importants effectue´s chez les patients adultes. De cette manie`re, nous espe´rons pouvoir apporter un point de de´part pour la mise en place des travaux spe´cifiquement de´die´s a` l’e´tude des patients pe´diatriques. Premie`rement, nous de´crirons les bases de la se´miologie pleuropulmonaires et le rationnel physiopathologique des images obtenues en e´chographie thoracique. Ensuite, nous soulignerons les applications cliniques actuellement valide´es chez l’adulte et l’enfant admis en re´animation.
arte´facts de re´pe´tition d’e´chos de cette ligne pleurale (Fig. 1). En conditions pathologiques, la disparition de ces artefacts a une importante valeur diagnostique. Par ailleurs, en mode temps– mouvement, on visualise une diffe´rence d’aspect de part et d’autre de la ligne pleurale, les structures parie´tales immobiles sous forme de traits horizontaux et le glissement pleural ge´ne´rant un aspect sable´ (Fig. 1). 2.2. Ultrasonographie pleuropulmonaire en conditions pathologiques
2. E´chographie pleuropulmonaire chez le patient adulte 2.1. Aspect e´chographique normal L’aspect e´chographique normal du poumon sain comporte une ligne pleurale, pre´sentant en bidimensionnelle un mouvement de va-et-vient correspondant au glissement pleural. Dans le poumon normalement ae´re´, les ultrasons ne sont pas transmis, et on visualise des lignes dites « A » horizontales correspondant a` des
2.2.1. Le´sions interstitielles Le poumon pathologique est caracte´rise´ par une augmentation de la part tissulaire et des arte´facts peuvent apparaıˆtre re´sultant de l’interface Gaz-Tissu. Ces arte´facts sont appele´s lignes « B » (ou queues de Come`tes) [5], ils naissent de la ligne pleurale, et se dispersent de fac¸on centrifuge vers la pe´riphe´rie. Il est important de noter que ces artefacts, descendent sans e´puisement, sont mobiles avec le glissement pleural et effacent les lignes A (Fig. 1).
Fig. 1. Principales se´miologies de l’e´chographie pulmonaire: ligne A, ligne B, pre´sence d’un glissement pleural, consolidation, abolition d’un glissement pleural, point poumon, e´panchement pleural [3].
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2.2.2. L’e´panchement pleural Il se pre´sente sous la forme hypoe´choge`ne homoge`ne augmentant de taille a` l’inspiration, l’e´chographie pleuropulmonaire (EPP) permet en toute se´curite´ la ponction de l’e´panchement en e´choguidage mais e´galement la de´tection de brides pouvant compliquer le geste [6]. 2.2.3. La consolidation alve´olaire Elle correspond a` une perte massive d’ae´ration pulmonaire. Un aspect « he´patise´ » du parenchyme est alors aise´ment identifie´ [7]. Au sein de la consolidation, peuvent exister des images hypere´choge`nes punctiformes correspondant au bronchogramme ae´rien dit dynamique, car influence´ par le cycle respiratoire (Fig. 1). 2.2.4. Le pneumothorax L’e´chographie pulmonaire permet le diagnostic en urgence d’un pneumothorax (sans attendre la radiographie pulmonaire RP) avec une sensibilite´ supe´rieure a` 95 % versus moins de 60 % pour la RP et la valeur pre´dictive ne´gative de 100 % [8]. Il consiste a` mettre en e´vidence une abolition du glissement pleural. La pre´sence d’un glissement pleural permet d’e´liminer le diagnostic de pneumothorax en quelques secondes. L’abolition du glissement pleural peut eˆtre mis en e´vidence en bidimensionnel et en temps– mouvement. En bidimensionnel, la ligne pleurale est immobile et en temps–mouvement (TM), un empilement de lignes horizontales apparaıˆt, c’est le signe de la stratosphe`re (Fig. 1). Un glissement pleural aboli signifie que la ple`vre parie´tale ne glisse pas sur la
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ple`vre visce´rale, mais n’est pas force´ment synonyme de pneumothorax. Pour confirmer le pneumothorax, il faut mettre en e´vidence le point poumon [9]. Le point poumon doit eˆtre recherche´ en promenant la sonde sur la partie ante´rieure et late´rale du thorax [10]. En temps–mouvement on a un changement brutal de l’aspect e´chographique et on passe du scintillement sous la ligne pleurale au signe de la stratosphe`re (Fig. 1). 3. Applications cliniques 3.1. Diagnostic e´tiologique d’une de´tresse respiratoire aigue¨ Dans la prise en charge des dyspne´es aigue¨s, les erreurs initiales de diagnostic sont fre´quentes [11], d’ou` la mise en place de traitements initiaux non adapte´s. Chez l’adulte, l’EPP associe´e a` une prise en charge standardise´e, comple`te et corrige le diagnostic. Lichtenstein et al. [12] ont montre´ que l’EPP fournissait un diagnostic correct dans 90,5 % des cas, l’approche traditionnelle n’atteignant ce but que dans 74 % des cas. Le BLUE protocole inte`gre des donne´es binaires sur 3 items : le glissement pleural (pre´sent ou absent), les arte´facts (ligne A ou B), pre´sence ou non d’une consolidation alve´olaire et/ou e´panchement pleural poste´rieur. Combine´s ces 3 items correspondent a` sept situations cliniques (œde`me pulmonaire, asthme, exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), pneumothorax, embolie pulmonaire, pneumopathie, autres. . .) avec une spe´cificite´ supe´rieure a` 90 % [12]. Re´cemment, l’e´quipe de Silva et al. [13] a retrouve´ des re´sultats similaires chez 78 patients conse´cutifs hospitalise´s
Fig. 2. Approche ultrasons versus approche standard pour le diagnostic de´tresse respiratoire aigue¨, proportion de diagnostics corrects initiaux (A), et proportions traitements initiaux approprie´s (B), d’apre`s Silva et Riu [13].
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pour de´tresse respiratoire aigue¨. La re´alisation pre´coce d’une EPP et d’une e´chographie cardiaque e´tait plus performante pour le diagnostic clinique que l’approche standard 83 % vs 63 %. L’approche ultrasons a permis significativement un traitement initial aux patients plus adapte´ que dans le groupe approche standard (Fig. 2). 3.2. Quantification d’un e´panchement pleural L’EPP e´value le volume, la nature de l’e´panchement, l’existence de brides et indiquera le lieu de la ponction avec plus de pertinence que la RP [6]. En de´cubitus dorsal, une distance interpleurale a` la base du poumon supe´rieure a` 40 mm est synonyme d’un e´panchement pleural important (> 800 mL). Plusieurs approches ont e´te´ de´crites [14–16]. Des particules mobiles (signe du plancton) peuvent signer la pre´sence d’un he´mothorax ou d’une pleure´sie purulente. La ponction pleurale ˆ r pour des e´panchee´choguide´e devient un geste su ments >15 mm [6]. 3.3. Recrutement alve´olaire chez le patient pre´sentant un syndrome de de´tresse respiratoire de l’adulte (SDRA) Rouby et al. [17] ont de´fini un score de re´ae´ration pulmonaire a` l’aide de l’EPP qui permet de quantifier le recrutement alve´olaire chez un patient atteint d’un SDRA apre`s augmentation de la pression expiratoire positive (PEP) de 0 a` 15 cm d’eau. Un score de re´ae´ration > 8 est en faveur d’un recrutement > 600 mL. L’EPP permet aussi de qualifier l’atteinte diffuse ou focale du SDRA. En cas d’atteinte diffuse, il est be´ne´fique d’utiliser des PEEP croissantes permettant d’ae´rer les alve´oles tandis qu’en cas d’atteinte focale, cette the´rapeutique est de´le´te`re (surdistension des zones saines) et sans effet sur l’oxyge´nation. 4. Place de l’e´chographie pleuropulmonaire en pe´diatrie Le poumon du nouveau-ne´ est un poumon d’adulte en miniature. C’est suite a` une e´tude observationnelle re´alise´e par Lichtenstein et Mauriat durant 3 ans dans un service de re´animation ne´onatale que les auteurs ont conclu que tous les signes se´miologiques pre´sents a` l’e´cho pleuropulmonaire chez l’adulte e´taient les meˆmes chez le nouveau-ne´ [18,19]. Les e´tudes publie´es chez l’enfant sont peu nombreuses et concernent la prise en charge aux urgences d’un enfant pre´sentant une pneumopathie aigue¨ communautaire (PAC). De re´centes e´tudes italiennes ont montre´ la pertinence de cet examen dans cette indication. En 2008, Coppeti et Cattarosi [20] ont compare´ les performances de la RP et de l’EPP chez 79 enfants aˆge´s de 6 mois a` 16 ans suspects de PAC. L’EPP e´tait positive pour 76 % des patients et la RP pour 67 %, 4 patients avaient une RP ne´gative et une EPP positive avec un scanner qui confirmait la pneumopathie. Les auteurs ont conclu que l’EPP e´tait un examen simple, reproductif et aussi performant que la RP. En 2009, Iuri et al. [21] ont compare´ la sensibilite´ de l’EPP et de la RP pour de´tecter une consolidation pulmonaire et un e´panchement pleural chez 28 enfants aˆge´s de 4 mois a` 17 ans suspects de PAC. Ils ont retrouve´ une sensibilite´ identique pour la de´tection de la consolidation, l’EPP a de´tecte´ 15 e´panchements pleuraux, alors que la RP en a de´tecte´ 8. En 2013, Caiulo et al. [22], ont de´crit l’apparence EPP chez 102 enfants aˆge´s de 1 a` 16 ans suspects de pneumopathie, l’EPP e´tait re´alise´e par un radiologue pe´diatrique. Les signes se´miologiques retrouve´s sont une consolidation avec plus ou moins des lignes B et un e´panchement pleural. Une PAC a e´te´ diagnostique´e chez 89/ 102 patients, l’EPP et la RP e´taient positives chez 88/89 et 81/ 89 des patients, respectivement.
Dans la pneumopathie communautaire de l’enfant, l’EPP est conside´re´e comme plus sensible et certains auteurs [23] recommandent son utilisation pour 2 raisons, premie`rement parce qu’il n’y a pas d’exposition aux rayons X et secondairement parce qu’il y a moins de variations intra- et interobservateurs [24]. Tre`s re´cemment, une confe´rence de consensus internationale sur l’EPP a mentionne´ que l’EPP e´tait aussi performant que la RP pour le diagnostic de PAC chez l’enfant [3]. 5. Mate´riel Il est pre´fe´rable de choisir un appareil compact, facilement de´contaminable avec un temps d’allumage court. On utilisera une technologie simple, sans Doppler, ni harmonique, ni filtres complexes. Les zones explore´es sur le thorax sont au nombre de 6 (3 a` droite et 3 a` gauche), les he´mithorax droit et gauche comprennent respectivement une zone ante´rieure, late´rale et poste´rieure. Le choix de la sonde de´pendra des zones a` explorer. Les de´sordres riches en eau (pleure´sie, pneumonie) se localisent dans les zones de´clives (poste´rieures) et pour les visualiser, nous utiliserons une sonde type cardio ou abdominale de 3,5 Mh. A` l’inverse, les de´sordres riches en air (pneumothorax, syndrome interstitiel) se situent en ante´rieur ou late´ral et non utiliserons une sonde vasculaire line´aire de 7 a` 10 Mh. 6. Conclusion Au lit du patient de re´animation, l’EPP apporte une re´ponse ˆ teuse a` une situation critique respirapide, pre´cise, peu cou ratoire. C’est une alternative a` l’irradiation croissante. Sans prendre de risque a` de´placer le patient, son utilisation re´pond a` des questions simples permettant une prise en charge plus rapide chez l’adulte. Chez l’enfant, la se´miologie e´tant la meˆme, son utilisation a e´te´ valide´e pour le diagnostic des pneumopathies acquises communautaires. En attendant d’autres travaux de validation, l’EPP doit eˆtre conside´re´e comme un outil de diagnostic au lit du patient de pe´diatrie comple´tant les donne´es de la radiographie pulmonaire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Reanimation 2008;17: 722–30. [2] Lichtenstein D. L’e´chographie ge´ne´rale en re´animation (General ultrasound in the critically ill). Heidelberg: Springer-Verlag; 1992 [2002 (2nd ed) 2005. [3] Volpicelli G, Elbarlary M, Blaivas M, Lichtenstein D, et al. Consensus conference on lung ultrasound. International evidence-based recommendations for point of care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38:577–98 [787]. [4] Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in ARDS. Anesthesiology 2004;100:9–15. [5] Lichtenstein D, Mezie`re G, Biderman P, Gepner A, Barre´ O. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640–6. [6] Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Mezie`re G. Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25:955–8. [7] Lichtenstein D, Lascols N, Mezie`re G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:276–81. [8] Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995;108:1345–8. [9] Lichtenstein D, Mezie`re G, Biderman P, Gepner A. The lung point: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26:1434–40. [10] Volpicelli G. Sonographic diagnostic of pneumothorax. Intensive Care Med 2011;37:224–32. [11] Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnostic and prognosis. Crit Care 2006;10:R82.
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